PHLÉBITE

duisent une escbare au-dessous de laquelle est une solution de continuité avec bourgeons charnus, et une espèce de barrière contre la pénétration du pus. Ces solutions de continuité par le caustique sont, en effet, moins souvent suivies d*érysipèle, d'étranglement, de suppuration de mauvaise nature et d'infection purulente.

d'one communication du foyer purulent avec rarliculation. Le 16, moins de fièvre, moins de sueur; pas de frissons; constipation. La suppuration peu considérable de Tabcès de la région trochantéricnne n'est pas en rapport avec son étendue. (Vin, bouillon, potage, quinine.) Le 17, peu de fièvre, pas de sueur; expectoration moins abondante, toux moins fréquente, un peu de diarrhée d*une très grande fétidité ; l'abcès trochantérien n*a pas suppuré davantage.

A partir du 18, la fièvre baisse considérablement, la sueur cesse, Texpectoration devient de moins en moins purulente; elle est presque nulle le 25 jauvier, mais la constipation fait place à une diarrhée d'une grande fétidité qui rappelle exactement rôdeur du pus. Le 25, on découvre un nouvel abcès du volume d'un œuf de pigeon h la partie antérieure et tout à fait inférieure du sternum. Cet abcès ouvert, il s*écoale un pus identique avec celui de l'abcès trochantérien, et le stylet porté par l'ouverture permet de reconnaître une dénudation des cartilages costaux correspondants. La suppuration de l'abcès trochantérien est si peu atH)ndaute, que les pièces de l'appareil sont à peine mouillées. L'articulation scapulo-humérale gauche est toujours gonflée et très douloureuse : c'est de là que partent les soulTrances et probablement la réaction qui existent encore. Le 1*' février, état général plus satisfaisant. La diarrhée a cessé, le malade a un peu d'appétit, pas de fièvre, pas de suenr, pas de toux ni d'expectoration purulente; faiblesse, maigreur extrêmes; les accidents locaux ne sont pas modifiés, le travail de cicatrisation des deux foyers ouverts est nul, la suppuration de Tabcès sternal est considérable ; le décollement de l'abcès trochantérien est très étendu, il dépasse dans presque toutes les directions la longueur de la sonde cannelée; des incisions multiples sont pratiquées; même état de l'abcès sternal et de l'épaule gauche; la diarrhée est revenue aussi abondante, mais un peu moins fétide, elle dure du 8 au 15 février; peu de fièvre d'ailleurs. Dans la dernière quinxainc de février, le malade reprend peu à peu quelques forces, l'appétit devient meilleur, malgré les alternatives de constipation et de diarrhée; la fièvre baisse toujours; les sueurs, l'expectoralion purulente ont diaparu, mais l'amaigrissement est considérable. Les parois de l'abcès trochantérien commencent à adhérer ; celui de la partie antérieure du sternum reste fistuleux, et la pénétration de presque tout le stylet de nos trousses permet de croire à la possibilité d'une communication de cet abcès avec le tissu lu^llulairc du médiastin ; l'état général est satisfaisant. L'abcès trochantérien est réduit, le 1*' mars, aux plaies qui résultent des débridements pratiqués, et qui marchent vers la cicatrisation ; le recollement est presque complet. L*écoulement de labcès sternal est moindre, mais les souffrances de répaule gauche deviennent encore plus vives : cette articulation oOte un gonflement notable avec fluctuation qu'on produit en pressant avec une main' placée au-dessous de l'extrémité externe de la clavicule en avant, et en arrière avec l'autre main audessous de l'acromion : un peu de rougeur de la peau, peu de chaleur. Le 4 mars, une ponctîjn sous-cutanée est pratiquée avec la lame d'un bistouri très étroit dans l'articulation de l'épaule, en pénétrant par la partie postérieure à 5 centimètres au-dessous de l'acronuon; il sort une petite quantité de pus mal lié, séreux, avec quelques grumeaux très petits. Le bistouri heurte contre des surfaces osseuses, rugueuses, et pa-

Ainsi la caut(Tisation est un excellent moyen préventif. On doit s'en servir de préférence au bistouri dans c(îrtaines opérations, et quand une plaie prend un mauvais caractère, oh dciit la cautériser. Il fayt eticoDr^ cautériser quand déjà des symptômes d'empoisonnement se Mmt inflnifestés, car ce n'est pas par une seule ondée, par une seule dose de pus

raissant dénudées de leurs cartilages. Le 9 mars , le malade commence à prendre uo pea de force ; pas d'accidents généraux. L'articulation de l'épaule continue à être le siège de douleurs très vives. Le i 5 mars, les plaies du sterndm et de la rëgioo t^ehantérienne sont cicatrisées. Le 16, une iietitc quantité de pas s'écoule p« la pUle pratiquée h l'épaule gauche ; la partie supérieure du bras se tuméfie ; un ibcès profond, eu rapport avec l'humérus, est ouvert à la partie interne du hras, Il ronîmi de son tiers supérieur avec les deux tiers intérieurs ; un autre abcès apparaît en arrière et à la même hauteur : je l'ouvre aussi. Ces opérations opèrent un dégagement de Tépaule et calment les souflTrances du malade ; mais son amaigrissement est considérable, et les telles se répètent Jusqu'à sept fois par Jour; Tavant-bras du côté saigné est emitert de veines variqueuses ; enfin le^ derniers abcès se font Jour ad voisinage de \â cisricnle gauche. Pendant tout le mois d'avril, les plaies péri- daviculaires fournissent da pus, b diarrhée continue et Tamaigrissemont est marqué. An commencement du mois de mai 1845, la cicatrisation de tontes lès plaies est Opérée, moins celle da bras gaucte; mais Te 2 i du même mois, la diarrhée cesse tout à fait, les forcci reviennent, ramaigrissenient est moindre; enfin le malade parvient peu A peu à une espèce d'emboiïfMrint qu'on peut constater aujourd'hui, mais il a conservé une partie de la teinte Jataoe de la peau. Pendant cette série d'accidents, le chancre et le bubon n'ont reçu auemi soin particulier, et néanmoins Ils ont disparu. Cependant, dès le i*' mai; J'ai administré deux pjlnlcs par Jour qui contenaient chacune un cinquième de grain (I centigramme) de perehlonire de mercure et d'opium ; Il est même à noter que c'est pcndutt ta fatmière quinzaine de l'administration de ces pilules que la diarrhée a considérablement diminué pour cesser complètement le 24 mai. Aiiyourd'hui, 16 juillet 1845, cent pilules ont été prises. Le malade est complètement guéri.

Réflexions, — i* La phlébite est incontestable, sa cause est connue; on a pu, pour ainsi dire, la suivre de l'œil dans son action, et Je crois que rien ne manque h la symplomatologie de cette Inflammation : voilà ponr l'aflèction locale. 2^ Quant À rinfeetlon purulente, A la maladie générale, Je la crois aussi incontestable que la phlébite, fti efl^t, les abcès multiples se sont fait jour dans des régions éloignées de la blessure de la veiùe : il y a en un abcès intra-articulaire qni ne peut être nié; nue collection de mêmei nature s'est onverté devant fd poitrine et sur d'autres parties dn corps ; les frissons répétés qui précédaient des accès fébriles irréguliers, la teinte de la pcan : vdilà des symptAmes qui, Joints h ceux que Je viens d'exposer, complètent le tableau de la maladie qui tue si souvent nos opérés. 3<* Reste la question de savoir si les abcès avaient envahi les viscères. Ici Je rappellerai les crachats de pus, les selles purulentes pvaioDgéès, opiniâtres, et je me demanderai si Tabcès, en rapport avec le sternum, celui <|ae le stylet explorai êu^ a trouvé si profond. Je me demanderai si cet Abcès n'avait ancon rapport avec les organes contenus dans la poitrine. Ceux qui voudront conjecturer eaeere sur ce fait important feront sans doute mtervenh' le chancre induré, et voadrotot peut-être que l'infection vénérienne ait alTaibli l'infectionn pumlente. Mon profet mt- Jourd'hui n*est pas d'entrer dans les hypothèses qui peuvent naître de ce fait ; Je voolais seulement établir celui-ci dans tonte sa shueérité, dans tous ses détails.

HYPBRTROPDIB ET ATROPHIB DES VEINES. 3t

que le nmiade est empoisonné. On devra donc aller à la source du poison, à la plaie en suppuration, à la veine enflanimce enfin, pour cautériser. Mais pourra-t-on toujours attcimJre la veine, les veines qui portent, qui recèlent le pus? On le peut quelquefois, dans certaines plaies régulières, comme celles qui résultent d'une ampuUition, et encore la phlébite, alors, peut avoir assez marché vers le cœur pour rendre la cautérisation impuissante ; on le peut bien moins ([uand il s'agit d'une solution de continuité considérable, anfractueuse, comme celle qui résulte d'une fracture compliqua avec division de la peau. Alors ce sera peut-être une veine profonde du membre qui contiendra le pus ; le caustique, pour aller jusqu'à elle, devra agir sur toute là surface trau* matique, et dans ce cas à quels désordres expose-t-on le malade f

HyparlropliM •! atnypIiM d«s Teinefl.

Comme pour les arU>res, des lissions de nutrition peuvent modifier l'épaisseur des parois des veines, leur calibre, leur longueur, leur direction. L'atrophie ou l'hypertrophie portent sur chacune des membranes qui composent le vaisseau ou n'envahissent qu'une d'elles, et l'un et l'autre de ces états i)eut exister simultanément sur le même sujet et même sur la même veine. Les eflfets les plus remarquables ont lieu dans la membrane moyenne et l'externe ; leur atrophie réduit quelquefois les parois veineuses à une ténuité extrême ; de là des crahites pour ces ruptures (pii ont étt'î observtkis dans les veines caves suiiérieures, dans la veine porte, dans les veines spléniques, jugulaires, sous-clavières, et dans les veines des membres.

L'hypertropliie de la membrane moyenne donne des aspects difierents aux veines, selon le degré de la surnutrition : l'efTet le plus remarquable, c'est l'exagération de cette membrane sur des veines où elle est ordinairement si rudimentaire qu'il est queUiuefois fort difficile de l'apercevoir. Lorsqu au contraire elle est réellement visible, ses fibres sont plus prononcées et plus distnictes; elles prennent un aspect d'un blanc jaunâtre et une certaine élasticité : aussi les veines restent-elles alors béantes quand on en fait la section. Quel ({ue soit l'état ou le degré de l'hypertropliie, jamais on ne constate des fibres circulaires. M. Andral croit avoir observé chez l'homme la disposition musculaire qu'on trouve à certaines veines du cheval : c'était sur une veine cave inférieure fortement hypertrophiée. Il faut distinguer la vraie hypertrophie de cette espèce d'épaississement des parois veineuses qui semble être produit par du sang qui les engorge et qui a (x^rdu sa niatière colorante ; on observe cet épaississement après la phlébite.

L'hypertropliie produit ((uelquefois un rétrécissement du calibre de la veine, c'est-à-dire qu'elle est concentrique : c'est le cas le plus rare,

32 MALADIES DBS VEINES.

caries rétrécissements soDt ordioairement dus à la coagulation du sang. Le plus souvent, l'hypertrophie est excentrique, c'est-à-dîre que le développement des parois coïncide avec Tagrandissement du vaisseau. Mais cette augmentation d'épaisseur des tuniques ne se rencontre pas sur tous les points de la veine dilatée; car, comme je Vai déjà fait remarquer , il arrive qu'avec Thypertrophie marche Tatrophie. Comme pour les artères, une veine qui n'est qu'hypertrophiée ou atrophiée peut devenir réellement malade, c'est-à-dire que des lésions de sécrétion, d'innervation ou de circulalion , peuvent être la conséquence de simples lésions de nutrition.

Vnriétés. — I^s états divers de dilatation des veines, appelés par M. Briquet phlébectasic, sont : 1<» avec élat normal des parois, 2' avec épaississement , 3" a\ec amincissement. On peut établir les variétés suivantes de phlébectasic qui ont été adoptées par H. Andral.

1" vmnété. — Simple dilatation des veines sans autre altération. Cette dilatation existe selon toute la longueur du vaisseau, ou par intervalles seulement ; la veine présente , dans ce second cas, une série de renflements plus ou moins éloignés les uns des autres. Cette première espèce coïncide parfois avec l'hypérémie chronique d'un organe : d'autres fois la dilatation veineuse persiste après que toute hypérémie a disparu dans les capillaires ; d'autres fois enfin elle est complètement indépendante de toute affection des capillaires.

^^ variété. — Dilatation des veines, soit uniforme, soit par renflements, avec amincissement des parois dans les points dilatés.

3* variété. — Dilatation uniforme des veines avec épaississement de leurs parois.

4« variété. — Dilatation des veines par intervalles, avec épaississement des parois dans les points où existent les renflements.

Dans ces deux dernières variétés, en môme temps que le vaisseau augmente de largeur, il augmente aussi de longueur, et, comme il ne peut occuper, dans ce dernier sens, un plus grand espace, il se replie sur lui-même et devient plus ou moins flexueux. Cet état se rapporte à la dilatation cirsoïde des artères dont j'ai figuré un si bel exemple dans le premier volume.

5" variété. — Dilatation des veines avec développement dans leur intérieur de cloisons qui séparent la cavité veineuse en petits locules où le sang s'amasse et se coagule. Lorsque cela n'a lieu que par intervalles, on dirait de petites tumeurs constituées par un tissu spongieux, comme caverneux, et auxquelles aboutit une veine; mais, en examinant un grand nombre de ces tumeurs, on se convaincra bientôt qu'elles ne sont formées que par la veine elle-même, dont l'intérieur s'est cloisonné. Ce sont ces dilatations partielles qui forment quelquefois des tumeurs dont le diagnostic est extrêmement difficile, surtout quand on ne peut constater ailleurs aucune veine variqueuse. A. Bérard, à la séance de

HTPIRTRonitlt BT ATAOPHIft 1»1S ▼fiINBS. 95

la Société de chirurgie (septembre 18^3), a parlé de plusieurs tumeurs du pli du bras ainsi formées, et offrant cette particularité. Le cas est bien plus embarrassant quand de pareilles tumeurs sont chez des cnFants, et non sur le trajet d'un tronc veineux : ainsi, dans la même séanee, M. Guersnnt a parié d'un enfant présentant une de ces tumeurs, qu'il n'a reconnue qu'après l'extirpation, laquelle n'a été suivie d'aucun accident. Cet état a quelque analogie avec une des formes de Yanévrysme spontané : c'est la dilatation sacci forme des artères, selon G. Breschet (1). 3Iais ici les sacs sont plus multipliés et moins grands ; ce qui les agrandit considérablement sur les artères, c'est le choc du liquide.

C varifUé. — Même disposition que dans la cinquième espèce; mais, de plus, criblures des parois mêmes de la veine qui communique par une foule de petites ouvertures avec le tissu cellulaire ambiant plus ou moins altéré. Toute veine peut alors acquérir accidentellement la disposition criblée que présente normalement la veine splénique à l'intérieur de la rate. Il pourrait donc se produire, en divers points du système veineux, des rates accidentelles. 11 ne faudrait, pour cela, autre chose que res|)èce de modification des parois veineuses dont nous venons de parler, portée à un certain degré. Supposez d'ailleurs plusieurs petites veines voisines ayant subi simultanément cette moditication, venant à comnmniquer les unes avec les autres par les ouvertures qui criblent leurs i^arois, et l'on verra paraître un certain nombre de ces tumeurs qui out été désignées sous le nom de tumeurs érectiles. Le tissu cellulaire qui existe entre ces veines peut devenir le siège d'altérations diverses de nutrition et de sécrétion, soit pendant que les veines deviennent malades, soii longtemps après. De là l'aspect varié que peuvent présenter ces tumeurs, les nombreux produits morbides qu'on y rencontre, les diverses dégénérescences que l'on dit y survenir, leur transformation en cancer, etc.

<c En disséquant un grand nombre de tumeurs hémorrhoïdalcs vraies, dit M. Andral, on n'y trouvera jamais autre chose que l'une ou Tautro des six phlébectasies que nous venons de psisser en revue; mais cela n'existe pas seulement pour les veinesdu pourtour de l'anus. J'ai trouvé une fois dans la jugulaire externe la disposition qui constitue notresiximie espèce de phlébectasie. Lc^s tumeurs formées par les veines dilatérs dis- [taraisspnt quelquefois spontanément, comme on voit quelquefois disparaître un anévrysme. £n pareil cas, on a trouvé complètement ohliîérécs les veines qui, plus ou moins longtemps avant la mort, avaient donné naissance par leur dilatation à des tumeurs de grandeurs diverses. Parmi ces différentes espèces de phlébectasies, il en est qui sont lic'es d'une manière évidente à un accroissement d'activité du travail nutritif; il en est d'autres qui dépendent au contraire d'une diminution dans l'activité de co

(i) yémoiret d$ V Académie royaU de médecine, U lU, p. tlS.

T. U, — 4* tWT.

M MâLABIIS M8 VBin».

travail ; il en est enfin qui sont le résultat tout mécanique d'une pression exercée d'une manière quelconque sur un tronc veineux : dans ce cas, les petites veines qui se rendent à ce tronc prennent souvent un accroissement considérable ; elles se dilatent et s'allongent. Là, où n'avait d'abord agi qu'une cause mécanique dont la puissance semblait devoir se borner à distendre passivement la cavité veineuse par le sang qu'elle forçait à s'y accumuler, on voit ensuite se modifier l'acte nutritif luimême ; et c'est ainsi que, par suite d'un obstacle mécanique apporté à la circulation veineuse, les parois des veines situées sur le trajet de cet obstacle viennent souvent à s'bypertrophier d'une manière notable (1).