PHLÉBITE. 2 S

fisamment démontré que la formation des abcès était précé(iée d'une injection sanguine. Si Tabsencc des phénomènes inflammatoires se remarque quelquefois, c'est peut-être dans certains cas d'épanchements synoviaux. Mais Texistence de ces derniers est plutôt contraire que favorable à la théorie de la métastase, li^ Rapidité de la formation de ces abcès. — Cet argument n'a pas la valeur qu'on a voulu lui accorder; car on voit des inflammations locales extérieures produire du pus en vingt-quatre et même douze heures, et d*un autre côté il est des malades atteints d'une infection purulente très grave, qui, morts plus de quarante-huit heures après le début de la maladie, n'ont présenté à l'autopsie que les ecchymoses qui précèdent les abcès. M. Lebcrt môme a vu périr des malades avec tous les symptômes de l'intoxication de la phlébite avec suppuration ; il les a vus mourir avant la formation des abcès 5* Les organes les plus riches en vaisseaux sont plus souvent le siège de ces abcès, parce que la quantité de pus qui arrive à un organe est proportionnelle à la quantité de sang qui le traverse. — On pourrait répondre à cet argument que si les abcès métastatiques sont plus fréquents dans les organes vasculaires, c'est parce que ces organes sont plus irrités par une plus grande quantité de pus. Pour faire une semblable réponse, il faudrait que l'argument reposât sur la vérité. Or, si l'on ne considère que le poumon, on peut dire que l'organe le plus vasculairc est le plus souvent le siège des abcès. Mais la rate n'cst-elle pas plus vasculaire que le tissu cellulaire, et néanmoins les abcès n'y sont-ils pas moins fréquents? Mais le cerveau n'est-il pas plus vasculaire que les séreuses et les synoviales, et les épanchements purulents n'y sont-ils pas moins fréquents? et ainsi de suite.

Voilà, en passant sous silence les faits qui démontrent la présence du pus dans le torrent circulatoire , à quoi se réduisent ( moins un que je produirai bientôt) les arguments des partisans de la métastase. On voit quelle est la valeur de ces arguments, et cependant remarquez qu'en les avançant, leurs auteurs négligent de tenir compte d'une foule d'arguments contraires dont je ne rappellerai que les principaux.

Le premier, c'est que, pour comprendre le transport du pus delà plaie dans le système circulatoire, il faut nécessairement admettre que ce pus est absorbé en nature; or j'ai déjà démontré, je pc^nse, que l'absorption du pus louable est un fait extrêmement rare, et que, quand elle a lieu, elle n'est suivie d'aucun jihénomène morbide. Il est vrai que les partisans de la métastase attribuent l'absorption , ou mieux la résorption, à des veines restées béantes. Mais on se rappellera que les symptômes d'infection purulente ne se manifestent ordinairement qu'au bout de huit ou dix jours apn?s les opiTations. Est-œ que {HMidant tout e^^ temi)s les veines pourront rester béantes sans qu'il s't'roule de sang? Évidemment, à cette épo(|ue, le veines sont obturées pjir des caillols solidement fixés, et si ces caillots sont ramollis, ce ne peut être que par la suv^^^*^-

2U MALilDIES DES VEINES.

lion; or, s'ils ont suppuré, il est bien inutile que les veines aillent chercher ailleurs ce qu'elles renferment dans leur propre cavité. Cet argument fût-il unique, me semblerait suffisant pour autoriser le rejet de la théorie de la métastase, et cependant de combien d'autres presque aussi puissants ne peut- il pa^ être entouré! Ainsi les partisans de la métastase attribuent les abcès au dépôt du pus, et dans beaucoup de cas la quantité des épanchements purulents est hors de tonte proportion avec la quantité de pus que sécrétait la plaie; les partisans de la métastase croient à la résorption du pus, et quelquefois une large plaie produisant une suppuration abondante se sèche, tous les symptômes de rinfection purulente se manifestent, et Ton ne trouve d'abcès nulle part; les partisans de la métastase attribuent Tinfection purulente à la résorption du pus des plaies, et quelquefois il n'y a pas de plaie, ou il n'y a qu'une simple piqûre qui précède la maladie comme après certaines saignées. Enfin il est incontestable que l'infection purulente choisit de préférence, parmi les malades, ceux qui ont subi des opérations sur le système veineux. 11 est vrai que l'on a objecté, et c'est là l'argument que j'avais omis à dessein, que dans quelques cas on avait cherché en vain des traces de phlébite. Il faut le dire, cet argument est le seul sérieux que l'on ait adressé à la doctrine de la phlébite; mais lorsqu'on sait combien est difGcile souvent la recherche des altérations anatoroiques, laquelle des deux explications est préférable , ou d'admettre qu'une lésion aura échappé aux investigalicms du chirurgien , ou bien que la résorption se sera accomplie? Pour moi, qui ai fait valoir des arguments ptTemptoires contre cette dernière supposition, le choix ne saurait être douteux.

Je me homerai à ces considérations qui me paraissent démontrer suffisamment le mécanisme d'après lequel se produit l'infection purulente; en donner d'autres serait étendre inutilement un article qui serait déjà trop long, si l'importance du sujet n'était pas aussi capitale. J'ajouterai un mol sur la question de savoir si la lymphite suppurative peut ou non, comme la phlébite, donner lieu à l'infection purulente. Les re* cherches nécessaires pour résoudre d'une manière satisfaisante une semblable question sont si difficiles, que l'on se rend aisément compte de leur insuffisance actuelle. Ceux qui veulent nier que la suppuration des lymphatiques puisse produire rinfection ont toujours la ressource d'invoquer quelques veines échappées à l'examen anatomique; mais, tout en reconnaissant la valeur de ce raisonnement, je crois que si dans un cer-> tain nombre de cas longuement, rigoureusement étudiés, on ne trouvait que des lymphatiques en suppuration, il faudrait se laisser convaincre en faveur de la lymphite. C'est à ce résultat que semble être arrivé M. Ducrest dans les laborieuses recherdies qu'il a faites à l'hospice de la Maternité.

Hii n^ sVst pas bornéàPonstat^T la présence du pus dans W ^an^. on

PHLBBITB. 25

a encore cherché à expliquer sa manière d'agir. M. Cruveilhier, après avoir injecté du mercure dans les veines d'un chien , et avoir vu que les globules mercuriels s'étaient arrét<^s dans les poumons, où ils étaient devenus le centre d'un petit abcès, crut avoir démontré la manière d'agir du pus , et admit que le globule purulent était un corps étranger qui, s'arrétant dans les capillaires parce qu'il était trop gros pour les diamètres de ces vaisseaux, provoquait une petite inflannnation locale, et par suite un abcès. 11 peut y avoir, il y a même selon moi quelque chose de vrai dans cette opinion , mais il ne faudrait pas l'accepter au pied de la lettre. Il est évident d'abord qu'elle manque de justesse en ce ([ui concerne les épanchements des cavités séreuses, où l'on ne peut admettre l'explication proposée ; mais de plus, en avançant, d'après quelques expériences incomplètes faites avec le mercure, que tous les corps étrangers agissaient comme le pus, M. Cruveîlhier est sorti de la vcnrilé. Les expériences de M. Leuret, celles de Gaspard, celles plus récentes et plus directes que MM. de Casteinau et Ducrest (1) ont entreprises, montrent que l'introduction dans le sang de corps étrangers autres que le pus, non-seulement ne produit pas anatomiquement les mêmes lésions que le pus lui-même, mais encore que les symptômes morbides qu'elle détermine sont tout à fait différents de ceux de l'infection purulente. Les deux derniers auteurs ont cru pouvoir établir cette proposition d'après leurs expériences sur les chiens : Certaines suhsiances introduites dans le système veineux, et qui ne peuvent pas être éliminées entièrement par les évacuations naturelles , déterminent des abcès multiples <yiii ne se ressemblent point dans l'immense majorité des cas et qui diffèrent suivant le genre de substances introduites. Ainsi le pus n'agirait pas ainsi que le prétend M. Cruveilhier, comme un simple corps étranger qui déterminerait un foyer danflammation suppurative. On ne saurait douter en conséquence que le pus, outre son action conmne corps étranger, n'agisse d'une manière spéciale, et ce mode d'action consiste surtout à imprimer à l'économie une disposition très prononcée à la suppuration. Chercher maintenant le mécanisme intime de ce mode d'action, c'est sortir des limites dans lesquelles l'esprit humain doit se renfermer.

TraUenieMt. — La t^;rminaison presque constamment fatale de l'infection purulente ne prouve que trop combien peu l'on doit avoir de conflance dans la thérapeutique. Beaucoup de moyens, pris surtout parmi les toniques et les antiseptiques, ont été essayés et abandonnés tour à tour. Ch. Dumas, de Montpellier, a publié sur l'emploi du quinquina dans la fièvre rémittente des amputés {ïufcciïon purulente) un mémoire qui tendrait à prouver l'utilité de ce moyen ; mais les tentatives faites à Paris sont loin d'avoir répondu à l'attente qu'on avait pu concevoir.

'V. Mémtnrtitdf V Académie dif médecine, t. XI(. Paris. IK|6. p. I et saiv

Après les toniques et les antiseptiques, sont venus les vomitifs et les purgatifs qui ont ramené les idées vers les anciennes pratiques, lesquelles, pour le dire en passant, ne méritaient pas la proscription dont on les ft frappées dans ces derniers temps. Ce qui Rendrait à Tappui des modifications qui agissent en augmentant les sécrétions gastro-intestinales» c'est ce fait général de pathologie qui nous indique que les maladies par infection portent principalement leur action sur le tube intestinal. Les expériences faites sur les animaux vivants sont favorables au même principe et de nature à faire naître des espérances : ainsi, après Tinjection des substances putrides dans les veines, s*il survient des selles abondantes et très fétides, les animaux ne p(';rissent pas. Pour Tinfection purulente en particulier, les recherches de MM. de Castelnauet Ducrest ont conduit aux mômes observations ou au moins à des observations analogues. Ainsâ non-seulement ces expérimentateurs ont vu que les animaux qui avaient des déjections alvines abondantes, ou qui urinaient abondanmient, se relevaient plus promptement que les autres, mais encore ils ont pu constater d'une manière directe que le mercure qu'on injectait dans les veines était expulsé en nature par les selles. Enfin le fait de guérison que j'ai observé dans mon service a eu lieu également pendant des déjections abondantes et fétides. Ce fait doit ranimer le zèle du thérai)eutiste, et l'engager à de nouvelles tentatives. Il faut bien que Ton sache: !• que mon malade, après une saignée, eut une phlébite bien caractérisée, puis tous les symptômes g(;néraux de la résorption purulente ; 2° il apparut sur divers pouits du corps des alicès qui furent ouverts ; 3* deux articulations ont suppuré, une d'elles est restée ankylosée (1).

Il est logique d'empêcher le poison d'arriver dans le sang avant de chercher à le neutraliser : aussi recommandcrai-je d'abord de combattre la phlébite par tous les moyens que j'ai indiqués quand il a été question de cette inflammation. J'ai déjà fait mention alors de la cautérisation,

(i) Je reprodoifl ici, avec tous ses détails, ce fait, parce qoe Je ne le vois pas mèm^ mentionoé dans des travaai importants sur la phlébite ourinfcclion purulente. On verra cependant qu'il est unique dans la science, c'est-À-dire qu'on ne trouTcra nullement on fait de guérison de phlébite incontestable avec abcès métastatiques bien constatés. Selon nioi, le-s faits de guérison d*iufection purulente, publiés naguère, sont des faits nullement rares, et que nos devanciers appelaient accidents traumatiques graves, fièvres tranmatiqucs graves, fièvres plus fréquentes sous certaines constitutions médicales, et qu^ils guérissaient assez souvent. Quand il y avait abcès s*ouvrant à rextéricur, et gaérison finale, on disait que c'était là une crise salutaire. Les faits de mes confkrèreg pourront donc être considérés comme des fièvres graves, compliquant les plaies, par uo certain nombre de médecins ; d'autres pourront les interpréter autrement. Tout cela dépendra de la doctrine en faveur. >lai^ si leurs observations avaient mis^ en ménie temps, hors de doute la phlébite et l'abcès loin de la phlébite, il n'aurait pu y avoir deux interprétations sur les faits ayant ces caractères. Or, parmi ceux qu'on a publiés, les uns sont avec phlébite problématique , 1rs autres avec abcès contestables, c*cst-è-

PHLɻIT1B. 27

qu'on devra aussi employer pour peu qu'une plaie revête un mauvais ca« ractèro. J'ai déjà dit dans cet ouvrage qu'il m'était agréable de voir que mes idées sur les opérations en plusieurs temps sont implicitement adoptées par des confrères assez haut placés dans la science pour faire supposer q^^ si, dans cette occasion, ils n'ont pas cité mon nom, c'est qu'en réalité

dire que ésnê les deux cas oo D*a pa établir la réalité de cette dooble lésioa par dm caractères physiques. On a été obligé d'inYoquer poar Tune ou Pautre lésioo les caraotèrcs pkysiologiquss- On verra, dans Tobservation sqivante, que ni la pMébite, ni Ijbs abcès ne pentent être mis en doute, car les dcui lésions ont pa être constatées pfcyifqumnsnt,

Dde (Pierre), âgé de vingt-bnit ans, est charretier. Cet homnie, assez robuste, a ua tempérament qui se npprocherait dn lymphatico- sanguin des classiques. Dezé |i*a Ja* mais eu de maladie grave ; cependant il 4 Jadis reçu un coqp sur la poitrine qui a nécessité des ventouses dont les traces sont visibles , car leur application ayant été faite sans soin, la peau a été brûlée assez profondément. Le 16 décembre 1844, Dez4 entra à ThApital du Midf ; il fiit placé dans mon scnice pour être traité d*uu chancra induré du prépuce avec bubon Indolent. I^ 17 du même mois, on saigna ce malade; et fut la veine médiane céphalique du bras droit qu'on ouvrit. Le 18, la petite plaie d« la saignée n*est pas fermée, il y a entre ses lèvres une humeur séreuse trouble ; le m*? lade accuse déjà une douleur au pli du bras. (Cataplasme émollient.) Le 19, deux jours après la saignée, les douleurs sont plus vives, dn pus sort en petite quantité par U piqûre de la lancette -, au-dessus et aunlcssous d'elle, c'est-à-dire à la partie inférieure du bras et supérieure de Tavant-bras, est un empâtement avec des traînées rouges dans la direction des veines de ces deux parties du membre supérieur. Le matin, il y a eu un léger frisson. (Trente sangsues sur le bras le long du bord interne du biceps ; deux potages.) Le 20^ le frisson a été violent, la douleur est plus forte, la tuméfaction eft plus considérable au bras qu*à Tavant-bras , elle monte vers Taisselle ; la tension ff t très marquée, la rougeur n>st prononcée que vers le bord interne, où, par le palper» on constate un gros cordon très consistant. (Vingt sangsues sont encore appliquées la long du bord interne du biceps.) Fièvre vive, continue, avec, frissons de longqe durée au début de chaque redoublement. Céphalalgie intense. Le délire a lieu le 21; |1 est d'abord tranquille et passager, il devient ensuite furieux et continuel; l'altération des traits de la face est prononcée ; la peau est jaunâtre, sèche et chaude, langue aride ; fuligineuse; respiration anxieuse. (Sulfate de quinine, 1 décigramme.) Le 22, le délire devient tranquille, et Ton peut rappeler le malade k ses sens; il se plaint de douleurs vives sur divers points de la poitrine ; raccablemcot est tel, que je n'ose percuter ni soulever le malade pour ausculter convenablement la poitrine. Je pratique plusieurs incisions : 1* au pli du bras, 2^ sur le bord interne du biceps : elles donnent issue à une sérosité blanchâtre mêlée à du saug, mais il ne sort point de pus proprement dU. (1 décigramme de sulfate de quinine tous les jours ; vin, bouillon.) Le délire léger, la lièvre, continuent avec exacerbation à des heures différentes de la journée. Tels sont les phénomènes les plus remarquables jusqu'au 1*' janvier. Le malade a pris une bouteille d*eau de Sediitz tons les deux jours, et tous les jours un bouillon, du vin et 1 décigramme de sulfate de quinine. Le V janvier 1845, le malade présente Tétat solvant : Affaiblissement général, maigreur très notable ; p^u presque ictérique, sèche» brAlaote; fièvre vive, pouls ondulcui, a cent pulsations ; respiration difficile, beaucoup de toux, expectoration abondante de crachats nullcmcul lctv^c^%^ ^v. \v)\t(v^^ v^\ ^^

leur inspiration personnelle seule leur a indiqué de déterminer sur le théâtre de ropération une phlegmasie condensante avec production de lymphe plasttciue et tout ce qui empêche les humeurs de s'infiltrer, de passer dans le sang. C*est la même inspiration qui m*avait porté à engager les praticiens à préférer au bistouri les caustiques, lesquels pro-

pu8 presque en nature. L'afraiblissement cousidérable du malade ne permet pas encore de constater par rauscullalion Tétat de la poitrine; langue rugueuse, sèche, rouge à It pointe et sur les k>ords; constipation sans ballonnement du ventre; un peu d^iocobérence dans les idées. Quand le malade se plaint, c'e&t de Tépaule gauche, laquelle est roide et tuméfiée. Abcès à la région supéro-anléricure de Tavant-bras; il fouroit ime petite quantité de pus; la incisions qui ont déjà été pratiquées tendent à se cicatriser, mais il reste encore un empâtement très profond du bras. Les mouvements spontanés de répaule gauche sout impossibles , les mouvements communiqués provoqoeat d*atroces douleurs. A peine un léger changement de coloration de la peau de cette région. (Eau de Sedlitz, une bouteille ; on continue toujours le sulfate de qaiaioe et le vin; on ajoute des potages.) Le 2, même état général ; le malade a eu hier nu soir des frissons suivis de fièvre avec sueurs abondantes. Ces sueurs sont d'une fétidité qui rappelle complètement Todeur du pus altéré. Petit abcfe à Taisselle du côté de la saignée; il est ouvert et il fournit une légère quantité de pus. Le 3, la lièvre a duré toute la journée ; le malade est très alTaiblii il est couvert d'une sueur très fétide : expectoration purulente analogue à celle d'une caverne pulmonaire. Constipation. (Nouvelle bouteille d'eau de Scdiitz.) Le 4, moins de Ûèvre dans la journée, quelquei frissoDS vers le soir, pouls développé, évacuations diarrhéiques et d'une fétidité à iocomnicder tous les malades d'une vaste salie. Ces selles, comme les sueurs, ont une odeur de pus altéré. Toux; même cipecturation purulente. Le 5, môme état; les plaiea marchent vers la guérison ; Tempàtemeot du membre supérieur droit est notablement m9indre; rarticulation de Tcpaule gauche est toujours très douloureuse et tuméGée, il n*est plus possible de lui imprimer le moindre mouvement. CVst toujours cette régloo qui est le point de départ des souCTranccs. Le G, nouveaux frissons qui durent plus de deux heures, et sout suivis d'une Ûèvre vive; sueur abondante toujours très fétide; le pouls est très fréquent , mais il a beaucoup perdu de sa force. La constipation s^est reproduite. Les 7 et 8, même état. Le 9, pas de frissons; moiteur de la peau, oCfraot touJ3urs la môme fétidité ; pouls assez fréquent, mais faible ; toux, expectoratiou complètement purulente, un peu moins de constipation, quelques vomissements. Le iO, la fièvre persiste avec redoublement, le soir, et frissons. Le 11, même état. Le 12, fièvre vive, sueur très abondante et très fétide ; toux, expectoration purulente, constipation* Le 13, persistance do la fièvre; la douleur de l'articulation scapulo -humera le gauche est très vi\e; immobilité de cette articulation. Le 14, même état. Le 15, le malade se p^int d*uue grande gène à la racine du membre abdominal droit ; on découvre à la région trochantérienne une tumeur fluctuante qui comprend en largeur tout Tinlervallequi existe entre le grand trochantcrù la tubérosité de Pischion, et olTre 13 centimètres de hauteur. La peau est un peu amincie, sans rougeur, ni chaleur, ni douleur. Le malade, souffrant beaucoup de l'épaule gauche, b'avait jamaii manifesté la moiodre douleur du côté de cette vaste collection purulente, laquelle, ouverte par une petite incision, fournit I litre de pus un peu plus séreux que le pus dit louable. Les mouvemenls de la cuisse sont devenos impossibles, et Ton sent dans Paine, au niveau de rarticulation roio-fémorale, une tuméfaction très notable, qui fait penser- à la possibilité