Calcanéo-astragalienne (incomplète

ir Luationdapied./ c. Astragalo - scaphol-

dienne.

d. Calcanéo-cuboYdienne.

a. Phalange - métatarsienne.

Chez un fœtus agénosome (3).

Le fœtus agénosome.

Le même.

Deux exemples chez un fœtus symèle.

Jeune fille de quatorze ans.

Enfant de deux ans.

Apparaît fréquemment après la naissance.

(1) De H^t9 eou, xetpaXv), tête. Nom donné à un genre de monstre comprenant ceux qui ont un très petit cerveau enveloppé dans les vertèbres du cou,

(2) De oifv, avec, [t-ÙA^ inembre. Monstre chez lequel les deux membres d'une même paire sont confondus ensemble.

(3) A privatif, ^twau, j'angandra, aûpift , corps. Nom donné aux monstres dont la paroi abdominale est inoomplétcmeni développée.

A^O lliULADIVS DES OS.

Il me serait difficile dans l'état actuel de la science, avec le pea de détails qu*oij possède sur la plupart des luxations congénitales, de faire une description à part de chacune d'elles, comme je le ferai pour les luxations traumatiques. Ce tableau est ici pour marquer la place de cet descriptions particulières, qui, il faut Tespérer, pourront être tentées plus tard d'une manière plus ou moins complète. Je préfère, comme d'ailleurs je l'ai fait dans la précédente édition, renvoyer au cinquième volume ce que j'ai à exposer sur les luxations congénitales en parlicolier: là, en eflbt, je dois parler des maladies de la colonne vertébrale de$ membres^ et en traitant des anomalies et difformités de ces parties, j'exposerai ce qu'il y a d'acquis sur les dérangements articulaires dont je vais présenter ici les caractères généraux.

Les luxations congénitales sont fréquemment multiples, et il n'est pas rare de trouver deux membres congénères portant la même anomalie: ainsi les deux hanches sont souvent luxées. Pour le dire en passant, cette circonstance n'est pas favorable à l'opinion qui fait jouer un grand rôle aux causes physiques. Le tableau que je viens de tracer montre nonseulement la multiplicité des luxations sur le même individu, mais encore d'autres anomalies qui, selon H. Guérin, ont des rapports de caosalité avec ces mêmes luxations et qui sont trop souvent incompatibles avec la vie. On sait, par exemple, combien peu sont viables les fœtus qui naissent avec des luxations congénitales coDnpIiquées de lésions des centres nerveux.

Les modifications imprimées aux parties composantes de rarticulalion diffèrent singulièrement selon que l'examen anatomique est fait sur le fœtus, sur un enfant de quatre ans ou sur l'adulte. Plus on s'éloignera de la vie intra-utérine, plus les caractères anatomiques se rapprocheront de ceux d'une luxation traumatique ancienne, au point que, sans les antécédents, il serait quelquefois très difficile d'établir un diagnostic différentiel un peu précis entre les deux variétés, surtout si le sujet disséqué ne portait qu*une luxation.

Ainsi, dans l'existence première du sujet et de la luxation, les extrémités articulaires s'éloignent très peu de l'état normal. Les ligaments, les capsules articulaires sont plus lâches, plus amples et n'ont subi aucune solution de continuité. Selon M. Guérin, i^n'y a pas encore alors luxa* tion complète. L'articulation est plus mobile, les surfaces articulaires ne correspondent pas avec l'exactitude qu'on remarque dans l'articulation congénère tout à fait normale, on peut porter beaucoup plus loin leur éloignement, mais ces surfaces peuvent facilement être replacées dans leurs rapports naturels, qu'elles abandonnent, à la vérité, tout aussi facilement, mais non d'une manière complète. J'ai déjà dit que, pour mon compte, je n'avais rien observé de particulier du côté des muscles qui desservent plus ou moins directement l'articulation, rien surtout qui puisse ressembler à un état de rétraction permanente.

ÀNOMÀLIKS KT UriTORIIITÉS DIS ARTICULATIONS. Utî

A mesure que le fœtus est devenu enfant et que l'âge adulte avanoe» on voit les déformations des extrémités articulaires dont quelques-unes peuvent même disparaître; des allongements sur certains points, des liens fibreux et des capsules, des raccourcissements sur d'autres points ; CD voit des cavités s*eiFacer, de nouvelles se creuser ; on constate enfin toute cette anatomie pathologique que j'exposerai dans le cinquième Tolume, surtout quand il s'agira des luxations congénitales de la cuisse, anatomie si ressemblante à celle des luxations traumatiques; car aux. causes congénitales se sont jointes, après la vie, des causes extérieures physiques qui complètent la luxation, la compliquent et créent ainsi des difficultés grandes au diagnostic et plus grandes encore à la thérapeutique.

On a avancé que les cavités articulaires nouvellement formées étaient plus superficielles dans la luxation congénitale que dans celle qui est Iraumatique ; que dans le premier cas, c'était plutôt de nouvelles surfaces que de nouvelles cavités. Il a été dit aussi qu'autour de ces cavités les productions stalactiformes n'étaient ni aussi nombreuses ni aussi saillantes qu'autour des cavités que se creuse l'os déplacé par une violence extérieure. Tout cela peut être vrai en général, mais plus d'une exception viendra amoindrir l'importance de cette donnée, qui, au point de vue purement pratique» n'a guère d'importance.

L'atrophie qui frappe les os, les muscles du membre luxé, lequel reste plus court, plus maigre et plus faible, cette atrophie qui fait des progrès par le défaut d'exercice , par l'exercice incomplet de ce même muscle» cette atrophie signalée d'abord par Hippocrale , est certainement une circonstance très importante dans le diagnostic, mais on n'oubliera pas qu'une luxation traumatique très ancienne, datant du jeune &ge, peut exister avec ce même raccourcissement, ce même amaigrissement du membre, lequel peut aussi ne servir que d'une manière incomplète.

Selon H. Guérin, la luxation congénitale étant produite par la rétraction musculaire, l'os se déplacera exactement dans le sens des muscles rétractés ; la nouvelle place qu'il occupera étant commandée par ces muscles, le déplacement sera pour ainsi dire plus régulier. La luxation traumatique, au contraire, étant produite par une cause extérieure tout à fait aveugle, le déplacement n'étant commandé que par cette force doit s'opérer, non dans un sens déterminé, mais dans tous les sens. Mais comme après la vie, les forces aveugles viennent agir et que le déplacement chez le fœtus, d'après M. J. Guérin, n'est qu'incomplet, il arrive que l'influence de ses forces compromet la régularité primitive.

Pour le traitement, je ne pourrais ici que répéter ce que je dois exposer en parlant des luxations congénitales de la cuisse, celles qui ont surtout fixé l'attention des praticiens. Je renvoie donc encore le lecteur au cinquième volume.

MALADiE8 DBS US.

IiénOBf pfayriqoet d«t artîenlattoBs.

Les véritables solution:^ de continuité des os, c'esl-à-dire les fr ont occupé la place la plus large dans le premier chapitre, ici ce les solutions de contiguïté y les luxations. Ce|)endant, comme danskj mier chapitre, je dois ici parler des plaies, mais d'une manière plusl due, car dans l'articulation entre beaucoup de parties molles ; le^ table traumatisme y est donc plus important a étudier. Il y a en! une lésion physique de plus, les aprps étrangers dca art irulaf ions .

§ 1 . — Plaies des articulations.

C'est surtout dans cet article que la distinction des plaies en ou non exfïosées est importante (1). Cette distinction s'applique deux catégories principales de plaies articulaires ; les plaies par ou contusions, et ceWes par piqûre ^ par incision^ lesquelles sont les proprement dites.

Plaies pak rupture. — contusions.

Ces solutions (le continuité sont ordinairement sans rapport aveci extérieur. Il y a distension, élongation, torsion, souvent écrasemeiili parties molles, et môme des parties dures qui composent l'articnl Ces lésions seront surtout appréciées quand je ferai l'anatoroie giquedcs luxations.

Los contusions proprement dites des articulations peuvent étredfa ou indirectes ; elles sont directes quand la cause est immédiat pliquée sur l'article, et c'est ce qui arrive plus souvent aox gingif ainsi au genou, au coude, au pied, au poignet. Alors il peut se per rapidement, autour de l'articulation, un gonflement formé sang sorti de ses vaisseaux, gonflement qui offre quelquefois une tation particulière celle que fait entendre une boule de neige presse clans la main ; quelquefois on entend dans l'articulation une crépitation qui simule celle d'une fracture, et qui peut bien d'un écrasement d'une extrémité osseuse, écrasement superficiel si qucnt dans les luxations et même dans les entorses. Le gonfleneal parait rapidement, parfois il persiste et devient inflammatoire ;odi alors supposer que les parties profondes de l'articulation ontélé< tuses : ainsi les cartilages, la synoviale et les os eux-mêmes.

(1) Voyez le premier volume, p. 246 : la lecture du chapitre I*% des niques, est de toute nécessité p^^ur étudier, avec fruit, le traumttisnie articiUirr.

PLAIKS ma ARTICULATIONS. h2^

La contusion est indirecte quand la violence porte plus ou moins loin de Tarticulation où elle vient retentir. Les articulutions orbiculajres sont ordinairement le siège de ces espèces de contre -coups, surtout Tarticulation coxo-fémorale , laquelle peut être contuse indirectement par les chutes sur les pieds , par celles sur les genoux et sur le grand trochanter. Les fractures des extrémités osseuses qui concourent à la formation des articulations sont toujours avec plus ou moins de contusipii (1).

Les contusions des jointures ont de grands rapports avec les entorses , dont je parlerai bientôt; les accidents dont elles peuvent être suivies sont analogues à ceux des plaies proprement dites : je les exposerai bientôt

Les plaies contuses des articulations > avec pénétration , ont toutes les chances défavorables des plaies par instruments piquants ou tranchants qui ouvrent Ja jointure; il y a, en plus, les effets de l'ébranlement plus ou moins considérable de l'articulation de la contusion des os; ce qui fait que leur pronostic est plus grave et que leur traitement doit être très énergique : il est d'ailleurs soumis aux mêmes règles que celui des plaies que je vais décrire.

PLAIES PAR PIQURR BT INCLSION.

Les auteurs décrivent surtout les plaies des articulations produites par les instruments piquants et tranchants. Ces plaies sont non pénétrantes ou pénétrantes , exposées ou non exposées.

A. Plaies non pénétrantes. — Les plaies non pénétrantes diffèrent peu des plaies qui ont lieu dans les autres régions. Cependant on remarquera que les articulations sont entourées par des tissus serrés et d'une vitalité peu prononcée, par des tendons qui prolongent les synoviales ; de là plus de lenteur pour la réunion de ces plaies et plus de chances pour des inflammations et des suppurations diffuses. La forme accidentée des articulalions, leur mobilité, empêchent Tapplication convenable des bandages; de lÀ écartement des bords de la plaie, et, s*il y a perte de substance, la cicatrisation peut se faire d'une manière vicieuse, une diflbrmité peut s'ensuivre. On peut cependant remédier à tout cela.

B. Plaies pénétrantes. — Les plaies pénétrantes sont bien autrement graves; les articulations ginglymoïdales étant, pour ainsi dire, plus superficielies que les orbiculaires, sont plus souvent le siège de ces plaies. M. Fleury (2) fait remarquer que l'articulation du pied, et surtout celle du genou , se présentent au-devant de certains instruments d'agriculture que l'on tient â la main , lorsqu'ils portent à faux sur le corps qu'on veut diviser, ou lorsqu'ils sont doués d'une force d'impulsion supérieure à la

(1) Voyez le llémoire de M. Guéprttte, chinirgieo-major de la marine {Annaln dt ckirurgiô. Paris, 1845, t. XIV, p. 129j.

(2) Voyei la thè^e de M. J.-P. Fleury, ISSU, u" 117.

àU MALADIES DIS OS.

résistance que Ton cherche à surmonter : c'est ainsi que se blessent lei cultivateurs qui font la taille des arbres, et surtout de la vigne; ceux qui font Téchalas s'ouvrent souvent le genou en formant la pointe du saule destiné à cet appui de la vigne. La synoviale du genou • dépassant les cartilages, forme des prolongements autour de la rotule « se replie sur les ligaments interarticulaires, sur les fibro-c^rtilages ; cescirooiistances, qui nécessitent une grande étendue de la membrane, rendit lei blessures souvent compliquées et très graves, car retendue en surface de l'inflammation d'une membrane de la nature des séreuses est tOQJonn une circonstance très fâcheuse. De plus, les culs-de-sac formés ici par h synoviale favorisent l'accumulation du sang, des humeurs , et leur altération ; or les plaies du genou sont très souvent pénétrantes, car sur les côtés de cette articulation la synoviale est presque sous-cutanée.

SymptAmes. — Les premiers symptômes des plaies pénétrantes ne diffèrent en rien des plaies ordinaires; souvent la solution de continoité n'étant pas étendue , le malade ne pouvant apprécier la valeur symptomatique de l'issue de la synovie, reste dans une fatale sécurité , et eootinue à se servir du membre blessé* Hais trois, quatre, quelquefois six jours après, surviennent des phénomènes qui révèlent la gravité de la lésion. H. Fleury signale un prurit incommode autour de la plaie; il y a gêne dans les mouvements de l'articulation , qui est un peu gonflée. Bientôt les bords de la plaie se boursouflent ; ils deviennent blafards , et laissent échapper une grande quantité de sérosité roussfttre. Fréquemment, entre les lèvres de la solution de continuité, s'élèvent des fongosites molles : ce sont des espèces de vésicules pleines d'un liquide aéreox non filant, que l'on exprime par la compression. La réaction est marquée par de l'élévation dans le pouls, de la chaleur à la peau, de la coloration à la face : il y a aussi enduit blanchâtre sur la langue, inappétence, soif, insomnie. Le malade garde le lit et place le membre malade dans la demi-flexion ; l'articulation devient plus gonflée ; le plus souvent, la peau qui la recouvre ne change pas de couleur, elle est seulement plus tendue et plus luisante : alors les douleurs sont très vives, car elles sont en rapport direct avec l'intensité de l'inflammation; elles deviennent» déchirantes, quand, après la synoviale, l'inflammation envahit les ligaments et les fibro-cartilages de l'articulation. Si cette inflammation dépasse les limites de l'articulation, au-dessous, et surtout au-dessus d'eUe, apparaissent des engorgements, puis des abcès, lesquels ont souvent une marche insidieuse : en effet, rien ne les a annoncés, et la fluctuation est quelquefois le premier indice qui les accuse au praticien. D*autreB abcès sont, au contraire, précédés par des symptômes manifestes du phlagmMi. H est remarquable que la plupart de ces abcès ont lieu à la partie movenne du membre, et sont sans communication avec ceux de l'articolation, excepté quand la capsule, très distendue, finit par éprouver une solution de continuité. Ordinairement formé dans le tissu œllutaire

PLAIIS DIS ARTICULATIONS. 435

cuUné, le pas est quelquefois produit dans les intersiioes musculaires ; il fose alors avec une grande facilité. Le pus de ces divers abcès a une graiide tendance à s'amasser en clapiers; il en séjourne toujours une grande partie , quelles que soient les issues artificielles ou naturelles ouvertes au liquide.

La gangrène peut être produite par une plaie d'articulation : MM. Larrey , Velpeau et Fleury père en ont observé des exemples. Le tétanos peut aussi faire périr le blessé en trente- six ou quarante-huit lieares, et c'est ordinairement à la suite des plaies des petites articulations , comme celles des phalanges.

La phlébite , autre cause de mort , survient ordinairement le huitième cm le quinzième jour ; elle est précédée, suivie et terminée comme celle que j*ai décrite en parlant des maladies des veines.

Les accidents sont bien plus à craindre quand existent une blessure des artères, des veines ou des nerfs principaux, une fracture, la séparation des épiphyses, et quand existent des corps étrangers.

Les plaies pénétrantes des articulations ne se terminent pas toujours par la mort. Si d'abord on réunit immédiatement, et si le repos est Cd»ervé, l'inflammation peut ne pas éclater, ou bien, après son appari- UoD, un traitement méthodique peut la faire disparaître. On verra alors la douleur s'apaiser, la fièvre s'éteindre, le liquide séro-purulent se chaDger en pus de bonne nature , lequel diminue tous les joui*s de quantité; les fongosités s'affaissent, il naît des bourgeons charnus qui deviennent la base d'une bonne cicatrisation : cependant l'articulation conserve pendant quelque temps de la roideur.

1H«siieatie. — Quand ces plaies sont larges , le diagnostic est facilement établi ; en écartant leurs bords , ou voit les cartilages ; le moindre mouvement fait sortir de la synovie. Hais si la solution de continuité est étroite, si elle est oblique, sinueuse, s'il n'y a pas parallélisme entre la plaie de la peau et celle de la capsule, il y a alors doute, et, dans ce doute, il faut réunir et se prémunir contre les accidents.

L'issue d'une certaine quantité de synovie est certainement un signe fiyrt précieux , mais il ne faudrait pas le considérer comme pathognomonique; car, d'une part, la synovie peut sortir après l'ouverture d'une gaine tendineuse, l'articulation restant intacte, et, d'un autre côté, cette humeur peut être dénaturée au point qu'on ne la reconnaîtra plus, et cela quand il s'est passé quelque temps après la blessure : en effet, Tingt-quatre heures suffisent, dans un cas de grande blessure, pour que rinflammation rende la synovie méconnaissable. Le diagnostic sera encore plus difficile à établir quand il s'agira d'une articulation profondément située, enveloppée de beaucoup de parties molles.

Après la mort , les lésions observées dans l'articulation sont celles de Tarthrite aiguë ; il en sera question plus tard.

!. — Le pronostic des plaies pénétrantes des articulationi

&26 UALAOIKI» DKS OS.

est factieux ; personne ne le conteste. Ledran et Bell pensent qa'ane articulation ouverte qui suppure doit toujours causer la mort, ce quiert exagéré : seulement , à cette période, il est rare que Tarticulation guérisse complètement, c'est-à-dire qu'elle rentre dans Texercice complet et parfait de ses fonctions, surtout si, avec la synoviale, les ligaments soDt enflammés ; restera alors une ankylose.

Les exemples de guérison de ces plaies qui ont été d'abord réunia et qui n'ont pas suppuré sont rares. Les plaies des. grandes articulations sont plus graves que celles des petites ; celles des membres inférieurs le sont plus que celles des membres supérieurs. L'écoulement facile de rhumeur morbide est une circonstance favorable : aussi une plaie en suppuration est-elle, toutes choses égales d'ailleurs, moins grave si elle occupe un point déclive de l'articulation, si son trajet est direct, si ellea une certaine étendue. L'âge a aussi une influence sur la terminaison : ainsi le système fibreux étant plus mou et plus extensible chez les enfanti que chez les adultes et les vieillards, on doit moins redouter chez euxlei accidents. Une grande irritabilité, l'état pléthorique, sont des circonstances aggravantes.

Si l'on a été d'accord sur la gravité de ces plaies, il n'en a pas été de même de l'explication de cette gravité. Pour A. Paré (1) , elle provient de la lésion des aponévroses et des tendons ; Brasdor l'attribue à Is dépravation des humeurs. M. Bonnet, de Lyon (2), a rajeuni cette idée: l'air introduit dans l'articulation produit la décomposition du sang, du pus, avec d'autant plus de facilité que les articulations sont des cavités anfractueuses différemment configurées, selon les mouvements da membre, mouvements qui peuvent déterminer une espèce d'aspiration de l'air. David attribue la gravité de ces plaies au pus des parties tendi* lieuses qui altère la synovie et les cartilages articulaires. Le plus grand nombre des chirurgiens accusent l'introduction de l'air. Les uns le considèrent comme un agent inflammatoire, les autres comme un agent putride (Brasdor, Bonnet). Ce qu'il y a de vrai , c'est qu'une désarticulation, toutes choses égales d'ailleurs , est moins grave qu'une plaie pénétrante d'une articulation ; ce qui prouve que l'étendue de la synoviale enflammée et la résistance des tissus environnants sont pour beaucoup dans les accidents, et qu'il y a, comme le pensait Bichat, quelque chose dans l'arthrite traumatique qui ressemble au panaris : c'est une espèce d'inflammation avec étranglement. Cette circonstance prouve aussi qu'en évitant de tenir de l'air enfermé dans une cavité à demi close , ou évite les accideiiLs les plus graves.

Trttltcuiriii. — * L'inflammation de la synoviale étant une circonstance des plus graves, on devra tout faire pour l'éviter. Au lieu d'intro-

(1) Œuvres compîètes. Paris, 1840, t. H, p. 117.

(2) Traité des maladies des articulations. Lyou, 1843, t. 1.

PLAIES DES AHTICULATIONS. &27

[pns la plaie des corps étrangers, il faut enlever ceux qui existent |[irle plus immédiatement possible. Quand il va plaie contuse, ||ation peut contenir des fragments de cartilages ; il est à sup- |qa*il y a alors fracture inlra-articulaire, ce qui est une des pies complications, car les aspérités des fragments agiront conti- Bent comme corps étranger: d'ailleurs, un foyer de fracture ne làre exister sans inflammation, et cette inflammation , qui peut nfaisantc plus ou moins loin de l'article, est ici très funeste, au fOur les fonctions de la jointure. On a proposé la résection des àà Vos fracturé: cette opération, plus longue, plus douloureuse, ^cilo qu'une amputation, est, dans l'espèce, au moins aussi dau- ^ qu'elle.

ifaut pas attendre que la synovite soit complètement déclarée icombattrc; il ne faudrait pas non plus attendre la constatation Pede la pénétration de la plaie. On se Imlera, au contraire, d'em-

Envec énergie les antiphlogisti(|ues dès que le moindre indice de sera aperçu. Les saignées locales répétées voilà le fond de la Mique de ces plaies. On débutera parla phlébotomie si le sujet Hireux.

te devra pas se borner à ce moyen si les accidents persistent. |iry père, assimilant la synovite trauniatique à la pleurésie, la traite vésicatoires, qu'il répète plusieurs fois. La tlièse citée contient Il favorables à cette médication. M. Fleury flis, auteur de ce tralisant mention des irrigations d'eau froide surtout préconisées par lit: u Mais comme il ne parle pas des cas où ce traitement a été oCi on ne peut rien en conclure (1). » Qui sait si Josse ne pourretourner cet argument contre M. Fleury? qu'il en soit, je préfère le vésicatoirc aux irrigations, car il peut m être combiné avec les émissions sanguines, qui doivent tou* i précéder ; tandis qu'en adoptant les irrigations, il faut les faire ébut et les contiimer un très long temps, pendant lequel tout ipique doit être exclu (2). Après ce temps, il est à craindre que matlun soit excessive, qu'elle prenne un mauvais caractère, et viscères, surtout ceux de la poitrine, se prennent. MM. Gerdy, Velpeau, possèdent des observations qui conûrment ce que > ici.

est demandé s'il fallait ou non ouvrir promptement les abcès des lions, si l'on devait inciser largement ou pratiquer de petites in-

hÊCiiée, p. 20.

mention et rapprobation du vésicatoirc sout de 1839, ce qui n*éttit pai I 11. Bonnet, autrement il aurait évité dp recourir aui vétérinaires pour leur er ce nwyen. Selon le savant chirurgien de Lyon, » ne trouvant rien à cet ni le< traitéi de patholoHie, il a û\\ consulter les vétérinaires. » {Maladies des JoiM, t. f, p. 275.;

&38 MALADIKS DB8 OS.

cisions. H est toujours bon de ne pas laisser séjourner le pus dus mie articulation, surtout s'il provient d*une inflammation aiguë, deGeileqoi est traumatique. Comme partout ailleurs, il vaut mieux multiplier lei incisions et donner à chacune d'elles peu d'étendue que d*ou?rir largement l'articulation. Si l'on se décide pour l'amputation, il sera toujours plus avantageux de la pratiquer sur-le-champ que d'atleodre rétablissement de l'inflammation. Plus je réfléchis aux avantages dei incisions comme débridement dans les cas d'inflammations aiguës, plu je pratique ces débridements dans les cas d orchite parenchymalfloiei plus je me sens porté à conseiller le débridement dans les cas Su» tbrites graves.

§ 2. — Corps étrangers des caiiciUaiions,

On peut rencontrer dans les articulations à peu près tous les eorpi étrangers qui ont été observés dans les autres parties du corps. Aioa, depuis l'instrument ou la partie de l'instrument qui a blessé la jointure; depuis le fragment osseux ou cartilagineux qui a été détaché d'one extrémité articulaire, soit par violence, soit par la force élimiDatrioe; depuis le tubercule jusqu'à la concrétion fibrineuse ou celle quiestploi ou moins voisine du calcul, tous ou à peu près tous les corps étraiigen ont été trouvés dans les articulations. Hais ceux qu'on étudie d'une im* nière particulière, et qui vont surtout m'occuper ici, sont des prodoHi organiques vivants à texture le plus souvent cartilagineuse, plus oa moins osseuse.

Déjà Ambroise Paré avait enlevé en 1558, avec succès, un de'œi corps de la grosseur d'une amande; en 1691 Pecblin, en 1726 Monro, en 1736 Senison, ont extrait sur le vivant ou trouvé sur le cadavre les mêmes corps. Depuis, les observations se sont extrêmement mal* tipliées.

Anatomle patholoi^iquc. — Ces corps sont variés ; ils ne sont pas tous libres : il en est qui adhèrent à un point de Tarticulation pir un pédoncule qui leur permet plus ou moins de mobilité. Les articulations ginglymoïdales en off'rentle plus fréquemment; c'est le genou qoi est leur siège de prédilection : ordinairement uniques à cette jointure, ib sont multiples dans les autres. Haller en u trouvé une vingtaine dani une articulation lemporo-maxillaire ; M.Robert vingt dans le coude; M. Malgaigne soixante. Leur volume va depuis celui d'un grain d'orge jusqu'à celui d'une amande ordinaire. M. Velpeau dit en avoir vu extraire un qui n'était guère moins gros qu'un marron (1). On en trouve quelquefois dans plusieurs articulations. Les plus volumineux ont une forme aplatie ou allongée ; les plus petits sont arrondis ou hordéiformee, quelquefois anguleux ou bosselés. La plupart ont une forme

(1) DictUmnaire de médecine en 30 volumei, nouvelle édition, t. IV.

COMPS iTRANGBaS DBS ARTICULATIONS. A29

il est rare qu'ils aient une dureté pierreuse ; souvent il est les écraser sous une pression peu forte ; le œntre est ordinalle point le plus résistant; la dessiccation les réduit presque à Fttlleurs, voici, d'après les recherches de H. Racle, des détails sur la structure de ces corps, et sur les lésions des articulan les contiennent et les os qui forment ces articulations. Coupés ;» on trouve extérieurement une couche plus ou moins épaisse, et un noyau jaune avec quelques points rouges. De ce noyau des stries rouges qui se dirigent vers la périphérie. La croûte est pneuse, et le noyau est osseux. Cette dernière substance est aréojembfable au tissu spongieux ; les cellules semblent garnies d'une |hne médullaire, et Ton y voit distinctement des points sanguins; les stries rouges qui rayonnent à partir du centre sont des vais- ,11 est de ces corps dont la suface extérieure est osseuse ; ils sont laeulement alors du noyau que nous venons d'indiquer et dont la I corticale a disparu.

les articulations qui contiennent des corps cartilagineux , on presque toujours un développement considérable des franges es et des replis de la séreuse articulaire. On a trouvé unequan* oa moins considérable de synovie dans les articulations non et du pus dans celles d'où l'on avait extrait les corps étrangers. trtilages d'encroûtement sont rayés dans le sens des mouvements ilations. Ces rayures existent sur les deux surfaces articulaires ttes* et les sillons des unes correspondent aux crêtes des autres, et |H|ueaieiit. Elles sont quelquefois assez profondes pour avoir dé- |QBt le cartilage, et elles sont alors fortement empreintes sur les os. t-'wn les condyles du fémur et ceux du tibia entièrement privés de cartilages, et des iibro-cartilages interarticulaires fortement usés ^jen arrière.

su celluleux ou spongieux des os a paru généralement plus serré l'état normal, et en môme temps plus friable et rouge. De plus, Ktrémités articulaires sont aplaties, et sur les limites de la partie dMeroent articulaire, la substance osseuse forme un rebord saillant loot le tour de l'articulation.

corps des os qui forment la jointure est, en général, hypertrophié, lounl que de coutume, quelquefois courbé ; sa surface est irréguaft présente des végétations osseuses plus ou moins considérables. % systèmes fibreux et musculaire paraissent sous l'influence de la 0 cause qui frappe les os et les articulations. On a vu, au voisinage L|aaDture ou dans des points éloignées, des ossifications des tendons m ligaments, des noyaux osseux dans la partie fibreuse des muscles, tffansfonnatîoDS cartilagineuses des plans fibreux par lesquels les eles larges s'insèrent aux os.

a iroit par ce que je viens de dire sur Tanatomie de ces corps éttau*

ASO MALADIES DBS 05.

gers, sur les altérations [des articulations des tissus fibreux, des musclei, qu'il ne s'agit pas ici d'une alTection tout à fait locale, ce qui n*est pas entièreraenl favorable au traitement chirurgical.

SymptAnirs. — La présence de ces corps dans une articulation donne lieu à des symptômes qui rendent leur diagnostic facile. Tant qu'ils restent dans un repli ou un cul-de-sac de l'articulation, rien ne les accuse. Hais dès qu'ils s'interpbsent entre deux extrémités ossenes, éclate une douleur qu'on pourrait appeler syncopale. C'est ce qui arrive quand le malade fait un faux pas ou un mouvement brusque. A l'instant, il est arrêté par une douleur des plus vives, qui d'ailleurs ne dure que quelques minutes ; une heure ou deux après, l'articulation reprend ses mouvements comme si de rien n'était. Cependant il est des cas où il reste toujours plus ou moins de sensibilité, c'est quand ces espèces d'accès se renouvellent souvent et à des intervalles très rapprochés : alors les malades ne peuvent plus marcher; ceci est rare, et on l'obsenre sortool quand la formation de ces corps est précédée ou suivie d'une arthrite plus ou moins prononcée. Ces éclairs de douleur revenant, en général, à des intervalles plus ou moins éloignés, à l'occasion d'un mouvement brusque, le rétablissement ordinaire et complet des mouvements de ^a^ ticulation, après la cessation des douleurs, indique assez la présence d'oo corps étranger dans l'articulation. Cependant le diagnostic ne seii complet que quand on aura pu, pour ainsi dire, palper ces corps ; c'est le plus souvent le malade qui les découvre. Au genou, ils se présentent ordinairement à la face interne ; là ils sont presque sous-cutanés, on peut apprécier la petite tumeur à laquelle ils donnent lieu. Mais ces corps peuvent rester cachés pendant quelque temps, et se dérober aux investigations du chirurgien. Dans ce moment-ci il y a à l'hôpital du Midi nn malade qui avait un corps étranger gros comme un grain de café. On ne pouvait l'amener sur un point accessible aux doigts qu'après unelôngoe promenade. Alors il se faisait un peu d'épanchement dans l'articulation, et l'on pouvait amener le corps au côté externe de l'articulation où il était facile de le toucher.

Cette maladie ne pourraitétre confondue qu'avec la luxation incomplète des cartilages semi-lunaires de Tarticulation fomoro-tibiale dont je parlerai.

Cette maladie n'est pas grave; cependant ces corps ne sont pastoo* jours innocents. Outre les violentes douleurs qu'ils causent de temps en temps, on conçoit que leur présence peut amener une altération plos ou moins profonde de l'articulation, laquelle d'ailleurs n'est jamais complètement saine.

Causes, lasiiure. — On les rencontre quelquefois avec lliydâr*

throse : alors on leur fait jouer un rôle dans la production de cette hydro*

pisie. Qui sait si l'épanchementet les corps étrangers n'ont pas la même

origine, si ce n'est pus une inflammation qui a produit tantôt de la

séroêité, tahiôt une lymphe 0TgauVB»b\e^\^^c\V«^^\ft^tQm\flr ^arme

œWS ÉTRkNGBRS DBS ARTICULATKI.NS. A3l

irps étranger d'abord carliliigineux, puis osseux. Aprhs une

tioti du ({eiiuu, il peut trns bien se Tnire dans la svnoviale une

'asatîon du sang qui se divise en st-rosilé rormnnt l'hydartlirose, et

rïiie, premier noyau de ces corps élraiigers. On sait que la fibrine

abir des transformations infinies ; il n'est donc pas impossible que,

l'articulation, elle prenne l'aspect et la consistance d'un cartilage

Cette manière d'expliquer la rormatton des corps étrangers me

t une des plus sntisraisantes; niais elle ne conviendrait pas dans

te cas. Certains de ces corps aymtt une consistance pierreuse, on

It qu'on ait comparé leur l'ormalioii à celle des calculs vésicaux :

pour Paré, un corps étranger dans l'arliculation étuit une pierrr.

pu croire aussi qu'ils n'émicnl que des débris des cartilages d'en-

snaent, car il est de ci'S corps qui ont presque tous les curaclëres

IcartJlages.etquelquefois leur présence a coïncidé uvecdesdénuda-

des extrémités osseuses. On n encore admis qu'ils étaient d'abord

Mis en dehors de l'articulation, qu'ils s'y engageaient par degrés en

hnt la synoviale devant eux, de manière

l servir d'enveloppe el de pédicule : ce "*' '"

Ife une des premières périodes ; le pédi-

leviendrait toujours plus délié, il finirait

B rompre : alors le corps étranger se

Brait tout à fait libre dans l'articulation.

igare 331 est la partie supérieure de

mtation liuméro- cubitale disséquée par

Eabert , laquelle contenait vingt corps '

gers. Il y avaitdes corps étrangers libres,

MB liés à la synoviale par un pédicule

délié. On en voit qui étaient contenus

des loges fibreuses, â ouverture plus étroite que le fond, a est

irps étranger, grandeur naturelle; il représente le corps adilérent

li est réduit. Tous ces corps étrangers sont

lés et complètement osseux. La figure 232 ^'*f- ^3^-

•ente un corps étranger moitié osseux, moitié

agineux : il a été donné par Kicbcrand au

veur Cruveilhïcr. a est le côté convexe, qui

irtilaBineux ; A est le cdki concave, qui est

iz.

l'y I pas de raison pour rejeter aucune des explications données sur

rmation des corps étrangers. Ainsi, dans la synovie, on peut trouver

lémenls d'une concrétion piurreusi^ et il ne répugnera à personne

neltre que des débris de cartilages peuvent Former ces corps. Je

I d'opérer à l'iiâpilal Necker un malade qui avait une plaie conluse

mou ; je ne savais pas d'abord si elle était pénétrante ; J'en fus per-

É pir l'issue de plusieurs fragments des cartilages d'incrustation ; \e

632 MALADIES DBS OS.

fus obligé de pratiquer Tamputation de la cuisse. Eli bien, si j'aTais pu conserver le membre, ne conçoit-on pas la possibilité du séjour, dam l'articulation, de quelques-uns de ces fragments cartilagineux ? et consécutivement n'auraient-ils pas pu jouer le rôle de corps étrangers? Des débris d'os pourraient aussi séjourner dans l'articulation à la suite d'au fracture des extrémités articulaires qui se serait terminée favorablement Je sais que, dans le plus grand nombre des cas, ces débris, soit cartilagineux, soit osseux, donnent lieu à une inflammation ou élinoioative oa mortelle : ainsi, presque toujours ou ils sont rejetés, ou bien le malade périt; mais il n'est pas moins vrai qu'ils pourraient aussi être toléréi.II est moins rare de voir des débris osseux et surtout cartilagineux dau les articulations à la suite des lésions organiques. Pourquoi des Uiber cules, d'abord formés dans les extrémités articulaires des os, puis portéi dans l'articulation , ne pourraient-ils pas devenir aussi le noyau de cei corps particuliers? Si l'inflammation que la matière tuberculeuse susdle venait à s'éteindre, et s'il n'existait pas déjà des désordres incompatibkf avec la vie, on concevrait cette origine des corps étrangers. Halbeureosement pour ma théorie, et surtout pour le malade, ces désordm existent presque toujours. Je le répète, aucune des explications donnéei ne doit être rejetée, car toutes ont ou de bonnes raisons ou quelques faiti en leur faveur. Mais quelle est la meilleur, c'est-à-dire quell.c est celle qui s'applique au plus grand nombre de faits? C'est, selon moi, celle qui explique par le sang ou la lymphe plastique la formation de cei corps. Le fait est que dans le plus grand nombre des cas le corps étranger est d'abord en dehors de l'articulation, et qu'il marche vers la cavité en s'enveloppant de la synoviale, comme un polype qui végète vers une cavité s'enveloppe de lu muqueuse qui la revêt. Comme le polype, le corps articulaire se forme aussi un pédicule de la membrane à laquelle il a emprunté une enveloppe, et ce pédicule, qui s'amincit toujours plni, finit par se rompre ; le corps étranger est alors tout à fait libre. Il eit indubitable que c'est là lorigine et la marche de certains corps arlicolaires. Quand c'est un caillot sanguin qui est le premier noyau, il joue ici le rôle qu'on observe dans l'abdomen quand il s'organise dans le péritoine et s'insère à celte séreuse.

Trmltciucnf. — Je renvoie au traitement de l'arthrite les détails de la thérapeutique médicale à fiiire dans les cas de corps étrangers.

Opérations motivécf par les eorpt étrangers dans les artiealatîoBS.

Selon Lisfranc, il faut se garder d'opérer au moment où les malades arrivent dans les hôpitaux, car, par la marche, par la fatigue, ils peuvent être sous le coup d'une inflammmation articulaire plus ou moins intense, inflammation qu'il faut faire taire avant d'opérer (1).

(i) GêsHtt^ des hôpitaux, 18)9, n* ^09.

COMPBISSION. k^%

Compression.

Dorps étrangers ne causant aucune douleur, quand ils occupent p points de l'articulation, on a conseillé de les pousser et de les k|r sur ces points. On espère que, longtemps retenus dans la même p, ils contracteront des adhérences qui ne leur permettront plus

'po^r entre les extrémités articulaires, ou bien qu'ils finiront iil>$orbés. Quoiqu'il en soit, on a employé la compression pour

à ce but : longtemps prolongée, elle a pour toujours empêché

des accidents, ce qui a été mallieureusement très rare; quelque* Il a diminué le nombre des accès; quelquefois aussi elle n'a eu jrtsuUat avantageux : alors il faut joindre à la compression le repos 'de l'articulation. Au genou, on cherchée pousser le corps étranr^an des côtés ou au-dessus de la rotule. Je ferai observer, en pas* ^ne quelquefois c'estquand le corps étranger est en rapport aveccet

cause le plus de douleur ; dans ces cas on l'en éloignera. Le banfit être construit de manière à pouvoir permettre les mouvements

Te inférieur. Si c'est au genou, la genouillère lacée est le moyen gênant et qui compte le plus de succès. Si les corps étrangers t'aa coude, on pourrait plus facilement condamner au repos com- I membre supérieur.

lois noter qu'il n'est pas toujours facile de diriger le corps étranger (oa tel point de l'articulation. I..es difficultés augmentent quand il prieurs de ces corps.

l Extraction des corps étrangers.

pjjlÉTllODB sons-cuTANÊE. — On applique ici et depuis longtemps le

jye de la méthode sous-cutanée. On a ouvert Tariiculation, comme

^Àelpech, pair un détour, ainsi que Boyer a ouvert les abcès par

prtion. C'est Desault qui a, le premier, tracé une voie aux corps

l^rs articulaires de manière à em|>écher le parallélisme entre l'in-

I interne ou articulaire et l'externe ou cutanée. Voici le procédé :

I tout, on s'assurera de la présence du corps étranger; jamais on ne

I opt^rer avant de l'avoir sous les duigts; on tirera la peau en haut

klMis, ou sur les côtés, de manière qu'après l'incision il n'y ait pas

lélisoie entre la solution de, continuité des téguments et celle de la

piale: le corps étranger sera ramené sur le point où ta synoviale est

pnperficielle : c'est en dedans, pour le genou ; là le pouce ei l'index

Iproot bien ; sur lui-, on pratiquera , tout d'un trait, une incision

i longue et assez profonde pour que le corps sorte immédiatement

l|ne, pour hon extraction, il soit nécessaire de tirailler ni ta capsula

taynomla Si le corps était pédicule, on couperait avec des ciseaux^

T. n. — 4» *WT. *i^

A&A MALADIES DtS OS.

le plus profondément possible , le pédicule; si son issue n*aYait paslieo sponlanéraeiit après l'incision, on le saisirait avec des pinces à disséqner qui se terminent par des crochets, comme les pinces de Museux. On doit te hâter de réunir le plus immédiatement possible ; on obligera le milide à un repos absolu. Qu'on se souvienne bien que les accidents, à la soite des plaies articulaires, n'éclatent quelquefois que le huitième jour; ainsi on ne saurait user de trop de prudence pendant tout ce temps.

Blandin m*a dit qu'un jour, dans la crainte de voir le corps étranger In échapper pendant I opération , il avait commencé par le fixer avec dM épingles qui traversèrent la peau, et, comme là le corps étranger nelaiiait pas souffrir, il le laissa (1). H. Bégin croit fortement que le pédicule da corps étranger communique Tinflammation à Tarticulation ; quand donc il y a un pédicnle et que le corps étranger est au dehors, il conseille de le laisser là, comme quelques chirurgiens le font quand après TopéralioD de la hernie une trop grande quantité d'épiploon est restée dehors. On voit poindre ici une application de la méthode en deux temps que M. Goynnd va réaliser.

B. Hèthodi sons-cuTANÉE EN PLUSIEURS TEMPS. — H. Goyraud , oonbtnant la méthode sous-cutanée de Desaultavec les vues que j'aiémiiei sur les opérations en plusieurs temps, a créé le procédé que voici:

Procède de ffl. doyrand. — Cet habile chirurgien l'exécute sur le genou de la manière suivante : Le corps étranger a été amené dans le cul-de-sac supérieur externe de la synoviale , où le chirurgien « placé i gauche du malade , Ta fixé, en le pressant de bas en haut, avec lé poooe et l'index gauche. La peau de la cuisse a été ensuite soulevée en un large pli transversal qu'on a confié à un aide; puis, prenant de la main droite un bistouri long, très étroit, et terminé par une pointe aiguë, le chirurgien Ta plongé de haut en bas sous la base du pli cutané, et, dirigeant la pointe vers le corps étranger, a incisé sous la peau, pantllèlemoiti Taxe du membre, tous les tissus qui recouvraient ce corps. Ces liani incisés, la concréiiona fui sous les doigts qui la pressaient, et, sortant de l'articulation , a passé dans l'épaisseur de la cuisse. Le bistouri a été alors retiré; l'aidii a laissé aller le pli de la peau, et la plaie de cette membrane est remontée à 8 centimètres au-dessus de rincision de l'articulatioii. Le cori>s étranger a été refoulé à 6 ou 7 centimètres nu dowii de cette même articulation. Une mouche de diacliylon a été appliquée sur la piqûre ; des compresses épaisses ont été fixées , par une bande ci^ culaire assez serrée, sur le point correspondant à Tiiicisiou sous-cutaDée, dans le double but de comprimer cette incision et d*empôcher la retraçaision du corps étranger qui était au-dessus.

,l}Olte Mée de Blandio, qui se iroove expotée dans ma pi^cMcata Mliaa, a M iCfirise par uu aaire chinirgien qui en a fail le poiot de départ d'ee prartMf qa*! Douvcag,

ENTORSES ET DIASTASIS. '(i35

[Des jours après cette opération , on a constaté l'existence , dans articulation , d'un second corps étranger aussi gros que le pre- On Ta délogé de la même manièi-e, seize jours après le premier. ideux opérations n'ont été suivies d'aucune espèce d'accident; le s'est levé plusieurs fois le jour même de sa première opération, idemain de la seconde, il se promenait dans tout l'hôpital. idaux corps étrangers situés dans i*épaisseur de la cuisse n'occait pas la moindre gène. Cependant, onze jours après la seconde »D, M. Goyrand (1) enleva, par une simple boutonnière, le corps qui avait été délogé le dernier. L'autre fut laissé dans la cuisse, irgien provençal considère ce second temps de l'opération comme et se propose de laisser désormais les corps étrangers dans (ur du membre, où ils s'enkysteront Je crois, pour mon compte, it mieux en débarrasser tout à fait le malade. kproc^édédeM. Goyrand pour Tincision sous-cutanée de l'hydartlirose niîèrement semblable à celui dont on vient de lire la description, t ee0 derniers cas, l'incision est pratiquée sur le cul-de-sac inférieur k synoviale distendue, qu'on rend plus saillant par une pression Ps avec la main sur la face antérieure de l'articulation malade. Wm fondons, avec M. Goyrand, les plus belles espérances sur ces mfoeédés. En les mettant au jour, M. Goyrand a prouvé de nou- Ruii le talent ne reste pas stérile, même loin des centres qui l'ali-

§ 3. — Entorses et diastasis.

est un déplacement incomplet et momentané des articula- If c'est une espèce de luxation qui se réduit immédiatement et spon- Jbuit. On peut se faire une idée de cette lésion physique des os par ^périence très simple sur le cadavre : on porte fortement l'avantbwi delà des limites naturelles de son extension sur le bras ; on voit in'estrémité de l'humérus faire une saillie considérable au pli du le; on cesse l'effort, et Ton dissèque l'articulation; on trouve alors Lies déchirées en avant , des parties écrasées en arrière comme k d'une luxation , mais à des degrés moindres. Le diastasis est le déplacement momentané de deux os longs articules entre eux côtés correspondants de leurs extrémités : ainsi les extrémités

Ees des tibia et péroné. On a aussi appelé dîastasis certains écardes 08 du bassin et du crâne.

^m. — Les articulations dont les mouvements sont très bornés ries sorfaces osseuses larges ou très multipliées , ce qui fait que rare- H elles s'abandonnent d'une manière complète; mais la rupture et

!) T«T«, pour ploi de détaili, AnnaUt de la chirurgie françaîMe et étrangère,

1,1.1,^ es.

456 ÏIALADIIS DMA Oft.

la distetiSiOlj de leurs ligaments est fi-équente, car ce sont ces orfEanes qai supportent presque tous les cfrorls. Au contraire, autour des autres articulations, par exemple celles qu*on app<?lle orbiculaires, il y a toujours plus de muscles qui aident les ligaments à supporter les violeiicfs. Ainsi, pour rompre les ligaments d'une articulation orbiculaire, il bot un violent effort ; mais cette rupture une fois produite , il esl rare que le déplacement ne soit pas complet et permanent, car ici les surfaces articulaires ne sont pas disposées pour se contenir mutuellement : une fois les liens de Tarticulation rompus, qui pourra retenir la tète de rbumérus dans la cavité gténoîde , ou, pour mieux dire, sur la surlace glémûdale de Tomoplate? Il en est autrement pour les articulations à charnières, quand des saillies osseuses correspondant à des écliancrures fixent les surfaces articulaires. La fréquence des luxations est donc en rapport direct avec l'étendue et la multiplicité des mouvements d'une articolition; c*est le contraire pour l'entorse.

La manière de formuler celte proposition pourrait lui donner un sens trop absolu, puisqu'il en résulterait que les articulations qui n'ont pas de mouvement seraient le plus souvent affectées d'entorse. Ce qui est absolument vrai, c'est que les articulations ginglymoîdales sont plus souvent affectées d'entorse que les orbiculaires; il est même des gioglymes qui ne luxent jamais, du moins sans fracture : ainsi, selon quelques modernes, il n'y aurait jamais luxation du poignet, et la luxation da pied ne s'effectuerait qu'âpre une fracture d'un ou de plusieurs os. Mais, par contre , l'entorse est très fréquente dans ces articulations et dans celles du tarse ; viennent ensuite les articulations des phalanges des doigts, et surtout du pouce, celles des vertèbres, puis les articulations de la cuisse et de l'épaule. On a peut-être trop exagéré le peu de fréquence de Tentorse de ces deux dernières articulations : après une forte abduction de la cuisse dans ce mouvement qu'on appelle écarts on éprouve une vive douleur dans l'aine, qui est l'effet d'une espèce d'entorse. La même lésion arrive à l'épaule, quand le bras ayant été écarté du tronc, on le porte violemment en arrière.

Il y a dans le développement vicieux des articulations des prédl^^positionsaux entorses. Ainsi, quand les extrémités articulaires ont été gonflées, dans les premiers temps de la vie, les ligaments ont souffert one distension qui les a rendus plus lâches; on remarque cette disposition aux articulations du pied: de la, en partie, les pieds plats. Ce sont les rachitiques qui présentent ces gonflements articulaires Ainsi la même constitution qui rend les entorses plus fréquentes les rend plus graves, car c'est elle qui fait qu'a la suite d'une entorse surviennent les maladies chroniques des articulations Hppelées/c/met/i*s blanches,

Symptéiites. — Une douleur très aiguë se manifeste toujours au moment de l'accident. Alors l'articulaiion n'est pas gênée dans ses mourements. On remarque quelquefois le couiralce^ car on meul plus Cicî-

• BMTOHSES IT DUSTA8IS. M

tement les extrémités articolairps : mais bient6t arrive de la roideur, les mouvements deviennenl très dit'ficili'S. impossibles même et toujours très douloureux. C'est qu'il y a eu attlux de liquide, gonflement inflammatoire, lei|uel est complet vingt-f^uatre heures après l'accident. Cette tu« mélaction n'est pas seulement formée par des liquides qui sont appelés par l'irritation, mais aussi par le sang sorti des vaisseaux qui ont été rompus. De là des ecchymoses, des collections sanguines. Sanson fait remarquer une particularité de Tecchymose qui survient à la suite des entorses des articulations gingl vmoîdalos. Elle ne se manifeste pas seulement du côté qui correspond aux ligaments qui ont été tiraillés, mais aussi du côté opposé : ainsi, dans l'entorse qui résulte d'une forte abduction du pied, ce sont les ligaments internes qui supportent les tractions et qui sont quelquefois rompus ; eh bien, outre l'ecchymose du côté de la malléole interne, on en trouve une au-dessous de la malléole externe, parce que, par le fait du renversement du pied, cette malléole va toucher le calcanéum, et les parties molles intermédiaires sont refoulées, eontuses et même écrasées. Un auteur plus moderne que Sanson a si bien étudié ce phénomène, qu'il a fini par se persuader qu'il l'avait signalé le premier. C'est par un refoulement analogue qu'il se montre parfois une ecchymose sur la face dorbale du poignet après une chute sur la paume de la main, laquelle a distendu le ligament antérieur du poignet

WBîmignmwâim. — Quand l'entorse produite par un coup porté sur une grande articulation comme le genou, on constate une crépitation parti- Hère : c'est du sang répandu clans le tissu cellulaire lâche qui entoure l'articulation, et qui, par la pression, fait éprouver le bruit particulier d'une boule de neige qu'on voudrait écraser. Ajoutez aux signes indi* qués, et surtout à la liberté des mouvements, l'absence de toute difformité immédiatement produite, de toute altération manifeste dans les rapports naturels de Tos, et vous aurez le diagnostic de l'entorse. Mais notez que ces caractères distinctifs ne peuvent être bien constatés que peu de temps après l'accident; à mesure que l'engorgement se développe, nais> sent l'obscurité et les embarras du diagnostic. Cependant il faut que ce gonflement soit considérable pour rendre impossible l'exploration des saillies osseuses, et il faudrait que la raideur fût bien forte pour empêclier les mouvements, comme le fait une luxation.

Termlnalvon et pronontle. — L'en lorse légère se dissipe facilement. Diminution progressive de la douleur, du gonflement, diffusion de l'ecchymose qui change de couleur et disparaît. Alors les mouvements deviennent plus faciles et moins douloureux ; enfin ils se rétablissent c^>mplètement. Si c'est une articulation très serrée qui a souffert la violence, comme celle-ci a dû être considérable pour opérer les déchirures de l'appareil fibreux, des accidents peuvent avoir lieu. Ainsi la douleur peut être extrême et rionner lieu à des phénomènes i\«CNÇ!,wk\V^

^M XALAMIS DM OS.

gonflement deviendra phlegmoneux, il persistera plus longtenipf • Ploi tard, ou bien l'articulation consenrera une tendance raaniEeste à rcntorse, ou bien il surviendra une roideur opini&tre ; quelquefois mèiM le sujet conserve pendant toute sa vie une difficulté très grande dans les mouvements de l'articulation froissée. Un sujet qui n*est sous l'influeuos d'aucune dialbèse n'éprouve pas d'autres accidents. Cependant, dans ks meilleures conditions possibles de santé, s'il commet des impnideooss, s'il fatigue trop tôt l'articulation malade, elle peut s'engorger pour très longtemps ; les ligaments s'enflammeront, la synoviale aussi, et il pourra se déclarer une arthrite avec suppuration, ce qui est toujours eilréoiôment grave.

L'entorse différera, quant au pronostic , selon qu'elle arrivera sor os sujet dans des dispositions maladivesou non ; elle différera selon Timpop tancede l'articulation qui a été forcée, selon le degré de violence et rélêDdue du désordre qui s'ensuit, et surtout selon l'âge. Ainsi quand les ligi» mentsu'ontété que tirailléssur un sujet qui n'est pas scrofuteux, on peut dire que l'entorse est légère ; elle est plus grave quand il y a rupture plus ou moins étendue des ligaments et déchirure du tissu cellulaire environnant. Enfin la gravité augmente quand des tendons, des vaisseaux importants et même la peau ont subi une distension asses forte. Chez les vieillards l'entorse est surtout grave, parce qu'ils sont souvent rhumatisés, et parce que, les ligaments ayant une grande solidité et lis os une grande friabilité, il y a arrachement de quelques saillies osseuses.

Traisemciit. — Prévenir l'engorgement, le combattre quand il est survenu, voilà les deux principales indications. Les ligaments sont souvent déchirés, il faut donc favoriser leur réunion et surveiller l'articnlation qui peut rester faible. L'eau à une température très basse et très souvent renouvelée, telle est l'application la plus usitée et la plus utile pour prévenir l'engorgement (1). Elle doit être continuée pendant huit ou dix heures; autrement, au lieu d'empêcher Tafflux des liquides, on le favoriserait en provoquant une réaction prompte. Une maladie de poitrine, l'existence des règles, rendent ce moyen dangereux. Quand les bains locaux à l'eau froide ne peuvent être administrés, quand les irrigttiens à la même température ne sont pas applicables, les cataplasmes avec la pulpe de pomme déterre crue ont mérité les plus grands éloges de M. Bonnet. Quelquefois une compression habilement faite prévient les accidents et remplace tous les autres moyens, j'y reviendrai. Si déjà l'engorgement existe, ces moyens sont bien moins salutaires. A eux seuli ils n'achèvent pas toujours la résolution , et d'ailleurs il se présente quelquefois des indications particulières. Pour compléter le traitement, il faut avoir recours quelquefois aux applications résolutives : l'eau blaii-

(1) Croirait-on que ce traitcraeul antique par l'eau froide eit encore dooné une invention toute nouvelle !

LUXATIONS. h%9

•Ion excellente. Il faudra faire quelquefois des applications for- Opiacées que Ton rendra en môme lemps astringentes. Selon un mélange de suie de cheminée, d'alun, d'opium, de blancs ttus, remplit ces indications.

nées générales et locales devront quelquefois être employées, dernières, si lengorgement et la douleur persistent, si Tarimminente, et si une articulation à liens très forts et très serrés une grande distension. Ainsi dans certains efforts il arrive des d'entorses de la colonne vertébrale qui doivent être traitées lement par des applications de sangsues , mais par des venpicariGées.

Il tous les cas, l'articulation doit être dans le repos et dans la poj'indiquerai quand il sera question des tumeurs blanches en r.

pression peut être utile pour aider les autres moyens et corncure. Elle est même employée par certains chirurgiens avant ns et au fort de l'engorgement. Une compression bien faite efiet, remplacer tous les autres moyens , car elle assure l'im- \ des surfaces articulaires, maintient en rapport les libres ligaquiontété déchirées, empêche les tiraillements, ce qui est un avantage. Je crois même que les machines qu'on a proposées traitement de l'entorse, agissent en immobilisant l'articulation. vent donc être remplacées par l'appareil dextriné des fractures: aut convenir que cet appareil a une efficacité plus réelle avant ilBemeut et qu'il a alors moins d'inconvénient M. Bonnet (1), Il en sérieuse considération la pratique de certains rebouteurs et observations, conseille le massage.

8 ft. — Luxations,

Hxation est un déplacement permanent, plus ou ou moins complet (irémités osseuses qui concourent à former une articulation. L'enk'est qu'un déplacement momentané, on pourrait dire que c'est une un incomplète qui s'est réduite immédiatement Le mot disloca" ionviendrait mieux peut-être que celui de luxation, car il vient fyeare qui signifie mettre hors de sa place. Une altération prodesos peut déformer et même effacer les cavités ou les saillies livres, relâcher ou détruire les ligaments ; de la des luxations dites iuives ou sjMnianées: l'évolution d'une articulation a pu être eni, les extrémités articulaires ne se sont pas rencontrées dans leurs iris anormaux, ou bien ces rapports ont été changés dans le sein de re^ ce sont alors des anomalies qui constituent les luxations congés dont j'ai déjà parlé. Il ne sera question dans cet article que des

Traite de thérapeutique des maladte.^ articulaires. Paris, 1853, p. 7J.

luxations par violences soudaines, des luxations qu'on appelle /raioMiiques, car les autres, consécutives^ ne sont que le symptôme d'une lésion plus ou moins profonde du tissu osseux dont il sera question plus lard.

Causes. — A la rigueur, on conçoit que toute urliculation peut se luxer, au moins incomplètement, Qu(*lles que soient l'étendue, lamoltiplicité et la variété des surfaces articulaires, quels que soient la foroeet le nombre des ligaments et des muscles, il pourra y avoir luxation si U violence est extrême. Ainsi les articulations à surfaces continues, comme celles des vertèbres et celles du bassin, peuvent subir des déplacements, mais avec fracture, ou bien avec dilacérations telles dans les environs, que l'éloignement des surfaces articulaires n'est, dans le plus grand nombre des cas, qu'un élément secondaire de la lésion grave qui vient d'être produite. Les vraies luxations s'observent aux articulations à surfaces contiguês, et leur fréquence est en rapport avec l'étendue et la variété des mouvements de ces articulations. Ainsi, au tarse et au carpe, des os courts à surfaces planes étendues sont maintenus par des liens forts et nombreux dont quelques-uns sont interarticulaires ; là, les monvements étant obscurs , les luxations sont rares , il faut une grande violence pour les produire. Viennent après, les articulations à mouvements plus étendus et plus nombreux : ce sont les ginglymes et les articulations orbiculaires. Les premières articulations sont des espèces de durnières ; les surfaces articulaires sont étendues surtout dans un sens: les luxations, principalement les luxations complètes, seront donc difficiles dans ce même sens ; dans le sensopposé, les mouvements étant plus étendus et les surfaces articulaires l'élant moins, il y aura plus facilement luxation. Les articulations orbiculaires sont le centre des mouvementsles plus fréquents, les plus étendus, les plus variés. Exemple : l'articulation scapulo'liumérale dont les luxations sont, à elles seules, plus Fréquentes que celles de toutes les autres articulations prises ensemble. On observe beaucoup plus de luxations aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs. Ainsi la nature d'une articulation, sa position sont des circonstances qui tiennent aux causes prédisposantes des luxations.

Dans cet ordre de causes on trouve encore certains états des ligaments et des muscles. 1» Pour ce qui est de» ligaments, A. Cooper a observé une jeune fille qui voyait la rotule s'appliquer presque à plat sur le condy!e externe du fémur, et cela dès que le muscle droit antérieur de la cuisse entrait en contraction. Cette fille avait été élevée, dès son bas ftge, pour être danseuse ; elle attribuait cette faiblesse des genoux à des exercices continus et prématurés (!]. On sait avec quelle facilité certains individus se luxent et se remettent le pouce sur le premier métacarpien. Des hydropisies articulaires, des diaslasis répétés, d'autres luxations peuvent produire une de ces prédispositions. Mais de pareilles luxations

. \) CEuvrof rhirurgicalcs df A. Cot)per, p. r>.

LUXATIONS. &&i

ne sont pas tout à fait traumatiques, car il y h certainement là un état anormal des articulations qui précède le di^placement 2" F^es muscles étant aussi deslinés à assujettir certaines articulations, on conçoit que leur paralysie pui!»se prédisposer aux luxations. Pour avoir une idée du rAle que jouent ces agents de la locomotion dans les rapports uormaux ou anormaux des surfaces articulaires, on n'a qu'à observer avec quelle fiicilité les luxations se produisent dans Tétat d'ivresse, et avec quelle Ikcilitéon les réduit alors ; on n'a qu'à observer ce qui se passe quand le aujet est soumis au chloroforme. L'affaiblissement causé par la syncope, par le vomissement, produit le même effet, ainsi que les lésions d'organes avec prostration : A. Cooper parle d'un homme qui avait une lé- ^on du jéjunum et en même temps une luxation de la cuisse dont la réduction fut très facile. Chose remarquable, la trop grande énergie de ees organes conduit quelquefois au même résultat, surtout si une grande puissance musculaire coïncide avec des articulations très faibles et très étroites. D'ailleurs les sujets ainsi conformés se livrant à des exercices tiolents sont souvent affectés de luxation. Cette circonstance fait que ces déplacements sont plus fréquents à l'âge adulte, et qu'on les observe plus souvent chez les hommes que chez les femmes. D'après M. Halgaigne, on trouve ici trois hommes pour une femme (1).

L'action musculaire peut, à elle seule, produire une luxation, par axemple, celle de la mâchoire inférieure. La même action peut préparer ou achever une luxation, ou faire l'un et l'autre. Ainsi, en élevant le bras et en l'éloignant du tronc, le deltoïde place la tête de l'humérus dans une position favorable à son déplacement; alors, si une chute a lieu et qu'elle porte sur le coude, cette partie devient le point fixe du levier représenté par l'humérus, l'extrémité supérieure est le point rao- Bhe, et elle est entraînée en bas et en dedans par le grand pectoral et le grand dorsal lesquels achèvent ainsi la luxation préparée par le deltoïde. Je reviendrai sur cette explication. Je dirai, en attendant, que Boyer et son école ont exagéré te rôle des muscles dans la production des déplacements articulaires. On sait, en effet, que cette école admet des déplacements p7Ùmitifs qui sont dus à la contraction musculaire et à une violence; puis des déplacements consécutifs qui seraient dus seulement à la contraction musculaire : ce serait, par exemple, un second déplacement de la tête de rimmérus déjà déplacée par un accident.

Les causes les plus puissantes sont extérieures ; ce sont des violences qui surmontent, brisent les résistances offertes par tout ce qui compose l'articulation, ligaments, tendons, muscles, et même les os. Ces violences sont de trois onires: 1* les secousses, les tractions et torsions qui tiraillent, déchirent les liens articulaires cl écartent violemment les extrémités osseuses ; 2* les chocs qui pressent violemment, directement,

(!) Traité rfw (rncturt^n et des Uhmihnf. P«ri>i, \8^N. V. \\» v. vs.

kkl MAUUIW DI6 OS.

une extrémité articulaire pendant que l'os est plus ou moins imiDobile; y les cliutea dans lesquelles une extrémité osseuse est retenue par la sol» tandis que Tautre est poussée en sens contraire par le poids du corps augmenté parla vitesse de la chute.

Les luxations qui appartiennent surtout à la première catégorie de ces causes sont celles de la tête sur le rachis de Textrémité supérieure do radius. Ici les déplacements ont lieu, en effet, par torsion et traction. Daus la seconde catégorie, un choc violent a lieu très près de rarticulatiou,U presse fortement un des os qui la composent, il imprime un inouvament énergique, tandis que l'autre reste immobile. Sur le cadavre oo peut produire des luxations de cette espèce : ainsi, en fixant la caiaie sur une table, et en faisant pendre la jambe, on peut, en agissant vio» lemment sur l'extrémité supérieure du tibia, déterminer uneluxatioD de ce dernier os. Les luxations produites par ce mécanisme sont dites directes. Ici les ligaments sont déchirés, les traces de la contusion seie* marquent sur le fragment du membre luxé; les muscles ont» pour ainsi dire, été surpris : ils n*ont rien fait ni pour préparer, ni pour achever, ni pour prévenir la luxation. Cependant ces luxations directes sont favorisées par un affaiblissement des muscles. Ce sont d'ailleurs celles qui le compliquent le plus souvent de fracture ; elles sont plus graves, mais heureusement beaucoup plus rares que les luxations de causes indirectes. Dans la luxation directe, il y a glissement d'une surface sur une autre, sans changement préalable de direction de l'une des surfaces. Ce sont les articulations qui ont au moins une surface plane ou presque plane qui sont le siège de ces luxations. La violence s exerce dans la troisième catégorie, sur l'extrémité opposée à celle qui se luxe, d'où un mouvement exagéré qui fait que l'angle par lequel les surfaces et les leviers se rencontrent tend à devenir toujours plus aigu : les liens articulaires ee brisent, les surfaces osseuses s'abandonnent pour peu que la foroe agissant sur le levier lui transmette d'impulsion. C'est là le mécanisme de la luxation indirecte. Ainsi l'axe de la tète de l'humérus doit tomber perpendiculairement sur le milieu de la surface glénoïdale pour que les rapports soient tout à fait favorables à la solidité de l'articulation : mais l'élévation du bras change ces rapports ; alors, au lieu de décrire un angle droit avec la surface glénoïdale, et au lieu de la toucher parle centre, l'axe de la tète de l'humérus forme un angle aigu avec cette surface. Plus le bras est relevé et plus cet angle devient aigu, plus son point d'incidence baisse, se rapproche de l'extrémité inférieure et un peu antérieure de la cavité glénoïde ; arrive même un instant où l'extrémité de l'axe de la tête n'est plus en rapport avec la surface osseuse, mais bien avec le ligament, lequel se déchire, et la luxation indûnecte est produite.

¥«riétës et nomenclature. — Les variétés sont établies par l'étendue des dépiacoments et par les nouveaux rapports des os déplacés.

LUlATlOKf. kkt

L'étendue dos déplacements des surfaces articulaires n'est pas toujours la môme ; les extrémités articulaires ne s'éloignent pus toujours au môme degré, elles ne s'abandonnent pas toujoura d'une manière complète. Il j a donc des luxations complètes et des luxations incomplètes. Les luxations incomplètes se remarquent surtout aux articulations à surfaces étendues; on peut même dir^que là l'abandon complet des surfaces articulaires est très rare : ainsi les luxations incomplètes doivent être fréqilëntes au coude, au genou , tandis qu'elles sont rtres aux articulations orliiciilaires. On peut Voir, dans Bayer, que l'école de DesauU niait les Inatibns incomplètes dé ces dernières articulations (1). On reconnaît ici rliifluence d'Hippocraté (2), qui professait la môme opinion. C'est une eitagéilition. Ceux qui voudraient faire admettre aujourd'hui que la luxation complète de cerlâlris ginglymes est impossible » commettraient une autre exagération.

Dans les luxations complètes , le déplacement ne reste pas toijyours an degré et dans la directiori établis par l'accident; c'est ce qui a fait admettre des déploetmcnts primitifs et des déplacements consécutif s éoni j'ai déjà parlé. Au moment de l'accident, l'os luxé peut occuper une place que la contractioii musculaire ou toute autre circonstance changerait : ainsi une luxation en bas pourrait devenir ensuite une luxation en haut. On peut observer ces déplacements consécutifs à la suite d'une luxation de la tète de l'iiùmérus , laquelle peut remonter et devenir muA-clmnculaire après s'être échappée par un des points antérieurs de la eavité glénoîde. J'ai dit que l'école de Boyer avait exagéré et la fréquence de 068 déplacements et le rôle de la contraction musculaire; il est évident, si l'on tient compte des faits cliniques , que la tonicité musculaire» que les ligaments, que la position, que certains plans inclinés et d'autres circonstances devront être pris ici en considération , mais l'os déplacé reste ordinairement là où il a été porté par l'accident.

Le plan vers lequel l'os luxé se porte a fait établir les dénominations eo bas^ en haut , en dedans^ eu dehors^ en avant ^ en arrière. Mais quel est rot luxé? On a dit que c'était toujours celui sur lequel on doit faire Yextension pour réduire; alors, dans les cas où il n'y a pas d'extension à exercer, qui déterminera le nom à donner à la luxation? Ce sera, dit-on« celui dont le déplacement rompt la continuité des lignes qui dessinent les contours naturels; mais ce sont quelquefois les deux os luxés qui produisent ce résultat, comme dans la luxation du coude, celle du poignet Je préfère formuler ainsi le principe de cette partie de la nomenclature des luxations : l'os ouïes os luxés sont les plus éloignés du crâne. Ce seront alors les rapports que l'os luxé établira avec les plans de l'os le plus voisin du crâne qui détermineront les noms des variétés de dépla-

(1) àtëtadiei dwrurgicalôs, t. IV, p. 22.

(9) Hippocrstc, Cf^*i4tro5, traduction &e Uiiré. Parii, 1S44, t. IW

44a UiLllUEii lits US.

oement. Ainsi la luxation qui est représentée par la figure 233 est ane luxniioii de l'aviiiit-bras , car c'est la partie du membre supérieur la ptu éloignée du crôiie qui est luxée eu arrière. Ijt d-^are 234 représente ane autre luxation ; la partie la plus éloit;néa du crâne détermiDaut la nom

Fig. 833.

Fig. 231.

Fis. us.

du déplacement , c'est donc une luxation de la cuisse en arrière et ce bauL La figure 235, qui représente un sternum vu de profil, est un cas de luxation du corps de cet os sur la partie qu'on appelle la poignet. Celte règle s'applique même aux luxations des vertèbres.

On a établi aussi des luxations récenles, aitcieimei, des luxations simpln ou comjtoiéei. Ces êpiihètes seront expliquées par ce qui vii suivre.

EMtt d«>B pttrtlm qui composent l'ortlculatlM •« V^ •ont OB rappoi^ ovre elle. — 1° 0». — Ce qu'on n'a pas asseï dit , c'est que rarement une luxation par cause violente a lieu sans solalioa de continuité des os. Ces espèces de fi-aclures sont par écrasement ot par arracliement, surtout chez les vieillards, qui ont les os fragilesel tes ligaments très résistants. Ainsi, dans la luxation du pied en dehors, ta malléole externe pourra être cassée par ùrrachement , tandis que dans la luxation en dedans elle lésera pur l'crasement. Ces solutions de continuité des os soTit même, pour quelrjues auteurs, inséiiamblea des luxations du pied. Rien de plus fréquent aussi que les fractures par les mêmes inécanismes des apophyses styloiles du cubitus, du radiuit, de l'épicoadyle, de l'épitrodilée, que les fraclures des apophyses épineuses des vertèbres et même des tubérosités supérieures de l'humérus dans les luxations de la tête de cet os ; elles ont lieu alors par arranhemenL II y a

LUUTIOHS. U5

•uui des Tractures du rebord colyloidien dnns certaines luxations de la caisse, et<|uanJct>s \ét.\ons osseuses sont très prononcées, elles conslitnent une complication, et mproduisi^iit le déplucemunt nprës qu'il a ^té réduit : ainsi on a vu des fnictun's du rebord de la caviié cotyloîdc coïncider avec une luxation du fémur qui se reproduisait après qu'on l'avait réduite; il fallait, pour empêcher cette reproduction, tiser le membre ÏDfêrieurdans un appareil a exlensinn permanente. Outre ces fractures, qai portent sur les extrémités articulaires . il peut y avoir, avec la luxation, di'S fraciures du corps de l'os, et alors la complication est grave, car las dîFQcultés de la réduction sont augmentées.

L'os déplacé contracte des rapports avec d'autres surfaces osseuses, oequi cependant n'a pas toujours lieu, car, dans certaines luxations, l'os déplacé est enveloppé par des muscles. Dans tes luxations ordinaires, l'os mis en mouvement ne s'arrête que quand il rencontre une surfaos osseuse, nne saillie qui quelquefois le relient, Vaecrocke fortement.

Dans les luxations anciennes, la léle de l'os s'aplalît, se déforme, enfin s'accommodeà la nouvelle surface contre laiiuelie il est appliqué : à son tour, celte surface se creuse qui'lquefuis pour recevoir l'os déplacé. Celle nouvelle cavité est surmontée d'un rebord parfois assez saillant, avec rialactiles, pour embrasser presque loutelalétedu fémur. Ainsi la figure 236 représente un os iliaque qui a trois cavités : la plus voisine de l'épine iliaque * It^eatt la (étedu fémurdans une luxation en haut; la cavité moyenne recevait le grand trochsnttT; l'inférieure est la véritable cavité cotyloïde très déformée.

Quand In cavitéaiiormalernveloppe toute l'exlrémité articulaire di'placée, ce n'est pas tout à fait aux déi>eiis de l'épaisseur de l'os de réception (|ue celte cavité a été formée : on constate que des restes de ligaments entraînés avec la téie do l'os et le tissu cellulaire ambiant se sont pénétrés de sels calcaires. CejM'ndant l'os de réception peut être creusé jusi)u'àlB perforation. Dans tous les cas, la léte de l'os ne joue pas dans celte nouvelle cavité comme dans la cavité naturelle; elle est retenue par des brides de nouvelle furmHlion; il peut bien y avoir sécrétion d'une humeur, formation d'espèces de bourses muqueuses, mais il n'y a ni le poli des cartilages , ni le gluant de la vraie synovia Ces brides, le resserrement de l'appareil nouveau qui représente les anciens ligaments , voila tout autant d'obstacles et de difficultés qui ae présenteront <|uand on voudra rédnii'e les luxoUoni onciemut. L«ft diaJAyseiiubisient aussi des elungemeiits quand la \ast!lÀo&«Ak«(«wsa*.

6fc6 MALAt>IIS DIS OS.

L'o8 qui est le plus voisin de rarticulation affectée subit une espètt d'atrophie très bien obsi^rvée par Hippocrate. Ainsi, dans les luxatioM anciennes de l'épaule» riiumérus subit une vraie diminution, anevéri» table atrophie.

2* Cartilages. — Ils sont souvent brisés par le frottement rude, pir il choc; ils sont bleuâtres. Quand ils sont détachés, ils ne se renoufsHak pas, mais la couche osseuse sous-jacentc se condense et subit uneeipiei d'éburnation.

3* Ligaments , capmles, — Ils sont toujours rompus , excepté eepsi» dant quand, par des maladies antérieures, ils ont été allongés, relièUi, excepté dans quelques cas de luxations incomplètes, et dans la plopirt des luxations de la mâchoire. La rupture des ligaments s'opère dattk sens du déplacement. Il Tant que cette rupture soit considérable poar que la luxation soit complète. Les portions restantes des lîgamarti influent sur la direction de Tos déplacé. Ces portions sont relAcbéesoa tendues par épaississement ou par une rétraction particulière; ces lambeaux ligamenteux peuvent avoir une influence sur les changements de position qu'éprouve l'extrémité articulaire déjà déplacée. En général, Il déchirure d'une capsule est assez large pour laisser sortir et entrer Xm déplacé. Cependant celle qui a laissé sortir une tête articulaire peut élR trop étroite pour permettre son retour aux rapports naturels : wam a-t-on eu tort de combattre Desault, quand il a considéré cette cireoDstance comme un obstacle à la réduction. Il eût mieux valu montrer oe qu'avait d'exagéré sa proposition, quand il a prétendu que cet obslade était fréquent.

Dans l'étude des lésions des ligaments après les luxations, il faut distinguer les ligaments larges, ceux qui forment des capsules plusoD moins complètes, des ligaments sous forme de trousseaux, de cordonii Les premiers se déchirent plus facilement et emportent rarement dei parcelles d'os; les autres résistent beaucoup plus, et entraînent souvent des saillies osseuses.

6* Muscles et tendms. — Parmi les muscles en rapport avec l'articulation, il y en a de relàcliés et d'autres qui sont tendus ; il en est qui sont déchirés dans une étendue plus ou moins considérable; ordinairement c'est sur le point où le tendon va commencer que s'opère la rupture; quelquefois elle a lieu sur le point même de l'insertion osseuse : ainsi, dans les luxations de la léte de l'humérus, des dissections m'ont montré les muscles sus et sous-épineux (|ui s'étaient détachés au moment méms de leur insertion à la grosse tubérosité. Les solutions de continuité des muscles et tendons p«3uvent avoir lieu par élongation, distension, ou Usp par écrasement : ainsi, à la figure 233, page/ii&6, on voit le brachial ant^ rieur près d*étre écrasé entre la poulie de l'humérus et les os de l'avant* bras. Ce n'est pas seulement dans le foyer du déplacement qu'on peut .Oibserver des ruptures muscuUires et tendineuses : ainsi, comme l'a fiût

LUXATIONS. hlil

observer M. Bonnet (1), dans les efforts violents qui renversent la colonne vertébrale en arrière, il peut y avoir des ruptures des muscles abdominaux. Quelquefois la tête de l'os passe entre deux Faisceaux musculaires ou entre deux tendons qui Tétranglent ; les tractions ne Tont alors que fesaerrer la boutonnière. Dans les luxations anciennes, les muscles et les tendons en rapport avec l'extrémité osseuse déplacée, et qui ont d'abord lésbté, s'aplatissent, s'amincissent et concourent à former le nouvel appareil ligamenteux. Les uns et les autres peuvent môme s'ossifier. Les muscles tournent quelquefois au gras; ceux qui sont relâchés reviennent sur eux-mêmes par leur tonicité; persistant dans cet état de rétraction, il devient ensuite très dirficile et même impossible de les allonger. Ils passent aussi à l'état fibreux.

5* Vaisseaux et nerfs, — La luxation est impossible sans la rupture et récrasement d'une certaine quantité de vaisseaux et de nerfs. La solution de continuité a lieu par étongation d'un côté et par écrasement du côté opposé, comme je l'ai montré pour les muscles. La fréquence des ruptures vasculaires d'un ordre inférieur est prouvée par la fréquence des ecchymoses, même dans les déplacements momentanés; tandis que la rarelé des véritables hémorrhagies et des anévrysmes prouve la rareté des lésions des vaisseaux d'un ordre élevé qui sont cependant en rapport intime avec les articulations souvent luxées. Ces organes éludent les déchirures par leur forme cylindrique qui leur permet un certain roulement, et par leur étendue en longueur, leur élasticité, circonstances qui permettent une véritable élongation. Il en est de même des nerfs principaux. Quelquefois la lésion du tronc artériel n'est accusée que par la cessation des pulsations des branches qui en partent : c'est ce qui a lieu quelquefois après une luxation du coude ; la cessation seule des pulsations des artères radiale et cubitale indiquera alors la lésion de l'artère brachiale. Dans ce cas, il doit n'y avoir que rupture des membranes les plus internes, puis formation d'un caillot qui oblitère l'artère. Les efibrts d'extension trop violents, trop longtemps continués, peuvent donner lieu k ces lésions. Flaubert cite des cas de déchirure de nerfs et d'artères, par des extensions trop fortes, trop longtemps continuées. A. Gooper et d'autres chirurgiens ont observé les mêmes accidents.

6* Téguments. — Les téguments peuvent subir une solution de continuité, après une distension extrême, au moment de l'accident ou après l'établissement d'une inflammation ulcérative sur le point où ils sont le plus comprimés par les saillies osseuses. C'est là un accident qui fait rentrer la luxation dans la catégorie des solutions de continuité les plus graves; alors, outre toutes les causes d'aggravation qui viennent des diverses ruptures qui ont lieu, il y a encore la présence de l'air qui va changer le caractère de la réaction vitale. Je reviendrai sur celte circonstance en parlant des complications.

1t) TréHé éês maladlei des artkulatkms. Parii, 1845, t. \, p. 104.

hkB MAL4DIB& DIS 06.

lftë|Nirattoii. — Si les extrémités osseuses déplacées^ simt féduiies, c'est-à-dire remises dans leurs rapports naturels, la réparation s*opèv8 asse2 promptement et par le même mécanisme que j'ai fait coniiâltn quand il a été question de la contusion (tome I*'). Cependant le praticien se rappellera que, dans la moindre luxation, il y a presque toujunn des ruptures ligamenteuses ; que le plus souvent des tendons, des muscles ont été dilacérés, et môme des portions d'os arrachées, écraséei La réparation de pareils désordres, même a l'abri du contact de l'air, même en l'absence d'une vive inflammation, cette réparation s'opérant dans les meilleures conditions possibles, exige néanmoins un certaia temps pendant lequel le chirurgien surveillera le malade, lui coromandera le repos de l'articulation, et dira plus tard l'étendue et la directioD des mouvements qui pourront lui être permis. En général, le temps qoll faut à une articulation pour se réparer et reprendre ses mouTemenls peut être fixé à un mois. Bien entendu quand la luxation est simple.

Si l'os n'a pas été réduit, il se fait aussi une réparation, c'est-à-dire qu'il s'établit une fausse articulation; mais le temps qu'il faut pour cela est très variable, selon les sujets, Tespèce de luxation, les désordres qui ont été produits. En parlant tantôt des modifications que subissent les os dans les luxations, j'ai suffisamment fait connaître la pseudoarticulation.

Sy^mptémes. — Au moment de l'accident, certains malades disent avoir eu le sentiment d'une déchirure ; il en est qui entendent uo craquement; tous accusent une vive douleur. La douleur peut varier selon l'individu, l'espèce de luxation, l'étendue des désordres, les organes déchirés, la manière d'agir de la cause. Les luxations des ginglymes sont plus douloureuses que celles des articulations orbiculaires, et quand la cause a agi directement, la douleur articulaire peut s'augmenter de la douleur produite par la lésion des téguments. L'impuissance du membre est immédiate comme la douleur. Après les premien jours passéSf les mouvements sont possibles jusqu'à un certain point, et quelquefois presque complets pour quelques articulations. Mais occupons-nous surtout des caractères physiques, objectifs.

Ils sont constitués par des changements dans la forme, la longueur, la direction, les mouvements du membre.

l"* Forme. — Les altérations de la forme des parties sont facilement saisies par le chirurgien qui a des notions de Tanaiomie extérieure; il apprécie parfaitement les défauts d'harmonie et la moindre altération dans la pureté des contours d*une articulation. Les reliefs, les enfoncements naturels n'ont plus les mêmes rapports ; de nouvelles saillies sur* gissent là où s'ebt porté l'os déplacé, un creux se remarque ou peut être produit là où était ce même os. Ainsi, supprimez la tête de l'humérus à l'épaule, ce qu'on appelle le moignon, cette saillie arrondie n'est plus; reste une crête, une saillie mince formée par l'acromion. Ces cbaoys-

UJXàTlÛMS. 049

^ns la forme d'une partie se rapportent surtout à une luxation, ^ils s*o[»^i'ent imincdialeinont et par l'accident. Loi^squ'ils ont eu ■s on moins de tem|>s après, on peut confondre ce caractère avec |p r«ntorse qui est dû ici à un gonflement des parties molles. Les iions ne se bornent pas au membre luxé : on voit dans les luxations

fuie un aliais$(*ment de celte région ; il en est de même pour la Pdr ce mouvement, le malade relàolie les muscles et se soulage. Ml môme temps, et nécessairement, une inflexion de la colonne nie qui change l'altitude générale.

'^gueur. — La longueur du mend)reest tantôt augmentée, tantôt

. Ijes diverses inclinaisons de Tos le plus voisin du tronc, les

ents <le direction de celui qui en est le plus éloigné, rendent

bis difCcile l'appréciation de la longueur du membre luxé; ces

nces et la manière de mesurer sont des causes d'erreur, et il

iiil rare de voir un cliirurgien trouver un raccourcissement là où

sa trouvé un allongement.

'eciion. — La direction d'un os iloit nécessairement changer : il urs plus obIif|ue ; la direction des muscles, leur longueur, chani. Ainsi, voyez la figure 183, qui r('pré>ente une luxation du r: le triceps, qui était parallèle à l'humérus, forme un angle avec Jl est raccourci; la figure i8/i représente une luxation du fémur, ^l'oblniuité de cet os.

tiiié. — Pour la mobilité, on constate deux choses tout à fait : quelquefois elle est beaucoup plus niinquée, surtoutau raol'accident, et c'e^t ce qui ariive à certinnes luxations du coude e6tésavec grandies dilacenitions, surtout des ligaments; quelquecotitrairc, la mobilité est impossible, au moins pour le malade: qui arrive quand l'os déplacé a renc:)niié un os de réception, sur- Inaiid cet os présente sur ce point un enfoncement. Les muscles peuvent empêcher la mobilité, surtout quand ils se contractent |pdii|uement. Dans tous les cas la mobilité est toujours plus niarlU moment de l'accident. Âpicsvhigt-qualre heures, deux jours, l'inlatioii gonflant les tissus, eidevant leur élasticité et augmentant la ar, la mobilité dinnnue ou cesse. Cependant les mouvements comlucs, quoique douloureux, >ont toujours possibles dans certaines jB« surtout si on les opère dans le sens opposé a la luxation. Crépîfoiion^ — bruit dt frottement. - On rentend assez souvent en lit di'S mouvements a l'articulation luxée. Il a été expliqué de manières. Je crois qu'il faut le considérer comme le résultait Mtementdun os contre l'autre, surtout quand il y a denudaiion, K, ce qui est très friH|uent.

Ucmtusion, — ecchymose. — Elles ont été doimées comme des caracdeft luxations ; je les considère comme tromi)euses.

le. — Les luxations peuvent être confondues avec di.'s en- T. II. — 4* taiT. ^*

469 MHàDUM 9I9 OS.

torses, des contusions, des rraetures voisines des Hrticphitionsou dtns les articulations môme, avec des décollements épiphysalres. Au moment de t'accident, avant toute manœuvre, ces méprises sont très rares; intb plus tard, quand II est survenu un gonflement considérable, Tobscurîté du diagnostic augmente, ei Terreur est plus excusable. Il y a des signes négatifs qui aideront le praticien. Ainsi, dans la contusion et reiitone, il n'y a ni raccourcissement, ni changement de direction, ni défaut de rapport des saillies osseuses, puis()ue le squelette n*est pas dérangé; quelque considérable que soit le gonflement, il est presque toujours possible de trouver la place de ces saillies, et les tumeurs dues à ce gonflement ne sont pas immédiatement produites comme celles qui sont le résultat du dépliicement des os. Quant aux fractures, les caractères distinctifs ne pourront être fournis que quand il s*agira des luxations en particulier. Hais je puis dire, tout d'abord, que la men.suration do membre est ici d'un grand secours. Ou il est plus court, ou il est phB long, ou il n'a pas varié : eh bien, dans tous ces cas on*a beau changer la situation du membre, la différence de longueur persiste toujours, si c'est une fracture; au contraire, dans la luxation, le membre est plos court ou plu$ long selon la position qu'on lui donne. J'ajoute que quand il y a fracture près d'une articulation, la déformation est toujours à one certaine distance de cette articulation, et les saillies des os qui composent celle-ci conservent leurs rapports naturels.

Pour que le diagnostic soit complet, on aura égard à la manière dont t'accident est arrivé et au reste du commémoratif ; on devra surtout bien examiner le point du corps qui a porté le premier. L'âge éclaire quelquefois le praticien : ainsi, avant Tâge adulte, la tête d'un os, par exemple celle du fémur, se décolle plutôt qu'elle ne sort de sa cavité; on constate alors les signes de la fracture, il y a une espèce de crépitation; plus tard elle disparait; alors l'erreur est plus facile. Chez les vieillards, la fracture du col de cet os est plus fréquente que sa luxation. On comprend d'ailleurs qu'il est des données sur le diagnostic qai ne peuvent être exposées que quand il s'agira des luxations en particulier.

Cependant j'ajouterai encore ici à ce que je viens de dite le passage suivant du livre de M. Maig.iigne :

« Les vrais signes pathognoinoniques se tirent des saillies et des dépressions anormales formées par les os luxés, et des rapports nouveaux établis entre leurs sail.ies naturelles. Pom* parvenir à les déterminer, l'art po^sède quatre moyens : le toucher, les mouvements communiqués, les aiguilles et la men.suration.

» Le toucher est fort simple quand il n'y a pas de gonflement. Quand

le gonflement masque les parties, on peut encore arrivera les recon-

naftreen déprimant fortement les parties molles avec l'indicateur, et ta

bgsoiu avec le pouce , aidé de \ouV« la Coroa du bcaa, Ainai le enox

LUXATIONS. 45i

Mis-aeromiaY bien conftntô suffit pour ufTirmer une luxation de rhum<^ru8, He môme (|ue la présmre de la tète de cet os dans l'aisselle, par exemple. Certaines luxations ne peuvent être abordées que d'un seul côté. Ainsi on sent bien la lôle du fémur dans l'écliancrure ilio-pubienne ; mais le vide qu'elle a laissé dans la cavité colyloMe se dérobe entièrement à nos recherches. Mais beaucoup d'autres se prêtent à ce double examen, c'est à-dire qu'on peut saisira la fois une dépression d'un c6té, une saillie anormale de l'autre, et quelquefois deux saillies, accompagnées chacune d'une dépri'ssion correspondante. Dans les luxations do ooudeen arrière, la saillie de l'olécrane est surtout rendue sensible par la dépression qui existe au-dessus; mais il ne faut pas oublier que la troehléehumérale proémine de môme en avant, avec une dépression au-dessous d'elle. En accomplissant ce double examen , souvent ce que le toucher trouvait d'obscur d'un côté est éclairci et vivement illuminé par ce qu'il rencontre de l'autre.

» Assez souvent les saillies sont cachées, soit par le gonflement, soit par Temlionpoint naturel, soitentiii à raison de la nature du déplacement. Les mouvements communiqués sont ici d'une grande ressource; vous sentez profondément sous la ft*ssc une saillie qui parait être la lôte fémorale, mais vous n'en êtes point assez sûr. En portant alternativement le fémur dans la flexion et l'extension , la tête descend et remonte sous vos doigts, et il est raie que cette épreuve ne lève pas tous les doutes. Dans une luxation du coude en arrière, lavant-bras, un peu fléchi, masque la saillie de la trocidée huméndc, l'extension de Tavant-bras la met en relief. Les luxations intra-coracoïdiennes enfonc(*nt la tête trop profondément pour qu'elle apparaisse dans l'aisselle, en relevant le bras la tête se dégMge, et vient d'elle-même soulever les téguments.

• Cependant le gonflement primitif e>t parfois tel que ces ressources sont insufOsantes. On peut alow, avec prudence, essayer les manœuvres de réduction propres a la luxation soupçonnée; la réduction caractérisée p!ir le choc des deux os et le retour instantané de la forme et îles mouvements du membre est certes hIois le sif;ne le plus certain de la préexis* tence de la luxation. Q\w si la tentative manque, un praticien sage ne pousse pas plus loin ses recherches; mais il s^attache à diminuer, à dissiper le gonflement , pour repren<lre son examen dt>s que l'articulation sera plus accessible.

x> L'engorgement passé à l'êlat chronique, et comblant les cavités à rai«ledu tissu de remplissage, étiiit resté jusqu'à nos jours une cause d'erreur bien plus diflirilc à écarter. J'y suis parvenu, cependant, à l'aide des aiguilles cnToncétsa travers ce tissu jusqu'aux surfaces osseuses; ainsi, dans une luxation du coude en arrière d^itant de quatre mois, plusieurs consultants fort habiles niaient la Itix.ttiou, parce <)ue rnlécrane ne iNiraissait pas p us eliHgne de l'hinnêrus (\ue v\v\ viCvVô. '5a\\\\. V v»\\Kv\\\^.'8^\ uue mguUie auhdessus de i'oiecrane« jusqu'à \'Uui\iètUA> A»» A^»:*^ cAX«&^

452 >1AL4D1KS DES Oi».

et la profondeur (linrrt'nte à laquelle elle pénétra (iétruisit TobjectioD sans réplique. J*ai indiqué la manière de procéder à roccasion du diagnostic général des IVaclun's. bs aiguilles servent, non-seulement à révéler la saillie et la dépression, mais elles en donnent I étendue avec oiie rigueur dont rien n'approche, et sont ainsi un excellent moyen de mensuration ; il y n une autre mensuration à l'aide du compas dVpaisseor ou du ruban métrique, qui arriver à un résultat analogue, et même a quelque chose de plus. Ainsi, dans la luxation du coude en arrière, le compas ou le ruban mené de Tolécraneà Tépitrochiée et à répicondyle trouve la distance plus grande que du cOté sain. On évalue donc ainsi d'abord l'étendue de la saillie; mais surtout, en prenant pour points fixes les éminences articulaires, on s'assure que la proéminence de i'olécrane est bien due à une luxatioii, non à une fracture, et c'est un des plus puissants moyens de diagnostic différentiel que je connaisse (1). » Il est certain que les praticiens et les malades préféreront ce moyen aux aiguilles.

ProniMitic.— Le pronostic dos luxations n'est pas, au fond, très grave, c'est- à dire que la vie n'est pas essentiellement compromise par une pareille lésion. Je ne répéterais pas une vérité aussi triviale, si aujourd'hui des tentativesde tout genre, et la plupart dangereuses, n'étaient faites pour réduire les luxations réputées irréductibles. On a vu d'ailleurs des luxations se réduite spontanément, c'est-à-dire sans le secours de l'arL Tantôt cVst une CA)ntracti(>ii musculaire, tantôt un choc, accident heureux, une chute, un mouvement un peu brusque. La contraction musculaire a souvent riHluit des luxations de la inAehoire qui avaient résisté à plusieurs manœuvres méthodiques. M. Velpeau a vu une femme qui avait une luxation du bras la({uelle lut réduite par une chute sur le coude du côté luxé. Dans tous les cas, pour le pronostic on aura égard aux com|>lications dont je parlerai plus tard. Ces complicatiuDS changent tout a fait le pnnioslic. car elles placent la luxation dans un tout autre ordre de lésions. Quant aux déplacements ordinaires, les luxations des ginglymes sont plus graves (pie celles desénarthroses, parce qu'edes sont ordinairement dues a un eiïurl plus violent, et quand la réduction n't^t pas <)|/éive à temps, les articulations nouvelles ne |>ermetttut que très peu et même aucun mouvement. Par compensation, elles se réduisent |)ius farilenicnt (pie celles da^ éiiarthroses , parce qu'elles sont entouré«\s de moins de muscles (jui luttent souvent contre les moyens de iédu( tion. Les arlhrodies trayant que des mouvements hornés, il en résulte (ju'il faut souvent des causes violentes pour produire leur luxation, que leurs déplacements ne sont pas étt^idus, et <|ue !a perte de leurs mouvc^ments \\\.h{ pas la conséqnt nce rigoureuse du nonréiablis^euïenl des raj^u, ris naturels desos. An^i, après la luxation des

ii/ Mâlgâigae, t. 11, Traité des luxations. V&m, V^t»'^^ ^. ^V «\ «o\\.

LLXATIONS. kè^

OS du carpe, du tarse, dt* l'extn'mitô externe de la clavicule, une réduction imparfaite ou nulle no onlrarie quoitiui'fois en rien les usages des fractions des membres auxquelles ces os appartiennent. On ne saurait croire tout ce qu'on peut (aire pour le rétablissement des usages en im^ primant de bonne heure des mouvements à Tarticulalion qu*on n'a pu réduire. Toutes choses égales d'ailleurs, plus une luxation est récente, moins elle est grave, parce quelle est phis facilement réduite. Les luxations des gingiymes sont plutôt irréductibles (|ue celles des énarthroses. D*ailleurs, après le Iraiiemi'iit, j'étudierai à part les complications qui aggravent le pronostic et peuvent apporter des modifications à ce même traitement.

Traitement. — Le traitement de la luxation simple consiste à remplir trois indications : 1" Replacer les os; 2" immobiliser l'articulation ; 3** rétablir enfin les mouvements. C'est surtout la réduction qui a occupé le plus les chirurgiens. Cette réduction se compose, comme celle des fractures, de trois temps ou trois manœuvres qui, ici encore, ont été appelées extension , contre- extension ^ coaptation. Comme pour les frac« tures, il est des luxations qui peuvent être réduites par la seule coaptation opérée à l'aide des mains. Ainsi Hippocrate fait mention de ces individus qui se luxent très facilement l'épaule, et qui peuvent avec la main du côté opposé relever la tête de l'humérus en agissant sur elle dans raisselle(l). Ce qui est très vrai, c'est que des chirurgiens ont plus d'une fois réduit des luxations en poussant une extrémité osseuse contre l'autre sans extension ni contre-extension; quehiuet'ois ils ont réduit par un seul mouvement du membre qui relâche certains muscles, qui décroche une saillie osseuse. Par les anesthésiques on paralyse les muscles, agents qui s*op|)Osent le plus a la réduction, et l'on place les malades dans des conditions analogues à celles où se trouvaient les malades auxquels Hippocrate fait allusion. Même, sans lésicm préalable et ancienne des ligaments, il est des luxations qui sont réduites par les simples manœuvres que je viens d'indit|uer. Si l'on est obligé de faire l'extension , la conlre-extenaion et la cjaptation, voici comment on procédera.

Vextensione%i pratiquée avec les mains, avec des lacs, avec des machines, des moufies. Je ne parlerai d'abord que des deux premiers moyens. Je dirai un mot des machines quand il sera question de la réduction des luxations anciennes.

Les mains peuvent souvent suKire pour l'extension. Ainsi j'ai plus d'une fois réduit des luxations de l'humérus en me contentant d'une extension exercée par les mains d'un de mes élèves. Il est des cas même où l'extension ne peut être exercée par d autres moyens : ainsi pour la luxation de la mâchoire.

Dès qu'il faut augmenter d'une manière sensible les forces, multiplier

;i) CHuvres complètes^ (rad. clc Littré, l. IV.

454 MALAMBS DBS OS.

les nides, on se trouve dntis ia riôc(*ssité (rétonrlrc 1rs Mirraees mr!» quellesi ces forces doivent c^tre api)lii)inS'S. Les lar$ rlevifiiiinitHlmsiDdispeiisHbles. Ces lacs >oiit, pour ainsi dire, des ajoiilH^esdes membres; on les fail avec des serviettes, des nappes, des draps plies en crante, di manière à leur donner la forme de bandes épaisses qui ont dequalrei six travers de doigt de largeur, et de 1 à 2 mètres de long. On applique le plein de cette bande sur un |)oint du membre luxé, on comluit leschcb sur le point opposé : par exemple de lu face dorside du poignet, ils sont conduits sur la face palmain*; là on les croisi^ pour les ramenerentf« rière ; arrivés sur les côtés du membre, les bouU sont conliésàun lidi, et le cbirurgien fixe le tout avec une bande décrivant à plusieurs reprisa un huit de cliilTre sur la région «pii doit être le siège des efforts eileiiiiEL Les extrémités du lacs sont dirigées de haut en bas et (h'S deux côlésda membre dans la direction de Taxe de celui-ci; de cette miuiière les (km forces qu*elles représentent contiiment, prolongent plus ou moins lin ce môme axe. Quand on doit employer une grande force, ces lacsnenP fisenl pas toujours ; on a alors entouré le membre avec des bracelets de peu de cuir. M. Malgaigne s est trouvé (pielipietois dans l'obligation d*eiii(Mh rcr le bracelet de cuir avec une petite corde fortt^ment serré» sur lui. Qud que soit le lacs, il faut avant de l'appliquer, retirer autant que possiUell peau du côté de la luxation, car les tractions fortes tendent la peau (pi peut être ainsi très compromise. En la retirant vers la racine du merobn^ on en met une partie en réserve, ce qui atténue les effets de la traclioQ. Lorsque la luxation a lieu à la raciiie du membre, parexempleà la hanche, il y a discussion pour savoir si le lacs sera appliquée rextréinilé iiiférieore de la cuisse ou a lextréniité inférieure du membre. Les Anglais ifaujoin^ d*bui, qui, avec iluverney et J.-L. Petit, préfèrent le premier point, prétendent qu'en agissant sur le pied, nous perdons beaucoup de foires dout la principale (pianlité s'épuise dans le genou fortement tiradié. Les Fnnçais, qui maintenant agissent la plupart sur le point leplus éloigné du meuh bre, répondent que les liens extensifs appliqués sur la première fractioa du membre compriment, irritent dt-s muscles en rapport avec rarticulltion, qu'il vaut mieux fiiliguer par des tractions venues de loin ; ib ajoutent qu'en employant tout le membre a Textension, on a une plm grande surface à oll'rir aux moyens extensifs. Ce (|ui est parraiienient démontré, c'est (|ue, pour l'épaule, quand les moyens extensifs sont appli«|ués au poignet, leur puissiince se commiiniquH très bien à Tos déplacé, et (|ue toujours on peut préférer cette région, excepté, par exemple, quand le chirurgien veut a lui seul opérer toute la maiioDUvra Pour la luxation de la eusse, si l'extension doit être faite dans la poeition rectiligne du membre, il est évident que l'application des lacs sur l'articulation tibiotarsieiuie est préférable; si, au contraire, c'est pendant une flexion plus ou moins prononcée de la cuisse sur le bassin que la réductiitn doit être repérée, il sera prélérable et beaucoup plus facile

ivzATioim. un

kifiier les laes sur Textrémité inTérieure du fémur. D'Aîllearece

tie pratique sera Imité ()o nouveau. K jilusconveuablement, quand

-.quesiioii des luxations do la cuisse. On verra alors qu'il est des

Sllîeiis qui ont appliqué les t'urces cxtensives en môme temps, et sur

î, et uu bas de la jambe.

tous les cas, la conire^extension sera toujours perpendiculaired^ la direction de la surface articulaire de 1 os auquel elle corres* iU9n peut lui l'aire prendre un point d*appui sur un corps fixe, ce pu toujours mieux que de la confier à des aides quand il s'agit de pus importantes. Pour cela, des serviettes ou des draps plies en ■p entourent le membre ou le tronc; on pas<e leurs chefs autour Pirreau ou dans un anneau très fort et scellé dans le mur comme kJBl fut placé par ordre de Dupuytren à un mur de Tamphithéàtre ^^UDieu de Paris.

Jade, selon le membre à opérer, sera couché ou assis ; dans cette position les pieds n'auront aucun point d'appui. Le chirurgien est mient au côté externe du membre et vis-à-vis l'articulation dé- 11 donne le signal de la manœuvre : alors les aides commencent à membre suivant la nouvelle direction de l'os, ou bien en le portant [Opposé à la luxation ; les traciions sont toujours modérées d'abord ^fecousses;peu à peu la force est augmentée. Dès que l'os se dégage, mobilise, il est ramené, sans que les tractions cessent, au niveau irface qu'il avait abandonnée; le chirurgien, qui a suivi et dirigé ivements, pousse Tune vers l'autre les surfaces articulaires : c'est ffon ou la cooptation. Quelquefois elle s'opère spontanément, lire que les muscles, ramenés à la direction normale, ramènent à sa place, ce qui est ordinairement annoncé par un bruit par- \ par une cessation instantanée de la douleur, par le retour de klation à sa forme et à ses fonctions nornmles. Ceci ne doit s'enique di« luxations récentes; car, après la réduction des luxations lues, le bruit n'a pas lieu, et il est rare que les mouvements soient rétablis. Il faut dire aussi que, plus d'une fois, le bruit ne s'en-^ |;psa, et» sans qu'on puisse l'expliquer, le membre reste, après la p|ion« un peu plus long, même dans les cas de luxations récentes. On fre surtout cette particularité après la réduction de la tête du fémur. ^ des cas enfin où il est ditticile d'assurer que la réduction a Heu. jdoiujé«s les plus précieuses sont fournies alors par le rétablisse- ||dea rapports des extrémités osseuses qui composent l'articulation. p^lea eoitf tater , l'œd ne sulfit ptis toujours, car le gonflement lui pie ces rapports. La palpation, i\^ pressions même assez fortes sont ^nécessaires. Les parties abaniionnées à elles* mêmes i»'out (Hrdioaijipt plus de tendance à se déplacer : je parle des luxations récentes, pend la réduction est complète. Mais il arrive qu'une portion delà pis s'applique. sur la cavité de réception, et la tête de Tosne

usa maladies' DBS OS.

peut élre complélemenl logée : alors oUe se déplace ftcilement. Dut In

luxations nnciennes, ce font des adliérences qui joueiil ce rôle.

Queliiuefois on ne fnil ni exleiisiim ni lontre-extc iision. et l'*-» fàloil | en se servant de l'os luxé eomitie il'un levier. Ainsi l'iiuméru» peut être réduit par ce procédé : le genou de l'opérateur sert do point d'appui ; une main près le coude représente la puissance ; l« résistance, c'ert li Ule qui remonte vers la cavité glénoïde pendant que l'exirémité opposa de l'os est abaissée. C'eit le xaéa- ^'^" *"" nisme de presque tous le» BncMU

procédés pour la réduction «le luxations de l'huniérus. (Vom figure 237, d'après A. Cooper.jll arrive aussi qu'un mouvement de rotation suffit. Il y a un procédé pour la réduction d» la luxalioude l'Iiuménis qui est basé sur ce priaci[ie. On a aussi employé la titcumducliou pour réduire le méoM 05. Elle a été recommandée pir Paré et par Desault, à la Ti'-rilé pour des cas exeeptionrifls. Tool ceci prouve qu'il est souvent très facile de réduire une luxation, ta^ tout si l'on se rappelle ce que j'ai déjà dit des réductions spontanées.

Mais il esldescas, au contraire, oo les diniculii'ts sont grandes. Alon les manœuvres décrites sont insuffi-aiiles. C'est pour de pareils cas qu'où a recours aux macbines, au levi>>r dont ou aura une idéi; en revoyant lei figurfS que j'ai emiiruntéesa Hippocrute quand j'ai voulu donner une idée précise de la réducliuii di-s Irnctures. On a employé aussi le Imil. la vit, et aujouriDiui quelques iliinircieus revii-nnent a In nK>ufIe. Je représenlenii bientôt le irenit ditnl se servait Hippourate, et je discuterai la question de savoir si les aides doivent toujours être prélérés aux OU' chines, même quand il l'aul déployer une ^raiule l'orce-

Om doit se rappeler qu'il y aeudvsdéibirures, des mpiures musculaires, souvent des ariacliementso-i.s)>nx, et qu'une coiisolidatioii est nécessaire. On devra donc appliquer un banilage qui sera modifié selon l'arlîculaliOB et selon le déplacement. Le but est surioul d'empéclier les mouvements dans le sens de la luxation. Un mois de repus est nécessaire pour uiiecoc* solidalioii complète, Ues mouveinmits étendus avant cette é)KM|ue pourraient reproduire la luxation, ce qui est un antécédent t&clieux, car c'est une raison pour qu'il se crée une Imbitude de déplacement. Quelquefois inémn, sans mouvement étendu, précoce, sans grande impni-