LUXATIONS

dâioe, le déplacement a une graiHie teiiHurice à se l'oproduii-e. Quand il s'agit de la luxation d*un membre, on devra le placer de manière que la tête de l'os soit tournée du côté opposé à la niptui'e du ligament; on devra de plus relâcluT les muscles «hi rapport avec l'articulation , assurer l'immobilité et quel(|uefois exercer une pression sur l'extrémité osseuse qui tend à se déplacer, par des compresses, des attelles et môme des machines ad hoc,

^Hiiqa'à quelle ép«f|aa des lusationfi pent^on tenter ^torëdnlre? — Celte question, posée depuis longtemps, est aujourd'hui agitée plus que jamais. L'époque précise sera toujours extraordinairement dirticileà déterminer, car le temps nécessaire à la formation d'une nouvelle articulation vurie singulièrement pour chaque région ; les éléments qui composent cette articulation varient aussi de nature, de nombre et de Torce. Il existe encore une différence de temps pour la déformation ou i'etfacement de l'ancienne cavité.

Il y a deux choses principales à exécuter pour la réduction : 1* faire abandonner à l'extrémité osseuse la nouvelle place qu'elle occupe, quelquefois la nouvelle cavité qu'elle sVst formée, détruire les nouveaux liens; 2* la replacer dans s«*^ rapports primilits. Eh bien, souvent il y a difficulté, danger de remplir la première conditi<ni ; «luelipiefois même il y a impossibilité; puis, si par la violence ou par des débridements souscutanés, on réussit a déloger l'os, on n'a pas la certitude de le maintenir dans l'ancienne cavité qui n'est peut-être plus ac«es4ble ; car l'os qui en est sorti a, pour ainsi dire, perdu droit de domicile. Je sais bien que des recherches récentes ont prouvé que ces cavités ne s etïaçaient pas aussi promptement qu'on le croyait autrefois ; mais toujours est-il qu'elles se déforment plus ou moins, et il n'est pas nécessaire que cette déformation soit considérable pour rendre les cavités inaccessibles à i os qui les a abandonnées, et surtout pour em|)écher une réduction complète. Les obstacles au retour de l'os dans sa cavité existent surtout quand ia luxation a été suivie d'iiitlammalion. Un obstacle des plus puissante se trouve dans les muscles. Leur contrHCtion violente lutte contre la réduction des luxations récentes, et leur rétraction permanente constitue une cause d'irréductibilité pour les luxations anciennes. En etïet, par le fait du raccxiurcissemeiit du membre, il est des muscles qui, longtemps rétractés, deviennent plus courts; leurs libres, revenant continuellement sur elles-mêmes, sont pour ainsi dire racornies ; il en est qui se transforment en un tissu fibreux inextensible. Je sais bien que les sections souscutanées se représentent ici avt*c leurs partisans ; mais il faut alors les étendre ou les multiplier, au point ^pi'après la réduction d'un membre, on peut le trouver incapable de mouvements réguliers. Les vaisseaux, les nerfs eux- mêmes sont fixés dans de nouveaux rapports qu'il est queU quefois dangereux de détruire. H y a amaigrissement du membre, car presque tous les tisst|s tendent à devenir fibreux. I^a nutrition do lo^

t5ê MALAont SIS os.

doit être plus ou moins pnlravt^: de là un commonrement il'atropMi qui doit angim*iiter sa fragilité. Il y avail «*ii mars l858. a riiâ|iilal disli Cliaritn, un malade clirz lr(|iii'l on fil (\e!S> liMitaiivps avec di*s mouflei pour n^duire une luxation ancienne de la cuisse : |iendHni la réduetioo, la cuisse a éU'; fi^aclnrée à son liers inléricnr; il s'est déclaré ensuite une maladie du côté du bassin i|ui moiiaça les jours de ce malade. C'est dm le service de M Velpeaxi que ce fait s*est passé. Ce prort*sseur avait permii à uu chirurgien (|ui s'occupe avec zèle des luxations d'employer too procédé. Ce l'ait a été rendu public par M. Hatgaigne. Il rendra ploi prudents encore les chirurgiens qui n'ont pas la môme expérience qos ce praiicien. Dans sou dernier ouvrage, ce chirurgien ajoute d*autm faits que je mentionnerai plus tard. Boyer considère comme très exceptionnels les cas de réduction de l'humérus, un mois, six semaines «prèi l'accident. Il avait réduit une luxation du coude sur un enfant de dix los, au bout de six semaines ; mais le plus souvent il n'avait pas réussi. Aoai ce praticien considérait -il le succès comme très douteux après vingtcinq ou trente jours ; mais Boyer n'employait que des aides. A. Cooper, qui Taisait usage des machines, estcependani réservé. • Je pense, dit*il, que trois mois après une luxation de l'épaule et huit semaines pour celles de la hanche peuvent ôire fixés comme l'i'poquH au delà de laquelle il serait imprudent de faire des tentatives de réduction, à moins que ce ne soit chez des sujets dont la fibre est extrêmement lâche ou avaDoéi en âge. II est vrai que les luxations de l'épaule ont pu être réduites à une époque beaucoup plus tardive ; mais, dans la plupart des cas, la réduc* lion a eu des suites fâcheuses que je viens de signaler. Ou bien il s'agissait de luxations incomplètes sans grands déplacements et dans des cas où il n'y avait pas eu de complications surtout inflammatoires. Plus'ieun chirurgiens, ajoute A. Cooper, pourront trouver que j'ai restreint dans des limites trop étroites le laps de temps après le(|uel on ne doit plus faire de tentatives de réduction. Je sais que des luxations ont été réduitei après quatre et môme six mois; j'en ai vu moi-môme des exemples. (Oa verra que, pour la cuisse, ce terme a été de beaucoup dépassé.) Mais j'ai observé que toujours, excepté chez les sujets amaigris, âgés et à fibre molle, les accitlents déterminés par l'extension ont plus que compenté les avantages <le la réduction : aussi, chez les sujets robustea et rousca* leux, quand la luxation est ancienne, je suis loin de recommaiidt*r ks tentatives de rétluciion; car alors le membre n'est pas plus utile qu'il ne l'eût été en restant dans sa |)osition anormale (i). a

Cette deriiièro réflexion est des plus justes, car il ne faut pas oublier que le membre luxé peut encore servir avec le plus grand avantage, surtout si l'on imprime de bonne heure des mouvements au nieuibre luxé. Après une luxation de la cuisse, on marche avec des béquilles.

LPUTIOM. Ut

pnis avpc lirai bAtonn. puis nvi'v u)i wn\ lyti'nn pont enfin qniller. Il tst vrai i|uM y a i:laiiili(.Mliiiii, tyw In Inli^tiH se lait plus lât sentir; mois enfin le mttiulim n'i-st pas ix-nlii. On iiie un iinlividu t]ui pouvait N f-iire la liarbe avec un bras RiiciKnneintiiit luxé.

Coinmt) A Coo|>er, j'ai vu des cas do rtkluclioiis très anciennes; j'ai ■ssistéaiu fi|>érieiiresde Duiiuyth-iincesujrl.Ceixindaiit je crois qu'on lierait bien de rvvoir avec utie s<'r>i|iuluus() aliention et une lîévëra analyse toutes l<» ubservaliiiiis i\iù coiitieinieiit en Mis. On devra bit-a eziimiiier s'il y avilit rà;llcnieiit luxatinn, diins quel sens elle était, quelle était réli-ndun ilu déplaccmenl, elc J'ai de graixis doutes à cet égard; je ne pni.'* m enipéclier de les nianifesicr ici.

Le dckir de rùluire les luxiitioiis anciennes et la plupart de celles qui étaient répniécs irréductibles devait nous conduire à un retour vers Im macbines, lesqmdles étaient déjà familiéresà la cbirur):ie grecque. Cell« qu'iIip|)Ocralegénéridisail étuît une machine à treuil ; c«lte machine lui p«-rmellHit de porter l'exleiiKion et la contre - extension Tort loin, et, comme il le dit lui-tnétne, de graduer à ootonté (I). Voici une de cet DMcliiiiPS (llg 2:18] : file est applii|uée à la réduciiuii d'une luxation de la cuisse. Les moyens mécaniques de la chirurgie antique arrivèrent par

Kl|. 338 (2).

A. Paré, fiHsIer. etc., jusqu'à YAemlimie de chirurgie, jusqu'à Desanll, qui les condamnèrent. On peut voir dans Bnyer l'étoigiiement que cette école avait pour ces moyens. Mais en Aniileterra on ne partagea pas tontes nos préventions contre les macliints, car on voit A. Cooper les prdner et les utiliser souvent. De nos jours, H. le profess ur Sédillot a tenté une réliabililatîon de la mou/le (3) pour mettre la puiutmeem rap-

(I] (Btvm fHippoeraie, irailulle par l.illr«, I. IV, p. «T.

(SI A, plincbetla taniHnirDrnI longue mtK mhu le mcrabre laU ; B, triTcnc de hék plicéa Mtre In inpporU ; CC. aoppori* ; D, membre luié, étendu et |i la uaicne; EE, HUmion rt contre-eileaiion.

13) iwwte iêU'-Jûnirgi,. 1. 11. p. 3 M (30.

port avec la résistance, (;t, comiïKï Hippncrate, f)our graduer à wloMé celle puissance. Afin dVviler 1rs inconvénients de ce qu'on a appdé force aveugte, M. Sédillot a adapté à la moune un dyiiannoriiètre qui peut être remplacé par une romaine à cadran. Selon ce cliirur^ieii, il peut ainsi rendre l'extension permanente ei à un même de^ré. puis augmeulfr, diminuer peu à peu, et enfin mesurer la force, et cela sans secousses. On a objecté que cette extension ne pouvait pas varier selon les périodes de la réduction. M. Sédillot répond que tVxleiisiori doit toajow se Taire selon une ligne droite, quVIle ne doit pas varier dans sadimtion, les changements dans le sens des forces appartenant n la c^Mptitioi. D'ailleurs, selon M. Sédillot, il est plus facile de varier la directiooJe l'extension avec la moufle qu'avec des aides. f.e professeur de Strasb(Mn{ dit expressément qu'il ne conseille cette maciiine f|ue dans les casde réduction difficile, lorsqu'il faut employer beaucoup de force. Quanta moi, je crois que les reproches adressés à la monde ne sont pas tous justes; je pense qu'entre des mains prudentes et avec le dynamomètre, lesm»chines seront moins dangereuses ; mais comme avec elles les cliirargîens possèdent une puissance à laquelle rien, pour ainsi dire, ne poum résister, il en est qui se livreront à des entreprises hardies, dangereuses pour le malade, et qui peuvent compromettre notre art. Je sais bien qu'avec ces idées de méfiance, qu*on dira exagérées, on pourrait aller jusqu'à conseiller le désarmement de la chirurgie; car, avec un bistouri, un chirurgien imprudent peut faire beaucoup plus de mal qu'avec des moufles. Mais en ne forçant pas les conséquences , on verra qu'il n'e^l pas toujours prudent d*introduire dans la pratique de la chirurgie des machines qui peuvent être très dangereuses, et qui, pour tout résultat, ne guérissent qu'une dilTormiié. Je sais (|u'un grand nombre d'aides mal dirigés peuvent produire des tractions très violentes, et avec des secousses dangereuses. Il n'y a pas longtemps môme qu'un malade est mortsoos les tractions opérées par des aides, et cet exemple en trouvera d'analogues dans la science. De tels excès sont blâmables, car la violence, en chirurgie, est con<lamnable, (ju'elle vienne des moufles ou directement des mains du chirurgien. Mais mettez la moufle à la disposition de^ chirurgiens qui ont commis ces excès, et vous verrez qu'ils récidiveront bien plus souvent. Même en des mains prudentes et habiles la moufle a cause des accidents mortels , et cela tout récemntent. Quand j'en serai aux luxations du coude, j'enregistrerai des aveux ivbs précieux venant de M. Velpeau, qui confesse loyalement avoir abusé de ce moyen , et cela de concert avec le chirurgien qui savait le mieux le manier. Ainsi, st*Ion moi , ce n'est pas pour obtenir une plus grande puissance qu'on doit avoir recours à la moufle, car de nombreux aides bien vigoureux, attachés à de forts lacs, peuvent opérer les plus énergiques, les plus violentes tractions; la moufle doit surtout être employée pour obtenir une extension toujours égale pendant un temps assez prolongé pour

Ll'lÀTIONS. U6\

obliger les résistances à céder, et trop prolongé pour que les tracions par les aides se soutiennent au même degré : c'est là d'ailleurs hnteiiticm de H. Sédillot. Mais encore ici craignez Tabus; car une tbrce Domnie 30, et qui continue, peut causer des accidents bien pins graves qu'une forcis peu prolongée et qui sera comme GO. Il y a des considéra- Lions qui pourront faire éviter ces abus ; elles tiennent à l'embarras de DM machines, aux difficultés de les entretenir, et surtout au prix. Quand, on' songe que plus d'un chirurgien néglige l'emploi des serres- fines ^ parce qu'elles ront trop chères !

. Au lieu de lutter directement contre la puissance musculaire, il faut quelquefois l'éluder ou chercher à l'affaiblir : pour cela, on a conseillé l'ivresse, l'opium, le massage, tes bains, l'émétique à doses nauséeuses, les saignées. Ces trois derniers moyens sont les plus efficaces. Ce qui mut encore mieux, c'est le chloroforme, qui paralyse les muscles, et innule ainsi ta puissance qui s'oppose, dans le plus grand nombre des cas, à la réduction. Mais il est bien entendu que ce moyen ne sera mis en usage que dans les cas où la réduction nécessiterait un ^rand déploiement Je force, comme certaines luxations de la cuisse. Kt môme alors on devra craindre de prolonger les séances, car le chloroforme empêche bien la douleur, mais il ne peut rien contre l'épuisemi'nt de l'organisme qu'on remarque quand il a supporté pendant longtemps de grandes violences. Dupuytren est celui qui, en chirurgie, a fait, non pas le premier, mais le meilleur usage de y apostrophe : il interpellait vivement, et coup lur coup, le malade, détournait ainsi son attention, et profitait de cet instant pour réduire, ce qui était alors plus facile.

Dans ces derniers temps, on a insisté sur la nécessité de mettre dans le relâchement les muscles qui entourent l'articulation. M. Malgaigne a clierché à établir les avantages de ce principe; il y joint, comme Mollie, la nécessité de relâcher aussi la portion du ligament qui n'a pu être déchirée. Ainsi, dans la luxation de l'humérus en avant et en bas, on relèvera le bras pour relâcher en même temps ledeltoïde^ les muscles qui s'insèrent à la grosse tubérosliédo Thu nérus, et le reste de la capsule articulaire. Il est certain <|u*en relâchant les muscles on placera les extrémités articulaires dans les conditions des deux bouts d'un os frac» turé, lesquels se réduisent plus faiilement quand les muscles qui les entourent sont reh^chés. Mais, autour dune articulation, il y a des muscles qui ont des directions différentes , et qui sont inégalement tendus : or, en relàclianl les uns, on U'iu\ les autres, et le résultat n'est pas toujours aussi satisfaisant qu'on a pu le supposer. Le principal , alors, c*est de placer dans le n»likhement les muscles (|ui ont le plus de puissance. On a aussi pratitpié la section sous-cutanée des muscles et des tendons qui étaient soupçonnés de mettre obstacle à la réduction. Les succès ont éU) peu nombreux et très contestés. Quand l'obstacle nv^wV^<^ ces organes , riei) ne remplace /es anesthésiqucs.

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M*:* U r//Muv''»fi . C'Pfn'ri* j^ «"a" ;#rjar-? t h*, p. Î6^ a ilirers ikfm;

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•v#-c iJiMî Mpi'l'ii*- Mlr^mf- fl<^ «ri'ciiaiioiiç cni.tuses à ce degrû. Ainsi,

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tWiri fut f:irile, W iii^ihifie mourut en qu.itre j »ur$. L'autopsie démoiiln

ori#; rupturpdu )i;:Hme it ro-id . nii'^ dei-liir tire complète det» capsule, €(

urif; grandr qu^nrit^ije pus éu^nclièe daii< le< parties environ nanles I!.

A. OiOfier parU? d un malade qui avait une luxation du fémur dont li

réduction fut faile avec tout«,*s tes apparena^ de succès ; rouis en pende

jour4, dit f/Kipt r '% il f^*. forma autour <le la cuiss«? un vaste abcès qat

emfKirta !«• ruHladf*. L'innanimaliori , au dt-gro qui constitue une compli-

C'ilion, nV'clalt; pas imrM«>fliateini*nt ; rlle a lieu ordinairement quelques

jr»un( Hpnri l'accidfiit. Elle |HfUt riiôuK^ avoir Itini beaucoup plus tard, et

niéme vk\^rlts la réduction : rVst alors qu'on observe la mideurariiculaiiv.

La contusion i:xtr^uinet rintlamuiatiou sont plus frét|uent«'S cpiaud It

CMUM* H agi dir««ctf!nient tiur l'articulation Ainsi, si pemlant que I» cuisse

flx^'ïflct la JHinb» portent a taux, un éhoulerniiii <le terre, un coup, oot

porté sur la partie supérieure du tiba, il y aur.i luxation, et ce déplt-

cenienlsera avec une contusion exircine qui doit amener, dans le plus

grand nombre des cas. une iidiaininalion au degré c^in pi icalif. Si cette

innanninilion u lieu, tout le contour articulaire est gonde, douloureuit

cliaiid et tendu; lu résistance des parties n*est pas celle de la fluxion qui

survient dans presque toute lésion pliysique des os; il y a réellemetit

(t) Minuly of ttir |ili;»iralSurioty. Gu]f*«hospilfll. l2Dovcinbre 1791.

if

fifiitence. Les muscles (|ui se trouvent ilans le foyer inflammatoire, ceux Vléme qui apparliennent aux parties les plus voisines de l'articulation luxée, ces muscles Hont clans un Plat (lerêtniciiliié convulsive Ou comprend, tout de suile, que quand la contusion et Tinflammation sont portées ft ce degré, le chirurgien doit être très modéré dans les manœuvres de lédiiction. Quoi qu'il soit vrai que la contusion et l'inflammation sont QKrins graves quand les parties ont été rétablies dans leurs rapports natarels, il n'en est pas moins établi que des manœuvres souvent i*épétées 4N on peu violentes peuvent encore aggraver les effets de la contusion et de Finflammation : aussi, dans les cas où une luxation est avec fortes exclusions, ddacérations étendues, devrait-on s'emprasser de rétablir, •otâiit que possible, les rapports naturels, afln de ne plus y revenir ^uand Tinflammation se sera manifestée. Mais, si le chirurgien n'est appelé qu'après la complication inflammatoire, il devra, je le répète* être très modéré dans ses manœuvres. Il vaut beaucoup mieux appliquer •lors les moyens antiphlogistiques les plus énergiques, et parmi eux je compte les réfrigérants, les irrigations» continues. Nais on trouvera souvent une contre-indication à ces derniei*s moyens, car précisément les etsde contusion et d'inflammation les plus graves, à la suite d'une luxa* tion, portent, en général, sur les articulations les plus voisines du tronc: ainsi les deux cas que j'ai cités tantôt, et qui sont deux cas de mort, sont précisément des acr.idents du côté de l'articulation coxo fémorale, là où les réfrigérants, les irrigations continues ne sont pas sans danger à cause du voisinage de l'abdomen : aussi dcvra-t on ici recourir surtout aux émissions sanguines. Après une ou deux saignées, suivant la force, le jeunesse de l'inJividu, on devra faire de nombreuses applications de Sangsues. Les chirurgiens produisent quelcfuetbis des contusions avec des bracelets, des lacs durs formant des plis et immédiatement applicfués sur la peau. Le plus souvent cette contusion est déterminée par le glissement des lacs mal assurés. Tantôt la contusion ne se manifeste que sous forme d'ecchymose; il y a quelquefois excoriation, quelquefois une partied'un niembi-e est tuméfiée, noircie par une infiltration sanguine de la peau et des tissus sous-jacenK Ces contusions, diins le pins grand nombre des cas, ne sont pas très graves, et ne nécessitent que l'emploi des moyens déjà indiqués quand i\ a été traité th la coniusion, en général.

^ Emphywme. — On n'a parlé de l'emphysème que comme accident déterminé par le> moyens de réduction. Désunit et son école y ont cru. Aprèd la réduction d une luxation ancienne du bras, une tumeur s'éleva subitement sous le graml pectoral, gagna promptement l'aisselle qu'elle envahit en entier. On craignit une rupture artérielle. Mais Bichatdit: « Le défaut defluituation, de battement et de changement de couleur à la peau, le dévelop})ement du pouls, la circonscription de la tumeur, sa ré^istanc(^ l'espèiro de bruit causé pHr la percussion, firent '^vi^^^y f^' A ne sagisaait que.d'uji emphyaèoàe. s Selon H. lia\ftaÎ8,uwà% \V Uft itt^vât^^ÀX

46/| MALADlItf DIS OS.

là que d'un épanchemenl sanguin, car 1c bruit dû à la percussion n'était pas caractnristique ; Tcmphysèine ne se limite pas ainsi, et d'ailleurs on voit dans robservatioii (|u'il est survenu une ecchymose (i;.

3* Gangrène, — J'ai déjà dit plusiiMirs fois que les os, en se déplaçant, déchiraient des tissus et en écrasaient d'autres: ce sont ceux-là qui se mortifient. Ainsi, dans ta plupart des luxations du pied avec ouverture de l'article, on peut constater d'abord que des ligaments, des tendons, du tissu cellulaire, la peau ele-méme, sont privés de la vie par les compressions énergiques, des froissements qu'ils ont éprouvés de la part des extrémités osseuses. Ces tissus sont primitivement désorganisés, c'est-à-dire avant l'établissement de l'intlammalion. QuelqueFuis la mortification ne s'établit ou n'apparaît qu'après deux, trois jours « c'est-àdire après le développement de l'inflammation. On a vu alors la peao, qui paraissait tout à fiiit saine, se ternir, prendre une couleur noirâtre, enfin se mortifier dans une étendue plus ou moins considérable. Si la luxation a été réduite, si la mortification n'atteint avec la peau que le tissu cellulaire sous jacent, quelques faisceaux musculaires ou quelques tendons, si enfin les ligaments principaux échappent à la gangrène, et qu'elle ne pénètre pas dans l'articulation , on peut encore opérer une guérison par des soins bien dirigés. Mais si la gangrène est intra-articulaire, l'accident est des plus graves, car c'ast presque toujours un cas d'amputation, laquelle sera faite alors dans des circonstances extrêmement fâcheuses.

hr Fractures, — J'ai déjà fait entendre que la luxation est très fréquemment avec solution de contiimité des os ; il est même des luxations qui, selon certains chirurgiens, ne peuvent exister sans fractures: ainsi celles du poignet, celles du pied. Mais il faut distinguer, parmi ces solutions de continuité, celles qui sont par arrachement et qui correspondent à des ruptures ligamenteuses, de celles qui sont produites tout autrement. Ainsi, que dans une luxation du pied hî sommet d'une nialléule soit arraché; que dans une luxation de I hum tus une couche plus ou moins épaisse des tubérosités soit emportée, il n'y a pas la une redoutable complication. On pourrait menu; dire que, pour certaines articulations, cette circonstance peut être favorable: en effet, quand la cause traumatique agit sur le pied, si une malléole cède d'abord, la luxation se produit plus tôt, les ligaments comme les tendons souffrent moins, et il y a moins de causes d'inflammation. La fracture peut donc précéder la luxation, ou elle a eu lieu en même temps. Ainsi, les fraclures des sadlies osseuses qui terminent les os peuveiii ne pas être graves ; elles facilitent la luxation et même la réfluction ; mais, par cela même, cllt>s peuvent être une cause de reproduction du déplacement Par exemple, si, dans une luxation de l'avant bras, lapophyse coronoïde est brisoe, il s'opère une variété de luxation dont la réduction n'est pas durable.

(i) Fojff d'aillfan llalgtt^e, l. U, Traita des (MOMrtttmi, 9. 148. .