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ofseux plus ou moins solide à l'endroit des étranglements ; ao contraire, le tissu compacte est très mince et très fragile, le tissu aréolaire très lâche et peu abondant. Ces deux altérations très différentes se succèdent brus* quement les unes au-dessus de autres, sans passage intermédiaire, de sorte que le même os présentée la fois, dans sa longueur, plusieurs points d'une ossification très avancée et de petits cylindres dans lesquels le tissu de Tos est, au contraire, rétréci et frappé d'atrophie ou de consomption. On retrouve ainsi, dans le même os, les deux modes de terminaison du rachitisme au troisième degré. Cette maladie, qui n*affecte que la diaphyse des os longs, parait donc assez différente du rachitisme des enfants qui commence, au contraire, par les épiphyses ; peut-être un jour, lorsqu'elle sera mieux connue, n'en fera-t-on pas une simple variété du rachitisme, mais une maladie distincte. Quant à présent, on ne peut encore prononcer sur ce sujet, tant que de nouvelles observations n'auront pas contribuée l'éclairer (1). » Une variété du rachitisme, c'est la déviation particulière et en même temps essentielle du raèhis. J'en parlerai quand il sera question des maladies de la colonne vertébrale. Quant aux autres rachitismes partiels, voici ceux qu'on a observés: 1* le boursouflement des épiphyses, surtout celui des os qui composent l'articulation fémoro-tibiale, celui du poignet, et cela avec aplatissement de la poitrine et courbure du rachis ou sans ces complications ; 2* la déviation des genoux ; 3*" la courbure des deux jambes ou d'une seule. Quand le rachitisme se borne à ces effets, c'est une preuve que la cause n'a pas été intense, qu'elle ne s'est pas généralisée, ou qu'elle a été arrêtée dans ses premiers effets par un traitement convenable on une lK>nne hygiène.

Je ne dirai rien de particulier du diagnostic ici, car le rachitisme ne peut être obscur qu'à la première période. Alors, en effet, on peut le confondre avec des maladies médicales, des lésions du côté du ventre, du côté de la poitrine, pour la connaissance desquelles je renvoie an livre de H. Bouillaud (2). Le chirurgien, d'ailleurs, n'est appelé qu'à la seconde période, quand il y a déformation ; alors le rachitisme ne peut être confondu qu'avec l'osléomalacie. Or ce que j*ai dit en commençant cet article et ce que je dirai en traitant de cette dernière maladie sera suffisant pour qu'aucun doute ne reste dans l'esprit du praticien.

Anafeiiile patlaol^ulque. —Voici un court exposé de la texture des os rachitiques, suivant qu'on les observe pendant la période d'incubation, la période de déformation, la période de résolution.

1* Dans la première période, il s'opère un épanchement d'une humeur

(i) Guersant, DictUmnaire m SO volumes, noov. ëdit., t. U, p. 168 et iQiv.

(1) Traité élémentaire denosogra^hk méiicale. Parif,iS46. — Voyêx tutilT. ftacle, Traité de diagnostic, ou Guide clinique pour l'étude des signes caractéristiques des maladies. Paru, 1854.

Fi|. ai».

FLixiatLiTt us os. 371

■angDÎnolmle dans les cellules du tisau spongieux, dans le canal tnMullaire, entre le périoste et l'os, entre les lamelles concentriques de la diaphyse, entre les épiphyses et les diaphyses, entre les noyaux éptphynires et leurs cellules, dans les os courts et les os plats comme les os iNigs, eo un mot, dans toutes lu parties et entre tous les éléments du •qnelette où se distribuent les radicules des vaisseaux nourriciers. Cette Irameor, que j'appellerai *uc rmhitique, en s'interposent aux élémenU de l'os, dédouble ses lames, ses fibres, augmente le volume des os, qui pcralnent boursouflés.

Dans la deuxième période, celle de déformation, le suc rackitique, qui eontinue k se déposer dans tous les interstices du tissu osseux, tmd à l'organiser; il passe graduellement delà forme cellulo- TaaeaUire à la forme cellulo-spongieuse. Ce suc est surtout abondant entre le périoste et l'os, entre la membrane médullaire et le canal, entre le périoste et la table nierne des os plats, et entre les lames de ces dernières. C* nouvel élément de i'os et l'os lui-même sont très dneliles. La squelelle est quelquefois réduit à l'état ■pODgieox ; la dîapliyse a le même aspect, la même organisation que l'épipliyse, La pièce que je représente ici (flg. 315 }, et qui est une coupe d'un tibia déformé, of&eoetétitspongieux d'une manière très remarquable.

S* Dans la troisième période, celle de réparation ou de r^lution, les produits du suc racbilique tendent k te confondre avec le tissu osseux, qui recouvre sa dureté première. L'addition de cet élément nouveau donne à i'os une très grandt; épaisseur et surtout une très grande largeur, ce qui est surtout remarquable sur certaines parties d'un cylindre osseux, par exemple là où U courbure est prononcée. Uuand cette réparation est complète, ta texture des us, citez les adultes, a une dureté supérieure à celle de l'état normal. La scie divise ce tissu avec ia plus grande dilllculté, car il a In compacité des exMtoses qu'on a appelées éburnées quelquefois. Avec cette répsration interstitielle, la forme est rétablie, et l'on voit les gonflements, les courbures disparaître; il faut pour cela que le racliitisme ne soit ni trop exagéré ai trop ancien, et que l'enfant se trouve dans des eondi* tiens hygiéniques très fHvorables.

M. Broca a lu en 1852 un travail, b la Société anatomique, dans leqnd le racbitisme est considéré surtout au point de vue anatomlqti& Selon ce chirurgieu, l'étude de l'accroissemenl des os jette leplusgrandjour sur l'histoire du rachitisme et réciproquement. Il admet deux tissus normaux qui sont transitoires: 1* le tissu spongoide; 3* le tissu cbondroida. Cas tissus proviennent du cartilat^e qui va se faire os. Ils formant anMM

cartilage el Tos une couche si mince qu'elle a passé inaperçue. Si m trouble survenu dans la nutrition générale entrave rossification , le trtvail organisateur s'arrête. Alors le tissu spongoïde, au lieu d*étre transitoire, s'arrête ; mais le tissu chondroïde continue à se développer son le cartilage épiphysaire, et à engendrer de nouvelles quantités de tiM spongoïde. Celui-ci s'entasse et constitue bientôt une couche dontrépaiiseur est proportionnelle à l'accroissement que Tos a subi depuis le débat de la maladie. Le rachitisme , en troublant la nutrition , entrave le travail organisateur au moment où le tissu osseux est sur le point d'acquérir son organisation définitive. Alors les tissus spongoïde et ciumdroîde , altérés dans leur structure , s'accumulent partout où ils existât à l'état normal. Selon M. Broca , la période de réparation n'est aotit chose que la iin de la maladie, c'est-à-dire la cessation de la cause qiri entravait le travail d'ossification (1).

Quand la réparation n'a pas lieu , les lames du tissu osseux restent écartées; elles sont très minces, ne donnent pas une grande solidité à l'os ; alors, après cette dernière période, l'os, au lieu de rester plus solide, plus résistant, est, au contraire, plus fragile : ainsi le rachitisme, par rapport aux fractures, peut être considéré de deux manières diflférentes: il peut les rendre fréquentes ou en diminuer le nombre.

Les difiërentes altérations anatomiques des os rachitiques, pendant les trois périodes de la maladie que j'ai décrites avant l'exposé des idées de H. Broca, ont fait supposer que la composition chimique du tissu osseux devait être considérablement modifiée : c'est, en effet, ce que semblaient confirmer les analyses qui ont été faites. Suivant John Hunter, le docteur Bostoch a trouvé que le phosphate calcaire, qui, dans l'état normal, constitue, selon lui, le tiers du poids total des os, n'en forme que le cinquième chez certains rachitiques. M. Becquerel, qui, à l'invitation de H. Guersant, a tenté quelques essais d'analyse sur la composition chimique des os rachitiques , a obtenu des résultats très variables et très diflërents, non-seulement entre plusieurs individus, mais encore sur le même sujet, suivant les os des différentes régions. Un enfant de deui ans et demi , mort de pneumonie au commencement du troisième degré de rachitisme, lui a présenté, pour 1,000 parties des os du crâne, 352 d'eau, 357 de matière organique, et 291 de matière saline, ce qui fait à peu près, pour les sels terreux, le tiers du poids total , tandis que le fémur du squelette a fourni , pour la même quantité d'os, Uiti de ma* tière organique, 528 d'eau, et 58 seulement de sel calcaire, ce qui ne ferait que le dix-huitième du poids total de l'os pour les sels calcaires. Sur un enfant de trois ans, mort également de pneumonie, la différence était encore plus grande entre les os du crâne, le tibia et le sternum ; les

{i) Voyez d'ailleurs le travail de M. Broca, H&cherches sur quelques points de rcma- ItmiepathologiqtiedurachUismey 1852.

FLBXIIIIUTÉ DKS.OS. 373

08 du crftne contenaient environ un quart de matière calcaire , le tibia le trentième seulement, et le sternum un cinquantième. On voit, dit M. Guersant, après ce simple exposé , combien la quantité de matière ealcaire des os est variable sur le même individu , suivant tel os de telle région , et suivant la différente densité de ces os. Au reste , pour que les analyses des os des rachitiques pussent donner des résultats importants, il faudrait pouvoir comparer la composition chimique des os des différentes régions du squelette dans chacune des périodes du rachitisme , et ensuite faire comparativement l'analyse du système osseux chez des individus parfaitement sains. Or, il est facile de prévoir d'avance combien ce travail immense exigerait de temps et d'expériences multipliées (1).

TraUement. — Le rachitisme guérit souvent par les seuls efforts de l'organisme, à mesure que la constitution se fortifie; le redressement des os s'opère avec d'autant plus de promptitude et plus complètement que la santé des enfants est plus belle. Les praticiens doivent se proposer pour but de ranimer toutes les fonctions vitales qui sont affaiblies, et de favoriser le développement physique. Mais si le rachitisme est compliqué de quelque maladie aiguë ou chronique, il faut d'abord combattre ces maladies, afin de ramener le rachitisme à son état de simplicité. C'est alors qu'on peut recourir, tout de suite, à l'emploi des toniques et des excitants, qui sont presque toujours nécessaires dans cette maladie, depuis la première jusqu'à la dernière période, à moins toutefois que quelque maladie intercurrente n'oblige à en suspendre l'usage : aussi, tant que l'état des organes de la digestion le permet, il faut insister presque constamment sur les amers, tels que la gentiane, le quinquina, le lichen d'Islande, et tous les moyens que la médecine et l'hygiène enseignent» et qui constituent la médication, le régime toniques.

Au commencement de ce siècle, Boyer, Richerand, A. Cooper, rejetaient les machines du traitement du rachitisme. Delpech est un de ceux qui ont le plus contribué à combattre ces autorités, et depuis lui surtout l'application des machines à la curation des difformités a pris une telle extension qu'elle forme maintenant une partie très importante de l'orthopédie. Voici l'opinion de H. Guersant sur ce point : « Lorsque les os longs, et en particulier ceux des bras et des extrémités inférieures, ne présentent qu'une seule courbure peu considérable , ils se redressent presque toujours spontanément, à mesure que la constitution se fortifie et que le système musculaire se développe; car c'est la puissance musculaire qui ramène les os à leur rectitude naturelle. Lors donc que les courbures sont légères, les machines sont inutiles. J'ai vu un grand nombre d'enfants guérir complètement sans l'application d'aucun moyen mécanique. Leurs membres inférieurs, qui sont toujours les plus déformés, avaient repris leur rectitude naturelle et les formes normales les

(1) DicHoimairê m ZOvolumes^ nouvelle édition.

S74 MALADIES DBS OS.

mi«ui dessinées. Lorsque les courbures des os longs sont oonsîdânbki, il est quelquefois nécessaire d'activer l'action musculaire par des mojioi mécaniques qui tendent à redresser les os. J*eniploie souvent, danses cas f un appareil très simple : c'est une longue demi-gouttière foméi par une feuille de carton très fort, mais cependant très flexible, et aiMi longue pour qu'on puisse y placer l'extrémité entière. Je n'applique oil appareil que pendant la nuit seulement , afin de laisser pendant la veille la liberté aux muscles d*agir complètement, ce qui est de la plu grande importance pour la guérison. I^ics membres sont maintenus dam ces demi-gouttièi'es au moyen de rubans de fil , et les pointa sur lasqnab il est nécessaire d'opérer une pression plus ou moins forte pour ramoMi les os à leur rectitude naturelle sont déprimés avec des sachets de soa ou de ouate, ou des morceaux d'amadou dont on gradue les prai* sions en serrant plus ou moins les rubans de fil , que l'on noua la debors comme dans les anciens appareils à fracture. Lorsque les os dai extrémités inférieures présentent des courbures dans deux sens oppotà, dirigées de telle manière que les genoux rentrent fortement en dedansi comme alors le poids du corps s'oppose constamment au redressement de cette difformité, une simple gouttière h redressement placée pmdsat la nuit ne peut suffire ; il est absolument nécessaira , pour arriver k la guérison , d'appliquer des machines puissantes , qui , pendant le jonTt supportent le poids du tronc, en permettant toutefois à l'enfant da sa tenir debout et de faire quelques pas, soit avec des béquilles, soit ssiis béquilles (1). »

Quant aux machines pour le redressement du rachis, j*ai posé dans la tome I'' les principes qui devaient diriger leur fabrication ; j'y reviendrai en parlant des maladies de la colonne vertébrale.

B. Ostéoualàcib. — Selon Lobstêin (2), cette maladie aurait été observée pour la première fois par un médecin arabe nommé Gschusius : il s'agissait d'un homme qui se faisait porter sur une natte de palmieTi parce que, dit l'auteur, il n'avait d'os qu'à la tète, à la nuque et aux mains. Les autres pièces du squelette, de la clavicule aux pieds, M pliaientcorome un vêtement ; le malade ne pouvait s'en servir, et la lan* gue était la seule partie dont le mouvement fût encore soumis à sa vo« lonté. On sait quelle célébrité a acquise la femme Supiot dont Morimd a tracé l'histoire (3). Après plusieurs couches, cette femme éprouva dans plusieurs parties du corps, et surtout dans les membres* des douleun qu'on croyait rhumatismales. Les douleurs allaient en s'exaspéranU Las urines de cette femme se firent remarquer par un sédiment blan& C'est alors, dit Uorand (ft), que la malade s'aperçut que ses jambes éprouvaient

(1) Loe. eU.

(2) Traité d'anatomie pathologique, t. U, p. ISS.

(3) Opuscules de chirurgie. Paris, 1772, 2* part., p. 224.

(4) Morand, loc, cit.

FLEXIBILITÉ DBS OS. 375

||traction involontaire de la part des muscles» qui, les ployant peu ||e dedans en dehors, ainsi que les cuisses, recourba insensible- PP deux extrémités inférieures vers le haut des bras, d*une façon si pdînaire que le pied gauche lui devint un coussinet pour appuyer sa iput le squelette subit des déformations extraordinaires. On a pu l^dans les cabinets anatomiques de la Faculté. pinéral, les malades ont été soumis pendant longtemps à des pri* P^ el se trouvent dans de mauvaises conditions hygiéniques ou ^Ôfluence d'affections chroniques qui ont beaucoup affaibli lacon- |B. Quelquefois le ramollissement succède promptement à une ma* Plgué. Dans une observation de l'Académie des sciences, 1710, ce p suite d'une fièvre. Ce sont presque toujours des femmes qui sont Ipi ainsi, et souvent après des couches. Ainsi la femme Supiot avait ta couches et une fausse couche, suivies ciiacune de quelque acci-

veL Une des malades de Frank venait d'accoucher au moment où

mise en prison, et, peu après, tous ses os se courbèrent. 0, M. Gubier, qui admet l'identité de l'ostéomalacie et du ra-

prétendu que la grossesse engendrait ordinairement un certain cette affection osseuse. L'espèce de crémor qui recouvre les des femmes grosses ne serait qu'une couche de phosphate ammo- ^IQagnésien sur laquelle végètent des mucédinées. Les ostéophytes ■ràniennes constatées par M. Ducrest, et dont je parlerai en traitant ipatose, ces productions osseuses qu'on a remarquées au crâne des es en couche, seraient les traces d'un travail réparateur analogue à gui s'opère dans le squelette des vrais rachitiques. Ces plaques os- IfWit aussi été trouvées sur les os du bassin par M. Fol lin ; elles se lieraient donc à un phénomène très général à l'ostéomalacie qui principalement sur les os larges (1).

MDS chez la femme Supiot, l'ostéomalacie s'annonce presque toupar des douleurs qui se tiient dans toute l'étendue du squelette. loft d'un certain temps, on voit paraître sur les os des gonflements, Ifdosités qui existent surtout au niveau des saillies articulaires. A ftpoque plus ou moins rapprochée, la démarche du malade est BSlante, son pas est mal assuré, et il évite de marcher dans les craignant d'être renversé par un choc. Les mouvements manquent f^f de sûreté; ils font naître ou exagèrent les douleurs. A une èoie époque, les os cèdent sous l'action musculaire et se courbent )e sens de la flexion des muscles. Chaque membre se raccourcit, Çtature générale s'affaisse et diminue quelquefois très promptement i un malade perdit en dix-neuf mois un pied de sa taille; une

âgée de cinquante ans, de haute stature, devint, en quelques an-

I Voies la thèse de If. Beylard (de Philadelphie), Du rachUis, de la fragUUé des êVostécmaiaciè.PuiSy 1852.