NÉCROSE DU MOIGNON DES AMPUTÉS

Il sera question de cette nécrose quand il sera traité des accidents des amputations; mais j'ai cru devoir commencer à la faire connaître ici , parce qu'elle emprunte des lumières à l'histoire générale de la nécrose,

{\)D0la carie el de la nécrose (Thèse de Tagrégation). La seconde partie de oe travail contient des rectierrbes dont J*ai profité dans ce paragraphe.

M2 MILAMBS DBS OS.

et parce qu'elle offre des particularités qui lui méritent une place à pirt dans ce paragraphe.

Plus fréquente avant qu'on eût appris à ménager assez de chair poor bien recouvrir Tos scié , la nécrose du moignon s'observe encore assn souvent. Voici les circonstances qui la favorisent : 1* position superficielle d'un os , exemple le tibia, d*où le précepte de retrancher son angle saillant ; 2^* muscles peu ou point adhérents à los : ainsi le fémur, là où ses trois plans sont lâchement unis au triceps ; ainsi la partie infériean de l'humérus; 3" contractions convulsives ; U"" amaigrissement extréoM; 5^ gangrène, pourriture d'hôpital ; 6** décollement du périoste incompl^ tement divisé avant l'emploi de la scie (Louis a peut-être trop insisté sar cette dernière circonstance, qui n'a pas Tiniluence qu'on lui accorde généralement) ; V pansement sans méthode avec bourdonneta de charpie agissant sur la membrane médullaire; 8° inflammation de cette moelle par cette cause ou par toute autre.

Quelquefois la nécrose du moignon a lieu sans qu'on ait constaté uue de ces circonstances : alors on peut supposer l'intervention de quelque cause interne. Quand elle a lieu, après des amputations pratiquées pour des fractures comminutives, il est à supposer qu'on n'a pas opéré aeseï haut, et que le trait de scie n'a pas porté au-dessus des limites de It contusion, limites d'ailleurs toujours très diflGciles à poser.

L'os nécrosé s'élève ordinairement au-dessus des chairs du rooignoD, lesquelles se rendent sur lui plus ou moins obliquement ou perpendicalairement. Quelquefois l'os nécrosé est enseveli sous les parties molles qui se sont réunies complètement ou incomplètement : alors il est à supposer que la moelle a été ébranlée ou contuse, ou irritée de quelque manière, et l'os n'a été influencé que tard, quand déjà la cicatrisation da moignon s'était accomplie. On a, dans ce cas , un séquestre interne contenu dans le bout de l'os. Il peut arriver le contraire : alors la membrane médullaire est saine jusqu'à l'extrémité de l'os* on voit la virole nécrosée surmonter ce bout saillant de l'os. Ordinairement la portion d'os qui tombe a la forme d'un cône dont le sommet est correspondant à la racine du membre ; l'os qui reste représente un cône rentrant. Il serait difûcile d'apprécier l'étendue de la nécrose d'après ce qui reste à découvert; on l'a vue s'étendre jusqu'à la première articulation qui se trouve au-dessus du lieu amputé.

La marche et les divers phénomènes qui suivent cette nécrose sont analogues à ceux qui ont été décrits quand j'ai traité des autres nécroses. Quand elle est superficielle, et c|ue la cicatrice du moignon ne s'est pas encore opérée, il n'y a nul accident, car la séparation et réiimination sont faciles ; mais, après la réunion des parties molles, et dans les cas de nik^roses internes, il peut survenir do vives douleurs, une inflammation intense, un vaste abcès, enfin los accidents des nécroses invaginées. Ravaton et Louis citonl dus exemples de nécroses du moignon qui ont mis

NÈCR08K. 96S

en danger les jours du malade. Léveillé a noté une pesanteur du moignon, accusée par le malade dans les cas où il y a né&rose cachée sous la eioatrica L'époque de rélimination des séquestres est très variable : c'est rarement un mois, plus souvent deux, trois, quelquefois six mois après ramputatioii. Il sort un ou plusieurs fragments. Ceux qui sont superfl-» oiela tombent plus tôt, et le séquestre est peu épais : c'est ce qu'on observe sur le tibia. Souvent la couche seule qui a supporté l'action de la aoie se nécrose et tombe.

Le traitement de cette nécrose, comme les autres consiste en moyens préventifs et curatifs. L'énumération des circonstances qui favorisent le développement de cette nécrose ayant été donnée, je me bornerai à dire qa'il faut éviter de les faire naître, et les éloigner quand elles existent.

On se gardera d'imiter Paré qui applique le feu lequel étend an Heu de limiter la nécrose, et éloigne l'époque de la chute du séquestre an lieu de la rapprocher. L'eau mcrcurielle (nitrate acide de mercure)^ employée par Allouel, étendit la nécrose par son action sur la moelle.

Ici se présente une question do haute thérapeutique chirurgicale : Faut-il toujours abandonner aux efforts de l'organisme l'élimination du séquestre, ou bien convient-il d'en opérer la résection? L'affirmative est ^utenue par Morand, Guérin le père, Thibaut, Yeyret et par Sabatier, qui passe pour un praticien sage, et qui cependant a pratiqué cette opération. Hais pour pratiquer avec méthode, j'ajouterai avec conscience^ cette opération, il faut connaître les limites du mal. Comment y par* viendra-t-ou? Si l'on voit ces limites, si !e séquestre est ébranlé, la résection est inutile, l'élimination va s'opérer naturellement. Si Ton ne peut constater les limites, il sera impossible de déterminer à quelle hauteur aéra porté le trait de scie, on pourra rester au-dessous de la mortification. L'action de la scie peut même l'étendre : alors on a encore une séparation et une élimination de séquestre à attendre. Notez bien que lea opérations pratiquées sur les moignons sont dangereuses, comme toutes celles qu'on appelle de complaisance ; sachez aussi que souvent la saillie de l'os, la nécrose du bout, sont indépendantes des circonstances locales, du procédé opératoire suivi, et qu'après la résection la mieux faite et le pansement le plus méthodique, vous pourrez avoir une nouvelle saillie de l'os, une nouvelle nécrose. M. Michon signale un cas où l'on doit tenter une opération pour favoriser l'élimination d'une nécrose du moignon. C'est, dit-il, quand le séquestre, entouré dans sa partie supérieure par des végétations osseuses de nouvelle formation, ne peut, quoique libre de tout point, être extrait, même par des tractions faites avec autant de force que la prudence le permet. On doit alors, à l'imitation de Yolpi, fendre les parties molles qui recouvrent l'os, et couper les végétations osseuses avec un fort bistouri, si elles sont encore spongieuses ; si elles sont trop dures, ce sera avec une scie ou un ostéotome.

11 a été déjà question des caustiques employés dans le but do hâter la

chute du séquestre. Nous avons vu AUouel étendre ainsi la qui peut détruire la conicité du moignon. Scarpa et Volpi, profil expériences de Troja, auraient provoqué la destruction de la une étendue suffisante, pour qu'après la nécrose le nioigoon fût et ils réussirent. Detpech, voulant se débarrasser d'une sail i pouce 1/2 de Thumérus amputé, la recouvrit d'uu plumasseau dei pie trempé dans l'acide sulfurique affaibli, et vingt-quatre heures Tos fut assez ramolli pour être facilement détaché. C'est M. Poi rapporte ce fait, et d'autres mentionnés par H. Halgaigne, qui fort extraordinaires à cet auteur. Cette prompte action d'un acide sur un tissu vivant autorise les doutes de M. Halgaigne (i). il répéter ces expériences.

Pour mon compte, je crois qu'en général il vaut mieux atl chute du séquestre que la provoquer, et je serais très disposé à faire pour la conicité des moignons.

Altérations da la folidité das ot.

La solidité est le principal attribut des os. Par cette propriété, tel lette représente exactement la forme humaine ; il fournit des utiles à la locomotion et assure une protection aux organes les ploi I portants de l'économie. Or il est des maladies qui ont pour effet d'al cette solidité ; elles rendent les os flexibles ou friables. Il a déjà él mention de plusieurs de ces maladies, et il en sera encore quesl parlant des dégénérescences des os. Mais il y a un avantage à ici, sous un article spécial , les considérations qui se rapportent flexibilité ou à la friabilité des os, ce qui ne m'empêchera pas de tout particulièrement ces deux phénomènes quand ils se pi dans l'étude des maladies du squelette que j'ai encore à faire, d'ailleurs je l'ai déjà fait en parlant des causes des fractures. Il j d'ailleurs une maladie qui se rapporte à la flexibilité des os dont Yèâ doit être faite à part, c'est le rachitisme : je l'étudierai donc. Da^j même paragraphe j'exposerai le peu qu'on sait sur Vastéomalc^e^m flexibilité des os qui peut être considérée comme un effet de lésions (I variées. Je terminerai par quelques mots sur la fragilité des os qa*l un résultat de maladies très nombreuses du squelette.

On sait toute l'obscurité qui règne sur ces altérations de la solkKlé| squelette, et cela peut-être parce qu'on les a tantôt trop coni tantôt trop séparées. Je m'explique : on a mal fait de confondre iei tisme et l'ostéomalacie, et l'on a eu tort de n'établir aucun n| entre la friabilité osseuse et le rachitisme; car le même principe

(1) AnaUmUe chirurgicale. Paris, 1838, 1. 1, p. 133 et 134.

FLBXIBILITÉ DBS OS. 365

tique qni altère la solidité du squelette au point de le faire fléchir sous le moindre poids ou le moindre effort musculaire, rendra plus tard le môme os friable au point d*ôtre brisé par le choc le plus léger, ou même exagérera sa solidité jusqu'à Téburnation.

Une fois ces explications données, je vais décrire sous deux groupes les altérations de la solidité des os.

§ 1 . — Flexibilité des os.

Il y a deux espèces de flexibilité qu'il faut d'abord distinguer : i*" celle dont la cause agit pendant le développement du squelette, et qui empêche pour ainsi dire la solidité de s'établir ; 2<> celle tlont la cause agit après la formation du squelette et qui détruit la solidité déjà établie. La première maladie appartient essentiellement à l'enfance : c'est le rachitisme: la seconde est observée chez l'adulte et se remarque plus souvent chez les femmes : c'est Yostéomalacie, Je vais d'abord décrire le rachitisme, j exposerai ensuite les notions acquises sur l'ostéomalacie : alors je reviendrai sur les caractères ditrérentiels de ces deux affections, pour faire cesser autant que possible la confusion qui règne encore sur ce point de la pathologie des os.

Rachitisme.

Les connaissances positives sur le rachitisme sont tout à fait modernes. Selon Glisson, qui le premier a écrit l'histoire de cette maladie, ce serait vers 1620 qu'elle se serait déclarée dans la partie occidentale de l'Angle* terre. Elle fut appelée the rickets, d'où le nom de RickaiSy Hiquets^ infligé aux enfants atteints de rachitisme. Il est certain que de toute antiquité ou avant Glisson, on avait observé des symptômes isolés du rachitisme, mais le groupe de ces symptômes qui déterminent la maladie, ce groupe n'a été établi que par les modernes, et Zaviani, malgré ses efforts et sa longue discussion sur l'ancienneté de la maladie, n'a pu prouver le contraire. Après les travaux de Glisson viennent ceux de Âlayow, de J.-L Petit, de Portai , et tout récemment ceux de Stanley, MM. Guersant, Rufz, Bouvier, J. Guérin, Beylard, Broca.

Causes. — C'est principalement en Hollande, en Angleterre et dans le nord de la France qu'on observe le rachitisme. La différence de la constitution ne parait pas avoir une influence aussi considérable qu'on pourrait, le croire d'abord sur le développement du rachitisme. Il est des enfants bruns, avec les apparences de la force, qui sont cependant atteints de cette maladie, tandis que certains enfants blonds et frôles n'en offrent aucune trace. Sur vingt sujets observés par H. Rufz, deux seulement étaient blonds, les autres étaient bruns : il est à remarquer que cinq d'entre eux avaient des poils sur le front, les lèvres et les bras.

3ii màlMMOà BBS CSw

CeU presqoe eonjUmmmi * Icpoqœ de la pmnièro et de la damitaie deatiiioQ que le FM:h;t»iiie apparût, et l'on Dvtera qae c'est aussi à cet à§e que les enfaiiu i*>oî p. os eipoiès aux maladies de toute espèce, 61 surtout a celles qui •ir^^:;*irL; a un iDiâUTais n^fiioe. L'aliraenlatlOD la plus dêbilitaDte est €ti\^ qjt J.spijâe le plus au rachitisme: ainsi, la nourriture exclusive p*ar le Uit. !€< fahneux, est, eo général, très favorable au dêveloppemezit «la rdchiiUme. C'est surtout au moment do sevrage, quand \e nournsMu passe de l'usage du lait pur à d'autres aliments, que le raciiiiisoie fe nîaniî'este. Il sévit alors sur ceux dontlt nourriture est simplement végétale, grossière et indigeste, comme on le Toit chez les enfants des malheureux qui se nourrissent principalemaot de pommes de terre et de mauvais fruits. Ce qui prouve que la maunÎM alimentation a plus dintluence encore sur la production de cette maladis que l'air débilitant des villes, c'e^t que ce mauvais régime agit à la oan* pagne comme a la ville. Ainsi, j'ai pu constater des enfants du mène Age habitant la même campagne, les uns aisés, soumis à un bon régioM et se portant bien, les autres soumis à une mauvaise nourriture, si devenus lymphatiques.

« Il est probable, dit M. Guersant, que la cause première qui est mitt en jeu par toutes les causes secondaires que nous avons passées en reviie n'est pas la même dans les deux variétés principales du rachitisme ; toutes les causes secondaires joueut un rùle bien plus important dans le rachitisme général de tout le système osseux que dans le rachitisme partiel: aussi peut-on produire la première de ces maladies presque artificiellement et à volonté. M. Guérin a démontré cette vérité par des expé* riences directes : avec des chiens courants il a fait des chiens bassets ai même des rachitiques, en les soumettant à une alimentation qui ne leur était nullement appropriée, et en les tenant dans une immobilité forcés sous des espèces de cage. Ce fait confirme tout ce qu'on sait de Tinlluence des causes secondaires ; mais il n'explique pas davantage la causa première du rachitisme ; il no rend pas raison des désordres que cetls maladie amène dans le travail de Tossification qu'elle suspend, qu'elle interrompt, auquel elle imprime même une sorte de marche rétrograde, pour lui donner ensuite une nouvelle impulsion. La cause véritable de ce mouvement perturbateur de l'ossification, auquel les anciens assignaient le nom hypothétique de vice, est encore à chercher, à trouver (1). »

ftyimptAMie« es naarclie. — ^11 est très rare de pouvoir parvenir à la connaissance de l'époque précise de l'invasion du rachitisme , de son incubation, parce que l'affection des os se mêle très souvent à des maladies viscérales. Les symptômes de ces lésions se confondent alors avec ceux du rachitisme.

(1) Dictionnaire en 30 volumes, nouvelle éditiou.

FLIXIBILITÉ DBS OS. SAI

lilume qui envahit le squelette d'un enfant en bonne santé pro-

Tune manière plus ou moins lente, et s'annonce ainsi i Tristesse,

lent, répugnance pour toute espèce de mouvement, difficulté

de se mouvoir ; indiiïérence pour le jeu , prélérence pour le repos.

ifants qui peuvent rendre quelque compte de leurs sensations se

it de douleurs dans les articulations et dans le trajet des os longs;

it très faibles, ils suent par le moindre exercice ou même pendant

leii ; leur face est pâle, leur peau presque toujours Immide ; il y a

imeut de la fièvre avec pouls large et plein ; les veines sont assez

»pées. Les rachitiques ont souvent peu d'appétit , beaucoup de

de la diarrhée avec météorisme marqué. On observe beaucoup

iDts qui ne perdent jamais l'appétit, qui sont sans diarrhée,

^météorisme, mais presque tous maigrissent et deviennent blafards,

la maladie est étendue et grave. Tous aussi urinent beaucoup,

urines, par le refroidissement, fournissent un dépôt calcaire

mdant. Les symptômes que je viens d*exposer appartiennent à

le d'incubation qui est très variable, car tantôt elle est d'un

mois seulement, tantôt de cinq à six mois; ces variations dé-

it de la gravité de la maladie, de son étendue» du sujet qui est

ou moins faible, plus ou moins en rapport avec les causes qui

it le plus dans le développement de la maladie. M. Guersant

dans beaucoup de cas de rachitismes peu étendus, circonscrits

it aux extrémités inférieures, il a vu la période d'incubation

complètement et la maladie ne se révéler que par la défor-

des os des jambes : jusque-là les enfants avaient joui d'une

dte santé.

deuxième période, celle de déformation, est marquée par des gonits.des courbures, des torsions, des déviations, dont la figure 21^ 368) peut donner une parfaite idée. On voit que ce squelette d'un Agé est surtout remarquable par les déformations et les déviations es des membres inférieurs. C'est, en effet, à mesure qu'on se rapdes pieds qu'on trouve les effets les plus exagérés du rachitisme. relevant vers la tète, la forme est moins compromise. La succe^ion des lités suivra à peu près le même ordre, c'est-à-dire qu'elle marchera \^ÊM en haut. Ainsi, il y a d'abord gonllementdes épiphyses des mem- ||> inférieurs, déviation des genoux, courbure des péronés et des tibias, Ifbure des fémurs; vient ensuite le gonflement des poignets; en même Ipi, ou quelque temps après, le bassin se déforme; enfin arrivent le ifkmrnt la déformation des côtes, des omoplates, des clavicules et des jMllîonsde l'épine. Le crâne se développe, les os de la face se gonflent jhmier lieu (J. Guérin). Les symptômes généraux dont j'ai parlé en expnt la période d'incubation s'accroissent ; la diarrhée, la fièvre surtout l^lareot, et il y a une vraie consomption ; les mouvements sont de s ^. rIw pénibles, douloureux, etc. ('^tte période peut durer d'un à

868 MALADIES DK OS.

traisans, c'esi-à-direletempsquelesos meUenl ftaubirlesdéfoni que j'ai déjjt indiquées.

Fig. 2U.

La troisième période est la périodede réparation on deguérismi à-dire celle pendant laquelle, avec la disparition des altérations di gestion, de la nutrition déjà signalées, on voit revenir peu kf forces et l'accroissement des organes qui les manifestent de la n la plus ostensible- Ainsi les muscles reprennent leur volume, les sislance, les os leur résistance ; quelquerois même ces leviers acqi et plus de force et plus de dureté qu'avant la maladie ; ils sont ér ment le siège d'un mouvement hyperlropliique. C'est dans cette p qu'on a vu disparaître des gonflemenUi épiphysaires, des conrttan

PLBXlBIUTi DBS 06. M9

membres, des incurvations rachidiennes, et cela spontanément, c'està-dire sans l'aide d'aucun moyen orthopédique. Voici une remarque que je soumets aux logiciens : On a attribué un grand rôle aux muscles dans les déformations osseuses ; ce seraient eux qui agiraient sur les deux extrémités d'un os pour le fléchir dans le sens des plus fortes masses muscu* laires. Or, comme celles-ci sont ordinairement dans le sens de la flexion, c'est dans ce sens que la concavité de la courbure a lieu, et la convexité se trouve dans le sens contraire, c'est-à-dire dans le sens où elle est toujours, mais ici avec exagération. Eh bien! on a dit aussi que le redressement des os est dû à l'action des muscles qui ont repris leur énergie détruite par le rachitisme: or, comme les principales masses musculaires agissent dans le sens de la courbure des os, je ne vois pas comment ceux-ci peuvent être redressés. Laissons donc la théorie, et notons le fait de redressement spontané, qui est réel. Mais cette troisième période n'est pas toujours marquée par le réveil de l'énergie musculaire et la puissance réparatrice des os ; ou voit quelquefois, au contraire, que la maigreur, la pâleur des malades vont en augmentant. La nutrition, les fonctions abdominales s'altèrent toujours plus, les en* fants tombent dans un état de marasme, d'anasarque, et vont ainsi lentement au tombeau; ou bien ils traînent longtemps une misérable existence, et quoique les os perdent leur flexibilité, ils ne se redressent nullement, quelquefois même leurs difformités augmentent, ou bien les os deviennent plus fragiles.

Varléiës. — Le rachitisme présente plusieurs variétés : elles comprennent le rachitisme congénital et les divers rachitismes partiels, celui de la colonne vertébrale, celui de la poitrine et les divers rachitismes qui portent spécialement sur les épiphyses et les diaphyses des os longs.

Le rachitisme congénital est remarquable par ses effets sur les os longs, et surtout sur ceux des extrémités inférieures. Le squelette a un aspect tout particulier ; la diaphyse,dans presque toute son étendue, est afiectée; les épiphyses, à l'inverse du rachitisme ordinaire des enfants, ne paraissent pas envahies. Dans le rachitisme congénital, les os offrent, suivant leur longueur, des espèces de renflement et d'étranglements superposés en forme d'anneaux plus ou moins irrégutiers ; tantôt ces os conservent leur rectitude naturelle, d'autres fois ils sont brusquement incurvés et comme brisés dans leur longueur, ce qui, sans doute, a pu faire croire à des fractures qui se seraient opérées dans le sein maternel. Ainsi, selon M. Guersant, le fœtus que je représenterai quand il sera question de la fragilité des os, celui qui a été décrit par Chaussier (1), ne serait qu'un fœtus racliitique. <c Les renflements, dit M. Guersant, sont formés par un tissu assez compacte au milieu duquel le canal médullaire semble interrompu, tant il est rétréci. C'est une espèce de noyau

(1) lNia0<l» de ri^coltf d0 m^edn<f, 1813, n* 3, 1. 1, p. 301.

T. n. — 4^ ÉDIT. %K