LUXATIONS
Quand la fracture esl plus étendue, quand il y a solution de continuité d'un os au-dessus ou au-dessous des surfaces articulaires, et qu'elle pénètre en même temps dans l'articulation, le cas est plus grave, car alors la cause a été directe, il existe nécessairement, avec les fractures, •de fortes contusions, ou bien, si la cause a été indirecte, elle a été d'une violence extrême dans ce cas, et la luxation a précédé la fracture. J'ai dit qu'il arrivait quelquefois au chirurgien de compliquer les luxations. En efiet, les forces dont il dispose, exagérées ou mal dirigées, peuvent casser les os. J'ai déjà cité un fait de fracture du fémur, par M. Halgaigne. On trouvera, dans son tome II {Traité des luxations), d'autres faits de fractures produites par le chirurgien, dans des cas de luxation de l'humérus et de l'avant-bras. En général, on a cru remarquer que cet accident arrivait au moment de la coaptation.
Quand il y a fracture et luxation en même temps, le diagnostic devient plus obscur. Tantôt ce sont les caractères de la luxation, tantôt ce sont ceux de la fracture qui sont plus saisissables. La nature seule de la luxation peut jeter un grand jour sur le diagnostic. Ainsi, à peine existe-t-il des exemples bien établis de luxations du poignet, du cou-de-pied sans fracture, je l'ai déjà dit. La crépitation osseuse est certainement un excellent signe ; mais il ne faut pas la confondre avec certains craquements, dus aux frottements des cartilages, et il faut être appelé de bonne heure pour que ce signe ne vous échappe pas. La complication par fracture est aussi bien dévoilée par une saillie osseuse, étrangère à la conformation naturelle de l'articulation, et au genre de difformité produite parla luxation, surtout si cette saillie est mobile. Hais, encore ici, il faut arriver de bonne heure, car le gonflement peut faire disparaître ce signe.
Quand la fracture n'est que par arrachement et très bornée, les moyens de réduction, de contention sont les mêmes que pour la luxation ordinaire, tandis que, plus éloignée de l'articulation, la fracture met obstacle aux moyens propres à réduire le déplacement. En effet, si l'os est cassé au-dessous de l'articulation luxée, l'extension est inefficace ; si c'est au-dessus, la contre-extension est impossible. On a proposé d'appliquer un appareil à fracture très serré, soit avec des attelles, soit avec les matières solidifiantes, et d'agir alors sur ces appareils comme si la fracture n'existait pas. Mais Je douterai toujours de la réussite de pareils moyens, dans la plupart des cas, surtout pour certaines articulations. Ainsi je ne sais si l'on pourrait citer un cas bien authentique de réduction d'une luxation de la tête du fémur, quand cet os a été fracturé un peu haut, et cela quels que soient l'appareil, le bandage appliqués pour rendre la continuité au fémur. Il est plus prudent, quand la fracture est un peu éloignée de l'articulation, et quand il faut une certaine force pour réduire la luxation, il est plus prudent alors de suivre le conseil deBoyer et d'attendre la consolidation de la fracture. On peut objecter que le temps vou\^ \iout \«i Ka<c\tt»5C\wv
&66 MALADIES DBS OS.
d'un cal solide sera surfisaiit pour rendre la luxation irréductible ou bien très difflcile à réduire, ce qui est vrai. D*ailleurs, qu'on le veuille ou non, il est des cas de fracture avec luxation qui nous placent dans rirapossibilité de réduire cette dernière. 11 est évident qu'on est ici dans un cercle vicieux, et que le meilleur moyen d'en sortir ne serait pas celui qui con* sislerait à multiplier les manœuvres au moment où l'inflammalion pou^ rail venir apporter une troisième complication alors très conipromettaDle pour la vie.
Depuis la troisième édition, cette question si dirficile de pratique a été agitée dans le sein de la Société de chirurgie, à l'occasion d'un travail de M. Ricliet (1). Ce chirurgien propose la réduction immédiate par refoulement^ c'est-à-dire par une action directe sur la tôte de l'os, de manière à produire une coaptation. Le chloroforme aidant, ce procédé a réussi à if. Richet, qui le préconise et semble se l'attribuer. Il est évident que la réduction par coaptation, appelée aujourd'hui par refoulement, est de toute antiquité. J'ai déjà dit qu'Hippocrate en faisait mention. Mais je dois ajouter qu'il n'en était guère question quand il s'agissait des luxations compliquées de fracture. On devra donc savoir gré à M. Richet d'avoir fait des applications de ce procédé qui pendant le sommeil anesthésique se trouve beaucoup plus souvent applicable. Mais il ne l'est pas toujours. Il cesse de l'ôlre, ou bien son efficacité est douteuse quand il y a beaucoup d'embonpoint, quand le gonflement s'est emparé de l'articulation, et dans certaines positions de la tète de l'os.
Voici, d'ailleurs, ce quiestsorti de la discussion du travail de M. Ridiet, et du rapport de M. Gosselin. Dans un cas de luxation avec fracture tle l'extrémité supérieure de l'humérus ou du fémur : 1' Essayer la réduction par le procédé du refoulement en Taidant du chloroforme, si celui-ci n'est pas contreindiqué; répéter la manœuvre, si Ton n'a pas réussi la premièi'e fois; 2"" si l'on échoue et que le fragment supérieur ait assez de longueur, essayer l'extension en la combinant avec le refoulement, et cela en s'aidant de l'appareil inamovible ; 3* si l'on échoue encore, suivre le précepte deBoyer; U*" en désespoir de cause favoriser, perdes mouvements passifs, l'établissement d'une pseudarthrose, entre la tète luxée et les parties ambiantes.
5** Ruptures des artères et des nerfs. — J'ai déjà dit que cet accident était rare, et j'en ai donné les raisons. Cependant il peut arriver, et j'en citerai plus tard des exemples. Comme les fractures, cette compUcation peut être déterminée, non-seulement par la violence qui luxe les os, mais par les manœuvres qui tendent à rétablir leurs rapports naturels. Il y a alors plaie, ou bien la peau n'est pas divisée : dans le premier cas, on doit tout faille pour trouver l'artère blessée, la lier ou la tordre,
(i) De la nécessité de réduire les latatiom de l'eitrémité su|)éneare de rhumëros «( do fémWf comptiqaées de fractarei de ces oa (Mémoires as te Sociélé dechWwrgk, t. IH).
LUXATIONS. /i67
ce qui esl facile en général quand le sang jaillit; immédiatt^ment après l'emploi du moyen hémostatique, on procède à la réduction de la solution decontinuité. Ce l'ut la œnduile d'A. Cooper dans un cas de luxa* lion du pied avec ouverture de Tartère tibiale antérieure. 11 n*y en a pas d'autre à tenir quand il n'y a pas d'inflammation et que les recherches pour atteindre l'artère ne sont ni très difiiciles ni très prolongées. Dans le cas contraire, mieux vaudrait réduire d'abord la luxation, pour songer ensuite à la ligature de l'artère par la méthode indirecte, dite de Hunter. Cette méthode sera surtout préférée rpiand il n'y aura pas division de la peau, que la rupture des parties sera profonde, surtout quand la lésion artérielle sera voisine de l'articulation luxée. En elTet, la plaie nécessitée par l'opération placerait, tout de suite, la luxation dans les circonstances défavorables de celles que je vais examiner bientôt.
On ne confondra pas les ruptures des petites artères avec celles du tronc principal. Dans les deux cas, s'il n'y a pas division de la peau, il y a tumeur considérable avec des caractères de Tanévrysmc faux primitif. Mais si ce sont les petites artères, les battements n'exislent pas, et Tartèœ qui est au-dessous conserve les pulsations.
Les ruptures des artères sont plus faciles, si, avant les manœuvres, déjà les vaisseaux étaient malades et si, adhérents à los déplacé, ils l'ont suivi dans sa position anormale et ont contracté avec lui des adhérences. Quand il y a inflammation à la suite de l'accident ou de quelques tentatives infructueuses de réduction par cette inflammation, tous les tissus deviennent sécables , le tissu artériel n'échappe pas à cette loi.
Les ruptures complètes des nerfs sont encore plus rares (jue celles des artères; quand elles ont lieu par des tractions violentes ou trop longtemps prolongées pour réduire, ces arrachements, ces ruptures s'ob* servent à la racine des coixlons nerveux, à leur insertion à la moelle épinièra Mais les déchirures partielles des nerfs, les distensions, ne sont pas extrêmement rares, et l'on a vu des paralysies survenir môme après des efforts de réduction qui n'avaient pas été exagérés.
^"^ Ouverture de la cavité articulaire. — Rupture des téguments. — C'est là la vraie luxation compliquée, selon A. Cooper. Cet accidentest très rare à la hanche, à l'épaule, où A. Cooper ne l'a rencontré que deux fois ; on l'observe beaucoup plus souvent au i)oignet, au pied, au coude, au genou, où déjà il est assez rare.
Il est important, pour se faire une juste idée de cet accident, de le représenter à deux états : 1* ouverture de l'articulation avec issue d'un ou plusieurs os ; 2*" ouverture de l'articulation avec issue d'un ou plusieurs 08« lésion de ces os eux-mêmes, puis lésions vasculaires, nerveuses, con* tusions, etc.
Il est certain que le premier genre d'accident est déjà une complication fort grave, puisqu'il s'agit d'une plaie d'articulation avec pénétration de l'air dans sa cavitt'. On a donc à redouter \e&&u\\,e» \\o. e.f>9»^>x\:\^w^
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de continuité que j*<Mi fait connaître dans Un paragraphe pi*écédenl; de plus, il y a toujours un certain degré de contusion, ce qui peut ne pas exister dans le traumatisme déjà étudié des articulations. Cependant ici la contusion est rarement extrême ; elle est la suite d'une pression osseuse, parce que la cause a agi loin de l'articulation luxée. Toujours est-il que ce premier genre d'accident nécessite la réduction des os déplacés ou exposés à l'air et la thérapeutique active des plaies articulaires. Un débridement peut être nécessité par l'étranglement d'une télé osseuse, ce qui est exceptionnel. Ce qui est encore plus rare, c'est la nécessité de la résection de cette tête. Mais il n'en est pas de même pour le second genre d'accident; car, comme je viens de le dire, des os peuvent être brisés, des artères rompues, des nerfs déchirés, des tissus contus au degré extrême. C'est ce second genre d'accident qui fournit un certain nombre de cas d'amputation. En effet, outre le contact de l'air qui vient ici irriter la synoviale, altéi'er le sang épanché, on a de plus les fragments osseux qui multiplient les causes d'inflammation ; puis les tissus mortifiés jouent le même rôle; enfin les ruptures nerveuses et vasculaires, qui sont de nouvelles causes de gangrène ajoutées à celles produites par la violence des contusions. Ces contusions, en effet, sont extrêmes, car alors la luxation est souvent de cause directe ; elle est produite par le coup d'un corps très lourd ou l'éboulement d'un terrain. II y a deux craintes à avoir alors, si l'on n'ampute pas ; d'abord une réaction à laquelle le sujet résistera rarement, ou bien une difformité qui rendra le membre blessé inutile et même gênant.
La rupture des téguments pendant ces efforts de réduction est rare ; elle est ordinairement produite parles bracelets destinés à l'extension. Quelquefois ce sont les moyens destinés à la contre-extension qui pro^ duisentcet accident. Ainsi M. Malgaigne déchira la peau du bord posté' rieur de l'aisselle dans l'étendue de 6 à 8 centimètres avec une serviette destinée à la contre-extension.
Quand les téguments seuls sont déchirés, l'accident n'est pas extrême^ ment grave. C'est une solution de continuité à traiter par les règles déjà connues.
Luxations bn paaticulur.
Le déplacement désigné sous le nom d'écartement des sutures est une espèce de luxation des os ducrÀne ; mais comme il est dû aux mêmes causes que les fractures, qu'il détermine les mêmes accidents, qu'il présente les mêmes signes et qu'il conduit aux mêmes indications thérapeutiques, il sera plus rationnel de parler de ce déplacement quand il sera question des fractures du crâne.
A. Luxation dd maxillaire iNPÉRiBtJR. — Les erreurs qui régnent sur le mécanisme des luxations de la mSMshoire tenant, en partie, au peu de
ÀNATUMIB. 669
soin qu'on a mis daiig Télude des rapports de cet os avec Iû temporal et le maxillaire supérieur, je vais entrer dans quelques détails sur Cette anatomie.
Anatomle.
L*oft maxillaire inférieur, eo g'arliculant avec le temporal, forme un angle très variable suivant les âges. Chez les enfants dont les branches de la mâchoire forment avec le corps de cet os un angle très ouvert, le maxillaire rencontre le temporal sous un angle très aigu en avant. A mesure que les sujets avancent en âge, les dents se développent, et cet angle s'ouvre. Chez les vieillards qui n'ont plus de dents, on retrouve la disposition du Jeune âge que Je viens de signaler.
Devant Tarticulation temporo-maxillaire, on voit l'excavation temporo-zygomatique là où se loge Tapophyse coronolde quand la bouche est fermée. Cette excavation est entre deux éminences : une postérieure, qui est le tubercule de Tapophyse transverse de Tarcade zygomatique ; une antérieure, correspondant à Tarticulation du maxillaire supérieur avec le malaire. Remarquez à la réunion de ces deux os un tubercule assez saillant, limité en dedans par une dépression arrondie , et quelquefois en dehors par une petite fossette allongée a peu près ovalaire. Selon M. Nélaton, on peut appeler ce tubercule tubercule malaire. Il n*est pas constant ; car, chez certains sujets, au lieu du tubercule , on trouve une surface légèrement arrondie, presque plane, c'est même quelquefois une véritable échancrure. Un centimètre à peu près éloigne le bord antérieur de Tapophyse coronoïde du tubercule malaire.
Pour bien faire comprendre les luxations de la mâchoire, il faut se faire une idée Juste de Tapophyse coronoïde. Selon M. Chassaignac, elle a une longueur très variable chez les divers sujets ; son bec peut être plus ou moins rejeté en arrière ou en avant. Tantôt elle s'élève presque verticalement, ou bien elle s'incline fortement en arrière ; son sommet se rapproche alors de l'arcade zygomatique. Ces dispositions sont importantes au point de vue des luxations, telles qu'elles ont été décrites dans ces derniers temps.
Pour maintenir les os, il y a une capsule fibreuse assez lâche, un ligament latéral externe ; un ménisque biconcave sépare les deux surfaces articulaires , et une membrane synoviale facilite les glissements de la face supérieure du ménisque sur le condyle du temporal ; une autre fait glisser le condyle de la mâchoire inférieure sur la face inférieure du ménisque. On a parlé de quatre ligaments pour l'articulation temporo-maxillaire ; le ligament latéral externe seul mérite l'attention du chirurgien : il s'insère supérieurement au tubercule do l'apophyse transverse de l'arcade zygomatique et va se porter au col du condyle. Oblique en bas et eu arrière, quand le condyle est contenu dans la cavité glénoYde, il devient verticale quand le m^nie condyle est situé directement au-dessous de l'appphyst; transverse ; son obliquité est dirigée en avant et en bas si le condyle vient se placer en avant de cette apophyse. Les muscles qui entourent cette articulation sont les masséter, ptérygoldiens interne et externe, et crotapbyte.
Causes et méraniamc. — Les luxations de la mâchoire sont le plus souvent dues à Taction musculaire et n'ont lieu qu'en avant par l'abaissement forcé du menton. Pour le déplacement en arrière, il faudrait que le menton s'élevât beaucoup ; or il en est empéciié par l'arcade dentaire supérieure qui arrête rinfôrieure. Vovxt \a ^\oà\vc>\Q\\ ^^
(|70 MALADIKS DBS OS.
luxations latérales, il faudrait qu'un condjfle parcourût en dedans la même étendue que l'autre condyle aurait à parcourir en dehors: or le déplacement en dedans est empêché par la saillie de Tapophyse épineuse du sphénoïde. Cependant, comme celle apophyse est quelquefois à une certaine distance de la cavité qui loge le condyle, on conçoit un déplacement latéral incomplet. M. Robert a lu à la Société de chirurgie de Paris une observation de luxation de la mâchoire tout à fait latérale, c'est-à-dire que le condyle était immédiatement sous la peau ; il était dans la fosse temporale, au-dessus de l'arcade zygomatique: mais ce déplacement, qui était à gauche, avaii été produit par une roue de voiture qui, ayant pa^sé sur le côté droit de la face, avait d'abord fracturé le côté droit du corps de la mâchoire, et poussé le fragment gauche pour luxer le condyle correspondant. Cependant on peut dire que la luxation de la mâchoire n'est, dans le plus grand nombre des cas, que dans un sens, et encore n'est-ce pas à tous les âges qu'elle a lieu. Ainsi, dans les premiers temps de la vie, celte luxation ne s'observe pas, car la direction des branches de la mâchoire étant presque parallèle à celle de sou corps, il en résulte que les mouvements d'abaissement se passent autour d'un axe fictif qui traverserait les condyles : or, pour faire sortir ceux-ci de la cavité articulaire, il faudrait un abaissement du menton qui donnerait aux maxillaires une direction verticale, ce qui est impossible. Chez l'adulte, surtout chez le vieillard, les branches et le corps du maxillaire tendent à former un angle droit ; les mouvements s'opèrent alorsautour d'un axe qui traverserait à peu près la partie moyenne des branches. De cette manière, en s'abaissant, le menton doit nécessairement se porter en arrière, et l'arc de cercle qu'il décrit pour se porter dans ce sens, le condyle le répèle en sens inverse pour se diriger en avant. Alors c'est la partie postérieure du condyle qui est en rapport avec la racine transverse de l'apophyse zygomatique : or cette partie du condyle présente une surface inclinée d'avant en arrière, qui favorise singulièrement son glissement; cette branche transverse est franchie, et la luxation est produite. Mais, dans ces derniers temps, MM. Malgaigne et Nélalon ont fait remarquer que la nouvelle position prise par le condyle ne constituait pas la luxation, puisque Ton pouvait porter aussi loin en avant cette extrémité articulaire sans luxation de la mâchoire. Vaccrochement a lieu entre le bec, ou sommet de l'apophyse coronoïde, et l'angle inférieur antérieur de l'os malaire, là où en faisant l'analomie, j'ai dit qu'il existait assez souvent une petite fossette. De sorte que ce n'est pas le condyle qui doit surtout fixer ici l'attention, mais le bec coracoïdien. Déjà Monro l'ancien et S. Cooper avaient noté cette particularité.
Ce sont les muscles abaisseurs de la mâchoire qui agissent d'abord ; dès qu'ils ont changé les rapports du masséter et du plérygoîdien interne avec la branche du maxillaire, il est possible que les fibres postérieuRS
LUXATIOffS DES OS DE LA FAGB. &71
de ces derniers muflcles agissent dans un sens favorable à la luxation. Alors, en même temps que ces puissances relèvent Tangle maxillaire pour faire basculer l'os, le ptérygoïdien externe favorise le déplacement en tirant en avant le col du condyla
La luxation se produit aussi par un autre mécanisme. Dans une chute, le menton peut porter sur un plan incliné qui l'abaisse fortement ; il devient le point fixe, et le condylele point mobile. C'est alors que les muscles élévateurs que je viens de nommer agissent et portent violemment le condyle sous l'apophyse transverse, qui est bientôt franchie. 11 parait que le ptérygoïdien externe n'agit pas dans ce second mécanisme.
La luxation des deux condyles, parla seule action musculaire, est des plus simples ; il paraît môme qu'elle se fait sans déchirures des liens articulaires, ce qui est dû à la mobilité du fibro-cartilage inter-articulaire, à la laxitéde la capsule qui n'est pas entièrement fibreuse : il n'y a de résistant que le ligament externe, on sait qu'il est oblique de haut en bas et d'avant en arrière; le condyle, en se déplaçant, l'entraîne, le rend vertical, puis oblique en sens opposé. Il se prête donc au déplacement sans se rompre.
C'est ordinairement pendant le bâillement ou le vomissement qu'on voit cette luxation se produire. Durant l'épidémie du choléra de Paris (1832), j'ai observé deux luxations de mâchoire produites par les eflTorts du vomissement.
Une luxation qui a lieu par l'action musculaire doit souvent se reproduire, ce qui indique encore une grande laxilé naturelle dans les moyens d'union. Quelquefois ce relâchement est porté au point que le moindre bâillement démet la mâchoire; elle est alors facilement remise. C'est dans ces cas que tous les procédés de réduction ont réussi, principalement le coup do poignet appliqué contre le menton de bas en haut.
La luxation d'un seul condyle n'est ni aussi fréquente, ni aussi simple, ni aussi facile à réduire. C'est encore par un abaissement considérable du menton que ce déplacement a lieu. Voici comment Boyer explique le mécanisme de cette luxation : « Un des condyles exécute dans la cavité gléuoîde et sous l'apophyse transverso une sorte de rotation ou de conversion, en vertu de laquelle son extrémité interne est portée en devant, tandis que le condyle opposé se place au-devant de l'apophyse transverse, de son côté, en se dirigeant un peu en dedans. Dans ce mouve« ment, le condyle luxé s'éloigne davantage du tubercule auquel s'insère le ligament latéral externe, qui doit être fortement distendu ou même rompu. »
flyntpiéiiie». — L'écartcinent forcé et permanent des maxillaires produit par la luxation de la mandibule donne à la physionomie un caractère particulier ; il y a un écoulement involontaire de la salive, une
&72 MAUDUS DUS OS.
difficulté de rarliculation des sons, impossibilité de la mastication et de la prononciation des syllabes dans lesquelles entrent des consonnes labiales. Il y a un écartement considérable en avant des deux rangées dentaires. Quelquefois, cependant, il est difficile d'introduire le pouce entre les deux rangées des dents. L'arcade dentaire inférieure est ordinairement sur un plan plus antérieur, de manière que si les deux maxillaires pouvaient être complètement rapprochés, le^ dents incisives inférieures se porteraient devant les supérieures; le même défaut de rapport se continue jusqu'aux dernières molaires. L'écartement des maxillaires nécessite l'écartement des lèvres; delà les phénomènes déjà indiqués. Le déplacement de la mandibule est encore caractérisé par une dépression au*devant du conduit auditif ( c'est le côté externe de la cavité glénoïde du temporal, là où était une saillie formée par le côté externe du condyle), par l'aplatissement des joues et des tempes dus à rallongement des masséters et temporaux, par la saillie très prononcée de l'apophyse coronoïde que l'on sent à travers les joues, et mieux en introduisant le doigt dans la bouche , où d'ailleurs on peut la toucher en abaissant la mâchoire. Ces derniers caractères ne se manifestent que d'un côté quand un seul condyle est luxé ; le menton est incliné du côté opposé à celui de la luxation; les dents ont nécessairement suivi ce déplacement: les malades balbutient, mais enfin l'articulation des sons est encore possible. C'est, pour le dire en passant, la luxation d'un seul condyle qui a donné lieu aux erreurs de diagnostic dont il est question dans tous les livres. Ainsi, on a cru à une apoplexie, à des contractions spasmodiques des muscles qui s'insèrent à l'os hyoïde. U faut une grande inattention ou une inexpérience extraordinaire pour tomber dans de pareilles noéprises.
thpmnmmtie. — Si l'on ne réduit pas cette luxation, la mâchoire ne reste pas toujours inébranlable dans cette position anormale ; tous les symptômes ne persistent pas toujours» du moins au même degré. Il est vrai que les arcades dentaires ne parviennent jamais à se mettre en contact: aussi la mastication est presque toujours impossible; mais les lèvres se rapprochent, empêchent la salive de s'écouler, quelquefois même le malade est parvenu à avaler sans difficulté: cependant, dans le plus grand nombre des cas, il ne peut opérer que la déglutition des aliments liquides et des boissons, et cela en renversant la tête eu arrière. Ravaton parle d'un jeune soldat qui, deux ans après la luxation d'un des condyles, qui n'avait pu être réduite, mâchait et parlait, quoique avec difficulté; ce qui est bien plus étonnant que dans le cas de luxation des deux condyles ( Boyer ).
Traltemeitt. — Voici les deux indications à remplir pour réduiiv cette luxation: 1* abaisser les condyles au-dessous de la racine transverse de l'apophyse xygomatique ; 2 * les porter en arrière pour qu'ils rentrent dans la cavité glénoîde. Le malade est assis, la tête appuyée sur la poê
LUXATIONS ,0B8 OS DK LA FACB. /i73
Irîoe d'un aide, lequel croise ses mains sur le front Le chirurgien a enveloppé ses deux pouces avec du linge ; il applique leur face palmaire sur les dernières dents molaires inférieures; les autres doigts embras** sent la mâchoire jusqu'au menton : alors, avec les pouces, il presse avec force et directement de haut en bas pour abaisser la totalité de la mâchoire sans l'incliner. Dès qu'une mobilité des branches annonce que les oondyles sont dégagés, on exécute le second temps, qui consiste à les reporter en arrière. Pour cela, en môme temps que les pouces pressent sur les molaires et sur la base des apophyses corouoîdes, les autres doigts relèvent légèrement le menton. La contraction des élévateurs de la mâchoire achève la réduction^ et quelquefois cette action est assez prompte et forte pour surprendre et faire mordre les pouces du chirurgien : aussi recommande- t-on partout de porter bientôt ces doigts entre les joues et les arcades dentaires. Cette crainte exagérée peut compromettre le succès, car la réduction ne s'achèvera pas si la compression des pouces est arrêtée avant que les condyles soient passés au-dessous et un peu en arrière de la racine transverse de l'apophyse zygomatique. En retirant trop tard les pouces, on tomberait dans un autre inconvénient, car leur prince pourrait s'opposer au rapprochement, par conséquent au retour des condyles dans leur cavité. Quand un seul c()té est luxé, on n'exerce la compression avec le pouce que sur ce côté. Le condyle déplacé ayant été porté en haut, en avant et en dedans, on devra, après l'avoir abaissé, le porter en même temps en arrière et en dehors. L'oubli de ce précepte est la cause des difficultés qu'on éprouve pour la réduction des déplacements d'un seul condyle ; c'est aussi parce qu'on ma<» nœuvre souvent comme s'il s'agissait d'une double luxation.
Au lieu de porter l'effort principal sur les dernières molaires, on l'appliquait autrefois sur le menton, sur le point où il est le moins nécessaire et où il a le moins d'efficacité. Ainsi la pratique du coup de poing sous le menton est basée sur ce faux principe Le procédé dont parle Jean de Vigo est moins absurde. On plaçait deux coins de bois entre les dents molaires; une fronde passée sous le menton était ramenée sur les cOtés de la tête ; un aide tirait avec force sur chaque chef et de bas en haut; avec les coins, le chirurgien pressait sur l'arcade dentaire inférieure. On voit que l'action sur le menton , avant le dégagement des condyles, était en pure perte. L'empirique dont parle Ravaton tombait dans la même erreur: il plaçait aussi une fronde sous le menton, elle était de cuir, et les chefs garnis de ficelles étaient tordus avec un garrot sur le sommet de la tète, laquelle était couverte d'une calotte ou d'une plaque de bois ; pendant qu'on tournait le garrot, l'empirique agissait sur les condyles pour les replacer.
Il est certain que, dans les cas ordinaires, ces procédés doivent être complètement rejetés; mais, pour les luxations anciennes, on pourrait peutrétre en tirer parti. Il faudrait alors combiner ces deux derniers pro-
i!t7(i MALADIES DUS OS.
cédés, 86 servir du garrot dont l'action pourrait devenir continue, et des coins de bois , par l'intermédiaire desquels on pourrait presser plus longtemps qu'avec les pouces.
Lecat, dans un cas de résistance énergique des muscles, fit asseoir le malade à terre; il resta debout, et en faisant porter tout le poids de son corps sur ses pouces, il put abaisser les condyleset réduire la luxation. Ici ta section sous-cutanée des muscles qui s'opposent à la réduction pourrait très bien être faite.
En parlant du mécanisme de la luxation, j'ai indiqué raccrochement de l'apophyse coronoîde avec la saillie du maxillaire supérieur comme constituant surtout les luxations. Si les procédés indiqués échouaient, il faudrait alors agir directement sur l'apophyse coronoîde avec le pouce introduit dans la bouche, et la porter en arrière pendant que le malade fait un effort pour exagérer l'abaissement du menton. C'est ainsi que M. Nélaton dit avoir réduit une luxation de la mâchoire après des essais infructueux tentés par des confrères qui l'avaient précédé.
J'ai dit que la luxation de la mâchoire se reproduisait très souvent; il faut donc prévenir ces récidives en faisant porter une fronde pendant un mois, afin de maintenir les arcades dentaires rapprochées. Rarement l'engorgement des parties et d'autres accidents viennent compliquer cette luxation ; rarement aussi est-on obligé d'obéir à des indications particulières.
B. Luxations db la colonne vertébrale. — Les diverses pièces qui composent le rachis sont unies par des surfaces tellement étendues, et dans des directions telles , que leur déplacement est généralement impossible sans fracture; d'un autre côté,^ les ligaments et les muscles sont forts et nombreux; les mouvements, quoique assez étendus, si on les considère dans l'ensemble de la tige, sont, au tontraire, très bornés dans chaque piècequi la compose. Cependant on a admis, pendant longtemps, des luxations de toutes les vertèbres, et cela malgré, l'autorité et les solides raisons d'Hippocrate. Mais une révision des cas de ces prétendues luxations et l'examen cadavérique ont prouvé qu'il s'agissait alors de fractures des lames postérieures des vertèbres. Ce qui devait faire soupçonner l'erreur, c'est que plusieurs fois on a pu facilement faire disparaître la difformité, ou bien on a donné aux exti*émités osseuses une direction propre à faire cesser la compression de la moelle épiuière. Pense*t-on que s'il avait existé une vraie luxation on eût pu obtenir un aussi beau et aussi facile résultat?
Cependant les diverses pièces du rachis n'étant pas articulées de U même manière, il en est qui peuvent subir certains déplacements, mais des déplacements incomplets, car la violence nécessaire à la luxation complète briserait l'os plutôt que de lui faire quitter tout à fait sa place. Ainsi aux régions dorsale et lombaire il est impossible de concevoir un déplacement qui puisse ôtre rapporté aux luxations proprement dites,
LUXATIONS DK LA CULONNK VKRTBBHALB. 675
c*est-à"-dire sans fracture; il n'en est pas de même au cou, surtout au haut de cette région. Là il n'y a pas, comme aux lombes et au dos, des apophyses articulaires à direction verticale qui excluent la possibilité de toute luxation ; les articulations sont planes ou obliques; il en est une surtout qui axera notre attention , car elle permet des mouvements, et est soumise à des déplacements particuliers.
C. Luxations di la première vertèbre cervicale (atlas surToccipital). — On doit considérer Tallas comme faisant corps avec l'occipital ; car l'union de ces os est tellement intime que les mouvements qui ont lieu entre eux sont on ne peut plus bornés, et les déplacements ne s'efifectuent que quand une lésion profonde a changé la direction, la forme des surfaces, et détruit les liens articulaires. Ces lésions, que Ton rapporte aux tumeurs blanchei, seront étudiées à l'article des dégénérescences des articulations. Néanmoins, je ne puis passer sous silence le fait cité par Léveillé (1) : « Lassus écrit qu'une botte de foin tomba de 15 à 16 pieds de haut sur le derrière du cou d'un homme qui avait la tête penchée en avant. Il y eut perte de connaissance et de; la parole , inclinaison de la tète en devant et un peu à gauche ; bouche entr'ouverte, mâchoire immobile , convulsion des membres thoraciques : mort cinq à six heures après. On trouva rompue l'artère vertébrale droite , les cùndylei de foceipitai détuniê, écartés de trois à quatre lignes des surfaces correspondantes de l'atlas. » Il y a dans Palletta le fait d'un villageois qui tomba d'un noyer et mourut cinq jours après. On trouva à l'autopsie l'atlas déplacé, et son articulation avec l'os occipital était luxée , mais on trouva aussi la quatrième vertèbre du cou fracturée transversalement, et d'autres lésions graves qui diminuent la valeur de ce fait , comme établissant la luxation dont il s'agit (2). Je ne sache pas qu'il existe d'autres faits de cette espèce de luxation par cause physique; car, après un accident, il y a plutôt la luxation altoldo-axoîdienne que je vais décrire.
D. Luxation de la seconde vbrtèbre (axis sur l'atlas). — Ces deux vertèbres se correspondent par une double facette presque plane qui permet des mouvements de rotation : l'axis est surmonté par l'apophyse odontoïde entourée par un anneau moitié osseux (c'est le segment antérieur de l'atlas), moitié fibreux (c'est le ligament transversal qui va d'une masse latérale de l'atlas à l'autre) ; deux autres ligaments partent du sommet de cette apophyse, et s'attachent au côté interne des condyles de l'occipital. Voilà les principaux moyens d'union ; il en est d'autres accessoires qu'il n'est pas nécessaire de décrire ici. Cet appareil permet et borne tout à la fois des mouvements de rotation de la tête sur le tronc ; on remarquera qu'il est unique dans l'organisme. Malgré son admirable disposition et son extrême solidité, il arrive cependant que ses rapports
(1) ^'ouvd^e doctrine chirurgicale. Paris, ié!2, t. II. (?) Escercilatkmes patkologicm, Medlotani, 1830, p. 231.
676 MALADIBS DUS OS.
sont quelquefois rompus au point de produire de vraies luxatioDs. Le déplacement de Tapopliyse odontoïde doit être plus facile chez les enfants, car elle est plus courte, et les ligaments latéraux étant moins solides, elle vient plus facilement passer sous le ligament transverse. Elle peut aussi se décoller comme les épiphyses. C'est un pareil accident qui a dû donner la mort à Tenfant de six à sept ans dont parle i.-L. Petit: il fut saisi par la partie antérieure et postérieure de la tète ; soulevé, il perd terre, il se mutine, s'agite et meurt.
Pour comprendre le mécanisme de ces luxations, il faut considérer Tatlas comme formant un tout continu avec la tète et suivre les déplacements de Tapopliyse odontoïde : l"" Elle peut se porter directenoeut en arrière ; il faut donc une rupture du ligament transversal, des ligaments latéraux et accessoires, et cela simultanément, par une traction directe, ce qui suppose une violence extrême : aussi est-ce la luxation la plus rare, après la précédente, et elle a lieu à la suite d'une chute d'un lieu très élevé, le coup portant sur le derrière de la tôle fortement fléchie devant le tronc. 2*" Dans le second mécanisme, il n'y a pas rupture da ligament transverse ; mais supposez la tète violemment portée d'un cdté, elle a exécuté une rotation qui a dépassé toutes les limites ; alors les ligaments latéraux et les accessoires se tendent et contournent l'apophyse odontoïde ; TeiFort ne portant que sur eux, il n'est pas nécessaire qu'il soit extrêmement énergique pour produire leur rupture ; ajoutez à It rotation de la tête une inclinaison latérale, l'effort ne porte que sur uo des ligaments latéraux; la rupture est donc plus facile, et après que l'un a cédé, l'autre cède à son tour. Alors, si l'inclinaison latérale continue, le ligament transverse se relève d'un côté, l'apophyse odontoïde passe sous lui, va comprimer la moelle, et détermine des accidents mortels.
Selon Boyer, c'est par ce dernier mécanisme que périssaient les malheureux qui étaient pendus par le bourreau de Lyon, lequel suivait le procédé que voici : Il plaçait un pied sur les mains du supplicié qui étaient liées devant le tronc, et, avec le genou opposé, il imprimait à la tête le mouvement de rotation et d'inclinaison. Un autre exécuteur montait seulement sur la tête du supplicié et la fléchissait fortement en avant. Ici l'on suppose que la luxation avait lieu d'après le premier mécanisme, c'est-à-dire directement en arrière ; ou bien il y avait fracture de Papophyse odontoïde à sa naissance. Je suis porté à penser que souvent des luxations n'ont lieu qu'après cette fracture. Realdus Columbus avait constaté par l'autopsie des suppliciés de Pise, de Rome et de Padoue, que l'atlas et l'axis se fracturaient plutôt qu'ils ne se luxaient. Je soupçonne Bichat d'avoir plutôt imaginé qu'observé les deux mécanismes de la luxation que je viens de décrire, surtout le second. Cependant Boyer y croit et les décrit très sérieusement l'un et l'autre.
Je devais exposer cette luxation d'après ces auteurs, tout en faisant un
LUXATIONS DE L\ COLONNE VERTEBRALE. l\ll
appel à une plus sévère observation. Les ligaments latéraux qui se tor* deut sur l'apophyse odontolde, cette rupture successive de chacun d'eux, tout cela, Ta-t-on seulement vu sur le cadavre? Il est certain que les soppliciés de Lyon dont parle Louis avaient des luxations des vertèbres. Boyer ajoute : « Elles avaient lieu sans doute par le second procédé, » Mais qui le prouve ?
I..es symptômes attribués à la luxation de l'axis sur Tatlss sont : Une mobilité insolite de la tète, qui est inclinée en avant ; face vultueuse, saillie des globes oculaires, ouverture de la bouche, pouls rare et petit, ni sensibilité ni mouvement. La mort d'ailleurs est le plus souvent subite, par la compression, la rupture de la moelle.
Celte circonstance de la mort instantanée ou très prompte supprime ici le traitement. Je dirai cependant que si le blessé survivait et qu'on pût penser que sa vie ne fût pas prochainement compromise, il faudrait se garder de toute manœuvre tendant à la réduction. Si au contraire une mort imminente était annoncée par la paralysie des sphincters, par une grande gène de la respiration, par la perte de connaissance, alors on devra immédiatement tenter de réduire.
jh\ Luxations des cinq vertèbres cervicales inférieures. — Tous les mouvements du cou ne se passent pas entre les deux premières vertèbres ; il est des inclinaisons latérales de la tête qui font glisser les unes sur les autres les masses latérales des vertèbres cervicales ; de là des luxations toujours incomplètes, bornées à Tune des articulations qui unissent de chaque côté les apophyses articulaires des vertèbres. Un avocat tourna vivement la tête pour apercevoir un client qui était der« rière lui, et se fit une do ces luxations. En effet, c'est très souvent à la suite d'une contraction musculaire qu'on observe cette espèce de déplacement. Les enfants se livrent à des exercices qui les exposent à cette luxation : ainsi, quand ils font la culbute ou qu'ils tournent sur la tète, les pieds en l'air, si le cou est trop faible pour supporter le poids du corps, il y a en même temps flexion et inclinaison de la tète., deux mou • vements très favorables à cette luxation. Palletta, que j'ai déjà cité, fait mention d'une luxation du corps de la troisième vertèbre qui fut con* statée par l'autopsie, et je rapporterai bientôt un fait instructif d'un ma* telot qui en plongeant se luxa la sixième.
Il se manifeste d'abord une vive douleur et quelquefois un bruit ou un sentiment de déchirure que le malade rapporte à la partie postérieure et un peu latérale du cou et à une hauteur variable. La face est tournée et la tête inclinée vers le côté opposé à la luxation; il est impossible au malade de la redresser. Il y a derrière le cou une espèce de gibbosité produite par l'apophyse épineuse do la vertèbre luxée; les apophyses des vertèbres sont déviées plus ou moins du côté de la tête.
On a décrit je ne sais combien de procédés de réduction, tous dangere«ix : car avant de réduire, il faut allonger le c^l : or les efforts porte-
ront alors sur la moelle épinière; de là des accidents graves. L'enfanl dont parle Petit-Radel n'est pas le seul qui ait succombé sous ces manœuvres : aussi Desault, ayant à réduire une luxation de la région cervicale, avertit la mère du grand danger que courait son fils. Voici l'observation ; je la transcris ici telle qu' elle a été imprimée par Léveillé . On remarquera avec étonnement qu'elle est précédée de ce titre : « Ob$erva' tiùn9 et anatomie pathologique de» luxations de la seconde vertèbt'e cenricûle avec la première et avec ^occipital. Une mère amène chez Desault un enfant qui avait le cou courbé et le menton tourné vers l'épaulé droite, effet de la position delà tête sur le sol tandis que les pieds étaient en l'air. Un chirurgien qui se trouvait chez notre maître exanaioa ce malade; tous deux furent d'avis de tenler si la réduction était possible, tout en avertissant la mère que l'enfant pouvait guérir ou périr entre leurs mains. Libres de leur volonté, ils fixèrent les épaules, la tète fut élevée doucement et tournée insensiblement jusqu'à ce qu'elle eût pris sa position naturelle La mère eut la récompense de sa courageuse résignatâon; les mouvements furent libres, les douleurs cessèrent, et il ne resta dans la partie luxée qu'un gonflement considérable, dont les cataplasmes émoilients facilitèrent la résolution. » Léveillé ajoute : « Le professeur Richerand rapporte autrement ce fuit, que j'extrais littéralement de mes notes sur les maladies des os, dans la leçon du 22 février 1793 (!). »
Rien ne prouve dans cette observation qu'il y ait eu luxatioo delà première avec la seconde vertèbre cervicale. On peut tout au plus soupçonner une luxation très incomplète de l'une des cinq dernières vertèbres du cou. Malgré le succès, on ne devra pas imiter Desault ; il vaut mieux se borner aux émoi lients, aux applications de sangsues : on en est quitte pour une difformité qui ne persiste pas toujours.
Dans ces derniers temps, la science a encore acquis des faits authentiques de luxation des cinq dernières vertèbres cervicales que pour ma part j'ai toujours admises : ma première édition le prouve ; je citerai le plus important de tous avec quelques détails.
En 1833, H. Jules Roux, aujourd'hui chirurgien en chef au port de Toulon, fit part à Dupuytren de l'observation suivante : « Courtois, capitaine d'armes à bord d'un brick, voulant se baigner en rade, s'élançt à la mer de la hauteur du bastingage (3 ou U mètres environ). La tête, qui porta la première, fut arrêtée presque à la surface de Teau par une voile immense qui surnageait encoi*e et dans la concavité de laquelle les matelots se baignent dans les parages fréquentés par les requins. Cette toile, d'un tissu très fort, ne put ni se déchirer ni céder assez promptement; elle opposa donc une forte résistance. Aussitôt après, Courtois, le corps et les membres immobiles, la tête hors de l'eau, appela du secours ; mais les matelots qui le regardaient ne s'empressèrent pas de oé*
(I) NoufoèUê doctrine chiftêrgieaie. Paris, 1813, t. U, p. 62.
LUXATIONS DB LA COLONNK VERTKBBALE. &79
der à ses cris : lesachsnt excellent nageur, ils croyaient à une plaisanterie. Courtois avait le corps et les membres paralysés ; souteim par la toile qui s'enfonçait toujours dans Teau, il agitait la tête en appelant sans cesse du secours. Enfin rofGcier de service ordonna son transport à bord du brick; de là il fut immédiatement transféré à l'hôpital de la station française à SantoDomingo , dont je dirigeais alors le service. Voici ce que je constatai : immobilité et insensibilité complète de tout le corps, la tète et le cou exceptés. Cependant les téguments de la partie supé-< rieure et antérieure de la poitrine et ceux qui recouvrent le moignon des deux épaules, animés par les rameaux inférieurs du plexus cervical, sont restés sensibles. Douleur vive à la partie postérieure et inférieure du cou • augmentant par la pression, par la flexion ou la rotation la plus légère imprimée à la téie. En plaçant le malade dans son lit, les mouvements sont plus prononcés et arrachent des cris au patient. Quand il est couché, que la tôte est laissée immobile sur le cou, le malade n'accuse aucune douleur; il est gai, il chante môme sans se douter de la gravité de son état La peau est froide, le pouls un peu lent, la respiration facile, quoique seulement diaphragmatique ; l'intelligence entière. La région cervicale postérieure ne parait le siège d'aucune déformation. Cependant le décubitus forcé sur le dos, la douleur que cause la pression, les mou* veroents qu'on imprime au cou et l'embonpoint du malade nuisent aux recherches faites pour s'assurer du véritable état des parties. Érection du pénis. Le commémoratif de l'accident et ce que je voyais me firent soupçonner la luxation d'une vertèbre cervicale, et par suite la déchirure ou la compression de la moelle épinière à la partie inférieure du cou. Embarrassé d'un état que j'observais pour la première fois je me bornai à faire réchauffer le malade, à lui prescrire l'immobilité de la tête, une infusion de tilleul, et je réclamai les lumières de M. Bonneau, chirurgien-major de la frégate l'Herminie,
M Les trois jours suivants, les choses se passèrent assez bien ; la chaleur était revenue à la peau; le malade était toujours d'une grande gaieté, en rapport avec son caractère habituel ; il chantait et fumaitsouvent.il avait un peu dormi et pris de légers potages. Le cou était moins douloureux à la pression, le pouls normal, la respiration libre. L'immobilité du tronc et des membres, l'insensibilité de la peau qui les recouvre, la rétention des urines qu'il fallait évacuer plusieurs fois par jour avec la sonde, l'excrétion involontaire des matières fécales, étaient les seuls phénomènes morbides observes.
» Au quatrième jour de l'accident, la scène changea. La peau devint diaude, la face rouge, vultueuse, le pouls fréquent ; la respiration, toute diaphragmatique depuis le principe du mal, s'embarrassa , et le huitième jour ces phénomènes d'une vive réaction se calmèrent un peu ; le malade perdit sa gaieté, son intelligence se troubla, et il succomba après une agonie de six heures.
A80 MALADIES DBS OS.
» Le lendemain, par une température de 29 degrés centigrades. Vantopsie révéla les désordres suivants : Flaccidité des membres , légères traces d'inflammation à la région sacrée , sans eschare. Le cou parait tuméfié. La dissection attentive de la peau et des divers plans des muscles découvre des épanchemenls de sang entre chacune de ces parties. Aodessous des téguments , le sang forme une sorte de membrane noirâtre peu épaisse ; entre les muscles, le sang est amassé et forme comme des faisceaux isolés qui remontent assez haut vers Tatlas. Les muscles, détachés et enlevés avec soin , laissent apercevoir la face polie et luisante des deux apophyses articulaires supérieures de la septième vertèbre cervicale ; les deux apophyses articulaires inférieures de la sixième yerlèbre de la môme région sont en avant de celles-ci, et reposent à peu près sur les échancrures supérieures de la septième vertèbre cervicale. Le ligament jaune et les deux muscles interépineux qui unissent la septiteie et la sixième vertèbre cervicale sont brisés, et laissent un espace qai permet d'apercevoir la dure-mère rachidienne. Le corps de la sixième vertèbre est détaché du corps de la septième, et fait une saillie d'un demicentimètre environ sur le niveau du corps de celle-ci. Le ligament interarticulaire qui sépare la septième vertèbre de la sixième est rompu. U n*y a de fracture ni aux apophyses articulaires épineuses, ni aux lames, ni aux corps des vertèbres. Il y a seulement luxation de la septième vertèbre cervicale sur la sixième. La moelle est comprimée entre les corps des septième et sixième vertèbres cervicales; elle est injectée au-dessous de ce point, mais au-dessus et jusque vers l'occipital die est évidemment ramollie. Le cerveau, ses veines, les sinus sont remplis de sang, ainsi que le système veineux de la tête et du cou. Les poumons, imparfaitement crépitants, sont gorgés d'une grande quantité de sang; les viscères abdominaux n'offrent rien de particulier à noter. »
On sait que Dupuytren professait alors que les luxations des vertèbres cervicales ne pouvaieint avoir lieu sans fracture préalable. En présence de ce fait, qui contrariait sa doctrine, le grand mattre, qui ne connaissait pas assez l'observateur, accusa l'observation , et fit entendre qu'il poovait y avoir erreur, que l'autopsie n'avait peut-être pas été faite avec assez de soin, etc. En vain H. J. Roux protesta-t-il de l'exactitude de son observation et du soin qui avait été mis à faire l'autopsie, laquelle, comme on l'a vu, est très complète; en vain invoquait-il à l'appui de ses assertions le témoignage de M. Bonneau , chirurgien consciencieux de la marine. Dupuytren persista dans son système. Cependant, six joun après, Jules Roux écrivait dans la première proposition de sa thèse (i) : Les luxations des vertèbres cervicales peuvent avoir lieu avec et sani firâc^ ture.
Depuis cette époque, les faits confirmatifs de cette proposition se sont
(1) Paris, juiUet 1833.
LUXATIONS DU STBRlftJM. A81
multipliés. M. Vanheddeghem a fait connattre un cas de luxation de la sixième vertèbre cervicale (1). HM. Stephens, S. Stanley, un autre cas de iQxation de la cinquième (2), Enfin, HH. les docteurs Ferreté, Sclierh de Vienne et Willfeld ont publié des faits semblables de luxations sans fracture des deuxième, cinquième et quatrième vertèbres cervicales.
Tous ces faits, et d'autres que je pourrais citer encore, ont porté les chirurgiens à proposer et à tenter quelques moyens pour remédier à une lésion jusqu'ici toujours mortelle , plutôt que de rester simples spectaleurs de la mort des malades. Dans ce but , Jules Roux , redoutant sans doute les tentatives directes de réduction, est allé jusqu'à proposer de pratiquer une incision longitudinale sur une des deux gouttières verté^ braies, dans le point correspondante la vertèbre luxée, pour découvrir et réséquer une apophyse articulaire de la vertèbre placée au-dessous, afin de pratiquer ensuite la réduction en imprimant à la tête et au cou oo mouvement de rotation, de manière à les ramener dans la position où ils sont dans les cas où il n'y a luxation que d'une seule apophyse articulaire d'un seul côté» circonstance où, comme on le sait, la moelle n'est pas assez comprimée pour que son action soit empêchée. M. Willfelld en est revenu à la réduction directe, et il a fait connaître des cas de succès.
La science est loin d'être fixée encore sur ce point important et délicat de thérapeutique chirurgicale ; je ne fais que citer sans blâmer les tentatives faites dans cette direction en présence de la gravité du mal et de son issue toujours funeste. C'est après avoir été témoin de ces accidents, si fréquents dans les arsenaux maritimes, que M. J. Roux émet le vœu de voir appliquer aux fractures des vertèbi^s de toutes les régions avec ou sans luxation, mais avec compression de la moelle, les moyens et les opérations qu'on met en œuvre dans les fractures du crâne pour conjurer les eOsts funestes de la compression du cerveau.
F. Luxations du sternum. — Cette luxation d'un os si superficiel, luxation qui n'est pas extrêmement rare, avait pour ainsi dire passé inaperçue : seulement \e Journal de médecine (1773) contient quelques lignes sur ce déplacement; c'est une observation écourtée d'un chirurgien gagnant maîtrise de l'HôteUDieu de Rouen. Il existait donc là une lacune dans la science. M. Haisorineuve s'est efforcé de la combler (3). Ce chirurgien a publié des observations qu'il a recueillies lui-même ; il a joint à son travail un fait de MM. Hanoury et Thore. Il y a encore dans son mémoire la description d'une pièce pathologique appartenant au musée Dupuytren, et la courte observation d'Aurran gagnant maîtrise de Rouen dont il a été déjà parlé. Avec ces documents, M. Maisonneuve a fait une description dont voici le résumé :
(1) Gaiette médicaU, 1834, p. 89.
(2) T9ie meâkù-ckirurgical Hevietc,
(H) Voyei ifmuiln de VoMtomie etâeUt physiologie f^atholùgiqafs, Pnrii, ISH. T. n.— ♦'•Émr. ?,{
482 llALADlBâ DBS OS.
La luxation des deux pi-emières pièces du sternum ne présente jusqu'à ce jour qu'une variété, c'est le clievauchement de la pièce inférieurs sur la supérieure, ce qui, selon M. Maisonneuve, doit s'appeler /Kxoftài du corps du sternum en auant. On n*a pas observé cette luxation en arriin Ce qu'en dit l'auteur du mémoire est tiré de l'analogie.
Ciuises et mécaiiteine. — La luxation en avant peut avoir fia à tout âge, selon M. Maisonneuve : cependant, dans les cinq obserotions qu'il rapporte, on trouve vingt-sept, quarante-deax, quaranlahuit ans, puis il dit un adulte, un korrane. Les causes directes sont tooM les violences qui, portant leur action sur la première pièce (la poignes du sternum), tendront à la déprimer vers la colonne vertébrale. ALm, dans le cas cité par Aurran de Rouen, il s'agit d'un barreau d'éebeils qui a pressé sur la première pièce du sternum et l'a enfoncée versli colonne vertébrale.
Les causes indirectes agissent en portant les deux extrémités du stfl^ num vers la colonne vertébrale ; cependant le sternum offre trop peu ds prise aux agents extérieurs pour recevoir immédiatement leur înfloeiios; mais il est fixé en haut, à la partie supérieure, par la clavicule, aro* boutant solide; puis il est uni aux côtes, qui, quoique fournissaulfli particulier un faible point d'appui, peuvent, par leur réunion, lui In» mettre une grande partie de l'ébranlement qu'une chute d'un lieu âeié fait éprouver à la colonne vertébrale. Ce sont ordinairement les loonki chutes sur la nuque ou les épaules, celles faites directement sur le raehiij qui produisent cet effet. Ainsi, selon M. Maisonneuve, le malade de la première observation qu'il rapporte est tombé sur la nuque; le cboc s'est transmis d'une part en suivant la clavicule gauche qui même s'est cassée; d'autre part, en suivant le rachis qui s'est rompu au niveau de la cinquième vertèbre dorsale, s'est infléchi en avant et a favorisé ainsi le déplacement des pièces du sternum sur lequel toute la violence se trouvait transmise par les côtes inférieures. Dans la chute sur l'extrémité infiérieure du rachis, la pression en sens inverse s'exerce moins facilemeat, car le sternum n*a pas de point d'appui solide contre le sol. !Ce sont les côtes inférieures seules qui s'étaient contre la colonne vertébrale ; d'autre part, le poids des parties supérieures du corps ne lui est transmis que fort imparlaitement par la clavicule, articulée elle-même avec un os mobile.
On notera qu'avant de porter leur action sur le sternum, les causes indirectes auront causé des dégâts extrêmes aux parties intermédiairas au sternum et aux organes qui ont d'abord été frappés, ce qui n'arrive pas, ou ce qui n'arrive jamais à ce point quand la luxation est de ednas directe.
Les lésions anatoniiques spéciales à la luxation du sternum ont too* jours eu les mêmes caractères. On peut donc établir que, dans la luxation du corps du sternum en avant, 1*" les cartilages des deux premièfes
LITXATI0II3 DU STBRnOV. ^83
diet mtent articulés avec la poignée, qu'ils suivent dans soit déplace- MDt ; 2* le surtout ligamenteux antérieur est déchiré au niveau de l'artinlatioD forcée, tandis que le même ligament, qui est en arrière, tè Iteolle seulement de quelques lignes en bas, c'est-À-dire du cdté de la «oonde pièce du sternum, [Voyez fig. 240.)
»yip*A«a— ■ — L'œil est d'alnrd frappé du raccourcissement Iprauvé par la partie antérieure de la poitrin& Le chevauchement du xiqia do sternum est quelquefois appréciable à la vue seule, car les [Mrlifla molles qui recouvrent l'os sont peu épaisses : mais le toucher est loi bîeo plus précieux ; le doigt, promené sur la face antérieure du slermn de bas en haut, rencontre une dépression brusque dans les trois fiurta de son trajet, et il s'enfonce dans une espèce de cavité qui est boroie en arrière par la pièce supérieure. Ce même doigt, en remontant rara le cou, trouve que la poignée devient graduellement plus superfl- BiaHe, tandis qu'en descendant vers le ventre il est arrêta par une saillie ibrapte qui est le twrd supérieur de la deuxième pièce de l'os. * Cette MÎUie, dit H. Haisonneuve, est d'unu grande impcnlance pour la dia- ^odlic : d'abc»^ c'est elle qui donne le plus positivement la certitude l'une solution decoutinuité de ta tige stemale; c'est elle aussi qui, parla ttMaiice où elle se trouve des cartilages des troisièmes cdtes, établit l'alatence de la luxation et distingue cette lésion de la fracture. Dans It luxation, elle est toujours située à 2 centimètres au-dessus de la troi- ■ème articulation chondro-aternale.
. m Quand les t^ments sont minces, qu'il n'y a pas dégonflement, on peut, ainsi que nous l'avons observé chez le malade sujet de l'observatiM 11, recoanatlre sur cette saillie
Fig. i39.
Fig. 340.
lai trois facettes articulaires, ou au moina leur disposition lisse et l'abnqce de toute esquille, de toute inégalité rugueuse.» Lee flgures2S9 at ÛO montrent les rapporta anormaux des deux pièces sternales qui •aaontdéplacées, Lafigure2Al),qui représente le sternum vu de profil, montre très bien l'élévation et Ift aaillie de la pièce inférieure; eUa fait bien voir aunsi que le car* tilage de la deuxième côte est entraîné psr la pièce supérieure et non par L'inférieure. Ou aperçoit aussi le ligaineni postérieure qui n'a été que décollé. La Bgure 239, qui est le même sternum vu de face, montre bien le raccourcissement de cet os. BlasMaatle. — Ce que je viens de dire commence à établir le diagnostic diRïrentiel de la luxation qui m'occupe, laquelle ne peut élrc
/|H/| MALADIES DRS tiS.
réellement confondue qu avec la fracture du sternum. A l'absence d'aspérités de la saillie osseuse dont il a été question, il faut ajouter que cette même saillie s'élève au-dessus des troisièmes cartilages costaux d'une longueur d'environ 2 centimètres et demi dans la luxation, tandis que, pour la fracture, cette longueur est nécessairement moindre. Selon Tiih teur cité, ceci est d'une grande importance et serait le seul caractère qui pourrait faire distinguer avec certitude les deux lésions dont il s'agit.
t^wmnmtMm. — Le pronostic est essentiellement grave pour les luxations de cause indirecte. Comme je l'ai dit, la violence, avant d'agir sar le sternum, quand elle a d'abord porte sur les épaules, sur la nuque oa sur une partie plus inférieure du rachis, doit avoir nécessairement cauié d'énormes dégâts aux parties intermédiaires. Quand la cause a été directe, le pronostic est moins grave : on peut espérer la guérîson, qu'on réduise ou non.
Traltemeni. — Je crois qu'on ne doit se livrer à aucune manoeane quand la luxation est de cause indirecte, car ici la luxation sternale est avec des lésions bien autrement graves lesquelles pourraient être encoie aggravées par les moyens de réduction et les moyens contentifs. Pour ce qui est de la manœuvre relative à la réduction de la luxation de cause directe, voici celle qui a réussi d'après l'observation d'Aurran, dont il a déjà été parlé : a Je lis, dit ce gagnant maîtrise, mettre un traveràn ao peu élevé sous le dos du blessé, et appuyant mes mains tout à la fois sur la symphyse du pubis et sur celle du menton, j'excitai la contraction des muscles. droits du bas* ventre et des sterno-mastoïdiens, ce qui dégagea ces os et les mit de front. Pour maintenir cet effet pendant que le menton opérait la réunion, il me suffit de mettre un bandage coropressif sur la seconde pièce, qui tendait toujours à s'éloigner de l'autre, et à coucher le malade, les genoux et la tête élevés, pour prévenir la contraction ultérieure des muscles susdits, ce qui aurait détruit l'affrontement Le malade fut par ce moyen guéri en quarante jours (1). »
G. Luxation des côtis st dk leurs cartilages. — Il n'existe aucun fait authentique de luxation des côtes. L'observation présentée par Buttet à l'Académie de chirurgie a été commentée par Boyer, et il reste établi qu'il s'agissait plutôt d'une fracture. On ne pourra conserver le moindre doute à cet égard, ajoute Boyer, si l'on écarte l'ambiguïté de oertaina expressions de la narration de ce fait. Qu'est-ce qu'un bruit qui se manifeste/mit tine espèce de soubresaut, et qui n'est point la crépitation, quoique beaucoup plus distinct quelle? C'est pourtant sur cette distinction subtile que reposerait, selon Buttet, toute la différence propre à faire distinguer les luxations des côtes d'avec leurs fractures (2).
La structure, la souplesse des côtes, la flexibilité des cartilages, la
(i; Journal de mtfâecine. Paris, 1771, t. XXXVI, p. 5Î1. f2) BoTff, Maia^^ rWmr/ytwi/rt. I. IV, p, lî;.
LUXATIONS DES CÔTES ET Dl LEUHS CARTiLAGÉS. 48Ô
solidité des articulations sternale et vertébrale, le nombre et répaîsseur des muscles qui enveloppent cette dernière articulation) la facilité avec laquelle ces os se rompent lorsque dans les dissections anatomiques on s'efforce de les désarticuler sans avoir eu soin de couper les ligaments, toutes ces circonstances expliquent à Boyer l'absence des faits de luxation des c6tes. 11 s'étonne donc que les dogmatiques, tels que Juncker et Heister, aient décrit plusieurs espèces d'une luxation impossible et enseigné plusieurs procé<lés des réductions. Boyer, en faisant cette critique, ne se doutait pas qu'un jour on pourrait lui adresser le même reproche. En effet, y a-t-il beaucoup de faits qui prouvent Texistence de toutes les luxations du poignet décrites par l'ancien chirurgien de la Charité? La Gazette médicale publia en 1834 un fait dans lequel on a vu une luxation de côte et que l'on peut juger par ces quelques mots du procès- verbal de l'autopsie : « I>a coiomie vertébrale, séparée du tronc, ne montrait à la dixième et onzième vertèbre qu'une faible adhérence, due aux fibres musculaires et aux ligaments latéraux déchirés. Ces moyens d'union étant divisés, on trouva le cartilage intervertébral presque entièrement détruit. La onzième côte luxée: la côte du côté droit tenait à un fragment de la onzième vertèbre dorsale fracturée ; l'apophyse articulaire supérieure de cette vertèbre brisée ; la moelle épinière, ainsi que la dure-mère, déchirée... L'extrémité de chacune des deux douzièmes côtes et l'apophyse transverse de la onzième vertèbre également fracturées. .. » Je le demande, un fait si complexe éclaire-t-il beaucoup la question desavoir s'il y a des luxations des côtes?
La luxation des cartilages a existé réellement, mais elle est très peu fréquente; elle n'a été observée qu'aux cartilages des sixième, septième, huitième et neuvième côtes. Ces cartilages sont articulés entre eux par leurs bords: ainsi le bord inférieur correspondant, à la sixième côte, avec le bord supérieur du cartilage de la septième, etc. ; l'appareil ligamenteux est seulement constitué par de rares trousseaux fibreux allant d'un cartilage à l'autre, et par des membranes synoviales. La luxation de ces cartilages a lieu quand on tombe à la renverse sur un corps plus ou moins anguleux. Alors, un des cartilages indiqués glisse audessous et derrière celui qui lui est immédiatement supérieur ; il le pousse en avant, de là une saillie qui fait croire que c'est lui-môme qui est déplacé quand le tronc est redressé. Dans ce déplacement, la contraction des muscles abdominaux joue nécessairement un rôle, et il y a rupture des fibres ligamenteuses des deux cartilages correspondants. A la saillie indiquée se joint une douleur vive au moment de l'accident, puis de la difficulté dans la respiration et même parfois un spasme assez marqué des muscles thoraciques.
Pour réduire, on exerce sur le cartilage saillant une compression diri-
(I) Maladies réputées chirurgicales. Parâ, 1S16, i. UI, p. 52.
ii8S UALADIBS DR6 OS.
fée de bas en haut et d'avani en arrière ; alors le cartilage qui est en arrière se dégage, et par son élasticité reprend son niveau et sa place. Un bandage de corps, quelques résolutifs, le repos complètent la goéiçiaon. On pourrait même ne pas tenter la réduction, qui se ferait probablement d'elleHOiéme pendant une forte inspiration. D'ailleurs la persistance du déplacement n'empêcherait pas la douleur et les spasmes de disparaître peu à peu.
ÎT. LuKATiONS DBS OS DU BASSIN. — Le mode et l'étendue des articulitions de ces os, le nombre et la force des ligaments doivent rendre «s déplacements fort rares et jamais complets. Une seule fois on a cru voir un de ces déplacements à cet état de simplicité qui fait considérer Is luxation commie la lésion principale.
En effet, pour produire ces changements de rapport, il faut une force prodigieuse : c'est une lourde chute d'un lieu très élevé qui aura poflé sur le bassin ou sur les deux pieds, surtout sur un seul ; c'est un poids énorme qui sera tombé sur la face postérieure du bassin. Alors, dilaoération non seulementd'une articulation, mais de plusieurs articulations; non-seulement contusion des parties molles qui séparent le bassin de h peau, mais froissement extrême des organes contenus dans cette enceinte osseuse, comme la vessie, le rectum, la matrice, des plexus nerveux et veineux, des artères importantes; puis un tissu cellulaire lâche, qui se déchire, s'enflamme et suppure facilement, inflammation et suppuratioa dont la tendance à se propager est malheureusement trop réelle.
On prétend que les deux os des iles peuvent rester unis par la sym- (diyse du pubis, tandis que le sacrum est enfoncé d'arrière en avanL Ainsi Delpech dit : <( On a vu un sac de blé, tombant sur la région sacrée, tandisque le corps était incliné en devant et appuyé sur les quatre membres, détruire les deux articulations de l'os sacrum, le chasser vers la cavité pelvienne, et produire en même temps un grand nombre d'autres désordres qui ont entraîné la perte du malade (1). » Ainsi Delpech fait mention de la paraplégie et des autres accidents qui surviennent du côté de la vessie et du rectum, quand les nerfs qui les animent ont été fortement compromis.
Je conçois difficilement l'enfoncement du sacrum par cette cause; car un sac de blé, en tombant sur la partie postérieure du bassin, agit par une large surface ; le sacrum, au contraire, offre une surfieice très bornée, et l'on sait quelles saillies forment les deux épines iliaques postérieures. C'est donc sur elles que portent surtout les corps qui tomt)ent sur cette région, pour peu que leur surface soit étendue : or je ne conçoit pas qu'une pareille action enfonce le sacrum. Depuis ma deuxième édition, en relisant les Mémoires de V Académie de chirurgie y un fait m'a frappé : c'est celui de Binai, « qui portait sur son dos un sac de blé de
(i) Maladies répulées chirurgicales. Paris, 1816, t. Ul, p. 52.
LUXATIONS DIS OS DU BASSiN. &87
S50 liwBB à une charrette, sur le derrière de laquelle il appuie d*abord les odains, enauite la tète sur ses raains pour mettre le tronc dans une position horixontale. Un homme monté sur la voiture était chargé de relever le sac et de l'enlever en le redressant : à |)eine Teut-il soulevé, qu'il lui échappa et tomba droit sur le dos de Binai qui n'eut pas le temps de se retirer. • Ce malade mourut, et l'on trouva à l'autopsie une disjonction d'une des symphyses sacro-iliaques. Ce fait justifie ma critique de Delpecb, et me fait attribuer à un défaut de mémoire l'admission de la luxation du sacrum par le chirurgien de Montpellier qui avait probablement dans la pensée l'observation de Binai quand il a décrit ces luxations du bassin. On voit , en effet, qu'il est question dans DelpecJi d'un sac de farine qui tombe sur un malade incliné en avant comme Bi* naî, seulement le résultat est différent : Binai a une luxation d'un côté du bassin, ei le malade de Delpech, qu'il ne cite pas, a une luxation du sacrum. Il est probable que c*est le même malade. Quoi qu'il en soit, tous les auteurs parlent du déplacement en avant du sacrum. Son dépiaceaient de haut en bas n'est autre chose que le déplacement des deux os iliaques de bas en haut, ce qui peut arriver par une chute sur les mem* bres inférieurs ou sur les ischions.
Le déplacement d'un des os innominés nécessite la rupture des ligameuts des symphyses pubienne et sacro-iliaque du même côté , ce qui suppose d'autres désordres graves. Cependant il existe un fait dans la science qui prouverait qu'une pareille luxation peut avoir lieu sans do très graves accidents. L'observation est consi^'iiée dans le recueil des Mémoires de V Académie deêscietices de Dijon, Énaux, Hoin et Chaussier ont vu le malade. C'était un couvreur qui fit une chute d*un lieu très élevé; on constata que l'os du pubis gauche déplacé était comme transporté vers l'hypogastre, et dépassait le niveau de l'autre pubis; la crête iliaque gauche était aussi plus élevée que la droite; le membre inférieur gauclie, plus court, n'était pas déformé; les distances entre la crête iliaque, le trochanter, le genou, les malléoles, étaient les mêmes des deux côtés. En fléchissant et en étendant la cuisse, on donnait lieu à de vives douleurs qui ()ortaient sur la région pubienne et vers la région sacro-iliaque gauche. Il y avait des mouvements rares, mais étendus, de la totalité de l'os déplacé. Après avoir combattu la contusion et l'inflammation , on fit deux tentatives de réduction qui renouvelèrent les douleurs et les symptômes inflammatoires. On se borna au repos que le malade ne ganla pas autant que l'ordonnance le portait. L'usage des béquilles fit que le poids du membre opéra une traction qui réduisit peu à peu le déplacement. Enfin le malade guérit parfaitement et reprit sa profession de couvreur.
Les détails de celte observation donnent une idœ de l'espèce de luxation dont il s'agit. L'heureux résultat obtenu par l'usage des béquilles, la reproduction des accidents par les tentatives de réduction , semblent
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indiquer qu on doit 8 abstenir de ces dernières et se borner à combattre avec énergie les accidents inflammatoires dès qu'ils apparaisseot. Pour ce qui est de l'emploi énergique des antiphlogistiques , il ne peut pas y avoir contestation ; dans tous les cas de luxation du bassin » on doil user largement des saignées locales et générales. Sur l'autre point les avis sont partagés. Boyer et d'autres chirurgiens , s'appuyant sur Tobservation que je viens de citer, disent que les tentatives de réduclion ne feraient qu'augmenter la douleur, Tirritalion et ses suites, et qu'on est heureux , après un pareil accident , de vivre avec une difformité. Les partisans de l'opinion contraire prétendent que les rapports anormaux des os iliaques sont une cause de douleur et d'inflammation violeutes : pour ce qui est du fait cité , ils ne le contestent pas, mais ils doutent que le même succès puisse souvent être obtenu. Sanson, après avoir examiné cette question, dit : ««lime semble donc qu'il faut toujours tenter la réduction, et la faire si elle est facile. Il faut, au contraire, y renoncer toutes les fois qu'elle est très difficile, et que les efforts que l'on fait développent des douleurs capables d'ajouter à l'irritatûm existante plus que ne semble devoir le faire la persistance du déplace* ment (1). »
On pourrait répondre à Sanson : 1* Où commencent les difficultés de la réduction? 2** Il y a toujours des douleurs pendant les manœuvres : comment reconnaître celles qui sont capables d'ajouter à l'irritation plus que le déplacement? Eu présence de ces difficultés pratiques, on sera toujours fort embarrassé.
H est très vrai que la lésion de rapport entraîne nécessairement d'autres lésions qu'on prévient en réduisant; mais ici s'agit-il d'une luxation comme une autre? peut-on soumettre sa réduction aux principes ordinaires? cette réduction pourra-t-elle même être complète, pourra-t-elle être maintenue? Pour Sanson, cette dernière difficulté n'existerait pas, car la «réduction opérée, un bandage de corps ei le maintien du membre dans l'extension doivent suffire pour s'opposer à la reproduction du déplacement « Pour Sanson encore la réduction n'offre plus de difficulté. « H n'est pas fort difficile, dit ce chirurgien, de replacer les os des îles eu tirant sur les deux cuisses ou sur une seule, suivant les cas (c'est-a-dire, suivant qu'il y a luxation d'un seul ou des deux os des iles), pendant que le tronc est facilement fixé (2). »
Si réellement le sacrum est enfoncé en avant, rien ne pourra le ramener en arrière.
Les articulations du coccyx subissent des tiraillements qui constituent plutôt des espèces d'entorses que de vraies luxations. Je n'ai rien à en dire ici.
(I) Dictionnaire de médecine d 4c chirurgie praiiquetf t. XI, p. S24, Ci) Lee, c<(.
LDXATiONS M L'fXTftBMITÉ IHTIIINE OU 8TKRNALK. &89
7. Ldxâtio!<s de l'bxtrémitè interne ou sternale de la clavicule. — Variëiés. — Libre dans le reste de son pourtour, la fossette sternale est avoisinées et en quelque sorte terminée en bas par le cartilage de la première côte. Toute luxation est donc impossible dans ce sens, sans la fracture préalable de ce cartilage. Restent trois points par où l'extrémité de l'os peut s'échapper directement : en avant, en haut, en arrière. En effet, ces trois luxations existent; chacune d'elles, si elle est complète, doit être avec déplacement secondaire en dedans, lequel s'explique de lui-même, car à part la violence extérieure, qui souvent n'y sera pas étrangère, les muscles thoraciques qui convergent vers la racine du membre attireront l'épaule en dedans dès que l'arc-boutant aura perdu son point d'appui au sternum. Ainsi, quand on dira luxation de l'extrémité interne de la clavicule en haut, en avant ou en arrière, il sera sous* entendu que l'extrémité sternale est en même temps portée en dedans. Deux autres déplacements s'ajoutent encore, primitivement ou consécutivement, l'un ou l'autre, à ceux en avant ou en arrière, et constituent deux sous-genres : tantôt l'extrémité claviculaire s'élève, tantôt elle s'abaisse. Je montrerai toutefois que l'espèce en avant et en haut est loin d'être prouvée. On notera surtout que l'abaissement de la clavicule implique un déplacement préalable en avant ou en arrière; comme, dans la luxation en haut, l'élévation de l'extrémité osseuse serait le prélude obligé de son chevauchement sur la fourchette sternale.
1** Luxation en avant. — La luxation en avant est contestée par Portai et niée par Duvemey, tandis que d'après S. Cooper, c'est la plus commune de toutes celles de la clavicule. Il y a de part et d'autre exagération : cette luxation vient, pour la fréquence, après la sus-acromiale des auteurs.
La situation de l'extrémité interne de la clavicule la protège en arrière contre l'action d'une cause directe tendant à la porter en avant. Elle ne saurait être chassée dans ce sens que par une impulsion excessive de répeule en arrière. Suivant Boyer, qui représente ici l'opinion générale, si oe déplacement peut s'opérer sans que la clavicule vienne toucher la première côte, cette rencontre des deux os favorise singulièrement la production de la luxation, en plaçant au milieu de la clavicule un point d'appui qui la transforme en un levier du premier genre. H. Horel- Lavallée (i) combat ce point de doctrine : il doute que ce jeu de levier produise cet effet; sou rôle ne pourrait être que le suivant : tout à l'heure la clavicule tournait sur sa tête ; la résistance costale transporte le centre du mouvement à son milieu, et l'extrémité interne est obligée de faire aatant de chemin en avant que l'externe en arrière, sans que la luxation
(1) Essai iur lei luocations de la clavicule^ publié dtns les Annalet ds la cMrurffie, Parif, 1843, t. IX, p. 145, 258 et soirantes. Dans ce travail, que Je vaii mettre à proflt, M. Morel a rempli uoe lacune qui était très apparente dam les traités de cliirurgie.
&90 MAL41HBS DBS OS.
soit facilitée. Puisque le point d'appui est au milieu, les deux bras du levier sont égaux, et la puissance ne pourrait être augmentée. Voici is mécanisme que propose H. Horel-La vallée : la clavicule est toujounua levier du premier genre, mais dont le point d'appui se trouve être la partie postérieure de la facette du sternum ; la résistance réside au ligaments antérieurs, et la puissance, dont le bras aurait la longueur de l'os, serait à l'extrémité scapulaire. La tête claviculaire, en slnclinant, déchire le ligament antérieur, puis, obéissant à la violence extérieure etè l'action synergique des muscles qui du tronc convergent à l'épaule, elie brise ses autres liens et s'échapjie en avant. Ainsi, loin de favoriser h luxation, comme le croyait Boyer, la rencontre de la première côte sertit plutôt un obstacle à sa production, puisque, en déplaçant le point d'appai, elle raccourcirait énormément le bras de la puissance, et le levier ne représenterait plus que le diamètre d'une poulie de renvoi. N'est*ilpii présumable que si la clavicule venait à toucher la première côte, elle8*a^ réterait contre cette borne, ou la briserait, ou s'y briserait elle-méoisf
La luxation en avant arrive par l'impulsion forcée de l'épaule sa arrière. Les circonstances qui amènent cette impulsion sont le plus eottvent une chute sur la face antérieure de l'épaule; une chute sur le coude écarté du corps (A. Cooper); d'autres fois, la pression brusque el inattendue de la bretelle d'une hotte pesante qui glisse de son support dans un moment de repos, comme chez le fort de la halle cité parDestult, ou qui tombe d'un lieu élevé avec celui qui en est chargé, ainsi que Richerand l'a vu chez un maçon : l'action de ramener fortement lesépauke en arrière à l'aide des mains seules, comme quand on veut donner au corps une allure gracieuse, ou avec l'application simultanée du gepou dans le dos. Dugès (1) soutenait que c'est par l'impulsion de Tépaule en avant que s'o|)ère ce déplacement; mais on a montré qu'il était dans l'erreur.
La luxation en avant est incomplète ou complète. Dans le premier d^gfét la partie antérieure de la capsule est seule distendue (Bichat), ou déchirée (A. Cooper); dans le second, tous les ligaments sont rompus, et la clavicule est passée en avant avec le fibro-cartilage (A. Cooper). La portion interne du sterno-mastoîdien est refoulée en bas, et peut être quelquefois plus ou moins endommagée (Boyer, Richerand). Ou reste, j'oserai dire que ces lésions paraissent avoir été plutôt conjecturées qu'observées.
Il semblerait que, suivant la direction de la force qui agit sur l'extrémité externe de la clavicule, l'interne dût s'échapper directement en avant , d'autres fois en avant et eu bas, ou en avant et en haut; mais c'est le déplacement en avant et en bas qui s'observe seul, et cela avec une tendance de l'os à croiser le sternum.
Voici pour les symptômes : Au moment de l'accident, le malade
' (I) Journal hebdomadaire de m^decift^f 1831.
LUXATIONS OB L'IXTRÎMITÊ INTBiNB OU STBRNALB. &91
•enl one doolear vive, mais nullement durable, paîsque le malade Toublieraii ai elle n'était réveillée par les mouvements de l'épaula L'attitude est celle de la fracture de la clavicule. La mobilité du bras, sans être gravement altérée, est pourtant pénible ot bornée, surtout l'adduction combinée avec l'élévation. Voilà les symptômes communs aux deux degrés de la luxation ; voici leurs caractères propres :
Dans la luxation incomplète^ on trouve au niveau de la fossette sternale une petite tumeur dure, à peu près indolente, sans changement de couleur à la peau, se continuant avec Ift clavicule, augmentant quand on repousse en arrière l'extrémité scapulaire de cet os, se réduisant par une manœuvre contraife , surtout si l'on y joint une traction : cette petite tumeur reparait dès qu'on abandonne les parties à elles-mêmes.
Dans la luxation complète^ l'épaule est rétrécie et reculée, les creux sus et sous-claviculaires ont plus gagné de profondeur en dedans qu'ils n'en ont perdu en dehors; le premier s'est élargi aux dépens du second. La clavicule est inclinée en dedans, et autour d'elle se réfléchit, souple ou tendu, le chef interne du sterno-mastoïdien, tandis que l'externe, dévié en avant et en dedans , est devenu plus saillant. La clavicule est portée au-devant du sternum , ou se termine par une tumeur solide, qui est la tête de cet os; cette tumeur osseuse répond aux mouvements du acapulum de la même manière que dans la forme précédente, mais dans de plus larges limites, et peut descendre jusqu'à trois pouces au-dessous de la cavité articulaire. Enfin , à la place du relief incompressible qui déborde cette cavité dans l'état sain, est une dépression ou un défaut de résistance.
Le diagnostic de cette luxation est facile , et l'on comprend à peine qu'on ait pu la confondre avec une exostose. On ne pourrait pas la prendre pour une fracture de l'extrémité stemale de la clavicule. En outre des autres signes différentiels, il y en a un de décisif : c'est que dans la luxation les deux clavicules ont la même longueur, tandis que dans la fracture le fragment externe est nécessairement plus court que la clavicule du côté sain. On ne s'en laissera point imposer non plus par une mobilité excessive et une déformation de la jointure , symptômes d'un relâchement spontané des ligaments. On sait que cette lésion a été observée par M. Putégnat.
Le pronostic de cette luxation est très favorable. Abandonnée à ellemême • tout se réduit à une difformité , puis(|ue les mouvements se réta* blissent, et, convenablement traitée, elle peut disparaître sans laisser de trace.
Pour dégager l'os déplacé , on saisit de chaque main chaque extrémité du bras pour porter l'épaule en arrière et en dehors , et le coude sur la poitrine. On complète la réduction par une pression sur la tête de la clavicule. Aussitôt on ramène l'épaule en avant et le coude en arrière, donnant ainsi à la clavicule une direction opposée à celle dont l'exagé-
692 UÂLAUIES DUS OS.
ration a causé le déplacement , on diminue les cliances de la reproduction. Ce dernier temps de la manœuvre remplit son objet; mais a-i-il toute l'importance que Boyer lui suppose? N'est-il pas certain que si l'on maintenait la position qui a rétabli les rapports des surfaces articulaires , elles ne se sépareraient plus? C'est ce qu'on fait avec le bandage dextriné. Il surprend et fixe les parties dans l'attitude de la rédoctioo. Rien n'empêcherait d'ailleurs de suivre , dans son application, le conseil de Boyer; car cet appareil se prête à tout. S'il fallait une action directe sur l'extrémité lux^. sous quelques circonvolutions obliques on engagerait une garniture renouvelée à mesure que besoin serait. Le compresseur mécanique de H. Hélier et le brayer anglais peuvent remplir cette indication : on pose sur l'extrémité luxée la pelote antérieure de ce dernier bandage dont le ressort embrasse le côté sain sous l'aisselle; la pelote postérieure vient porter sur le rachis.
Le bandage dextriné, dont quelques circonvolutions passeraient obliquement sur la tête de la clavicule, atteindrait d'autant mieux le bot qu'on maintiendrait la pression au même degré avec des garnitures renoovelées sous le bandage.
2"" Luxation en haut, — Suivant Boyer, « ce déplacement est impossible, parce qu'il exigerait une force énorme , qui , agissant sur l'extrémité externe de la clavicule, en ferait un levier du premier genre, qai aurait son point d'appui sur la première côte. » Cette opinion était presque, dans ces derniers temps, celle de tous les chirurgiens. Ainsi, dit H. Morel-Lavaliée , dans le cas où la violence extérieure suffirait! amener le contact des deux os, la luxation en serait facilitée ; elle n'arriyerait même qu'à cette condition ! Comme si l'humérus, le cubitus, etc., pour leurs déplacements les plus fréquents, avaient besoin d'un point d'appui éloigné de leur tête; comme si ce n'était pas , au contraire, un obstacle souvent insurmontable. Par les raisons précédemment exposées, ce chirurgien démontre que le voisinage de la première côte serait une cause efficace, non de la luxation , mais de sa rareté.
Cette luxation ne peut avoir lieu que par un abaissement violent de l'épaule : or les circonst9nces où ce mouvement acquiert une énergie suffisante sont très rares, et encore d'autres huions préviennent-elles celles-ci. C'est là sans doute ce qui explique pourquoi on ne l'a encore rencontrée que deux fois. Cette luxation d'ailleurs est incomplète ou camfdète.
Pour description de la luxation incomplète, nous ne saurions mieux faire que de donner le cas unique qui a été observé par M. le professeur Sédillot :
ce Un sous-officier de vétérans (Mendez) entra au Val-de-Gràce le 25 octobre 1835. Ce malade, retournant la veille à son quartier, était tombé dans une fosse d'une trentaine de pieds de profondeur, dont on extrayait la terre glaiseuse avec laquelle on lute les poêles; l'épaole
LUXATIONS DB L'BXTHKMITÈ INTERNE 01' STBRNALE. A93
droite porta la première* Cependant ce militaire se releva immédiatement; il ne souffrait pas, mais le moindre mouvement de la tête ou du bras droit faisait entendre un craquement assez manifeste, et causait de la douleur. L*épaule droite présentait des traces de contusion ; elle était légèrement déprimée, et Tangle supérieur et externe de l'omoplate était porté en bas, en avant, et de deux à trois lignes en dedans, pendant que son angle inférieur, plus rapproché du rachis, soulevait les téguments. On découvrit, entre l'attache sternale et l'attache clnviculaire du muscle aiemo-mastoldien, une saillie osseuse formée par l'extrémité sternale de la clavicule gauche. Le faisceau interne du muscle sterno-mastoïdien était tendu, et le faisceau externe relâché; la (été était inclinée du càté malade. Après l'application d'un bandage contentif, la douleur disparut, et les mouvements purent recouvrer leur liberté; mais fa clavicule resta plus élevée que l'autre de trois à quatre lignes, et située sur un plan an peu antérieur (1). »
Dans le seul cas de luxation complète qui se trouve dans la sciencei les lésions résultant d'une chute sur le moignon de l'épaule présentent les caractères suivants : L'extrémité interne de la clavicule est placée et appuie sur le bord extérieur du sternum ; le doigt, promené de droite à gauche sur ce bord, vient heurter contre une saillie dont la hauteur est mesurée par l'épaisseur de l'extrémité interne de la clavicule (2). En faisant fléchir assez fortement la tète du malade sur la poitrine, et dé* primant la peau dans l'espace en forme de \ situé entre les tendons des muscles sterno-mastoïdiens, on sent une surface lisse, triangulaire, qui regarde à droite, et dont la position est perpendiculaire au bord supérieur du sternum, avec lequel cette surface forme un angle droit. Le tendon du sterno^ mastoïdien gauche est projeté en avant par l'extrémité interne de la clavicule, sur laquelle il s'aplatit en formant une courbure légère ; la concavité de cette courbure embrasse, de bas en haut, le tiers antérieur de la circonférence de l'extrémité claviculaire. En arrière la clavicule se trouve cernée par le sterno- hyoïdien, d'où il résulte que Textrémité interne de l'os luxé est logée dans une anse formée en avant, par le tendon du sterno- mastoïdien, en bas par le bord supérieur du alernum, et en arrière par le sterno-hyoîdien. L'ouverture de cette anse regarde en haut.
Au-dessous du tiers interne de la clavicule existe une dépression très évidente, que l'on augmente considérablement en exerçant sur la peau une pression modérée. L'enfoncement ainsi obtenu permet de constater ses limites formées supérieurement par la clavicule, inférieurement par la première côte, en dedans par la facette du sternum.
M. Baraduc obtint, dit-il, une guérison complète et sans difformité à
(1) Dictionnaire des études médicales pratiqttes»
(2) La IMofl est du cMé ffiinrhf .
£9ft MALADIES DES OS.
l'aide d'un bandage composé de circonvolutions embrasaunt le coude M la clavicule, et d'une anse embrassant le tronc du côté sain et se rendant en arrière et en avant aux circonvolutions verticales. Cette anse était destinée à resserrer la partie principale du bandage à mesure qu'il se relâchait (1). Le bandage dextriné nous semble préférable; nous ajouterons qu'il sera bien dit'ticile d'éviter une difformité plus ou niotns appirente.
y Luxation en arrière» — Parmi les aute^urs les plus recoinmandablei, les uns, avec J.-L. Petit, admettent cette luxation; mais ils paraisaentea avoir tracé le tableau plutôt d'imagination que d'après nature ; Tes autres, comme Desault, Boyer, A. Cooper et Sanson, se fondent sur les dispoii* lions anatomiques et le manque de faits pathologiques, sinon pour k rejeter entièrement, du moins pour en démontrer l'exti-éofie difficulté. Plusieurs auteura la nient absolument. Aujourd'hui le nombre des exemples de cette luxation est assez considérable pour qu'on ait pu en fain une histoire complète. Le premier cas appartient à Duverney ; il ne le rencontra qu'à l'autopsie, et ne le rappelle qu'en deux mots. Depuis que le second a été publié par M. Pellieux en 1836 (2) , deux l'ont été par des ehirurgiens anglais, quatre par H. Horel- Laval lée; le dernier venu i notre connaissance est consigné dans la thèse inaugurale de M. Baraduc. Nous ne parlons pas de la luxation symptomatique rapportée par A. Cooper; elle entre dans une autre catégorie de lésions.
Les classiques qui m'ont précédé ne disent presque rien de ce déplacement; par cette considération, et en raison de l'importance du sujet, j'en traiterai avec les développements nécessaires.
Les hommes seuls ont offert de véritables exemples de cette luxatioo. Elle a lieu le plus souvent indirectement^ par une forte impulsion de l'épaule en avant, ou bien lorsque le bras est brusquement tiré en avant par des secousses vigoureuses, tandis que le tronc est retenu en arrière. A cette impulsion de Tépaule, souvent, sinon toujours, il s'en ajoute noe en dedans et quelquefois une en haut. Exceptionnellement, celte luxation peut avoir lieu par une pression violente qui agit directement d'avant en arrière sur l'extrémité sternale de ia clavicule.
Au moment de l'accident, douleur extrême à la base du cou, avee syncope ou menace de syncope. Ces deux symptômes, qui, selon M. Morel-Lavaliée, n'ont jamais manqué, n'ont pas été notés par M. Pellieux, ni par AI. Baraduc. La gène de la respiration ne s'est présentée que trois fois; à peine marquée dans les deux cas où la fixité de la clavicule dans son abaissement derrière le sternum l'aurait fait prévoir extrême, elle est allée une autre fois jusqu'à la suffocation. La circulation et la déglutition n'ont souffert qu'une fois, et encore d'une manière insi-
(1) Baraduc, toc. dt.
(2) Bm>ue médiceUe,
LUXATIONS DE L'EXTRAMITA INTERNE OU STERNALE. 695
gniflaDte, etpassur le même individu. Ces deux altérations fonctionnelles •ont les seules qui ait^nt eu quelque durée.
L'attitude est à peu près la même que dans les fractures du inéme os ; |« léte droite, ou à peine inclinée du côté malade, avec un peu de gène •C de lenteur dans les mouvements du cou ; le bras est pendant, l'avantbras demi-fléchi sur la poitrine, et soutenu le plus souvent par la main do oAté opposé. Les mouvements des doigts, des poignets et du coude, ainsi que la pronation et la supination, conservent tout(> leur liberté; maïs, comme ils ne sauraient s'exercer avec quelque énergie sans retentir doaloureusement à l'extrémité luxée, ils ont perdu leur efficacité : les Bouveroents du bras, quoique lents, affaiblis et bornés, ne sont pas aDCoresaus une certaine aisance; la main se porte spontanément à la tête, sans douleur, si le coude se dirige en même temps en arrière; mais s'il se dirige en avant, ce sera avec douleur. Cette différence a été notée denx fois; si on ne Ta pas trouvée toujours, c*est peut-être parce qu'on ne l'a pas cherchée; elle s'explique si bien, qu'elle semble presque nécessaire. Le niveau de l'épaule peut être conservé, abaissé directement, en abaissé en avant. Il y a une modification dans la position de l'épaule qui est importante, parce qu'elle est plus sensible, et qu'elle peut même se mesurer; elle est peut-être constante : c'est le rapprochement de Fépoule de la ligne viédiane; il varie depuis 7 ou 8 lignes jusqu'au chefauchement de la clavicule luxée sur celle du côté opposé.
Arrivé maintenant aux déformations essentielles, caractéristiques de k luxation en arrière, il faut évidemment que je la décrive à part, sui- Tant qu'elle est compliquée : I'' d'un déplacement en bas; 2** d'un déplaeement en haut.
V Avec le déplacement en bas, il y a déviation de la clavicule, en arrière et en bas, et comme conséquence, relief exagéré de sou extrémité seapulaire au-dessus de l'acromion et disparition de celui qu'elle présente normalement à son articulation interne, ou au moins de la résistance osseuse qui annonçait sa présence dans ce point. De plus, si le sujet est maigre, et s'il n'y a pas de gonflement, on sentira au doigt, et peut-être on verra l'extrémité interne de la clavicule enfoncée derrière le sternum, et Ton suivra la continuité de cette extrémité interne avec le corps de l'os. Une dépression plus ou moins douloureuse au toucher indique à l'extérieur le vide de la fossette sternale, et le faisceau externe du sternomastoidien, même à l'état de repos, se détourne visiblement en arrière et en dedans. Y a-t-il, au contraire, de la tuméfaction ou de l'embonpoint, ni l'extrémité claviculaire interne ni la cavité qu'elle a quittée ne pourront être distinguées, même à une forte pression, et la déviation du faisceau externe du sterno-mastoidien ne sera sensible à la vue que pendant la contraction du muscle.
L'épaule immobile n'obéit bien à aucune impulsion; mais si toute la fiorce de deux hommes la tire en arrière et en deliors, les parties repren-
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neDl leurs rapports naturels, la luxation se réduit; mais à Tinstant où cesse Teffort d'extension, un bruit de frottement, la réapparition de la difformité, annoncent la reproduction du déplacement.
Tel est le signalement de la luxation en arrière el en bas^ qui est demeurée la même pendant toute sa durée; mais dans la moitié des cas elle s*est promptement transformée en une luxation consécutive en arriin et en haut, et alors ce sont de tous autres caractères et qui se dessinent d'une manière beaucoup plus saillante.
2* Avec ce déplacement en haut y au lieu de la fixité, c'est la moUliié qui se remarque : la clavicule fait relief dans toute sa longueur, et um extrémit<^ interne, plus ou moins portée en dedans et en haut, forme audessus du sternum une petite tumeur dure, arrondie, qui réponde chaque déplacement oblique de l'épaule par un déplaceaient en seu inverse, et se rapproche ou s'éloigne avec elle du côté opposé du corps; tumeur qui, quelquefois, peut descendre au-devant du sternum en refoulant le faisceau interne du stemo-mastoïdien, ou s'avancer en dedans jnsqu'à l'autre clavicule, qui se réduit aisément et se reproduit de même, mais qui se déprime toujours très peu en arrière à cause de la douleur on de la dyspnée, ou à cause de Tune et de l'autre.
Ce déplacement en haut, présenté ici comme consécutif, ne pourrait-ll pas être quelquefois primitif? S'il en était ainsi, dit M. Morel, ce serait une chose difficile à constater, à moins d'assister à l'accident. Toujours est-il que la transformation s opère dans certains cas pendant la tentative de réduction, et qu'on sera porté et peut-être autorisé à l'admettre lorsque la dyspnée aura été remarquable par son intensité et sa durée. La direction de la cause donnerait aussi quelque présomption ; maisoe serait là un guide souvent infidèle. Quoi qu'il en soit, sous le point de vue pratique, la luxation de l'extrémité sternale de la clavicule ne s'en présente pas moins sous deux formes distinctes, et dont les difTérencei ne sont pas sans importance.
La luxation en arrière et en haut a des signes si tranchés, à cause de la position superficielle de l'os déplacé, qu'il n'y a pas de luxation , pasde maladie d'un diagnostic plus facile ; il se fiiit réellement à distance. Celle en arrière et en bas est plus difficile à reconnaître, pour peu qu'il y ait de gonflement ou d'embonpoint : cependant , dans ce cas même , M. Lenoir, qui n'en avait pas encore vu d'exemple, l'a diagnostiquée d'emblée Ledéjettement de l'extrémité interne de la clavicule en arrière et en bas, sa fixité dans cette position et le vide de la fossette sternale la feront toujours distinguer de la fracture de la même extrémité de l'os. Les mêmes caractères, et, de plus, le rapprochement de l'épaule de la ligne médiane, symptômes constants jusqu'ici, empêcheront de la confondre avec une contusion assez violente pour avoir altéré d'une manière nota* ble les mouvements de la jointure. H. Morel -La vallée a indiqué un sigpe qu'W considère comme très important dans les cas obscurs : c'est k
LUXATIONS DB L'EXTRiMITi INTERNE OU STERNALE. /|97
nillie de rextrimité externe de la clavicule au-dessus de racromion. Quant au pramstic^ on peut dire que souvent les luxations de la clavicaie à l'une comme à l'autre de ses extrémités ont été mal réduites, et le membre n'a rien perdu de sa force ni de sa liberté. Cependant, si, dans le cas d'une réduction mal faite, l'extrémité luxée conservaitde la tendance à retourner en arrière, le pronostic en acquerrait une certaine portée. Mais, dans les cas où les moyens de contention ont été appliqués, l'expérience a parlé : la guérison a été solide, et les malades en ont été quittes pour une légère difformité qui pourra d'ailleurs être telle, qu'on ne saurait deviner plus tard de quel côté se trouvait la luxation.
Ici, comme dans toutes les luxations, il y a deux indications fondamentales à remplir, la réduction et la contention. Dans le déplacement en arrière et en haut , la réduction s'obtient avec une étonnante facilité : il suffit pour cela de porter le coude en avant, en dedans et en haut. Sans être d'une difficulté réellement sérieuse, cette réduction exige beaucoup plus d'efforts dans la luxation en arrière et en bas. Dans ce cas, le procédé suivant peut être appliqué; il consiste à tirer sur le bras en arrière et en dehors pendant qu'on exerce la contre-extension avec une alèze en cravate dont le plein porte sous l'aisselle du côté malade. Outre qu'il se recommande comme tout ce qui n'a encore eu que du succès, on voit, en y réfléchissant, que c'est véritablement le seul qui s'adapte bien à la circonstance. Effectivement, en portant la partie supérieure du bras horisontalement en arrière et en dehors, en môme temps que le coude est retenu sur le côté de la poitrine, le deltoïde se trouve allongé, et la tension (peut-être aussi la contraction spasmodique de sa portion claviculaire tirant en bas et en dehors] tendent à dégager, par un mouvement de bascule, l'extrémité luxée et à la ramener à sa place.
C'est dans la contention que glt presque toute la question du traitement. Elle n*est pas encore bien difficile dans la luxation en arrière et en bas ; mais dans celle en arrière et en haut, elle l'est davantage, quelle que soit retendue du déplacement. L'extrémité de la clavicule reparaît opiniàtrément.en dedans et haut. A quel moyen s'adresser pour l'assujettir? L'appareil que j'ai vu employer par M. Lenoir, et qui a réussi, est remar* quable par sa simplicité et par la facilité qu'on aurait à le trouver partout. C'est un huit de chiffre dont chaque anneau embrasse Tépaule correspondante, et qui a des croisés sur le dos. On pourrait proposer de le remplacer par deux épaulières de cuir, dont les chefs se boucleraient sur le coussin dorsal ; ce serait moins gênant et plus aisé à resserrer.
J'ai vu M. Lenoir réduire d'après le procédé que j'ai déjà indiqué. Au premier effort qui fut assez énergique, réduction ; mais à peine cut-il cessé, que le déplacement se reproduisit avec un frottement rude qui se transmit le long de l'alèze jusqu'aux mains des aides. — Nouvelle tentative« nouvelle réduction. — Revenue à sa place, la clavicule se disUtvi^vi^ encore si mal à cause de la tuméfaction, qu'on douve \\i\ \T\%v^tv\. ^\^\^
M8 MiLADiBs Dia os.
réduction soit parfaite; mais le signe indiqué par M. Morddéboussole; la saillie acromiale de la clavicule s'est rédi temps, et la mensuration doime une égal écartement p épaules, etc. — On les maintient, comme je l'ai dit , en k dans les anneaux d'un huit fait avec une alèzeen cravate et ses s'opèrent sur un coussin de crin placéau milieu dudoi de corps fixe le coude sur le côté de la poitrine, et compi On n'a été obligé de le resserrer qu'une seule fois, et il a son but, qu'on a pu l'enlever dès le douzième jour de soe et le remplacer par une écharpe. Dans ce cas la réductioi que la clavicule est plus saillante en avant que celle du c^ qui tient au gonflement de sa partie interne. I^ies creux claviculaires ont reparu avec la liberté de tous les mouven On recommande de ne pas les exécuter sans précaution. L jour, le malade sort de l'hôpital. — Le dix-huitième il viei tation : les mouvements , qui ont presque recouvré leui étendue naturelles, se font sans douleur, et sans que l'exti encore un peu tuméfiée, manifeste la moindre tendanc en arrière. Mais le bandage qui, selon H. Morel, l'emporl autres, c'est celui de M. Velpeau. Il conserve ici les avank connaît dans le traitement des fractures. Je l'ai décrit et ft quand il a été question de ces dernières solutions de coiiti
y. Luxations de l'bxtrèmit6 externe ou acromiale CULE (1). — Cette extrémité est encore remarquable par la de son volume avec la cavité correspondante : aussi cett clavicule déborde-t-elle généralement Tacromion en haul queiice importante de l'épaisseur isolée ou simultanée de 1* viculaire de Tacromion, c'ei>t la difficulté extrême ou Tin la luxation sous-acrominle. L'intervalle qui existe entre l'apophyse coracoïde peut être presque ou totalement insu voir la clavicule. Donc, dans les cas obscurs, la petitesse < de cet os du côté sain serait une présomption pour ou con* (Horel-Lavallée).
Un point de l'anatomie de cette jointure qui se rattach mement à ses déplacements, c'est sa situation entre le pi os, la clavicule, et le plus sujet à se luxer, l'humérus, situt dedans de parties très vulnérables, le coude, le radius, etc aux luxations de la clavicule, c'est là, comme on le voit, u toute préventive.
La fréciuence de ces luxations se trouve bornée comme I
(I) Ce oetoDt que des luiationsde l'acroroioo. Je coosenrerai cc^ les terniH de cette description pour ne pas trop brusquer 1* usage. 1 lemarquer que cet luiationi n'échappent pas à la loi que J'ai fonMl lif 0$ luxéi iont lu plui éioignéi dm crùn$, (Voyez les fénéraUlét au I
LUXATIONS DE L*BXTIIÉMIT6 fiXTISTCB OU ACBOyiALE. /|99
leun espèces. Si, en rompant leurs ligaments, les deux os Tiennent à glisser Tun contre Tautre directement d'avant en arrière, resteront-ils longtemps coutigus dans cette nouvelle position? La permanence n'est* die pas incompatible avec leur minceur, l'action des muscles qui les •ollicitent en sens opposé, et avec le poids du membre? A l'instant Tacromion et la clavicule se superposeraient l'un à l'autre, et les luxations directes en avant et en arrière seraient ainsi converties en celles en Attiff ou en bas. Toutes susceptibles qu'elles paraissant d'un déplacement seooudaire en avant ou en arrière, on n'a observé jusqu'ici ce mode composé que pour la luxation en haut, où quelquefois la clavioule est en même temps rejetée en arrière.
Vsuriétëfl. — Il y a donc une luxation sus-acromialequi est la règle; «ne luxation sous-acromiale qui est l'exception. Il peut encore y en avoir une autre : c*est la sous-coracoïdienne.
f* LuxaiioH en haut (sus-acromiale), — J.-L. Petit la croyait moins firéquente que la sous-acromiale, c'était une erreur; la luxation en haut Tient même, pour la fréquence , après celle du coude. Elle est si commune, que M. Porral en a compté trois exemples en un an à l'hôpital Sftint-Louis, et que M. Morel-Lavallée en a recueilli cinq en <ienx années dans le service de Sanson à la Pitié.
La cause la plus commune, c'est une chute sur l'épaule, tout le monde le dit; mais une chose que personne ne semble avoir remarquée, dit M. Morel-Lavallée, c'est qu'a celte chute s'ajoute une forte impulsion du tronc en avant. Ainsi un malade est tombé eu descendant un escalier; un autre a été entraîné du haut d'une voiture par une bûche pesante qu'il jetait à terre ; ou bien encore le sujet va violemment toucher le soi dans une course ou dans une lutte, ou en se précipitant d'un lieu élevé. U y a toujours alors, accompagnant la chute indiquée, l'impulsion en aTant ; c'est précisément là qu'est, aux yeux de M. Morel, la clef du mécanisme de la luxation. En effet, dit-il, qu'un choc porte directement sur l'épaule , il y a rencontre perpendiculaire de l'acromion avec la clavicule, qui se brisera, car un choc direct est la condition la plus favorable à la production de la fracture. Au contraire, dans une chute sur le côté avec impulsion en avant , l'épaule est en même temps refoulée en bas et en dedans; les facettes articulaires s'inclinent, et la luxntion n'a plus d'obstacle que dans les ligaments. Avec une force agissant dans cette double direction , il n'est pas l)esoin de chercher dans le trapèze cette large part d'influence que Boyer lui attribue, et que A Gooper lui conteste, sans d'ailleurs indiquer ce qui la remplace. Ce n'est que si l'acromion subissait un simple abaissement que le concours de ce muscle serait nécessaire; mais serait-il sulHsant? Quoi qu'il en soit, cette d:>pression du scapulum est l'élément fondamental du déplacement; son rapprochement du tronc n'en est qu'un épiphénomènc, qui même n'existe pas au premier degré de la lésion.
500 MALADIKS DES OS.
Une chule sur l*épaule est la cause ordinaire , mais non pas uniqae, de cette luxation. On Ta vue arriver par une chute sur le coude. On conçoit comment le mécanisme rentre alors dans celui que je viens d'exposer. Dans cette attitude, riiumérus, écarté du corps , pousse la caTilé glénoïde en dedans et en haut, en faisant exécuter à l'acromioii aa mouvement de bascule et de translation qui Tentralne en bas et m dedans.
Elle arrive encore sous le poids excessif d'une pièce de bois ou d'ooe masse analogue, qui, glissant sur Tépaule, pèse exclusivementsurrtoomion et sur la cavité glénoïde, par Tinlermédiaire de la tête huménk: refoulement en bas et en dedans de Tangle antérieur du scapuloni pr les élévateurs de Tos* et par le fardeau qui s'échappe. Au fond, c*eit toujours la même force oblique, dont le jeu présente seul quelqnei variétés.
D'après ce qui précède, n'est-il pas évident que c'est racromion qai s'éloigne de la clavicule? et comme lescapulum est moins rapproché do corps que la clavicule, à ces deux titres le scapulum ne devait-il pu donner son nom à la luxation? Hais, à l'origine, on s'arrêtait à la super ficie des choses: or ce qu'il y a de plus frappant ici au premier abord, c'est la tumeur formée à l'épaule par l'extrémité claviqilaire. N'eût-oo pas suivi une marche opposée, si c'eût été le déplacement sous-acromial qui eût été observé avant l'autre (1)?
Il y a d'abord un sentiment de déchirure accompagné d'une douleiff ordinairement modérée qui peut cependant aller jusqu'à la syncope L'attitude est la môme que dans les fractures et dans les autres déplacements du même os ; le cou est roide ; la tète ne tourne qu'avec le tronc, comme si les vertèbres cervicales étaient ankylosées, et s'incline légèrement du côté blessé. L'avant-bras est soutenu par la main opposée ou est pendant dans la pronation.
Quant à la mobilité, elle n'offre rien de bien caractéristique : la mtm se porte ou non à la tète ; les autres mouvements spontanés sont presque nuls; ceux que l'on communique sont pénibles et très bornés. Le membre est pourtant loin de cette fixité si remarquable dans quelques luxations. C'est qu'au lieu d'être, comme dans la plupart des liions de cet ordres étroitement serrés, les os, dans celle-ci, se touchent à peine, quand ib se touchent encore. Et puis, en s'adressant au bras, ce n'est pas de l'extrémité déplacée elle-même qu on interroge la mobilité : aussi la rotation de l'humérus s'opère-t-elïe assez aisément
Après l'exposition des symptômes communs, bien qu'inégalement prononcés, des deux degrés de l'affection, on pourrait, en passant à leurs caractères particuliers, tracer ceux de la luxation complète la plus impor tante, pour ensuite montrer brièvement en quoi l'autre en diffère: mais
(I) Voyez la noie «le la page 498.
LUXATIONS DE L*IXTaBMlTÉ EXTKBNE OU iCEOMULB. 501
ne coDvient-il pas mieux, au prix de quelques répétitions, de grouper à part les traits de ces deux formes et de les présenter chacune avec sa physionomie ?
Dans la luxation incomplète^ il y a, au sommet de l'épaule, une petite tameur dure, arrondie, se continuant avec la clavicule. Si l'on élève verticalement le bras, la tumeur se réduit pour se reproduire dès qu'on abandonne le membre à lui-môme. Elle est, comme je l'ai établi, d'une proéminence variable, et dont l'état pathologique peut être si douteux, cpi'on ait besoin de la comparer au relief normal de la môme extrémité de Tautre clavicule. Quelquefois le degré du mal est plus avancé, la aâillie plus prononcée, et l'extrémité luxée tend, mais peu sensiblement, à croiser la face supérieure de l'acromion.
Dans la luxation complète^ la déformation, tous les signes se dessinent davantage ; la clavicule se superpose à l'acromion, qu'elle peut déborder en dehors, au-dessus duquel elle peut s'élever de un à trois doigts, ce qui semble aplatir le moignon de l'épaule. L'os luxé se distingue à la nie comme au toucher ; en le saisissant dans son milieu, on lui imprime des mouvements que partage la tumeur sus-acromiale. Poussez le membre obliquement eu haut et en dehors, la tumeur s'efface et la partie reinrend sou aspect habituel ; une pression de haut en bas sur la clavicule fiKÛlite souvent la réduction ; elle ne dure qu'autant que la manœuvre qui Topère. Pendant ces tentatives, il se développe parfois un frottement non moins perceptible à l'oreille qu'à la main, et dû sans doute au contact réciproque des trousseaux ligamenteux ou des débris de cartilages. Un dernier trait, qui ne se rencontre qu'avec une douleur spasmodiquc, c'est la tension de la portion claviculaire du trapèze.
C'est le scapulum qui s'éloigne de la clavicule ; est-ce une raison pour que celle-ci conserve généralement sa position horizontale, ainsi que l'a observé M. Baraduc, et ne sera-ce que par exception qu'elle s'élèvera sous l'inQuence du trapèze, comme dans un cas qu*on a cité, ou qu'elle s'abaisserait dans un autre ?
Quelles sont les maladies qui pourraient en imposer ici et obscurcir le diagnostic? Sera-ce une luxalion en avant du bras? Mais ici, s'il y a au premier abord de la ressemblance dans l'altération des mouvements et de la conâguration de l'épaule, il suffit de parcourir la clavicule et le bord interne de l'acromion pour se convaincre que les rapports n'en sont pas changés : on a de plus la présence delà tête de l'humérus dans l'aisselle, sa fixité, etc. Sera-ce une fracture de Tacromion? Dans ce cas, il peut y avoir encore au moignon de l'épaule un aplatissement borné en dedans par une saillie osseuse qui se réduit et se reproduit comme celle de la luxation: il y a la même impuissance du membre; mais le bec acromien qui reste attaché à l'extrémité de la clavicule se meut avec crépitation sur l'épine scapulaire, la distance qui sépare le sternum du
502 MALADIBS DBS OS.
point le plus culminant de la tumeur dépasse la longueur de Ift diTienk opposée, etc.
La luxation incomplète est pour ainsi dire insignifiante; quant à h luxation complète, Hippocrate et l'expérience ont établi depuis longtemps que, dans les cas les moins heureux, le malade en est quitte pour une difformité. Je ne sais pourquoi À. Paré ne partage pas ropimon d'Hippocrate. Il n'est pas très difficile d'obtenir aujourd'hui uneguérisoB qui ne laisse aucune trace de l'accident.
Combiner l'abaissement de la clavicule avec l'élévation du bms qo'oa porte en même temps en dehors, tel est le meilleur procédé de réèiftion. Rien ne prouve mieux la difficulté de la maintenir que le Dombre des appareils imaginés dans ce but ; au lieu de les passer tous en revM, j'exposerai les plus importants. Celuide Desaultest connu et jugé: il tk défaut capital de se relâcher trop vite. Voyez d'ailleurs ce que j'en ai dit aux fractures de la clavicule; j'ai parlé aussi de celui de cuir de Bojer. Ce dernier appareil semblait ne laisser rien à désirer; il était solide, ftcile à surveiller et bien simple. Il se réduisait à une ellipse embrassant dans ses extrémités l'épaule et le coude, et dont les segments anlMeor et postérieur étaient réunis par une anse horizontale appuyée sUr le cMé sain. Eh bien, cette anse, M. Baraduc vient de la couper au milieu pov y mettre un nœud ou une rosette qui en a doublé le rôle; au lieu d'amjettir seulement l'ellipse, elle sert aussi et surtout à la resserrer à mesim qu'elle se reiftche. Voici le bandage de H. Baraduc : 1« circulaires nr tout le membre ; 2'' on réduit ; puis, le bras placé sur le côté de Tavantbras relevé devant la poitrine, on fait sur le tronc quelques tours, doot un passe sur le coude, et le fixe dans sa position ; 3" compresses en plusieurs doubles sur Texlrémité luxée ; U" cinq ou six jets de bande encadrent le coude et 1 épaule; S*" une dernière bande est appliquée par sod plein sur le côté sain, et ses chefs, embrassant le thorax, s'engagent chacun sous la partie correspondante des circonvolutions cubito-cUficulaires, se réfléchissent sur elle, et viennent se nouer au point de départ sur le côté sain. Dès que l'anneau allongé qui refoule l'un vers l'aotR le coude et la clavicule se relâche, on lui rend sa tension en resserrant l'anse transversale, qu'on visite tous les jours dans ce but. On neutralise ainsi l'extensibilité de la toile pendant tout le traitement, et Ton épargne à l'articulation qui se consolide les tiraillements inséparables d'un renouvellement d'appareil.
Voyez d'ailleurs tous les bandages que j'ai décrits en parlant deU fracture de la clavicule, surtout celui de M. Velpeau.
2° Luxation en bas [sous-acromiale). — Ici les faits ont longtemps manqué à la science. Les auteurs, ne pouvant en parler que d'après la théorie, avaient émis à cet égard les opinions les plus contradictoires. La plupart, avec Duverney et Boyer, rejetaient cette variété de la manière la plus absolue; J.-L Petit, qui ne l'avait jamais rencontrée, n'hésitait pasoe-
LDXÀT101I8 m L'EXTâÎMITB IXTIRNB OU ACaOMIALI. 50S
pudant à soutenir qu'elle devait être plus fréquente que la luxation en bàot, qu'il avait plusieurs fois observée : enfln, A. Cooper et Sanson, se plaçant entre les deux extrêmes, avaient établi la difficulté de cette lésion ; inais ils n'étaient pas allés plus loin, et étaient restés dans le doute. AujoQrd'Iiui on possède trois cas de cette luxation. Les deux premiers, qui KHit d'une authenticité incontestable, appartiennent, l'un à Hell (1), et l'flDtre à H. Tournel (2). Dans celui de Hell, le déplacement, qui n'avaK pas été réduit, était passé à l'état de fausse articulation ; il e^i accompagné d'une autopsie très détaillée. H. Horel-Lavallée en a donné une bonne traduction. Le troisième fait, qui est de H. Baraduc (S), n'offire pas de garanties suffisantes pour qu'on puisse en tirer parti.
Suivant la plupart des chirurgiens qui ont écrit sur ce sujet, la luxation sous-acromiale de la clavicule est impossible sans une fracture de l'apophyse coracoîde. H. HoreULa vallée, qui a insisté sur le mécanisme do cm luxations réputées impossibles, traite ainsi la question, pour la solution de laquelle il a appelé à son aide les expériences cadavériques :
« Sans doute le langage des auteurs serait fondé si le scapulum était Invariablement fixé dans sa situation par d'invincibles ligaments. Alors |a'au moment où l'omoplate est retenue par la synergie instinctive des ■oscles, par la tête humérale ou par la rencontre directe du sol, un choc findrait à porter sur la face supérieure de l'extrémité externe de la cla-^ rieule, cette extrémité reposant sur l'apophyse coracoîde, elle poserait mr elle sans s'incliner en dedans, la briserait peut-êlre, et, en tout cas» l'articulation resterait intacte; mais les trois liens fibreux qui l'assujettiaaent ne sont pas, malgré leur vigueur, à Tabri d'une rupture simultanée. Dans une réunion de circonstances favorables à la luxation, voici DO qui arrive : Une pression excessive porte sur Textrémité externe de la slavicule, qui, faiblement soutenue par le trapèze, refoule en bas l'apophyse coracoîde et tend à s'engager sous l'acromion en faisant céder la capsule. Les élévateurs du scapulum, le trapèze, le rhomboïde, l'angulaire, et surtout le grand dentelé, résistent ensemble Ainsi empêché de descendre, cet os obéit à la pression claviculaire en penchant sa partie mpéfieure en dedans. Ce mouvement, qui se complète par la déchirure des ligaments acromiens et coracoïdiens, superpose presque les deux apophyses, auparavant presque parallèles, et Texlrémité claviculaire, au lieu de s'arc-bouter contre la première, répond à rintervallequi la sépare. Comme les élévateurs de lomoplale Tattireril en même tenips vers la poitrine, comme la violence extérieure la pousse aussi quelquefois en ce Bens, par l'action combinée ou isolée de ces deux forces, racromion passe sur la clavicule : la luxation est opérée. »
(I) Nooa iictamedico'physica,
(S) Archivet de médêcme, J837, t. W, p. 463.
(3) Thèie citai.
50/l lULADlBS DES OS.
Voici quels sont les caractères anatomiques: les ligaments acromîeniA coracoïdiens sont entièrement rompus. C'est un point sur lequel rinttomie pathologique et les expériences cadavériques sont d*acGord: Tautopsie a constaté cette rupture totale, et Ton ne saurait opérer artificiellement le déplacement sans l'avoir eifectuée. En ne coupant tour i tour que l'un ou l'autre de ces deux ordres de liens fibreux, on irrÎTe toujours au même résultat négatif: l'impossibilitéde la luxation, à quelque degré que ce soit. La luxation ne saurait être incomplète. Comment eo serait-il autrement? Son premier temps, son prélude obligé est la destruction entière de tous les ligaments, et les facettes qui se correspondeot sont trop étroites pour ne pas s'abandonner tout à fait, surtout sous l'iafluence des muscles nombreux qui les sollicitent. Chez le malade deMell, toute l'extrémité claviculaire était cachée sous Tacromion; danslecis plus précis de M. Tournel, elle débordait cette apophyse en dehors. Quant au sens antéro-postérieur, l'extrémité claviculaire est sous racromioD, derrière la facette qu'elle a quittée.
La base de l'omoplate n'est pas simplement rapprochée des cAtes, comme dans la luxation sus-acromiale ; le mouvement de bascule qu'elle a subi en a en même temps écarté sa pointe. Sans cette dispositioo, il serait impossible que la clavicule enfilât l'intervalle des deux apophyses scapulaires.
La douleur ne parait pas répondre à la gravité des désordres : cdleqai résulte de l'accomplissement même de l'accident n*est pas indiquée, et celle qui lui succède l'est à peine. Dans tous les cas, l'attitude du membre supérieur a été la même : il est pendant le long du tronc, qu'il touche dans toute sa hauteur. Ce sera là un symptôme constant, car il estlt conséquence du déplacement du scapulum, quia entraîné l'humérus eu dedans. L'allongement du bras ne manquera pas davantage ; mais le degré en sera variable, comme le volume de l'extrémité claviculaire qui en donne la mesure. Peut-être ne sera-t-il pas indépendant non plus de la position qu'elle occupera sous l'acromion. A proportion qu'elles'éloigDe en arrière du centre de la tête humérale, moins elle la déprime ; d'où il suit que s'il pouvait arriver que la clavicule, d'abord très en avant, fût reculée par un mouvement de l'épaule, à deux époques très voisines, te même cas offrirait un allongement sensiblement inégal.
Les mouvements spontanés, et surtout l'élévation, sont abolis; les mouvements passifs sont conservés dans une certaine limite. Les mouvements en avant et en arrière sont les seuls qui se rétablissent, quand la luxation vieillit. Ces altérations de la mobilité trouvent une explication facile dans les nouveaux rapports des os : outre la gêne mécanique qu'apporte la seule présence de l'extrémité déplacée sous l'acromion, la clavicule ne répond plus à sa destination, en rompant l'harmonie de li voûte articulaire, l'épaule et la racine du membre frottent et s'embarrassent contre le tronc. D'ailleurs, ce (}ui empêche l'abduction, c'est la
LUXATIOHS DB L*KXTAÉlUTi BXTBhNE OU ACHOMliLB. 505
pression de la tète de l'Imniérus sur les parties profondes de l'aisselle. SansdoQte il y aura des différences ici, mais qui seront sans intérêt.
Coup de hache ou aplatissement de Tépaule, dont le sommet peut offrir une saillie unique, Tacromion, ou de plus, une saillie sous-jacente constituée par le bout de la clavicule qui déborde cette apophyse. L'extrémité externe de la clavicule s'est déprimée, au lieu de dominer légèrement Tacromion, et laisse quelquefois reconnaître au toucher la fossette qu'elle a quittée. Comme sans le muuvement de bascule de l'omoplate, la luxation ne saurait s'opérer, l'angle inférieur de l'os est assez fortement éloigné de la poitrine. Cet écartement sera-t-il accompagné d'une légère déviation en arrière ou en avant, ou direct? Peu importe. Voici un dernier trait : le moignon de Tépaule, et notamment le bec acromien, s'est rapproché du sternum.
Tous ces éléments séméiologiques ont été confirmés par des expériences sur le cadavre.
Il n'y a pas de méprise possible dans le diagnostic. Pour la luxation en avant de l'humérus, il y a bien aplatissement du moignon de l'épaule, mais l'extrémité claviculaire a conservé ses rapports avec l'acromion, comme sa distance avec le sternum, etc. On sent du doigt la clavicule qui se déprime et s'engage sous Tacromion.
La réduction ainsi que la contention sont assez faciles , et la gucrison est parfaite en très peu de temps, cinq ou six semaines. Abandonnée à elle-même, cette luxation compliquée d'une luxation de l'humérus n'a pas privé le membre de tous ses mouvements; simple, il est probable qu'elle en permettrait le complet rétablissement. De sorte que le pronostic n'est pas grave.
Deux fois seulement la réduction a été tentée, et il a suffi, pour l'obtenir, de tirer doucement l'épaule en dehors et en arrière. La contention est encore plus facile; c*est, avec la difficulté de sa production, un des points qui séparent le plus nettement cette luxation de tous les autres déplacements du même os. Quelle tendance y a-t-il à neutraliser en effet? Celle de l'extrémité claviculaire à passer sous Tacromion. Or, comme il faut que ce mouvement soit préparé par rincliuaison du haut de l'omoplate en dedans, s'opposer à cette inclinaison, c'est assurer le maintien de la réduction. L'acromion contre lequel s'arc-boutela clavicule, Tapophyse coracoïde sur laquelle elle repose, préviennent, l'un sa saillie en dehors et Tautre son abaissement, double changement de position qui constitue la luxation. Cette luxation aura-t-elle de la tendance à se trans« former en une luxation en haut?
La seule indication essentielle à remplir, c'est d'empêcher la reproduction du mouvement de bascule de l'omoplate, et il suffit pour cela d'un simple bandage qui agit en même temps sur les deux extrémités du scapulum, sur sa base en fixant le coude contre la poitrine, sur sa pointe en la serrant contre les côtes.
SM MALADilS DIS OS.
S* Luxation gous'eùraetndienne. — Si quelque chose a été nié en ehirll^ gie, c'est la possibilité de la luxation sous-coracoîdicnne de la clavicule. La plupart des auteurs n'en parlent môme pas; cependant M. Godemer en a recueilli cinq exemples (1), et H. Pinjon (2) Ta rencontrée une fois.
Voici comment M. Morel-Lavàllée en expose les causes et le mécanisme :
a La superposition du bout externe de la clavicule à la base de l'apophyse coracoïde, les deux ligaments robustes qui l'y attachent, l'étendue dans laquelle il la déborde en dehors, pour aller encore se joindre à l'acromion par une capsule assez résistante ; le prolongement comme indéfini du bec coracoïdien, en avant et en bas par le triple faisceau charnu qui s'y implante; la contraction instinctive des muscles qui serrent l'épaule contre la poitrine dans Taccident; la difficulté qu'un effort excessif, dirigé en arrière et en haut, porte exclusivement sur le scapu- Inm; la facilité plus grande de la fracture de la clavicule ou du déplacement de son extrémité sternale en avant : voilà ce qui explique la longue erreur des auteurs; ils s'étaient exagéré l'efficacité de cet ensemble de conditions préventives. Peut-être leur opinion , accréditée parmi les praticiens, a~t-elle plus d'une fois fait rejeter sur d'autres lésions les symptômes de la luxation sous-coracoïdienne. Il semble qu'on ait principalement été préoccupé de deux choses : de la manière dont l'arc ostéo-musculaire, formé par Tapopliyse coracoïde et le petit pectoral, est fermé en avant et en arrière, et de la proportion dans laquelle la clavicule, appuyée sur la convexité de cette voûte, la dépasse en dehors. Mais il y a deux autres points auxquels on n'a pas songé: ce sont la possibilité du rtfoulement en arrière de la partie flexible de i'arc^ en un mot, du petit pectoral entraîné sous l'apophyse par la clavicule, et Yécartemeut de romoplate, qui, en s'opérant sous l'influence d'une violence extérieure, retire l'apophyse coracoïde de dessous la clavicule, pour l'amener à l'extrémité de cet os, et commence ainsi la luxation. Elle s'achève par rélévati<m d'un des os ou par l'abaissement de l'autre, favorisés par les muscles, qui, après l'action de la cause, attirent l'apophyse coracoïde sur la clavicule déprimée. Telle est ici, si je ne m'abuse, la clef du double mécanisme de la luxation; le reste, la rupture des ligaments, etc., n'est que secondaire; les trois liens fibreux qui unissent la clavicule à l'omoplate se déchirent aisément, comme le prouve la fréquence du déplacement sus-acromial.
>' Il y aurait donc, selon nous, pour cette luxation, deux modes de production : dans l'un, au moment où la force extérieure, uniquement appliquée sur l'omoplate, la pousse en arrière et en dehors, la clavicule,
a) Recueil fhi travaux de la Société médicale d'Indre-et-Loire, 18 i3.
(*J) Journal de rnoVic /»ic de Lyon, juiUct IHii.
LUXATIONS DK L'eXTRÈMITS BXTESKB OD ACIOMULI. 507
arrêtée par les premières côtes , par son articulation interne, et sans doute aussi par le grand pectoral, rompt ses ligaments scapulaires; et par reflet de la violence, peut-être encore par la contraction du grand pectoral, qui l'attire en avant et en bus, elle passe au-devant du petit pectoral, qu'elle refoule sous l'apophyse coracolde. Elle s*y maintient en s'engrenant en quelque sorte contre le col de la cavité glénofde, ou dans l'espace étroit qui sépare cette fossette de la racine de l'apophyse. L'action musculaire reste- t-elle étrangère à cette fixation de Tos dans sa situation anormale? N'y concourt-elle pas, au contraire, en augmentant la pression réciproque de rextrémité claviculaire et du scapulum, et surtout de la manière suivante? La clavicule, arc-boutée assez en arrière contre la face interne du scapulum, lui sert comme de pivot sur lequel le petit pectoral, raccourci pur son refoulement , le fait basculer en avant, en dessous et en bas, et s'oppose ainsi au dégagement de l'extrémité luxée.
» L'abaissement du moignon de l'épaule, la déviation du bord spinal da scapulum en dehors, ne s'expliquent-ils pas ainsi parfaitement? Il y a cependant contre cette théorie une objection qui m'avait arrêté dans le principe, mais qui a perdu de sa force à mesure que j'ai mieux étudié Je sujet. On dirait que si le petit pectoral pouvait opérer sur l'omoplate le double mouvement de conversion et d'inclinaison dont nous avons parlé, il devrait bien plus aisément retirer la clavicule de dessous l'apophyse coracoïde et la ramener en avant. Sans doute, si elle n'était pas retenue par l'espèce d'enclavement que nous avons décrit
» Si cette réponse ne levait pas la difficulté, on pourrait la résoudre autrement, en abandonnant le refoulement du petit pectoral et le passage de la clavicule devant ce muscle. Bien que cette disposition se soit seule présentée à l'esprit des deux médecins (|ui ont observé la luxation aous-coracoïdienne, j'y tiens d'autant moins, que le second moile se conçoit mieux, et rend aussi bien compte des symptômes.
D En effet, une fois l'éminence coracoïde amenée par la diduction du scapulum au bout de la clavicule, ce dernier os ne peut-il pas, en se déprimant, s'engager directement sous l'apophyse, derrière le petit pecto-* rai, et, en venant alors s'arc-bouter contre la face interne de l'omoplate, n'éloigne-t-il pas de l'autre les deux attaches du muscle de toute retendue horizontale qui sépare la fossette acromiale du côté interne du col glénoïdien, où il s'appuie? Le faisceau costo-coracoidien n'acquiert-il pas ainsi une tension suffisante pour imprimer au sommet de l'épaule sa double déviation en bas et en dedans.
» En attendant que le scalpel ait dissipé toute incertitude, c'est ce dernier mécanisme que je proposerai de préférence, sans cependant prétendre rejeter complètement l'autre. Ils ne s'excluent pas, et chacun pourrait répondre à un certain nombre de faits. Ni l'un ni l'autre n'impliquent d'ailleurs l'allongc^ment du membre, puiscpic l'extrémité clavicuUlcvî.
506 MALADIES DKS OS.
s'arrête sur le scapulum en dedans de l*articulation du bras. S'il arrivait qu'en s'avançaut davantage en dehors, elle s'interposùt à l'acromion et à la tête humérale, il y aurait allongement; mais rien ne serait» au fond, changea la théorie, car la clavicule s'enclaverait entre l'apophyse coracoïdeet lacavitéglénoïde,etlejeu du petit pectoral, etc., serait le même.»
Généralement l'âge avancé des sujets, ou leur tempérament lymphatique, avait favorisé la luxation en diminuant la résistance du ligament et l'énergie des muscles.
Sur les six cas jusqu'ici observés, la lésion a porté quatre fois du oété droit. Elle a toujours été déterminée par une chute sur la face antérieure du moignon de l'épaule.
Lescaracières anatomiques n'ont point encore été puisés à leur véritable source, c'est-à-dire à l'autopsie ; tous ceux qui se tirent de luiterprélatioa des symptômes ou des expériences cadavériques ont été indiqués plus haut. Ils se résument dans la rupture intégrale des ligaments acromiens et coracoïdiens, dans la situation de l'extrémité claviculaire sous l'apophyse coracoïde et contre le côté interne du col glénoîdien, dans la tension du petit pectoral refoulé ou non, dans la direction de l'angle antérieur de l'omoplate en dedans et en bas, de son bord spinal en dehors» de son angle inférieur en arrière, etc.
Le moignon de l'épaule est affaissé et sensiblement porté en avant; le membre est pendant contre le tronc, sans allongement, mesure prise de Tacromiou à l'épitrochlée. Le bras se meut aisément dans tous les sens, excepté en dedans et en haut, sans augmenter la douleur, ordinairemait assez vive, de l'articulation luxée. La région acromio-coracoîdienue est ecchymosée par l'effet direct de la violence extérieure, ou par suite de la rupture des petits vaisseaux inséparable de la production de la luxation elle-même, mais probablement par la premièrede ces causes. La clavicule est complètement effacée, surtout à son extrémité externe, qu'on a, dit-on, sentie dans l'aisselle. La distance de l'acromion au sternum n'a point été mentionnée; mais nous avons vu comment l'augmentation devait être constante. Il y a pour la mesurer une précaution à prendre: la clavicule est déprimée et l'angle acromial incliné en dedans: c'est pour l'allongement une double cause de dissimulation. Il faut, par une pression ménagée, essayer de ramener l'angle inférieur et le bord spinal de l'omoplate contre le tronc, autant que possible dans la situation normale. Ce mouvement de bascule, en rapprochant du corps la pointe et le bord spinal de l'os, en éloigne la base et Tanglc acromial, et rétablit ainsi l'allongement réel en le rendant appréciable.
Si l'allongement de l'intervalle acromio-sternal est constant, comme je le pense, il suffit seul pour caractériser la luxation. Il n'y a pasd*autre lésion traumatique de l'épaule qui s'accompagne de ce symptôme; d'ailleurs la liberté de Tapophyse coracoïde sous les téguments et les autres signes lèveraient tous les doutes.
LUXATIONS Dl LA TÏllTE DE L'HUMÉRDS. 609
blerail peut-être qu'une luxation très difficile doit être très r ; il n*en est rien ici. La réduction et la contention sont également »t et la guérison prompte et exempte de difformité, t aide, s'emparant du bras pour le faire jouer comme un levier du ^me genre, le saisit en haut avec la main droite, en bas avec la Ibe, et tire horizontalement sur la partie supérieure de l'humérus en m temps qu'il tient le coude contre le tronc. Pendant cette tentative, nnrgien s'efforce de trouver une prise directe sur la clavicule pour |hever. Tel est le procédé de réduction qui nous semble le plus raid. En mettant le bras dans l'abduction pour pratiquer les tractions, d pectoral et le coraco -brachial seraient tendus et les contrarie- Sans prétendre qu'on ne doive jamais recourir à cette manœuvre, jMMnmande la première, dût-on» si la main droite de l'aide était insuF* ^, la remplacer par une alèze en cravate entourant le haut du bras, Étl6ée à plusieurs aides; on retiendrait toujours le coude centre le fe. Coromeiln'y a ni engrenage ni frottement notable, on n'a à lutter Bontre la force des muscles, dont on triomphe aisément. Une fois Bte, la luxation montre-t-elle de la tendance à se reproduire? C'est Krint qui n'a pas été touché par les observateurs. N'est-il pas probable pe se transformerait plutôt en une luxation sus-acromiale? Quoi qu'il lift, le bandage de Desault a réussi ; je préfère celui de M. le professe! peau.
