LUXATIONS DE LA TÊTE DE L'HOMBRDS

plus rréqueute au bord antérieur de ia cavité glénoîde, entre le tendon du sous-8capulaire et du triceps ; elle est toujours assez large pour laisser passer facilement la tète de l'os. Intacte vers la cavité glénolde, elle est quelquefois largement déchirée au col de Thumérus; dans certains cas, on pourrait dire souvent, elle Test complètement : Tos jouit alors d'une grande mobilité, il y a un grand déplacement.

3* Tendons. — Celui de la longue portion du biceps est rarement rompu , mais sa coulisse se déchire ; si elle est intacte, il faut que le tendon décrive une forte courbe, pour suivre l'humérus; d'où tension du biceps et flexion opiniâtre de l'avant-bras. Les tendons des sousrscapulaires,sous- et sus-épineux, petit rond , sont assez souvent rompus.

U* Muscles. — L'angle d'insertion du sous-scapulaire est ordinairement relftdié, puisque la tète de Tos se dirige de son côté quand elle passe entre le col du scapulum et lui ; il est quelquefois contus , quelquefois déchiré; la tète de l'os peut passer entre ses fibres et aller se mettre en rapport avec le grand dentelé et les pectoraux.

Les muscles de la face postérieure du scapulum sont tendus. J'ai parlé de la rupture de leurs tendons et de l'arrachement de la tubérosité h laquelle ils s'insèrent. Le tendon du triceps joue un rôle important ; il forme avec la longue portion du biceps deux cordes qui croisent le col chirurgical de l'humérus. C'est alors que des tractions mal combinées peuvent étrangler la tête de l'humérus entre ces deux tendons, et rendre impossible la réduction au lieu de la favoriser. Le muscle deltoïde est tendu comme les muscles de la région postérieure du scapulum , mais avec cette différence qu'en rapprochant le coude du tronc on relftche ceux-ci, tandis qu'on tend davantage le deltoïde.

5* Vaisseaux et nerfs principaux, — Le faisceau vasculaire et nerveux du bras est quelquefois comprimé : de là l'engorgement oedémateux par obstruction des vaisseaux lymphatiques et veineux, les crampes, les paralysies du bras ou seulement du deltoïde quand le nerf circonflexe est contus ou déchiré. Des rapports mal appréciés de la tête de rhumérus avec le faisceau indiqué ont fait supposer ces complications comme plus fréquentes qu'elles ne le sont réellement ; la forme même de la tête, celle des nerfs et des vaisseaux, permettent des glissements qui font éluder h ces derniers organes des compressions, des tiraillements dangereux. D'ailleurs le faisceau reste en avant , et la tête semble le fuir. Cependant M. Nélaton a observé la rupture dé l'axillaire dans ses deux tuniques internes; il en est résulté un anévrysme. A. Bérard a aussi observé une de ses ruptures : la tunique externe résista , et il y eut oblitération du tronc artériel. Ces deux cas ont été mortels. La paralysie du deltoïde n'est pas extrêmement rare ; on la dissipe quelquefois par des vésicatoirea et le moxa appliqués sur le deltoïde ou sur le trajet du plexus brachial , par rélectnsation localisée (Duchenne) : c'est ce qui a lieu quand le nerf cii'conflexe n'a été que contus ; mais quand il a été déchiré, rien ne rétablît

518 MALADIKS DUS OS.

les fonctions du principal élévateur du bras. Boyer cite un cas de putlysîe incurable cliez un malade qu'il a traité inutilement , et qui ol devenu infirmier à la Charité. Les autres complications seront compriflei dans l'exposé succinct de Tanatomie de ces luxations, qui éclairera inÉl l'histoire de ces déplacements. Mais, avant, un mot sur le tissu cdlolaiie.

6° Tissu cellulaire, — Il doit nécessairement être plus ou moins inflltré de sang; pour peu que la luxation devienne ancienne , il s'épaissit et se condense. On a vu ce tissu cellulaire fortement distendu , et Ton a en à un emphysème à la suite des mouvements énergiques de réductioB. Desault a produit ainsi cet accident : la tumeur emphysémateuse prit, en trois minutes, le volume de la tête. Desault supposa d'abord un anj* vrysme, suite de la rupture de Taxillaire. L'absence des caractères de ces tumeurs|et le bruit déterminé par la percussion lui firent abandonner cette idée. Mais, d'un autre côté, comment expliquer la productioo a rapide d'une si grande quantité de gaz? L'explication a été trouvée si difficile , qu'on en est venu à nier l'emphysème et à considérer ceds tumeur comme formée par du sang sorti de vaisseaux déchirés. Ce sang, selon M. Velpeau , disposé en caillots , donnerait à la pression un bnûl de crépitation.

l4uuitloiui Anciennes rëdniics et non wé^WÊÈMmtL — Je viens d'examiner la luxation au moment de sa production ; j'ajoateni maintenant un court examen de l'articulation longtemps après sa production , soit après la réduction , soit après la persistance du déptoment. Si la luxation «i été réduite, sur chaque surface osseuse est un peo d'ébumation ; la cavité glénoïde conserve rarement sa forme , et la tAs de l'humérus son volume, c'est-à-dire que sur ses tubérosités apparaissent des productions osseuses ; il y a en même temps agrandissement de la voûte coraco-acromienne : de là disposition à la récidive. La capsule est plus épaisse sur le point où elle a été déchirée ; elle est complètement fermée, généralement plus lâche; elle reste quelquefois ouverte, d communique avec une espèce de bourse muqueuse qui se trouve sons le deltoïde, laquelle s'agrandit et s'épaissit en même temps. Le tendon de la longue portion du biceps, déchiré ou sorti de sa coulisse, subit dn modifications variées ; la plus remarquable a été observée par M. Gmveilhier : le tendon fut rompu , sa portion glénoïdienne contracta des adhérences avec l'humérus, et représenta un véritable ligament interarticulaire, comme le ligament rond de la tête du fémur.

Les luxations anciennes et non réduites présentent des particularités importantes à connaître. Pour les deux surfaces articulaires , il y a qadquefois une tendance contraire , c'est-à-dire que la cavité non-seulement s'efiace, mais elle se comble au point de former une convexité ; et quand il arrive le contraire à la tête de l'humérus, il existe un mode d'articnlationanalogue à celui des premières phalanges avec les métacarpiens. Mais, le plus souvent, la tète do l'humérus s'aplatit, et elle est contenue plus ou

LUXATIONS DB LA TtlB Dl L'HDllilKIS. 519

iBOÎaadflDsUDoavelle cavité qui se creuse sur la face sous-scapulaire et

nr le point le plus voisin de la cavité glénoide ; elle présente d'ailleurs

■Mébnrnation parlioulière. La figure 245, empruntée àA.Cooper, repré-

^■ite une superbe cavité anormale. Par sa

position, elle montre mieui que tous les ^ Fig.315.

nïsonnements la position nouvelle de \ '

lliaiiiérus par rapport à l'omoplate : c'était

érideniment ici une luxation m anant et

totu-coracoîd ienne.

PrMBsaUe. — En général, les luxations de la tête de l'humérus sont peu gnvet. Cependant, si l'on se rappelle ce gne j'ai dit des efTets de ces luxations sur les parties qui composent la jointure et ses Wnexea, on comprend que lessuites, mémo ^Itèi une réduction méthodique, ne doinnt pas être négligées. La luxation est OKOre très grave quand il y a complication d'une rupture artérielle, et il but tenir compte des paralysies qui, ici, sont plus fréquentes qu'après Im autres luxations. Le pronostic est relatif aussi à la variété. On peut âin que. sous ce rapport, la variété qui place la téta de l'humérus le plus loin de la cavité glénoide est la plus grave, parce que les ruptures ont alors été plus considérables. Les luxations incomplètes seront donc las plus légères, d'abord parce qu'elles supposent peu de dégâts et pane qu'elles sont plus faciles à réduire. Sous ce dernier rapport, OD conçoit que la luxation récente sera moins grave que la luxation

TraltcNtenS, — Les méthodes de réduction sont nombreuses, et' lODtes, même les plus vicieuses, comptent d'assez nombreux succès ; ce qai, pour le dire en passant, prouve (|ue souvent il est Irùs facile de replacer la tête de l'humérus. Cette circonstance est à noter dans l'appréctation des méthodes ; elle doit diminuer un peu leurs prétentions. Toutes ■ont basées sur deux principes : 1 ' traction eu deux sens opposés (extension et contre-extension], puis mouvement de bascule (cociptation) ; mais ici ce dernier temps est très secondaire, les autres dominent tout; 2° mouvement de bascule : dans ce système, au contraire, l'extension et la contre- extension sont secondaires, la coaptation domine.

La méthode ordinaire est basée sur le premier principe ; les méthodes anciennes, telles que Vamèi, la i>o>-k\ Vcrhclle, etc., [ieniicnt au dernier principe; celle du tnlon s'y rattache ; celle àti genou, que je représenterai bienldt, s'y rapporte aussi.

L'exieitsion est dirigée en bas, en haut ou horizontalement, et même selon des directions intermédiaires. Exercer l'extension dans le même sens pour la réduction de toutes tes luxations, ce serait vouloir se créer

520 Maladies dks us.

inutilement des difficultés. L'extension en haut a été pratiquée par White, qui pendait ses malades par le bras luxé ; les avantages de cette méthode ontété parfaitement connus et exposés par Hothe, de Lyon (1). A. Cooper s'en servait aussi; Boyer en était venu à conseiller, dans certains cas, les tractions horizontales (2), et Delpcch relevait davantage le membre. Sanson assure que Desault a quelquefois réduit des luxations de l'humérus par un procédé qui consiste à saisir de la main droite le poignet du malade, à élever le bras en l'étendant avec force, etc. (3). Hippocrate {U) dit : u On peut encore réduire l'épaule en portant Tavant-bras en arrière sur lerachis; puis on prend le coude, an l'élève en renversant, tandis que l'autre main est appuyée en arrière sur l'articulation. « Ainsi l'élévation plus ou moins directe du bras en haut a été à peu près connue à toutes les époques. Cependant il est historiquement vrai que, soit oubli, soit dédain, soit déplacement d'intérêt chirurgical, il n'était plus question, en France, de cette méthode, quand H. Malgaigne l'a remise en honneur. La méthode ordinaire consiste à pratiquer l'extension dans la direction du membre déplacé. Voici comment on procède : le malade est assis; on commence par fixer l'omoplate, qui sans cela suivrait tous les mouvements de traction. Pour que celte contre-extension soit efficace, il faut non-seulement fixer le bord axillaire du scapulum , mais son angle supérieur, agir enfin sur le plus de points possibles de la ligne qui irait de l'angle supérieur à l'angle inférieur, en passant sur le grand diamètre de la cavité glénoïde. On place donc sous l'aisselle une grande pelote sur laquelle on applique le plein d'un lacs formé avec un drap plié en quatre; il croise le devant et le derrière de la poitrine, et ses deux extrémités passent dans un anneau scellé au mur ; un autre lacs porte, par son plein, sur l'acromion ; ses deux bouts sont dirigés obliquement en ' bas et confiés à des aides. Pour l'extension, le lacs est une serviette en cravate appliquée par son plein sur le dos du poignet ; ses extrémités sont croisées en avant et fixées par des bandes. Des aides tirent sur les deux bouts, et selon la direction anormale de l'os du bras : c'est le plus souvent obliquement en bas et en dehors ; le chirurgien, placé au côté externe du membre, applique une main sur la partie supérieure de l'humérus, l'autre sur la partie inférieure ; son corps même est appuyé contre le bras. A mesure que les efforts d'extension ont dégagé la tête, il ordonne aux aides de ramener le bras en avant et contre le tronc ; quant à lui, il opère le mouvement de bascule qui constitue la coaptatiou : pour cela, la première main sert de point d'appui, l'autre de puissance ; le

(1) Mélanges de chirurgie. Paris, 1812, 1. 1, p. iG9.

(2) Quand la luxation a Heu en dedans, rextensUm doit être faite horiiontalement H eu dehors et un peu en arrière, etc. (Boyer, Maktd. c/itr., t. IV.)

(3) Souv, élém, de palhoU méd. cMrurg. Paris, 1844, t. IV» p. 391. (i) Œuvres complèles, irad. par Littré. Paris, 1811, t. IV, p. 83.

LUXATIONS J>K LA TÈIB Dli L'UUyÉHUS. 521

poids du corps du chirurgien est quelquefois employé pour compléter te réduction, souvent annoncée par un bruit particulier. Alors le bras reprend sa directioD, ses mouvements. Il reste quelquefois un peu plus long, ce qui est dû au gonflement des parties le plus immédiatement en rapport avec les os déplacés.

Les aides sont plus convenablement placés et les maiiismTes plus fftcile.s quand le malade est assis sur un siège : mais, avec ses pieds, il peut prendre un point d'appui qui facilitera les conlrnctions énergiques des muscles ; aussi est-on quelquefois obligé de relever les pieds ou de coucber le malade sur une table garnie d'un matelas ou sur un lit. Les Iscs d'extension sont appliqués par S. CooperetN. Sédillol au-dessus du coude, et j'ai vu M. Pétrequin, à Lyon, en faire autant ; l'avant-bras est alors demi-fléchi, et l'on ne tiraille pas le biceps.

Pour la réduction des luxations en arrière, on opère les tractions dans la direction anormale du bras, c'est-à-dire en avant et en bas, ou directement en bas, si, comme l'a plusieurs fois observé A. Cooper, et comme je l'ai représenté, tigure ^ù/i, page 5i5, le bras est pendant sur la partie latérale du tronc. Ici le chirurgien peut agir efficacement sur la tête de l'os, qui est ordinairemeot très saillante vers la fosse sous-épineuse ; cette léte est alors poussée d'arrière en avanL

Pour l'extension en haut, le malade est assis sur le sol, ou bien sur un siège : alors un aide, monté sur un tabouret ou tout autre meuble, saisit le poignet, le met eu pronalion et relève le bras jusqu'à ce qu'il soit presque parallèle à l'axe du corps ; il opère des tractions, pendant qu'un autre aide applique ses mains sur l'acromion et presse de liaut en bas. Le cbirurgien presse de bas en baut contre la tête de l'humérus pour opérer la coaptation, qui, par cette méthode, se fait sans bruit. Un seul aide peut quelquefois suffire ; il presse sur l'acromion, pendant que le Fig, 346.

chirurgien opère les tractions en haut. Celui-ci peut même faire d'une main l'extension, et {le l'autre la coi^trc-cxtension (fig. Vit] ; ou bien avec

522 MÀLADIttS DBS OS.

les deux mains il peut tirer le bras en haut, pendant qu'avec no genou il appuie sur l'acromion. La figure 2^6 représente la position du malade que les Anglais ont adoptée et les manœuvres par lesquelles le chirurgieD peut à lui seul opérer la réduction. S'il s'agit d'un enfant ou d'un vieî)» lard très faible, on peut saisir l'épaule avec les deux mains, de maniera que les deux pouces dans l'aisselle relèvent l'humérus, en faisant remonter sa tête, pendant que les autres doigts fixent l'épaule. J'ai opéré la réduction d'une manière très simple. Un garçon marchand de vin, jeune, bien musclé, se présenta au bureau central avec une luxation sous-^oracci" dienne. Je voulus la réduire. Quelqu'un qui avait vu opérer des rédoo* tiens par la méthode ordinaire me prévint que je n'y parviendrais pas, })arce que je n'avais pas d'aide. Je fis asseoir le malade sur le sol, je saisis le poignet avec les deux mains, je relevai fortement le bras, j'interpellai vivement le malade sur ses habitudes d*ivrognerie (qu'il n'avait pas) : je sentis quelque chose qui cédait ; à l'instant je laissai tomber h bras, et la réduction fut opérât. Ainsi je ne fis pas la contre-extension. Je note que ce sujet n'était pas ivre, qu'il s'était luxé le bras pour la première fois en tombant du lit; je répète qu'il était bien musclé.

Cependant cette méthode est loin de suffire dans tous les cas. Son grand avantage est de mettre dans le relâchement les muscles tendus, k deltoïde, les sus- et sous-épineux, le petit rond, et déplus la portion de capsule non déchirée.

M. Lacour, ancien interne des hôpitaux de Paris, a fait connaître un procédé que j'ai employé avec succès. Le malade est assis, et an aide placé du côté opposé à la luxation croise les mains sur le bord de l'omoplate pour exercer la contre-extension. Si la luxation .est à droite, le chirurgien saisit l'extrémité inférieure du bras du malade avec la main gauche, qui servira à l'extension ; avec la main droite il saisit l'avant-bris vers le poignet, le fléchit à angle droit sur le bras et tire modérément sur le membre en avant et en dehors, jusqu'à ce qu'il fasse un angle droit avec le tronc. Arrive le tour de manivelle qui s'exécute en imprimant au bras un mouvement rapide de rotation en dedans pendant laquelle on applique le membre contre la poitrine. J'ai réussi en employant ce procédé sur un malade qui m'avait été confié par mon honorable confrère le docteur Berton. J'avoue que je fus étonné de la facilité avec laquelle j'opérai cette réductioti dans un cas où d'autres manœuvres avaient déjà échoué.

Parmi les méthodes qui ont pour principe la bascule, c'est celle du genou dont on se sert encore. J'en ai déjà parlé aux généralités (fig. 267) : celle du talon était employée souvent par A . Cooper, qui l'a décrite ainsi : ce La meilleure manière consiste à faire coucher le malade dans la supination sur une table ou sur un sofa, tout près du bord ; le chirurgien, placé du côté de la luxation, applique autour du bras» immédiatement au-dessus du coude, une bande mouillée, sur laquelle il fixe un mou-

LUXATIONS M Ll TÈTB DK L'UUHBIIUS. 533 ,

cfaoir; il écarte le coude Aa malade, place son talon dans l'aisselle de ce dernier, contre la tête de l'os luxé, et, se tenant k moitié assis à cdié de lai, il exerce sur le bras, au moyen dQ mouchoir, une extension sou- *^'

tenue avec vigueur pendant (rois ou quatre minutes, au bout desquelles, dans les cas ordinaires, l'os rentre sans difSculté. L'avanttmu est fléchi à angle droit sur le bru (1). • C'est là, je le répète, un procédé à bascule, car l'extension MtMs secondaire. L'humérus, appuyant sur le talon de l'opérateur, ie meut k la manière d'un levier ia premier genre, dont la puignnce est au coude, la résistance à la tête de l'humérus.

AprAs la réduction, on placera OD petit coussin soua l'aisselle, aa appliquera des compresses résolutive* sur l'épaule ; le bras sera ebntre le tronc, l'avant-bras fléchi ; tit soutiendra le coude et l'on fixera le tout avec une grande serviette où des bandes. Il faut surveiller cet appareil au moins pendant un idoh; trop de négligence ou trop de précipitation k se dispenser da toute contention pourrait amener une récidive. Cependant si l'on lar* dait trop d'imprimer de légers mouvements au membre, il pourrai! aurvenir une roideur très opiniâtre. Comme je l'ai déjà dit, tous les pnoédéa de rédaction ont réussi, tellement il doit être facile, dans bmicoop de cas, de rédaire une luxation de l'épaule. C'est une rai- •dD pour employer d'abord )e procédé le plus facile, et celui qui exige le inoitis de moyens, le moins d'aides. Sous ce rapport, le procédé de IL Lacour s'offre avec de grands avantages, putsi^ueà la rigueur il peut être exécuté pur le chirurgien seul, qui alors appliquera un genou contre la partie externe et supérieure de la poitrine pour faire la contre-extension. Ainsi je pense que les luxations sous-coracoïdiennes seront presque loujoun facilement réduites par ce procédé. S'il éclioue, on en tentera d'antres, qui alors risqueront aussi de ne pas réussir davantage. On en viendra enfin au procédé ordinaire, qui est encore celui qui a le plus •ouvent réussi dans les cas les plus difticiks. * M. LaxÀTtom m l'atant-bbas, — nu couds (du cubitus et da nidius •or l'homéros).

[f ) A. Cooper, (£i>orei chirurgieala, triduciioa de IfU, Chsuaigiuc et Rlchclat. Parti, i83T,lfa'-)H.

uàladies des os.

ébéesii BDoscIes ■fcnt aax iacomp ■rà le mt Uentsàl hd6srra<

bioflssc

Les luxations du coude étant d*un diagnostic difficile, et ce diagooitie éclairé par l'anatomic chirurgicale de cette régioD , Je vais Teipoier le possible.

Le coude est fornié parla réunion de rextrémité inférieure de rhunénifllMi' mité supérieure des deux os de Tavant-bras, les radius et cubitus. VkMoimf^ deui surfaces articulaires; en dedans, une poulie ou trochlée qui i*irtiakMfc.l*'ores t

cubitus ; en dehors, un condyle qui correspond À It tète du radias. EséBiaM Ivdo COi trochlée est Tépitrochlée ; en dehors du condyle est répicoodjle, apophyie 11 lante et la moins élevée: elle n*est qu*à 1 centimètre au-dessus de TotiMii du condyle ; Tépitrochléc est Tapophyse la plus saillante et la plus éleiéfe'.flltt* moins à 3 centimètres au-dessus du bord inférieur et interne de U pooit ti^

ports de ces quatre éminences de Teitrémité inférieure de rbaménusoatUli V* vous tirez une ligne sur le bord inférieur des surfaces articulaires, et, ptaiMi* l>|||||i.bt^ autre ligue qui irait de Tépitrochlée à Tépicondyle, il se trouYera ^Q^ci^^^ luttn ' sera beaucoup plus éloignée eu dedans qu'en dehors de la première.

On trouve en avant et en arrière de l'articulation une cavité : l'aDtérieuti profonde, reçoit l'apophyse coronoïde du cubitus pendant la floioD de Tarailrlniî^ postérieure reçoit Tolécrane pendant rextension. Cette apophyse, qai temûoewW le cubitus, est alors un peu au-dessous d'une ligne qui irait de l'épitrochlée à Vépii dyle; par la flexion on fait descendre Tolécrane: ainsi donc, si vous troaveieèlM» dessus des deux tubérosilés que je viens d'indiquer, il y a de grandes probshilliifc luxation de cubitus en arrière, et il y a certitude s'il y a en même temps vmiK^ quelcouquede flexion de l'avant-bras. L'apophyse coronoïde s'enfon^ant loi^oaniii dans la cavité de rhumérus À mesure que la flexion de Pavant-bras augmente, Il obstacles à la luxation seront en rapport avec le degré de cette flexion. La tèliii radius n'est remarquable que par sa mobilité sur le condyle de l'huménu et nrli facette du cubitus.

Les liens articulaires qui jouent un rôle dans les luxations sont : i* le latéral interne s'iosérant à la partie antérieure de l'épitrochlée : il est tendu pendant l'extension de l'avant -bras, et se rompt toujours dans les luxatiooiM arrière du coude ; 2* le ligament latéral externe qui, en bas, se confond avec Va^mr laire du radius, il a son insertion supérieure plus en arrière que Tautre; il est M* tiraillé dans l'extension, et peut n'être pas rompu par la même luxation. DuM hi luxations du cou«ie en avant, il devient horizontal de vertical qn*il était.

Aux ligaments se joignent de nombreux et puissants muscles pour assurer la soMili de l'articulation huméro-cubitale : tels sont, en avant, le brachial et le biceps ; m les côtés, les muscles épitrochléens et éptcondyliens : en arrière, le triceps.

Le pli du bras, ou, pour mieux dire, du coude, est au-dessons d^ane ligne qui paîtrait par les surfaces articulaires ; pendant les luxations, le pli s*élève au-dessus d'oae ligne qui correspondrait à l'extrémité articulaire de l'humérus.

Wmrkéiém, — On voit donc que rextrémité inférieure de rhumérus est aplatie, et présente une rangée transversale d'enfoncements el de saillies qui, avec des dispositions correspondantes des extrémités supérieures des os de ravant-))ras , forment une espèce de charnière dont U

LUXATIONS Wt cmiDK. 525 •

iéest augmentée, surtout sur les côtés, par de forts ligaments et [Dsctes énergiques. De là vient que cette articulation résiste le plus Ht aux violences qui tendent à changer les rapports des parties composent. Dans les chutes sur la main , et dans presque tous les le membre supérieur représente un puissant levier, il arrive des its à l'extrémité supérieure ou inférieure de ce membre; c'est-àes fractures à l'avant-bras et vers le poignet, des luxations ou des vers l'articulation scapulo-humérale , mais rarement des luxadu coude. Cependant les luxations de l'avant-bras peuvent avoir • en arrih^e , 2* en avant, 3" latéralement {en dedans^ en dehors). Ces '^i.ODs sont les plus nombreuses après celles de la tête de l'humérus. Sr^ -luxations en arrière. — Desault prétend que ces luxations sont dix

fe^^ T^lus fréquentes que les autres variétés (i). Après une chute sur la ^^v^ , on explique leur production de deux manières : Dans cet accident, ^^l^nt-bras est étendu, il supporte le poids du corps ; l'htmiérus représente ^J^*^ un levier de premier genre, dont la puissance est à son extrémité f^^^érieure; cette puissance c'est le poids du corps ; l'olécrane, solidement iv représente, avec l'avant-bras, le point d'appui : enfin la résistance ^ -.offerte par les ligaments et les fendons des muscles brachial antérieur ^biceps. Mais Bichat, auteur de cette explication, ne dit pas ce qui 1x6 Tavant-bras. La luxation peut se produire pendant la demi-flexion de favant-bras. Dans cette dernière attitude, dit Boyer, et dans l'effort im« paissant d'extension qui l'accompagne, le poids du corps, augmenté par ^ Il vitesse de la chute , est transmis presque tout entier à la poulie arti- ^ colaire de l'huménis, laquelle n'étant soutenue que par la partie anté- . rieure de la capsule articulaire et par la face supérieure de l'apophyse corono!de qui forme un plan incliné, ne peut que glisser en devant, et déterminer ainsi le déplacement de l'avant- bras en arrière. Boyer commet Ici une erreur; loin de former un plan incliné qui permette à l'humérus de glisser en avant, l'apophyse coronoïde, dans la demi-flexion, forme au-devant de cet os une saillie de plus de 16 millimètres, laquelle devrait être brisée avant que la luxation s'effectuât par ce mécanisme (2). C'est ' la théorie de Bichat qui est aujourd'hui généralement adoptée.

Celte luxation peut être complète ou incomplète. Quand il y a luxation ' complète, le radius et le cubitus ayant été portés en arrière et au-dessus ' de l'extrémité inférieure de l'humérus , il doit y avoir des changements notables dans les saillies formées par les extrémités des trois os qui forment le coude. A l'état normal , l'olécrane est un peu au-dessous d'une ligne qui va de l'épitrochlée à l'épicondyle (voyez Anatomie) : eh bien, après la luxation en arrière, l'olécrane est plus élevé que les deux autres tubérosités; sa saillie en arrière étant beaucoup plus prononcée, celle

(t) CEwres chirurgicales. Pari», 1830, t. f, p. 382.

(2) M. lialgaifme. Anatomie chirurgicale. Paris, laSR» X. U, v» ^f»^.

Fis. 2t8.

636 HALADIU DIS OS.

du lendon du iriceps doit l'Aire aussi : il proémine. en aflbt. eomme le tendon d'Acliille. La figure 3ù8, qui représente une luxation oodh plëte du coude avec conservation des muscles biceps et triceps, donne une idée des nouveaui rapports de ces muscles et des os. Ces deux saillies, celle de l'olécrane, celle du tendon qui en part, viennent de ce que l'apophyse coronoïde est logée dans la fosse olécranienne. Sd dehors d'elles, un peu plus bas, est la tfiteda I radius, qu'on doit parfaitement distinguer quand I la luxation est complète et le gonflement poi considérable. La position nouvelle de l'apoph^ coronolde, la tension du biachial aatériear et du biceps, fixent le coude dans une flexion d'autant plus prononcée que les os déplaça sont portés plus haut. L'avant-bras forme orIh nairement un angle obtus avec le bras. Le raecourcissemrat du membre est aussi eu rappwt avec le degré du clievaucbeoient. En avant, au lieu de l'enfoncement du pli du coude, est une saillie dirigée dans le même sens ; elle est formée par l'extrémité inférieure de l'humérus : c'est un cylindre transversal très dur. lie pli cutané est plus haut.

Boyer ne croit pus à la luxation incomplèle, qui a été admise cependant par J.-L. Petit. Voici les paroles de Etoyer : « Elle ne peut jamaûitn incomplète, dit-il, car si le sommet de l'apophyse coronoïde du cultitus n'était pas poussé par l'effort qui opère le déplacement au delà du diamètre transversal de la poulie articulaire de l'humérus, cette dernière, k cause de l'obliquité des surfaces, retomberait dans le fond de la cavité sigmoïde du cubitus, quand l'eSbrt viendrait à cesser. L'apopliyae coronoïdeestaraenétspar un mécanisme semblable dans la cavitéderhuménu destinée à recevoir le sommet de l'olécrane dès qu'elle a dépassé le diamètre dont nous venons de parler (1). » Hais je répondrai que les rap* poris nouveaux des surfaces articulaires, après la violencequi a produit la luxation, ne sont pas déterminés par la direction des surfaces osseusn •euleoient; ils sont déterminés aussi et fixés par les parties des ligamvita qui restent intacts, par les tendons, les muscles qui entourent l'articu- Ifttion : ainsi on dirait qu'un os est resté fixé sur un point presque mathématique d'un autre os, que cela ne m'étonnerait pas. D'ailleurs, ici le cubitus fait ordinairement corps avec le radiuii ; la léte de ce dernier os peut donc contracter des rapporta de fixité qui pourraient tenir l'apophyse coronoïde du cubitus comme suspendue sur le plan le plus incliné

(t) Bojtr, Maladéet cMrw|]wa(<i, U IV.

LUXATIONS DD œOf)B. 527

de rextrémité iuférieure de riiumérus sans que cette apophyse pût glisser.

M. Malgaigne, à l'opposé de Boyer, pense que la luxation incoraplète e$i â beaucoup près la plus commune; alors le bec coracoïdien reposesur la partie inférieure et un peu postérieure de la poulie humérale, TavantiNraa est à peine au tiers de sa flexion, la saillie de Tolécrane est à peu près d*UD pouce et demi en arrière de l'épitrochlée, mais sur un plan horizontal sensiblement inférieur ; taudis que pour la luxation complète, l'apophyse coronoïde étant logée dans la cavité olécranienne, l'olécrane, presque autant éloigné de Tépitrochlée en arrière, se trouve sur un plan trè» sensiblement supérieur. Selon M. Malgaigne, cette distinction est très importante, car les luxations incomplètes peuvent être réduites après un long temps, ce qui n'a pas lieu pour les déplace* loeots complets (1).

La luxation du coude en arrière peut être confondue avec d'autres lésions, surtout avec la fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus. (Voyez, pour le diagnostic diflTérentiel, le tableau de la page 229.)

Quand cette luxation est simple, \e pronostic est peu grave ; sa réduction est, en général, facile. Cependant il faut se rappeler que les ligaments antérieurs et postérieurs ont été déchirés, et qu'un des latéraux, au moins, a subi le môme sort. Un fort degré d'extension de l'avant-bras, une chute très lourde, font que les lésions ne se bornent pas à la déchirure des ligaments ; les organes placés entre l'extrémité inférieure de rhuménis et la peau sont lésés; quelquefois même cette partie de l'os déchire la peau et sort plus ou moins complètement ; alors le brachial antérieur, le biceps, les nerfs et vaisseaux du pli du bras, notamment l'artère brachiale et le nerf médian, sont gravement lésés, mais pas tous également : ainsi ces derniers organes échappent plus souvent à la déchirure qu'on ne le supposerait en ne considérant que leur position. Quoi qu'il en soit, il survient des accidents qui quelquefois nécessitent une amputation, une résection, des ligatures, et toujours un traitement antiphlogistique très énergique. Des fractures des os du coude peuvent aussi avoir lieu ; elles entraînent, comme la plupart de ces accidents, quand ils ne sont pas mortels, l'ankylose, ou au moins une roideur de l'articulation très lente à se dissiper. Cependant il n'est pas sans exemple qu'une luxation avec issue de l'os se soit guérie après six semaines, seulement avec un peu de roideur de l'articulation. Voici le fait important de Petit : <x La partie inférieure de Thumérus rompit le biceps et le brachial antérieur, dont les bouts se montrèrent à travers la peau. L'humérus sortit par la plaie et appuya sur le parquet; néanmoins la réduction fut faite; les parties saillantes des muscles furent réséquées, parce qu'elles ne purent être replacées, et le malade, guéri au bout de six semaines, avait recouvré

(\) AnaUmUe chirurgicak. Paris, 1838, t. UI.

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tous les mouvements de l*avant-bras, à l'exceplion de rextension, qui resta bornée (1). » Une complication des plus communes, c'est la luxation de la tête du radius sur le cubitus. On comprendra parfaitement cette fréquence en se rappelant que le ligament externe, qui est souvent rompa, forme le ligament annulaire du radius qui subit le même sort.

D'après Boyer, rarement après un mois, six isemaines, il y a possibilité de réduire cette luxation (2). DesauU, cité par A. Bérard, la réduisit deux mois après l'accident (3). M. Malgaigne dit avoir réduit avec Lisfranc une luxation incomplète qui datait de près de quatre mois. On a demandé . à ce sujet si la preuve de l'existence de cette luxation avait été réellement faite.

Anciennement on employait pour la réduction le procédé dit de la colonne* On faisait asseoir le malade sur le bord d'un lit à colonnes: une d'elles, garnie d'un linge, était appliquée contre le pli du bras : l'opérateur agissait sur l'épaule et le poignet comme pour les rapprocher, tandis qu'un aide pressait fortement sur le coude.

Voici le procédé actuellement le plus usité : Le malade est assis; un aide saisit l'épaule, un autre le poignet ; ils exercent ainsi l'extension et la contre-extension ; le chirurgien, debout au côté externe du membre, le saisit de manière que les quatre doigts réifnis de chaque main sont appli* qués sur le pli du bras, tandis que les pouces pressent sur la saillie de l'olécrane; les premiers doigts agissent sur l'extrémité inférieure de Thumérus pour le fixer, les autres sur le coude pour le pousser en bas. Quand l'olécrane est descendu au-dessous des tubérosités de l'humérus, le chirurgien fléchit fortement l'avant-bras sur le bras, et la réduction est opérée. Si la résistance e^t énergique, on multiplie les aides, et l'on fait l'extension et la contre-extension avec des lacs partant du poignet et de l'épaule, comme je l'ai dit en parlant du procédé ordinaire de réduction de la tête de Thumérus.

Quand la luxation est réellement complète, c'est-à-dire quand l'apophyse coronoïde est logée dans la cavité olécranienne, des tractions sur le poignet et une contre-extension du côté de l'épaule ne doivent pas suffire pour déloger l'apophyse coronoïde. Il me semble qu'il faudrait qu'une force appliquée à la partie antérieure et supérieure de l'avant-bras pût pousser en arrière ladite apophyse pour la déloger. C'est ce qui me ferait préférer le procédé de la colonne, car celle-ci agissait sur cette partie de J'avant-bras quand on voulait rapprocher le poignet de l'épaule ; c'est encore ce qui me ferait croire à l'existence fréquente des luxations incomplètes, car alors l'apophyse coronoïde n*étant pas accrochée, on conçoit les succès de la manœuvre actuellement la plus usitée.

(1) Maladies des os, 1. 1, p. 230.

{2)0p.cit,, p. 381.

(S) Dictionnaire de médecuxt en ^0 No\ûin»«, noux^Ue Midon, article CoroE.

M DATIONS DU COUDE. 529

Pour réduire la luxation incomplète dont il a été question, et qui datait de quatre mois, pendant les extensions, M. Malgaigne saisit à pl<iines mains et repoussa avec le genou l'olécrane en avant et légèrement en bas.

Dans les cas de complication du déplacement du radius en arrière, si la manœuvre ordinaire déjà décrite ne l'a pas ramené sous la petite tôte de l'humérus, on devra, après la flexion de Tavant-bras, le mettre en supination, et presser d'arrière en avant sur la tète du radius pour la replacer.

J'ai déjà dit que Tissue de l'extrémité inférieure de l'humérus pouvait indiquer de graves opérations ; Boyer n'hésite pas à proposer alors l'amputation. Ce chirurgien croit la gangrène inévitable quand le nerf médian et l'artère brachiale ont été rompus. Je pense qu'il vaut beaucoup mieux lier le vaisseau et tenter la conservation du membre, Abernethy parle d'un cas heureux qui vient à l'appui de mon opinion.

M. Nélaton dit que, dans les cas où les manœuvres déjà décrites ont échoué, on a pratiqué l'opération de la ténotomie; mais les résultats ne paraissent point avoir répondu à l'attente des chirurgiens (1).

2^ Luxations eu avant, — Quand j*ai écrit ma première édition, j'ai presque passé sous silence cette luxation, parce que, selon moi, son admission n'était motivée que sur des expériences cadavériques (lesquelles» comme on le sait bien aujourd'hui, peuvent satisfaire à presque toutes les théories) et sur une observation que je croyais incomplète. Je m'abstins donc, préférant cette position à celle des auteurs, d'ailleurs fort recommandables, qui ont décrit cette luxation, après avoir déclaré ou qu'elle était impossible, ou qu'elle n'avait pas été observée! Aujourd'hui deux nouvelles observations ontété publiées, ce qui mérite considération. Dans cette question encore fort obscure des luxations du coude en avant, il faut distinguer celles qui auraient lieu sans fracture de l'olécrane et celles avec fracture de l'olécrane. Les deux faits qui se rapportent a la première variété ne sont pas de nature à changer mes doutes; mais je duis les faire connaître, aujourd'hui surtout qu'ils ont pris place dans un travail très réfléchi et complet sur les luxations du coude (2). L'auteur, M. Debruyn, expose le mécanisme de cette luxation admise par 1\1. Colson, et cite le fait que ce dernier chirurgien a observé; il fait connaître ensuite les symptômes de la même luxation (}ui aurait clé observée par le docteur Leva. Je vais donc me contenter de citur.

A la suite d'expériences sur le cadavre et d'une observation qu'il a recueillie, M. Colson admet que la luxation en avant, sans fracture de l'olécrane^ peut se produire de trois manières : l"" par une flexion forcée de l'avant-rbras sur le bras; 2" par un mouvement imprimé à l'avant-

(1) Élém€»tt de palhologie chirurgicale^ L II, p. 383» {2) Annales de la chirurgie, t. IX, p. 18.

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SiO HALAMSS DIS OS.

ht2ts, de façon à lui faire décrire un arc de cercle autour de l'axe de rhditiérus ; S"" par une extension forcée de ravant-bras, ce qu'il appelle flexion eh arrière.

Voici d'ailleurs l'observation de M. Colson : Le 20 décembre 1818, Rollin, âgé de quinze ans, grand et maigre, mais bien portant, étant à patiner, se laissa tomber sur le coude droit, au moment où l'avant-bras était eti demi-flexion sur le bras, en sorte que tout le poids du corps, augmenté par la vitesse de la chute, porta sur l'apophyse otécrane, poussa cet os en avant, et lui fit abandonner entièrement la trochlée bumérale. Le chirurgien, appelé peu de temps après l'accident, constau qu'il y avait allongement de l'avant -bras de près d'un pouce, c'est-è-dire de toute l'étendue de l'ulécrane, dont le sommet reposait sur la ptitîe inférieure de la trochlée, où II glissait de manière à permettre une exiensioh forcée en arrière sans causer beaucoup de douleur ; dans ce mouvement d'extension forcée, on amenait l'olécrane entre les muscles rond, prohateur et biceps ; le radius avait suivi le aubitus, mais avait conservé aVec celui-ci ses rapports normaux. La réduction fut facile.

Un second exemple de cette luxation a été publié dans les Atmatei de la Société de médecine de Gond, par le docteur Leva (d'Anvers) (1). Voici les détails principaux de cette observation : Après une chute Sur le coude, longueur démesurée de l'avant-bras ; absence de l'olécrane à la partie postérieure de l'articulation ; flexion légère du coude; tensioa des téguments, relief du tendon du biceps; plus en dedans, on sent une éminence osseuse. Les parties latérales de l'articulation, aplaties et déprimées, présentent de c6té et d'autre une fossette longitudinale, et postérieurement deux éminences séparées par une dépression, ou plutôt uae gouttière qui s'étend de la face post«irieure du bras au-dessous de l'extrémité inférieure de l'humérus, à l'endroit même de l'éminence qui aurait dû s'y trouver. Les mouvements de l'articulation étaient bornés et fort douloureux. La réduction, assez facile, fut obtenue de la manière suivante : Un aide faisant la contre-extension sur l'épaule, un second fit l'extension sur l'avant-bras. Lorsque les tractions parurent suffisantes, les extrémités osseuses du bras et de l'avant-bras, poussées en sens inverse par le chirurgien, rentrèrent avec bruit dans leur positioa naturelle, pendant que l'aide ramenait insensiblement l'avant-bras dans la flexion.

On remarquera que les vraies preuves anatomiques de cette variété de luxation manquent toujours.

M. Denucé (2) me range parmi ceux qui ont déeiaré que cette luxation était impossible. Or je rapporte ici deux observations qu'on a données

(1) Annalet et Bulletin de la Société médicale de Gond, mai 1842, 8* toI., 5* Uvraboo.

(2) Mémoire sur les luxaiioos da coade, par M. Denucé, «ncka Interne des hl|dtim (TAésede Paris, iSU).

Gomme authentiques, observations qui sont (railleurs beaucoup plus probantes que celles de M. Donucé. Seulement je doute; mais après avoir déclaré que ces deux faits méritent considération. Douter n'est pas nier.

Quant à la luxation m avant avec fracture de rolécrane^ elle peut s'apfiuyer sur un fait avec autopsie, Iei]uel va éti*e rapporté. Mais si l'on considère la lourdeur de la chute, la plaie du coude, les autres désordres des parties molles, on se demandera quelle était l'importance de la luxation dans un pareil accident.

L'observation a été recueillie dans le service de M. Pli. Boyer (i) à l'hôpital Saint-Louis. La voici : '.< Dumas, k^é de dix-huit ans, maçon, tombe d'un échafaudage élevé de /!i5 pieds. Le coude gauche présente un accroissement manifeste du diamètre antéro-postérieur; le diamètre transversal est peu rétréci ; l'avant-bras n'est que très peu fléchi sur le bras, il est dtins la supination; tout mouvement volontaire est impossible, malgré l'extrême mobilité des surfaces articulaires les unes sur les autres. En mesurant comparativement le membre du côté sain et celui dd côté malade, on trouve que ce dernier donne, de l'épitarochlée qui est très saillante, à l'apophyse styloîde du cubitus, un raccourcissement de près d'un pouce; du condyle extorne, moins saillant que l'interne, à l'apophyse styloîde du radius, le raccourcissement est un peu moindre. A la partie postérieure de l'amculation du coude, on trouve une saillie formée par i'olécrane, qui est mobile on travers, mais qui, du reste, a conservé sa position normale et n'est point remonté. En promenant le doigt au-dessus de cette apophyse, on rencontre une plaie large comme une pièce de cinq sou.s, donnant issue à une portion d'os qu'on reconnaît, en l'ébranlant, appartenir au môme fragment de I'olécrane. En dessous de cette plaie, le doigt s'enfonce dans une dépression très sensible, et l'on ne peut plus suivre la continuité de l'os. De chaque côté de I'olécrane existe un enfoncement; la peau est tiraillée, et en avant de ces enfoncements, on rencontre au côté externe le condyle externe, au côté interne l'épitrochlée. Ces deux tubérosités de l'humérus sont très saillantes et soulèvent la peau du coude, mais elles n'ont point changé de rapport avec la partie postérieure du cubitus. En ayant, le pli du coude est déformé de la manière suivante : on sent, à un travers de doigt plus haut que les condyles, une tumeur oblongue, ar« roudiCt dure, résistante, qui paraît profondément placée et qui soulève les muscles brachial antérieur et biceps. On procède à la réduction en faisant fléchir bruscfuement l'avant-bras sur le bras, en ayant soin de faire en même temps l'extension, et de repousser en arrière et en bas l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras. La réduction fut faite aisément, mais le déplacement se reproduisit plusieui'S fois avec une grande facilité. Le malade mourut dans la journée par suite d'un épanchenient considérable dans la cavité abdominale.

1%) Jreàh$t th m^dâcme, 3' série, l. VI, p. 471.

» A t'autopsie on trouve le faisceau des muscles qui s*insèrent h Tépitrochlée intact dans sa partie superficielle ; mais dans sa partie profonde il est entièrement déchiré, et cette déchirure s'étend jusqu'au ligament latéral interne de l'articulation, qui ne tient plus à Thumérus et à Tapophyse coronoTde que par quelques fibres. Quant au ligament latéral externe, il est intact, et comme il se trouve entraîné par le radius en hanteten avant, il présente une direction horizontale, de verticale qu'elle devrait être. Le triceps s'attache à tout le fragment postérieur du cubitus ; de plos, ce fragment, long de 2 pouces environ, a conservé ses attaches en dedans au cubital postérieur, et en dehors à l'anconô, de sorte qu'il est maintenu fixe par des fibres musculaires. L'olécrane, en eETet, n'avait pas changé de position pendant la vie. Le cubitus, à sa partie postérieore, offre une fracture un peu oblique de haut en bas et d'avant en arrière; on peut la représenter par une ligne qui diviserait la cavité sîgmoîde par son milieu, passerait au côté externe du cubitus, puis en arrière» puis au côté interne, descendant ainsi à un travers de doigt au-dessous de Tolécrane. L'humérus est placé en arrière des os de l'avant-bras, qui sont portés en avant, et se trouvent remontés à un demi-pouce au-dessus des condyles. Le radius a été entraîné avec le cubitus; son ligament annulaire est intact. La capsule articulaire est presque entièrement dé« chirée. »

A ces faits j'ajouterai la description d'une pièce pathologique ancienne et sans indications, qui est déposée au musée de la Faculté de Paris :

a La fracture a partagé le cubitus en deux fragments : Tun , supérieur, qui comprend la moitié interne de l'apophyse coronoîde, l'apophyse olécranc tout entière, et la portion du cubitus qui la supporte; l'autre, inférieur, que forme le cubitus surmonté par la moitié externe de l'apophyse coronoîde. Le fragment supérieur, en rapport avec l'humérus , s'est porté en arrière , en bas et un peu en dedans. Les os de l'avant-bras, entraînant avec eux le muscle anconé et les tissus aponévrotiques du membre, ont dû contre-balancer l'action du triceps, et l'empêcher de porter le fragment supérieur en haut. Le fragment inférieur a passé au-devant de l'articulation , en se portant légèrement en dehors, et entraînant avec lui l'extrémité supérieure du radius luxée en avant. » Est-ce là une luxation du coude?

Z"" Luxations latérales. — Les luxations latérales doivent être rares, car c^est dans ce sens que l'articulation a le plus d'étendue. Ces luxations sont expliquées par une double violence poussant latéralement le bras et l'avant' bras en sens inverse, ce qui peut arriver quand le membre supérieur est engagé dans les rayons d*une roue en mouvement. Les auteurs disent que la demi-flexion est favorable à la production de cette luxation. Selon M. Malgaigne, cet état de l'avant-bras rendrait ledéplarement plus difficile, si on Ve\ç\\(\ae couvm^\^ V>fêcv%d« \^ dire; car la

LUXATIONS DU COUDE. JOj

saillie de la cavité sigmoîde et la gorge de la poulie liumérule se trûuveut alors dans les rapports les plus favorables pour résister à un choc qui agirait en sens inverse sur les deux parties du membre supérieur. Voici d'ailleurs comment M. Halgaigne explique ces luxations latérales : « Qu'un choc violent frappe le côté externe de l'articulation, le bras et l'avant-bras tendent à se rapprocher en formant un angle de ce côté. Les surfaces articulaires tendent à s*écarter en dedans, se compriment au contraire en dehors, et offrent là un point d'appui, soit à l'humérus, soit au cubitus, pour opérer une bascule complète et briser la résistance que leur oppose le ligament latéral interne. Celui-ci rompu, les surfaces articulaires s'écartent, les saillies osseuses ne font plus obstacle; si ce ligament latéral externe résiste encore, la luxation demeure incomplète ; mais le choc est assez puissant pour rompre le ligament : alors, selon qu'il agira davantage sur le bras ou l'avant-bras, Thumérus ouïe cubitus sora jeté en dedans, et il y aura une luxation complète externe ou interne de l'avant-bras. Un choc sur le côté interne de Tarticle produira des tfets analogues. Toutefois la saillie du rebord interne de la poulie humérale est telle, que le déplacement du cubitus en dedans parait presque impossible à M. Malgaigne (1). a Si ce n'est pas là la vérité, c'est au moins quelque chose qui lui ressemble beaucoup.

Je vais transcrire, pour faire connaître les caractères de la luxation en dehors et complète^ la description d'un eiemple qui a été communiqué àU. Huguier par M. Nélaton (2). Je ferai observer qu'il s'agissait d'une luxation ancienne. Il y avait, dit l'observation , des stalactites qui formaient la fausse articulation liuméro-radiale.

Voici la description de ce déplacement : « Le coude a perdu entière* ment sa forme normale, on pourrait môme dire qu'il n'existe plus; au lieu d'une saillie médiane représentée par le sommet de l'olécrane , l'ex* irémité inférieure de l'humérus forme sous la peau une tumeur volumi* neuse, qui descend à près d'un pouce au-dessous et au dedans de l'avantbras. On reconnaît sur cette saillie osseuse, successivement de dedans en dehors: 1' l'épitrochlée qui soulève et tend la peau; S'' l'enfoncement qiii existe enti-eelle et le bord interne de ta trochlée; y la trochlée elle-même, et son bord interne qui forme la partie la plus inférieure de la tumeur, comme on l'observe sur le squelette à l'état sain ; ^* la partie postérieure de son bord externe, qui forme une petite saillie arrrondie située en dehors d'une gouttière qui correspond à ta gorge de la trochlée ; 5"* l'éptcondyle : 6" la face postérieure de l'extrémité inférieure de l'humérus avec son inclinaison naturelle, et les deux crêtes qui terminent en bas ses bords interne et externe ; en un mot, celte tumeur, qui se cou- Ci) Trailédes fractures et des luxationt, Paris, 1S55, t. 11. [2) Voyei la thèse de concours de M. Uuguier, Sur le diagnostic des malalm dfk cumàe.

tinue avec l'os du bras, offre tous les caractères anatomiques de son extrémité inférieure sur laquelle ou aurait appliqué un morceau de peau ou de parchemin mouillé. L'extrémité supérieure de Tavant-bras est placée en dehors, au-dessus, et en avant de Textrémité inférieure du bras. La tumeur que forme cette partie, peu volumineuse eu égard à la première, présente de dehors en dedans , d*arrière en avant et de baç an haut : i** une saillie située de 20 à 25 millimètres au-dessus et en dehors de Tépicondyle ; cette saillie est formée par le sommet de Tolécrape, dont on recoDnalt la facette triangulaire et postérieure; on la sent et on la voit se continuer avec le cubitus, qui parait avoir subi une légère incurvation ; on voit aboutir à cette saillie olécranienne le tendon du triceps brachial qui est dévié en dehors, où il forme un relief assez prononcé ; le cubitus et Xùlé' crâne ont subi un tel mouvement de rotation, que la face postérîepre de ce dernier est devenue externe , et qu'elle embrasse par la concayi^ de sa face antérieure le bord externe de l'humérus ; 2" l'intervalle ppnoal qui sépare le radius du cubitus, et dans lequel se troqve le musp)e anconé, qui parait atrophié ; 3" le radius, qui a conservé ses rapports avec le cubitus, et qui est venu s'articuler avec la partie antérieure et externe de l'humérus.

» On sentait autour de ce point, dit M. Nélaton, des stalactites osseuses qui formaient la fausse articulation huméro-radiale. L'avant^bras 4*ns toute sa longueur est tout à fait placé de champ; son bord radial est devenu supérieur, le cubital inférieur, sa face postérieure externe, et l'antérieure interne. Le bras est aplati de dedans en dehors; {e bract^ial antérieur et le biceps sont tendus et saillants en avant : entre qui et la face antérieure de l'humérus se trouvent deux gouttières allongée$ verticalement. »

La luxation en dedans est plus rare que celle en dehors; elle a le$ mêmes caractères; seulement la saillie interne est ici formée par les os de Favant-bras, taudis que c'est le condyle de l'humérus qui proémine en dehors. La déviation des muscles biceps et triceps est opposée, c'està-dire qu'ils se dirigent en dedans.

L'anatomie plutôt que l'observation clinique indique que la luxation en dedans est plus grave que celle en dehors, ce que l'on explique par U déchirure du nerf cubital au moment où il passe entre le cubitus et la tubérosité interne de l'humérus.

Pour toute description des luxations incomplètes^ je représente ici, figure 2^9, la luxation incomplète en dedans, et figure 250, la Iqxation incomplète en dehors. Ces figures serviront aussi à faire con^attre les luxations complètes. On voit dans le premier cas (fig. 249) que c'est le cubitus qui s'échappe sur un côté de l'articulation ; il est près de Tabandonner tout à fait, tandis que le radius est venu se mettre à la place du nreiiiier os.

La figure 250 montre le radius tout à fait on dehors de l'articulation,

ng. 9t9.

Fig. 3fi0.