CARIE

des résultats qu'ils ont obtenus devait être que l'élcment organique de l'os carié étant converti en matière grasse, et celle-ci entraînée par Tichor, l'élément terreux devait rester seul dans un os affecté de carie avancée, et isolé des parties molles et de la matière oléagineuse qui l'imprègne: c'est ce que l'expérience m'a confirmé. Une portion de côte de 3 pouces de long, cariée profondément et desséchée, a servi de sujet à l'expérimentation. L'altération comprenait toute l'épaisseur du tiers moyen de l'os, et n'affectait qu'incomplètement les deux autres tiers. La pièce fut divisée en trois parties, afin d'opérer sur chacune d'elles séparément. La partie moyenne, celle que j'ai dit être complètement cariée, examinée à la loupe, présentait un aspect salin, à granulations très fines faiblement agrégées, sans trame organique sensible. Ces parties sa* Unes, réduites en poudre grossière et traitées par l'acide acétique faible, ne donnèrent aucun résidu organique, et furent totalement dissoutes. L'une des extrémités, seulement cariée dans une partie de sa substance, traitée par l'acide chlorhydrique affaibli, donna, au bout de dix-huit heures, une petite masse gélatineuse, non en rapport avec le volume du fragment d'os qui l'avait fournie, très peu abondante, surtout dans le bout correspondant à la maladie. L* autre extrémité a fourni le même résultat (1). »

H. Malgaigne élève des objections qu'il base sur des expériences tentées par HH. Barruel, Gerdy et Houret ; celui-ci a prouvé que l'élément organique reste dans un os carié. Si on ne l'a pas trouvé en faisant les expériences avec l'acide chlorhydrique, c'est que celui-ci était trop concentré, la gélatine a été détruite. D'ailleurs la carie ayant des formes très diverses et une nature différente, il n'est pas étonnant que les résultats des expériences aient varié (2). Cependant on peut dire , contre ce qui a été avancé par Sanson , que les sels des os n'étant pas à l'état de dépôt, mais à l'état de combinaison avec la gélatine, on ne comprend guère l'altération d'un de ces éléments du squelette sans la participation de l'autre. Il faudra donc répéter et les expériences de MH. Poujet et Sanson, et celles que H. Malgaigne leur oppose (3).

TnUieineiit. — Le traitement doit nécessairement commencer par les moyens qui peuvent détruire la cause sous l'influence de laquelle la carie est née et se continue. Il a déjà été question de ces causes, et ce n'est pas ici le lieu de faire l'exposition des modificateurs généraux qui leur sont opposés. Je ferai remarquer seulement que le traitement anti* syphilitique et les moyens antiscorbutiques ont généralement plus d'effi-

(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques ^ art. Ostéite. Paris, 183i, t. XII, p. 312 et suiv.

(2) Voyez Revue médicale, septembre 1835.

(3) Voyez Traité d'anatomie chirurgicale et de chirurgie expérimentale. Paris, 1838, article Système osseux, 1. 1, p. 128.

su MALADII8 DES OS.

cacité que ceux dirigés contre Tétat scrofuleux : aussi, quand on n'a plus à compter sur le mouvement organique qui s*opère au moment de la puberté, la carie scrofuleuse devient plus grave que les autres, plus grave surtout que la carie vénérienne.

On a songé à enlever la partie de Tos cariée ou l'os en entier : de là les trépanations , les résections et les amputations. Copime la nécrqsé termine avantageusement certaines caries, on a voulu imiter la uatiire, et l'on a porté sur l'os malade des acide$ , des alcalis concentrés et le feu, afin d'opérer une n^ortification. Hais faisons remarquer d'abord que quelquefois l'os malnde n'est pas accessible à ces moyens , et que la médication directe par le ter, le feu ou les caustiques, n'est pas toujours applicable. Ainsi , dans certaines caries de la colonne vertébrale, on doit se contenter des dérivatifs plus ou moins efficaces et du régime.

Avant d'employer les acides et les autres moyens déjà indiqués , oo peut, si l-os est voisin de la peau, faire usage des injections alcalines, des douches hydrosulfureuses, de quelques décoctions de plantes ditet détersives. On a aussi vanté les poudres irritantes, les diverses teintures, etc. Les acides n'ont pas seulement été employés pour mortifier Tos» mais pour lui enlever un de ses éléments : ainsi, par Tacide chlorhydrique, on voulait le réduire à sa trame organique pour qu!il fifti plus facilement attaqué par nos instruments. Mais , ou cet apide est concentré , ou il est aflfaibU : dans le premier cas, il déterminera une nécroee plus ou moins profonde; dans le second cas, il sera neutralisé, ou bi^ son action sera trop lente pour amener de bons résultats. D'ailleurs on sait que les réactifs n'agissent pas sur les tissus vivants comme dans les cornues, surtout quand ils ne sont pas concentrés.

Je vais poser quelques règles de médecine opératoire utiles à suivie quand il s'agit de pratiquer la cautérisation , trop souvent employée sanf méUiode.

D'abord mettre l'os à découvert par des incisions cruciales, en V oi) en T, selon l'étendue de la carie; détacher et relever les lambeaux pratiqués aux parties molles; rugiper l'os. Si la carie a creusé une cavité à ouverture étroite, agrandir celle-ci avec la gouge et le maillet; une fois que toute la carie est à découvert, garantir les parties environnantes avec des linges ou mieux des lambeaux de carton imbibés d'eau froide ; enfin porter le fer chaud, continuer ou répéter son action jusqu'à ce qu^ toute la carie ait été attaquée en superficie et en épaisseur. Il vayt mieux dépasser les limites que de ne pas les atteindre. On comprend que , poiir les os qui entrent dans la constitution des parois des grandes cavités, on ne devra pas aller loin en profondeur, surtout dans la même séai^ce. En général , il sera plus sage de procéder en plusieurs temps, car les organes en rapport avec ces os pourraient souffrir d'une forte et profonde cautérisation. Quelquefois 1^ rp^jpulJQp prpdt^it un éçpulement de s^ng assex considérable pour éteindre les cautères et rendre l'opération plus difj|«

iJSIOIfS GONSBCUTIYES A LA CARLE. 361

cile;U vaut mieux alors tamponner et ajourner rapplication du feu. Quelquefois i'o$ à cautériser est assez profond , la ciirie est peu étendue; le cautère devra* donc parcourir un trajet long et étroit. Pour diriger le cautère et garantir les tisçps voisins , on se servira d-une çanifle d*acier arec un manche qui en part à angle droit. Maiç ce métal étant bpii conducteur du calorique • on fera bien de 1q doubler ayec du carton mouillé.

Lisions consécutives a la carie.

La carie est quelquefois le résultat d'une affection communiquée par les parti^ VQi^ine^ ; plus sppvept elle est prirpitive » qt @u se développant çlle produit des désordres dans les environs : inflammations, ulcérations, abcès, etc.; j'en ai déjà parlé- Mais ces lésions consécutive^ op^ une bign autre gravité quand les os malades font partie des cavités qui renfepipent les principaux viscères ou d'une articulation importante. L'irri(^tjon plu^ oi| moins prononcée causée par la carie , les produits niprl)ide8 qpi eu r^|il^n(, irritent, enflamment, compriment; de là un des jfcçiden(§ qgi l^^t^pt beaucoup l'issue ordjnairement funeste d'une carie pfpfpnde. Du pus sanicux déposé dans le crùne, la poitrine, le bassin Pfi une gr^ndp articulation, cause toujours de graves désordres. On pbjeptera qup, par je fait même de l'irritation, les ipembrauç^ qui revotent ces cavités s'épaississent et mettent ainssi obstacle à ces épaiiçhemepts. D'abord il n'en est pas toujours ainsi, et ceux qui pn^ ouyert des sujets affectés de caries crâniennes ont certainement plusieurs fois constaté qu'aucune digue n'avait été organisée pour mettre obstacle au passage du pus dans les méninges. Ce doublement des membranes n'a ordinairement lieu que sous l'influence d'une inflammation de bonne Ufkture : pp la carie est peu propre à faire naître une pareille inflammatipn ou il lui succéder. Remarquez bien que le travail nécessaire à l'épaississemen( cjeç enveloppes ou à la formation d'une fausfe membrane entretient pendant un très long temps une irritation dans la localité, irritation qui , ai) moindre prétexte , peut être exaspérée et sévir sur les organes voisins ; c'est ce qu'on voit surtout au crâne. Des caries profondes de l'os pétreux , de l'apophyse mastoïde, semblent quelquefois se terminer heui*eusement à la faveur de l'issue du pus par le conduit auditif : en effet, pendant quelques mois, le malade n'éprouve aucun symptôme alarmant; mais, plus tard , il sera souvent pris d'une méningite ou d'une maladie de l'encéphale à laquelle il succombera. On voit par là que les différences de la carie, selon les os qu'elle affecte, tiennent aux accidents nés dans les organes (lue ces mêmes os doivent protéger. Ces accidents, déterminés eux-mêmes par l'irritation, l'inflammation et la compression de ces organes , se représenteront quand il sera question dés maladies d'après les régions; alors il en sera parlé plus longuement. Hais ii y a une carie qui se présente avec des phénomènes trop remar-

iUk MALADIKS DBS OS.

quables pour ne pas mériter une mention à part : c'est la carie vertébrak, celle qui donne lien à des abcès par congestion , dont j'ai parlé dans le premier volume, à l'article destiné aux collections purulentes.

A. Carie vertébrale. — - Elle a aussi été appelée mal vertébral ^ mal de Potij gibbosité. Quelques modernes pensent que l'altération de la colonne vertébrale, dont Pott s'est occupé, est plutôt une affection tuberculeuse des os qu'une vraie carie. Sans vouloir en rien diminuer le mérite des productions de Pott , je dirai qu'ici môme , d'après ses descriptions, il serait difficile d'établir à quelle espèce de maladie des os il a eu affaire (1).

La carie vertébrale débute par la surface ou par le centre même de l'os. C'est de cette carie que la masturbation a été considérée comme cause fréquente. J'ai déjà dit ce que je pensais de cette supposition. Viennent ensuite les scrofules et les affections arthritiques. C'est principalement sous l'influence de ces dernières affections qu'on voit la carie débuter par la superficie des os. Alors si la guérison a lieu avant que la carie devienne profonde, il ne reste aucune difformité, tandis que la guérison de la carie qui attaque d'abord le centre de l'os laisse une glbbosité. La lésion de la superficie des os peut d'ailleurs donner lieu à un abcès par congestion qui épuisera le malade, puisque l'altération seule des ligaments et des substances intervertébrales amène quelquefois un résultat aussi funeste.

SymptAmes. — 1" Douleur; déformation du rachis. — Quand la carie vertébrale existe réellement, et qu'elle procède de Textérieur à l'intérieur de l'os, il y a, en général, une douleur fixe sur un jioint du rachis, douleur qui se concentre et devient de plus en plus vive. Si c'est la partie centrale qui est d'abord cariée, comme cela a lieu chez les jeunes sujets scrofuleux , on voit quelquefois apparaître les symptômes d'une suppuration interne, et l'abcès se produit à l'extérieur sans que la douleur ait été constatée, ce qui tient souvent à ce que les malades, trop jeunes encore, n'ont pas su l'accuser, ou parce que les parents n'ont pas assez écouté ou compris leurs plaintes. La carie diminuant la résistance du corps de la vertèbre, celui-ci s'affaisse sous le poids transmis par la vertèbre supérieure. La dépression n'a lieu qu'en avant, car les apophyses et les lames conservent leur solidité. Il s'opère donc un mouvement de bascule qui, en abaissant le corps de la vertèbre, relève son apophyse épineuse, laquelle fait saillie sous la peau : c'est la gibbosité^ c'est le sommet de l'angle. Nécessairement la taille est amoindrie ; les membres restant les mêmes, paraissent plus longs ; la taille est aussi déviée, ce qui donne au malade une tournure particulière. Si la carie occupe la région dorsale ou lombaire, le haut du corps est projeté en avant, les

(1) n faut de toute nécessité que le lecteur prenne connaissance de ce qui va bîenl^ ^tre dit des tubercules des o$, pour qu*îl proQte de ce paragraphe.

CARIE VKRTÈBRAtK. Sà5

épaules agissent pour le soutenir et se portent en arrière; la tète aussi est renversée dans ce sens, autrement la face regarderait le sol. Le malade inte d'ailleurs tout mouvement qui inclinerait le tronc en avant. Les grands mouvements, pendant la progression , se passent presque tous dans les genoux, et sont presque entièrement exécutés par les jambes, les bras sont pendants , ou bien les mains sont appuyées sur les cuisses. Pour saisir un corps sur le parquet, le malade vient jusqu'à lui, fléchit les cuisses et les jambes , et le ramasse entre les pieds ou sur un côté. Il s'assied par le même mouvement ; il se couche sur un cdté et garde les inflexions décrites.

Une carie des vertèbres cervicales n'altère pas la taille; mais la tète, n'étant pas suffisamment soutenue, s'incline sur un des côtés, et le malade la repose ordinairen^ent sur un corps environnant. L'étui de la moelle ne peut être ainsi dévié sans soufirances de la part de ce pro« longement de l'encéphale. Les effets de sa compression sont moins marqués quand la vertèbre cède avec lenteur. Cette compression, ainsi lentement graduée, peut aller très loin sans que les membres inférieurs eu . souffrent manifestement ; il est même des faits qui prouvent que la moelle ayant été ainsi complètement interrompue, les membres abdominaux ont conservé leurs mouvements. Hais il en est autrement quand la carie ou des tubercules ayant peu à peu détruit le corps des vertèbres, celui-ci seulement soutenu par son écorce, cède enfin brusquement ; alors apparaissent des symptômes de paralysie qui peuvent se porter non-seulement sur les membres abdominaux, mais sur le rectum et la vessie. Cependant, encore ici, ces accidents ne sont pas constants, comme le prouvent des faits de tuberculisation vertébrale avec destruction de l'os.

2* Abcès. — Dans la carie du corps des vertèbres, la source du pus se trouve éloignée de la peau. Il y a déjà une certaine distance entre la carie du corps d'une vertèbre dorsale et la peau du dos ; eh bien, par des dispositions anatomiques particulières, le pus est ordinairement porté encore plus loin. Ce liquide prend pour conducteurs les nerfs qui sortent du tronc pour alimenter d'autres parties ; il file dans leur gaine ; aussi c'est ordinairement par les échancrures principales du bassin qu'on voit passer le pus, et c'est au haut de la cuisse, aux fesses que se forment les foyers : on voit, en effet, les échancrures sciatiques, et surtout les arcades crurales, donner le plus souvent passage à ce liquide. Selon la hauteur de la carie, le pus peut suivre le trajet des vaisseaux et nerfs dorsaux, intercostaux, et venir former son foyer sur le côté du thorax ou au dos. Ces abcès sont rares. On a vu le pus de la carie de deux vertèbres lombaires passer dans le côlon et être rendu par les selles (1).

Au moment de leur apparition, les tumeurs sont sans changement de

(I) Gai^eUû médicoto, 1832, p. 844.

3ft6 MALiDOS DBS 05.

couleur à la peau, indolores, molles, fluctuantes. On peii( quelquefois loi réduire en partie, rarement en totalité ; elles se reproduisent l^topeqt, sans bruit, excepté dans des ca$ très exceptionnel^. Ld tqwj^ peut M|t menter leur dureté, leur volume ménie, ce qui pourrai^ 1^ bir^ ç^Q; fondre avec des hernies. Mais, quapd il çera question d^ oe9 déplacements, les caractères différentiels seront exposés; ils pç p^nn^ttrontpiil Terreur.

La formation des abcès par congestion coîncidi; soqvept ax9( oiie augmentation dans les symptômes de compression de la mq^lle épinièrç, lesquels diminuent ou cessent complètement quand l^ pu^ est évalué. Mais le fait même de l'ouverture de Tabçès donne lieu à une ^utre sfène pathologique. 1^ pus s'altère, soit par le fait du çqntact dç Tair, soit, con^me le veut H. J. Cloquet, parce qu'il n'est plu9 souipi§ ^ la même pression. Quoi (]u'ii en soit, ce liquide prçnd des propriété^ qui ont Wf influence fâcheuse et sur tout l'organisme et sur la n^embrap^ qui tapisse l'abcès. De là des symptômes de résorption purif lente ; 4f ^ une réaction déterniinée par la poche qui constitue qq nQuyel appareil membraneux dont l'étendue est quelquefois considérable, et Vq^ sait quelle est la gravité de? inflammations membraneuses qu| s'étendent ao loin.

Il est rare, dit M. San$on, que Iç malade guéri$sg C[uan(l Tabçèss'^ ouvert spontanément, soit à cause des modifications dq put^ ^t l'inflammatipn de la poche, soit parce que l'ouverture spontanée de T^ibcès suppose la maladie parvenue à son dernier terme. Cependant des guérisops après l'ouverture spont^néç ne sont pas impossibles, il en e^^iste oes exemples.

Anatomie patholoi^que. — Faire l'anatomie pathologique de la carie vertébrale, ce serait répéter presque tout ce qpe j'ai dqjà dit. J'ajouterai cependant que c'^t surtout ici qu'on voit ït^ Q^tj^re j^ jiyrer à des eflbrts inouïs pour soutenir la colonne qui fléchit ; c'ejpt ici qu'on trouve ces productions osseuses, ces espèces de jelé(^ qui vont de là vef^ tèbre inférieure à celle qui es^ supérieur^ à la carie, ce qui ne décide pas toujours la guérison. Dans quelques cas de guérispn, on voit ïa vei^ tèbre anciennement malade afiaissée, formant \xn bourrelet qui' dépasse les vertèbres voisines. C'est dans ces cas qu'on constate que lès conduits fistuleux ont été réduit^ à des cordons fibrQ-celluleux, ou bien on les trouve remplis d'une matière semblable aii gras de cadavre.

Proii«0$le. — Tout, dans cette maladie, conspire contre le malheureux n)alade et Iç praticien : la structure de la vertèbre favorise singulièrement la naissance et les progrès de la carie» et sa situation protonde fait que le mal est tardivement accusé; eniiri il n'y a pas possibilité de IVttaquer directement.

Tmlsemeiit. — Ici la médecine opératoire est impuissante : ou doit donc, dès (|ue les symptômes du mal sont bien constatés, agir éner-

CABII VIRTiBRALI. H1

giquement, car déjà il a fait des ravages. Si ud adulte éprouve depuis longtemps une douleur au rachis, qui, d*abord assez vague et étendue, •*^l 0xée sur un point; si un enfant, à Tàge où il doit marcher, ne le peut, ou si, après avoir marché, il devient impotent, s'il fait de fréquentes ebotes, méfiez-vous de la carie vertébrale; explorez le dos, et déjà peut^ être vous rencontrerez une gibbosité plus ou moins prononcée.

C'est le cas de s'adresser à la cause ou au vice sous l'influence duquel It carie s'est développée. Détruire l'habitude funeste de la masturbation, combattre le vice arthritique et agir contre les scrofules, yoilà les princi* pelés données du traitement. Le traitement local n'est pas sans efficacité. On devra appliquer les exutoires profonds sur la région malade. C'est Cameron et Jeifrye qui ont fait connaître ce moyen à Pott, lequel passe cependant pour l'avoir employé le premier. Le meilleur exutoire, c'est le moxià. On en applique un grand sur chaque côté de l'apophyse épineuse qui est le siège de la douleur et de la gibbosité. Après la chute de r^schare, on convertit la plaie en un large cautère qui devra loger dé deux jusqu'à quatre pois. Non-seulemenl ces exutoires devront être entretenus pendant la durée du traitement, mais encore après la disparition de l'engorgement local. Il convient môme, à la chute des eschares, d'appliquer successivement plusieurs petits moxas le long de la tige vertébrale ; on ne les fera pas suppurer : ce seront autant de cautères sea^ Mfjiis les moxas sont beaucoup trop douloureux, aussi préfère-t-on génén^l^ment aujourd'hui le caustique de Vienne, auquel j'ai vu produire d'excellents effets comme ceux qu'on a observés après le moxa.

Les exutoires doivent quelquefois être précédés ou suivis par des sai-^ ginées locales faites avec les sangsues ou les ventouses scarifiées ; car, ayec la carie, il n'est pas rare de trouver une ostéite et des inflammations dans les partie^ fibreuses environnantes; la moelle épinière et les mé^ i|iilge9 peuvent deyenir le siège d'un^ phlegmasie qui réclame impérieu-^ sèment ces saignées locales.

On a proposé des moyens mécaniques pour combattre l'ostéite et la carie. On conçoit l'action et jusqu'à un certain point l'efficacité de l'ortbopédie, dans certains cas de rachitisme et d'afiections des tissus fibreux qui entourent ou supportent les vertèbres. Hais dan$ les cas de carie, comipe dans les affections tuberculeuses des vertèbre, ce serait peut* être agir en sens opposé des efforts de l'organisme, et contrarier ai| lieif d'aider la nature. Que voit-on dans les cas les plus hieureux, quand la cure s'est opérée spontanén^ent ou à l'aide des moyens indiqués? Ot\ voit que la vertèbre malade a été affaissée, que son corps est enfoQiçé flâna uo angle rentrant, et que c'est parce que la tige s'est fortement infléchie qpe les parois de la cavité creusée par la carie ou les tubercules soqt r9%'euMe$SMr elles-niémes et ont contracté des adhérences mutuçll% ce qfli a effacé la cavité. Si, par une force <iuelcopque, vous li;t(ez çpntn^ ciiU# inftixiQn «fnt^ripurç, si V9M? redressez la figi?. vou$ agissez contre

les principes de la saine cbirurgie, qui veut qu*on efface toute cavité anormale. Il est vrai qu'on guérit alors avec une difformité ; mais combien de malades n'achèteraientils pas à ce prix une guérison si rare ! Bien plus, si Tinflexion antérieure est empêchée par Tossification du ligament antérieur qui sert d'attelle, le rapprochement du kyste qui contenait les tubercules ou la sanie est plus difficile, et il y a moins de chances de guérison.

Après le traitement de la carie et même pendant sa durée, on doit songer à Tabcé^ qui en est la conséquence. L'étendue de sa poche étant une circonstance fâcheuse, à cause des dangers d'une résorption purulente et d'une inflammation sur une large surface, Boyer ouvrait ces abcès au moment de leur apparition. La ponction était faite avec un bistouri enfoncé obliquement dans l'épaisseur des tissus, de manière à obtenir une ouverture qui permit l'issue du pus, en s'opposant à l'introduction de l'air (voyez, tome I, les divers procédés pour ouvrir les abcès). On ferme cette petite plaie, et l'on renouvelle la môme opération quand le retour de la tumeur nécessite une nouvelle évacuation. Larrey perce l'abcès avec un trocart rougi au feu ; ce procédé est applicable surtout quand il faut ouvrir un foyer très avancé avec amincissement de la peau. Les ponctions multipliées sont généralement préférables aux larges incisions recommandées par quelques chirurgiens.

J*ai dit que la poche purulente pouvait être le siège d'une inflammation grav& En effet, sa membrane interne, qui simule une muqueuse, peut être irritée par l'air ou plutôt par le pus qui s'altère au contact de l'air; de là une phlogose qui nécessite des saignées locales. Mais on emploiera ces moyens avec une sorte de discrétion, car un sujet affecté de carie et d'une ancienne et abondante suppuration supporte mal les pertes de sang. Il convient, au contraire, dans la grande majorité des cas, de soutenir, de relever les forces du malade moins par les toniques empruntés à la matière médicale que par ceux indiqués par une bonne hygiène. Quand l'estomac le permet, et que la diarrhée n'est pas abondante, les viandes rôties, les bouillons succulents, les vins forts en couleur produisent le meilleur effet. Hais malheureusement le malade s'en dégoûte bientôt ; ses organes en sont fatigués, et le marasme traîne lentement le malade au tombeau, ou bien des symptômes d'une résorption purulente se manifestent : alors le terme fatal arrive plus tôt, et le malade meurt comme à la suite d'une phlébite. C'est dans ce cas qu'on observe quelquefois autour de l'os, dans l'os lui-même, des vaisseaux çn suppuration, et dans les viscères des dépôts purulents.

Dans ces derniers temps, on a beaucoup vanté les injections iodées pour le traitement, non-seulement de l'abcès, mais de la lésion osseuse, point de départ de la suppuration. M. Boinet a le plus insisté sur les avantages de cette injection. Je ne doute nullement de la possibilité d'effacer une cavité purulente par le même moyen qui annule une caTité

NBCROSK. 3&9

séreaso comme la tunique vaginale. Mais je ne suis pas encore convaincu de la possibilité d'agir efficacement sur la lésion osseuse par les injections iodées. Il y a eu des cas de guérison. Je les explique par une erreur de diagnostic et par la médication interne à laquelle on soumet toujours les malades que Ton injecte. Ainsi ou bien on a traité un abcès froid sans carie, ou bien on a guéri une carie par les préparations d'iode administrées à Tintérieur.

Véerofe.

Ce mot, dérivé du grec, a été introduit dans la science par Louis ; il signifie mortification: c'est la mort d'une partie du squelette. Pour Louis, il n'y a nécrose que quand toute l'épaisseur d'un os cylindrique est mortifiée; pour Chopart, il faut que la partie morte soit remplacée par un nouvel os. Weidmann est plus large, il admet la nécrose dès qu'une partie du squelette qui a perdu la vie se sépare ou va bientôt se séparer; peu importent les limites de la mort, peu importe que la réparation s'opère. Cette dernière définition, la moins incomplète, est généralement adoptée.

C^iifles. — Les causes de la nécrose sont presque les mênoes qui ont été indiquées pour la gangrène (tome I''''). Ici elles agissent: 1* sur le périoste ; 2** sur la membrane médullaire ; Z"* sur l'os lui-môme ; 4* en même temps sur ces trois éléments. C'est surtout par le périoste et par la membrane médullaire que les vaisseaux arrivent à l'os luimême ; aussi déjà avons-nous vu sa vitalité compromise même dans les phlegmasies appelées périostite, ostéomyélite, La soustraction ou l'accumulation du calorique ont des effets très sensibles ; l'action de l'air est aussi très marquée. Pour produire leur effet, les causes n'ont pas besoin ici d'une grande énergie, ce qui s'explique par la structure du squelette dans laquelle entre pour beaucoup l'élément inorganique : ainsi, pour peu que, dans un os, la circulation soit arrêtée, ou qu'une irritation soit vive, il peut y avoir nécrose plus ou moins profonde et l'infiltration tuberculeuse puriforme détermine nécessairement la nécrose des cellules qui contiennent cette matière. Au contraire, la mortification des parties molles implique souvent un trouble profond de Tinnervation et de la circulation ; quelquefois même il est nécessaire qu'il s'y joigne une altération humorale. Voyez combien la vie est tenace dans la peau, surtout celle de la tête et de la face. Comparez, sous ce rapport, les téguments aux diverses pièces du squelette. La moindre contusion d'un os, la commotion seule de sa moelle, peuvent produire la nécrose, puisqu'elle a quelquefois envahi le tibia après une simple chute sur les pieds.

Toutes les causes dites internes qui produisent la carie peuvent déterminer la nécrose. L'exposition en a été faite dans le précédent article.

tSQ MALiONftft DIS OS.

On voit survenir la nécrose & tous les âges. Il semblerait d'abord que la vieillesse devrait en être plus souvent affectée ; c'est cependant le contraire.

Tous les segments du squelette peuvent être mortifiés depuis le fémttr jusqu'aux osselets de Touïe ; mais il est des os sur lesquels elle se monlR plus fréquemment, et elle choisit même certaines pat*ties de cesds. Ainsi on l'observe plus souvent sur les os plats et sur la substance compjiete que sur la spongieuse.

Les os plats sont ordinairement composés de trois parties : ainsi ceux du crâne ont deux tables, une substance intermédiaire, le diploé. Ces trois éléments de l'os peuvent être simultanément affectés de nécrose; ils le sont aussi séparément: le plu^ souvent alors c'est la table ettërtie. Quand tous le sont, c'est par la table externe que la mbHiflcation à commencé, et c'est sur elle qu'elle S'étend le plus. Je sais que Ik néctosé de la substance intermédiaire aux deux tables a été niée ; mais le êiquestre que Weidmann a vu entre les deux tables de l'os iHnominé répond victorieusement aux dénégations de quelque part qu'elles viennent D'après les recherches de Béclard, la fréquence de la nécrose des os des membres suivrait l'ordre que voici: tibia, fémur, humérus, oS de l'àvàtltbras, clavicule, péroné, os du métatarse et du métacarpe. DanS( eettëeatégorie d'os, il est certain que la diaphysè est beaucoup plus souveDt affectée que les extrémités ; mais il ne faudrait pas, à l'exemple de Boyer, conclure de cette fréquence à l'absence de la nécrose des extrémités articulaires ; vous seriez démenti par des faits assez nombreux, car on a vu des nécroses: l*" de l'extrémité supérieure du tibia (Brodie) ; l*de l'extrémité supérieure de l'humérus (Weidmann) ; 3* des deux tiers supérieurs du fémur (A. Cooper); ^''de l'extrémité inférieure du tibia (Béclard). Ce dernier auteur prétend même, dan^ son Anaiomie gêné* raie, que les nécroses de l'extrémité supérieure de riiumérus et des ettrémités inférieures des os de l'avant-bras ne sont pas rares. Mais il A ajouté que l'extrémité articulaire ne se sépare jamais en entier; reste le plus ordinairement une lame sur laquelle est appliqué le cartilage, formant une espèce de calotte qui doit coiffer le nouvel os.

J'ai répété précédemment avec les auteurs que la substance spdtigieuse était moins souvent affectée de nécrose que le tissu compacte. Je ferai remarquer ici que cette opinion est née à une époque Où la carie et la nécrose étaient très souvent confondues et avant les connaissances que nous possédons sur l'affection tuberculeuse que je décrirai bientôt Depuis que le diagnostic différentiel de ces deux affections a mieux été fiiît, depuis les récents travaux sur les tubercules des os, on signale im plus grand nombre de cas de nécrose des os courts.

filiaialiiatloit , r<|Maraitiii de Vam wàéérmmé. — Qutnd les causes de la nécrose ont agi , quand l'os est mortifié ; il est dèTeev estfi étranger; la nature doit travailler à son expulsion ; après, et Ton {mM

dM èiï tàèaié tèifliUs, elle s'occUpe de réparer cette perte. On < Thabîindé dé dérigner pti* tts termes élimirwtim et répnraim lé trartil «tiqoel iie livre l'organiètne, quand le squelette a été frappé de moi-t sor 0D point. Lbs os sont tapissés par deux membranes, le périoste externe t te périoste Ititéme (membrane médiillaire) ; ces appareils Aàiritift de l'os, ces membranes doivent jouer un grabd rôle dans leur mortification et leur réparation. Âristote avait déjà dit que le sphaoèie de l'os a Heu quand il est dépouillé de ses membranes (1). Je vais suivre la marche de la nature dans l'etposition de ses procédés. Je sappotte une partie d'un os privée du périoste ; sur le point dénudé doutent il y a mortification plus ou moins profonde , une lame , uiiè fMlit plus ou moins épaisse de l'os se détache : c'est Yexfbliatim teif* M*6/è des auteurs. Quand è'eMpar des parcelles ténues, impei^ceptibles que Yestfoliûtiùn s'est opérée, on dit qu'elle est insensible. Pour ceux qui admettaient que la dénudation d*un os entraînait fatalement sa mortification , il y avait beaucoup A'exfoiiations insensibles. Cette exagération provenait de l'observation inattentive de certains faits, des erreurs sur les fonctions du périoste , et d'une connaissance imparfaite des travaux de Tenon. L'observation sur l'homme et les expériences sur les animaux vivants prouvent qu'on peut soulever un lambeau de chair, aller jusqu'à l'os de manière à produire sa dénudation, et qu'en réunissant immédiatement 9t promptement, l'os ne meurt pas plus que les parties molles, et ae réunit à elles par premièn intention. Il est certain que , dans ces cas» il y a des molécules de l'os qui ont été déplacées par le développement des vaisseaux; mais ces molécules ne sont pas des séquestres proprement dits; elles ne sont pas destinées à l'élimination ordinaire, elles sont résorbées. Voilà ce qu'il faut bien savoir, si l'on veut se faire une idée juste des phénomènes qui se passent après la dénudation d'un os. J'ai déjà parlé de l'efficacité du contact de l'air sur les os pour produire la nécrose ; les expériences de tenon le prouvent. Il découvrit un os du crâne et le laissa exposé à Tair ; la lame superficielle noircie fut mortifiée, el son élimination eut lieu le trentième jour. Une autre fois, au lieu d'exposer à l'air l'os dénudé, il le couvrit d'un cataplasme émollieni : l'os conserva une belle couleur; le dixième jour, il fut couvert d'une légère pellicule et aucune exfoiiaiion ne fut constatée. Ici il n'y a eu que résorption des molécules osseuses de la couche superficielle. M. Cruveilhier a pratiqué sur des lapins des expériences analogues; toutes prouvent que l'os privé de son périoste ne doit pas nécessairement mourir. Mais il faut craindre que les corps irritants ne viennent susciter une ostéite de nature à déterminer la nécrose. Ainsi on est amené , en pratique, à tout faire pour que l'os dénudé soit préservé de l'air, de tQu( corps irritant; on doit le recouvrir de topiques émollients, et, quand il

(i) Vofei Im CommmUaim à la chirurgie de Boerhaave, t. V, p. 195.

y a possibilité, d'un lambeau de chair , lequel est le meilleur des émoilients. Au lieu d'une lame osseuse mince , c'est quelquefois une portion plus ou moins considérable de l'os qui doit se détacher; c'est alors un vrai séquestre; il est plus ou moins denté sur ses bords, plus oa'* moins inégal sur ses deux faces; il contient tous les éléments de l'os vivant, mais il est d'une couleur plus grise que lui, et évidemment plus léger.

Le mécanisme de la séparation d'une lame d'un os qui est mortifié a beaucoup occupé les pathologistes : c'était une production charnue qui la chassait (Hippocrate), ou bien les pulsations des vaisseaux sous-jaoents (Van-Swiélen), ou leur expansion (Fabre), ou bien c'était le pus (B. Bell); Paré avait dit tout simplement : u Le vif chasse le mort. » La partie mortifiée est séparée de la partie vivante de l'os par le phénom^e de l'inflammation ulcérative, et s'opère comme on le voit pour l'eschare qu'on produit quand on veut ouvrir un cautère avec la potasse : la continuité entre le mort et le vif se trouve peu à peu rompue par le fait du défaut de cohésion de la partie mortifiée ; il y a alors formation plus ou moins considérable de pus , et ce n'est bientôt que par ce liquide qu'elle tient à l'os vivant Si l'on se rappelle ce que j'ai dit en commençant Yanatomie pathologique de l'ostéite, on sait que cet acte pathologique produit un développement des canalicules, une raréfaction du tissu osseux, une augmentation de volume des vaisseaux, lesquels finissent par prendre la place du tissu osseux proprement dit Là donc où ces vaisseaux se développent, là où il en naît de nouveaux, la continuité osseuse est rompue : il y a séparation sur ce point qui est intermédiaire à l'os vivant et à Tos mort ; il s'épanche une lymphe organisable. On voit que la sépa^ ration expliquée par la raréfaction du tissu osseux, lequel finit par céder aux vaisseaux, on voit que cette théorie toute récente n'est autre que la théorie de Fabre qui expliquait cette séparation par Vexpansion des vaisseaux, et ne s*éloigne pas beaucoup de celle de Van-Swiéten lequel faisait expulser l'os mortifié par les pulsations vasculaires. On pourrait même dire que nous ne sommes pas beaucoup éloignés d'Hippocrate , et quand Paré a dit, avec son simple bon sens, que le vif chassait le mort, il a dit peut-être autant que nous et en moins de mots.

La nécrose que je viens de supposer n'occupait pas toute l'épaisseur de l'os, et c'est sur la partie encore vivante de celui-ci que se sont développés les vaisseaux, puis les bourgeons charnus, et qu'a eu lieu la sécrétion d'une lymphe plastique dont l'organisation sera en harmonie avec l'os. Maintenant je vais supposer un os nécrosé dans toute son épaisseur, et dont la réparation sera due au périoste. A l'imitation delà plupart des auteurs, je choisis pour exemple une nécrose de toute l'épaisseur de Tomoplate.

1* 0$ plats. — Admettez une maladie ou une destruction du périoste de la face superficielle du scapulum et l'intégrité du périoste opposé»

NiCROSB. %M

C'est celui-ci qui devient sensible, s'épaissit, se vascularise, est séparé de Fos nécrosé par une certaine quantité d'un liquide gélatineux, rougeàtre, lequel prend de jour en jour de la consistance, et est parsemé de points rouges. Cette espèce de gelée, se confondant avec le pérroste , représente avec lui une niasse de consistance cartilagineuse qui se pénètre bientôt de sels calcaires. Voilà l'os nouveau. Au fond d'un abcès qui a appam au dos, on sent l'os ancien, rugueux, mobile. Il peut sortir ou être extrait en entier, moins les bords qui sont restés pour servir de point de départ ou de soutien au nouvel os lequel est comme encadré par eux.

Supposez maintenant l'intégrité du périoste superficiel, de celui qui recouvre les fosses sus et sous-épineuses, et cela pendant l'existence d'une maladie du périoste profond : eh bien, c'est le périoste superficiel qui deviendra alors la base de l'os nouveau, c'est entre lui et l'os nécrosé que se développeront les vaisseaux et que sera déposée cette espèce de liquide qui se transforme en gelée, puis en cartilagf , puis en tissu osseux. Du côté des côtes aura lieu Télimination. Ici les abcès qui se formeront seront d'abord difficiles à reconnaître, ils s'ouvriront à la circonférence de l'omoplate. L'os ancien sortira avec ses ai)opliyses, moins les bords qui auront le même rôle qu'ils ont joué tantôt.

Autre procédé de réparation : les deux périostes sont intacts, et cependant l'omoplate ne vit plus; alors les deux périostes subissant également la transformation indiquée ; les deux surfaces de l'os sont baignées par la lymphe organisable et le séquestre est enchâssé entre dcnx os nouveaux. Cette nécrose correspond à Vinvaginée des os longs. Ainsi donc, au lieu d'une omoplate, il y en a pour ainsi dire trois, l'os est comme trifolié. Un conserve à Alfort un exemple remarquable de cette espèce de nécrose. Dans les premiers temps, ces trois os ou ces trois lames sont réunies par les bords; mais plus tard Tos mortifié, celui qui est au milieu, s'en sépare, se divise en plusieurs segments qui sortent à la faveur de trous que présentent les os nouveaux. Il sera bientôt question de ces trous.

2* Os longs. — Ce qui vient d'être dit facilitera l'étude de la nécrose des os longs. Ici encore il y a deux périostes : supposez que, par l'altération du périoste interne (membrane médullaire), toute l'épaisseur et toute la circonférence de l'os soient nécrosées, c'est le périoste externe qui se séparera de Tos mortifié ; il se gonflera, s'épaissira , sécrétera cette matière gétatiniformedontil a déjà été question; enfin c'est le périoste qui deviendra le nouvel os. Or, comme il entoure de toutes parts l'ancien, celui-ci se trouve emprisonné dans un étui : c'est le séquestre invaginé. Au premier abord, on ne conçoit pas qu'un os renfermé dans un cylindre creux et solide puisse sortir tout seul. C'est cependant possibla Voici comment je l'explique. J'ai dit qu'entre le périoste et l'os ancien existait une humeur particulière; cette humeur n'est pas toute organisa-

T. u. — 4* rtWT. 'X^

su HAUfllH nis os.

l)le; ell^ est mêlée à une certaine quantité de pua qui antraioe quelquet parcelles de l'os ancieii. On conçoit que les pointa du périoste en rapportfivec celte humeur morbide seront contrariés dans leur nouvelle organisatiou, i|s seront même ulcérés : or, comme l'os nécrosé est soumis f^ une espèce d'eifolietiop permanente, les débris qui s'en détachent entretiennent les solutions de continuité du nouvel os, lesquelles représenteront de vraies fistules. Les figures 210, 311, 312, 213 sontdeheaui exemples de nécroses des os longs (1). On peut se faire une idée juste

Fig. 310.

Fig. ai

Fig. 21 s.

Fig. S13.

(1)1.1 flgare 210, empniDtde i U. Buurger]', ctt une nécrow de l'hi Décro»e adecle la partie moyi^nne de l'ot: il ï a eu citractioD de léquettre. Od Toit l'<M nouveau encore iucomplei, miucc et fragile.

I^ Sgure 21 1 eal un «uperbe cas de nëerow du musée Dupuf iren. La precque tolaliU de l'hum^n» eti niortiflée. I.'oi Douveiu «t complètement Mlide. On voit le» ctooTuet, ou«eriuTM qui laitieat aperceToir le grand •équeitre mottile, libre dan» li cavité de l'ai nouveau.

La figure 213 est nno aécToM de toute li dUpbffe du tttua ; ou toi) I'oi noinaM CDcara trèt iocoinplet.

U fleure 2l3eit une nécroac de la partie iuf^ieure du fémur. Cet oi Mt kl nftt-

NiCRORi. 355

de la formation des ouvertures du nouvel os, en observant ce qui se pasae presque sous nos yeux à lu suite de la réunion d'une plaie. Si tous les tissus sont enflammés au même degré, la réunion complète aura lieu; la continuité se rétablira partout : mais s'il existe un point mortifié, si dans le fond de la plaie se trouve un corps étranger, une hiimeur irritante ou un produit de sécrétion, sur ce point la réunion n'aura pas lieu, la continuité ne se rétablira pas. Bien plus, si la peau doBt l'adhésion se fait si promptement, si la peau s'est réunie, elle s'ulcérera , et voilà un conduit fistuleiix établi, conduit qui ne sera eflTaoé qu'après Télimination complète de ce qu'il y avait d'irritant au fond de la plaie ; et l'on conçoit que si elle est en communication avec un. canal excréteur naturel, la fistule deviendra une prolongation, un ajoutage de ce canal.

Voilà la théorie de ces trous qu'on observe sur le nouvel os. Pourquoi, dans les explications qu'on en a données, n'a-t-on pas tenu compte de l'influenoe de l'humeur irritante en rapport avec le périoste? C'est que la part de liquides, soit en pathologie, soit eu organogénésie, n'est pas assei large ; et cependant ils sont si influents dans le développement embryonnaire!

Les trous du nouvel os, appelés cloaques (voy. fig. 211 ), sont quelquefois très larges ; il en est môme qui représentent des gouttières ; moins grands, ils sont plus nombreux, surtout quand c'est un os très long: sur un seul, Troja a vu huit cloaques; H. Bérard douze ; H. Ribes dit qu'on en a observé qui allaient s'ouvrir dans une articulation d'un os régénéré : sur la figure 211 on en voit quatre très prononcés. Les cloaques ressemblent quelquefois aux conduits nourriciers; ils traversent obliquement l'épaisseur de l'os nouveau et renferment les vaisseaux principaux, ou bien ils les percent perpendiculairement. Ces ouvertures sont rondes, ovales ou allongées sous forme de canal. En sciant l'os, on voit ((ue les cloaquea sont plus évasés en dedans.

D'après ce qui vient d'être exposé, on conçoit l'élimination des parodies des fragments de l'os ancien. Mais comment expliquer la sortie spontanée d'un séquestre long et volumineux? Voici ce qui a lieu, selon moi : L'os nouveau restant quelque temps plus ou moins mou, plus ou moins flexible, les muscles qui s'y insèrent, dans certains mouvements, peuvent lui Taire subir des incurvations, des inflexions, auxquelles l'os ancien n'obéit pas, car il est inflexible ; il arrive alors que celui-ci présente une de ses extrémités à un des grands cloaques de l'os nouveau. Une fois cet engagement opéré, la nature se livre à des efibrts inouïs

MDté coupé en trois portions : a, est le fragment supérieur : on voit à sa partie inférieure an grand trou fait avec des couronnes de trépan ; b, est le fragment inférieur : on constate que le séquestre est engage du c6té des condylcs ; c, est une trauclie de 1*08 qui montre la toiture aréolaire de Tos nouveau. (Dourgery.)

ytmr rrjm|4éfer ïéi'iaân^îkmr sopfFaniJoo abooduile, mnoliisseroeot de IVi0 iiOOT<aa, a;naodLtteajierit da ci<3ftqae : oo est ensuite étonné de TCPÎr Kirtir on éttonn^ séquestre, pabqa'i: comprend quelquefois une grande partie de la diapb jse don o£ long. L'os noQTeaa reste Urajoars plot ou moiiH courbe.

Au lieu de toute réfaîsseur d'un os long, supposa que la moitié sealement est mortîûée: ce seront les lames les plus concentriques, les plus Toisines de la moelle, laquelle est détruite oo malade. Eh bien ! les lames les plus excentriques, les plus voisines du périoste se ramolliront, s'injecteront, subiront enfin le travail nécessaire à Télimination du séquestre. Il est des auteurs qui prétendent même que toujours il en est ainsi, et que le nouvel os n*est qu'un développement des couches les plus superficielles de l'os primitif. La diminution du volume de Tos nouveau, les inégalités dont il est parsemé ont fait naître cette opinion. 11 est des auteurs qui, au contraire, nient cette nécrose de la moitié de l'épaisseur ; selon eux, la diminution de volume, les inégalités sont dues au contact du pas et à l'action des vaisseaux ; l'os aurait subi une absorption et môme une corrosion. I>a présence sur l'os ancien des saillies destinée!^ aux insertions musculaires, et les expériences sur les animaux vivants ne pe^ mettent pas de soutenir d'une manière absolue ni Tune ni l'autre de ces opinions.

Après une destruction du périoste dans toute la circonférence d'un os long, et celui-ci étant entièrement nécrosé, peut-il être remplacé aoi frais de la moelle ? Troja croit Tavoir prouvé par des expériences : alors, au lieu d'emprisonner Tos ancien, l'os nouveau est lui-môme séquestré; l'étui est formé par la partie morte. Mais comment l'os nouveau se développera-t-il? fera-t-il éclater l'os entier? celui-ci subira-t-il des pertes spontanées ou déterminées par les humeurs qui le baignent? comment auront lieu les insertions tendineuses ou musculaires sur un os nouveau, lu système fibreux en étant séparé par l'étui formé par l'os mort? Ces objections, présentées par Sanson, sont de nature à provoquer une révision des faits sur lesquels on s'appuie pour admettre cette dernière forme de la nécrose des os longs.

3" Os couria, — Les os courts se mortifient et sont remplacés par des procédés analogues à ceux que je viens de faire connaître. Ainsi une lame plus ou moins épaisse du calcanéum peut être éliminée : si l'os est entièrement nécrosé, les tissus fibreux qui entourent son périoste se gonflent, se séparent de l'os et subissent les modifications indiquées. L'os ancien est d'abord sétiuestré; il sort ensuite par fragment plus ou moins volumineux. Quelquefois c'est le centre de l'os qui se mortifie; les couches les plus excentriques subissent les modifications décrites, et forment une coque dans laquelle le noyau nécrosé se meut et demeure plus ou moins longtem^is ; il est enfin éliminé.

Voici comment est un os nouveau. Il a un périoste qui est celui de