UUT10NS JW f IVIIIL

les points d'insertion, au fond de la cavité cotylolde ou sur la tête fémorale. Dans qnel(|ues cas rares, enfin^ la luxalioii en haut et en dehors a eu lieu sans rupture du ligament en «|uesiioii. On en trouve un exemple dans Monteggia ; Dupuytrcn en citait plusieurs autres. M. Sédillot en a présenté aussi un cas à la Société anafomique en 1833. Cette pièce provenait du cadavre d*une femme de trente ans sur laquelle on n'a pu avoir de renseignements (1).

Sur les muscles et les os, on possède très peu de notions fournies par Tautopsic. Voici les détails les plus authentiques sous ce rapport; ils ont été encore fournis par A. Cooper. 11 est question dans son livre d'un jeune homme qui a succombé le lendemain de l'accident; la luxation était en haut et en dehors. « En soulevant le grand fessier, on trouva tine grande cavité remplie de sang coagulé entre ce muscle et la partie postérieure du moyen fessier: c'était le lieu qu'avait occupé Textré mité luxée du fémur. Aucune altération des moyen et petit fessiers. Les muscles pyramidal, jumeaux, obturateur, étaient complètement déchirés et transversalement ; il y avait aussi déchirure de quelques fibres du pectine; l'iliaque et le psoas étaient intacts; le ligament orbiculaire était irréguliëicmcnt déchiré partout, excepté à sa partie antérieure et supérieure. Le ligament rond avait cédé à son attache à la tête fémorale (2). »

Trois choses sont ici à noter : la déchirure des muscles de la région pelvi-trochantérienne qui sont les analogues des sus, sous-épineux et petU rond de l'épaule, la déchirure de la capsule <|ui |>eut s'étendre à tout le pourtour de la cavité cotyloïde, comme je l'ai dit tantôt, et la rupture du ligament rond.

La sous- variété sacro-sciatique est la luxation en arrière et en bas des auteurs. Si, en se portant en dedans, la cuisse est aussi fléchie, c'est-àdire s'il y a en même temps une adduction et une flexion violente, la tête du fémur, au lieu de sortir par la partie suiH*rieure du bord postérieur de la cavité cotyloïde, s'échappera par sa partie inférieure; alors elle ira se placer contre l'échancrure sciaticpie : c'est la sous-variété la plus fré« quente après la précédente (5 sur 20). Elle est ainsi caractérisée: Raccourcissement du membre de 14 millimètres, flexion modérée de la cuisse sur le bassin, rotation en dedans du pied et de toute la cuisse, de manière que sa face extrrne devient antérieure ; le grand trochanter, situé en arrière de la cavité cotyloïde, est cependant un peu tourné en avant; on ne sent pas la tête du fémur, surtout quand il y a beaucoup d'embonpoint. Boyer, qui appelait cette luxation en bas et en arrière, la considère comme extrêmtftnent difficile, on, f^our mieux dire^ presque impossible, du moins comme luxation immédiate ou primitive. Selon ce chirurgien,

(!) I^eikmnain des dictionnaires de médecine, par M. Fabre, art. Ff^iirR« f9) A. Goiper, (Euvres cMrurgicalmf trad. fraoçaifs.

T. II, — 4* *OfT. 3S

563 ÉitiDiis ou dl.

oe serait là une transposition de la luxation qu'on appelle eo haut et en âehôré. Ainsi, si par une cause quelconque, la cuisse est portée diM Tadduction, la (été du Témur, d'abord appliquée contre la Tusse iliaque externe, glisse de haut en bas |)Our se m> Itre en rapport avec la partie supérieure de la grande énliancrurc sciatiquc (i). Une Ttiule d*exefflplei Tiennent prouver que Boyer. n'ayant raisonné que d*»prës raiialogie, n'a pu connaître la vérité entière. Il est bien établi, surlont depuis iei travaux d*A. Cooptir, que les luxations en arrière et en bas peuvent être immédiates, primitives, et qu'elles peuvent aussi être des luttions en haut et en arrière qui se sont converties en luxations saoosciatiques.

Billard, d'Angers, fit la dissection d'une articulation ainsi luxée cfaei un homme qui tomba de /iO mètres de haut, et mourut deux heures aprii Taccident. Une grande quantité de sang noir Tut trouvé sous la peso, et infiltré dans les grand et moyen fessiers jusqu'aux environs des surfaeei articulaires. DtH-hirnre transversale des libres du grand fessier dans là deux tiers de la largeur du muscle, à la hauteur du sommet postérièv du grand trochanler; déchirure du moyen fessier à son attache à cette éminence. Le petit fessier, resté intact, est reiftché par le rapprochenMBt de ses <leux attaches. Tension des muscles iliaque et psoas, qui mt applii|ués contre la cavité cotyloïdeet contournés |)our s'attacher au petit l/oclianter; même tension den muscles pectine obturateur externe et premier adducteur. Tête du fémur en arrière et en dehors de la cavité cotyloMe vers le bord antérieur de la grande écliancrure sciatiqué : elle à paèsé nu-dessous des muscles pyramidal et obturateur interné, qii croisent obliquement le col. Ces deux muscles se trouvent ainsi très tendus, et fortement pressés entre la tête du fémur et le côte postérieur de la cavité cotyloïde. Déchirure des jumeaux ; le carré est appliqué sur 11 face postérieure du col, qui est devenue antérieure (2).

1"* Lvxations in avant (3 sur 20 cas) — Cette proportion est bien Faible, si Von considère la fréquence des mouvements d'abduction, la prufoadeur de Técliancrure antérieure de la cavité cotyloïde, la faiblesse de h capsule sur ce p(»int. Mais on remarquera que ce sont surtout des cbuttf qui déterminent les luxations de la cuisse: or, dans cet accident, iljt un instinct qui nous fait porter la cuisse en dedans et non en dehorSi Cependant on peut faire une chute, la cuisse étant dans l'abduction ob pendant un écart; ou bien, dans l'attitude à genoux, les cuisses étant distantes l'une de Tautre, un lourd fardeau peut tomber sur une dei hanches, et pousser la tôte du fémur de dehors en dedans.

La luxation en avant a deux sous- variétés: la $ous puôienne et la iatpubierme. J'ai dit, en commençant, que le bord antérieur de la canté

(I) Maladies chirurgicales, t. IV, p. 287. {2) Archives de médecine^ \ttt\ t. lit, p. 530.

9 saillie correspondant à

Vif. 233. /

LUiftiima bit rftilfai.

eotyltride pouvait fitre divisé en deux pnr l'éfliineiice iléo-pecliiiot;. Eh bitin, 6i lu télé du fémur s'échappe iiu-dessuui <](■ coite saillie, c'est b sous-variéié mwpMttme; si c'est uu-dessuâ, c'est la souh- Tviété itii-fiu6im»e.

Lb laïa-pubintne se produit pendant kl mouvenieiils l'orcés que je viens d'indiquer, la léle prisse sur lu pnrlie anlérieure de lu cupsule, lu dt>cliire, et l-IIc Ti se lo(;er dans le ttou uvale Jig '25»). On ■ dit qu'ici le lit;ai>ient roud ne se déchirait pas toujours, vu la pruximilé deies dtlHclies; on a avancé aussi qu'il n dûcliirtiit paitiellcineut ; ou a |>rê' Mudu encore que de stt deux péiltcules, l'un cédait pluidt que l'autre : le fuit est ^oe rsaatomie {Wllioluijique n'a encore tien eiiseigué de très précis sur ce poiiiL

Quoi qu'il en soil, on recoiniali cette losation nui signes que voici : Le membn est porté eu ddiurs et ne peut élre npproclié de l'iiulie ; il repose sur sou celé exUiriie quand le malade est couclié ; ]« jambe est un peu llôcliie; la tcie du féiuuréldiil (laits ta fusse otKurutiîce, qui est plus basse que la cavité qu'elle vient dequitler, ily aalluugiineutdu membre.

La Oialléule iuterne est devenue aulérieure; le talon, ou, pour mieux dire, le leudou d'Acliille. est vis-a-vis du burd iutariie du pied (lig. ââO). Un trouve la léte du fémur a la partie iHlciiieel supéneure de la cuisse, où elle t'urme une tuiiieur dure. Au cuiilraire, d y a une dépression sous le milieu du ligament du l'uupuit ; le pli de la lesse, uu lieu d'une poilion d'arc du cei-cle, présente a son milieu uu augle légèreinuiil ubius. Tem>iun di-s niusvles adducteurs suulevés par la léte do fémur; impossibilité de l'adduction et de la rotation en dedans. A. Cooper signale et cousidère la IlèiioA du iroiic cuinnie un caractère important; il serait pruduit par le tiGÙtr lement des muscles iliaques et paoa& % *

Mil MàtAHU DIS OS,

Lb mt-pvbiemur ii'esl autre que la luxation eu avant et tn Aauf des uteurs (1 sur SA cns). Je répète encore que le bord aiit«>rieur de la uvité colyloïde est ilivi$«î Cl) lieux piirlics par rémiiieiicc pei^liiiôe; icilaléieili fémur s'échappe cnirc en point et la pnrtie du n-tmnl qui carresiioad i l'éphie ilîaipiG iiiilérifure r( iiirerieure. M. MHlgnigne rriliigiie 11. Genlj qui appelle sus piibiGiiiie celle sous-varirtt'\ et pitHeiul qu'alors lalAe n'est pas sur le puliio, mnis bien sur le rebopil Hiitérieur de l'ilium. Il est vrai i|B 'elle est plusMir cette portion de Vos coxniqiio sur la bnneb lioritorilalodu pubis: j'accorde cela n H. Mal^ai)tiie; mais je cottsertek dénomination de M. Gvnly. A. Cooper parle it'un homme avant at luxation lus-pubienne « qui lui était arrivée tandis qu'il traversait das l'obscurité une cour pavée : il ne savait pas qu'une des pierres avait été enlevée ; son pied s'erirouça tout à coup dans le trou qu'elle avait liiMé, et cet homme tomba en arrière. Lorsqu'on esauiiiia le membre, on traun la tête du rémur sur l'os pubis (I}. ■ Il faut donc, pour que cette varitit se produise, que le membre soit fixé en bas, et que le corps soit purléca arrière; le bassin suit ce mouvement. La tête du fémur passant en hMt et en avant, la capsule se décliiie, et cette tête osseuse vient se lopt dans l'aine ; elle y constitue une tumeur arrondie, dure, au côté intcrot de laquelle on sent les pulsations de l'artère crurale; il y a des douleon vives qui s'étendent le long de la cuisse en suivant le nerf cninL La figure 260 représente une luxation en avant et en haut; mais la (Me

rig. 260.

ouraété portée consécutivcmcntun peu en dehors. On voitsurlafigureHl, qui est le même os iliaque auquel on a enlevé le fémur, la cavité alIO^

(I) Â. CmHt. (Eavru cMrwrgiMiM, Ind. de CbanalinM at Richctot.

LUXATIONS DU FEVUR. 589»

Dccupée pnr la tète déplacée qni est la plus élevée; la cavité creusée troclianliM* e^t api-^s; eiiliri vient la véritable civité cotyloîile, qui ieiiliaîssée. Jr dirai bientôt à quel sujet appai tenait la pièce qui a III dessm tic n*s ileux li^^ures.

rais expDsor, ^raprès une bonne observation d*anatomie palholop les vrais caractères de la luxation en avant et en haut II s'agit •ajet qui fut renversé par une voiture qui passa sur la banclie r, d'où une mort rapide. Voici ce que M. Aubry a constaté : cadavre repose sur le dos ; sa stature est moyeinie, le système musil bien dévelo))pé; il y a de la rigidité cadavérique* Ine droite est le siège d'une ecchymose c|ui se prolonge vers les M fessière et crurale; au niveau de sa partie centrale, les tissus ■Milevés par une tumeur appréciable à la vue; le toucher fait rentre que celte tumeur est dure, arrondie, et qu*ellt; suit les mou- Ms imprimés au Témur. La cuisse, le genou et ta jambe sont dans Miun en dehors, la pointe du pied est tournée en dehors; en un le membre repose sur la table par sa Face externe. La cuisse, dans Égère adduction, est un peu iléchie sur le tronc; la gauclie était ma angle obtus sur la cuisse. Le membre i)elvien, du côté opposé, hkis la rectitude, et appuie sur la table par sa lace postérieure. Du lazé, la région trochantérienne présente un vide très notable; on nt plus reconnaître la saillie du grand trochanter. ici ce qu'a fourni la mensuration. Les deux membres étant placés la même attitude, un lien portant les divisions du mètre fut tendu répine iliaque antérieure et supérieure, et la base de la rotule allivement du côté luxé et du côté sain. Le résultat fut, pour le bre luxé, 0-,62, et, pour le membre droit, 0",63, i centimètre de ■orcissement.

ici maîntenantle résumé d*une dissection très minutieuse de M. Au- II a été constaté que la této du fémur, s*échappant par la partie îeiire et antérieure de la cavité cotyloïde, a fra.'ichi te bourrelet -cartilagineux, et, repoussant en dehors le psoas, déjetant en dedans

FiTant le pectine, est venue se loger derrière les vaisseaL*x cruraux iiit de réminence ilio-|)ectiiiée, vers le milieu dt^ l'aina Le témur un mouvement de rotation de dedans en dehors, par lequel la on de sphère osseuse qui regarde normalement en dedans et en ar- , 8*e8t dirigée en avant et en dedans. Le grand trochanter a été porté rrièrCy et s'est logé partiellement dans la cavité colyloïtle en même pa que te fénmr, décrivant un quart de cercie de rotation, a eu sa f antérieure portée en dehors, entraînant avec elle le reste du membre jK cette situation nouvelle.

I crois que c'est la le type de la luxation sus-pubienne, c'est-à-dire avant et en haut du fémur.

Jt tous- variété sous-coi i/ioidienne est la lifzaiiwi en bas ^<^ vi\a^t%.

fé$ NAUDIKS DIS 00.

A-t-on observé réellement des liixalions en bns, c'est-à-dire, sur risehkmt Le fait de 3'dlard appartient à une des var'u^lés dc$ luxations en arrièn^ <^r la tôto du fémur était appuyée contre Tépine de riscliioii. L'observation d*Ollivicr d'Angers contient des détails (|ni n*ont trouvé crétiil cha aucun des écrivains qui l'ont examinée. M. Robert croit avoir obserré une luxation en bas et incomplète. Je ferai remarquer que le malade est mort après la réduction du déplacement, et (|ue celte circonstance fait qu'on ne peut guère prendre cet exemple pour fonder sur lui une souivariélé de luxation placée ici poin* mémoire seulement.

J'ai parlé d'allongement et de raccourcissement du membre d'aprèsia meilleures observations, celles d'A. Cooper en particulier. Je n*ignore pas les discussions qui existent à ce sujet, mais je ne puis les reproduira ici. Il est certain que si tous les chirurgiens mesuraient do la môme manière, s'ils tenaient également compte des inclinaisons du bassin, delà direction du membre, ils fiinraicnt par s'entendre. Pour H. Sénliilot, il; a toujours raccourcissement; si Ton a trouvé un allongement, c'e^iqu'oa n^ compare pas la longueur du membre déplacé à celle qu'il aurait dans la même situation, si la tète du fémur était dans sa cavité naturelle: ainsi, pour la luxation dans la fosse ovale (sous- pu bien ne), si l'on cuinpare la longueur du fémur non déplacé, la cuisse étant dans l'abductioo, on la trouvera plus longue que lorsque l'os est venu occu|ier la tom ovale (1).

Dans ces derniers temps on a nié d'un côté les luxations complètes, et de l'autre les luxations incomplètes. Ces deux déplacements existent à oa pas en douter. Seulement il faut être prévenu ici qu'il est des auteurs qui appellent incomplètes des luxations dans lesquelles une port^oa da col fémoral est encore en contact avec une partie de la cavité cotyloûle, ce qui rendrait ce déplacement extrêmement fré4)uent, Unidis qu'il n't^ qu'exceptionnel. Il faut aussi se rappeler ce que j'ai dit en parlant des luxations en général, pour combattre ceux (|ui n admettent pas la luxations incomplètes. J'ai dit qu'une extrémité articulaire pouvait très bien rester fixée sur un point très limité d'une autre extrémité (ici c'est sur le bord cotyloïtien], car ce qui lixe en grande partie les pouveanx rappor.s de l'exirémité articidaire qiii s'est déplacée, ce sont hss muscles qui entourent l'articulation et les portions restantes des ligaments.

ProaaoMIr. — La gravité du pronostic est moins basée sur les accidents dont ces luxations peuvent être le point de départ, que syr les diflicultésde la réduction. Lors |ue les manœdvres ont bien réiissi, des malad<^ ont marcbé liuit ou dix jours après la réduction, ce qui était une imprudence. Les diflicultés de réduction viennent de l'étendue du déplacement, du nombre et de la force des muscles qui passent sur Tar-

■1) S<^dillnt, Leçonf inédite*.

ticolation. Cependant toutes les variétés ne présentent pas les mémei ilBciiltés: ainsi les luxations en arrière en présentent davantag^ç, sur-* fODt la sous-variété sacro-sciatique ; les dilficuhés sont nécessairçment augmentées par rancieiineté du déplacement, Abandonnées & elles-' mêmes, les luxations du fémur privent le membre d'une partie de ses mouvements; il conserve la direction vicieuse qui caractérise la variété du déplacement. Les figures 260 et 261, page 56/i«ont représenté un cas de luxation dans lequel la tète du fémur a été portée en haut sur le rebord du bassin , en avant de l'épine iliaque aiitérieure et intérieure. « C'était un fou de soixante ans, qui se leva et marcha deux ou trois jours après Taccident. Six ans après, il faisait li2 milles en un jour, à l-aide d'un bâton dont il ne pouvait se passer (i).

Il n'est pas rare de voir marcher le malade avec ou sans bâton. Dans hi ynriéié sacrthsciatique non réduite, les mouvements se rétablissent plus promplement. Cette luxation et celle qui place la tête sur le trou ovale sont celles qui permettent le plus facilement aux malades de marcher malgré le déplacement. Ceci est à considérer au moment où l'on veut, pour ainsi dire, à tout prix réduire les luxations anciennes. Ce que j'ai déjà dit sur les luxations anciennes, sur les dangers de leur rétiuction (voyez surtout la note de H. Velpeau quand il a été question des luxa* tiens du coude), les détails d'anatomie pathologi(|ue que j'ai donnés, le fait d'une fracture du fémur déterminée par des efforts de réduction, tout cela me dispense d'insister davantage sur ce point, car tous les dangers signalés seront surtout à craindre ici.

TrAlieMemt. — Ici, comme pour toutes les luxations, il faut : i* mobiliser, c/^erocAer Textrémiié «le l'os luxé, lui faire quitter sa nouvelle place ; 2* le transporter à sa pince naturelle, ou placer les muscles dans les directions les plus favorables à la coapUilion spontanée. 11 y a donc encore pour cette manœuvre \ extension^ la contre-extension et la cooptation. La chirurgie antique a mis à l'usage de la réduction des forces, des moyens qui ont lieu d'étonner, surtout quand on a pu s'élever jusqu'aux idées qui faisaient la base de la chirurgie d'Hippocrate (2) Ainsi la suspension, que je présente figure 262, page r)68, le procédé de I échelle représenté parla figure 263, ces machines à supplice sont évidemment indignes de l'auteur du Truite des articulations : elles n'auraient pas dû franchir les temps barbares et arriver jusqu'au xvir siècle qui, à la vérité, en fit justice. Je m'empresse de reconnaître qu*Hippocrate commençait à caractériser coiivenablement cette chirurgie à grand spectacle. Ainsi, en parlant de la suspension, il disait qu'elle avait « quelque chae de ihéâiral. Je le remarque, ajoutait-il, pour ceux qui se plaisent à ces mnies de parades (3). » D'ailleurs, si Hippocrate avait recours à des moyens

(I) A. Coopcr, On disiocalionsand fractures of the foiiUs^ p. 105. ClDUlppocrM» (Envtw , trtdiKtion parE. Littré, i. IV, p. 391. loe, rdî., ai 5.

(S) Loç. ça., p. ap.

M^ HiLtDItS tas 03.

énergiques, ce ne devait être que dnns \cs cns où wux beuM doux ne n'ussissiiii'iit pus. • Eiii'fret,dit'il,(tansun passage rta^ cliez quelques-uns la cuisse se réduit sans aucun appareil ; il al faible extension qu'on peut exercer avec les mains et qoelqgei i

l-lg. 262.

mentii. £a d'autres circonslaace», on fléchit la cuitse datuton arti l'os fuit un mouDettent de rotation, et la réduction est opérée. » Ai l'origine di! la mélhotle de la demi-flexion que nos conlemporaiiH de renouvelHr, etqiml'uute3uconnHis»iiit très bien, comme je kp Lîenldt. Hipiwcnilc ajoute en v. ni pmlicien : « Le plus graud des CHS, à beiiucuup près, ne ccile pas iDdiflërunimeut à tout p aussi Tiiut-il connaltje k'S moyens Itis plus puissonis que l'art M offre pour chmiue chs, cl se servir de cl'US qu'on jugera cooitm cliaque circonstance. ■ On voit par la figure 26&, dont j'ai d# l'explication, l'extension et la contre-exieusion bien appli^iéai malatle couché, Ui cuuse daus un commencement de fleiiaa. LV «'opère sur la cuisse el\a "\Mvfc«, \» '»Kv\«-«.\»w»(ni vn iftwf

LUlfcTIO^IS DU FiMt». SM

aiuelles. Uaiis ces deriiiitrs temps, on u benucoup discuté pour «avoir si les lieiis extensifs devaient être lls>''s tiu-deiisus du pied ou au-dessus du genou. Hippo<:rate, par anticipation , met les ciûrurgieus d'accord : il vaut, Fig. 36.1.

comme on vient de le voir (fig. 364), qu'on applique les lacs et au-dessus du genou et au-dessus du pied. Quant à la contre-extension, Uippocrate avait encore prévenu Desault et Roux ; car, dans un autre passage, on verra qu'il dit de jeter autour du périnée une longue lanière pliée en double, Torte et souple, passant en arrière le long du rachis, en avant sur la clavicule , et fixée au point où s'exerce la force contre-extensive.

Comme il agissait sur deux points du f:orp3 pour exercer l'extension , Hippocrate faisait porter aussi la contre-extension sur deux régions. Ainsi , outre le lien appliqué au périnée, un autre était appliqué autour de la poitrine et sous les aisselles. Hippocrate, avec sa sagesse ordinaire, disséminait les pointa d'appui sur le corps pour les rendre moins blessants. C'est surtout ici qu'on ne peut s'empêcher d'être saisi d'une véritable admiration, quand on songe un temps où cm pages ont été écrites !

Fi|. se*.

\lb«^âLLi

Arrivons enfin aux modernes. J'ai dit, en commençant ce qni a trait à la réduction, qu'il fallait d'abord dégager, mobiliser la tête du fémnr, pour la transporter ensnite à sa place naturelle. Les procédés varient

570 MALAMBS DU 06.

selon la luxation, selon qu'elle est postérieure ou antérieure. Quand la tête du Ti^mur est sur le pUii postérieur, pour Faire descendre la tète fé^ morale ou la rapproclicr de la cavité cotyloïde, on tirera le membre dani sa direction nccidenlelle, c*cst-àdire de haut en bas et de dehors en dedans, de manière que le membre luxé croise le membre sain, en faisant passer le genou deTun au-dessus ou au-dessous du genou de Pautre. Après cette action selon Taxe, il en Faut une autour de l'axe, c'est-à-dire une rotation dans le sens op))osé (abduction), et cela au moment oà la tète Fémorale paraît être parvenue au niveau de la cayité coiyloide. Cette manœuvre imprime à Textrcmité iiiFérieure du Fémur un mouvement de bascule qui rétablit pour ainsi dire spontanément la léte da fémur dans sa cavité naturelle. 1^ môme manœuvre, mais en seii? op* posé, sera exécutée pour ré<iuire les luxations antérieures. On tire d*aborti le membre dans le sens de l'abduction (car c*est dans celle dn rection qu'il est porté par Taccident) ; quand la tête Fémorale parait dégagée de sa nouvelle position, quand on la juge assez voi^ne de la cavité cotvloïde, on ramène le membre malade vers le membre sain ou dam l'abduction. Pour les variétés de ces principales espèces, il y a des inodilications à apporter que je Ferai connaître en décrivant la manœuvre proprement dite.

A. Coo|>er Fait toujours précéder la réduction des moyens propres i affaiblir la contniction musculaire : saignées, bains chauds, tartre stibié; aujourd'hui on préfère le chloroforme. Je crois qu'on fera bien d'employer ces moyens quand la puissance musculaire aura rendu infructueuses les premières tentatives ; c'est en abuser que de les mettre en usage dans tous les cas, et avant d'avoir constaté l'impuissance des moyens ordinaires. A. Cooper a aussi (généralisé l'emploi des moufles, il s'en aert même pour toutes les luxations récentes: c'est encore un abus; caren France, jusqu'à ce jour, on a généralement réussi avec l'extension exercée par les mains d'aides plus ou moins nombreux. Quand l'extension ainsi pratiquée ne réussit pas, selon Boyer, on i*éussil encore moins avec les machines : ceci est une autre exagération, car il est des cas où l'emploi bien dirigé des moulles peut fournir des résultats que les mains seules des aides ne pourraient produire. Je dirai bientôt comment A. Cooper emploie ces moyens.

J'ai dit dans les généralités comment on doit appliquer leslacs extensifs. Le lieu où ils doivent être appliqués a surtout varié pour ce qui est de la cuisse. J.-L. Petit, Duverney, préféraient le dessus du genou et A. Cooper ne fait pas autrement; mais aujourd'hui, en France, on les applique généralement aux pieds : cependant M. Gerdy a, comme Htppocrate, compris qu'il valait mieux multiplier les points sur lesquels portent ces lacs, et il les fixe par une bande en doloire qui va depuis le pied jusqu'audessus du genou (1). Pour la contre-extension, Roux, imitant HipfMûicrate

(I) àrckivef de méieeine^, t. Vf, p. tSS.

LUXATIONS DQ rtMOB. 531

et Desault, plie un drap en cravate, dont il applique le milieu dans l'aine du rôle sain. Losclicrs pa!<senl l'un devant l'autre derrière le Ironc, et ils viennent se croiser sur Tépiiule du niômc côté. J'expaserai plus tard comment Cooper pratique la contre-cxteosion. Voici des détails sur la manœuvre la pluç usitée en France :

Le malade est couché sur un lit de sangle, ou mieux sur une UM^ garnie d*un matelas ; vers la tôle est un poteau ou un anneau de fi^r scellé au mur pour fixer les deux bouts d*un drap plié en cravate; l(^ plein est appliqué çpr la partie supérieure et interne de la cuisse saine, les bouts passent devant et derrière le tronc. Avec du coton on garoii Taine en rapport avec le drap pour éviter des pressions trop rudes ; des aides saisissent \vs extrémités de ce lacs, fis tirent toujours dans le même sens : c'est la conlre-exlension. Mais afin qu'elle soit erficace; il faut empôclier le bassin de s'incliner dans (e sens de l'extension; un autre lacs sera donc applicpié par son plein entre la crête tle l'os des îles et le trochanter du côté de la luxation ; un bout passera devant, l'autre derrière le tronc ; ramenés tous deux un peu au dessus de 1^ créle iliaque du côté sain, ces bouts seront confiés à des aides qui les fixeront invariablement. Le lacs à extension est appliqué au-dessus du talon, ses bouts sont ramenés et fixés en avant; c'est sur eux que tirent les aides pour exercer l'extension.

Le nombre des aides doit être en rapport avec la résistance à vaincre. C'^t pour les luxations du fémur qu'on les multiplie le plus. On eu a employé jusqii'a six pour l'extension; il en faudrait môme davantage pour la contre-extension si on ne la rendait pas Wxe, Le chirurgien est placé en deliors du côté luxé pour diriger la tôte fémorale vers la cavité cotyloîde; ce temps de coaptation diffère suivant l'espèce de luxation. On explique aux aides la double manœuvre qu'ils oui a exécuter : 1* tirer d'abord dans le sens de la direction anormale du membre affecté; 3* le ramener à sa direction naturelle en lui imprimant un mouvement de rotation. Le chirurgien doit ôire actif dans ce second temps; il doit le diriger, et agir même directement et énergiquement sur la tôte pour la pousser vers sa cavité naturelle. Le second temps est très subordonné au premier. Il fautdoncque l'extension soit puissante, qu'elle fasse flotter la tête, comme le disait Hippocrate : alors le dernier temps est on ne peut plus facile. Dans la luxation en arrière, celle en haut et en dehors des auteurs, les aides tireront en dedans dans la direction d'une ligne qui croiserait l'autre membre (voyez la fig. 265 de la page 57^). Ces tractions obliques seront lentes, graduées, soutenues; il faut surtout fatiguer les muscles. Dès que le chirurgien sent la tôle fémorale près de la cavité cotyloîde, il embrasse le genou avec le bras et comme pour le mettre dans sou aisselle, il porte foriement la cuisse en dehors. Les aides obéissent à ce mouvement tout en abaissant l'extrémité inférieure de la jambe au-dessous du pijui borispntal sur lequel repose le malade. Le chirurgien pousse alors

îe 4 .nain ibtv a e!e "it-mor::»*. en iTiint. i>n lioitexpressémeut recoin^ rtiitiuier iu^ luttià ttf le i;.?> 'ron •n.iîZff^r 14 manœuvre (ralMludion , et iur*jiiit le le y^ "--îiiv^r ".î\:r rnnid .jiierii.ure. car ils pourraieiil Lire ijescundi'^ .i teitf ni êni iir ji»\ii 1 i'ft.'iiaricnire &H:nj-sciatic|ue> ce qui âenic j-'^ riii::ie:rx tn -^i&h . •:iiiiime .'a obâ«.Tvé Cooper. celte conversion •le la '.usjuuu pt^nmit n reniin; rviuctibi^. J'ai dit d'eiercer les trac- Bfloslins e «t^fis libiîiiiie en iedans. mais il n'est pas nécessaire d*exa- 2er?r i!ei2e obiliiuite. Sr A. Cooper a donoè pour rè^le de croiser obli- «IDenieut e ^niju ie .'.tutr!? menibre. Si t'oo craignait la chute de la tête ilsintH-aie iaus . «nibiuiorire jc'.atii^ue. on fenit usage du lacs coaptaleur, iomxDe .e veuc A LAMoer. Ta iide aïoote alors sur le lit du malade, et s'iccrjusit 1 la ilauCK^ur ie la coisse luiee; il applique le plein d*UDe jerv'iscte pliee en onvute iiir ;a fitcti postérieure de la partie supérieure de la cui:!e!e . ^t noue le9':be{*s derrière son cou. A mesure que l'eiteusion s'opère, t'iiiie (|ui (*st sur ie lit relevé peu à peu son cou , de n^anière à suâceoiire rextremite supereore Ja femur. Si faccideut qu'on craint arrivait . ùq devrait ne pas abuodooner les manœuvres : seulement on efaercberait â faire remoater la tiîte du fémur d'abord dans la foise iliai^ae externe, pu^ on la dirigerait vers la cavité cotyloîde avec les précautions déjà icfcdiquees. I^3ur faire remonter la tète, c'est-à-dire pour réduire ia luiation en arrière et un peu en bas , le fond de la manœuvre est le même que pour !a luiation de tout à l'heure : seulement comme Ii tête fémorale a ici à opérer une ascension contre la saillie cotyloidienne postérieore, il faut, pendant TabJuction et la rotation, baisser beaucoop l'extrémité inférieure de la jambe. Ici encore le lacs coapiateur, dit Cooper. peut éire utilisé , en poussant en haut la tète du fémur, et en lui permettant de glisser et de basculer dans sa cavité naturelle. Dans le eu d'insuccès de cette manœuvre, on de\ rait tenter celle par la demi-flexion, dont Hippocrate avait parlé, et dont je donnerai bientôt une courte description.

La tête fémorale portant contre l'os pubis dans les luxations sm»jjubiennei , elle s'y tiendrait accrochée si les aides relevaient la jambe pendant qu'ils exercent Tadduction. Il faut que, dans le second temps, les aides portent la cuisse en arrière, atin de faire descendre la léto fémorale directement dans la cavité cotyloîde. On verra dans le travail déjfc cité de M. Aubry que la méthode par flexion e5t très applicable â la ré« duction des luxations en haut et en avant.

Pour la réduction de la luxation sous-pubienne, l'extension ne devra pas être très considérable ; le lacs coaptateur peut être ici très ellicaoe dès que le dégagement est opéré. Les aides, après avoir tiré de dedans en dehors, exécutent le mouvement de rotation en dedans; c*est alors que ce Ihcs coaptateur ou la main du chirurgien dirige la tôle fémorale vers la cavité cotyloîde.

Pour faire connaître la méthode par la flexion , je transcrirai le foit

LUXATI0.N8 hi) FillCB. j7S

de H. Laugier, tel qu'il l'a rapporté (1). a Le malade fut laissé couché sur un brancnrd peu élevé; un aide, courbé sur le malade, retint le bassin rn appuynnt les paumes des mains sur les épines antérieures et supérieures; un second aide, placé du c6té opposé à la luxation, augmenta la flexion de la cuisse, et fit seul Textension en plaçant Tun de ses avani-bras sous le jarret, et l'autre main sous la partie inrérieure de la jambe , de manière à s'en servir comme d'un levier pour attirer la cuisse; placé à genoux du c6lé luxé, je pousse le grand trocliHnleravec la paume de la main droite. La réduction fut fuite en quelques secondes ; la luxation datait de la veille. » M. Laugier fait remarquer que, dans cette méthode, les forces d'extension et la coaptation coïncident dans leur direction, ce qui les multiplie.

Voici un passage de Pouteau qui était certainement ignoré de M. Després quand il donna, comme lui appartenant, la méthode que vient d'employer H. Laugier. Il est probable même que ce dernier chirurgien avait oublié le livre de l'ancien chirurgien de THôteUDieu de Lyon, quand il rédigea Tarticle que je viens de citer. Pouteau , dans un remarquable mémoire sur la luxation de la cuisse^ qu'il appelle en haut et en dehors, dit : <c On observera donc : 1"* ()ue la cuisse luxée doit être fléchie à angle droit avec le corps dans le temps des extensions et contre*extensions; 2*^ qu'on doit tourner la cuisse de dedans en dehors lorsque les extensions paraîtront suffisantes; 3" que cette position de la cuisse met dans le relâchement, autant qu'il est possible, les muscles triceps et fessiers, qui opposeraient le plus de résistance aux extensions, ce qui épargne de vives douleurs au malade; ^'^ que la flexion de la cuisse amène la tète de l'os dans la position la plus commode pour rentrer dans la cavité colyloïde pendant les extensions; 5" que de faibles extensions suffisent pour la réduction , parce que tous les muscles de la cuisse sont dans le relâchement (2). » Il est bien entendu que Pouteau avait oublié Hippocrale.

Rëduction de» luxations aitrienneii. — Comme pour toutes les luxations importantes, on a agité ici la question de savoir quel était le maximum de temps après lequel on nepouvaitplus tenter la réduction des luxations de la cuisse. On comprend toutes les difficultés qu'on rencontrerait si l'on voulait arriver à une époque précise; car l'irréductibilité dépend beaucoup des nouveaux rapports contractés par la tête du fémur, et des liens nouveaux qui la fixent plus ou moins dans cette nouvelle situation , etc. Si l'on interroge les faits, on trouve des réductions après deux semaines et après deux ans. Il ne sVnsuit pas de là qu'il faille toujours trnter la réduction entre ces deux termes et jamais au delà ; car il est des cas où les tentatives auraient un danger réel au

(t) Diclionnaire da médecine tn 30 volaroei, art. HANcn. (S) CEuvrm pùithumês d* Prmt&au. Pirit, 1788, t. II, p. SSf.

516 AAauii&

delà de sit mois, et A. Cooper a rapporté un cas dé réduction heureuse après cinq ans : la luxation existait en haut et en dehors. Le tout dépend évidemment de ce qui s'est passé du côté de la cavité abandonnée et du côté de la nouvelle place occu|)ée par la tête de l'os. Si par une exploration attentive on pouvait s'assurer que cette lôte fémorale a acquis de fortes adhérences, que la cavité cotyloîilea subi déjà un travail d'oblitération, et que d'ailleurs le membre luxé est plus long que Vautre et U constitution du sujet peu robuste, il serait dangereux de soumettre le blessé à des tentatives de réduction; si, au contraire, on peut constaler que la tête fémorale est mobile par des mouvements imprimés au corps du fémur ou en agissant directement sur cette tète; si sa situation peut permettre quelques incisions sous-cutanées pour établir ces rooovemènts; si l'on peut constater la vacuité de la cavité cotyloîde; si le membre est plus court que l'autre ; si la constitutioii du sujet est en ix» état, des tentatives de réduction pourraient être faites. D'ailleurs il nr s'agit pas toujours de ramener la tête fémorale dans sa cavité naturelle; on peut se contenter quelquefois de convertir l'espèce de luxation in une espèce moins glanante, moins douloureuse, par exemple, la sospubienne en sous-pubienno.

Gomme, pour les luxations anciennes, des praticiens peuvent se croire dans l'obligation d'appliquer des moufles, je vais représenter et décrire ici le procédé que A. Cooper emploie pour la luxation en haut et en dehors.

Le malade est enveloppé d'une couverture de laine, et placé sur une table d'une hauteur convenable entre deux crampons de fer. Une forte sangle de cuir (fig. 265) rembourrée est passée autour de la liauclie de

Fig. 265.

manière à comprendre dans son anse le membre luxé, et à presser d*UD côté le périnée, de l'autre la crête de l'os iliaque : les extrémités de cette sangle sont Ibitement fixées à l'un des crampons, dans la directiou de la cuisse luxée. Cette partie de l'appareil est destinée à fixer le bassin, et constitue la contre-extension. Une bande de toile moaillée est

LUXATIONS DKLk ROTULK. 575

appliquée au-dessus du genou ; par-dessus une sorte de bracelet à boucles, d'où partent à angle droit deux petites courroies munies d'anneaux. Le genou est légèrement flcclii, pas tout à fait à angle droit, et ramené uii peu au-devant de l*aulre membre ; de cette manière, la cuisse est dans la meilleure direction pour Textension, et l'on prévient ainsi le dérangeinent de Tappareil. Les poulies sont ensuite fixées aux deux anneaux du bracelet et au crampon de ter opposé. Le cliiiurgien exercera des tractions sur les poulies de manière a serrer tout rapparell, le malade étant {>lacé de telle sorte que Textension et la contre-extension se fassent en igné droite dans la direction de l'uxe du membre luxé. Quand le malade se plaindra de très fortes douleurs, le chirurgien suspendra un peu rexleiision pour recommiMicer de nouveau, jusqu'à ce que, par degrés, îèa muscles cèdent et la tétedu fémur se rapproche de la cavité cotyloîde. Quand la tête est sur le bord de la cavité, le chirurgien contie la poulie

I un aide et le prie de continuer IVxtension, tandis qu'il imprime un mouvement au membre qui tourne la tête du fémur en avant, et ordinairement elle reprend sa position normale fi). Il est facile avec cette description et cette figure de prévoir les modilications nécessaires à la réduction des autres luxations anciennes du fémur, surtout si Ton se rappelle ce que j'ai déjà dit de la réduction de chaque luxation récente.

A\ Luxations de la rotule. — Les luxations de la rotule doivent être très rares, car Boyer et Cooper n'en ont ot>servé qu'un cas, et Dupuytreii àeiilement trois. Or, on sait sur quel vaste champ d'observations se trouvaient ces praticiens. Le manque de faits a été, sans doute, pour beaucoup dans les erreurs qui ont été publiées relativement à ces luxations.

II a fallu à H. Blalgaigne (2] de longues recherches pour obtenir des observations qui, par leur nombre, leur authenticité, pussent éclairer riiistoire de ces déplacements.

Les dispositions de la rotule aux déplacements sont diiïérentes, selon que la jambe est fléchie ou étendue sur la cuisse. Uans le premier cas, la rotule, étant logée dans la gorge formée par les deux condyles du fémur, fait peu de saillie ; l'extension la porte au-dessus de ces condyles, et elle est alors très saillante. Dans le premier cas, elle est fixe ; dans le second, on peut lui imprimer des mouvements sur les cAtés. Dans les deux cas, le bord interne de la rotule ressort davantage, parce qu'il est plus épais que l'externe, parce que le rebord du condyle fémoral correspondant est moins saillant que l'externe. Les chocs auront donc plus de prise quand ils agiront de dedans en dehors. On doit conclure de ces données : 1^ que les luxations seront d'autant plus faciles que la jambe sera plus étendue ; 2" que la luxation en dehors sera la plus commune.

(1) A. Cooper, On duîocaliont and fractures of the joints, p. S9. Voyei 11 flg. 265, emprunté lu même ouvrage.

(S) TraUé des fracturm H dn luxations. ParU , 1855, t. U.

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!.-> r:.K.v'Jî> -^ ♦:. -lir" t.- ■•.^.. -- , legeniiant eues ne peuvent aw ^e*i ?4.:.- xn . r. :::^.. rin«-îîr « :e< :rî:!i.nï7îs les perlions de lacaink i!ii T :i<rr^.:. -«ur c!? -vr> :e -t s. I peu: imver -jue (e renveneoat te il —ri.e si: :. i> * iisaîk^iL-ie : fsî -i-iry .^'ie, tournant sur sooasi, ■•î.e ie ?■ it'f II' "li nr nci-s 1.1 :es Lvpis revient tout i fait aotérior, lU-*-» jrsier-r": • H< :^»i\ "^-u^ ^•ririfoni >r.r les i.i>tês. Ces luialM :c: ne : h^^ i . r :^î:t"îiM-:: f**: '^n. ie d-.ry qu'une anafvseaèfkt ies c<er ii.ir'j -^..1. .js i -a*; in:.T.'i rr.:cve que quelquefois flie * 11 S5»; : :i*' : : • : ' - "-"«•'•*r 'f •/ ./ - .?t q-^e 5«>uvent il v avait rdi- :her:.^::: :«-m a.: '^ :es »:£:< i-:ry;\. A r.s;. ùîis rotKervation de roiderioisr '^ Ee- :e-l .r^v-^ j^: i : li'f !j . a vit on complète eut lieu pen- :iri::i^ ^ ^e •'rt .-r:\i : : i-** s: . .: t r.e.:uirv:ie luxation, détennioâ par j T :i7^:.-c .-.♦is^. ::n, qj-- rev»s ir-ni-er.t unt- anomalie, et da« les o-î 'ii êrtiu -: 'ii: s rir^? rr. ye:'.- •Wn). n En effet, un relAclierawit •ie':és i.es.s. ur c*ic»rn'iens.i^ reN -«'s «ies c •(.ii\lei.prèiii5{K)sent siiiph ;ieri*meht a-i\ i.;xit «jn* tie ..i r. tu e. e: i s renilont possibles, par I* contraction muâ4:ul.«ir'? «eu.e. In ù- ••=t:eîntn'. en dedans des condvies du fémur et du tibi.* favorise encore ce? luxat:oiîS. Ces deux os, en se rencontrant, forment un au::le obtus : mais la rotule, tirée directement en haut, suit une lizne droite, t-t >Vchap{v ain^i de la poulie dont elle ne peut pas suivre l'incliiiuison. Avec ct^ conditions de la part des li*»anients et des o«5, on peut comprendre les luxcUions vraiment complètes, flanft de granflcs dilacêrations, c'est-à-dire celles dans lesquelles la

Fig. 367.

LDXAT10X3 DE LA HOTL'LS. 577

igineoge de la rotule est appliquée contre une tubérosïlé du

exister une luxation de la rotule qui consisterait en une rolalële sur le grand axe de cet os, et qui placernit sa face cartita- I avant, la sous-cutané(t en arrière? Un pareil renversement s leU désordres ditns l'artiiiulatîon, que le fait de la luxation 1 être réfément le moins important de la lésion du genou. J'en nt <]es luxations de la rotule en liaut et en bas, lesquelles ima rupture du ligament rotulien ou du fort tendon des exten- I jamlM.

lAaw*. — i* Luxationt en dehort. — Voici les caractères du !nt le plus commun, c'est la luxation incomplète en dehon. Ce ■ d'abord l'attention, c'est In .saillie du bord externe de la rotule I rebord du condyle interne; entre elles est une dépression qui

correspond a la poulie fémorale

(voyez flg. 266). On sent la tension

du teudon droit antérieur el du ligament rotulien; ils sont déviés en

dehors : la jambe r!<t étendue et l'on e peut la Qécliir.

3" Ltixation en dedans. — La luxalion en dedans présente les mémos

caractères que la précédente, mais n sens opposé ; la principale saillie

est formée pur le buid interne de la

rotule (flg. 267); c'est le rebord du

:ondylc externe qui furnie la seconde

saillie, laquelle est ici prononcée.

Kn comprimant sur le point inler--

médiaire, on applique les téguments tion de poulie formée par ce condyle. Les trousseaux fibreux s en (Iflijans; il y n la même extension et la même immobilité ibe, qui, d'ailleurs, existent diiiis toute luxation de le rotule, t os est plucé de champ , on voit une snillie beaucoup plus conde l'un de ses bords, on sent le rebord de cbaigue condyle. la rotule est jetée complètement sur un des cdlài, on sent aussi b condyloïdiens ; mais nu milieu est une dépression profonde cileon refoule les pari les molles: la saillie du genou, sa pointe ur le c6té occupé par la rotule, et vers lequel les trousseaux nt dirigés.

Mile. — Les luxations incomplètes de la rotule sont moins les que les luxations complètes, car ces dernières sont avec de» }OB plus considérables des liens fibreux. Les luxations par une iXi^ieure sont plus graves que celles qui sont dues k V&d!vA\ II. — t'imT. V.

musculaire, car celles-ci supposent dans l'articulntion des dispositioiS qui aident la cause déterminante : de là moins de cliances pour les soddents primitifs; mais, par compensation , on doit s'attendre à des récidives.

TniltcMieni. — Tout d'abord on est porté à croire à la facilité de la réduction de la rotule, car c'est un os sous-cutané peu enclavé, tris accessible aux moyens de coaptation, appuyé seulement par unbordpeo épais sur une surface glissante. Il semble donc qu'il n'y a qu'à presor légèrement sur le bord qui fait saillie pour l'abattre et réduire la rotule, L'expérience prouve le contraire, et l'histoire nous apprend que ds chirurgiens ont été obligés de renoncer à la réduction, de recourir kda confrères plus habiles ou plus heureux : ainsi on voit Sabatier échouer, appeler Boyer, qui ne triomphe d'une luxation incomplète en debon qu'après plusieurs tentatives infructueuses (1).

Valentin a le mieux fait connaître les principes sur lesquels doit être basée la réduction. 11 faut, avant tout, mettre dans le relàchemeot le plus complet le tendon des extenseurs de la cuisse et le ligament rotalien, t^our cela, des aides soutiennent la jambe qui est étendue ; d'autres fléchissent la cuisse sur le bassin, et le chirurgien pi^esse sur le boni saillant de la rotule, rabaisse et le pousse en même temps en sens oppose de la luxation. Ainsi ce sera en dedans si la luxation est en dehois. et vîce versa. Dans la luxation complète de la rotule, c'est-à-dire quand elle est a|;>pliquée sur le c6té d'un des condyles, le chirurgien la pouseen d'Abbrd d'arrière en avant, et, au moment où elle aura dépassé le eondylc, elle sera renversée vers la poulie fémorale : ce sera en dedans odes dehors, selon le sens dans lequel la luxation s'est opérée. Uti chinit|ien sans aide peut (luolquefois réduire la rotule : pour cela, il fera coucha le malade, placera sa jambe sur une de ses épaules; les mains resteront libres nour agir directement sur la rotule, comme je l'ai indiqué.

B^. LtJXATiONS DE LA JAMBE (tibia sur le fémur). — Variâtes. —Le fémur et le tibia sont en rapport par des surfaces articulaires si largcd leurs ligaments sont si forts, (|ue ces luxations semblent impossibles. Elks ont lieu cependant dans quatre sens : en avant^ en arrière^ en dedtms,t* dehors. Bien plus, elles peuvent être complètes^ c'est-à-dire que cette larp surface qui surmonte le tibia (Hîut tout à fait abandonner les condyles du fémur. H est vrai que des auteurs très i*ecommandables ont nièces luxations. Duverney dit que la luxation du genou en avant est impossible; Boyer n'admet pas celle en arrièï*e. Mais H. Velpeau, en consultant l'histoire, a trouvé (2) vingt et un cas de luxations complètes, dont hait en arrière et treize en avant. Le député B. Constant avait éprouvé eet accident. En admettant qu'on ait pu se tromper sur un bon tiers de ces

(1) Maladiei chirurgicales fi. IV, p. 358.

(S) Dictionnaire de médecine eo 30 volumes, nouvelle édition, t. XIV.