LUXATIONS DU POIGNET

lié fleiion ou extension de la main peut produire la luxation de fnié inférieure du cubitus. Ainsi cet accident arriva à une blanle en tordant un linge qu'une autre femme tordait en sens opposé t), à une femme ivre qu'on saisit violemment par la main pour mr d*un café où elle importunait des joueurs (Boyer). Kation en arrière^ qui est la plus fréquente, reconnaît pour causes tiian et la flexion violentes de la main. L'avant-bras, la main et Is sont fléchis ; pronation forcée de la main, saillie très marquée tus derrière le poignet, diminution du diamètre transversal de bras, refoulement des tendons des fléchisseurs vers le bord interne oet.

la luxation en avant, la saillie du cubitus est en avant, la main Dpination comme l'avant-bras, les tendons des fléchisseurs sont lés en faisceaux vers la partie externe et antérieure de Tavanti doigts sont aussi fléchis.

duction de la luxation en arrière s*opère ainsi : Un aide saisit la apérieure de l'avant-bras, un autre la main ; Topérateur saisit le avec les deux mains, de manière que les doigts soient sur sa face tre, tandis que les pouces correspondent à la face postérieure. b que les aides opèrent Textension et la contre-extension, Topéiresse sur la face antérieure du radius avec les doigts et sur la Bobitus avec les pouces ; en même temps il fait exécuter le moude supination. On conçoit que les mêmes principes sont appli- . la réduction de la luxation en avant ; seulement, les mouvements is par l'opérateur auront lieu en sens inverse, les pouces seront plîqués en avant.

IZATIONSDU POIGNET (du carpesur Ics os de l'avant-bras). — C'est le carpe qui se déplace et remonte plus ou moins sur les os de bras. La luxation du poignet est celle qui a soulevé le plus de erses parmi les chirurgiens. Pour ne négliger aucun des éléments ivent éclairer la question , je commencerai par un exposé très t de Tanatomie chirurgicale de l'articulation , puis j'aborderai e et la pathologie. Faisant ensuite un appel au bon sens chirur* s pense dissiper plus d'un doute et ramener la question à des pratiques.

Aaatomlc*

■lationdo poignet est formée par la première rangée du carpe et par les extréda radins et du cubitus. Les os réunis de la première rangée du carpe lear ensemble une espèce de condyle allongé transversalement, lequel est S Sue eicavation formée par Textrémité articulaire du radius et la face infé- IcirUlige triangulaire. Cette excavation a 3 millimètres de profondeur d'avant le; die est plus prononcée transversalement, ce qui est le résultat de l'étendue f plin grande de la courbe et de la saillie considérable des denx apophyses • fa oa de Tavant-bras. l/et trémité inférieure da radius formpond à presque T. ■.*- 4* ÉwT. :^«i

5&0 MALADIC8 DIS OS.

tons I» ot du carpe qai fonnent le condyle en question : ainsi le ectpliolMe, le tasilunaire et la moitié citerne du pyramidal. Le cubitus ne correspond qu'tvee rmlR moitié du pyramidal, et encore ce n*est que par l'intermédiaire du cartilage triaoplaire. Ces rapports étendus des os de la main avec le radius montrent que dans ane chute sur cette partie ce sera sur ce dernier os que la violence s'exercera.

Cependant ces rapports des os et la forme de leurs extrémités articulaires sembleraient indiquer une facilité grande à s'abandonner surtout dans le sens antéro-poftf^ rieur, d*où peut-être, rancienne opinion qui admettait la fréquence des Iniatioos do poignet. Mais il faut ajouter des liens fibreux énergiques en avant et en arrière, surtout des tendons extenseurs et fléchisseurs serrés contre les denx grandes fkes <k Tarticulation, enfin sur les côtés des ligaments ronds, et la saillie des deoi apopbjM styloldes déjà signalées. Dans une chute sur la paume de la main, le condyle, rcpi^sente par le carpe, tend à se porter en avant; mais il trouve le faisceau des Icodoo» qui lui résiste d'autant plus que la violence est plus marquée. Pour la chale snr le éM de la main, les tendons extenseurs Jouent le même rôle relativement à ce condjlet qui tend à se porter en arrière. Quant aux déplacements latéraux, ils sont reodos encore plus difficiles, et pour ainsi dire impossibles par retendue transversale de rarticnlalioo et la saillie des apophyses du cubitus et du radius. Si, avec ces données, on se rappelle maintenant ce que J'ai dit des rapports du radius avec les os du carpe, si Ton considère la brièveté du levier représenté par celui-ci, on s* expliquera la llréqnence des fkvctoi» du radius et la rareté extrême des luxations du poignet pour la prodoctîon desquilla H faut un accident très grave.

Cependant les luxations du poignet étaient admises par Hippocnle, et cela dans les quatre sens, en avant, en arrière et sor les côtés (1) ; elles ont été décrites depuis lui dans ces trois rapports avec les cioses, les (langei-s, le traitement de chaque variété ; on a môme ajouté que chaque déplacement pouvait être complet ou incomplet. Ainsi J.-L. Pistit, Hévin, Duverney et Boyer n'ont rien omis pour compléter cette partie do cadre représentant les lésions de contiguïté du membre supérieur. Mais Pouteau et Uesault commencèrent à élever quelques doutes sur la fréquence de ces luxations. Arrive, après eux, Dupuytren, qui du douta sur Texistence des luxations du poignet passe à une négatiou i»esqoe complète ; il déclare que dans une des plus longues pratiques, il n'avait observé aucun fait se rapportant à cette espèce de luxation. On peut lire dans le livre d'un des élèves les plus distingués de Dupuytren que: « riiistoire des luxations du poignet doit être renvoyée à Tarticle où il sera question des fractures de l'extrémité inférieure des os de Tavantbras(2). » La science, ou pour mieux dire les croyances chirurgicales «^n étaient là quand j'écrivis ma première édition. Je fus, je l'avoua» fort embarrassé, n'ayant aucun fait par-devant moi. Mes habitudes d'espril me portant à me méfier de toute exagération d'école, même de celle de DupuytKn, je pris alors le parti de décrire les luxations du poignet

(i) Œuvres complèies^ traduction de M. Uttré, t. iV.

(2) Bégin, SténmU de ckirmrgk. Paris, f SSS, t. U, p. 148.

LUXATIONS DU POIGNET. 5/l7

d*aprè8 uiie grave autorité avec ce court préambule : « Mais comme je ne voudrais pas prendre la responsabilité d'une description qui pourrait un jour 6tre renversée par un seul fait bien observé, je transcrirai celle de Bover, qui, pour le dire en passant, a la réputation de n'avoir écrit que ce qu'il a vu un grand nombre de fois. » Enfin, il était évident que je ne croyais complètement ni à Dupuytren ni à Boyer, malgré mon fespect bien connu pour ces deux grands maîtres. J'attendais les faits. Ils se sont enfin produits : HH. René Haijolin, Padieu, Cruveilhier, Yoillemiery Scoute tten et Boinet ont publié des descriptions, montré, lait dessiner des pièces qu'ils considèrent comme devant établir d'une mmière définitive l'existence des luxations traumaliques du carpe sur l'avant-bras. Mais comme l'autorité d'Hippocrate fut pour beaucoup dans l'admission de ces déplacements, l'autorité de Dupuytren a été ici une cause de rejet plus puissante qu'on ne pense. Ainsi la crédulité a succédé à l'incrédulité, ce qui arrive assez souvent, car l'indépendance de l'esprit est plus rare qu'on ne pense.

Je crois, pour ma part, qu'il y a ici un malentendu que je vais chercher à dissiper. Ce qui est on ne peut plus vrai, c'est la rareté extrême des luxations du carpe sur les os de l'avant-bras. i'aî déjà expliqué cette rareté par le peu d'étendue du levier représenté par la main et la force considérable des liens articulaires de beaucoup augmentée par les tendons qui passent devant et derrière l'articulation. (Voyez Anaioniie.) D'ailleurs, dans les chutes sur la main, le poids du corps porte sur Textrémité inférieure des os du métacarpe, ou sur ce qu'on appelle le talon de la main : dans le premier cas, les efforts se concentrent sur l'articulation du grand os du carpe, qui se déplace plus ou moins ; dans le second cas, la violacé est directement transmise au radius qui se casse. Mais des faits exceptionnels viennent prouver qu'il peut en être autrement, et que l'eifort, au lieu de se porter sur l'articulation intercarpienne ou sur le radius, peut se diriger sur l'articulation radio-carpienne elle-même dont les liens cèdent afin que le carpe se transporte sur l'avant-bras. En présence de ces faits, les élèves les plus compromis de Dupuytren répondent qu'avec la luxation il y a alors fracture ou arrachement d'une extrémité osseuse, déchirure de quelques coulisses tendineuses, etc. Ces solutions de continuité, je les admets pour ma part, et elles peuvent parfaitement être admises par ceux qui ont le mieux soutenu l'existence des luxations du poignet : seulement, il faudra que d'une part on conviMine qu'elles ne sont pas rares dans les autres luxations. En effet, si Ton •e rappelle ce que j'ai dit des lésions intra et extra-articulaires, en parlant des luxations, en général, on sait déjà que, dans le plus grand nombre des cas, il y a des fractures, des arrachements de certaines saillies osseuses, des ruptures de tendons de muscles, etc. ; eh bien! est-ce que l'existence de ces lésions a été une raison pour nier la plupart des déplacements articulaires ? N'ai-je pas dit et répété que les lénon* de continuité

5&8 HAUDtlS DIS O.S.

marcliaient presque toujours avec les létions deeontigmtét En pénétniit dans les questions spéciales, n'ai-je pas monlré la luxation de la têts de l'humérus avec des arrachements, des tubérosités de cette l£leT D'ailleurs, il a réellemeut existé des luxations du poignet sans rractnre des oi qui le composent : ainsi, dans un mémoire que M. René Harjolin a présenté au concours des prix des bdpitaux, il est question de denx taiti relatifs à ces luxations ; dans un cas, il y avait un éclat du rtdius, c'était une luxation qui datait de six mois et qui avait été produite par nne chute d'un escalier. Pour le dire en passant, cette double lésion fut si peu grm, que le blessé ne consulta personne, et se contenta de quelques eabplasmes émolUents pour calmer sea douleurs, lesquelles sa disnpèfatt bientôt. Le malade reprit ses occupations, gardant la difformité qaejs

Fig.25*.

Fig. sss.

représente figure 35&, d'après on pl&tre communiqué par , H. R. UarjoliD. La seconde observation de ce cbinii^ira est r^Uve k un garçon de bain qui fit une chuta du haut ^ d'une voiture pendant qu'elle roulait ; il tomba sur les mains, et, selon H. Harjolin, la main luxée a pu se trouver sous la roue. Ce malade, chez lequel , il y avait délabrement des y parties molles, plaie qui lais-

ùl sait voir l'apophyse slyloîde

SA du radius a (fig. SSS) et un

" ' os du larsefi, ce nulademou-

rul d'une phlébite. M. R. Marjolio fit l'autopsieen présence du professeur Harjolin et de H. Laugier, et il est dit dans le procès-verbal que je cite textuellement : « Aucune rupture tendineuse, déchirure des ligaments antérieur et externe; let deux os dt l'avant-brta étaient intactt; les os du carpe étaient également exempt! dt fracltire. » Répondra- t-on qu'il y avait d'autresiésionstrte graves, qn'ily avait plaie pénétrante de l'articulation ? H. R. Harjolin ne le nie pas, et le pl&tre que je représente fig. 255 l'indique assez. Hais est-ce qu'on ■ jamais imaginé de nier In luxation du coude, dans les cas où la poultede l'humérus, rompant les muscles, les tendons qui la séparent de la peau, et divisant même celle-ci, fait saillie à l'extérieur? Est-ce que leA luxalions du pied neEont pas souvent dans ce cas?

Uaintenaiit, si l'on veut transporter la question sur un autre terrain, ou, si mieux on désire ea faire une question de btm sens, il faudra qu'on

LUXATIONS DU PUIGMKT. 549

admette d'abord comme luxation sans fracture le fait si concluant de M. R. Marjolin et qu'on place aussi parmi les luxations du poignet la UaioD décrite par H. Voillemier, parce qu'il est impossible de la placer ailleurs. En effet, dans cette lésion il n'y a eu comme solution de continuité osseuse que l'arrachement du sommet de l'apophyse styloîde du oobitus (1). Or, est-ce là une raison pour dire qu'il n'y avait pas luxation, mais fracture du poignet (2)? Cependant, après ces concessions, il faut qu'au point de vue du pronostic, la luxation du poignet entre dans un Ofdre de faits différents de ceux qui appartiennent aux luxations ordinaires ou simples ; au point de vue de l'étiologie même, il y a des difféleuees marquées. Ainsi ce n'est pas une simple chute de la hauteur d'un homme qui produit la luxation, comme cela arrive pour la fracture du radius, c'est une chute beaucoup plus lourde, un accident beaucoup plus grave; car on remarquera que le garçon de bain dont il a été déjà questkm, celui qui a offert une luxation du poignet, on remai*quera que ce blessé est tombé du haut d'une charrette, et H. R. Marjolin suppose, de plus, que la roue a passé sur le poignet. Le malade de M. Voillemier est tombé d'un troisième étage. Ce n'est donc pas à la suite d*une simple diute de la hauteur d'un homme , avec mouvement forcé de Tarticnlation, comme cela a lieu pour la luxation de l'humérus, que se produit la luxation du poignet, mais bien à la suite d'une chute d'une hauteur considérable. Mais on sait que toutes les articulations dont les rapports sont fortement serrés soit par des cavités de réception profondes, par de forts ligaments, de nombreux muscles ou tendons, on sait que ces articula* tions ne se luxent que par des violences extrêmes, ou par un choc des plus rudes ; qu'au poids du corps se joint souvent le poids d'un fardeau porté par le blessé, bien souvent avec addition de la vitesse acquise pendant une chute d'un lieu élevé ; c'est ce qui arrive ordinairement quand la cuisse se luxe: heureusement ici l'articulation étant profonde, les solutions de continuité sont sous-cutanées ; car la peau n'est jamais déchirée, ce qui fait que les accidents inflammatoires sont bien moins fréquents qu'après les luxations du poignet.

Wmmkéiém, — Après ces explications suffisantes, je crois, pour faire oonnaitre ma pensée sur la lésion du poignet qui m'occupe (3), je vais décrire les symptômes des luxations en avant et en arrière avec les modUes sous les yeux etaidé du tableau d'après nature, tracé parM. R. Marjolin ; Je dirai ensuite quelques mots des luxations latérales d'après Boyer.

1* Luxation en avant, — Si l'on mesure aux deux membres supérieurs

(f ) Archives de médecine, 3* série, t. VI, 1839, p. 403.

(3) Dictionnaire dô médecine en 30 volumes, nouvelle édition, article Poichbt.

(3|Liiei d*aillearf la discusaion académique à laquelle ont pria part IIM. Bégin, Bérard, Blandin, Velpean (Bulletin de V Académie de médecine, t. VI, p. 796 et auiv.], cl rarlkle VonGun du Dictionnaire en 30 ¥0100168, Doorelle édition, ligné Vdpeto.

550 MALADIES DBS US.

Tespace qui existe entre le sommet de Tolécrane et le bout do doigt médius, on trouve cet espace moindre du côté de la luxation: il y a dcyne raccourcissement ; la main n*est inclinée ni vers le bord radial ni vert la bord cubital. En arrière on trouve des saillies considérables et brusqyfli formées par les extrémités inférieures des os de Tavant-bras (fig. 254); entre eux est une gouttière parcourue par les tendons des extenfeon des doigts qui forment un relief marqué ; en dehors de l'extenseur propn du pouce est une saillie formée par Tapophyse styloïde du radius, ûa peut constater sur la figure 254 que le diamètre transversal de Texlrèmité inférieure du radius est très étendu, et que l'extrémité cubitale n'avance pas autant vers la main que celle du radius. Ces deux exUémités des os de l'avant-bras forment avec les os métacarpieiia un angk comblé par les tendons des extenseurs. A la face palmaire on renoontre aussi une saillie très prononcée formée par les éminences thénar et h}pothénar, qui sont poussées vers le pli du coude. D'après M. R. Marjolin, chez le sujet qui correspond à la figure 255, le carpe remontait à 33 centimètres au-dessus de la face antérieure des os de 1 aTant-bias ; la racine du pouce surtout semblait remonter très haut au-devant da l'apophyse styloide du radius. Les doigts étaient un peu fléchis, comme on peut le voir sur la même figure. On sait qu'il y a discussion sur l'état des doigts dans les luxations : on peut voir, par ces daax ligures, et par celles publiées par M. Yoillemier^ que la demi-flexion eit la position la plus fréquente dans les luxations en avant et dans œllef en arrière.

2"* Luxation en coTière, — Comme pour l'autre luxation, la mesure prise du sommet d(^ l'olécrane au haut du doigt médius prouve qu'il y t raccourcissement du côté malade comparé au côté sain; il y a en ^el chevauchement de la main sur la face dorsale des os de l'avant-brasi L'extrémité de ct^ derniers os fait donc une saillie en avant, puisqu'ils se trouvent devant Je carpe. Dans le cas représenté par la figure 255 et dont la dissection a été faite par M. R. Harjolin, la petite tête du cubitus répondait a la partie antérieure du semi-lunaire; le radius, porté en dehors du scaphoide, le dépassait et touchait au trapèze par la face articulaire; les doigts étaient fléchis au degré indiqué. Le carpe fait sur lafaoe postérieure de l'avant-bras une saillie marquée, quoique arrondie; il n'y a pas de pli transversal de la peau au-dessous de la tumeur car* pienne, qui est due au plan incliné formé par les extenseurs écartés da radius en passant do l'avant-bras sur le carpe. De la saillie à l'extrémité du médius, il y a la même distance que du côté sain.

3" Luxations latérales, — Aucun fait ne pouvant me guider, ]e copie

lu description de Boyer, lequel l'a copiée ailleurs. Dans la luxation du

carpe en dehors, la main, fortement inclinée vers le côté cubital de

l'avant-bras, est fixée dans l'adduction ; le côté externe du carpe est aail-

hiêi au-dessous de rcxlrèm'xVè V\\t6(neat<& 4lu vu^va». ^\a V% Uxsalk» en

LUXATION DU GBAND OS DU CARPB. 551

Mofu, la main est fortement inclinée sur le pouce, et le côté interne du aurpe forme une saillie au-dessous de l'extrémité inférieure du cubitus.

HBÈmmm^mtim. — Les caractères que je viens d'exposer des deux luxations antéro-postérieures, les seules réelles pour moi, sont suffisants pour les distinguer des fractures de Textrémité inférieure du radius; d'ailleurs la comparaison des deux figures que je viens de représenter et de Belles qu'on trouvera pages 2^6 et 2kl du môme volume ne laisse aucun loiite.

Une chose que le jeune praticien devra bien retenir, c'est que, dans la fracture de l'extrémité inférieure, le poignet existe, c'est-à-dire cette asptee de rétrécissement du col qu'il y a entre la main et l'avant-bras ; il sqbit des déviations, mais il existe ; tandis que, dans la luxation, on m trouve pas ce col ; il y a même à sa place, au lieu d'un rétrécissement, fWi agrandissement dans tous les diamètres. Je le répète, la comparaison les deux figures ci-jointes avec celles des pages sus-indiquées ne laissera lucon doute.

Vv«MMillc. — D'après tout ce que j'ai dit, on peut considérer les luxations du poignet comme très dangereuses, car il faut un grand déla)>rement pour qu'elles se produisent. Suivant Boyer, elles ont une pande tendance à se reproduire. Ceci prouverait que dans les cas qui rat pu faire naître cette opinion, il s'agissait de luxations survenues iprès un certain dérangement dans la forme des surfaces articulaires ou tens la consistance et l'étendue des liens fibreux.

TralteaieMS. — Toutes les luxations du poignet ne sont pas diflfl- BÎles à réduire. Pour celle qui a été observée par H. R. Harjolin , une limple traction sur les doigts fut suffisante. Voici d'ailleurs les règles |Di ont été données : Le malade étant assis, un aide vigoureux embrasse la partie supérieure de l'avant-bras avec les deux mains; un autre aide Boeore plus fort et plus intelligent embrasse le métacarpe le plus près Itt carpe qu'il est possible. Ils tirent d'abord avec douceur, puis en augmentant les forces, par degrés, jusqu'à ce que l'extension soit suffisante. La réduction s'opère quelquefois par celte seule manœuvre ; mais le plus lOQvent il est nécessaire de faire des mouvements pour la faciliter. Dans oecas, aussitôt que le chirurgien s'aperçoit que le poignet cède à l'extensioq et qu'il s'éloigne de Tavant-bras, il pousse avec ses deux mains la convexité du carpe du côté opposé à la luxation ; en même temps , il recommande à l'aide chargé de faire Textension d'imprimer à la main un mouvement en sens contraire de celui qui a eu lieu [tendant ledéplasement

Après la réduction , il faut souvent employer les moyens déjà indiqués pour prévenir ou combattre les accidents inflammatoirtis. La crainte de la récidive rend nécessaire l'emploi d'un appareil contentif.

S, Luxation du grand os du cakpk. — Cet os a une tôte reçue sous uue espèce de voûte formée par le scaphoïde cl \e bemvAun^w^. Ci^uVt^ â«s&

552 MALADIES DBS OS.

mouvements des deux rangées du carpe, il peut être dé[4aoé, miis jamais complètement et seulement en arrière. Cette luxation , qui, seloo Boyer , devient plus fréquente chez les femmes, a lieu par une flexion exagérée de la main sur l'avant-bras , soit par une chute , soit par contraction brusque et violente des muscles de la i*égion antérieure de Tavant-bras. Comme le grand os est uni par de fortes adhérences ta métacarpien , comme tous les mouvements qui sont impnniés à ce métacarpien sont transmis à la tête du précédent , qui n*est retenu queptr d'assez faibles ligaments, cette tête se porte en arrière, sur le dos, où elle fait saillie, laquelle augmente par la flexion de cette partie, et dispt* ratt pendant Textension et si Ton presse sur ella Si la main est maigre, la saillie est plus marquée; sur une main potelée elle peut être masqoée ou confondue avec les tumeurs appelées ganglions qui se déTeloppent dans le voisinage du poignet , surtout quand la luxation est récente et avec gonflement. Il est des individus qui sont porteurs d'un de cesdéidacements et qui n'y font nulle attention.

Ce que j'ai déjà dit indique les moyens de réduction » et fait prévoir que la reproduction de ce déplacement doit être facile. D'ailleurs, souvent il ne nuit en rien aux mouvements ordinaires de la main. Ghei les femmes qui tiennent à une régularité parfaite de la main, ou cbei lei personnes qui jouent d'un instrument, la réduction complète de cette luxation peut devenir importante. Il faut alors appliquer un appareil conteniif, dont le principal eflet sera dé repousser en avant l'os déplacé. Hais pour l'y maintenir définitivement il faut un longtemps, et il est rare que les malades aient la patience qu'ils promettent d'abord. A. Cooper prend très au sérieux le déplacement de l'os à tête et des eunéiformes; il parie d'un affaiblissement tel de la main qu'il nécessite un soutien da poignet pour qu'elle puisse remplir ses fonctions. Une dame, selon le chirurgien anglais, ne pouvait se servir de sa main que quand elle avait fixé deux courtes attelles sur les faces antéro*postérieures du poignet Une autre dame remplaçait les attelles par une forte boucle de chaîne d'acier qui serrait fortement le poignet. A. Cooper dit que le moyen le plus souvent employé consiste en une application de bandelettes de dit* cbylon et d'une bande roulée.

1\ Luxation du pbxm ixr os du MftTACARPi (métacarpe sur le carpe). — Il n'y a que le premier métacarpien qui se luxe ; les quatre autres soot trop solidement fixés entre eux et avec les os de la seconde rangée da carpe pour subir des déplacements importants.

On n'a guère observé que la luxation en curière du premier os du métacarpe. Elle est produite par une violence qui a porté en avant l'extrémité inférieure de cet os. Àfais comme alors la force agit sur le ponce, il arrive plutêt une luxation de la première phalange de ce doigt ; ausn la luxation du premier os du métacarpe est-elle très rare. Elle est reconnue à. la tumeur que forme, eu arrière de l'émiuence tbéilart rextrémilé

LUXATIONS DE LA PftXMlÈBK PHALANGB DES DOlCiTS. 553

supérieure du premier métacarpien , à la direction presque horizontale de cet 08, à son immobilité, au raccourcissement apparent de Véminence citée. Le gonflement qui survient bientôt peut obscurcir le diagnostic. En temporisant , on ne rend pas la luxation irréductible, mais on expose te malade à des récidives.

M. Hiehon a cité à la Société de chirurgie deux de ces luxations, dont aiie était incomplète; le métacarpien n'était pas horizontal, il était resté presque dans la direction normale. On sentait du côté du dos de la main l'extrémité supérieure de l'os du métacarpe, et du côté de la paume une saillie très petite , mais cependant facile à constater : c'était le trapèze.

A. Cooper parle de la luxation du premier métacarpien en avant ; il en donne même la description. Je ne croyais guère à cette luxation, quand j'ai pu en constater une , mais incomplète, chez un journaliste. Elle fut la suite d'une chute. La réduction fut complète , mais le malade ne vou* lant pas endurer les moyens de contention , elle s'est reproduite et elle est maintenant irréductible; l'os reste dans la direction normale, mais le pouce parait raccourci; il y a un pli, une espèce d'enfoncement sur le dos de la main, au niveau de l'articulation du carpe avec le métacarpe, et vers la paume de la main l'éminence thénar parait plus prononcée, wi

On réduit la luxation en arrière en plaçant la main horizontalement en prouation ; un aide fixe le poignet; un autre saisit le pouce, tire d'abord directement sur ce doigt, puis le ramène en arrière ; le chirurgien presse alors avec ses deux pouces sur l'extrémité déplacée du premier métacarpien, de manière à le porter en avant et en bas. Cette réduction se fait ordinairement avec une secousse brusque et un certain bruit

U. Luxations db la paziiiÈaB phalange dis doigts (des phalanges sur le carpe).— Pour les quatre derniers doigts, la luxation en avant est impossible ; car, dans la flexion des doigts, ceux-ci touchent la paume de la main sans qu'il y ait abandon des surfaces articulaires. Les luxations latérales sont surtout empêchées par l'appui mutuel que les doigts se prêtent. Il n'y a que les premières phalanges de l'index et du petit doigt qui manquent d'un côté de cet appui mutuel ; elles pourraient donc à la rigueur se luxer, la première en dehors (côté radial) , la seconde en dedans (côté cubital) ; mais ont-elles été observées ?

Au pouce seulement, la luxation peut avoir lieu dans tous les sens ; mais elle a surtout été observée en arrière^ et, comme je l'ai déjà dit, on trouve des individus qui se font et se remettent de pareilles luxations avec la plus grande facilité.

Dans tous les cas de luxation des premières phalanges en arrière^ on trouve que la phalange déplacée est immobile, forme avec le métacarpien correspondant un angle presque droit; il y a flexion de la deuxième phalange ; la tête du métacarpien fait une forte saillie en avant, et distend

oSll MALADIES DKS OS.

la peau. H. Goyrand a observé uq fait de luxation des phalanges des quatre derniers doigts avec issue de la tête des métacarpiens corres(K»dants ; la réduction fut assez facile et la guérison prompte.

Pour réduire cette luxation, un aide fixe le poignet ; le chirurgiei, après avoir tiré sur le doigt, le ramène dans le sens de la flexion, etavao lepoucedeTautre main, il presse d'arrièreenavantsuriaplialaugelaue. La réduction est assez facile. On va voir bientôt qu*il n'en est pas de mâme pour la phalange du pouce.

V. Luxations de la première phalange du pouce. — Pour les caractèm généraux, voyez ce que je viens de dire dans le précédent paragraphe. Ce qu*il y a à étudier ici, ce sont les causes des difficultés et quelquêfoii des impossibilités de la réduction du déplacement de la première phalange du pouce. Dès 1825, je constatai ces difficultés en expérimentani les luxations dans les amphithéâtres de Marseille. A cette époque, je n'avais rien lu sur les luxations, et je ne savais rien des savantes erremi qui avaient été commises à cet égard ; c'est probablement ce qui me fit trouver plus tôt la vérité. Peu de temps après mon arrivée dans la capitale, yn cas de luxation enarriêre de la première phalange du pouce se présent! à THôtel-Dieu de Paris ; elle était irréductible, et Dupuytren fit une leçon sur ce cas pour prouver que l'irréductibilité était produite par les lîgapents latéraux, qui, conservés et devenus obliques, appliquaient avec force la phalange contre son métacarpien. Je saisis cette occasion pour faire connaître mon opinion, et j'écrivis dans la Lancette française un article que je ne signai pas. Je prouvai que Tirréductibilité était due à une boutonnière étranglant la tête du métacarpien, boutonnière qui se formait toujours plus à mesure qu'on opérait des tractions sur la phalange. Celte boutonnière est formée en dehors par la portion externe du petitfléchisseur du pouce et par le court adducteur; en dedans, par la portion interne du petit fléchisseur et par l'adducteur. Les têtes de ces muscles, s'insérant à l'extrémité supérieure de la première phalange, étaient transportées en arrière avec cette phalange, et la tète du métacarpien se trouvait prise entre ces muscles. Comme pour réduire on avait tenté inutilement les tractions dans tous les sens et les inflexions les plus diverses, en désespoir de cause, j'avais proposé la résection de la tête do métacarpien. M. Malgaigne pensa qu'il valait mieux diviser la portiou externe de la boutonnière (1). J'apprends cependant (18^5) qu'une luxait) C*est dans le Traité d'anatomie chirurgicale de ce chirurgien que j'ai conna rioteotion que M. Pailloux avait de donner comme neuve reiplicalion de la boutonnière. Je noterai donc avec soin que mes premières tentatives sont de 1825, que mon article est de 1828 (voyez Lancette française, t. Il, p. 750), tandis que la thèse de M. Pailloux est de 1829. Croirait-on qu*en ^fcrivant ma troisième édition Je me trouve encore oblige de rappeler ces dates, même à ceu\ qui les ont consultées avant d*écrhe 6ur ce déplacement ! Depuis ma troisième édition, d*aatres travaux ont été eDlfeprb sur celte luxation, cl a^(*c mes idvcs, eu dk ittvfvrlniaui tout à fait.

LUXATIONS DK LA SECONDE PHALANGE DES DOItiTS. 555

eette nature a eu lieu à l'hôpital Saint-Antoine ; la division de la tnière n'a pu permettre la réduction, et Ton a été obligé d'opérer Btion de la tête du métacarpien, commeje l'avais d'abord proposé. dire ici qu'il m'a été possible une fois de réduire une de ces luxam était ancienne et considérée comme irréductible. Je passai le dans l'anneau d'une clef dont la tige tendait à s'appliquer sur la ilmaire du pouce; j'agis d'abord dans le sens de l'extension, de se à exagérer le déplacement, puis je relevai brusquement l'extréupérieure de la phalange, qui se replaça. C'est donc un mouvele bascule qu'il faut imprimer à la phalange. En passant la clef, b je l'ai dit, la tige presse sur l'extrémité inférieure et antérieure ihalange, et Tanneau agit sur lextrémité supérieure et dorsale et •porte sur le métacarpien : alors on ramène brusquement Textréla pouce en avant dans le sens de la flexion, et la réduction est • J'entourai l'articulation avec de petites pièces de carton, je laissai m cet appareil : il n'y a eu ni accident ni récidive. Jdzation de LA SECONDE PHALANGE DES DOIGTS (secoudo phalange sur Dière). — Pendant que la première phalange estfixée, si une cause te agit sur l'extrémité des doigts, elle peut luxer la deuxième pham arrière, si les doigts sont renversés en arrière. £n avant, laluxat impossible : il n'y a qu'à fléchir la seconde phalange pour en être dé. La luxation de la deuxième phalangeenoiTiértf a des symptômes it ceux de la luxation de la première phalange sur le métacarpien pondant : seulement ici c'est la troisième phalange qui est fléchie, it que la deuxième est renversée sur la première et dans le sens de sien. Voici une observation qui donnera une idée exacte de cette » de luxation, en indiquant le moyen de la réduire : ï 15 janvier 1841, il entra dans le service de M. Gerdy, salleSaintea? 26, une femme ftgée de quarante-huit ans, qui, la veille, s'était tomber dans un escalier, et était descendue sur les reins pendant ■ étage. Dans cette chute, la tête n'avait que légèrement porté sur rches : aussi ne présentait-elle que des contusions fort légères. ortout sur la main gauche que le poids du corps avait porté, et la a se plaignait d'une douleur très vive au niveau du doigt médius, ait perdu la faculté de se mouvoir.

examen du lieu douloureux nous fit bientôt reconnaître à quelle I de lésion nous avions affaire. En effet, voici l'état dans lequel k à nous le doigt médius sur lequel se concentraient en grande les douleurs :

est plus court que dans l'état ordinaire, c'est-à-dire qu'au lien de nr le bout des doigts indicateur et annulaire, il est au même niveau l; il offre unecourbure assez marquée dont la convexité est touniée dans; son articulation phalango-plialangiennc est défovmè^ d<^, ira A présenter sur la face dorsale du doigl une sav\V\e cotreK^xi^wV.

556 MALADUtô DIS OS. ^^

à la tête de la seconde phalange, et surmontée en arrière d*ime sion assez profonde; sur la face palmaire existe une autre correspond, elle, à Textrémité antérieure de la première que limite en avant un sillon un peu moins profond que le Le doigt est légèrement fléchi ; ses mouvements entre la deuxième phalange sont impossibles, et quand on cheicbeî duire, on rend beaucoup plus vives les douleurs. D*ailleun, effort que Ton fasse, on n'arrive point à rendre au doigt sa normale. A tous ces caractères il était facile de reconnaître une en arrière.

» Le choix des moyens de réduction fournit à H. Gerdy r< nous montrer les avantages d'un procédé auquel il donne la depuis longtemps. En s'y prenant, en effet, dans ces luxations, on le fait pour toutes les autres, c'est-à-dire en faisant la con sur la main ou l'avant-bras, et l'extension sur le doigt» rien o' difficile à réduire qu'une luxation de cette espèce» probablement du peu de prise qu'on a sur les parties : aussi avaitrdle été Bureau central) pendant dix minutes à des efforts de traction fort dérables, et cela sans le moindre résultat, tandis que la réduction très facile de la manière suivante : M. Gerdy embrasse le doigt l'indicateur et le pouce, de manière que l'indicateur soit appliqué la tète de la première phalange, et le pouce sur la tète de It puis, par un mouvement en sens inverse de ces deux doigts, il à faire glisser Tune sur l'autre les têtes articulaires, afin de les présence, et quand cela a été obtenu, il opère un mouvement de brusque du doigt, pendant lequel il est ordinaire de voir la I réduire. Si une seule main ne suffisait pas, on pourrait faire deux : c'est ainsi que les choses se passèrent chez notre malade, guérie le 20 janvier, le doigt ayant été maintenu immobile à Taidi petit bandage roulé (i). » I

Si l'on compare ce mode de réduction avec celui de la def M proposé pour la réduction de la première phalange du pouce, oaij qu'ils sont basés sur le même principe. Je suis obligé, par lonim de noter ici que mon procédé était tel qu'on vient de le lire daii) première édition (1839); car, comme H. Gerdy ne se trouve |MI( après ma description, on pourrait supposer que c'est moi qui aicori l'oubli.

y. Luxations de la dkrnière phalange (troisième phalange 9i deuxième). — Elles peuvent avoir lieu en avants parce que la phalange présente à la dernière une surface articulaire peu ayant. Mais la luxation en arrière est beaucoup plus fréquente, é i surtout au pouce qu'elle a été observée. A part le siège, les sjafii

LOXATiONS DU Finn. 557

luxations sont ceux des déplacements des autres phalanges. La da pouce en arrière passe pour être la plus grave. Sanson a vu Ms la gangrène de ce doigt survenir après une réduction qui cent avait été faite seulement au bout de vingt-quatre heures. Dans B ces cas la mortification a gagné tout l'avant-bras ; dans l'autre déclaré un tétanos mortel.

peu de prise qu*offre la dernière phalange rend l'extension difficile; k alors que le chirurgien mette beaucoup de soin à la coaptation. h qu'ici ce serait le cas d'employer le procédé de la clef que j'ai a6 en parlant de la réduction de la luxation de la première phadu pouce.

EXJZATIONSDE LA TÉTB DD rÉMnR(dela tête du fémur sur le bassin), fe déplacements ont beaucoup occupé les chirurgiens de nos Jours, beaucoup de faits de détail, pas mal de théories, peu de clarté» compris, je ferai comme pour les luxations de l'humérus, je i autant que possible. Mais je dois, avant tout, exposer quel- ■éiails anatomiques.

■vite cotyloïde est un pea ovale; ton grand diamètre commence 9 eo htot, ■•as de rëpine antérieare inférieure, et se termine, en bas, an -deisus de l'iaehion ; b ces deui points que le rebord cotyloïdien est le plus saillant; de li partent échancrés : Tantérieur Test beaucoup plus, il correspond au trou ovale; le correspond à la fosse iliaque eiteme ; ici il 7 a plutdt une dépression. Cest i^ inilicn que les bords sont le plus déprimés. Sur la limite du tiers moyen avec I iapérienr du bord antérieur est une élévation qui correspond à l'éminence ; elle pourrait, au besoin, diviser ce bord antérieur en deui échancmret : etUB division n*est nullement nécessaire ; je m'en occuperai plus tard. Tai dit, r et postérieur de la cavité cotyloïde, parce que cette cavité regarde priiien deliors, et parce que ]*ai voulu indiquer une nouvelle analogie entre kUcniaiioD et celle de Tépaule. La cavité en question est recouverte dans les .cinquièmes supérieurs par un cartilage qui cesse au niveau de Téchancrure jplÉbieoDe; un peloton graisseui est au fond de cette cavité qui est surmontée |>BUiMClet Bbreui adhérant au sourcil cotyloïdien , excepté au fond de Féchanlienne, convertie par lui en trou.

da fémur, en se déplaçant, peut s'arrêter dans plusieurs excavations qui de U cavité cotyloïde. Une de ces excavations appartient A la fosse iliaque {1; die est bornée en avant par une saillie qui part du renflement qu*on remarque % antérieur de la crête iliaque , et arrive en descendant à la partie supérieure du balériMir de la cavité cotyloïde; en bas, c'est le bord supérieur de réchancmre Eâ qui complète cette excavation. Sous la cavité cotyloïde est une antre excavatonne de gonUière dirigée en arrière , et venant se perdre en s^éiaigiMant MB idatique. En avant et en bas est le trou sous-pnbien, boodié par une 18 ^ devient le fond d*une large excavation, dont les limiles sootalteniatipiftmées par Pischion, le pobis et U branche dcscendanta» enilD par la cifilé Il y a mène au nivf au de réchaocmre iléo-pnbiewM «M

f)58 «ALADIES DES OS.

déprimée qui a pour limite anlérieure l'émiuence ilëo-pectinée, et qui » ea dehon, ta se perdre daot la fosse iliaque.

Le fémur s*articule avec le bassiu par une extrémité représentaot les deai Um d*uae sphère, c*est la tête de Tos de la cuisse ; elle a un diamètre de 5 centimètres, est revêtue d*uo cartilage, et offre eu arrière et eu bas une dépression inégale pour rioiertion du ligament rond. La tète est portée sur un col aplati d^avant en arrière, te renflant en dehors pour se confondre avec le grand trochanter, grosse saillie située en dehors, et destinée A des insertions de très forts muscles. Il faut bien noter, dans T intérêt de la symptomatologie , que le sommet du trochanter est à enviroo I ceatimètie au-desious du point le phis élevé de la tète fémorale.

Les liens, les moyens de rapports de Tarticulation coio-fénorale aoni d*abocd wm très forte capsule prenant insertion au sourcil cotyloïdien , s^étendanl aor lea mgMilé} qui le surmontent, et allant se fiier à la base du col du fémur. Le iigafueiîi sypéhnr est un renfort de la capsule formé par un faisceau fibreux qui part de l'épine iliaqor antéro-inférieure. Cet appareil ligamenteux laisse un jeu facile à la tète fémorale, H lui permet de s'éloigner beaucoup de la cavité de réception. Il y a Ici un moyen d'onisa tout particulier : c'est le cordon fibreux qui s*insère à la dépression déjà signalée fvr un point de la tète fémorale, et qui de là va s'attacher aux deux extrémités de la pirtir la plus profonde de Téchancrure ischio-pubienne. Enfin, pour compléter cette articiili' tion, il faut ajouter le bourrelet cotyloïdien dirigé vers le centre de la ca\itécotylo1de. De nombreux muscles, dont quelques-uns sont très forts, assurent les rapports des êl^roents de Tarticulation, qui se trouve aussi protégée par eux.

(?mMe« et mëeanisnie. — Dans le problème le plus simple des luxations, on trouve : l"" une puissance qui agit dans le sens d'un des

f)rincîpaux mouvements de la cuisse et l'exagère ; 2** une résistance dans e sens opposé, c*est-à-dire vers un point du rebord cotyloïdien.

Les puissances qui agissent pour porter les mouvements de la cuisse au delù des limites normales se produisent dans les circonstances principales que voici : 1** chute du blessé, en général d'une hauteur considérable : la puissance représentée par le poids du corps est ici augmentée par la rapidité de la chute; on fera souvent addition d'uu fardeau porté par le blessé; 2* chute d'un corps lourd sur le blessé : c'est un éboaletnent de pien^es ou de terre, un cheval qui s'est abattu sur son cavalier; on ajoutera à cet ordre de causes le passage d'une roue de voiture sur une cuisse; 3" mouvement d'^'car^ très prononcé, spontané ou communiqué. On trouve dans les Mémoires de i* Académie de chirurgie l'histoire d'une femme en couche qui eut une cuisse luxée par les efforts de son mari pour lui écarter les cuisses pendant qu'il la tenait assise sur ses genoux, ahn de faciliter son accouchement.

Les puissances indiquées sont appliquées sur le fémur transformé eo levier de premier genre. Le point d'appui est au rebord cotyloUieo , tandis que la résistance est représentée par les ligaments et les musclei les plus en rapport avec l'articulation. Il est facile de comprendre que plus la puissance se rapprochera de l'extrémité inférieure du Kmor, plus elle sera efficace ; car une force est toujours en rapport avec retendue du bras le plus long d'un levier à bras inégaux.

LUXATIONS Dît fémur. 551^

J'ai supposé la fixation du bassin pendant que la cuisse est mise en mouyement, parce que c'est \h 1o mécanisme par lequel presque toutes lès luxations s'opèrent. Cependant il ne faudrait pas exagérer la fixité du bassin, et Ton doit savoir que quelquefois c*cst, au contraire, le tneœbre qui est fixé, tandis que le bassin est mis en mouvement. Je ne m'étendrai pas davantage sur les causes et le mécanisme de ces luxations ; car en les examinant en particulier, je reviendrai sur cette partie de leur histoire.

Variétés. — L'anatomie que je viens de faire facilitera la détermination des variétés. Demandez-vous d'abord quels sont les mouvements les plus étendus de la cuisse? Vous trouverez que ce sont ceux qui portent la tète du fémur sur les bords antérieur et postérieur de la cavité cotyloïde, précisément vers les dépressions que j'ai indiquées. Les luxations doivent donc avoir lieu surtout en avant et en arrière. Dans la flexion de la cuisse, le col du fémur fait que la tête roule dans la cavité sans se déplacer : aussi la cuisse peut-elle toucher le ventre sans que la tète du fémur tende à se déplacer en bas. Dans rcxtension de là cuisse, le mouvement qui la porte en arrière est très circonscrit par le faisceau fibreux, appelé ligament supérieur, qui part de 1 épine iliaque antérieure-inférieure et renforce en haut la capsule ; ajoutes que c'est là le point le plus saillant du rebord cotyloïdien. Donc, les luxations directement en haut et directement en bas seront très difficiles. Me voilà arrivé à la même division principale établie pour les luxations de l'humérus. Comme pour la cavité glénoïde, les bords de la cavité cotyloîde détermineront les deux principales espèces de luxations de la tête du fémur :

1® Luxations en arrière (1) ;

2* Luxations en avant.

Mais la tête fémorale, sortie par ces deux bords, peut occuper divers points des plans qui entourent la cavité cotyloîde; de là les sous-divisions iliaque^ sacro-sciatique^ sus- et aous-pubicnne ^ sous-cotyloidienne.

!• Luxations en arrière, — Ce sont les plus fréquentes (17 sur 20 cas, A. Gdoper). Si un individu qui porte un lourd fardeau tombe ayant la cuisse dans l'adduction forcée, le genou appuie sur le sol, et l'articulation supérieure de la cuisse supporte en grande partie le poids du corps et du fardeau ; c'est sur le bord supérieur de la cavité cotyloîde que se porte la tête du fémur, et c'est là que la capsule est surtout déchirée; Vos déplacé gagne donc le plan postérieur du bassin.

La luxation en arrière comporte deux sous-variétés : Viiiague et la saero'iciatique, dénominations que j'emprunte à M. Gerdy-. Dans la sous- Tariété iliaque^ le plus souvent c'est par la partie supérieure du bord postérieur de la cavité que la tète s'échappe ; c'est donc dans la fosse iliaque alterne (fig. 256, page 560) qu'elle va se placer. C'est alors la luxation qui

(1) Je CMnaienee par les loitUons «q arrière, parce qii>Uea sont plut fM^Mnlat.

560 HALADIU PIS OS.

est communément appelée en Août et m dehort : c'est Is ptpa t (12 sur 30). C'est elle que je décrirai plus parUculièrement, pireeqa'eUa est ]e type des luxations en arrièr& Voici ses caractères : Hembn raccourci de hO à 55 millimètres; la Tesee est déformée, m saillie «it plus en arrière, son pli est plus élevé; cuisse dans la fleskMi et l'adduction, rotation en dedans de pied et du genou ; celui-ci eat an pai au-devant de l'autre genou; le gros orteil répond au tarse (fig. Û7} du pied opposé; grand trochanler plus près de la crête de l'o* des Va;

Fifl.ase.

F^WT.

plus le raccourcissement est considérable, plus oe rapprochement ai marqué. On peut communiquer quelques mouvements dans le sens de la luxation, c'est-à-dire qu'il est possible de porter la cuisse un peu dan l'addaction et dans la rotation en dedans. Hais les tentatives d'abdnetk» et de rotation en dehors causent les plus violentes douleurs et n'amènent aucun résultat. Les dissections de membres ainsi luxés sont rares, et en général mal faites. A la planche 8, figure 1 de l'édition anglaisa de A. Cooper, on trouve la léte du Témur tournée tout à fait en orrièn et le trochanler tout à fait en avant, ce qui fait que la face antérieun du col fémoral est appliquée sur la partie de la fosse iliaque externe la dos voisine de la cavité cot;loîde. A. Cooper a signalé, dans deux cas da luxation récente, la rupture entière du ligament rond et de ta capsule. La rupture du ligament nmd peut avoir lieu à ses deux extrémités nr