LUXATIONS UB LA JAMBE

saut en deliori le condjlo fémoral «externe (11g. 268). Il y a donc deux surfscra aniculaires qui sont, pour ainsi dire, libres : la moitié de la tête du tibia, qui l'ait saillie en deiiuns et au-dessus de laquelle estuneforto dépi-essioti ; le condyle exierne du fémur, au-dessous duquel est un enfoncement analogue : la rotule reste fixée sur le condyle interne.

ft' Luxation en de/tors. — On a ici les mentes caractërea renversés, c'est-à-dire que c'est le tibia qui fait saillie en dehors et le fémur en dedans (Rg. 27t}.

Dans tous les cas, les mouvements sont très dîliG- ^'V- 211.

cîles et douloureux. Ces luxations purement latérales sont pins rares que les luxations complètes dans le sens a ri téro- postérieur, quoique l'opinion contraire soit plus répandue.

Souvent, en se luxant, le tibia tourne sur son axe: de cette manière il peut abandonner un condyle sans quitter l'autre sur lequel il pivote; c'est ainsi que, dans un violent effort de torsion de la jambe, le condyle externe du tibia peut abandonner le condyle fémoral qui lui correspond , se porter en avant sans que le câté interne de )a tête du même tibia abandonne le condyle interne. Il y a divers degrés de ces déplacements qui sont intermédiaires aux quatre déplacements principaux, et qui pourraient donner lieu à de nombreuses sous-vuriétés.

DiMvnoalIc. — Au moment de l'accident, rien de plus facile que le diagnostic de ces luxations; mais, dès que le gonflement survient. l'obscurilé et les doutes commencent, et l'on peut confondre ces luxations avec les fractures des extrémités supérieure du tibia et inférieure du fémur. H. Velpeau faillit tomber dans une méprise de ce genre : une fracture oblique d'avant en arrière, de bas en haut et de dehors en dedans, avait séparé du fémur un fragment qui n'avait pas plus de 7 millimètres de hauteur en avant et en dehors, et plus de ùO millimètres en dedans et en arrière; ce fragment avait été entrahié dans ce dernier sens, et simulait une luxation du tibia en arrière; la crépitation, la facilité de redonner au membre sa conformation naturelle, et la reproduction du raccourcissement dès qu'on suspendait les tractions, firent éviter l'erreur.

Pronostic. — Un fait de M. J. Cloquet prouve que le malade peut encore se servir du membre, après une luxation non réduite ; il est alors commeankylosé. M. Velpeau a vu survenir la gangrène de presque tons les orlirils, du talon, de quelques points de la jambe: cepen<laitt le malade survécut, mnrclia avec des béquilles, et conserva une diRbrmîté affreuse (1).

(I) Vrlptiu, Dicironnntre da m^ecinetn 30 votumc».

583 MALADIES DBS OS.

Comme on le |)ens6 bien, après les dégâts que doit produire une pareille luxation, le malade n'en est pas toujours quitte pour une diflbrmité; des accidents primitifs très graves sont fort à craiudre. Ils avaient tellement préoccupé certains chirurgiens, que ramputation de la cuisse avait été proposée dans tous les cas. Percy prétend que, pour sauver on malade, on en perd cent, en voulant suivre une autre méthode (1).

Il y a ici une exagération contre laquelle assez de faits viennent déposer : ainsi , dos vingt et un sujets qui ont eu des luxations complètes, chez quinze la réduction a été faite avec succès ; (]uelques-uns de ces malades se sont servis promptement du membre; les six qui restèrent avaient des complications qui rendaient l'amputation rationnelle. Ces complications sont: la rupture de tous les ligaments, en comprenant le tendon des extenseui*s de la cuisse, une plaie qui ouvre largement l'articulation, une infUtration ou un épauchcment de sang qui doivent nécessairement entraîner la gangrène.

Tmllemeiit. — Quoiqu'il soit avéré que cette luxation peut quelquefois n'entraincr «lucun accident grave, et que la guérison complète peut n'exiger qu'un mois do temps, cependant on fera bien de surveiller attentivement la localité pour combattre vigoureusement les accidents inflammatoires à leur début; on doit aussi se hâter de réduire, ce qui est ordinairement facile. Le malade est étendu sur un lit ou assis; des aides fixent le bassin avec les mains ou avec un lacs semblable à celui qui sert pour la contre-extension dans les cas de luxation du fémur; d'autres aides saisissent et tirent la jambe en la dirigeant d'abord un peu en avant, s'il s'agit dune luxation en arrière, et légèrement en arrière pour la luxation antérieuro. Quand les tractions ont rapproché le sommet des condyles du tibia et du fémur, le chirurgien les saisit à pleines mains et les pousse en sens opposé ; s'ils se rencontrent, leur emboîtement détermine un bruit et surtout une secousse perçus quelquefois par le chirurgien, les aides et le malade.

L'extension et la contre-extension sont nécessaires dans tous les cas de luxation latérale, et le chirurgien a toujours pour but de pousser les deux saillies osseuses en sens opposé pour qu'elles se rejoignent. Dans les luxations incomplètes par torsion, le chirurgien devrait imprimer à la jambe un mouvement de rotation en sens opposé à la direction de la force qui a produit le déplacement.

(y. Luxation incomplètb dks caiitilages semi-lunaires sur L'BXTii- MiTÉ iNFÉRiBURB DU FÉMUR. — A. Coopcr désigne ainsi une espèce de dérangement intérieur de l'articulation du genou qui arriverait chez les individus qui ont les ligaments très relâchés. Les cartilages semi-lunaires seraient déviés de manière à permettre le contact immédiat des condyles du tibia avec ceux du fémur. L'accident arrive tout d'un coup, à la suite

(I) liuVeiins de la Faculté de médecine de Paris, I8!7, t. V, p. i08.

LUXATIONS DO PÈBONÉ. 583

d'un mouvement de rotation de la jambe sur son axe, qu'on soit debout ou couché. Une douleur vive a lieu sur-le-champ ; elle se renouvelle toutes les fois que le malade veut compléter Texlension du membre, et elle disparait en entier pendant le repos : voilà les caractères assignés à ce sihgulier déplacement, qui, comme on le voit, n'est rien moins que démontré. L'extension et la flexion forcées, voilà ce qu'on propose pour la réduction. Il est probable qu'on a pris pour une de ces luxations certains corps étrangers des articulations.

/>>. Luxations dv pébonb. — Les liens articulaires qui fixent le péroné en haut et en bas du tibia, le ligament inlerosseux intermédiaire, le peu de prise oflert par cet os aux agents extérieurs font que ces luxatipns sont rares. 11 est bien entendu que je ne parle pas ici des disjonctions qu'éprouve l'extrémité inférieure de cet os dans les grands dégâts de l'articulation tibio-tarsienne , qui s'étendent plus ou moins à l'articulation péronéo-tibiale inférieure.

Ces luxations étant rares, le sujet étant presque neuf, j'exposerai surtout les faits. J'ai trouvé six observations qui se rapportent aux Iqxations du péroné. Quatre de ces faits sont relatifs à des luxations de l'extrémité supérieure de cet os ; un autre se rapporte à la luxation simple de son extrémité inférieure ; le dernier, enfin , présente un cas de déplacement en masse du péroné de bas en haut.

J'aurai donc à étudier successivenient la luxation de l'extrémité supérieure du péroné , celle de l'extrénfiité inférieure ou malléole externe» enfin la luxation simultanée des deux extrémités dans le déplacement en masse de cet os.

!• Luxation de Vextrémitfi supérieure du péroné. «— 1" Obs. Luxation en arrière de la tête du péroné produite par la contraction du biceps crural, parle professeur Dubrueil (!]. — «M. A...., âgé de trente-deux ans, d'une bonne constitution, veut franchir, en sautant, trois marches d'un escalier de pierre, quand, pour prévenir une chute imminente, il contracte subitement les muscles du membre inférieur , et porte avec force la jambe dans l'abduction. Il l'essent aussitôt une vive douleur vers l'extrémité supérieure du péroné droit, se laisse choir, et éprouve une syncope. On le relève , et, à l'aide d'un bras, il se traîne chez lui, où je suis appelé. Je le trouve dans une agitation extrême , s'exagérant les conséquences de l'accident dont il me raconte les circonstances.

» A l'examen du membre, ce qui me frappe d'abord, c'est l'étendue du déplacement de la tôtedu péroné. Portée en arrière, elle est à environ un pouce de distance de la tubérosité externe du tibia , et forme sous les téguments distendus un relief considérable; ^nt s ceux-ci sont intacts. Le pied est déjeté en dehors , le malade éprouve un sentiment de froid et d'engourdissement dans toute l'étendue do la région pcronière. La sur-

(t) Journal de la Société (le médecine de Montpellier ^ juia lS4i.

58/i MALADUSS DES OS.

excitation générale un peu calmée, je fais placer la jambe en demiflexion . et, pressant la tète de l'os d'arrière en avant , je parviens à la restituer dans ses rapports normaux.

» On fait des applications résolutives ; le membre est placé dans Tex* tension.

» La nuit suivante, la luxation se reproduit. La réduction estmoios facile cette fois. Le premier appareil, consistant en quelques tours de bande, est remplacé par une genouillère de cuir médiocrement serrée.

9 Après quelques jours d'immobilité complète, on fait exécuter des mouvements au membre.

» Le dix-septième jour, le malade peut, en s'appuyant sur une canue, se rendre à son bureau, voisin de sa demeure. Pendant quelque temps lajambea eu de la tendance à s'incliner en dehors. Aujourdliui, M. A.... marche rapidement et sans boiter. Un gonflement à peine marqué fait seul recoimattre le péroné qui fut le siège du mal. »

M. Dubrueil écrivait ceci trois ou quatre mois après l'accident.

2* Obs. Luxation en avant de Vextrémité supérieure du péroné aymd eu lieu sans choc direct (1). — Magdeleine Clavel, âgée de treote-cinq ans, fortement musclée, se laisse tomber m descendant un escalier; voici les circonstances de sa chute : Cette femme portait des sabots de bois à talon élevé; pendant qu'elle descendait, son pied droit, accroché par le talon au bord d'une marche, se renverse en dedans; en même temps, la pointe du pied, manquant de point d'appui, s'abaissa fortement, et Magdeleine, perdant l'équilibre, s'accroupit sur ses talons Elle avait ressenti, au moment de la chute, une vive douleur à la partie supérieure externe de la jambe, et il lui fut impossible de se relever. On la transporte dans son lit, et le chirurgien, arrivé peu d'instants après, trouve la tête du péroné au côté externe de la tubérosité rotulienne du tibia, formant près de l'insertion inférieure du ligament rotalien une saillie arrondie. Une dépression existe au point correspondant à l'articulation péronéo-tibiale supérieure. Le péroné n'est point fracturé, et le changement de direction qu'il a subi produit dans la Jambe une difformité très grande. // ny a pas de trace de contusion à la peau.

La luxation de la tête du péroné en avant est très évidente; pour la réduire, on fait coucher la malade sur le côté gauche.^ Le membre malade appuie ainsi sur te lit par son côté interne. Le chirurgien fait fixer le pied dans une forte flexion, afin de mettre dans le relâchement les muscles qui vont du péroné à la face dorsale du pied; puis, appliquant avec force les deux pouces sur la partie antérieure de la tête do péroné, repousse celle-ci en arrière. A l'instant, la tête du péroné se réduit avec un claquement distinct, et toute difformité a disparu.

(1) Cette olMenration a été pabUée par U. le docteur Gojrand, dans le numéro d'octobre 1853 de la Revue médico-chinwry^cttle, v» 1\V, UV% d<i^i\e ici «n abrégé.

LUXATION bV PÉRONÉ. 583

Quelques applications rt^olutivcs, huit jours de repos au lit, tel est le traitement consécutif. La malade a pu sortir le deuxième jour. La gué* rison est complète.

3* Obs. Luxation en avant de V extrémité supérieure du pé>*oné de cause indirecte, par le docteur Jobard (i). — Le 24 septembre 4851, Dléter, âgé de trente ans, bien portant, d'un tempérament sec, voulait porter dans un grenier un sac de blé qu'il avait chargé sur son épaule droite. Arrivé au bas de l'escalier, il plaça d'abord le pied droit sur la première marche. Voulant ensuite faire progresser le pied gauche, celui-ci vint à buter contre la face inférieure de celte marche. Diéter perdit l'équilibre et tomba sur le côté gauche. En tombant, et avant d'être sur le sol, il entendit une espèce de craquement: il voulut se relever ; mais il lui fut impossible de se tenir sur la jambe gauche. Appelé immédiatement après l'accident, je me rendis, dit M. Jobard, auprès du patient, et voici le résultat de mon examen :

« Diéter était assis sur une chaise, la jambe gauche étendue, le pied du môme côté, un peu dans l'adduction. 11 pouvait exercer des mouvements d'extension et de flexion de la jambe; mais il lui était impossible de se tenir debout, appuyé sur le pied gauche. Ce qui me frappa, ce fut une tumeur anormale taisant sous la peau une saillie du volume d'un œuf de pigeon, située en dehors du ligament rotulien, au côté externe de la crôte du tibia, au niveau de la tubérosité antérieure. A première vue, je la pris pour une tumeur sanguine ; mais bientôt la palpation me fit reconnaître qu'elle était de consistance osseuse. En arrière, on ne sentait plus la saillie formée par la tétc du péroné. Le tendon du biceps fémoral, au lieu d'occuper sa position ordinaire, le côté externe du creux poplité, décrivait une courbe d'arrière en avant, et venait s'insérer à cette tumeur. Prenant pourpoint de départ cette saillie osseuse, je sentis qu'elle faisait suite à une ligne dure, osseuse, se dirigeant de haut en bas et d'avant en arrière, ligne qui ne pouvait représenter que le péroné dans une position anormale. Cette tumeur était donc la tète du péroné, luxée en avant sur le côté externe du tibia, au niveau de sa crête. Du reste, rien n'était changé dans les rapports de l'articulation lémoro-tibialo; la rotule était dans sa position normale ; la forme du mollet n'était pas notablement modifiée: en outre, rien du côté de l'extrémité inférieure de la jambe.

nNepouvantplusyavoirpourmoidedoutesur la réalitédela luxation péronéale, je me mis en devoir de la réduire. Tout d'abord, et dans la position actuelle du membre, qui était l'extension, j'essayai de repousser d'avant en arrière la tète péronéale, et cela sans résultat; mais, pensant que je devais donner aux parties la position la plus favorable, pour que le biceps crural en se contractant eût son summum d'action sur le

(1] ObserYition publiée daas la G azeUe médical de Strasbourg, et reproduite d&ai la Bévue médico^chirurgicalefH" û'aoti 1853, t. MV, v» ^^^^

586 màudibs dis os.

péroné, je fis fléchir àangle droit la jambesur lacuisse, le pied prenant son point d'appui sur 1q sol. Dans cette position, de la main gauche, j'embrassai le creux du jarret, tandis qu'avec la paunie de la main droite, entourant la tête de l'os luxé, je poussai d'avant en arrière et en ddiors. Aussitôt, je sentis la tête osseuse quitter brusquement ma main, en faisant entendre un claquement mat si fort et si distinct, que trois personnai qui étaient présentes l'entendirent. La tête du péroné avait repris sa position normale, ce que le patient comprit bien ; car aussitôt de s'écrier: C'est fini ! Le repos et quelques fomentations résolutives furent les seulei choses prescrites. Au bout de cinq jours, le malade reprit ses occupatioDi ordinaires, et cela sans récidive. »

Les trois faits que je viens de l'apporter ont été publiés avec des détails si précis, qu'ils ne peuvent laisser de doute sur la nature de la lésion à laquelle ils se rapportent. En voici maintenant un quatrième, le seql qui, jusqu'à présent, ait été cité à propos des luxations de la tète da péroné, et qui, bien que différent des premiers, doit cependant trouver ici sa place. Il appartient à Sanson, qui l'a publié dans le IJiciiamiûire de médecine et chirurgie pratiques, article LuxiTiONS.

4' Obs. Jlupture de tous les ligaments de l'articulation péronéo-tMale supérieure ; grande mobilité en tous sens de la tête du péroné , qui e$t cependant à sa place, — Le sujet de cette observation est une femme que Sanson avait traitée à l'Hôtel-Dieu. Une roue de voiture avait passé obliquement sur la partie supérieure externe de la jambe, précisément au niveau de l'articulation supérieure du péroné. Les hgaments de cette articulation avaient été rompus, et la tête de l'os avait une mobilité telle, qu'oQ pouvait facilement, en la poussant d'avant en arrière et d'arrière en avant, lui faire dépasser dans les deux sens le niveau de l'articulation ; mais auf> sitôt qu'on l'abandonnait à elle-même, elle reprenait sa place ordinaire.

H est plus que probable, dit Sanson, qu'au moment de l'accident, la tète du péroné avait été complètement luxée, et que la réduction s'était ensuite opérée d'elle-même, sans doute par l'effet de la résistance des aponévroses et des muscles qui se fixent à toute la longueur du péroiii. Ce fait, ajoute l'auteur, nous semble prouver que les déplacements pe^ manents de l'extrémité supérieure du péroné sont fort difficilest sinon tout à fait impossibles.

Ces faits valent 'mieux qu'une description dogmatique des luxations de l'extrémité supérieure du péroné. Si l'observation de Sanson faisait naître des doutes sur la possibilité de la luxation permanente de cette tête osseuse, celles de Dubreuil et de HH. Goyrand et Jobard metteol l'existence de ce déplacement hors de contestation.

La lésion décrite par Sanson avait été produite par une roue de voiture. On no croyait pas que l'extrémité supt^rioure du péroné pût être luxée autrement (|ue par une cause directe. Voilà trois faits qui prouvent qu'on s'était encore trompé sur ce point.

LUXATIONS DU PBRONI 581

Les symptômes des luxations de la tôte du péroné sont si nettement exposés dans les trois premières observations, qu*il est inutile d*y revenir. Cette lésion ne saurait être confondue avec aucune autre.

On voit, d'après ces faits, combien peu le pronostic a de gravité, quand la lésion est simple. La guérison a été prompte et parfaite chez les sujets des trois premières observations. La réduction est chose si simple, que J0 ne la décrirai pas. On devra seulement se rappeler que Dubrueil et M. Jobard ont placé la jaml)e en demi-flexion, pour réduire : le premier, dans le but de mettre dans le relâchement le biceps qui avait produit la luxation ; le second, dans Tintention démettre à profit la contraction du même muscle, qui devait, dans cette position, ramener la tête du péroné vers la facette articulaire du tibia ; que chez Magdcleine Clavel (2* obs.), on fit fléchir le pied sur la jambe, pour paralyser l'action des muscles grand extenseur commpn des orteils, extenseur propre des gros orteil et péronier antérieur, qui avaient déplacé le péroné en Tentrainani en avant; enfin, on se rappellera la reproduction du déplacement qui eut lieu chez le malade de Dubrueil, et la nécessité où fut ce chirurgien d'avoir recours, pour maintenir la réduction, à un appareil plus solide que celui qu'il avait d'abord appliqué.

2* Luxation de l* extrémité inférieure du péroné. — Cette luxation a été observée par M. Nélaton. « Elle avait été produite par une roue de voiture, passant obliquement sur la partie inférieure de la jambe, de manière à repousser directement la malléole en arrière. Celle ci se trouvait presque en contact avec le bord externe du tendon d* Achille. La face externe de r^stragale, abandonnée par le péroné, pouvait facilement être reconnue par le toucher dans presque toute son étendue. Le pied avait conservé sa rectitude normale, ce qu'il faut attribuer, dit M. Nélaton, à Tintégritédu ligament latéral interne. Le malade se présenta à Thôpital Saint-Louis trente-neuf lours après son accident, ftl. Gerdy, dans le service duquel il se trouvait, jugea, d'après la fixité de Tos, que toute tentative de réduction serait inutile. Le malade marchait assez bien, mais en prenant, cependant, quelques précautions lors de sa sortie de l'hôpital. Ou n'a pas eu de renseignements ultérieurs. «>

Ce qu'il faudrait faire en pareil cas, s'il s'agissait d'une luxation réoente, chacun le comprendra; il est inutile de le dire ici.

3' Déplacement de bas en haut de la totalité du péroné. — Boyer a observé cette espèce de luxation simultanée des deux extrémités du péroné cliez un individu qui s'était luxé le pied en dehors (c'est, sans doute, en dedans que Boyer a voulu dire). Le péroné, repoussé par l'astragale, avait glissé en totalité de bas en haut ; la malléole externe était plus élevée, et l'extrémité supérieure de l'os dépassait en haut la facette du tibia qui la reçoit. Ordinairement, une pareille déviation du pied casse le péroné en bas et ne le luxe pas. Dans le cas observé par Boyer, la luxation du pied et celle du péroné l'urerït réduites en même teinçs. Q,\\^\vi V^ V\^ Vav

58H MAL4DiKS DES OS.

ramené lians sa rectilude naturelle, le péroné rentra aussi du accoutumée. Le malade guérit, en conservant un peu de roi Tarticulalion.

E^. Luxations du pied (du tarse sur les os de la jambe) — des luxations du pied se liant à celle des fractures du péroné revoir ce que j'ai écrit sur ces fractures.

YAriéiésetiioineiiclAttire. ^ On a varié sur les noir à ces déplacements, ce qui a été souvent cause d'un malentei a fait admettre par des auteurs, comme plus fréquentes, de considérées comme rares par d'autres, et qui cependant • mômes. Pour les uns, c'était la nouvelle position des os de la donnait le nom à la luxation, tandis que pour les autres cet] velle position du tarse. On verra ici importance du principe clature que j'ai posé quand j'ai établi mes généralités sur les Pour éviter toute ambiguïté, j'avertis donc que c'est la nouvel de la poulie de l'astragale qui déterminera Tespèce de luxa que c'est l'os déplacé le plus éloigné du crâne : ainsi la luxai dedans, si l'astragale passe sous la malléole interne ; en deht sous la malléole externe que l'astragale s'échappe ; en avant^ : os fait saillie du côté des orteils; en arrière^ si c'est vers d'Achille ; en haut, si l'astragale remonte.

Cause». — Ces luxations sont ordinairement produites pai sur les pieds, ayant pour effet d'élargir la mortaise qui reçoit 1 dans toutes, ou presque toutes , il y a fracture d'une mullé( souvent delà péronière, quelquefois des deux (1). Gîtte cir au lieu d'être aggravante, rend, au contraire, les accidents mo tables; caria violence s'épuisant par la fracture, l'ébranlemer culation et la dilacération des ligaments sont moindres; c quand il y a eu fracture qu'on a observé les ligaments , eo | complètement intacts.

1* Luxation en dedans, — La luxation en dedans est la plus ce qui s'explique par les chutes plus fréquentes sur le bord i pied, par la moindre étendue en bas de la malléole interne, f des péroniers qui abaissent le bord interne du pied en relev bord. Dans la chute sur le bord interne du pied, le poids di directement transmis à une portion de l'astragale, qui ne peu mettre qu'en partie au calcanéum et aux autres os du tarsi toute la force tend alors à déplacer fastragale. La face sup

(1) Voyez, Mémoires de la Société médicale d^cmulalion de lyon, Ltoil p. 252, une observation de M. Keysscr. Cëtait une luxation en dehon put constater immëdialement ; il n'y avait pas rracturc des miUéoles. Vo excellent mémoire de M. A. Tliierry. Je reviendrai sar robservatioo prii AemkrinyéW [Expérience, 1840, t. VI).

LUXATIOM DS LASTUGALE. ;)89

■ lisnd à devenir interne (il à passer sous la malléole libinle, laquelle fcfrancliie , il n'y a plus possibilité à la poulie aslragalienne de rein h sa place. Mais, pour la quitter, il faut i]ue cette même poulie lies ligaments internes de l'articulation du pied, et mûme la malcorrespondante, qui est arrachée en même temps; la malléole ex- ~t est écrasée, ou le péroné cassé par un des mécanismes que j'ai pés en partant des fractures de cet os. Dans cette liixiition, la Tace rieure de l'astragale étant portée en dedans, cet os fait saillie au-

Îi de la malléoluinterne; ludosilu pied regarde de ce câté, la ■u contraire, est dirigée en dehors, le boid interne est en bas ,

~|Ria en haut : le pied a ^ lourné sur son grand

'l<a figure 272 représente

Taxation très exagérée en

'fÊ avec fracture du pé-

'\ et rupture du sommet

"• malléole interne.

'iMxaiion en dehori. — La

lim en dehors est aussi

IBite par une rotation du

' sur son grand a

■ns opposé. Ici il y a surdéchirure du triple faisceau ligamenteux qui part du péroné : id il est épargné, il y a eu fracture, a u moins d'u iik miillikile, ce (jui ntis l'agrandissement de la mortaise destinée ii recevoir l'astragule. It donc y avoir : saillie de l'astragale suus la malléole externe, dos led tourné en dehors, sa plante en dedans; borrl externe en bas, interne en haut. I taxations antéro-postérieures sont dues à des chutes sur la plante

pied, ou au renversement du tronc pendant qui- celle extrémité est

w tviation en arrière. — La luxation en arrière serait dilficilement loite par une cause qui se bomernit à fléchir fortement le pied, car d de l'astragale vient bientôt arrêter ce mouvement par son contact çrle bord antérieur de l'extrémité articulaire du tibiu. Cette luxation IPoduît bien plus souvent à la suite rl'uni! chute sur un plan incliné ivant: alors toute la plante appuie ; si un seul pied porte, et que la ibe et la cuisse gardent leur rPCliludR, U ligne représentée par \n tibia ibe obliquement sur l'aslnignle, glisse devant sa poulie, et In force , représente le poids du curps, passant pur cette ligne, t':(it précipiter ■réniité du tibia vers les orteils : l'astragale reste donc en arrière. t parce mécanisme qu'a été produite la seule luxation en arrière vrée par Boyer. Sanson en a observé deux incomplètes qui furent toiltat d'une chute dans laquelle le siège avait porté sur la partie

Fig. 276.

LUXATIONS DE l'aSTBAGILE. S91

■c^»4Éi Mtérloura- Mnis ici les désonin» ont dû étro considérables du ^^zjes parties molles. La peau , que je rcprésenle (uir un seul trait, »- ^Fortement décliirée.

-^MKaion eu haut. — Quand il a été question des fractures de ^r«^5mité iurérieure du tibia, j'ai parlé d'une de se« complications, ^^ft^snsiste en un transport du pied en haut et l^k ka deux malléoles ; c'est ce que quelques au- ^^ ont appelé luxation du pied en liuut, que je ■ ■mentionner ici. La ligure 276 représente ce to W* de déplacement iiui est nécessairement avec

a>l)cMtion. Ainsi, on voit ici Tracture de l'ex- IM inférieure du péroné , arrachement de la

^^^**v 'a plis inlérieure et la plus externe du ' ~ cependant l'astragale remonte vers le genou E>t« externe de la jambe sans déviation latérale.

VE^vi^ren, obsi^rvunt cette i:spèce de dépinceroent,

^ Vrappé des caractères suivants : raccourcissement de lajaml^e, largeur presque doublée de l'es-

^^*a compris entre les deux malléoles par la sépa-

^*«3u de ces deux apophyses ; abaissement de la

^^^léole du tibia, laquelle allait jusqu'à la plante

^^ 1)ied; ascension de l'astragale de la malléole pé-

^^*>Àle, et de tout le pied le long de la face externe

1^* tibia jusqu'à 2 pouces de bnuteur. Ces états anor-

^^*m, suivant Dupuytren, ne laissent aucun doute

^^ (\iie le pied , cédant à un violent elTort de bas en liant

^tdededans en dehors, n'eût été luxé dans ce sens, ^1 n'eût entraîné avec lui la malléole péronéale(l). »

I ^wmmmmikK. — A la rigueur, on peut dire que toujours la luxntion lia pied est compliquée, et par const'quenl toujours grave ; car, le plus

'^ loUTeflt, il y a fracture de l'extrémité inférieure des os de la jambe, ou bien de grandes dilacéralions des parties molles : un est heureux s'il ne l'y joint pas l'issue d'une malléole et de l'astragale.

I Od porterait un pronostic bien plu:i gnivc encore si on nelebasailque ■dr des considérations anatoroiqucs. En elTet, à l'aspect d'une articulation si solide, on serait tenté de considérer ces dcplacemenls comme un des plus dangereux, surtout quand il y a plaie de l'articulation et issue dnos- Eli bien, céderait une erreur; car assez d'observations prouvent aujourd'hui que ces lésions, quoique fâcheuses, sont loin d'avoir la gravité qu'on remarquerait si elles s'étaient produites dans d'autres articulations. Ainsi, quelle différence entre l'ouverture de l'articulation du pied et celle du l'articulation fémoro-tibiale, à la suite d'une luxation du

(1) ZtfOM otoJm à* OupHylnM, Da la fraetun du pérMé, p. 369.

LlTXATfOWS DE i/aSTRvCAI.E. 59S

B premier cas, il fléchit un peu le pied, il l'étend dans le second. Clique ensuite l'appareil des fractures de la jambe, et, selon les cas, Nkt modîGcations de Dupuytren. Voyez ce que j'en ai dit» en parlant SMCtures du péroné.

IdOXATiONs Di l'astragale. — Dans les luxations que je viens d'étu- %i a vu l'astragale se luxer sur la jambe, mais en conservant ses Mrts avec les autres os du tarse, de manière à faire corps avec le Ici l'astragale abandonne non-seulement la mortaise libio-péro* =4inais l'espèce de cavité que lui forme le scaphoîde. II y a donc dé* ■iKnt non-seulement de la poulie, mais encore de la tête de cet os. ^ëtés. — On admet quatre luxationsde l'astragale : !• en avant: ^ie et la tête de l'os font saillie sur le dos du pied ; 2"* latérale

le: la tète fait saillie sur le bord interne du pied ; 3° latérale externe: aine tête est au côté externe du pie<l; U"* renversement: l'astragale

jbméesur son axe qui va d'une malléole à l'autre (luxation setisdessus

n de H. Rognetta). On verra bientôt que tes trois premières variétés •Mi se réduire à une.

«Mieii et mécaiilsiMe. — La violence qui rompt les liens qui .èot l'astragale aux autres os du pied et à ceux delà jambe est transi^r le tibia. Cette circonstance explique l'extrême rareté de ces dé- Jbaents chez les enfants et les vieillards ; car le levier représenté par

Ècipal os de la jambe ne résiste pas au choc, il se brise avant de ettre celui-ci à l'astragale.

Aut une lourde chute sur le pied, ou une violence extrême qui m la jambe et le corps en arrière pendant que Tavant-pied est soli- |ht fixé, |K)ur que cette espèce de luxation ait lieu ; il est nécessaire fîqae Textension du pied sur la jambe soit telle, que la ligne qui t car le tibia se confonde presque avec celle qui passe sur le dos du 'Ainsi, on observe cette luxation à la suite d'une chute d'un lieu

plus rarement après un coup sur le pied par un corps très lourd ;

lefois le pied a été pris entre deux rayons d'une roue en mouve- !{ ou bien le pied engagé dans l'étrier, le cavalier était tombé du

qui l'entraînait; ou bien, dans une chute d'escalier, lé pied a été

entre deux barreaux de la rampe. Voici d'ailleurs comment se. it cette luxation : l'extension forcée du pied fait d'abord céder le \knt antérieur, tibio-astragalien ; cette rupture permet à la poulie hilragale de dépasser, en avant, le bord correspondant du tibia : i h malléole externe porte sur le calcanéum et se brise, ce qui hftte Ibsport en avant du pied ; enfin le bord postérieur du tibia pressant I bord postérieur de l'astragale, ce dernier os est poussé fortement Ut et de bas en haut, ce qui fait relever sa tête, laquelle brise le liga- 'qoi l'anitau scapboidedont elle abandonne la concavité. Voilà la luxamtérieare produite, celle sans laquelle les autres ne peuvent exister. ici oomment les variétés qui dépendent de celte preiavëte «^tvv i^t^^

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l'z -. ..".- : .: .:■? i-ç^z.'z^'^, ^j!. cUDt plus rêsistaiits du c* :-^ .r t r : . . . . . ... : -. : ei. :•: jj^f::: i^ tête en arrière, en sorteqnll

.T. • . - - :. • : H. R.xfreiia. où l'astragale soit renve»

7 : . .T : - : : i ■ f i v:r n : rruve que les luxations de l'astragilr S: .-. ... -r.: i.\ --Xi". r.< qje j ai d^'jà étudiées, car elles v s. . : i :'..:'*- : 71 r.-. :-f Jes complications des déplacements de It:.-. :- ;.- : z-\ ' -. "•*.:. p»:ur que ces deux luxations ne coexistiî- >t: : : .'? ■ . . • : : > . *:: .:i r srrtie en avant, les os de la jainbeKi.:: ..sî^vf::: -. t-.ir 1.1:.: jur .. c^l:anèum pour se ûxer sur lui.

Ln< .^M. ...y :-. . ..>::..^i!e. ^i Ailieurs, Scint à tous les degrés: ains liUt j ■;;.. ^ir i ; .u .-\ .::.i partie de la tète, proéminent sur le dos «

SKynapaèiiirn. — (> qiie je viens de dire trace presque entièrenwtf Kl >\ni|'t>.'!!iau-.o^:o pour ia lux:ition antérieure. Il va une tumeur trèf dure :!'ur U dos i!u piel. puisque la tête de Tastragale repose sur lesci* plioMo ou un o> ctn^tMl'ornie ; eu même temps le pied est dévié en dedic^ uu en dehors, suivant la direction de la poulie astragalicnne. Daosiei luxations latérales, appar.iit sur les bords du pied une tumeur durequ est devant la malléole externe ou interne, selon que la luxation est latérale externe ou interne. Dans le premier cas, on sent de la crépitatiûE un peu derrièi-e la tumeur, c'est la malléole péronière qui est cassée. Ordinairement, on trouve des ecchymoses sur le dos du pied, avec oc sans dilacératlon <les téguments ; quelquefois, non-seulement ceux-ci sont décliirés, mais encore les autres parties molles qui recouvrent U pHrtic antérieure de l'a^stragalc, et une partie plus ou moins considérable d(ï cet os, font saillie à lextcrieur.

L'astragale, présentant une léteet un col, a pu, dans ses déplacements, contracter di>s rapports (jui le fixent au point de produii*e un enclcxemeii/. Cet os alors est accroché au point de ne plus pouvoir être mobi-

Fig. 277.

LiiXATtOKS DE l'asthagale. 5S5

lîté, ce qui esl un vrai accident, car alors la réduction est impossible, OB bien elle ne peut être accomplie que par des manœuvres qui portant avec elles leur dan^ier : ainsi ou a vu la tête, ou pour mieux dire le opl dans l'échancrure culcanéo-scaphoulieiine. Dupuytren a trouvé le lÊOtd postérieur de la poulie accroché par le bord articulaire du tibia ; ifne autre fois, le col, tourné en dehors, a été vetenu par le bord inférieur de lu facette artionUire postérieure du calcanéum. Il y a ■pcore d'autres causes d'enclavement que je ■'exposerai pas, qui d'ailleurs n'offrent au- •on caractère pouvant les fuire reconnaître fondant la vie. La figure 277, qui donne une ^oone idée de la déformation du pied à la foite de la luiation de l'astragale en dehors, nprésenteen même temps un cas où il fut impossible de réduire. A. Cooper dit qu'il y fcvsit en même temps fracture oblique du libia au niveau de la malléole interne. Au ■lomenl de l'accident, cinq personnes firent l'extension sans succès; le malade est transporté chez lui : nouvelles tentatives infructueuses. Ces tentatives un peu forcées don- Tièreut lieu aune inflammation ulcérative qui fut longtemps à guérir. Ou voit la déformation qui est restée: on dirait un pied bot vaigus.

Les orteils sont tournés en dedans et dirigés en bas. Il restait encore un pea de mobilité à la cheville, qui est la tumeur a, ainsi qu'entre l'astragale luxé (tumeur plus voisine des orteils) et les autres os du tarse.

rrvnoatic. — Une luxation de l'astragale ne peut jamais être considérée comme une lésion simple; elle a donc toujours un certain degré de gravité En effet, comme je l'ai déjà dit, avec la luxation de cet os il y a ordinairement luxation du pied ; pour qu'elle s'opère , il faut des déchirures de certains ligaments d'une force prodigieuse, ce qui suppose une grande violence. J'ai parlé des solutions de continuité des parties molles et des parties dures, des diflicultés de la réduction, surtout quand il y a encIavemenL De sorte qu'après une de ces luxations , si la réductUm n'est pas heureuse, on peut observer tous les grands accidents des CODtusions graves et des plaies articulaires, ou bien une difformité qui géûe beaucoup la marche. Ainsi je viens de donner le résumé de l'histoire faite par A. Cooper d'une luxation de l'astragale en dehors, laquelle ne put être réduite ; il n'y eut point d'accidents graves, mais il resta une diffornoitéet une grande gêne dans la marche (1). La difformité et la

(1) On (NilocafioMi ond fraeturtt, p. 313.

596 MALADIES DES oS.

gène dans la marche peuvent étrç bien moindres dans certains cas où la réduction a été opérée au moins en partie. La pratique de Dapuytreo offre de pareils'exeroples. Hais , à côtb d*un cas qu'on peut appeler heureux, on trouve, dans la môme'clientèle, le fait d'une jeune fille doot la marche devient si difficile, si douloureuse, que Dupuytren fut obligé de procéder à l'extraction de Tastragale après une terminaison de œ genre.

Traitenient. — Tout ce que j'ai dit sur l'emploi énergique des antiphlogistiques dans les luxations du pied et les fractures compliquées dn péroné s'applique ici. Voici la manœuvre de réduction d'après H. Rognetta : Le malade est couché ; la cuisse sera fléchie sur le iMissin, et la jambe sur la cuisse, afin de mettre dans le relâchement les musdtf de la jambe. Cette double flexion peut être maintenue par un lacs formé avec une alèze pliée en cravate, qu'on applique sous le jarret, et dont les chefs passent dans un anneau de fer fixé au mur, ainsi que le pratiquait Dupuytren; ou bien par les mains de deux aides qui montent sur le lit du malade et tiennent ainsi le genou du membre luxé très élevé. D'aotres aides soutiennent la partie inférieure de la jambe au-dessus des malléoles et exercent la contre-extension. Cette contre-extension peut être pratiquée aussi h l'aide d'une serviette pliée en cravate et attachée au-dessus des malléoles, et dont les chefs seraient tirés latéralement ea arrière. L'extension proprement dite doit être exercée sur le talon el sur le métatarse. Cette serviette pliée en cravate sera passée du takw sur le dos du pied, où les chefs se croisent et où ils sont arrêtés avec une bande ; des aides tirent sur ces chefs. Cet entrecroisement du lacs extensif ne doit pas porter sur la tumeur formée par l'astragale, car c'est sur elle que le chirurgien doit exercer les efforts de réduction. Si l'astragale n'est pas enclavé, l'extension peut être exercée aussi par les mains d'un aide, dont l'une est appliquée derrière le talon, l'autre au-devant du tarse et sur le métatarse. Dans tous les cas, l'extension doit agir lentement et presque à la manière d'un tire-botte ; elle sera continuée autant de temps qu'on le jugera nécessaire, en se conformant d'ailleurs aux règles générales de la réduction de toutes les autres luxations. Quant à lacoaptation, pour la bien exercer, le chirurgien se placera au côté externe du membre, embrassera le pied luxé avec ses deux mains, de relie sorte que les quatre derniers doigts de chaque main soient placés sous la plante et le pouce au-devant de la tumeur formée par l'astragale. De cette manière il poussera l'astragale à sa place, en même temps que les aides pratiqueront les extensions convenables. Si ce modo de coaptatiou ne lui réussit point, le chirurgien fera continuer les extensions, tandis qu'il appuiera la face carpienne palmaire de sa main contre Ia tumeur, et repoussera de toutes ses forces l'astragale. Mais un moyen plus puissant encore est celui que peut fournir le genou du chirurgien: pour cela, le malade sera couché sur un matelas qu'on jette à terre:

LUXATIONS DE L'aSTBAGALE. 597

l'extension et la contre-extension sont exercées de la manière indiquée <â-dessus: le chirurgien embrasse d'une main les orteils; de l'autre, l'extrémité inférieure de la jambe; il applique en attendant son genou contre l'astragale luxé, et le repousse à sa place. Dans un cas difficile de luxation de l'astragale, H. le professeur Petronti, de Naples, n'a pu réussir à remettre l'astragale que par le. procédé du genou que je viens de décrire... Je dois ajouter que toutes les manœuvres de réduction devraient d'abord être dirigées de manière à rendre antérieure la luxation, si elle était latérale; car la réduction serait alors beaucoup plus probable et plus facile. On comprendra l'importance de ce précepte, si Ton se rappelle que toutes les luxations latérales de l'astragale ne sont pas secondaires (1).

CoiMplicAtioiifl. — En décrivant les symptômes et en parlant du pronostic, j'ai exposé les complications de la luxation de l'astragale. Ces complications peuvent placer le médecin dans la nécessité ou de prati* quer l'amputation , ou d'extirper l'astragale. L'aniputation de la jambe est généralement rejetée, et môme, pour quelques praticiens, dans des cas de dénudation de plusieurs os du tarse avec l'astragale, dans des cas de dilacérations graves de tendons, et même avec mortification de quelques parties du pied. A. Bérard ne se résoudrait à cette grave opé* ration que dans les cas où plusieurs os seraient dénudés (avec Tastragale), cariés, plusieurs tendons exfoliés; quand, enfin, l'extirpation de l'astragale ne pourrait remédier à tous les désordres (2).

Reste maintenant la question de savoir si l'on doit extirper l'astragale dans les cas moins graves que ceux indiqués par A. Bérard, ou s'il est préférable d'attendre, de se borner d'abord aux topiques, aux antiphlogistiques, à la position, enfin aux moyens de traitement des fractures compliquées. Je crois que si la réduction de l'astragale est alors possible sans trop d'effort, et si l'os conserve encore assez de rapport avec les parties molles pour vivre, mieux vaut laisser l'astragale. Mais si , avec plaies pénétrantes, dilacérations des ligaments et de quelques tendons, il y a des difficultés marquées de réduction , si les liens de l'astragale sont tellement détruits que cet os soit réduit à l'état de corps étranger, d'esquille , mieux vaut l'extraire, car on simplifie alors la lésion. Ce qui, d'ailleurs, plaide singulièrement en faveur des partisans de l'extraction de l'astragale , c^ sont les succès qu'on a obtenus : en effet, presque tous les cas publiés ont été heureux, ce qui me fait supposer aussi que quelques cas malheureux sont restés dans l'oubli. Ici se place naturellement une observation remarquable , qui prouve tout ce que peut la nature dans les cas les plus graves. Il s*agit de la luxation de Tastragale à la suite d'une chute de cheval. La réduction ne put avoir lieUf et l'orga-

(1) Rognetta, Archives de médecine, 2* série. Paris, 1833, t. IH, p. 485. '

(2) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, uouvelle ^\Uoa, X.IJIN > V ^*^^« «i

390 MiLADiBs bis os.

posiériiture du l)os île la jambe; te pied se. tPoUTait clendu, et sa hee dorsale appliquée sur le sol. Dupnytrvn et Fig. 273. A. Cooper signalent une fracturodo péroné

dans les luxations en arrière qu'ils ont observées, ce qui prouve qu'avec rexteiision du pied il y avait une déviation eu dedhns ou en dehors du même organe. On voit sur li ligure 273, que la luxation en arrière qu'elle représente est avec la fracture signalée.

La luxation m on-i'c'rvest ainsi caractérisée: allongement du titlon, exlrémité du tendon d'Achille portée en arrière ; raccourriMement de la partie antérieure du pied (uTaiit-pied) sur laquelle l'extrémité inférieure du Ubit , fait saillie : au-devant de celle saillie est nn pli irunsversal des téguments ; autre saillie entre le tendon d'Achille et le tibia perçue quand le gonOemelil n'est pas considérable ; immobiliié du pied, ce qui n'a pas toujoun lieu, surtout quand il y a fracture préalable d'une malléole.

W Luxation enavatil. — La luxation en avant e.it extrêmement rare; dans les mouvements qui letidraient à la produire, il y a plutdt luxation de l'ustragale sur les os du larse, et plus souvent encore fracture des malléoles, ce qui trunsforme bienlAt le déplacement. D'ailleurs, l'accident qui produirnit celle luxation est peu commun ; c'est une extension violante du pied par l'effet d'une chute du corps en arrière, le pied étant retenu par un obstacle insurmontable. Dans cette luxation, l'avant-pied est allongé, les tendons extenseurs des orteils sont soulerà nu-devant de l'articulation par une tumeur dure, arrondie et volumineuse, déterminée par la poulie de l'astragale (fig. 27&) ; il y aurait aufsi immobilité du pied, lequel est fixé dans uue forle extensioa. Li figure 275 représente une IuihIÎimi en dedans, avec fracture des deui malléoles et projecUon du pied m avaut, ce qui fait que )a luxation

Fig. 31G.

LUXàTtOHB DE t'âSTHAGALE. 591

est Bntti Blitértoun. MrIs ici lus tlésordres ont Ab âtrc considérables du cAté des parties molles. La peau , que je représente ytar un seul Irait, a Até fortement déchirée.

5* Luxation eu hcnU. — Quand il a été question des fractures de reitrémité inférieure du tibia, j'ai parlé d'une de ses complications, qui coniislfl en un transport du pied en liaut et entre les deux malléoles; c'est ce que quelques auteurs ont appelé luxation du pied en Imut, que je dois mentionner ici. La Ûgaiv. 276 représente ce genre de déplacement qui est nécessairement avec complication. Ainsi, on voit ici fracture de l'extrémité inférieure du péroné, arrachement de la portion la plus inférieure et la plus externe du tiljia: cependant l'astragale remonte vers le genou «u cdté externe de la jambe sans déviation latéralt^, Oupuytren, observant cette espèce de déplacement, fut frappé des caractères suivants : raccourcissement de la jambe, largeur presque doublée de l'espace compris entre les deux malléoles par la séparation de ces deux apophyses ; abaissement de la malléole du tibia, laquelle allait jusqu'à la plante du pied; ascension de l'astragatc de la malléole péroiiéale.etde toutlepiedle long de la face externe du tibia jusqu'à 2 pouces do liauttiur. Ces étals anormaux, suivant Dupuytren, ne laissent aucun doute « que le pied, cédant a un violent effort de bas en haut et de dedans en dehors, n'eût été luxé dans ce sens, et u'eùt entraîné avec lui la malléole péronéate (1). »

ya ■■■■»!€. — A la rigueur, on peut dire que toujours la luxation (tu pied est compliquée, et par conséquent toujours grave; car, le plus souvent, il y a fracture de l'extrémité inféritïurc des os de la jambe, ou bien de grandes dilacérations des parties molles : on est heureux s'il ne fi'y joint pas l'issue d'une malléole et de l'astragale.

On porterait un pronostic bien plus griive encore si on ne le basait que sur des considérations nnatomiqucs. En elfet, à l'aspect d'une articulatktu si solide, on serait tenté de considérer ces déplacements comme un des plus dangereux, surtout quand il y a plaie do l'articulation et issue des 06. Eli bien, ce ferait une erreur ; car assez d'observations prouvent aujourd'hui que ces lésions, quoique fùclieuscs, sont loin d'avoir la gravité qu'on remarquerait si elles s'étaient produites dans d'autres articulations. Ainsi, quelle différence entre l'ouverture de l'articulation du pied et celle du l'articulation fémoro-tibiale, à la suite d'une luxation du

(1) £«pOM orotol ■!( i)«|>livl'«n, Dt la fracturt du péfMd, p. 369.

592 Maladies des os.

tibia, ou mémo d*une fracture de la rotule! Cependant on fera toujours bien de surveiller de très près le blessé; car, à la suite des luxations du pied, on a observé des suppurations, des gangrènes et des accidents nerveux mortels, surtout quand il y a eu issue des os. La plus fréquente, mais heureusement la moins grave des complications des déplacements du pied, est Tépanchement sanguin, suite des déchirures des parties molles qui entrent dans la composition de la jointure, ou qui TeD*tourent.

Il y a bien des degrés dans les luxations du pied, depuis la simple déviation qui suit toute fracture d'une malléole et l'issue presque totale de l'astragale. La gravité du pronostic sera donc, en général, en rapport avec l'étendue du déplacement, d'abord pour ce qui a trait aux accidents primitifs, puis pour les suites : ainsi, dans les luxations complètes, plos ou moins, il reste de la roideur dans l'articulation, ou même une ankylose, quelquefois un relâchement qui rend la marche difficile et très fatigante.

On prétend encore que les luxations en arrière et m avant sont moins dangereuses, parce qu'elles sont suivies d'un déplacement moindre; mais les luxations latérales, même à déplacement égal, ne sont pas plus graves. D'ailleurs, qui {)eut dire combien de fois la luxation en arrière et celle en avant ont été vues sans fractures des malléoles et sans déchirures, non-seulement du ligament postérieur ou antérieur, mais d'une partie des latéraux? Pour le pronostic et les complications, il faut revoir ce que j'ni dit des complications des luxations en général, parce que ce sont celles du pied que j'ai eu principalement en vue quand j'ai établi mes généralités. Les luxations partielles des os du pied, que je vais bientôt étudier, font aussi partie des complications de celles dont il est question ici.

TMiienicnt. — La réduction des luxations du pied s'opère avec assez de facilité, dans le plus grand nombre des casde luxations latérales complètes. On rencontre plus d'obstaclesdans certaines luxations incomplètes, et dit-on, dans les luxations antérieures ou postérieures. J*ai cependant observé le contraire: j*ai vu deux cas de luxations du pied en arrière; rien de plus facile que de réduire; mais il était ditficile d*eropécher la reproduction du déplacement opéré par la contraction des muscles qui se terminent par le tendon d'Achille. Je dois noter que dans les deux cas il y avait arrachement de la malléole interne.

Pour réduire ces luxations, on couche le malade; un aide robuste embrasse le haut de la jambe fléchie sur la cuisse, laquelle est aussi dans la flexion ; un aide vigoureux saisit le pied et le tire dans la direction que lui a donnée le déplacement : <|uand il sent qu'une résistance est vaincue, il tend à porter la plante du pied en dedans, pour la luxation en dedans, et le contraire pour la luxation on dehors; dans la luxation en anuère^ il pousse )e pied d'arrière en avant, et en sens op|)osé dans celle en avant;

LUXATfOWS DE L* ASTRAGALE. f^ÔS

dans le premier cas, il fléchit un peu le pied, il Fétend dans le second. On applique ensuite l'appareil des fractures de la jambe, et, selon les cas, avec les modiGcations de Dupuytren. Voyez ce que j*en ai dit, en parlant des fractures du péroné.

F*. Luxations di l'astragale. — Dans les luxations que je viens d'étudier, on a vu l'astragale se luxer sur la jambe, mais en conservant ses rapports avec les autres os du tarse, de manière à faire corps avec le pied. Ici l'astragale abandonne non-seulement la mortaise tibio-péro« nénie, mais l'espèce de cavité que lui forme le scaphoîde. H y a doncdé* placement non-seulement de la poulie, mais encore de la tête de cet os.

ITAri^tés. — On admet quatre luxationsde l'astragale : 1« en avant: la poulie et la tére de l'os font saillie sur le dos du pied ; 2*" latérale interne : la tète fait saillie sur le bord iiilorne du pied ; 3** latérale externe: la même tête est au côté externe du pied ; 4** renversement : l'astragale est tournée sur son axe qui va d'une malléole à l'autre (luxation sens dessus dessous de H. Rognetta). On verra bientôt que les trois premières variétés peuvent se réduire à une.

Causen et BnëcMiIsnir. — Ln violence qui rompt les liens qui unissent l'astragale aux autres os du pied et à ceux delà jambe est transmise par le tibia. Cette circonstance explique l'extrême rareté de ces déplacements chez les enfants et les vieillards ; car le levier représenté par le principal os de la jambe ne résiste pas au choc, il se brise avant de transmettre celui-ci à l'astragale.

11 faut une lourde chute sur le pied, ou une violence extrême qui pousse la jambe et le corps en arrièro pendant que Tavant-pied est solidement fixé, pour que cette espèce de luxation ait lieu ; il est nécessaire enfin que l'extension du pied sur la jambe soit telle, que la ligne qui passe sar le tibia se confonde presque avec celle qui passe sur le dos du pied. Ainsi, on observe cette luxation à la suite d'une chute d*un lieu élevé ; plus rarement après un coup sur le pied par un corps très lourd ; quelquefois le pied a été pris entre deux rayons d'une roue en mouvement ; ou bien le pied engage dans l'étrier, le cavalier était tombé du cheval qui l'entraînait; ou bien, dans une chute d'escalier, lé pied a été retenu entre deux barreaux de la rampe. Voici d'ailleurs comment se. produit cette luxation : l'extension forcée du pied fait d'abord céder le ligament antérieur, tibio-astragalien ; cette rupture permet à la poulie de l'astragale de dépasser, en avant, le boi*d correspondant du tibia : alors la malléole externe porte sur le calcanéum et se brise, ce qui hâte le transport en avant du pied ; enfin le bord postérieur du tibia pressant sur le bord postérieur de l'astragale, ce dernier os est poussé fortement en avant et de bas en haut, ce qui fait relever sa tête, laquelle brise le iigamentqui l'unitau scaphoïdedont elleabandonnelaconcavité. Voilà la luxation antérieure produite, celle sans laquelle les autres ne peuvent exister.

Voici comment les variétés qui dépendent de ceUe çx^mx^t^ «c^tyX \;t^y^

T.a. — 4* imr. ^%

602 MAUDIBS DIS OS.

ces articulations, leur peu de mobilité et la force des ligaments, avaient fait nier ces luxations : cependant Sanson en rapporte deux cas observés par Dupuytren ; le Bulletin de la Société arwtomique (octobre 1857) en contient un troisième. M. Robert Smith a présenté à la Société de chirurgie de Dublin un dessin qui représente un déplacement de cette nature qu'il avait observé. EnjQn vient le fait de H. Hazet que je ferai connaître avec quelques détails. La première observation de Dupuytren a pour sujet une femme qui, « chargée d*un pesant fardeau, tomba en avant de telle sorte que son pied supporta tout le poids du corps; c'est à l'instant où, pour prévenir la chute, elle ramena le corps en avant sur le pied, que survint le déplacement. Dans cette circonstance la jambe était fléchie, le talon fortement relevé et maintenu fixe par la contraction des musclei jumeaux et soléaires ; le pied dut n'appuyer sur le sol que par sa moitié antérieure. La deuxième observation est celle d'un jeune homme de vingt-cinq ans, qui, dans un état d'ivresse, sauta dans un fossé de douxe pieds de profondeur et tomba sur la pointe des pieds: la luxation eut lieu des deux côtés (t). »

Le sujet de l'observation présentée à la Société anatomiqne par M. Hazet est un jeune homme vigoureux, sur le devant du pied duquel passa une roue de charrette pesamment chargée ; il tomba et ne put se -relever. Le pied étant fixé par la roue et le sujet tombant à la renverse, le poids du corps a imprimé un mouvement forcé d'extension du pied qui a ouvert en haut les articulations tarso-métatarsiennes ; la luxation a eu lieu dans ce sens. Le malade mourut. La dissection du pied montra, avec les désordres des parties molles, une luxation de tous les métatarsiens dans leur articulation tarsienne; mais ils n'étaient pas déplacés en masse vers le même point et ne conservaient pas leurs connexions normales les uns avec les autres. Cette union réciproque n'avait lieu que pour les second, troisième et quatrième métatarsiens : ils étaient transportés sur le tarse et reposaient sur les cunéiformes. Des deux autres métatarsiens, le premier était luxé en dedans contre la face interne du premier cunéiforme, le cinquième avait tourné sur son axe et était fracturé à son extrémité postérieure.

C'est là l'observation la plus authentique, puisque la dissection a fait constater le déplacement; mais on remarquera que c'était plutôt un écrasement du pied que tout autre chose ; car, outre les dégâts considérables des parties molles, il y avait une fracture d'un des métatarsiens.

Selon Sanson, rien de plus facile que de reconnaître les luxations do métatarse sur le tarse :« l** Raccx)urcissement du pied de plusieurs lignes, lequel est dû, soit au chevauchement des os, soit à l'obliquité des orteils et du métatarse ; 2* sur la face dorsale, saillie de plus d'un demipouce de hauteur, dirigée en travers et formée par l'extrémité postérieure

(1) IHctkmnaire de médecine et ekirurgim pratiques, article Loxatio.*!.

LDXATIOMS DBS ORTEILS. 60S

des métatarsiens, plus prononcée en dedans qu'en dehors, et sur laquelle on peut reconnaître les longueurs différentes de chacun de ces os; S"" derrière elle, enfoncement très prononcé qui peut aisément loger un doigt placé en travers; U"* disparition de la concavitédu pied, qui est remplacée par une surface plane, due à rabaissement des os du tarse (1). »

Sansou pense que lorsque cette luxation est récente, son pronostic est peu grave, car la réduction n'offre pas de grandes difficultés; mais si elle est abandonnée à elle-même pendant un temps même assez court, il est impossible de la réduire. C'est ce qui arriva au second malade observé par Bupuytren. Il n'entra à THôtel-Dieu que trois semaines après Taccident; les efforts de réduction les mieux dirigés furent sans r^ultats ; le malade sortit avec sa double difformité, qui lui permit cependant de marcher assez bien.

La contre-extension se fait sur la jambe fléchie , à sa partie inférieure; on dispose un lacs dont les chefs sont ramenés en arrière. L'extension s'opère par un autre lacs fixé à la partie la plus antérieure du pied; dès que les ligaments commenceront à céder, le chirurgien près-* sera en sens opposé, avec les deux mains, sur les deux faces du pied, pour faire rencontrer le tarse avec le métatarsa II faut surveiller le pied, user d'abord des répercussifs; maison ne tardera pas à employer les antiphlogistiques si l'inflammation se montre un peu vive.

A Luxation des orteils. — Ces appendices offrent peu de prise aux agents extérieurs et sont abrités par les chaussures ; donc très peu de ces luxations. A. Cooperen cite un cas qui avait été méconnu. Laréduo* tien, après trois mois fut impossible.

D'ailleurs, les luxations des orteils au point de vue pratique offrent peu de différences avec les luxations des doigts que j'ai déjà décrites.

ffl. Laugier, en 18^0, fit quelques remarques sur les luxations du gros orteil avec issue de la tète du premier métatarsien (2). Je vais en donner un court extrait : La cause est la chute sur la pointe du pied d'un corps lourd ou la chute du corps portant sur le gros orteil. Celui-ci est dirigé en dehors, la tète du métatarsien fait saillie en dedans. Les tendons extenseurs et fléchisseurs du gros orteil, fortement entraînés en dehors, le iïéparent du premier métatarsien et laissent un vide dans lequel le sang s'épanche. Sur cinq de ces luxations, trois ont été avec phlegmon et abcès graves du dos du pied, lequel fut dénudé|chez un malade qui eut une gangrène. Une infection purulente tua un autre blessé.

On a pensé à la résection de la tête du métatarsien. Sans la rejeter, M. Laugier a préféré la réduction Mais il fait une incision préventive sur le dos du pied pour conjurer le phlegmon , pour vider le pus s'il s'en forme, pourévacuer le sang qui s'est amassé en foyers.

(1) DictUmnairâ de médecine et de chirurgie pratiques, {2) Bulletin chirurgical, t. L

èOU MALADIBS DES US.

Xiéfioiis vitales des artieiilaiîoiis*

Les lésions vitales des articulations se rapportent surtout aux parties molles ; ce qui a trait à l'ostéite, à la carie, à la nécrose articulaires, se trouve dans la première partie de cette section.

§ 1. — Inflammations des articulations.

La plupart des inflammations articulaires sont surtout du ressort de la pathologie interne proprement dite : ainsi on sait que la goutte et surtout le rhumatisme sont considérés comme des arthrites ordinaires par quelques auteurs; d'autres n'admettent Tintlammation que comme élément secondaire de la maladie. Je laisse ce point litigreux aux médecins. Je n'ai ici à exposer l'artlirite que dans ce qu'elle a de plus général, afin d'éviter des répétitions quand j'en serai auxeffets de cette plilegmasie, et de ne pas mériter un reproche portant sur une omission que quelques lecteurs auraient pu considérer comme grave.

Arthrite.

Causes. — Les plaies qui pénètrent dans les articulations constitutait la cause la plus directe, la plus puissante, j'ajouterai la plus funestede l'arthrite. Les coups, les chutes, les fractures, les entorses, les luxations, enfin toutes les autres violences peuvent occasionner celle inflammation. Viennent ensuite les maladies des tissus qui environnent rarticulatiou, ainsi toutes les phlegmasies et les ulcèresqui s'étendent en profondeur. Les corps étrangers formés autour ou dans les articulations peuvent donner lieu à l'arthrite. Il faut ajouter aujourd'hui les injections qu'on pratique dans les articulations. Du pus sécrété dans les environs peut être versé dans l'article après une ulcération de la capsule de la synoviale et enflammer celle-ci, comme du pus sécrété dans l'épaisseur des parois thoraciques tombe quelquefois dans la plèvre et l'enflamme, car la nature n'est pas aussi prévoyante que les naturistes absolus veulent bien le dire, et les abcès des parois de la poitrine ne s'ouvrent pas toujours sur la peau. Il peut aussi se former des arthrites même très aiguës, dans les cas d'infection purulente à la suite de la phlébite.

Les tubercules formés dans les extrémités osseuses perforent quelquefois les cartilages, entrent dans l'articulation pour déterminer une arthrite, comme le tubercule pulmonaire perce quelquefois la plèvre et l'enflamme.

J'ai déjà rapporté un cas de gangrène du membre inférieur, déterminé par la pâte devienne qui perfora rarticulatiou tibio-tarsienne. Ici» conune