KYSTES DES OS

dans la cinquième observation citée dans Touvrage de Dupnytren, le jeune homme ne fut guéri que par deux applications de fer rouge. Les effets du mal enlevés, on doit s'occuper de la cause, car les produits tendentpresque toujours à repulluler. Dans ce but, on introduit des mèches de charpie dans la plaie, on y fait des injections émollientes ou imtantes, selon les circonstances. Ces moyens déterminent presque constamment une inflammation des parois du kyste, et par suite In destruction de la membrane qui les tapisse ; les parois reviennent alors sur elles-mêmes, et la guérison est complète au bout d'un temps plus ou moins long. Dans quelques cas on est obligé de pratiquer une contre-ouverture, et de placer un séton entre les deux plaies. » {Leçons orales.)

Il a déjà été dit que les kystes osseux peuvent dégénérer, c'est-h-dire que les matières qu'ils contiennent, par exemple les corps fibreux, peuvent devenir cancéreux. C'est surtout aux gros os des membres qu'on observe cette dégénérescence ; ce depnier état du kyste constitue la seconde espèce de spina ventosa décrite par Boyer. D'ailleurs je vais donner la description de ces deux espèces d'après le chirurgien de la Charité. On aura ainsi l'histoire des kystes osseux, envisagée sous deux points de Tuepar deux chirurgiens contemporains. Si Ton ajoute le mémoire de Cooper sur les exostoses, on pourra se faire une idée hsscz juste de ce qu'on a appelé spt'na ventosa. Je ferai remarquer que dans la première espèce de Boyer, il s'agit souvent de tubercules des os de la main, et je répèle que dans la deuxième il est question de kystes osseux parvenus à leur dernier terme, c'est-à-dire dégénérés. On conçoit alors que le traitement de Boyer dût être nul ou seulement palliatif, ou qu'il consistât en l'ablation de l'os qui était le siège du spina bifida. Dupuytren ayant observé ces kystes à leur origine ou au moins avant leur dégénérescence, et de plus dans les os pour ainsi dire découverts, le chirurgien de THôtel- Dieu a pu concevoir et réaliser Tespérance de vider ces kystes et d'effacer leur cavité.

Voici d'ailleurs la description de Boyer :

a L'observation démontre qu'il existe deux espèces bien distinctes de ipina ventosa: Tune, familière aux enfants jusqu'à l'âge de puberté, aUbcte les os du métacarpe, ceux du métatarse et les phalanges, dépend évidemment du vice scrofuleux, s'annonce, se développe et subsiste longtemps sans douleur, ou n'est accompagnée que de douleurs médiocres, et se termine fréquemment par la nécrose d'une partie de l'os affecté. Les seuls symptômes que cette première espèce présente sont un gonflement dur et fusiforme de presque tout l'os malade, sans altération sensible des parties molles environnantes, précédé de douleurs sourdes et quelquefois môme indolent. Les mouvements de la partie affectée se conservent longtemps, et ils n'éprouvent quelque gène que lorsque la tuméfaction de l'os est devenue suffisante pour détourner notablement les tendons de leur direction naturelle, ou pour déformer les surfaces

articulaires, ce qui arrive rarement. Les progrès de la malailie el la distension à laquelle les parties molles sont exposées amènent leur ulcération, laquelle correspond toujours à quelque ouverture du cylindre osseux tuméfié, et permet d'introduire une sonde dans la cavité que l'os renferme. LVmverlure extérieure devient fistuleuse, et laisse suinter longtemps une quantité médiocre de matière purulente, séreuse, mal élaborée; cependant la partie reste indolente, la constitution du sujet ne s'altère pas, et s'il parvient ainsi à l'époque de la vie où la nature fait ordinairement des efforts salutaires contre le vice scrofuleux, cette espèce de »pina venfosa peut guérir la nécrose d'une partie de l'os altéréalors le séquestre se sépare, le reste des parties osseuses s'affaisse, la résolution s'opère, et la maladie se termine par une cicatrice cnroncéc, adhérente et difforme. »

C'est évidemment ici une affection tul>ercu]ciise des phalanges.

» Lai seconde es|)èco, heureusement plus rare, mais beaucoup plus grave, affecte plus fréquemment les sujets adultes, et se développe li* plus souvent près des extrémités de^ os ïou^s et cylindii(pies des membres ; l'humérus, les deux os de l'avant-bras, mais surtout le fémur e( le tibia en sont le siège ordinaire. Elle est souvent précédée par des douleurs aiguës, persévérantes, que les malades conipsirentà l'action d'une épine ou de tout autre instrument aigu, qu'ils rapportent à la partie la plus profonde du membre, et qui subsistent longtemps avant qu'il se manifeste aucune tuméfaction. Quelquefois cependant la tumeur parait , se développe peu à peu, et parvient môme à un volume très considérable, sans qu'il paraissede douleurs, ou du moins (|ue de très obscures. Dans tous les cas, lorsque la tumeur parait, elle occupe toute la circonférence de l'os ; sa dureté et son incompressibilité ne permettent ])as de mécoiinaître sa nature osseuse , mais elle est inégale, et la compression n'y excite point de douleur.

» Quelquefois, parveime à un volume qui double ou qui triple le volume naturel de l'os, la tumcurcesse.de faire des progrès, ne cause plus de douleurs, ne gône point les mouvements du membre , reste stationnaire, et subsiste ainsi toute la vie sans altérer les parties molles, qui s'accoutument peu à peu à la distension qu'elles ontsubie. Mais il est bien plus ordinaire qu'elle continue à croître, et qu'elle parvienne lentement à un volume énorme, en conservant ses inégalités ou en en acquérant de nouvelles. La plupart des éminences, des monstruosités qui se remarquent sur la surface de la tumeur, sont formées par l'os lui-même, et présentent toute la consi^ttance du tissu osseux; mais (|uelques-unes de ces saillies n'otlrentpas la même dureté : on y distingue, par le toucher, une sensation qui n'ost comparable ni à larénilence que f.iit éprouver la collection d'un liquide rentermé dans une cavité dont les parois sont élastiques, ni à la souplesse que l'on remarque dans les tumeurs formées par le développement fongueux des parties molles; cette sensation équivo(|ue

.VNÂVftYSIIES DES OS. 397

Isiisso (Uns le doulo si les points où on la reinarquo sont moins solides que ceux des saillies vraiment osseuses. Cependant, dans ces mêmes points, la pcnu s*cnflamme ; il survient des ulcérations qui donnent issue à une quantité médiocre de matière purulente et ichorcuse de mauvaise nature. La tumeur, loin de s*affaisser, s'accroît de nouveau; les ulcérations deviennent fistuleuses : elles répondent toujours à quelque ouverture des parois du cylindre osseux développé. Une sonde pénètre facilement dans l'intérieur de la tumeur, tantôt en traversant une substance spongieuse et comme lardacée, tantôt sans éprouver aucune résistance et en s*égarant, pour ainsi diri*, dans une cavité irrégulière et plus ou moins ample. Parvenue à ce degré, la maladie locale exerce une influence funeste sur la constitution du sujet : les bords des ouvertures fistuleuses se dépriment et se renversent vers l'intérieur de la tumeur; il en découle une matière tous les jours plus copieuse et plus fétide. La fièvre, qui survient ordinairement à l'époque où les ulcérations s'établissent, mais qui est encore passagère et irrégulière, devient alors continue et prend le caractère de la fièvre bectique ; les douleurs deviennent continuelles et quelquefois intolérables, le sommeil et l'appétit se dérangent et se perdent, la consomption se prononce, et le malade succombe à l'épuisement et à la colliquation. Il est évident que le spina hifida des adultes et celui des enfants sont deux aifcctions différentes : la première appartient entièrement à la dégénérescence que je vais décrire, tandis que la seconde se lie à une foule d'affections différentes. »

Aoévrjiaici de* os.

On a appelé ainsi, dans ces derniers temps, une cavité creusée dans un os, cavité remplie de sang liquide ou coagulé, et dans laquelle viennent s'ouvrir plusieurs vaisseaux artériels. Cette tumeur difR^re de celles que j'ai décrites a la section des maladies du système artériel, en ce que celles-ci ne communiquent qu'avec un seul tronc artériel, tandis qu'aux os il y a plusieurs artères qui versent du sang dans le sac. L'anévrysme de l'os diffère aussi des tumeurs crecliles auxquelles il a été comparé, en ce que, au lieu d'un tissu analogue au tissu caverneux qui constitue la tumeur érectile, il n'y a ici qu'une cavité, un sac enfin, dont j'ai déjà dit le contenu. Ces différences, que je viens d'établir d'apivs des travaux tout ino<lerne:>, doivent déjà donner une idée de l'anévrysnie osseux, «{ui a aussi rlé appelé lumcur érectile, Uimaur fonyuvusf» sanfjuinc, tumeur pulsatile.

Depuis Pearson (1790), rallcnlion a été (iXiSc sur celle lésion profonde du système osseux. Scarpa (1792), Bresclict, Lallemand (1826), plus lécemment Houx (I), MSI. Velpeau, Joseph Bell, Ilausdysipc, etc., ont

( I ) Faits et rf marques sur les tumeurs fongueuses saugutnes ou anévrysmalcs des os (builetin de CAcadémh de médecine. Paris, 1845, t. X, p. 380).

recueilli des faits, émis des idées sur ces tumeurs. Mais il irest pas certain que tous ces chirurgiens aient observé de véritables anévrysmes des 08. Parmi les tumeurs qu'ils ont décrites, sont probablement des eocéphaloïdes, des kystes sanguins , car la maladie en question est très rare, selon la remarque de M. Nélaton.

Cmiftes. — Ce sont de jeunes sujets ou des adultes qui ont presque toujours offert cette tumeur des os. Elle a souvent succédé à des violences, à des contusions de la partie où s'est développée la tumeur, i une entorse de l'articulation voisine du point affecté. Hais est-il certaio que ces causes aient eu quelque influence sur la production de cette tumeur? Il est plus probable que souvent l'altération de l'os existait déji à l'état latent, et qu'un effort, un mouvement brusque ayant déterminé les premières douleurs, on a cru alors à l'influence de ces dernières causes.

Sympiémes. — Dans certains cas , l'apparition de la tumeur a été précédée de douleurs, d'abord vagues, passagères, devenues bientôt fixes et permanentes. Plus fréquemment , la maladie a débuté d'une manière brusque. Le sujet a éprouvé, tout à coup, une douleur exlrômement vive, avec sensation de craquement dans le voisinage d'une articulation ; cette douleur a persisté pendant deux ou trois mois après lesquels on a pu constater l'existence d'une tumeur. D'abord peu saillante , elle peut facilement passer inaperçue ; mais bientôt elle s'accroît et présente alors les caractères que voici : Relief peu considérable; la peau correspondante conserve sa coloration normale, mais au bout d'un certain temps elle prend une teinte rosée ou violacée, et laisse apercevoir, par transparence, des veines nombreuses. La base de la tumeur se fond dans les parties molles environnantes, d'où la difficulté d'en bien apprécier les limites; cependant, par unepalpation bien faite, on constate qu'elle se perd dans l'os sous-jacent ; par le même moyen d'exploration, on reconnaît que la partie tuméfiée présente une consistance variable dans ses différents points; molle et fluctuante dans certains endroits, elle est résistante dans d'autres. Souvent, la pression sur les points les plus résistants fait éprouver la sensation que donne le froissement d'un parchemin sec, ce qui est dû àTaf faissement de la coque osseuse qui cède sous les doigts pour se relever ensuite , comme cela arrive à certains kystes dont j'ai déjà parlé.

Le symptôme le plus caractéristique de ces tumeurs consiste en des battements isochrones aux pulsations artérielles, et qui ne consistent pas en un simple soulèvement; il y a là, comme dans les anévrysmes proprement dits, un mouvement d'expansion. Suivant Breàchet, le battement observé dans toutes ces tumeurs résulte « de mouvements synchroniques de dilatation et de resserrement de toutes les petites artères qui se rendent dans la partie malade de la substance osseuse. De tous ces mouvements partiels , mais simultanés, résulte un mouvement d'ensemble : c'est ce que nous avons plusieurs fois observé sur des tumeurs érectiles des lèvres , du globe oculaire , de la conque de l'oreille « etc. »

ANÉVaYSAlBS DES OS. 399

On voit quo Brcschct considère cette lésion comme une variété de la tumeur érectile, ce qui n*est pas admis par M. Nélatmi. Ce ciiirurgien pense a que les batlemrnls que présentent ces tumeurs parvenues à leur entier développement doivent ôu*e attribués à Tabord d'un flot de sang dans le sac anévrysmal pendant chaque mouvement de systole du cœur, explication qui semble justifiée par les détails d'anatomie pathologique qui seront exposés plus tard. Ces battements s'arrêtent aussitôt que Ton comprime Tartëre principale du membre, et reparaissent dès que l'on cesse d'exercer la compression. Pendant que Ton interrompt le cours du sung dans le membre et dans la tumeur anévrysmale, celle-ci devient plus molle, elle s'affaisse, et Ton peut facilement alors y reconnaître la fluctuation , qui est difflcile à percevoir quand les battements se font sentir. Une pression lente, mais soutenue, réduit la tumeur, et Ton parvient à déprimer assez profondément la peau qui la recouvre, et à reconnaître que l'os sous-jacent présente une excavation plus ou moins profonde , suivant le volume ou l'ancienneté de la tumeur. Malgré l'existence des battements dont nous venons de parler, l'oreille ne perçoit aucun bruit de souffle (1). »

Comme ces tumeurs se développent dans le voisinage d'une articula* tien , elles en gênent les mouvements ; l'extension complète devient impossible, ce qui est attribué, soit à la traction douloureuse que les ligaments exercent sur la portion d'os altérée qui leur fournit un point d'insertion, ou à la tension des muscles qui passent sur la tumeur et qui la compriment. Toujours est il que les malades se plaignent d'une douleur vive et continue que la pression augmente ; il y a quelquefois des élancements passagers.

H. Nélaton parle d'un malade qui ressentait une douleur continue qu'il compare à celle que pourrait produire une pression très forle exercée k l'aide d'un corps dur sur l'articulation du genou.

Le mal fait des progrès, mais en général d'une manière lente. 11 est des malades qui ont porté leur tumeur pendant quelques années sans qu'elle ait pris un volume très considérable. Pearson parle d'une de ces tumeurs qui rétrograda pendant quelques mois pour se développer de nouveau avec plus d'activité. Il n'e^iste aucun exemple de rupture de cette espèce d'anévrysme , comme cela arrive aux anévrysmes artériels proprement dits. Il est question dans les auteurs d'ulcérations, d'hémorrliagies observées dans les dernières périodes; mais on se demandera si c'étaient bien alors des anévrysmes osseux ((ui ont été observés , ou bien des tumeurs encéphaloïdes avec pulsations, comme je l'établirai plus tard, et comme je l'ai déjà indiqué en parlant des maladies des ar-

tores.

DUiffii^Milic. — L'anévrysme des os peut être confondu avec : 1^ un

(I) Êiémml9 depaihologie chirurgicale^ t. 11.

tiOO MALADIES DESNOS.

anévrysme proprement dit, celui des parties molles; 2* un cancer des os à pulsations, rcncéphaloïdc; Z"* une tumeur enkystée développée daiis le tissu osseux.

La ressemblance de ranévrysmo osseux avec ceux des parties molles est telle que ces deux espèces de tumeurs ont dû être plusieurs fois confondues, et cela inévitablement, avant les notions que nous possédons aujourd*hui. Ainsi Pearson , Scarpa , Lallemand , ont cru, pendant le vivant, à Texistence d*ancvrysmes ayant pour point (Torigine les artères articulaires du genou, ou l'artère tibiale antérieure, quand i*autopsie vint leur prouver qu'ils avaient affaire à des anévrysmes des os. Pour distinguer ces deux formes del'anévrysme, on aura égar) aux caractères suivants : L'anévrysme osseux fait, pour ainsi dire, corps avec un os; il y a à la surface de la tumeur, ou du moins vers sa base , une lamelle osseuse qui donne, à la main qui la presse , une sensation de crépitation; après la réduction de la tumeur, on constate que Tos qui la supporte a éprouvé une perte de substance. Les anévrysmes proprement dits, ceux qui ne sont pas dans les os, sont ordinairement mobiles, ou faiblement unis aux os voisins, de sorte qu*il est permis de leur faire éprouver une. sorte de déplacement; l'oreille d'ailleurs constate un bruit de soufllequi n'existe pas dans l'anévrysme osseux.

Il y a plus de difficultés lorsqu'il s'agit de distinguer un anévrysrae osseux d'une tumeur cancéreuse des os avec pulsations, car elles ont entre elles une foule de signes communs. Toutes deux sont intimement unies à un os sous-jacent ; l'une et l'autre peuvent faire éprouver à Tos une perte de substance; dans les deux cas, une lamelle osseuse pourra donner lieu à une crépitation ; toutes deux entin présentent un battement expansif et de la fluctuation. L'existence ou la non-existence de la douleur lancinante ne lève pas les difficultés ; car cette douleur, considérée naguère comme un signe presque pathognomonique des affections cancéreuses , manque souvent dans celle-ci, et se fait remarquer parfois dans des tumeurs nullement malignes. Selon M. Nélaton, les signes qui pourront aider à résoudre ce problème difficile sont les suivants : 1« L'anévrysme osseux (celui qui est exempt de toute complication) disparaît complètement, ou du moins presque complètement, par une pression continue, tandis qu'une tumeur encéphaloïde s'affaisse bien un peu sous la pression , par le fait de l'expulsion du sang que contiennent les vaisseaux nombreux qui la parcourent, mais il reste toujours une masse de tissu cancéreux qui ne peut disparaître; 2" les tumeurs cancéreuses des os qui présentent des battements font ordinairement entendre un bruit de souille : or ce souffle n'a pas encore été constaté sur les anévrysmes osseux.

D'après ce qui a été dit, il est facile de comprendre l'impossibilité de reconnaître la combinaison dis deux affections, c*est-a dire de l'anévrysme osseux et du c.mcer ; mais, licureusement, cette imperfection de

4MÉVBYS1I£S DBS OS. 40i

l'art est sans importance pour la pratique, car l'existence d'une dégénérescence cancéreuse fournit à elle seule toutes les indications thérapeutiques.

Les tumeurs enkystées ne pourraient être confondues avec un anévrysme osseux que quand celui-ci est encore enveloppé d une coque assez ferme pour empêcher de percevoir les pulsations ; mais cette difficulté ne s*est pas encore présentée; d'ailleurs le développement ultérieur du sac anévrysmal ne tarderait pas à dissiper les doutes.

Pronostic. — L'anévrysme des os est une maladie grave, car, si ses progrès ne sont pas enrayés, il détruit le tissu osseux , et rend bientôt impropre à tout service le membre qu'il a envahi; d'un autre côté, la gaérison ne peut être obtenue que par une opération présentant toujours beaucoup de danger. Ajoutez los récidives, même après Tabla* tion complète de la tumeur. Il est bien entendu que sa gravité sera d'ailleurs proportionnée au siège de la tumeur; plus elle sera rapprochée du tronc, plus la destruction éprouvée par l'os sera considérable , plus grand sera le danger.

Anatontle et physiologie pniholosKines. — Ces tumeurs des os ont constamment pour point d'origine le tissu spongieux, et on les observe habituellement aux extrémités renflées des os longs; de tous les points du squelette, l'extrémité supérieure du tibia est celui qui en offre le plus. Ces tumeurs ont été observées aussi sur quelques-uns des os plats. Un malade de Roux en présentait une qui s'était développée aux dépens du diploé de l'os pariétal gauche.

Quand la tumeur a un développement considérable, l'os présente une excavation plus ou moins grande due à une perte de substance qui a réduit l'extrémité articulaire en une coque irrégulière, anfractueuse, dont les parois, largement perforées dans certains points, seulement amincies dans d'autres, sont formées par le tissu spongieux abreuvé de sang. La coque, avant sa perforation complète, se montre sous la forme d'une lamelle flexible qui cède facilement sous le doigt qui la presse, et %e relève immédiatement. Cette coque, en partie détruite, est remplacée par le périoste alors très épaissi et avec commencement de transformation fibro-cartilagineuse. Scarpa a vu la destruction du tissu^ osseux portée à un point tel que la continuité du tibia se trouvait interrompue, l'extrémité articulaire était complètement séparée de la diaphyse à laquelle elle ne tenait plus que par le périoste étendu de l'une à l'autre, de manière à former le corps du sac anévrysmal dont les extré* mités supérieure et inférieure étaient constituées par le tissu osseux. En dedans le sac était inégal, irrégulier, comme la face externe du placenta ; il contenait des masses de caillots fibrineux , stratiflés, comme des ané* vrysmes anciens. A l'extérieur de ces espèces de sac on remarque quelquefois des vaisseaux artériels d'un calibre beaucoup plus grand que celui des vaisseaux ordinaires du tissu cellulaire et du périoste.

T. U. — 4' ÉMT. 16

Mail» dans tous Im eus, les troncs des vaisseaux étaient eompléteoisM exempts d'altéralion : ils ont été injectés, disséqués, et n*ont offert sa« cune solution de continuité ; mais les vaiss(?aux qui pénètrent dans il substance spongieuse des os sont dilatés, et plusieurs d'entre euxviSDneot s'ouvrir dans rimérieur du Foyer sanguin. Scarpa, ayant neuoji exactement l*intérieur du sac, vil une quantité prodigieuse d'orifisa artériels par lesquels la cire injectée dans l'artère poplitée, immédilteroent après l'amputation, s'était épanchée dans cette cavité- Héoii lorsqu'elle n'était séparée du foyer sanguin que par un feuillet cartiligineux, l'articulation voisine de l'anévrysme a été trouvée dana une iatégrité parfaite.

Les détails que je viens de faire connaître prouvent, comme je l'aidit en commençant, que c«;s tumeurs diffèrent du tissu caverneux conatitoail la masse des tumeurs érectiles, car on ne trouve dans les aDévrysMI <Mieux qu'une cavité remplie de sang liquide ou coagulé dana laquab viennent s'ouvrir plusieurs vaisseaux artériels; en un mot, il y a danstf cas un véritable sac anévrysraal, comparable à ceux que Ton reoooaMl i%m les parties molles : mais, comme je l'ai dit encore, avec cette dil^ r<ince qu'ici le sang est versé dans le sac par un nombre plus ou moioi considérable de vaisseaux artériels, tandis que les véritablee aoévrysQSi pe communiquent qu'Mvec un seul tronc vasculaire.

Voila l'anévrysme Oi^ux parvenu à son entier développement. Mail (telles sont les pha>es par lesquelles il a passé pour arriver ^ cet éHtî Cette question est ditVicile à résoudre dans l'état actuel de la 8cîanoa,air ou manque d'observations anatomiques relatives à la première péfiQ^ de <;elte affifction. Ou ne coiuiatt que les deux faits publiés par Scargs dans son mémoire sur lanévrysme par anastomose (1] qui puissent jalsi quelque jour sur ce qiie l'on pourrait appeler la lésion élémentaire dv tissu osseux. Aprèi les avoir analysés, H. Nélaton, à qui j'ai déjl baaa* i^up emprunté, s'exprime ainsi :

« L^ deux fiiits que nous venons de reproduire en analyse semUaat donc nous autoriser à conclure que les vastes poches anévryamalea qns nous avons déci ites d'api es Pearson, Scarpa, Urescbet, sont prècédéas par la formation d'un tissu érectile; qu'à une certaine époque, il se fait une rupture vasculaire dans ce titôu, comme le pense Scarpa; que k sang s'épancbe liors des vaisseaux, refoule les parties molles, et ae çoa* duit ultérieurement comme dans lt;$ anévrysmes proprement dita. Naii pour que cette conclusion tùl compiétemenl motivée, il faudrait qu'il nous fût démontré que les deux faits sur lesquels elle s'appuie sontbico des ext-mples de l'anévrysme osseux à sa première période. Or c'est li précisément un point sur lequel il est permis d'élever quQlqua doula^ Es

(1) Annali univênali di insd.. Juin ia30, trtdwi daai tos Àr^m féi»e<ai *«^ éteins, U XXIU, p. &3», ti t- lUaV, p. 191,

aflbt, Ken que les sept tumeurs observées dans le premier cas aient paru à des époques différentes, on ne peut point suivre sur elles ce travail pathologique, dont le dernier terme est la formation d'une poche anétryamale; il est dit, au contraire, que toutes étaient formées par le Blême tissu. En outre, il n*est fait mention, ni dans la description analomique, ni dans les symptômes, de cette coque osseuse, que l'on a rencontrée dans presque tous les cas. Ajoutons que Scarpa déclare que» d'après sa propre expérience, ce sont les os du crâne qui présentent le pins souvent ces tumeurs. Or nous avons vu que ce ne sont point ces os fenr lesquels on rencontre le plus souvent les anévrysmes osseux. N*aurail-il pas confondu avec eux des tumeurs cancéreuses putatives qui prennent naissance dans le tissu spongieux des os et dans lediploé. Cette lopposition est d'autant plus probable que l'auteur cite comme un nemple d*anévrysme osseux la tumeur fongueuse du crâne, sur laquelle Taltber fit une incision qui fut suivie d'une hémorrhagie foudroyante. Oft dans ce cas, comme dans toutes les tumeurs dites fongueuses de la dnre-mère ou du crâne, la masse morbide était constituée par du tissu encéphaloïde. Cependant Scarpa, qui avait déjà étudié et décrit précédemment un véritable anévrysme ossqux, n'hésite pas à rapporter les deux derniers faits qu'il cite à la même atfection, et d'autre part il affirme que le tissu qui formait la tumeur dans ces deux cas n'offrait aueune analogie avec le cancer mou ou fongus médullaire. Tout le monde eonTiendra que le témoignage d'un homme habitué, comme Tétait Scarpa, aux recherches d'anaiomie pathologique, et qui de plus avait bit une étude approfondie des maladies des os et du cancer, doit être d*nn grand poids dans cette question ; nous ne croyons cependant devoir accepter son opinion qu'avec certaines réserves. Sa théorie nous parait probable ; mais nous ne saurions l'accepter comme un fait démontré et définitivement acquis à la science. » ( Loco citato. )

Il n'a été parlé Jusqu'ici que des cas dans lesquels Tanévrysme osseux existe seul, sans complication avec d'autres lésions organiques, ce qui ait rare. On trouve, en effet, avec l'anévrysme osseux une dégénérescence cancéreuse des parties voisines. Si vous joignez à cela ce que j'ai dit des récidives des tumeurs qui nous occupent, vous leur trouverez un certain degré de parente avec les affections cancéreuses.

Taiienicnt. — L'anatomie pathologique que je viens de faire doit prouTer rinsufflsance des topiques sur la tumeur et des moyens généraux : c'est à la médecine opératoire qu'il faut avoir recours.

Opératîonf moUwéi par Um Êmé^rjamm dM cm.

Les opérations motivées par cette affection sont : l*" la résection, bornée à la portion de l'os malade; 3* l'amputation ; t* la ligature de l'artère dont les branches versent le sang dans la tumeur.

494 maudiks des os.

Résection.

Selon Roux, les cas les plus avérés des tumeurs fongueuses sanguines des os prouvent que l'ablation de la tumeur elle-même eût été très dangereuse et sans grand espoir de succès; c'est seulement à la tête et sur quelques parties du tronc qu'on pourrait songer à la résection, et le seul cas d'application qui soit connu est relatif à une malade à qui un chirurgien de Genève pratiqua l'ablation d'une partie des parois du crâne devenues anévrysmatiques : la malade succomba quelques jours après cette ablation.

Amputation.

Elle a été faite plusieurs fois quand la tumeur était située sar l'un des membres. C'est peut-être encore l'unique opération à proposer, quand la destruction du tissu osseux est portée à un certain point, comme par exemple dans l'observation de Scarpa ; l'extrémité articulaire du tibia se trouvait complètement séparée de la diapliyse.

f^IGATURE.

Dupuytren a 1^ premier appliqué la ligature en 1819 ; Lallemand y eut également recours en 18*26 ; Roux a publié deux cas nouveaux (1), et tout récemment M. Nélaton a lié Tartère crurale sur le sujet dont il a déjà été parlé. L^analogic qui existe entre les anévrysmes osseux et les autres anévrysmes devait inspirer cette pratique. L'opéré de Pupuytreo est représenté comme guéri : cependant il est dit dans l'observation, qu'il sortit de l'hôpital conservant encore de la tuméfaction, sans battements à la vérité. L'auteur ajoute que, longtemps après cette première opération, la tumeur reprit un volume considérable et nécessita l'amputation qui fut pratiquée en 1826, plus de six ans par conséquent après la ligature de l'artère fémorale. Il est à regretter, dit M. Nélatou, que l'on n'ait point indiqué si la tumeur qui existait encore lors de la sortie du malade hors de Thôpital avait fini par disparaître entièrement. L'époque de la récidive aurait dû également être indiquée d'une manière moins vague. Nous saurions alors a quoi nous en tenir sur la durée de cette guérison, qui ne fut que temporaire.

L'observation de Lallemand donne à M. Nélaton les mêmes regrets que celle de Dupuytren.

Dans un des deux faits de Roux, ce chirurgien lia l'artère brachiale pour une tumeur pulsative à l'extrémité inférieure du radius; mais les progrès du mal ne furent arrêtés que pendant quelques semaines, et l'on fit l'amputation ; il y avait ici avec l'anôvrysme osseux un cancer. La seconde opération fut plus heureuse : la tumeur était à l'extrémité supé-

(I) Bulletin de VAcadénUe êe médecine, t. X, p. $9f , 807.

TUBERCULES DBS OS. kOb

rieure du tibia; immédiatement après la ligature de Tartère crurale, la tumeur s*arraissa et ne présenta plus de battements. Les jours suivants, il o*y eut aucun accident; la tumeur continua à décroître, et, cinq mois après la ligature, l'état du malade était des plus satisfaisants. Voici les détails qu'on trouve dans le travail de Roux : « Lorsque le malade a quitté Paris, il s'en fallait de bien peu que toute trace, je ne dirai pas seulement de la maladie de l'os, mais du changement de volume et de forme que le tibia avait éprouvé dans sa partie supérieure par le fait de cette maladie, n'eût disparu complètement; là où le mal avait existé, l'os paraissait un peu irrégulièrement configuré ; il était encore un peu plus volumineux que dans l'état naturel, mais aucun point de sa surface n'était mou ni dépressihie sous le doigt ; il n'y avait pas l'ombre de pul* sation, partout il avait sa dureté normale; s'il différait à la vue de l'os du cùté opposé, c'était à un bien faible degré. Cependant l'articulation du genou offrait quelque peu de roideur, etc. 9

Quand M. Nélaton a écrit son article, l'opération qu'il a pratiquée datait de trois mois : c'était la ligature de l'artère crurale pour une affection semblable à celle du dernier opéré de Roux ; la tumeur s'affaissa immédiatement et cessa de présenter des pulsations. Il n'y eut plus de douleurs; vers le huitième jour, les battements avaient reparu, puis ils diminuèrent peu à peu et cessèrent pendaitl près d'un mois en* viroo. Ils ont reparu de nouveau, et la tumeur, qui présente un peu moins de volume qu'à l'époque de l'opération, reste stationnaire depuis quelques semaines ; elle est fluctuante et ne fait éprouver aucune douleur.

Somnfô toute, sur quatre caxs dans lesquels la ligature a été faite pour des anévrysmes osseux non compliqués de cancei\ on compte trois guérisons, mais dont une temporaire seulement. Ces résultats sont asses satisfaisants pour engager les praticiens à tenter la ligature de la principale artère du membre avant de se résoudre à l'amputation.

Tiil>ercal«s dei of.

, L'histoire des tubercules des os est presque toute dans celle de leur anatomie : aussi n'aurai-je que deux mots à dire sur la pathologie proprement dite. Décrits par Gniicn, Marc-Aurèle Scverin, Platner, les tubercules osseux sont restés oubliés pendant près d'un siècle. En 1816, Delpech reprend la question, et la considère comme neuve; quelquesuns de ses élèves. Serres et Nichet, poursuivent sur ce sujet les travaux de leur maître. Entin, M. Nélaton, ajoutant ses recherches à celles de ses devanciers, s'attache à faire pour les tubercules des os ce que Laênnec avait fait pour ceux des poumons, c'est-à-dire à présenter le tableau de teur évolution. 11 semblait avoir complété l'étude delà maladie, et, iionobstant quelques protestations, le Inbercule ossaux était génémNw

èN ukLMMU un M.

nent admii, quand M. Malespine vint essayer de lé nier. Cooiniê tai adversaires, à peu près d*acoord sur les faits, ne diff^ent que par rinterprétation qu'ils en donnent, j'exposerai la lésion matérielle ftveo détail. Tout en admettant les tut)ercules des os, je tiendrai eoinpte dea ob« jeotions.

CsiwMHi. -*- Les causes des tubercules des os étant oetlee del» taiiehoulea en général , je ferai seulement remarquer Ici leur fréquence dans renfanoe el dans la première jeunesse. M. Nélatou les a reoeontréa de deux à trente-cinq ans.

•yasiptAsneai mt Mm^mmmikm. — Les symptômes sont ai anaiogiMS èoeux de la nécrose et de la carie, que l'on a souvent confondu ai que Ton peut encore confondre ces afiToctions. Le diagnostic ne saurait guère s'établir d'une manière un peu précise que par l'appréoiation de cîreoiiatancea en quelque sorte éloignées, comme la prédilection de cette tualadie pour renfaiire et pour certains os, tels que les verièbîM, ta tisat spongieux ou l'extrémité des os longs, les os courts. Pour recounatlre nettement le tubercule, il faudrait qu'il en aortft dea débris au dehoft; encore verra-t-ôn qu'on est loin de s'entendre sur les caraetèree phjsi* quea proprea à le faire distinguer.

Siése. — Les tubercules se développeni presque toujours dana la tissu spongieux des os ; oe tissu se prtente sous deux formea : ou il eal rouge uascu/am , c'est celui qui entre dans la composition desusdi tronc ; ou bien il est oiipeux, comme aux extrémités des ce longs, mw—m dans les oa courts des membres. Eh bien , c'est presque toujours dans la tiaau apongieux rouge que se dépose la matière tuberculeuse : utemplc, Isa vertèbres. Maia cette différence n'existe pas ebea les enfanta, etr cta •ux le tissu spongieux est partout rouge ; à cet âge, les lubercutea sToIh servent donc également dans les os des membres et du tronc. Ils nsiaaeal, surtout ceux qui font enkysléa, dans le centre des os : c'est le cumrMit pour la carie. Pour les os longs, ils préfèrent souvent une des extrêtnilés» l'inférieure pour le fémur, la supMeuru pour le tibia« pour rhumérus; quant aux os de Tavant-bras, ce sont les extrémités cubitales. Les tubercules ont été constiités dans presque tous les os. Voici l'ordre de firé» queues: I^ViClèlires; i* tibia, fémur, humérus (elisi les ^ phalsngsa« métatarsiens, mélacarpiens ; V sternum el oôles» us quea ; 5* apophyse pélrésdu temporal ; §* os courte du taras sidu

WsopiéSte. — Le IuImcuIu dea os as prâenis sous deui ^vuHS dpsisa : il est snkyslé ou infiilré. La première forme étant la plus e*ssl psr alla qus je coaunaucevaL

I* rakrrWe fmàftié. ^ La inharcnb enkysiidss os oSra iwtsaooaaaMcsIuidssattlraaoriaaas; il cal cm au laaaaili. A T ftMëilék la labsfuala dea aa aal asass eoMîslanl. d'un tiauparaat: oa a campsM sa aanpa à celle à"mm aaafroa. éipiHassiui é*un paia àealuid'uMaaii. U ignrans.