LCXATION SIMULTANÉE DES DEUX EXTRÉMITÉS DE LA CLAVICULE

lésion, dont M. Porral (1) a rencontré l'unique exemple qu'on

est trop extraordinaire pour que nous nous y arrêtions. Noua

seulement que l'extrémité interne était luxée en avant et en haut,

en haut et en arrière. La guérison du dernier déplacement fut

; celle du premier n'eut pas lieu, ce qui n'empêcha pas les mou-*

de se rétablir.

Luxations de là têts de l'humérus. — De nombreuses recherches

Uté entreprises, dans ces derniers temps, sur les luxations de la tête

Èmmérus. A. Cooper, MM. Malgaigne, Velpeau, Maisonneuve, Goy- , etc., ont écrit sur ce sujet. Presque toute l'histoire de cette ||iriie a été changée ou présentée sous des points de vue nouveaux, Mftelquefois différents, par ces auteurs. Je vais profiter de ces tra* IK en m'efforçant de jeter quelque jour où règne encore quelque Itarité.

^Éwl^tés et «•meBeliituree. — Je jetterai d'abord un coup ■Itrès rapide sur les dispositions anatomiques qui peuvent être coules comme causes prédisposantes générales. Après avoir établi les iés et sous-variétés. Je décrirai les principales, et j'étudierai alors I causea spéciales et leur mécanisme.

li)Jmmtai Itébdomadairêdemédêrme, t. H, 18.31.

510 MAUDIRS DES OS.

J'ai déjà dit, qu'à elles seules, les luxations de la tôte de riiumérus étaient plus nombreuses que toutes les autres luxations prises ensemble. Cette fréquence est expliquée par les mouvements de cette jointure, par la longueur du levier que représente le membre supérieur et par les rapports des pièces qui la constituent En effet, une surface presque plane sur laquelle repose une télé d*os dont la surface articulaire a le triple d'étendue de la première, au point que les deux tiers do cette sphère sont en rapport avec un ligament, lequel est làclie, voilà déjà d'excellentes conditions de déplacements. Ajoutez l'étendue des mouTenneDli de cette articulation, étendue dont le levier représenté par le bras, quelquefois par tout le membre supérieur, |>eut donner une idée, et, encore un coup, vous vous expliquerez cette fréquence. L'articulation ainsi cenaidérée, on a pu admettre des luxations dans tous les sens. Mais, pour le chirurgien, la cavité articulaire n'est pas seulement formée par la surface glénoïdale, il faut y joindre l'acromion et l'apophyse coracoïde, qui, avec le ligament uitermédiaire, forment une voûte pour abriter la moitié de la tête de l'humérus. Celte voùteadeux piliers: un en arrière, formé par l'angle inférieur de l'acromion, et qui descend jusqu'au milieu du bord postérieur de la cavité glénoïde; I autre en avnnt est constitué par l'apophyse coracoïde; ce pilier ne descend pas au-dessous du quart supérieur du bord antérieur de la même cavité. On voit déjà que la luxation n'est pas possible directement en haut, et qu't n arrière elle ne peut s'opérer qu'au-dessous du milieu de la cavité glénoïde. Restent donc, pour laisser passer la tète de l'humérus, la moitié du bord postérieur de la cavité glénoïde, presque tout son bord antérieur, et en bas, le point de réunion de ces deux bords. Mais là, c'eslà-dire à l'extréinité inférieure de la civile glénoïde, est une forte insertion du triceps brachial dont le tendon reuforce considérablement la capsule, ce qui réduit encore les points par où Tos peut s'échapper. Les luxations auront donc lieu principalement ai avant et en arrière : plus souvent en avant, parce qu'entre Tapophyse coracoïde (pilier antérieur), et le tendon du triceps, est un espace en rapport avec le grand diamètre de la tête de l'humérus ; moins souvent ea arrière, parce que, entre l'angle inférieur de l'acromion (pilier postérieur) et le même tendon du triceps, IVspace n'a guère plus de la moitié da premier. Et même il est probable que dans les cas de luxations eu arrière, il y avait primitiven)ent une anomalie de l'acromion, qui faisait descendre le pilier postérieur moins bas: de là, plus d'espace entre lui et le tendon du triceps ; donc plus de facilité pour laisser paaaer la tète.

En prenant pour base de la principale division les points du rebord glénoïdien qui laissent échapper la tête de l'humérus, on arrive à établir ces deux variétés : r l'humérus est porté en avant, vers l'aisselle ; 2* la tête de l'humérus est portée en arrière, vers la fosse sous-épiueuae (i).

(1) Cette division correspond à celle-ci: 1" luiation tous-coraccUdienne ; 2* acromialâ (llalgaigne).

LUXATIONS DE LA T^TR Dl L^HUyÉRCS. fltl

La première variété est incomparablement la plus fréquente, c'est celle qu'on appelait en 6as, en dedans, dans l'aisselle, in alis (Hippocrate) ; tandis qu'une pratique de trente ans dans un grand hôpital pourrait ne jamais vous fournir Toccasiou d'observer la luxation en arrière ou dans la fosse sous-épineuse. J'ai fait entendre que les luxations directement en haut et directement en bas étaient impossibles : pour ne pas être alMolu, je dois ajouter que la voûte acromo-coracoïdienne peut être brisée, déformée; de là, des déplacements plus ou moins complets dans 00 sens; quant aux luxations eti bas/]e dirai bientôt comment on doit 1^ entendre.

La tête, après avoir franchi le bord antérieur de la cavité glénoïde, ne contracte pas toujours les mêmes rapports. Les rapports nouveaux servent aux sous- divisions. Pour H. Sédillot, si la tête descend contre la côte de l'omoplate, c'est la variété axillaire; pour d*autres, ce serait une luxation en dedans; elle est coracoîdienne pour le professeur de Strasbourg, ai la même tête est appuyée contre l'apophyse coracoïde; si elle remonte en bi^ut pour se mettre en rapport avec la clavicule, c'est la variété claviculaire^ qui elle-même se divise eu scapuio-claviculaire et en costo-claviculaire, selon que le muscle sous-scapulaire est ou n'est pas déchiré. Cette variété claviculaire est la luxation en haut de quelques modernes. Enfin H. Sédillot a admis une variété intercostale pour classer un fait cité par Larrey. Cet ancien chirurgien a vu dans le cabinet de Prochaska nne pièce qui prouvait que la tête de Thumérus avait écarté les côtes, rompu les muscles intercostaux et pénétré dans la poitrine.

H. Velpeau propose trois divisions des luxations en avant: i"* souspectorale, lorsque la tête de Ihumérus s'est placée dans le creux de raisselle, entre les muscles sous-scapulaire et pectoraux ; 2** sous-scapulaire, si la tête est logée dans la fosse axillaire du scapulum et séparée du creux de Taissellepar le muscle sous-scapulaire ; S"" sous-claviculaire^ quand la tête est remontée près de la racine de 1 apophyse coracoïde.

Dans la luxation en arrière, la tête peut s'éloigner plus ou moins de l'acromion, passer dans la fosse sous-épineuse. On a donc établi la variété sous-acromienne et la variété sous-épineuse ; je me servirai de cette sous-division.

Quelquefois c'est une partie de la cavité glénoïde qui constitue le rapport le plus immédiat de la tôte de l'os, c'est-à-dire qu'un des points de î'bumérus qui est renfermé dans la capsule est encore en contact avec un point de la cavité glénoïde: c'est alors la luxation incomplète. Ainsi formulée, il n'y a pas moyen de contester ce demi-déplacement, comme on l'a fait depuis Hippocrate.

La luxation de la tête de l'humérus peut être double, Sanson cite le fait suivant: Un portefaix, s'apprélant a recevoir sur le dos un sac de

Srain, avait les bras tendus, élevés, et les mains appuyées sur le derrière e ta voiture que l'on déchargeait; le corps était fortementpeuchéen avant.

312 IIALADIBS DS3 OS.

Le sac tomba lourdement sur h nuque et la partie supérieure da dos ; il imprima au Iranc un violent mouvement en avant, tandis que les membres supérieurs étaient fixés. Cet borome fui immédiatement condnîtb l'Hâtel-Dieu pour se fHire réduire une double lusatîon en bas (lusatîoil en avant) des deux humérus.

Je viens d'exposer les variétés et sous- variétés des auteurs qui ODt là unecertaine autorité, en élaguant le malentendu et les obscurilés delà controverse. Voici maintenant les divisions qui, selon moi, sont les plot favorables aux études et à la pratique. Je prendrai, pour les déterminer, des points osseux : ninsi le bord antérieur et le bord postérieur de la cavité glénolde serviront pour établir les deux principales divisions, car c'est par un de ces bords que la tête de l'humérus s'échappe. Mais ces bords ont une certaine étendue et la tête peut sortira plusieurs hauteun.

D'ailleurs, une fois échappée, elle n'établit pas toujours les mêmes rapports; les plus importants pour le praticien sont ceux qu'elle contracte avec les os de l'épaule. Ainsi la tête est sous l'apophyse coractride, sous la clavicule, sous la cavité glénoîdale, ou bien sous l'acromion OQ sous l'épine de l'omoplate; de là les sous-variétés sous-caracoldienne, sous-claviculaire, sous-glénoïdienne, sous-acromienne, sous-épineuse, que je classe ainsi :

OUuiliaatioa at nonanolatnr* dv l'atrtanr (i).

som-WMitrit.

I I* Soui-et>rae(wll«nna. La télé del*hB-

/ inérug Mt lom Is racine de l'apophTM

coracoïde et appliqnée contre la Tacc kaXtri«are du col de l'omoplate.

3" SoM*-claoiculair». La Ute de rbantrusest sDiula clivicnle et en rapportant le fCAt interne de l'apophyte coracdde.

3* Soxa-gUnûtdienne, La lélA de i'iHh mérus ttX ta rapport arec one Mtfan triangulaire ï base sapérieare, en a*Mt de CF qu'on appelle la cdte de l'omoplale, et lerniin^e en baot par la groue etoimlt^ de l'nvale rcpréteuté par la carit^ gl*nolde(Bg. ^41, ».

\' Sout-aciomietm». La tète de Tbimt-

ru9 est S0U9 la racine de rarronioa rt

appliquée ciiotre la face poalériearc da

col de l'omoplate.

delaraviiéelé-/ ^ SouiCpineuie. La lète de rhniiiénu

v^aiÈTÉa.

I. Laxation avant. I.a lète l'bumérui est sortie^ parnn point du bord BDtérieor de la cavité, glé[ioIdc[fliC.2«l,

vrrière. I.a l«e dd

'humé rus est sortie

liord posté-

Dolde (Qg. 241, z).\

1* Luxations en nm»t. — La came la plus fréquente de cette premièn variété serait directe, selon A. Cooper, c'est-à-dire une chute dans la-

(Ij J'ai rai repr^MDter iri uoe omoplaU d^igi!edeloutra|qwrl, pour marquer d'uM auDJère précise les pointi principaai où la tèle de l'hniDtnis peut m porter dirtfUmenl, primitirrmfnX.

LDIlTIOffS DE LA tAtI Dt L'DDKiins. 5ii

quelle l'épaule heurle diractement contre une surface inégale, la tête de l'humérus étant poussée en bas, dans un moment où les muscles ne sont p«s préparés à la résistance (1). Pour les autres auteurs, la cause la plus fréquente est indirecte ; c'est une chute sur la main ou sur le coude, et Toici comment on explique le mécanisme du déplacement: le bras est écarté du tronc, le coude est retenu par le sol, c'est U le point fixe ; la télé de l'bumérus devient le point mobile, et la puissance qui achève In taxation est représentée par les muscles grand pectoral et dorsal.

I^a sous-variété août - coracoîdietme étant le type des luxations m mont, c'est elle que je décrirai avec détail. Le moignon de l'épaule a perdu SB rondeur, car la léte de l'humérus ne soutenant plus le deltoïde, celui-ci se laisse déprimer ; en pressant sur ce muscle, la main sent un TÎde au fond duquel est la cavité glénoîde : il y a saillie de l'acromion ; la tête de l'humérus forme dans l'aisselle, en avant, une tumeur arrondie ; le coude est écarté du tronc ; une ligne qui en part et qui suit l'axe de l'humérus ne passe pas sur la cavité glénoïde, mais en dedans ; l'avant-bras est fléchi; le bras est plus long, c'est-à-dire que l'espace qui uiste entre l'angle externe de l'acromion et le condjile externe de l'humérus luxé est plus étendu que le même espace mesuré du côté sain. La tête du malade est penchée du cdté de la luxation ; il soutient ordinairement le bras luxé avec la main du cété opposé, ce qui soulage la douleur, laquelle se transforme quelquefois en un engourdissement gagnant les doigts. Les mouvements volontaires du bras sont impossibles; les mouvements communiqués sont douloureux, diflictles et très bornés, Elg. SJ3. Fig. 243.

Bortout ceux qui tendent à rapprocher le coude du tronc ; il est plus facile et moins douloureux de l'en éloigner et de le porter d'avant en arrière. L'autopsie montre une large déchirure du ligament capsulaire, la (été de l'humérus sous la racine de l'apophyse coracoldale et appliquée contre le col de l'omoplate, comme ligure 'J£i2.

5ift MAf.AI>ll8 D«S OS.

La souS'Claviculatre est considérée par Boyer et autres comme oonsécutive à la luxation en avant et à celle qu'on appelait alors ei»6af,cequi est très contesté. Cette deuxième sous-variété est plus souvent prodaite immédiatement : seulement on notera que la déchirure de la capsule articulaire est alors considérable, et c*est ordinairement après une chate sur le coude très éloigné du tronc et dirigé en arrière qu'on l'obserfe. La tôte de Thumérus est placée dans le sinus de Tangle foraié en haut pir la clavicule, en dehors par Tapophyse coracoïde. La figure 243 montre ces rapports de la tête de Thumérus : on voit qu'elle est surmontée par U clavicule. La position de la tôte à cette hauteur indique sulfisammot le raccourcissement du bras. Il doit y avoir tumeur vers l'espace qui sépare le deltoïde du pectoral ; elle sera peu marquée dans l'aisselle ; audessous de Tacromion, en arrière et directement eu dehors de l'épaiile, il y aura dépression.

Quanta la sous-glénoidierme^ voici ce qui existe réellement : il y aime luxation de l'humérus, dont la tête repose, non sur la côte de Tomoplite où s'insère la longue portion du triceps, mais en avant de cette c6te, sur une surface triangulaire à base supérieure, regardant en avant et es dehors, surface terminée en haut par le bord saillant de la grosse extrémité de l'ovale formé par la cavité glénoïde (voyez fig. 241, b), ce qui constitue la troisième sous-variété des luxations antérieures : je l'appelle sous-glénoïdienne pour éviter le mot en bas, qui a été trop compromis, et parce que, comme je l'ai déjà dit, il est toujours plus avantageux de préciser le point osseux qui constitue le principal rapport Eh bien, ici la tôte de l'humérus est dominée par le rebord inférieur de la cavité glénoïde ; on trouve eu arrière le tendon de la longue portion du triceps, en avant le muscle sous-scapulaire.

Gettp sous- variété est très rare; cependant le glissement de haut en bas de la tôte de Thuniérus et la sortie de cette tôte à travers une déchirure de la capsule existent fréquemment, à la suite d'une chute sur le coude éloigné du tronc ; mais quand le bras, livré à son poids, retombe, la tôle hun|éra)p, glissant de bas en haut, rentre le plus souvent dans la cavité glénoïdp, et la luxation se réduit ainsi d'etle-méaie au moment où elle vient de se produire. C'est alors un déplacement momentané, une entorse. Pour que le déplacement persiste, pour qu'il y ait réellement luxation, il faut que la partie supérieure de la capsule ait plus de longueur, de laxité, que dans la plupart des cas. Ceci, m'écritM. Goyrand, je l'ai vu et revu : sur dix luxations en bas que je produisais sur le cadavre, neuf se réduisaient toujours quand je laissais retomber le bras sur le côté, et c'était la résistance de la partie supérieure de la capsule, toujours intacte dans ce cas, qui faisait obstacle à la persistance de la luxation.

Voici les caractères de la luxation sous-glérundienne : allongement constant du membre ; absence de la sailUe de la tète de l'huménu aous

LDSATrOKS DE LA t£tE DB L'onKËBOS. 515

l'apopLyge coracoïde; aplatissement considérable du moignon, snillie très prononcée et très superficielle dans l'aisselle; fixité de l'hum^tis, npprocbement du conde plus difficile que ; pour les aulres luxations. Dans un fait observé par H. Goyrand avec grand soin, le coude a été porté un peu en avant, en mâme temps qu'en dehors, ce qui s'explique bien par la direction de la surface sur laquelle repose la tête liumérale. 2* Luxation* en arrière. — Il n'est plus possible maintenant de nier l'aiislence des luxations appartenant à cette variété, c'est-à-dire celles qui ont lieu quand la tète de l'humérus peut passer entre l'angle inférieur de l'acromion et le tendon du triceps brachial. A, Cooper. Boyer, H. Sédillot, ont parfaitement observé cette espèce. Elle est ordinairement produite par une chute sur le coude diritté en avant et en biut. Alors la tête de l'humérus, portée en arrière el un peu en bas, déchire la capsule sur ce point et tend à se porter vers la racine de l'acromion : c'est la sous-variété êous-acromieime ; ou bien la tête va plus loin se placer sous l'épine du scHpulum, et c'est la sous-variété lous-épinetae. Je ne décrirai que la sous-acromienne, qui est le type de cette variété; il ne icra pas difficile do comprendre ce que l'autre présenterHÏt do difiî^ reoces, si elle existait rédllement.

Quand on examine un sujet maigre affecté d'une luxation en arrière, Toici ce que l'on constate : Absence de la saillie du moignon de l'épaule ; au contraire, dépression sur ce point. On sent paifuitement les bords de l'acromion ; aucune saillie, aucune tumeur dure ii la face Hntérieure de l'épaule ni dans l'aisselle. Lit, si l'on presse fortement, on peut sentir l'extrémité inférieure de la cavité (jlénoïde ; le bord antérieur d« l'espace axillaire est plus incliné en arrière. Au-dessous du commencement de ré|Mne de l'omoplate où natt l'acromion, est une tumeur très saillante, arrondie et dure ; le bras, d'après l'observatim de H. Sédillot, est très incliné de haut en bas et d'arrière en avant, et croise ( obliquement la direction verticale du corps. La figure 2&fi est d'après les travaux de A. Cooper; elle représente un cas de

luxation en arrière : on voit néanmoins

que le bras est pendant sur le côté du

C019S, comme l'admettait Cooper. Des

mouvements de rotation imprimés au

membre font mouvoir la tumeur formée

par la tête humérale, et cela quelquefois

avec un léger bruit. Sur le sujet observé

par M. Sédillot, le brus, mesuré du sommet

de l'olécrane au bord externe de l'acromion, était de 27 millimètres plus long que celui du cAté opposé ; la.

distance du rachis au bord externe de ré|wule éta\t d\tmivute',\e'.'Rttffi^-

Fift. a«.

bre, vu Ac ce côii, semblait dirigé en haut vers le dos, el, eu portant le coude en arrière, on exagérait la dépression offerte par le grand pectoral et les faisceaux antérieurs du deltoïde. Les mouvements de supination de la main étaient rendus impossibles par suite de la fixation de l'humérus dans une forte rotation en dedans; le plus haut degréde supination du radius parvenait seulement à placer de champ la paume de la main, tandis que les mouvements de pronation semblaient exagérés. Tout le membre, amaigri, était d'un tiers moins gros que celui du côté opposé ; il était habituellement froid ; le malade ne pouvait s'eo servir, à peine pouvait-il tracer quelques mots, et il élevait difficilement la main jusqu'au menton.

IHairn^s^ic- — Pour compléter le diagnostic de la luxation de It tête de l'humérus, voyez ce que j'ai déjà dit en parlant de la fracture it Vextrémité supérieure de cet os et le tableau au point de vue du diignostic différentiel, page 233. Je forai remarquer ici que ce sont les luxations en avant et en haut, celles que quelques modenies appellat encore tout simplement en haut, qui sont plus facilement confondues avec une fracture du col de l'humérus, parce que c'est dans cette eq>èoe de luxation qu'il y a raccourcissement comme dans les cas de fracture, tandis que dans les autres variétés il y a toujours allongement. En admettant avec M. Malgaigne (1) que jamais dans les luxations de la tête de l'humérus il n'y a raccourcissement, on simplifierait singulièrement le diagnostic; car, dans la fracture, ce raccourcissement existant toujours, il n'y aurait qu'à mesurer le membre pour savoir s'il est luxé ou cassé.

Les autopsies faites après des luxations récentes ont offert les lésions suivantes.

Effet* des luxatloim 4e 1» tête 4e l'kum^rus mwup les ëlêmenta ou les rninexes 4e l'artleiilation. — En passant en revue les organes qui souffrent le plus dans les luxations de Phumérus, je traiterai nécessairement des complications.

i"" Os. — Ils éprouvent des solutions de continuité : ainsi fractures dn bord antérieur de la cavité glénoîde ; la fracture du bord postérieur est beaucoup plus rare. Quelquefois la grosse tubérosité de rhuroérus est comme arrachée par les sus-, sous-épineux et petit rond ; le plus souvent on n'observe que l'arrachement de la lamelle compacte qui donne insertion aux muscles qui se fixent à cette tubérosité. Quand les lésions osseuses sebornent à des arrachements des tubérosités, elles ne constituent pasdes complications réelles; mais, quand avec la luxation il y a fracture du col ou du corps de l'humérus, la complication est grave, car elle empêche la réduction de la luxation, réduction qui ne peut être faite alors que tard, c'est-à-dire dans de mauvaises conditions.

T Copstde, — Déchirure dans le sens de la luxation ; par conséquent,

(I) Traité iles IttTaihns. Pari», 1855.