NÉCROSE

l'ancien os, ou bien un périoste de nouvelle formation, selon qu'il y a eu ou non destruction dé cette enveloppe fibreuse primitive. Il y a dans l'os nouveau une membrane qui reçoit beaucoup de vaisseaux, lesquels, déchirés par les efforts d'extraction d'un séquestre, ont donné lieu une fois à une bémorrhagie mortelle.

On s'est demandé si la moelle se régénérait: oui, mais elle n'a pas d'abord cette régularité, cette perfection d'une moelle primitive; avec le temps, elle se régularise. Un os long d'une nouvelle formation ressemble d*abord, dans son intérieur, à la clavicule, qui, comme on le sait, n'est pas creusée comme les autres os longs; puis survient une cavité, ou plusieurs, placées au-dessus les unes des autres ou sur les c6U\s; elles sont séparées par des cloisons osseuses. L'os nouveau parait très léger ; il est extrêmement poreux: on observe sur sa surface une infinité de petits trous qui donnent passage à des vaisseaux. ( Voyez la figure 211. ) Plus tard, son tissu se resserre, et l'os devient plus compacte. Hais jamais, ou du moins rarement sa surface n'est parfaitement égale : restent des fissures qui séparent de petites verrues des espèces d'apophyses ou des prolongements stalactiformes. L'os nouveau est toujours plus volumineux et plus long que celui qu'il remplace.

J'ai dit que l'os nouveau conservait quelque temps de la flexibilité ; cependant on a vu des malades marcher pendant toutes les périodes de la nécrose d'un os du membre inférieur ; c'est ce qui est arrivé pour le tibia : mais alors le péroné supportait une partie du poids du corps transmis à la jambe.

Symptéme». — Je viens de tracer un tableau succinct de l'anatomie de la nécrose, voici comment elle est accusée sur le vivant. Il doit nécessairement apparaître des symptômes inflammatoires, car, quoique l'inflammation ne préside pas toujours à la mortification proprement dite, elle est au moins présente à la séparation du séquestre et à son élimination: ainsi douleur, tumeur, rougeur, suppuration, etc. D'ailleurs les phénomènes sont modifiés selon l'espèce d'os et le point nécrosé. 1"* Dans la nécrose superficielle, avec maladie du périoste, il y a douleur plus ou moins aiguë sur un point d'un os ; après ou avant cette douleur, formation d'une tumeur à large base mal circonscrite, et, comme on le dit, plate, pâteuse, avec fluctuation longtemps douteuse. D'abord, état naturel de la peau ; plus tard , elle rougit d'un rouge violacé ; elle s'amincit, s'ulcère : sortie d'une petite quantité de pus, quelquefois d'eschares, de t)ourbillons. Puis cessation ou diminution de la douleur; les bords de l'ulcération n'adhèrent pas au fond ; élévation de t)ourgcons qui la réduisent quelquefois à un pertuis fistuleux. L'os nécrosé, d'un blanc sale, conserve cette nuance sur les points recouverts de chair; il brunit, noircit môme sur les points exposés à l'air; il est inégal, raboteux ; percuté avec un stylet ou une sonde, il rend un son clair ; sa chute met à découvert les bourgeons charnus sous-jacents, lesquels devien-

S5S MALADIB9 DBS OS.

nent la base de la cicatrice. Uu os dénudé oflre les mdmea pbénoniènci, moins Tabcès.

2'' L'intégrité primitive du périoste augmente la gruvité des Sfmptômes; car il est à supposer que la nécrose est plus étendae» Pour lu os plats, il doit y avoir une notable diirérence, selon que la diort de Toi arrive avec ou sans altération d'un des deux périostes ou avec intégrité des deux. En parlant de la nécrose de l'omoplate, j'ai indiqué la diSirence du siège de l'abcès ; je dois ajouter ici qu'il y a toujours Une réKtion générale.

3" La nécrose invaginée d'un os long est quelquefois d'un diagnoïkic obscur dans les commencements, surtout si l'os est recouvert de besv* coup de parties molles. La douleur est parfois violente et profonde ea même temps : si elle correspond à un os long, elle peut prendre les oa*' ractères de la cause qui produit la nécrose; ainsi elle pourra a'eiaspéror

la nuit : il y a lièvre et exacerbntion. On constate ensuite l'existence d'noe iumeur mal circonscrite, dont l'origine no peut être attribuée ni au tiin cellulaire, ni à la peau, ni môme aux muscles. La sensibilité baisse à mesure que la tumeur s'élève. Il se fait des collections multiples de pas; lorsqu'elles s'ouvrent, le liquide qui s'en échappe n'est pas en rapport avec le volume de ces tumeurs, lesquelles ne s'affaissent pas par l'ieroe de cette humeur.

Quelquefois, après des symptômes violents de réaction locale et gêné* raie, apparaît sur un membre une tumeur dont la marche inflammitoire semble franche ; elle se termine par suppuration ; le pus une fois évacué, elle disparait, et l'on croit avoir guéri un phlegmori ordinaire. Hais, plus tard, sur le môme point, s'élève la môme tumeur, qui marche et se termine de la môme manière, ou bien l'ouverture reste flstuleaw. «Quelquefois c'est alors seulement qu'on songe à une maladie de l'os et qu'on se livre aux investigations nécessaires pour constater la nécrose. Il est probable qu'ici il s'agit moins d'une nécrose invaginée que d'une mortification plus ou moins superficielle de l'os.

J'ai dit lé bruit que faisait entendre le séquestre; quand il est invaginé , on peut le mettre en mouvement. S'il est volumineux » il peut correspondre à plusieurs points fistuleux, à plusieurs cloaques: alors on croit quelquefois à l'existence de plusieurs séquestres, parce qu'on le touche sur plusieurs points, quand un seul existe réellement Après la séparation du séquestre, la nature procède à son élimination. D'un petit volume, et entouré de tissus à absorption puissante, il peut ôtre résorbé en totalité ou en partie. Son expulsion se fait souvent sans accidents; quelquefois, au contraira, elle est suivie ou précédée par des accidents mortels.

La nécrose surtout a été confondue avec d'autres maladies du système osseux. Il est certain que les anciens ont commis cette erreur qui les a conduits à mutiler inutilement des malades. L anatomie pathologiqiie

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ooiM lyant telairdi rar là liatore de ce mal et sur les rëssoiirces de l'bl^ ganitmè , nous Bommes pins réservés aujourd'hui.

Le peu de gravité des symptômes inflammatoires doit faire supposer une nécrose superficielle. Le doigt et les instruments qui lë témplaéënt peuvent nous indiquer si le séquestre est détaché. Rien localement né peut nous assigner la nature de la cause; on doit donc avoir recours aux conunémoratirs.

mai^o«tl€. — Gomme c*est avec la carie que la nécrose peut être le plus souvent eonfondue, je vais établir le diaghostic différentiel de ces deux affections.

Préférence de la nécrose pour le tissu compacte, préférence de la carie pour le tissu spongieux , ce qui cependant n'est pas absolu. Dans li oirie, le siège des phénomènes vitaux est dans Tos lui-même; s'ils se prononcent dans les environs, c'est une extension ou une traiisformatibil de la carie. Dahs la nécrose, tout acte de vitalité a disparu de la partie atteinte; l'os conserve l'arrangement de ses fibres, et presque toutes ses propriétés physiques ; c'est dans les environs que se passe l'action têellerneut morbide. La sensibilité de la portion d'os qui vit encore, le sang qui le baigne, l'insensibilité et la sécheresse de l'os nécrosé , sont défi preuves qu'on peut quelquefois acquérir sur le vivant.

Gonflement plus large dans la nécrose, parce que c'est sur le périoste que les mouvements organiques s'étendent plus facilement ; gonflement plus concentré dans la carie, parce qu'elle tend surtout à s'étendre en profondeur. Le ramollissement qui marche avec la carie s'étend au loih et 86 perd insensiblement dans les parties sflffnes; il existe partout des cellules pleines de fluide rougefttre. Le ramollissement de la nécrose est représenté par la couche des bourgeons cbamus qui forment les limitée des parties mortes ; ces bourgeons sont analogues à ceux qu'on voit s'élever sur les plaies en suppuration , ils sont vermeils ; ceux qui naissent d'un os carié sont plutôt des fongosités, lesquelles sont molles, grisâtres, blafardes. Le pus de la nécrose se rapproche encore de celui d'une plaie en bonne suppuration; celui de la carie est mal lié, flocoilneux» fétide, noircissant par le contact de l'air, colorant les pièces d'appareil. Les portions d'os qui se détachent dans la nécrose oiit un certain volume, et avec une disposition normale des flbres constitutives. A la suite de la earie, ce sont des parcelles extrêmement friables : c'est souvent une poussière mêlée à lasanie. Eiitin, il résulterait des expériences de Sanson et Pouget que, dans la carie, Télément organique de l'os a disparu, tandis que dans la nécrose il est seulement privé de vie. Je sait qu'on a contesté les conclusions de ces expériences. Quand on a constaté la nécrose, il faudrait encore connaître ses limites, l'étendue du séquestre, s'il est unique ou multiple. L'exploration par le stylet aura ici un grand avantage. Pour savoir s'il existe des séquestres, il faut, comme Dupuytrm el Sanson, se servir de deux stylets : l'un est introduit par un

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cloaque , l'autre par un autre cloaque ; le premier presse sur le séquestre, tend à lui imprimer un mouvement que le second stylet perçoit s'il n*y a qu'un séquestre, et qu'il ne perçoit pas s'il y en a plusieurs.

iPrmnmmihm. — Il n'est pas essentiellement fâcheux; car, autour de l'os qui meurt, s'allume un foyer de réaction souvent réparatrice. D'ail* leurs il est des circonstances qui pourront faire de la nécrose une maladie très légère, ou qui sont de nature à l'aggraver singulièrement. Ainsi on peut présager une guérison sûre quand la nécrose est superficielle et peu étendue. On sera très résen-é , et môme on pourra craindre une issue funeste quand la nécrose sera profonde et étendue comme celle du fémur, car la violence des douleurs et de l'inflammation , la stagnation, la résorption du pus, sa trop grande abondance, pourront faire périr le malade ou nécessiter des opérations la plupart très dangereuses. Qfï comprend que la nécrose d'un os qui fait partie d'une grande cavité, comme la fracture de cet os , emprunte au voisinage des viscères une gravité extrême.

Kraitcment. — Il ne peut pas y avoir un traitement de la portion d'os nécrosée, car la thérapeutique est impuissante là où la vie n'est plus. Mais on a cherché à prévenir la nécrose , à la limiter et à favoriser les efforts de l'organisme qui tendent à éliminer le séquestre et à combler le vide qu'il laisse.

Les moyens préventifs généraux seront dirigés contre les causes dites internes.

Dans une opération , on dénudera le moins possible les os , si l'on y est contraint; s'ils sont mis à nu par accident, on devra s'efforcer de les recouvrir avec des tissus vivants, ou bien avec des topiques émoUients. On éloignera les substances acres, irritantes. Quand du sang, du pus, seront sous le périoste , on devra se hâter d'évacuer ces humeurs.

L'inflammation qui préside à la séparation et à l'élimination du séquestre devra être contenue dans certaines bornes. Cependant on n'abusera pas des émissions sanguines, car le travail de l'élimination étant long et pénible , on fera bien de ménager les forces du malade.

Dans la nécrose superficielle , il n'y a, le plus souvent , qu'à ouvrir les abcès quand il s*en forme. On est réellement étonné de voir, surtout chez les anciens, la profusion des moyens proposés pour obtenir, d'une ma* nière plus ou moins hâtive, un résultat que la nature produit d'une manière si sûre. Cautériser, ruginer, exciser l'os malade, c'est souvent étendre la mortification au lieu de hâter la chute du séquestre.

Il en est autrement dans les cas de nécrose invaginée : les obstacles qui s'opposent à la sortie du séquestre doivent quelquefois être levés par le chirurgien, carie séjour prolongé de ce corps étranger, s'il est volumineux, peut donner lieu à des accidents mortels. Les anciens recouraient alors à l'amputation; aujourd'hui on ne se résout à ce moyen que dans des cas très exceptionnels. Généralement on pratique sur l'os nou-