TÈ1T

dans la s^çppde , |'éta( anatomiquç de Tos (lépend d'une ffécrétion intérieure, 8|iivant M. Gerdy, ou d'un défaut d'équilibre dans 1^ mouvemeiyt nutritif entre Tabsorption et la reproduction de Tos, d'un excès dans sa formation. On pe distingue pas toujours des canalicules vasculaires dans le tissu condensé , ce qui indiquerait peut-être qu'il s'est fait là un dépôt découches successives, à la manière du dépôt inorganique; à moiqf qu'on n'explique l'absence des canalicules par leur oblitération. Deux fragments d'os, l'un raréfié» l'autre condensé, traités comparativement par Tacide chlorhydrique , avaient perdu, le premier les sept dixièmes, et le second les deux tiers de leur poids.

L'osiéiie ulcérante^ ou la carie, dit 31. Gerdy (1), est tantôt superficielle, tantôt profonde , et présente toujours une suppuration plus ou moins abondante et une surface rugueuse, comme vermoulue. Ces rugosités résultent de l'augmentation morbide des sillons vasculaires et de la formation d'ouvertures irrégulières produites par la résorption du tissu osseux. Dans le voisinage de la carie existe d'ailleurs une ostéite raréfiante ou condensante, telle que nous l'avons précédemment décrite.

Enfin , à la surface ou dans la profondeur de cette ostéite, il se détache des parcelles osseuses sous la forme de granulations, d*aiguilles, <\e lames, de noyaux arrondis ou hérissés, toujours irréguliers dans leur contour. Ces esquilles sont des portions d'os enflammées, séparées des autres parties par une inflammation circonférentielle ulcérante qui lésa frappées de mort, comme ces lambeaux de tissu cellulaire qu'on trouve mortifias dans un phlegmon. Ces esquilles sont inégales, fragiles, avec tous les caractères de l'ostéite raréfiante , tandis que le séquestre détaché de ta substance osseuse sans avoir été le siège d'inflammation conserve la texture normale de l'os. Du reste, on ne sait point encore d'une manière précise quelles modifications les esquilles éprouvent dans leur composition chimique, les expériences sur ce point ayant été contradictoires et jusqu'ici insuffisantes.

L^ostéite, quelle qu'en soit la forme, s'étendant aisément au périoste, cette niembranc sécrète divers produits dont le plus remarquable est la matière osseuse qui constitue des tumeurs à la surface de l'os. Dans un cas observé par le professeur Gerdy, au lieu du dépôt sur l'os, les plaques osseuses adhéraient au périoste; elles étaient séparées de l'os par un liquide jaunâtre qui inonda les mains de l'opérateur au moment où le couteau arriva sur le fémur dans l'amputation de la cuisse. Mais le plus ordinairement elles sont en gouttes, en mamelons, etc.

Après la guérison , l'os qui a été atteint d'inflammation reste plus volumineux. Quand cette augmentation de volume est considérable, on lui donne le nom d'exostose. Il sera bientôt question, dans un article spécial , de l'exostose considérée sous toutes ses formes.

(I) Je laiiie ici ce qoi i Irait à la carie, pour oe pas icioder reipoiitioii det rediC^cta df M. Gerdy.

328 màladibs des os.

La gangrène de Tos n*est pas seulement une conséquence de la soppnration; Tinflammation à tous les degrés peut la produire, et il n'est peut-être pas une maladie des os qui, dans une de ses périodes, ne présente des phénomènes plus ou moins prononcés de nécrose. Un tissu dans lequel entre en si grande proportion un élément qui ne vit pas doit facilement passer à la mortification. L'ulcération est aussi très Tréquente, car les séquestres plus ou moins volumineux qui résultent de la nécrose doivent être éliminés. Les tubercules, les autres matières déposées dans le sein des os ont la même tendance , et c'est l'ulcération qui ouvre la voie d'élimination.

Causes. — L'ostéite se développe surtout sous l'influence des causes locales : contusions, plaies, fractures, pression prolongée, contact d'un corps étranger, caustiques, etc. Un pois à cautère a pu enflammer l'humérus, une boule de papier introduite dans l'oreille a déterminé une inflammation de l'os pétreux ; la scie qui froisse la moelle dans les am« putations est une cause d'inflammation de cette partie de l'os.

On range encore parmi les causes locales de l'ostéite les inflammations plus ou moins anciennes des tissus qui ont de fortes connexions avec les os : ainsi les phlegmasies des synoviales et du périoste, celles des trousseaux fibreux qui lient les vertèbres. 11 est vrai que les anciens ont accordé trop d'influence au pus dans la production de l'ostéite ou de la carie; mais il est reconnu aussi que les modernes qui ont tout à fait nié cette influence ont été trop exclusifs. L'examen un peu attentif de quelques faits aurait pu prévenir cette dernière exagération : ainsi , quand du pus s'est formé dans le médiastin et qu'il s'ouvre une issue et traverse le sternum , n'a-t-il pas suscité dans le tissu de cet os un travail morbide qu'on peut rapporter à l'inflammation ulcérative ou à la cariel Ce qui a trompé les anciens , c'est qu'ils ont souvent attribué au pus une carie, laquelle était, en réalité, la source de cette humeur; ils ont ainri pris l'efiet pour la cause : il est quelquefois arrivé le contraire aux modernes.

Les causes extérieures étant surtout puissantes dans la production de l'ostéite, on conçoit que les os les plus superficiellement placés seront plus souvent affectés; car, sur eux, portent plus directement les coup! et les pressions prolongées. Ainsi les os de la tête, ceux des pieds» la clavicule, le tibia : ce dernier est quelquefois carié par les progrès , en profondeur, d'un ulcère ancien de la jambe. Les extrémités des os long! sont plus souvent afiisctées d'ostéite ; d'abord parce qu'elles ont une ?i< active , et parce que la plupart sont plus superficielles que les diaphyses. 11 en est autrement pour l'ostéite syphilitique qui attaque plus souvosl la diaphyse. C'est peut-être parce que ce n'est pas là une vraie ostéite.

Ce qu'il faut bien retenir, pour ne pas commettre de grossièrei erreurs dans le pronostic, ce sont les faits qui prouvent le retard qoc l'ostéite a mis à se manifester après l'action de la cause. Cette circon-

OSTÉITE. 329

sUtice est surtout importante à connaître pour le traitement préventiF, quand il s'agit de percussion du tronc, de la tête : il peut se passer un long temps avant la manifestation de Tostéite après laquelle les membranes cérébrales s*enflamment, et ce temps doit être connu pour que, par l'hygiène , on puisse prévenir ou amoindrir l'orage. Dans le troisième volume de ma première édition , quand il a été question des plaies de tôte , j'avais déjà faift ressortir ce qu'il y a d'important à connaître dans cette partie de Tétiologie de l'ostéite.

Parmi les causes dites générales , on comprend les scrofules, le scorbut, la syphilis, le rhumatisme, la goutte, certaines métastases, toutes causes qui sont elles-mêmes des maladies d'ailleurs favorables au développement de la carie. C'est même 'pendant l'existence de l'un de ces états que l'ostéite , au lieu de rester dans les limites d'une inflammation franche, se reproduit sur différents points, et revêt les caractères qui seront assignés à la carie.

ffymptdmes. — Les 5ymptdme3 de l'ostéite sont plus facilement reconnus quand elle attaque des os superficiels : alors, en effet, le développement des tissus malades donne lieu à une tumeur dont l'exploration est plus facile. Le gonflement (ostéite raréfiante de Gerdy) envahit rarement tout l'os ; quelquefois il est borné à une partie de sa longueur, mais aussi toute la circonférence peut être prise : c'est alors une périostose. Il est plus fréquent de voir s'élever d'un point de la surface d'un os une tumeur plus ou moins circonscrite qui fait corps avec lui : c'est une exostose.

L'extrême dureté des tumeurs formées par l'ostéite et la lenteur de leur marche les font distinguer de la périostite. Un sentiment de pesanteur, une douleur obtuse, précèdent et accompagnent ordinairement la tumeur de l'os. La douleur se manifeste surtout au moment où le membre éprouve quelque ébranlement, ce qui semble indiquer que l'élément médullaire participe à l'inflammation. D'ailleurs, en général, les douleurs ne deviennent fort vives que quand les tissus qui ont le plus de connexions avec l'os participent à la maladie; c'est alors qu'il peut y avoir de la fièvre. La nature de la cause peut aussi imprimer à la douleur un caractère particulier : ainsi l'ostéite vénérienne détermine ordioatrement des douleurs ostéocopes qui sont profondes, poignantes; elles partent du centre de Tos et s'exaspèrent la nuit.

Quand l'os est profondément caché, on ne peut bien apprécier la tuméfaction ; le diagnostic devient plus difficile. Alors on a recours, si on le peut, à la pesanteur extrême de la partie, à un gonflement général dont les limites sont mal déterminées, puis encore à la lenteur de la marche, qui seule ici peut faire distinguer l'ostéite de l'inflammation du périoste«

J'ai déjà dit qu'on a nié le gonflement du tissu spongieux des extrémités des 08, ce qui est une exagération. Il est vrai que souvent on attribue

3^0 MALADIKS DIS OS.

aux extrémités articulaires des os une augmentation de volume qui n'est due qu'aux parties molle, ou à une ossification def couçhç^ 1^ plus inhérentes à l'os ; mais il est des cas bien constatés de dilatation des cellules osseuses ou de productions calcaires intérieures qui oot augmenté le volume des extrémités articulaires. J'ai déjà dit que, sou^ rinfluencede la sypliilis, l'ostéite s'emparait plus fréquemment delà diaphyse ; le vice scrofuleux se porte plus souvent sur les extrémités : ces deux causes agissent surtout dans l'épaisseur de l'os. Je ferai remarquer ici que souvent on a confondu cette ostéite profonde avec l'aSection tuberculeuse qui commence presque toujours par le centre des os. Au contraire, la goutte et le rhumatisme frappent d'abord la superQcie; car cesont les synoviales, les cartilages, les ligaments sur lesquels s'exeroeot d'abord ces deux causes : l'affection se propage ensuite à l'os, en commençant par les couches les plus excentriques des extrémités articulaires. L'ostéite qui survient à la suite de la périostite, celle qui naît sooi l'influence du scorbut, procèdent encore de dehors en ()e(}ai)^ ; {^is c'est la diaphyse qui est attaquée. La marche de l'ostéite comparée j^ l'inflammation des autres tissus est très lente; mais relativement aux 4iffirentes affections du squelette, elle ne l'est pas. D'ailleurs elle peut exista à l'état latent pendant un temps assez considérable. Je répète encore que longtemps après les contusions du crâne, on voit quelquefois survenir une ostéite qui se propage aux méninges. De là une grande réserve quand il s'agit du pronostic des coups portés sur la tôte.

En faisant l'anatomie pathologique de l'ostéite, j'ai indiqué ses diverses terminaisons.

J'ai déjà dit que quelques pathologistes confondaient l'ostéite avec )| carie; le spina-ventosa , la fragilité des os , lui sont aussi attribués. Jf le répète, il est possible que quelquefois, souvent même , l'inQamnia^pn prenne une part dans la production de ces états morbides, mais à çou|i sûr elle n'en est pas le seul élément.

Traitement. — Le traitement de l'ostéite est rarement simple, ca; il existe souvent une cause de la nature de celles qu'il faut çqmbattrg par une médication interne , telles que la syphilis, le scorbut, les scrofules, le rhumatisme, la goutte, etc. Quand un de ces vices existe, il e$| rare qu'un traitement local amène une résolution complète de l'ostéite; on doit nécessairement en venir à mmlifier l'organisme en entier, cependant il ne faudrait pas abuser du traitement général : ainsi, quand une ostéite syphilitique a produit une exostose, il est rationnel d'adinjpi|trér un traitement général appoprié à la cause vénérienne ; mais il ne faudrait pas croire que la tumeur une fois formée n'est que sous l'in* fluence de cette cause , car celle-ci peut être épuisée sans que l'exoslpjjf disparaisse : alors la maladie e^t tout à fait locale! trop d'opiniâtreté dans le traitement antisyphilttique ne servirait alors qu'à altérer |a constitution, à erhpêdier lés bons eHets d'un traitement local, et peut-être à

PBRIOSTITE. 3S1

déterminer la caria Cesi quand l'exostose se trouve réduite aux conditions <l*une maladie locale que les opérations proposées pour la détruire ourenlever obtiennent du succès. Comme ces opérations sont daneereuses, on ne devra les tenter que quand Texostose occasionnera une ^nde gène , ou quand elle sera compliquée de carie avec ulcératjon dé la peau, etc.

Le traitement général sera quelquefois précédé des diverses applications locales, la plupart dirigées contre l'inflammation ou destinées à combattre la douleur trop souvent assez violente pour commander à elle leole une médication particulière.

On ne perdra pas de vue, (jans l'emploi de ces moyens, que le tissu osseux a des niouvements organiques fort lents : de là la nécessité de répéter les applications topiqiies et de persévérer. Ainsi les sangsues seront appliquées en petit nombre sur la tumeur ; mais on y reviendra tous les deux, trois, quatre jours, pendant le premier mois ; puis on éloignera Aivantage les applications.

Un modificateur peut perdre de son efficacité par une trop longue et trop constante application; on fera bien alors de le suspendre pour le remplacer par un succédané. Ainsi le mercure est quelquefois avanta- ^usement remplacé par les sudorifiques et surtout par liodure de potassium. Les applications émollientes, les bains préparent l'action des n|rc6ii(|ues. Cest dans les dernières périodes qu'on a recours aux fonaânts en frictions, ou sous forme d'emplâtres : ainsi les frictions mercdrielres, l'emplâtre de Vigo cum mei*curio, le diachylon gommé, le diaboianuin, etc. On a tenté lesliniments ammoniacaux, les rubéfiants, les epispastiques, et même des fonticuies près du mal ; mais la proximité d^ ces moyens irritants pourrait bien faire revivre une inflammation é^ihtè ou éveiller celle qui n'est au'assoupie. On devra donc ici user de ménagement.

§ 2. — Pério8ti(e.

C'est ce que j'appellerai Quelquefois inflammation extra-osseuse. Au d^ré le plus simple de la pliTegmasie, le périoste est seulement injecté, uùs épaississement sensible; te tissu cellulaire ambiant et l'os prësentibt la même injection ; alors le périoste est peu adbérent à l'os, et on léri déiaché avec facilité : l'os du moignon d'un amputé mort peu de temps après l'opération offre ce phénomène. Plus tard, le périoste est d*uh rouge plus marqué et épaissi : on dirait qu'il est inflllré d'une certaine quantité de liquide ; il se détache encore facilement de l'os qu*il recouvre. Si la périostite passe à l'état chronique, la membrane est nioins rouge, plus épaisse, plus dense, et adhère fortement à l'os.

& rrnflamnlation extra-osseuse persiste, il naît des exubérances que je décrïrai bientAt. Par la suppuration, le périoste est encore épaissi, fongueux et comme villeux à sa surface. Le pus, d'ailleurs, peut être versé

332 MALADIKS DES OS.

par sa face extérieure et par sa face profonde. S*ii y a un abcès voisin, la menabrane s'épaissit d'abord, et oppose, pendant un certain temps, une barrière au produit de la suppuration ; mais peu à peu elle s'enflamme elle-même, fait partie du foyer, suppure, et est détruite à la longue; en sorte que le pus arrive jusqu'à l'os. C'est souvent de cette manière que les abcès finissent par attaquer les os. Il s'opère quelque chose de semblable à la suite des ulcères chroniques situés au-devant des os superficiels comme à la jambe : mais le plus souvent il y a hypertrophie, ossification du périoste et une espèce d'exostose aplatie sur le tibia, ce qui est prouvé par une pièce déposée par Dupuytren, aujourd'hui dans le musée qui porte le nom de ce chirurgien. D'autres fois le pus commence à se former entre l'os et le périoste; c'est alors la face externe de la membrane qui s'épaissit: mais il arrive encore que le liquide s'échappe à travers une éraillure du périoste et gagne le tissu cellulaire pour peu que l'inflammation marche avec intensité, a J'ai vu un exemple de ce genre chez un jeune garçon de quinze ans : il se développa spontanément un abcès profond à la région interne et à la partie inférieure de la cuisse; ce ne fut qu'au bout de plusieurs jours qu'on reconnut la fluctuation. L'abcès fut ouvert, mais le malade mourut peu de temps après. Le périoste était décollé dans l'étendue de plusieurs pouces à la face interne et postérieure du fémur; il était boursouflé, érailléen plusieurs points ; du pus existait entre lui et l'os qui était légèrement injecté et comme dépoli ; on trouva une péricardite aiguë, et quelques renseignements portèrent à croire qu'il y avait eu inten'ention d'une cause rhumatismale. Dans un cas où le cautère actuel avait été appliqué avec beaucoup d'action autour des os de la face, le périoste s'enlevait facilement et largement à la surface de l'os jugal et d'une partie du maxillaire supérieur; il n'était pas sensiblement épaissi ; sa couleur n'avait pas changé. L'os aussi avait à peu près son aspect ordinaire et ne montrait pas d'injection ; une légère humidité lactesdënte était interposée entre l'os et la membrane (1). »

Il y a la périostose nécrosique de Pearson qui n'est que la périostile avec gangrène : la membrane alors se détache sous forme de fibres et de lambeaux que l'on voit quelquefois assez longtemps à nu et décollés sur l'os, et qui finissent par être entraînés par la suppuration. Ce sont ces mortifications partielles qui permettent au pus, d'abord arrêté par la membrane épaissie, de se faire jour à travers de petites solutions de continuité. Si l'os en rapport avec le périoste malade est superficiel, si l'inflammation extra-osseuse a de l'intensité, il y a tuméfaction avec empâtement. D'abord dure et résistante, cette tumeur ne se ramollit que lentement; enfin vient la fluctuation, et alors plus de doute sur la formation d'un abcès. Pour des os profondément situés, le diagnostic est

;l) A. Bérard, Dictionnaire de médecine, nouvelle édition en 30 votâmes.

>ÈRI0ST1TE. 333

impossible à établir, c'est-à-dire qu'on ne peut distinguer Tinflammatîon osseuse; l'ostéite, de l'inflamniation extra-o&seuse.

Lorsque l'inflammation est très intense et se termine par suppuration, il survient un état général quelquefois inquiétant, même lorsque là maladie est circonscrite. Chez un des malades de Crampton, il y eut fièvre violente, insomnie complète pendant plusieurs jours, et de très vives douleurs sur un point du tibia. Ce chirurgien fit une large et profonde incision sur la partie douloureuse et tuméfiée ; il n'y eut aucune issue de pus, mais il y eut du soulagement pour le malade, et la plaie de l'incision guérit proroptement.

L'étiologie de la périostite est celle de l'ostéite, que j'ai déjà exposée. Parmi les causes locales, on notera ici plus particulièrement l'action des caustiques, les ulcères voisins, l'action des instruments employés pour les grandes opérations, tels que la scie, les ostéotomes, A. Bérard dit avoir observé un décollement du i)érioste dans une grande étendue et qui était dû à l'application du fer chaud pour arrêter une hémorrhagie. Quand la périostite est la suite d'une amputation, ce n'est pas toujours parce que la scie a agi sur cette membrane et l'a déchirée, comme je le dirai; elle peut être consécutive à l'inflammation de la membrane médullaire, qui, elle surtout, s'est enflammée primitivement à la suite de l'action de la scie; l'inflammation extra*osseuse est alors l'eflet de l'inflammation intra-osseuse (ostéomyélite). L'ostéite, elle aussi, peut précéder la périostite, et même il est impossible de concevoir l'inflammation de l'os sans que le périoste y participe, surtout quand l'ostéite frappe la couche la plus superficielle de l'os, celle qui se confond, pour ainsi dire, avec son écorce, laquelle n'est autre que le périoste. Le vice qui s'adresse plus particulièrement au périoste , c'est le vice vénérien.

Au début de la maladie , on emploiera les antiphlogistiques locaux et généraux , si les forces du malade autorisent cette médication. M. Graves conseille les vésicatoires simples ou pansés avec l'onguent de sabine, et cela sur le siège de la douleur même; on les combine avec des applications de sangsues. Le même praticien a employé avantageusement un emplâtre émétisé quand les vésicatoires n'avaient pas produit d'amélioration. Les bains locaux ou généraux seront très utiles; en même temps on pourra prescrire un traitement interne.

Le meilleur moyen pour arrêter la périostite aiguë et prévenir la suppuration est une incision profonde jusqu'au périoste. On sait que dans le panaris profond, quand les tissus fibreux, et en particulier le périoste, sont fortement enflammés , on voit tous les accidents cesser après un coup de bistouri donné hardiment, même avant la formation du pus. Crampton a proposé la même conduite dans toutes les formes aiguës de périostite superficielle , et il rapporte des observations à l'appui du précepte. M. Velpeau aussi, d'après H. Haisonneuve, a retiré de grands avantages de ces incisions prématurées ; c'est maintenant un point de

ynH^l^^ '11' :.& z^ u*'i."k: :• ji :::c'.r<>r lu jc coocoît que pour oeru.:ia z^aryjiti 'ja zcf.Cftr^. :»n •=* f: f^^-^. n*: eiMn&kr. on hésite un pea. etqi oc kVrXjiwz mç- i«^>-krT :^ i f ^frCiatsii-a se soit montrée.

Cest ainsi q^ V ^-rrju^ic iç-ç^h r* 1 •.a^A.T.nrLit^jn da tissa dés « qar; Ajfp^ rri! q-el-'irtV^ îa;fa:*-^-.:r':ii fVr«^(M»«itfe. Ce qoejâ ▼âis ea d:r^ ^ à;^;^ll:{'^rÀ ïcrt.>:it i '. [L&iaiziiiiûQ de la moelle contenue dans le car: A. -i-ss •« ^ie? cr.rfLbri»

Les aut^evr» «Ij i^ir* et di xv;:/ slr^îr -vr.il-ennent quelques observaliori* qui srr rapporten*. * î'>*t'i:ij."ayc":n-. Je («ôSséde un <r««r« rfn démtmh tra/^ur n^'ol d* Sjh-'O.^i-: J.-L Petit ; r* cour*, assez mal rédigé par un élevé nomnir Viar^y. rontieûi dr^ cl-^^rTations qui n'ont pas él^ imprimées J'en tranàcrs ici tjeux aui ]uel es ie» nouvelles recherches sar les maladies des os et les aL<cès mêUstatiques d'>nnent un véritable intérêt.

Premier fait. « Mu homme kz^ de trente ans reçoit à la partie auté- > rieure du tibia, à l'envlrolt où il n'est garni que de téguments, an coup » où il ne parait qn'une sinip!e coiitusion . qui devient jaune et annon- »çait la résolution. Environ le septième jour, il lui survient une » prompte fièvre et ries frisions irrèguliers. Enfin il meurt On Touvre, ]i et on lui trouve un abcès au fuie. On crut que cet homme était tnalé- » /fciV, parce qu'il devint jaune. 3tais on ouvrit le tibia , et Ton trouva » un fibc'^n dnm U* cellule.* di la twjelle . qui avait été occasionné par la » commotion. »

Deuxième fait. « Au siège de Namur. un ingénieur reçut un coup de V balle à la partie inférieure de la jambe, qui fracassa Tos. On ne put • retirer la balle; il mourut, et l'on trouva une suppuration flans les h condyles du tibia et un abcès au foie. Aiim . ajoute le rédacteur, rV » arrive refluj: dam le$ celluhs des os u»t h matière ne i»eut avair aucune » isnté. » 11 est probable que les poumons n'ont pas été examines avec soin ; car, quand il existe des abcès métaslatiques dans le foie» il est rare que les poumons n'en contiennent pas. Gîpemlant, après ces deux observations, J.-L. Petit fait remarquer à ses élèves que les abcès du foie arrivent à la suite du reflux ({ui part des os, tandis qu'après les lésions des tissus fibreux, s'il y a reflux , il dépose plutôt le pus dans les poumons.

Aihsi vollb déjà la suppuration de la moelle parfaitement établie p&f des faits.

Selon M. Honod, la tnoellë est la seule partie de l'os qui puisse Strê le siège d'un téritable abcès; il est rare de ne trouver ^\x*iii\ seul foyèf dans le canal médullaire , les accès y sont multiples. Quand toute ta diapbyaeest prise, il y a infiltration purulente. Avec cette suppdfatlori

ôsttbMtiLiTt. 3S5

il jteot y iitbir éliolinatiôii d'tthe partie de la tfiôdilé ; b'eài ce qui est UriTé liprès deè araputatiôtis dans la continuité. La (bhnàtion d'an ^ questré Mi le moindre accident qui puisse survenir à la suite d'une suppuration de l'os.

C'est surtout depuis un travail important de H. Reynaud que cette aflëction des oâ loiigél est décrite par les auteiii^ (1). HM. Gerdy, Béràrd, Blandin, Nélaton, ont ajouté des faits à ceux de M. Reyiiaud. On peut dire maintenant qu'il n'est paâ un praticien livré à l'observation dàils te hôpitaux qui n'ait eu l'occasion d'observer l'ostéomyélite. M. Reynaud , ayant vu mourir tous les amputés pendant deux ans à l'hôpitdl de la Charité, a pu fournir dès notions précises , stirtôiit rëiëtivetnent à l'anatothie pathologique. Il résulte des recherchés dé ce médèciri que ta itioélle de l'os dont la Section était récente présente d'abord une couleur rtage plus foncée que dftns l'état nonnal, avec augmentation de deii^ité. L'os de l'amputé qui a survécu plus longtemps offre tine membratie médullaire d'une couleur plus foticée ; le rouge tire sur le brun. Biéhtdt où découvre quelques gouttes de pus, lequel est d'abord disséminé, puis éod^ forme de foyer. C'est alors un véritable abcès qui a détruit le ti^su tnédul* laire dans une étendue plus ou moins considérable (voyez flg. 202, p. 326): Ub indiquent des foyers de suppuration ; c indique une inliltratiôn' purulente; mais comme c'est surtout là coloration qui ferait ressortir tbi état du pus, sous ce rapport, cette partie de la flgure est d'un intérêt secondaire). Selon M. Reynaud, l'inflamniation aurait produit une véritable gangrène de la moelle laquelle répandait alors une odeur tout à fait caractéristique. Le bout de l'os scié présente quelquefois des bourgeons charnus, un véritable tissu pyogénique, sous forme dé bouchon, sortant du eanal médullaire et se confondant avec là membrane granuleuse qui recouvre la surface traumatique produite par l'amputation.

L'affection de la membrane interne de l'os coïncide avec un décollement de la membrane externe du périoste, décollement qui correspond, en général, exactement à l'étendue du foyer purulent intérieur. Comme ou le pense bien, la portion osseuse intermédiaire à ces deux membranes malades est profondément modifiée dans sa circulation, puisqu'elle est privée des vaisseaux que lui fournissait l'organe médullaire et de ceux qui lui venaient du périoste. Cette portion d'os ne tarde donc pas à se nécroser, si le malade résiste assez longtemps. S'il y a inflammation réelle de l'os, et si l'affection dure quelque temps, il s'opère, dans le voisinage de la partie nécrosée, des dépôts osseux de nouvelle formalion. IL Gerdy pense que dans les cas où il n'y a pas division de l'os, comme dans les amputés dont parle M. Reynaud, la moelle enflammée, emprisonnée dans le tube osseux, dilate pour ainsi dire celui-ci, qui prend un volume considérable.

(1) ArMon généraln dâ médecine, 1831, t. XXVI, p. 161 .

336 MALADIES DBS OS.

Quant à ce qui se passe sur le vivant, quant à la syroptomatologie, elle est très peu connue. Voici ce qu'avance M. Reynaud sous une forme uo peu dubitative: 1* empâtement général du membre, sans rougeur extérieure et sans traces d'inflammation dans la continuité des parties molles qui constituent le moignon ; 2'' issue par la pression d'une quantité de pus très liquide, mais quantité au delà de ce que l'étendue de la plaie pourrait faire supposer; 3** douleurs vives et profondés qui se font sentir après le premier pansement ; W état général spécial, avec coloration jaune de la peau du membre amputé et de tout le corps ; odeur aigrelette de l'haleine, fièvre intense.

Il est évident que la plupart de ces symptômes peuvent s'observer dans le cas d'inflammation simple du moignon. A ces signes, dit M. Nélaton, il faut en joindre un qui est le plus certain de tous, c'est l'issue de la moelle qui vient faire une saillie à l'extrémité de Tos amputé. Ce sont là les caractères attribués à l'ostéomyélite qui est un accident (des amputations. Quand cette inflammation éclate dans d'autres circonstances, les malades auraient accusé une douleur fixe, avec léger empâtement sur le point qui est le siège de l'inflammation intra-osseuse. La marche de l'ostéomyélite est considérée comme assez rapide. M. Reynaud accuse beaucoup la scie , quand l'inflammation de la membrane médullaire du fémur est survenue après les amputations de la cuisse qu'il a observées ; il y aurait alors une dilacération de la moelle très favorable à l'établissement de l'inflammation intra-osseuse. Les lésions qui pénétreront ainsi dans l'intérieur de l'os agiront d'une manière analogue : ainsi les fractures compliquées de plaies, les contusions violentes, la présence de corps étrangers dans le canal médullaire, enfin toutes les dilaçérations, toutes les irritations mécaniques de cet élément de l'os.

L'ostéomyélite, selon quelques chirurgiens, pourrait aussi se développer spontanément. M. Nélaton croit qu'alors on aura souvent pris pour des abcès des tubercules ramollis contenus dans le canal de l'os. Quant an traitement, c'est celui de l'ostéite et de la périostite ; mais dans l'inflammation extra-osseuse, l'opération, c'est-à-dire l'action directe sur la membrane enflammée, est plus souvent applicable. Si Ton soupçonnait l'existence d'un abcès enfermé dans le canal médullaire, l'emploi d'une couronne de trépan serait indiqué. MaiSj ici, il n'y a pas seulement, comme pour la périostite, à pratiquer une incision qui peut souvent passer pour une opération simple ; ce sont des tissus à écarter, à disséquer, une scie qui agira sur un os et dans des cas de diagnostic obscur. On se rappellera surtout, avant d'opérer, que l'action de la scie a été considérée comme cause de l'ostéomyélite.

CARII. 337

J*ai dît que, pour plusieurs pathologistes, la carie c'était l'ostéite ; pour d'autres, c'est la suppuration des os ou leur ulcération ( Galien) ; il en est qui la considèrent comme une forme de la gangrène des os. M. -A. SeTerin (1) avait déjà exprimé cette opinion, et l'on se rappelle les analogies que j'ai trouvées entre la gangrène et l'ulcération (tome I*') . D'ailleurs la carie existe avec la nécrose, et cela est très fréquent; elle existe avec le spina-ventosa, avec toutes les dégénérescences du squelette : aussi, pour les anciens, presque toutes les lésions organiques des os étaient-elles considérées comme des caries.

€kÊmmmm. — Toutes les parties du squelette peuvent être affectées de carie. Lobstein cite un fait qui appuie cette proposition : tous les os du même squelette en furent attaqués. Sans doute les violence, les causes extérieures peuvent avoir leur part dans la carie ; mais il est douteux qu'elle puisse se développer sans la participation de certaines prédispositions ou de certains états pathologiques, comme la syphilis, les scrofules, la goutte, le rhumatisme, le scorbut. La syphilis produit plus souvent la nécrose, et quand elle cause une carie , il est rare que la nécrose ne participe pas à l'affection : c'est le cas de quelques exostoses dites suppurées. Les caries dont on accuse la vérole sont attribuées par quelques chirurgiens au mercure employé pour combattre ce virus : Lobstein parle d'une pièce pathologique qui montre du mercure revivifié dans les petits sinus, les érosions d*un crÀne cnrié. Mais remarquez bien que presque toujours le mal qu'on attribue au mercure est celui qu'il n'a pas pu guérir. Le vice scrofuleux produit des caries qui, nontenlêment se combinent avec la nécrose, mais encore avec l'affection tuberculeuse. Cependant il n'en est pas toujours ainsi , car la carie scrofuleuse peut exister sans tubercules , comme ceux-ci peuvent être déposés dans les os sans qu'il y ait carie. La carie scrofuleuse est très fréquente chex lesenfants; heureusement les dangers de cette fréquence sont compensés par les chances de guérison que promet TÀge adulte. La carie qui se lie à la goutte et au rhumatisme n'arrive , au contraire, qu'après l'âge adulte; elle suppose une altération profonde des tissus fibreux, elle laisse peu d'espoir d'une guérison spontanée. Des individus d'une mauvaise constitution, comme les scorbutiques, lés scrofuleux très affaiblis, voient certains ulcères, des engelures, être compliqués de carie.

Une cause dont on fait mention toutes les fois qu'il s'agit de carie, surtout de la carie vertébrale, c'est la masturbation. On a fait remarquer, avec raison, que la carie est bien rare, comparée au nombre d'individus

(I) Commmtaire d» chirurgie^ de Boerhaavo. Paris, i769t t. V, p. 169. T. n. — 4* toiT. 11.

jjg MALADllJI bfcS OS.

qui se livrent ou se sont livrés à cette funeste habitude. D'ailleurs ces prétendues caries des vertèbres sont présqde toujours des affections tuberculeuses des os. , ,

SymptAiiies. — Le tableau de la carie offre, comme on va le voir, beaucoup de traits de l'ostéite. C'est d'abord une tumeur peu volodiineuse, dure, mal circonscrite, qui s'élève sur mi o$ ; la coloration de la peau lie change pas dans cette première période; onedoulear la précède, elle est quelquefois très vive la nuit, si la cause est vénérienne. Les pro* grès de la tumeur sont lents ; les parties molles entrent plus tard dans sa composition ; elle perd de sa dureté sur un point où apparaîtront Hl caractères d'une collectioti de liquide lesquels seront plus ou moins faciles à constater, selon le degré de profondeur de l'os roalada La peso rougit, s'ulcère, et il s'écoule un pus sanieux, floconneux, d'une odeur fade, repoussante comme celle des chairs en macération, ottdolird rtince. On dit partout que c'est Delpech qui a indiqué ce caractère, dis que c'est Boerhaave (1). C'est même cette odeur qui a fait depuis bien longtemps que l'altération de la graisse de l'os est pourqurique chose dans la carie. L'ichor brunit à l'air; l'ouverture de la peaa devient fistuleuse, elle est déprimée, ou bien les bourgeons qui rentonrent la font paraître saillante; ces bourgeons, au moindre contact. Misent suinter un sang noir qu'il faut distinguer de celui qui 8*échappe de l'os lui-même, car celui-ci a quelquefois une couleur artérielle. Un trajet fistuleux s'organise, il varie selon la profondeur de l'os et la nature des tissus qui le séparent de la peau. Quand le stylet peut parvenir jiiaqa*à la carie, quels que soient les ménagements du chirurgien, il s'écoule do sang; ce stylet pénètre dans le tissu de l'os et semble le briser en une mtiltitude de petits fragments qui produisent une sensation de erofut' menr, rapportée par Tinstrument explorateur. Il n'est pas toujoarapoasible d'obtenir ce signe, surtout quand l'os est profondément aitné : alors on a égard à une douleur fixe dans la région affectée. Mais c'est là un signe rationnel qui trompe souvent, ce qui fait qu'il arrive au praticien de ne soupçonner certaines caries, par exemple celles de la coloone vertébrale, que quand déjà elles ont donné lieu à une collection paralente. Celle-ci forme, plus ou moins loin de l'os malade, une tumeur qui est fluctuante presque à son apparition ; le pus qui s'en écoule est fétide et dans une proportion qui n'est pas en rapport avec le volume de la tameur. Suivent les symptômes dits colliquatifs.

L'organisme peut à lui seul faire tous les frais de la guérisop; c'est ce qui a quelquefois lieu à l'époque de la puberté. L'os alors sedéterge sans exfoliation sensible; le pus devient peu à peu louable, 4a colUquation cesse, les forces renaissent, les ouvertures fistuleuses se dépriment; sur la peau, restent des cicatrices blanchâtres, souvent adhérentes à l'os qui

(1) Voyez les ÇommerUairts de Vao-Swiéten. Parif, 1769, t. V, p. 259.

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panlt n'ftvcMr soufTert aucune perte de substance : il a quelquefois sur le point primitivement malade un peu plus de volume; parfois aussi il ot d^rimé, car les cellules dilatées sont revenues sur elles-mêmes, elles ont même été effacées : alors le tissu réticulaîre devient compacte, il i^epère ane espèce d'éburnatton.

Il arrive aussi que la portion cariée est entièrement mortifiée; il se forme DD on plusieurs séquestres ; une inflammation franclie heureuse- ■eat nte dans les environs en opère l'élimination ; c'est la terminaison fU nécrose : ceci a surtout lieu dans les cas de caries vénériennes. Gomme autour d'une nécrose, autour de l'os carié se formeut quelquefois des dépôts calcaires, espèces de jetées qui soutiennent les os en rapport avecceluiqui est malade; ainsi, les vertèbres qui sont au-dessus et ^-dessous de celle qui est cariée sont quelquefois soutenues par des co- Isanes formées dans les ligaments vertébraux ossifiés. Ces frais de l'orguiitme sont quelquefois en pure perte ; car on observe ces productions oliUDCii à l'autopsie de ceux qui sont morts épuisés par la carie. Je dirai plus tard qu'elles peuvent contrarier lu cure spontanée.

tHÊÊ^immmttm. — La carie peut être à une profondeur qui empêche de flompléter le diagnostic pur les instruments explorateurs. On doit alors «Toirleplus grand égard aux circonstances suivantes: 1* douleur fixe dans la région où siège l'os dont la structure est favorable au développement de la carie ; 2° formation d'un afajCès sans travail inflammatoire préalable ^>s> ?09

[dwèa par congestion ) ; 3' la nature du pu, son altération ; A° l'existence d'une dei causes énumérées plus haut ; 5° parfois quelques parcelles d'os sortant avec le pus , •■ quelquefois aussi une déformation de l'oa affecté. ^

JiT-*"^- pathtflevlqiie. — Il serait difficile d'éUMir une dilTérence tranchée entre l'ostéite dontj'utdéji faitl'ana tomle et ce que nous offrent ici les résultats lie l'autopsie. Les lamelles osseuses que j'ai s comme tachées derouge sont éli- 8 (voyez le paragraphe Ostéite), détruites par la solution de continuité qui a lieu; au-dessous s'épanouit un tissu vasculaire, friablei saignanL Des cavités se forment dans le sein de I os, comme le prouve U figure 300, qui représente l'extrémité supérieure du fémur canée (1) ;

(1] M. BoatgnT dte cette figure comme nn eu remiTqnit)!^ de tmdtlon de tci- UfC. Li deftrnclian dei udiui aréoliirea, ta tnctnd'uiitil leun conflnenU, a converti CM deniiMi eo vute* lojert dont l'it>ouclieiiieot m lait directement i l'ettéri^ir p*r les Irooi vdiHiu de )■ lulatance compacte a.

MiQ MALADIES DKS OS.

elles creuseni quelquefois Tos en entier s*il est court, mais il conserve cependant sa forme et laisse suinter Tichor. Le plus souvent l'écorcede l'os est percée, et le pus coule dans une articulation ( voyez flg. 209, a ) ou à l'extérieur. Les parois de ces foyers sont plus ou moins ramollies; quand elles sont dures et que la cavité et la perforation semblent avoir été produites par un emporte- pièce, il est bien probable qu'au lieu d'une carie, il existait un dépôt de matière tuberculeuse, laquelle a été éliminée après avoir été fondue. En général, le tissu osseux envahi par la carie est d'une grande fragilité, et présente les phénomènes indiqués quand il a été question de l'exploration par le stylet.

(c /{amollissement de Vos, destntction et suppuration de son tissu^ sont )) donc en définitive les caractères anatomiques qui doivent être réunis » pour qu'il y ait carie confirmée. )) Telle est la conclusion à laquelle a été conduit Sanson. Ce chirurgien a poursuivi les expériences de M. Pouget, pour constater les caractères chimiques de la carie. Voici l'exposé de ces essais d'après l'auteur: Lorsqu'on soumet à la macération un os peu altéré, l'eau se couvre d'une couche de matière huileuse; si l'on expose l'os à l'air, il se dessèche difficilement, et prend peu à peu la teinte jaunâtre du lard rance. Si l'on soumet aux mêmes expériences un os plus profondément altéré, l'eau dans laquelle on le fait macérer se charge d'une couche oléagineuse beaucoup plus abondante. L'os exposé ensuite à l'air y conserve sa couleur grise ou noire, et se réduit en poussière spontanément, ou à l'occasion de la plus légère pression. L'ébullition donne les mêmes résultats. L'analyse chimique entre les mains de M. Bérard (de Montpellier), les a également confirmés. Cet observateur a trouvé que dans un os altéré, mais non encore friable, c'est-à-dire pressentant la carie au premier degré, la matière animale était en partie transformée eu matière grasse, et que dans l'os devenu très friable, c'est-à-dire affeclé de carie au plus haut degré, la matière animale avait disparu, et que la matière oléagineuse prédominait moins sur l'élément terreux que dans le cas précédent. D'où il a conclu : <( l^^Que dans la carie il y a transformation de la substance animale du tissu osseux en matière grasse. C'est une partie de celle-ci que l'on trouve surnageant, au bout d'un certain temps, l'eau de macération ; c'est encore elle qui, lorsqu'on met l'os à sécher, suinte par une infinité de pores, et qui, oxydée par le contact atmosphérique, donne à la substance osseuse la couleur jaune, et l'odeur de lard rance à la suppuration qui en entraine une certaine portion, lorsque la lésion organique fait encore partie du corps vivant. 2» Que c'est à la soustraction successive de cette matière grasse, par l'ichor qui découle de l'os malade, que l'on doit attribuer la couleur noire que prend à la fin l'os carié, et la friabilité qu'il acquiert. »

« Je n'ai pas pu me procurer de pièce fraîche pour répéter les expériences de MM. Pouget et Bérard. Biais une des conséquences naturelles