FRACTURES DR LA JAMBE. S

ied est fixé, d'autre part, à Vextrémité inférieure du plan descenide l'appareil. Enfin les tractions directes exera^ par la cravate Tienre sur le pied et le fragment inférieur dans Tappareil byponarhpie constituent un moyen extensif efficace. C'est dans les fractures l Jambe, avec coupe très oblique du fragment supérieur et saillie de Imte de ce fragment, que M. Malgaigne emploie un poinçon mû lue vis; ce poinçon, implanté sur le fragment qui fait saillie, le ftait ^ se porter vers l'autre. Hais, dans la plupart des cas , cette tè du fragment supérieur est due à un déplacement du fragment Henr porté en haut et en arrière; ce qui le prouve, c'est que quand hMctions de ce dernier réussissent, la saillie disparaît : or, l'action lé fragment supérieur serait en pure perte, si l'inférieur n'était pas C'est pour cette fracture qu'on coupe le tendon d'Achille, afin iToir pas à lutter contre les plus forts muscles de la jambe. Cructure de la jambe est celle qui est le plus souvent compliquée Quand le fragment supérieur sort à travers la déchirure des Ils, il est souvent nécessaire de pratiquer des débridements pour réduire. Enfin, quand la pointe du bec de flûte de ce fragment allongée, dépouillée de son périoste, ei, quand on ne peut pas une réduction exacte et maintenir cette réduction, il est quelnécessaire d'opérer la résection de lexti'éniité de ce fragment lia position du membre est loin d'avoir l'importance que je lui ai lue dans le traitement des fractures de la cuisse. En effet, les IX, le jambier grôle et le poplité sont les seuls muscles de la ^ue la flexion du genou mette dans le relâchement; le poplité est Ihairement inséré au fragment supérieur qu'il tendrait à ])orter en Kr« aidé dans son action par les muscles biceps demi-tendineux, H-membraneux , droit interne et couturier. Mais, comme le fragment hrieur est ordinairement très long , le plan sur lequel le membre hto, le biseau du fragment inférieur du tibia , ordinairement taillé ^dépols de la partie antérieure , résistent efficacement aux muscles llndent à entraîner le fragment supérieur dans le sens de la flexion, i firacture située à la partie supérieure de la jambe divisait le tibia lioement de haut en bas et d'avant en arrière, le fragment supérieur, icourt, ne saurait trouver un obstacle suffisant à son renversement lariëre dans la résistance du plan sur lequel l'eposerait le membre : bal moyen de conserver les rapports normaux des fragments serait, icas, la position demi-fléchie qui a pour effet de mettre dans un relàchémeDt les muscles qui opèrent le déplacement. Quand la située à la partie supérieure de la jambe est oblique de haut en d'arrière en avant, le fragment supérieur du tibia est entraîné en M par l'action des extenseurs de la jambe , et le déplacement alors jtanoiiee bien davantage dans la flexion du genou ; la position rectile du membre est la seule qui convienne pour cette variété. Daus ciisf.

tains cas de fracture des deux malléoles, avec luxation du pied en arrière, ce dernier déplacement tend sans cesse à se reproduire; on conçoit alors que la position demt-fléchie, employée seule, doit avoir peu d'efficacité, car les muscles qui entraînent le pied en arrière sont les péroniers, le jambier postérieur, les fléchisseurs commun et propre du gros orteil, le soléaire, et enfin les jumeaux et le jambier grêle. Eh bien! ces derniers dont la puissance ne représente peut-être pas un sixième de celle des autres , sont les seuls que la demi-flexion relâche. Dans ce cas Thyponarthécie est avantageuse. La cravate moyenne doit être appliquée circulairement , de manière à agir d'avant en arrière sur l'extrémité inférieure du fragment supérieur; le pied est repoussé d'arrière en avant par la planchette. Ce traitement convient également, par le même motif, à beaucoup de cas de fractures , ayant leur siège au quart inférieur de la jambe.

S'il faut soumettre la jambe à une extension permanente, l'appareil hyponarthécique convient encore. On pourrait aussi se servir du double plan incliné solide, en comptant sur le poids du membre pour opérer l'extension ; si ce moyen était insuffisant, on exercerait l'extension au moyen d'un lacs. Enfin on appliquerait l'extension continue, dans le cas où la direction oblique de haut en bas et d'arrière en avant d'une fracture située à la partie supérieure de la jambe exigerait la position rectiligne; on peut mettre en usage l'appareil extensif que j'ai préféré, quand il a été question des fractures du fémur.

Voilà des cas qui nécessitent un traitement particulier; quant aux autres fractures de la jambe, on peut les traiter avec succès par tous les moyens que j'ai décrits. Dans les cas simples, le traitement le plus usité consiste à entourer le membre de Tappareil contentif ordinaire, et à placer la jambe légèrement fléchie sur un coussin élevé seulement de quelques pouces au-dessus du plan du lit On a quelquefois à combattre la tendance du fragment inférieur à se porter en dehors. On y parvient en donnant plus d'épaisseur aux remplissages entre l'attelle externe, le côté correspondant du pied et la partie inférieure de la jambe. Si le fragment supérieur du tibia tend à se porter en avant, et si l'on redoute le poinçon de M. Malgaigne, on applique des compresses graduées et de petites attelles immédiates sur les côtés de la crête de cet os ; mais je répète que le meilleur moyen de faire disparaître cette saillie, c'est de ramener vers elle le fragment inférieur.

C'est pour les fractures de la jambe que le plâtre, l'hyponarthécie, l'appareil de M. Seutin, trouvent leurs plus fréquentes et plus avantageuses applications. Voyez ce que j'en ai dit aux généralités.

Du quarantième au cinquantième jour, le cal a ordinairement acquis assez de consistance pour qu'on puisse lever l'appareil ; mais le malade ne pourra se servir complètement de son membre que trois mois après l'accident.

FRACTURIS DU TIBIA. 309

P. PiACTDRBS DU CORPS DU TIBIA. — La ffscture du corps du tibia est oblique ou trdnsyersale : dans les deux cas, les fragments ne subissent jamais un grand déplacement ; s'ils se déplacent, c'est suivant l'épaisseur ou la direction, jamais suivant la longueur ni la circonférence. Le déplacement suivant l'épaisseur est ordinairement peu considérable; c'est le plus souvent le fragment supérieur qui fait saillie en avant ; le déplacement suivant la direction résulte de la déviation en arrière du fragment inférieur qui est entraîné dans ce sens par les muscles postérieurs de la jambe; ce déplacement imprime à la jambe une courbure k convexité antérieure.

La fracture du corps du tibia est le plus souvent due à une cause directe : alors elle est ordinairement transversale; elle est, au contraire, toujours oblique quand elle résulte d'une chute sur les pieds.

Le diagnostic de la fracture du corps du tibia peut donc, dans certaines circonstances, présenter des difficultés; car le malade peut se relever après Taccident, quelquefois môme il marche et le péroné seul supporte le poids du corps. Ces circonstances, jointes à une conformation parfaite, dans les cas de fractures sans déplacement, peuvent donner lieu à une erreur de diagnostic. Pour reconnaître la fracture du corps du tibia, le chirurgien examinera bien la direction de la crête de l'os, en la parcourant des doigts. Cette exploration fera reconnaître le moindre déplacement: Si, après avoir fixé la partie supérieure du membre relevé, on imprime des mouvements à sa partie inférieure, on reconnaîtra la mobilité des fragments. Enfin la crépitation pourra souvent être constatée.

La fracture simple du corps du tibia n'est pas grave; traitée d'une manière convenable, elle guérit ordinairement sans difformité. Dans les cas moins heureux, il peut rester après la guérison une légère saillie en avant du fragment supérieur, difformité qui ne gène en aucune manière les fonctions du membre.

La réduction de cette fracture est ordinairement facile: cependant il peut se faire qu'on ne puisse remédier que d'une manière incomplète au déplacement suivant l'épaisseur. Le traitement est le même que celui des fractures simples des deux os de la jambe.

J^. Fractuhe de l'extrémité SUPÉRIEURE DU TIBIA. — La fracturc de l'extrémité supérieure du tibia, ordinairement oblique, i>eut ne comprendre qu'une partie de l'épaisseur de l'os et tomber sur la surface articulaire ou bien détacher toute l'extrémité de l'os. Dans le premier cas, le déplacement sera peu considérable et ne pourra avoir lieu que suivant l'épaisseur; dans le second, si l'articulation péronéo-tibiale supérieure reste au fragment supérieur, il nese fera pasd'autre déplacement que ceux suivant l'épaisseur et suivant la direction : mais, si la fracture commence du côté externe au-dessus de l'articulation péronéo-tibiale, il pourra s'opérer un chevauchement plus ou moins étendu. Ces fractures

310 MÀLADIBS OSS OS.

résultent ordinairement d'une cause directe, et sont souvent oompliqiiées d'une forte contusion qui donne lieu à de graves accidents inflammatoires. La tète du tibia n'étant couverte que par une faible épaitteorde tissus, les divers déplacements seront faciles à reconnaître, ce qui facilitera lediagnostic. Le voisinage du genou, la contusion inséparable de la violence qui produit cette fracture, sont des circonstances qui rendent cette fracture plus grave que celle du corps du tibia.

Le traitement variera suivant les circonstances. La fracture obliqoe qui tombera sur la surface articulaire et ne détachera qu'une partie de l'épaisseur de la tète du tibia sera traitée comme je l'ai indiqué pour II fracture oblique d'un des condyles du fémur. Dans l'extension, dit A. Cooper, les condyles du fémur agiront sur la fracture à la manière d'une attelle supérieure. On pressera les fragments Tun contre Taiitreta moyen d'une grande attelle de carton qui embrassera les parties postérieure et latérale du genou, de la partie inférieure de la cuisse et du tiers supérieur de la jambe ; le carton sera fixé par une bande roulée.

Une fracture qui ne pénétrera pas dans l'articulation et qui sera oblique de haut en bas et d'arrière en avant, nécessitera encore l'extension du genou ; j'ai dit pourquoi, en traitant des fractures des deux os de la jambe. Si la fracture avait une direction opposée, la denii-flexion serait préférée pour éluder l'action des puissances qui tendraient à entraîner le fragment supérieur en arrière. La gouttière de carton, modifiée de diverses manières, pourrait convenir à quelques-uns de ces ç|is. Les appareils contentîfs des fractures de la jambe sont applicables an plus grand nombre. L'extension permanente s'exercerait assez bien sqr la planchette hyponarthécique fémoro-tibiale, dans les cas où le membre doit être placé en extension, ou sur le double plan incliné, si le membre devait être en demi-flexion.

Quel que soit l'appareil choisi, on devra imprimer de bonne heure des mouvements au genou, surtout quand la fracture pénétrera dans l'articulation.

' A^. Fractohe de l'extrémité inférieure du tibia. — L'extrémité inférieure du tibia est quelquefois fracturée, le péroné restant intact ; elle peut comprendre la totalité ou une partie de l'épaisseur de l'os, ne détacher que le malléole interne.

Les fractures de l'extrémité tarsienne du tibia sont ordinairement obliques de haut en bas, et tantôt de dehors en dedans, tantôt de dedans en dehors. Ces fractures ne détachent souvent qu'une partie de l'épaisseur de l'os et tombent alors sur la surface articulaire. Dans la fracture oblique en bas et en dedans et comprenant toute l'épaisseur de l'os, l'extrémité supérieure du fragment inférieur s'incline vers le péroné et en avant; la malléole interne se porte en dedans et en arrière, la surface articulaire tarsienne du tibia s'incline dans le même sens : le pied est porté en dedans, il prend une direction oblique qui élève le talon et abaisse la pointe ;

Fig. 206.

ruCTCMS DD TIBU. 311

il tonnie sur son axe de telle manière que sa face plantaire se dirige en dedans et son bord externe en bas. La malléole péroniëre fait alors une saillie anormale. Si la fracture est oblique en bas et en debors, le déplacement du fragment inférieur n'aura lieu que suivant la direction. A. Cooper décrit une fractuni qui a détaché seulement la partie eiterne de l'extrémité inlérieure du tibia; la portion détachée restant alors unie au péroné, les deux os peuvent s'écarter, le pied s'élever entre les deux malléoles et subir ainsi une luxation en haut Voyez la figure 206 qui représente ce cas remarquable. On peut voir, adhérente au fra(;ment inférieur du péroné, la petite portion qui a été arrachée du tibia. Quand la malléole est seule détachée, elle ne subit ordinairement aucun déplacement; les tissus fibreux qui s'y insèrent la retiennent, aucun muscle ne peut la déplacer.

Les fractures de l'extrémité inférieure du tibia ont lieu le plus souvent par contre-coup, après une chute sur les pieds. C'est toujours par ce mécnnisme que se produit la variété décrite par A. Cooper, et dans laquelle la partie externe de l'extrémité inférieure du tibia étant seule détachée, le pied s'enfonce entre les deux malléoles. Les autres variétés peuvent résulter d'une cause directe.

Ordinairement le diagnostic de ces fractures n'est pas dîf^cile à établir, quand il n'y a pas de gonflement : le plus léger déplacement, la moindre mobilité des fragments , sont faciles à reconnaître. Dans la fracture oblique en bas et en dedans, avec déplacement un peu considérable , le déjetlement du pied en dedaus, la rotation qui a dirigé en dedans sa face plantaire, et la saillie de la niuUéole externe, ne laisseront point de doute. Eiilin l'erreur serait moins pardonnable dans la variété décrite par A. Cooper.

La fracture de l'extrémité inférieure du tibia est plus grave que celle du corps, à cause de la roiileur, quelquefois assez lente à se dissiper qu'elle laisse dans l'articulation libio-tarsieniie.

Le traitement sera souvent d'une grande simplicité. S'il n'y a pas de déplacement, il suTUva d'assurer l'immobilité du mcnibru; si le déplacement a lieu seulement suivant l'épaisseur, une fois rtkluit, il n'a plus {^re de tendance à se reproduire. Tous les appareils cuntenlifs décrits à l'occasion des fractures des deux os de la jambe sont ici applicables. Pour la fracture oblique en bas et en dedans , avec déjettement du pied eni]edans, Dupuytren a employé avec avantage l'attelle dont il fait usage dans le traitementdcs fractures de l'extrémité inférieure du péroné. Huis,

au lieu de rappliquerai! côtcinternc dumembre, ilVappIique sursonc6té péronier, avec une bande qui prend son point d*appui sur rextrémilé inférieure de l'attelle, attire en dehors le pied qui entratne le fragment inférieur et le ramène à sa place. Enfin s'il s*agit de la variété décrite par A. Cooper, on doit, par une compression exercée sur rextrémité inférieure des deux os de la jambe, s'opposer à un nouvel écartement de ces os.

]?. Fractures du péroné. — Le péroné est plus souvent fracturé seul que le tibia. Suivant Dupuytren, les fractures de Textrémitc inférieure de cet os seraient à toutes les autres fractures de la jambe dans les rapports de 1 à 3. La fréquence des fractures de cet os ne s'explique pas par sa position superficielle qui l'exposerait à l'action des causes directes; il faut donc que les causes indirectes aient ici de fréquentes occasioDS de s'exercer. C'est ce qui va être prouvé par l'étude du mécanisme de ces fractures.

Causes et luécanisiiie. — La fracture du péroné peut avoir lieu à toutes les hauteurs. La fracture du péroné seul par cause indirecte, se produit, quelquefois, mais bien rarement, en haut, immédiatement au* dessous de l'extrémité supérieure de cet os, dans le point aminci qu'on pourrait appeler son col.

La fracture du col du péroné parait résulter de la contraction brusque et énergique du biceps crural. J'ai traité l'habile sculpteur Barye d'une fracture de cette espèce, qui provenait d'un faux pas. H. Hergott a communiqué une observation du même genre à la Société médicale du Haut-Rhin, et à l'occasion de cette communic^itiou, MM. Weber et Muller ont pu, chacun, rapporter une observation semblable.

Cette fracture est ordinairement, sans déplacement permanent; mais elle est caractérisée par une douleur locale très vive , le gonflement caractéristique des fractures et une crépitation distincte. L'acuité et la persistance de la douleur tiennent, sans doute, à la contusion du nerf sciatique poplité externe qui se porte de la région poplitée à la région jambière antérieure, en contournant le péroné, précisément sur le {>oint où se produit la fracture.

Le traitement de cette fracture est simple ; il ne faut pas ici d'appareil contentif ; le repos et des applications résolutives suffisent.

La fracture par contre-coup de l'extrémité inférieure du péroné est d'une extrême fréquence. Le mécanisme de cette fracture avait été connu par Pott ; mais Dupuytren est, sans contredit, celui qui Ta le mieux conçu. Si, dans une chute sur les extrémités inférieures ou dans la progression, le pied porte à faux, et se renverse en dedans ou en dehors, une simple entorse pourra être le résultat de cet accident ; mais si la violence est considérable, le péroné pourra être brisé, dans l'un et l'autre cas, à son extrémité inférieure; il pourra être casse aussi par un troisième méca« nisme que je ferai connaitre.

l'HACTURVS Dl' rlïIKINË. AÏS

i' Ptvntley iiificanitme. — Quand }a pUimo du pied se rciivei'sc en dehors, la Tace e:tteme du calcanéum agit du bas en haut c( de dedans en dehors sur la malléole pérouitre ; le péroné, retenu en haut par la léte du tibia, ne peut se déplacer et se brise ordinairement au-dessus de la malléole , parce que ce point est le moins résistant: c'est le col du péroné. Le pied se déjetant fortement en dehors, il se Tait une rupture des ligaments internes de l'articulation tibio-larsienne ou de la malléole tibiale; il faut même qu'une de ces ruptures ait lieu pour

,que le calcanéum agisse assez forlement de bas en haut ^'i- 2'"' pour briser le péroné, La figure 207 représente une fracture du péroné pnr ce mécanisme : sulement la fracture Efit ici un peu élevée ; sur te point où elle existe est un enfoncement produit par le déjetlement des deux fragments vers le tibia; on voit que la malléole tibiale e arrachée. Le renversement en dehors du pied peut aller jusqu'à tourner en dedans la surface articulaire supérieure , de l'astragale, et mettre la face externe d» cet os en rapport avec la surface articulaire tarsienne du tibia (luxation du pied en dedans). Enfin, dans certains cas de fracture de l'extrémité inférieure du péroné, par une chute d'un lieu élevé, le poids du corps continuent d'agir après le renversement de la plante du pied en dehors, on voit rextréniité inférieure du tibin percer les téguments. Le pied, conservant avec la malléole externe ses rapiioils naturels, peut, sans changer de direction, remonter plus ou moins .sur le cAté externe de lajambe. M. Goyrand a vu deux cas pareils : chez une femme In pied était resté sur lo cdtéexlernede la partie inférieure de la jambe, le lalon relevé. In poïnlo basse et l'extrémité inférieure du tibia dépassait en bas de plus d'un pouce, la plante du pied. Cette femme inlunta un procès à son chirurgien [voyez la figure 206, qui représente un cas analogue observé par A. Cooper); les tribunaux eurent le bon esprit de la débouter de sa demande.

2» Deuxième mécanisme. — La plante du pied se renverse plus facilement en dedans qu'en dehors. Ce déplacement peut être porté assez loin uns inconvénients; mais quand il devient extrême, le bord supérieur externe de l'astragale s'applique contre le cdtc interne de la base de la malléole péronière, pendant que les ligaments externes de l'ariiculatiou tirent en dedans son sommet. L'action des ligaments sur la malléole externe est alors très puissante, car elle est presque perpendiculaire à l'axe de cette éminence ; ajoutez la pression de dedans en dehors du bord anguleux de l'astragale sur la base <le la malléole, et vous concevrez facilement la fracture du péroné au-ilessus de cette malléole : le renver-

'wment du pied peut aller jusqu'à présenter la face supérieure de l'astragale en dehors et mettre sa face interne en rapport avec la surface articulaire du tibia.

316 MALADISS DBS OS.

3° Troisième mécanisme. — H. Maisonneuve prétend que, dans la déviation du pied en dedans ou en dehors, le })éroné peut être ronapu de la manière suivante : J'admets la déviation du pied en dehors; ce pi^ est supposé une tige inflexible articulée avec la mortaise formée par le^ deux malléoles. Maintenant supposez l*astragale dans un mouvement de rotation autour d*un axe qui se confondrait avec celui de la jambe; chaque extrémité de cet os décrit un axe en sens inverse : alors sa face interne presse en arrière sur la malléole du tibia, tandis que sa face externe agit en avant sur le bord antérieur de la malléole péronière, au point d^opérer une fracture au-dessus d*elle, si Teffort est violent. Ainsi, quand A. Cooper se fractura le péroné, ce fut par une divtUsion, comme le dit 11. Maisonneuve (1), car le pied de Tillustre chirurgien était enclavé entre deux morceaux de glace. Quant à la fracture du péroné par déviation de la pomte du pied en dedans, les mouvements des diverses articulations du pied se combinent de manière à renverser le pied la pointe en dedans, et produire la fracture selon le deuxième mécanisme.

Symptémes et MH^pi^Bmtir. — Quel que soit le mécanisme de la fracture de re](trémilé inférieure du péroné, le déplacement a toujours lieu dans le même sens : le pied, n*étant plus retenu à son côté externe, cède à Taction des muscles péroniers ; en se déplaçant en dehors, il entraîne la malléole externe, et quand il a subi un premier déplacement dans ce sens, tous les muscles qui vont de la jambe au pied tendent à le rendre plus considérable. S'il y a rupture des ligaments internes de Tarticulation ou arrachement du sommet de la malléole interne, le pied, entraîné par les muscles postérieurs de la jambe, pourra se luxer en arrière, en même temps qu'il sera entraîné en dehors.

Dans la fracture des trois quarts supérieurs du péroné, le 46placement est à peu près nul ; cette lésion pourrait le plus souvent être négligée sans inconvénient.

La fracture du péroné pourra être méconnue , si elle a son siège audessus du quart inférieur de l'os. Souvent alors la connaissance de ïa cause, la douleur fixe et persistante, le gonflement particulier des fractures, tous signes présomptifs, seront les seuls à faire soupçonner la fracture. Point de déplacement marqué, par conséquent point de difformité, et ordinairement point de crépitation. Quand, au contraire, la fracture existe au quart inférieur de Tos, un examen attentif laissera rarement du doute sur son existence. Voici ces caractères : le pied a subi une espèce de torsion (|ui tend à diriger en dehors sa face plantaire, et en dedans sa face dorsale; le bord externe est dirigé en haut, l'interne en bas: saillie anormale de la malléole interne, dépression au-dessus de la malléole externe. Dupuytren appelait cette dépression, le coup de hache.

\ I) Recherches sur la fracture du péroné {Archives de médecine, révricr et avril 1840).

FRACTURSS DU PÉBONB. 315

(Voyez la figure 207, page 313; elle montre les deux fragments déjetés vers le tibia). La difformité, quelquefois peu marquée au moment de Taccident, se prononce davantage si Ton ne fait rien pour s'y opposer; elle devient extrême si le malade marche avant que le cal ait acquis assez de solidité. Daii9ce dernier cas, quelquefois le pied se renverse fortement en dehors, le malade marche sur son bord interne, la malléole tibiale distend forte- UM^nt la peau. Le renversement du pied peut mémo devenir assez consiçlérable pour que, dans la station, la malléole interne touche le soL Qpand le pied n*est pas reteim par les ligaments internes, il se luxe en arrière; le talon s'allonge alors et remonte, la partie antérieure du pied est raccourcie, sa pointe abaissée et déviée en dehors. Cette difformité seule suffirait pour établir le diagnostic. D'autres signes rendent la lésion encore plus évidente. La difformité devient plus marquée si, la jambe étant fixée, on porte le pied plus en dehors. Cette manœuvre excite de Tives douleurs qu'on fait cesser en ramenant le pied en dedans ; par ce mouvement, on fait disparaître sans peine la difformité qui se reprodoit dès que le pied est abandonné. Si Ton imprime des mouvements en sens opposé, on voit le fragment intérieur suivre ces mouvements. En général, avec de l'attention, la crépitation peut être reconnue.

Voilà les traits caractéristiques de cette fracture avec déplacement considérable. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Assez souvent le déplacement est presque nul; le gonflement du cou-de-pied masque le peu de saillie anormale de la malléole interne. Cependant il reste encore un bon moyen de reconnaître la fracture : exercez sur les deux maliéol^ une pression qui les pousse l'une vers l'autre; or, comme avec la fracture, la malléole externe est toujours un peu déviée en dehors, la pression la repousse en dedans; de là un mouvement qui ne serait pas appréciable à l'œil sur la malléole mais qui est sensible dans le pied, lequel est repoussé en masse de dehors en dedans. A la vérité, ce signe serait commun à la fracture et au diastasis de l'articulation péronéo-tibiale inférieure (si toutefois ce dernier déplacement est possible). Mais, pour distinguer ces deux lésions, au lieu de presser sur la malléole externe elle-même, portez les doigts un peu plus haut, sur la portion souscutanée du péroné. S'il s'agit d'un diastasis, la pression exercée sur le péroné aura sur le pied la même action que si elle agissait sur la malléole, tandis que dans le cas de fracture de l'extrémité inférieure du péroné, la pression sera sans effet si la fracture a son siège vers la base de la malléole, et produira un plus grand écartement des malléoles, un renversement plus considérable du pied en dehors, si la fracture a son siège au-dessus du point de contact des deux os de la jambe.

M. Maisonneuve a décrit avec soin une manœuvre déjà connue avant lui, et à laquelle il attribue une espèce d'infaillibilité pour reconnaître les fractures sus - mailéolaires du péroné. Ce procédé consiste à imprimer un mouvement de bascule au fragment inférieur. Voici comment

on Texccutc : Avec les quatre derniers doigts de la main gauclie. s'il s'agit de la jambe gauche, on embrasse la face antérieure et interne du tibia, tandis que le pouce de la même main vient appuyer fortement sur le bord postérieur du péroné, un peu au-dessus de la mal* léole externe. Avec les quatre derniers doigts de la main droite, on embrasse la plante du pied, tandis que le pouce de la mêoie main vient appuyer sur le sommet de la malléole externe; alors, en exerçant alternativement avec l'un et l'autre pouce une pression assez forte, on éprouve la sensation suivante : au moment où le pouce droit presse sur la malléole externe, le pouce gauche, placé plus haut , sent l'extrémité supérieure du fragment inférieur qui se soulève, et peut alors reconnaître facilement sa forme et sa direction. Lorsqu'au contraû*e, cessant la pression sur la malléole, on presse aviec le pouce supérieur, l'extrémité du fragment se remet en place, et la saillie cesse d'être perçue. C'est donc en faisant basculer le fragment supérieur au moyen d'une douce pression exercée sur l'une et l'autre extrémité que l'on rend sensibles cette mobilité et cette saillie anormale. Selon M. Maisonneuve, on distingue ainsi, sans difficulté, les fractures de l'extrémité inférieure du péroné par divulsion. On comprend qu'un fort gonflement, comme on l'observe quand la fracture n'est pas tout à fait récente, peut créer des difficultés au diagnostic , et rendre moins certain le procédé que M. Maisonneuve préconise.

M. Hippolyte Larrey croit que tous les procédés de diagnostic , même celui que je viens de faire connaître, peuvent échouer. Selon lui, celui qui offre le plus de certitude consiste à exercer une pression indirecte sur la partie supérieure du péroné, au-dessous de la tète de cet os, dans une étendue variable, et jusque vers son tiers moyen, s'il y a lieu. Cette pression est exercée simultanément avec les deux pouces appuyés sur l'os, et rapprochés l'un de l'autre par leur extrémité , tandis que les autres doigts de chaque main saisissent et soutiennent la face interne du membre resté libre et préservé de toute pression directe, afin d'éviter les causes d'erreur. Par celte manœuvre, on fait mouvoir ou basculer la longue portion du péroné ou sou fragment supérieur qui est porté vers le tibia, si réellement la fracture a lieu au-dessus et à quelque distance de la malléole externe. De là une douleur plus ou moins vive au niveau (le la fracture, et la certitude de cette solution de continuité si ce signe se reproduit. Si, au contraire, cette pression ne produit ni mobilité ni douleur vers l'extrémité inférieure de l'os, il est très présumable qu'il n'y a pas fracture. Ces deux procédés doivent être conservés dans la pratique, car ils peuvent se remplacer et se contrôler mutuellement.

I^rouoatlc. — La fracture simple du péroné est sans gravité; quand elle a son siège au-dessus du quart inférieur de l'os, elle guérit toujours sans difformité; quand elle est située à la base de la malléole ou peu au-dessus, si elle est traitée d'une manière convenable, elle

D*aiinii pas non plus de suite fâcheuse ; mais si elle est méconnue ou mol traitée, elle laissera après elle une ditrormité qui rendra la marche mal assurée et douloureuse.

Traitemeiii. — Les indications diflièrent selon que la fracture a son siège dans un point des trois quarts supérieurs du péroné ou dans son quart inférieur. Dans le premier cas , le cliirurgieti n'a r|u'à assurer rimmobilité du membre : tous les appareils contcntifs qui ont été appliqués aux fractures delà jambe conviennent alors. Mais, pour la fracture de Fextrémité inférieure de l'os, il se présente des indications particulières et d'une grande importance. On a toujours à combattre la tendance du pied à se laisser entraîner en dehors par les muscles péroniers; quelquefois on a à s'opposer au déplacement du pied en arrière. Pott traitait les fractures du péroné comme celles des deux os de la jambe: le membre étant couché sur le côté externe, le plan sur lequel il reposait s'opposait au renversement du pied en dehors; la position demi-fléchie relâchait les muscles jumeaux et jambier grêle et diminuail ainsi la tendance au déplacement du pied en arrière. A. Cooper a adopté la méthode de Pott : seulement son attelle externe (inférieure) descenii jusqu'au pied, et est coudée inférieurement comme celle de Sharp , pour s'accommoder à la forme de cette dernière section du membre. Boyer appliquait au traitement des fractures de l'extrémité inférieure du péix)né l'appareil des fractures de la jambe avec les modifications suivantes : il ne faisait descendre l'attelle et le paillasson internes que jusqu'à la hauteur de la malléole tibiale, tandis que du côté externe ces pièces d'appareil allaient au delà de la plante du pied ; il donnait au remplissage externe correspondant au côté du pied une épaisseur considérable , afin de repousser fortement le pied en dedans. Cet appareil ne remédiait, comme on voit, qu'au renversement en dehors du pied et de la malléole externe.

Voici la pratique de Dupuytren : Pour opérer la réduction, il plaçait le malade horizontalement sur le dos, faisait relever la cuisse presque verticalement, et fléchir la jambe à angle à peu près droit. L'aide auquel il confiait la contre-extension embrassait des deux mains la partie inférieure de la cuisse; l'extension était exercée par un autre aide qui, saisissant la partie antérieure du pied de sa face dorsale à sa face plantaire avec une de ses mains, le talon d'un côté à l'autre avec l'autre main , en opposant les quatre derniers doigts au pouce, tirait d'abord sur le pied directement en bas, puis le portait fortement en dedans. Le chirurgien facilitait l'adduction du pied en pressant de dedans en dehors sur la partie inférieure de la jambe. Pour maintenir la réduction , Dupuytren appliquait sur la face interne de la jambe un paillasson de balle d'avoine épais, qui s'étendait de la partie supérieure de la jambe à la malléole interne, et qu'il repliait en bas, afin de donner à son extrémité inférieure une épaisseur de plusieurs pouces ; par-dessus le paillasson , une attelle qui dépassait de 3 à ^i pouces (8 à 0 centimètres) la plante du

pied , fixée en haut, ainsi que le coussin , arec une bande en et doloires qui s'étendait de la partie supérieure à la putîe mojenne de la jambe. Une seconde i>ande servait à tenir le pied rapprodié de la partie inférieure de l'attelle, c'est-à-dire dans une adduction qui Inclinait sa face plantaire en dedans et son bord externe en bas. Le chef de cette bande était d'atKjrd fixé par quelques circulaires à l'attelle; on faisait ensuite passer la bande sous la plante du pied , sur son bord externe, sur le coU'de-pied, sur Tattelle, au-dessus du talon , sur le cou-de-|Hed, sur l'attelle, sous la plante du pied. On continuait ainsi jusqu'à ce que la bande fût épuisée, en décrivant une espèce de 8 de chiffre dont les anneaux embrassaient la partie inférieure de la jambe, au-dessus dtt talon , la partie antérieure du pied et dont les jets étaient croisés sur l'attelle. Le membre , en demi-flexion , était ensuite couché sur son côté externe.

M. Maisonneuve propose d'aborJ un bandage roulé dextriné. Avant sa dessiccation, on applique l'attelle de Dupuytren, qui donne la direction convenable au pied ; quand on juge que la solidification des bandes dextrinées est opérée, on enlève l'appareil do Dupuytren, et le pied Conserve la direction que ce dernier appareil lui a imprimée.

Quand la fracture était compliquée de luxation en arrière, Dupuytren appliquait le paillasson et l'attelle à la face postérieure du membre. Le paillasson, rlendu du jarret au delà du talon, était replié à son extrémité inférieure sous la saillie postérieure du calcanéum ; l'attelle appliquée sur ce paillasson allait du jarret au delà du talon : l'extrémité supérieure de cet appareil était fixée par une bande; une seconde bande embrassant la partie inférieure de la jambe et la partie correspondante de l'appareil était destinée à repousser la jambe en arrière et le talon en avant. Cet appareil était aidé de la position demi-fléchie. On conçoit toute la ])uissance de cet appareil qui se rattache à la méthode liyponarthécique. Quand Ut pied était dévié en même temps en dehors et en arrière, il suffisait ordinairement, pour remédier à tout déplacement, d'appliquer celui des deux appareils qui s'opposait au déplacement prédominant. Enfin les deux appareils pouvaient être combinés de manière à remplir la double indication.

Le l3andago plâtré peut très bien s'appliquer au traitement de la fracture de l'extrémité inférieure du péroné. Enfin, Sauter et Mayor ont fait à cette fracture l'application de i'hyponarthécie suspendue.

Ces différents appareils remédient tous d'une manière plus ou moins complète au déplacement. Cependant la résistance du lit ou de Textrémité inférieure de l'attelle externe, seul moyen qui s'oppose à la déviation du pied en dehors dans les appareils de Pott et d'A. Cooper, serait peut-être souvent insuffisante. La position demi-fléchie est Icrin ansn de suffire toujours pour remédier au déplacement du pied en arrière. Dans les cas où le pied est seulement déjeté en dehors, rappareil de Bofsr

FRACTimBS DD PIBD. $19

rlBinplU etfictement la seule indication qui se présente ; mais celui de Dupuytren, au moins aussi efflcace, a sur le précédent Tavantage d'être plus simple, moins embarrassant, de permettre le degré de flexion du genoa qu'on juge convenable. Quand la tendance au déplacement du pied en arrière est telle que la demi-flexion devient impuissante, Thyponarthécie simple, comme l'employait Dupuytren, ou suspendue., assure les rapports exacts des parties. Enfin le plâtre peut s'appliquer à tous les cas.

Les graves désordres dont est quelquefois compliquée la fracture de Textrémité inférieure du péroné, tels que plaies pénétrantes de l'articutk>n tibio-tarsienne, avec luxation plus ou moins complète du pied, issue de Textrémité inférieure du tibia, n'ont pas la même gravité que les désordres analogues existant à l'articulation du genou dans les cas de fractures de la rotule des condyles du fémur ou de la tête du tibia. Le praticien doit aussi être prévenu qu'il peut exister dans cette fracture Qoe grande difformité sans de très graves lésions des parties molles. On Toitdans le traité d'A. Cooper sur les luxations et les fractuns des articulations^ un grand nombre de cas de fractures de l'extrémité inférieure du péroné, compliquées de ces graves désordres, qui se sont terminées par une guérison complète. Ce n'est donc que dans les cas de désordres extrêmes qu'on devra recourir à l'amputation. Dans les autres cas, la léduction sera faite le plus tôt possible. Il pourra être nécessaire de réséquer l'extrémité du tibia ; alors on rapprochera aussi exactement que possible les bords de la plaie. Si l'on pouvait en obtenir l'occlusion immédiate, on serait débarrassé d'une complication toujours fâcheuse. A. Cooper est dans l'habitude de couvrir la plaie d'un gâteau de charpie imbibé du sang du malade. Ce plumasseau se sèche, se durcit et on ne le renouvelle plus, à moins qu'il ne survienne de la suppuration. Dans ces cas de fractures compliquées, un appareil exerçant une compression un peu forte serait difficilement supporté. L'appareil de Pott ou d'A. Cooper me semble convenir à la plupart de ces cas graves ; il laisse à découvert la plaie ordinairement si tuée au côté interne de l'articulation, et peut très bien être appliqué de manière à n'exercer aucune compression dangereuse.

iP. FRàCTUHES DU PIED. — Elles sont rares et presque toujours produites par une cause directe et violente. En général, elles s'étendent à plusieurs os, sont le plus souvent comminutives, compliquées de fortes contusions ou de plaie, accidents qui ont plus de gravité que la fracture elle-même. Le calcanéum est exposé à des fractures particulières qui doivent être décrites à part. Quant à celles des autres os du pied, elles n'exigent pas d'appareils spéciaux. Le repos et les ablutions froides ou les fomentations résolutives les guérissent en quarante ou quarante- cinq jours, quand elles ne sont pas compliquées de plaie ou de forte contusion» ce qui est rare. Ces complications exigent un traitement antiphlogistique puissant, quelquefois des débridements, etc.

N^. Fractcirbs du calcanéum. — On ifa pas souvent occasion d*observcr ces fractures. Le calcanéum peut être brisé par une cause directe, telle qu'un coup de feu, par une roue de voiture, une chute sur le talon (1). Mais cette fracture est bien plus souvent produite par la contraction violente des muscles du mollet dans une chute sur la pointe du . pied, celui-ci étant fortement étendu, ainsi que la jambe et la cuisse. Elle peut aussi avoir lieu par Teffort produit pour s'élever sur la pointe des pieds ou se détacher du sol en sautant.

Tariét^». — L'examen de ces causes établit deux variétés : 1* la fraclure par arrachement ; 2" la fracture par écrasement. Ces fractures sont donc produites par l'action musculaire et par causes externes directes ; et celles-ci ont toujours le même effet, car elles produisent toujours un écrasement.

1" Fracture par arrachement — Cette fracture a son siège entre l'articulation calcanéo-astragalienne et l'extrémité postérieure du calcanéum; elle est à peu près perpendiculaire à l'axe de cet os. Le fragment postérieur seul se déplace; il est entraîné eu haut par les muscles qui forment le tendon d'Achille. On prévoit que ce déplacement ne saurait être très étendu ; car l'aponévrose plantaire, les muscles petit fléchisseur commun des orteils, adducteur du gros orteil, abducteur du petit, et surtout le puissant ligament calcanéo cuboïdien plantaire, s'insèrent au fragment postérieur : aussi ce fragment subit-il plutôt une inclinaison en haut qu'un déplacement suivant l'épaisseur ; quelquefois même il ne s'opère aucun déplacement.

Cette fracture guérit dans l'espace de trente ou quarante jours. Beaucoup d auteurs pensent que la réparation n'a pas lieu par un cal osseux, mais par une substance fibreuse intermédiaire. Je ne connais aucun fait propre à éclairer ce point d'anatomie pathologique; mais la promptitude et la solidité de la guérison me porteraient à penser avec Sanson, qu'elle a lieu par un cal osseux, et que ce n'est que par son analogie avec les fractures de la rotule et de l'olécrane que les auteurs ont été amenés à penser que la cicatrisation du calcanéum devait se faire par des liens fibreux.

r^tte fracture est ainsi caractérisée : au moment d'une chute sur les pieds ou d'une violente contraction des muscles du mollet, le malade sent au talon un craquement distinct et tombe; une douleur vive se fait sentir au talon ; le malade ne peut se relever, ni marcher, ni mouvoir le pied. Le talon est un peu moins saillant et plus élevé que de coutume. Si le déplacement du fragment postérieur a quelque étendue, le fragment antérieur fait à la plante du pied une saillie distincte. On peut imprimer au fragment postérieur dos mouvements latéraux, pendant lesquels la crépitation sera quelquefois perçue.

(i) Ces trois ordres de cioses sont ainsi indiqués dans la première éditioo. Je croîs devoir noter celte circoastance.

Cette fracture à Tétat de simplicité n*est pas grave. Il est facile de réduire. Quand le genou est fléchi et le pied fortement itendu, on remet sans peine le fragment postérieur à sa place; mais il !St difbcile de Ty fixer. Pour y réussir^ on devra nécessairement main- Jeoir le membre dans la position où on Ta placé pour opérer la réduction ; ine compression soutenue exercée sur les muscles du mollet, qui seuls iroduisent le déplacement, est très propre à en diminuer l'action. Enfin, m a dû chercher à prévenir la reproduction du déplacement, en agisnnt de haut en bas sur le fragment postérieur.

Les deux premières de ces indications se présentent, avec la même importance, dans la rupture du tendon d'Achille, lésion beaucoup plus fréquente que la fracture du calcanéum : aussi la plupart des appareils inventés pour lè traitement de la rupture de ce tendon ont-ils été appliqués avec ou sans modification au traitement de la fracture du calcanéum : tels sont la pantoufle si connue de J.-L. Petit, celle que Callisen a combinée avec l'attelle antérieure de Monro, et un bandage qu'il a cru propre à retenir en bas le fragment postérieur, lequel se compose d'une compresse longuette épaisse , appliquée transversalement au-dessus de ce fragment, et fixée dans ce point par un bandage en huit de chiffre, espèce de kiastre dont un anneau passe au-dessus du talon et l'autre foos la plante du pied ; enfin l'appareil de Desault.

Ces appareils sont vicieux : la pantoufle de Petit et la bandelette longitudinale du bandage de Desault doivent repousser en haut le fragment postérieur; le kiastre de Callisen, en déprimant le tendon d'Achille, doit augmenter rinclinaison de ce fragment. Aussi Boyer a-t-il conseillé de n'employer qu'une simple attelle un peu courbée sur le point correspondant au cou-de-pied : on la place au-devant du membre, au-dessus d'an paillasson de balle d'avoine, et on la fixe au moyen de deux bandes, par son extrémité inférieure, au pied, et, par la supérieure, au haut de la jambe. Cet appareil ne diffère en rien, par son mécanisme, de celui dont Monro se servit lui-même, dans un cas de rupture du tendon d'Achille ; il n'a d'autre effet que d'assurer l'extension du pied.

Ne pourrait-on pas, tout en évitant les inconvénients signalés dans les autres appareils, remplir les autres indications qui se présentent dans cette fracture? Si au lieu de fixer seulement, comme le conseillait Boyer, l'extrémité supérieure de l'attelle à la partie supérieure de la jambe, par quelques tours de bande, on prolongeait les circulaires et les doloires jusqu'au-dessous du mollet, les muscles dont on veut éluder l'action dans cette fracture seraient comprimés. Enfin, on pourrait, comme le dit Sanson, empêcher la dépression du tendon d'Achille parle kiastre de Callisen, en appliquant derrière les malléoles des compresses graduées qui dépasseraient en arrière ce tendon et le garantiraient de l'action du bandage.

T Fracture par pcranemenf . — J'ai indiqué cette fracture dans ma pre-

T. Il, — 4* iMT. IV

mière édition, et elle etiit âé6Hi6 àiké lèà MhA fhicltitâ du pied par \» ftûfèafs. Elle eèt ordirlaireriierit produite, comihe je l'ai déjà dit, de Irols manières : par uil (Sou^) de feu, par lè passage d*unë i*oue de voiture et pdt une chute sut* le talon. C'est Ifi la cause indiquée dans les faits publiés par M. Voillemieret par H. Halgaigne (1). M. Huguier Taobseirée fi la suite d'une chute d'un Corps trèè lourd sur l'os. Les écràsëméDts par un Coup dé feu, par Une roue de voittirë, sont avec dés dilàcératibns, des désordres qui tiécetoitent (itié théràpeiiti(|ue exceptionnetlé. Lés fractures par une chute sur le tàloh tôht plus siitiples, quoique avec écrasement i elles doitënt être ici etpoâées en (Jùelquek moû. Dans tioe éhute sur le talon, lecàlcahéum e^t brusquement presté entré le ià\ et le poids du corps; car cet os est formé de tissus spongieux et révèchà Tèitérieur par une lame mince de tissu compacte ; il ne peut donc OfiBrir une grande résistance, et il subit un véritable ec^asemeIit. Cette TrâcUire est quelquefois avec pénétration du fragment Supérieur danft rinfëHéU^, du, moins les faits rapportés par M. Malgàignè Semblent l'établir.

Voici la symptomatologie dé la f^àcture du càlèanéutn pdr é($Miiement: Douleur vive au talon, ou simple engourdissement dil pied. Ll dodieur empêche le malade de se relever après sa chute : s'il se rèlfevè, il lui est impossible de marcher. Il y â une déviatidii du piédl eh déHàH, qui simule la fracture du përotié dite par dUmlsion} gonflemeHt tefi^d cou-de-pied, sur les deux côtés du pied ; sous les tnàlléoles et utiè t>fertie de la plante du pied ; au talon et vers le tendon d'Achille, il n'y A tiétt de senlblable. Ce gonflement , joint à l'absence de crépitation, rend lè diagnostic ttès difficile. J^s malléoles abaissées offrent une saillie t^ prononcée. Élargissement du talon et affaissement dé la voûté (ilaiiiillrê; ces deux derniers signes que Dupuytren avait Aotés, seraient, SfetoU }L Nélàton, les seuls vraiment caractéristiques de cette fHicturé ; tÛkU heureusement ils sont souvent masqués par le gonflement

M. Halgaigne conseille de s'abstenir de toute réduction des fhi|ments; car on ne connaît ni leur forme ni leur nombre, ni leu^ direction. Il faut, avant tout, calmer l'inflammation. On exercera autourdo pied une compression modérée ; on se servira de compressés placées eo dehors, en dedans, sur le dos et sur la plante du pied qui seront flxéeS par un bandage roulé lequel remontera jusqu'au milieu de la jambe; on élèvera ensuite le pied sur un paillasson ; il sera soutetiti par bn coQSdù placé à son côté externe qu'on arrosera d'eau blàhche. Deux attdfles latérales ou le bandage dextriué dont j'ai déjà parlé pourront étreèMployés contre la déviation du pied.

(i) TraUé dM fractwr$i. Pirit, 1847, p. 8Î5 et soi?.

(iSTÉlk. 32S