ARTHRITE

Quand la guérisoii a lieu, il se reproduit, ou plutôt là couche la plus luperficielle de Tqs subit une espèce d*éburnation qui remplace le cartilage. Dans une période plus avancée, la synoviale se ramollit, devient pulpeuse, le tissu cellulaire sous-jacent participe à cette altération ; les ligaments perdent aussi leur couleur, leur consistance, ils deviennent comme gélatineux ; les os eux-mêmes participent au mal : il se développe Doe ostéite, quelquefois une vraie carie. Quand la maladie s'est terminée heureusement, on constate Tankylose avec ses variétés : il en sera question dans un prochain article. L'anatomie pathologique de Tarthrite sera complétée quand il sera question des tumeurs blanches qui se lient si intimement aux phlegmasies des articulations.

TMltement.— Le traitement de l'arthrite doit avoir les plus grandes analogies avec celui des plaies pénétrantes; car, à la suite de ces plaies, c'est Tarthrite qu'on cherche à prévenir, c'est elle que l'on combat. Les émissions sanguines doivent être placées au premier rang, surtout avant rétablissement de la suppuration. Lorsque la réaction et la douleur sont vives, on est quelquefois obligé de pratiquer jusqu'à trois saignées générales, si le sujet est jeune et robuste : dans les intervalles, il ne faut pas négliger les saignées locales ; elles seront faites d^abord par les sangsues, puis par les ventouses ; il vaut mieux les appliquer sur l'articoiation môme que dans les environs. D'abord, les sangsues seront mises en grand nombre : 60 si c'est une grande articulation ; on descend ensuite jusqu'à 10. Si l'on veut, comme l'a fait Gama, employer les sangsues d'une manière continue pendant trente, quarante-huit lieures, il faut un soin extrême pour remplacer à temps les sangsues qui tombent.

M. Gensoul a renouvelé la saignée locale de Marc- A. Séverin, lequel ouvrait les veines rampant sur l'articulation malade.

Je ne reviendrai pas sur les réfrigérants dont j'ai parlé dans le précédent paragraphe. Le vésicatoire trouve sa place ici ; selon H. Velpeau, il le faut très large. Je recommande encore de ne pas négliger, surtout dans les premiers temps, les émissions sanguines, quelle que soit la confiance accordée au vésicatoire. Je ne sais si l'on oserait tenter la compression dans les premiers temps de l'arthrite ; la vivacité des douleurs, les difficultés de comprimer régulièrement une région aussi inégale qu'une articulation, feront souvent reculer un praticien sage. La période d'acuité passée, on peut en venir à ce moyen et employer les bandelettes agglutinatives aidées d'un bandage méthodiquement appliqué.

Les narcotiques, soit à l'intérieur, soit en topiques, peuvent avoir les meilleurs effets, surtout chez les enfants. C'est un avantage énorme que de supprimer ou de calmer la douleur dans les cas d'arthrite. J'ai des faits, par-devant moi, qui me font accorder la plus ^audft ^«'et;fiance à Tonguent mercuriel en onctions à irëa'htLUVA do«e^ v^t ^i^vnft»

r. w. — 4* ifwr. "î»^

610 MALADIKS DBS OS.

couches, et cela à la période la plus aiguë. Je ne connais pas de meillear sédatif. Encore ici ce sont les enfants qui tirent le plus grand profit de ces moyens, et cela sans être exposés à un grand inconvénient, à It salivation.

Quand on s'est assuré de la présence du pus dans rarticulation, on doit lui donner issue si Ton remarque que son séjour entrelient les accidents: ici encore les petites incisions multiples valent mieux qu'une seule et large incision, il n'est nullement nécessaire d'appliquer la méthode sous-cutanée. J'avoue que je suis très tenté de conseiller le débridement de l'articulation à la période la plus aigué. On ue devra pis négliger les modificateurs internes; il faudra tenir le ventre libre, et quand il n'y aura pas de signes évidents d'une inflammation gastro-iotestinale, on fera bien d'administrer quelques purgatifs ; ils sont avantageux dans presque toutes les maladies des articulations.

Avant tout, il faut chercher à immobiliser l'articulation. J'ai parlé de l'altitude que le malade prenait instinctivement, attitude qui est ordinairement une demi-flexion, mais qui, peu à peu, et malgré le malade, va jusqu'à une flexion très prononcée. La première attitude soulage instantanément le malade au moment où il la prend, mais le calme ne dare pas toujours. D'ailleurs, ou peut être dans l'impossibilité de changer celte position ; elle est longtemps conservée si la guérison a lieu par ankylose. On observe alors une diflbrmité qui peut devenir très gênante. Le praticien devra donc faire tous seseflbrts pour flxer le membre dans une position convenable, et le meilleur moyen de contention sera une gouttière de fil de fer très bien garnie de ouate. Le malade quelquefois poussera des cris quand on voudra lui faire changer de position pour le soumettre à la gouttière, mais il s'y habituera peu à peu. D'ailleurs, si le malade avait déjà pris une inflexion fâcheuse, ou pourrait le placer d'abord dans une gouttière brisée par une charnière. Cette gouttière ^^ présenterait deux plans inclinés qu'on ramènerait bientôt à un seul plan pour placer le membre dans l'extension. 11 est bien entendu que je parie du membre inférieur.

ARTICLE iV.

Hydarthrose.

L'accumulation d'un liquide plus ou moins aqueux dans une articulation est un phénomène qui se rattache à presque toutes les maladiesarticulaires. Comme toutes les autres hydropisies, s'il est vrai que celle-ci n'est le plus souvent qu'un symptôme, il est constant aussi qu'elle pest, comme on le dit, être essentielle, c'est-à-dire que quelquefois l'accumvlation du liquide est la seule circonstance appréciable et celle qui dirige la thérapeutique.

€)mmmmm. — Les sujets les plus exposés à cette maladie aont lympha-

HYDAKTHftOSK. Gît

tif]ues, à artictilfttiotis làclies, mal nourris, mal logés. On répète avec Bicliatet autres que Tliychirtlirose ost produite par un défaut d'é(]tiilib^e èritre l'exhalation etTabsorption. Koyer pnrntt satisfait de cette explication qu'il reproduit avec cottiplaisance: il répèle, avec non moins de Confiance, que lorsque c'est l'exlialation qui est exagérée, l'hydarthrostî lie développe rapidement sous forrtre aiguë, tandis que lorsque Thydropisie articulaire est due à un défaut d'absorption, elle se forme lentement et par degrés (1). M. Bonnet varie l'expression de cette théorie, Toila tout.

Les causes des hydarthroses se rapportent aux entorses, luxations, plaies, arthrites, corps étrangers, dégénérescences des divers éléments de l'articulation; ajoutez l'action du froid, d'une habitation basse, humide, rintluence du vice rhumatismal considéré comme la cause la plus fréquente ; puis vient la suppression d'un exanthème, des menstrues, de la sueur. 11 est important qu'on note bien les influences générales pour apprécier les divers modes de traitement.

Les mêmes circonstances qui font que l'articulation fémoro-tibiale est le plus souvent affectée de la plupart des maladies articulain^ rendent plus fré<|uentes ses hydropisies; on l'observe aussi a l'articulation du pied, au poignet, au coude, à l'articulation scapulo-humérale. Boyeret d'autres auteurs prétendent qu'on n'a jamais observé l'hydropisiede l'articulation coxo-fémorale ; d'où vient alors que J.-L. Petit explique la luxation consécutive de la cuisse par un épanchement dans l'articulation de la hanche?

f^jwnpténkmm. — L'hydarthrose est précédée quelquefois par des douleurs vagues qui peuvent prendre un certain caractère d'acuité, si répanchement s'opère d'une manière rapide dans une articulation dont les ligaments ne sont pas lâches. Il y a gène dans les mouvements et dans un sens différent, selon les articulations La tumeur formée par l'hydarthrose est sans changement de couleur à la peau, élastique ou molle avec fluctuation, cédant à la pression du doigt sans conserver son empreinte, souvent indolente, ou du moins peu douloureuse; sa forme varie selon l'articulation, car elle est cirouscrite par la capsule articulaire ; elle est plus saillante sur les points de la synoviale qui forment des diverticulum. Au genou, il y a, pour ainsi dire, deux tumeurs, une en dehors, l'autre en dedans de la rotule ; en dedans elle est plus volumineuse. On peut, par la manœuvre indiquée, quand il a été question des abcès, opérer la fluctuation, c'est-à-dire faire passer le liquide d'un côté à l'autre: ces tumeurs font plus de saillie et se tendent quand on presse sur la rotule pour l'appliquer contre les condylesdu fémur dont elle est séparée par le liquide épanché et sur lequel elle semble flotter ; dès qu'on cesse la compression, la rotule revient en avant ; par la flexion de la

fl) Boyer, Maladies rhirunjicalri, t. IV, p. ir>9.

jambe, on peut produire le même résultat. C'est quand la rotule touche au fémur que les tumeurs latérales sont distinctes, et que le liquide ne peut être renvoyé d'un côté à Tautre. Par Textension de la jambe, les deux tumeurs tendent à s*effaceret deviennent plus molles; il ii*y a alors qu'une loge, et la fluctuation fait aller le liquide dans tous les sens. La tumeur, limitée d'abord par la capsule, peut se développer au point de remonter presque jusqu'au milieu de la cuisse. Au coude, les deux tumeurs sont oblonguessur les parties latérales de Tolécrane. A rarticulation tibio- tarsienne, la tumeur se remarque surtout devant les malléoles; il est plus difficile de la constater derrière. Au poignet, à peine perceptible sur les côtés, on la remarque en arrière et surtout en avant.

La marche de Thydarthrose est lente; c'est par exception qu'on voit le liquide remplir en peu de jours une articulation, bien entendu en dehors de l'influence phiegmasique. D'ailleurs, la quantité du liquide peat varier, et cela sans qu'on puisse en saisir la cause. J'ai vu une hydarthrose d'un genou disparaître avec rapidité pendant une attaque de choléra, et celle de l'autre genou ôlre considérablement amQindrie.

En général, le liquide est peu à peu résorbé; il y a guérison spontanée quand l'hydarthrose est simple. Il arrive quelquefois, au contraire, que la quantité du liquide augmente tellement, que la jointure va jusqu'au rupture de la synoviale. Le liquide alors répandu dans le tissu cellulaire environnant est résorbé, et c'est là un mode de guérison, mais qui n'est pas toujours durable.

Anatomie paiholoffique. — Les auteurs ont généralement peu étudié les efiets de l'hydropisie sur les articulations enarthrodiales. M. J. Roux, professeur de chirurgie à Toulon, a comblé ceUe lacune- dans une lecture qu'il a faite à l'Académie de médecine (1) , et que je mets à profit dans tout cet article. Ce chirurgien a étudié l'allongement souvent considérable des expansions extra-capsulaires que les synoviales envoient sous les tendons des muscles pour en favoriser le glissement; la distension des muscles qui les recouvrent; leur flaccidité après l'évacuation du liquide articulaire : dans les deux cas, leur action sur les leviers osseux, et partant sur leur direction.

La distension graduée des muscles qui recouvrent les articulations orbiculaires a pour efiet de mettre en jeu leur contraction, au moins durant un certain temps, et de leur faire exercer sur le liquide épancJié une action incessante dont le résultat est de dilater les parties les moins résistantes des capsules fibreuses, et, partant, de favoriser rallongement des expansions séreuses extra-articulaires dont j'ai piarlé. C'est ainsi que se forment autour des hydropisies articulaires des sortes de hernies séreuses qui peuvent acquérir une étendue considérable. A l'articulation

(1) Voyex Mémoires de V Académie de médecine. Paris, iS47, t. XIU, p. 514.— Bulktii^ de r Académie, U XI, p. ?89 à 426.

HYDARTHROSE. 615

scapulo-huraérale , les expansions extra-capsulaires que la synoviale envoie aux tendons de la longue portion du biceps, du sous-épineux et du sous-scapulaire, peuvent acquérir des dimensions telles 'dans l'hydarthrose, que la fluctuation peut être perçue à la partie moyenne du bras» sous l'aisselle, et jusque dans la fosse sous-épineuse. C'est ainsi qu'à l'articulation coxo- fémorale, où la capsule fibreuse est si résistante, le liquide, pressé par les muscles, distend aisément l'expansion que la séreuse articulaire projette sous le tendon du muscle psoas-iliaque ; qu'une vaste poche piriforme s*y développe au milieu des muscles de cette région, et que la fluctuation devient surtout sensible en haut et en dedans du membre, dans un point assez éloigné de l'articulation ellemême.

Dans quelques cas, les expansions synoviales extra-capsulaires sont seules affectées d'hydarthrose, alors que leurs communications avec la séreuse articulaire sont oblitérées. Elles forment ainsi autour des articulations enarthrodiales des tumeurs souvent étendues, dont l'origine et la véritable nature peuvent être méconnues.

L'action des muscles distendus par l'hydarthrose ne se borne pas à déterminer ou à aider la production des phénomènes que je viens de passer en revue ; elle s'étend encore aux leviers osseux qu'ils entraînent dans la direction de la résultante de leurs puissances ; d'où cette conséquence que, dans l'hydropisie articulaire, la situation des surfaces contiguës et la direction des membres ne tiennent pas absolument à l'accumulation du liquide, mais dépendent aussi de l'action musculaire que je viens de signaler.

Cet état des muscles dans l'hydarthrose, qui les rend pendant quelque temps impropres à se contracter régulièrement et à mouvoir les membres d'une manière suffisante, ne se rencontre guère que dans les articulations couvertes par des muscles larges, comme à l'épaule ; au genou, au poignet, au pied, la collection séreuse n'agit que sur des tendons ou des aponévroses : or, les premiers, qui se déplacent aisément, échappent mieux aux eflets de la distension, et les aponévroses, qui ne sont que passives dans la contraction musculaire, n'apportent pas le même trouble dans les mouvements quand elles sont seules distendues. A la vérité, dans l'hydarthrose du genou, la tumeur se prolonge souvent sous les vastes externe et interne ; mais la distension du muscle n'étant jamais que partielle, l'effet que j'indique est bien moins prononcé.

Ainsi, dans les hydarthroscs des articulations orbiculaires, le liquide épanché distend non-seulement la séreuse articulaire elle-même, mais encore ses expansions extra-capsulaires.

Pour la hanche, c'est en dedans de l'articulation et à l'extérieur de celle-ci que la fluctuation devra être perçue d'abord avec plus de facilité, nonobstant l'épaisseur des parties molles. L'hydropisie peut affecter isolément les expansions extra-capsulaires des synoviales. C'est surtout pour

61/i MALADIES DES OS.

les hydropisies des enarthroses que les muscles éprouvent des aUéniions, 4*011 peuvent dépendre, du moins en partie, l'allongement desexpansions extra-capsuj^ires, la direction que prennent les membres, la difficulté et même Timpossibilité des mouvements.

On conçoit que la qualité et la quantité du liquide contenu dans l'articulation ne seront pas toujours identiques : quelquefois la synovie coqserve tous ses caractères, ou bien on trouve un liquide trouble, grisâtre comipe du petit-lait clarifié, dans lequel nagent des flocons ou grumeaux albumineux en plus ou moins grand nombre; la synovie est quelquefois beaucoup plus rouge, car, par une contusion ou autrement, du sang a pu se répandre dans l'articulation ; quelquefois Qussi la synovie a perdu son aspect filant, elle est transformée en sérosité. Il est importfmt qu'on note bien ces induences générales pour apprécier les divers modes de traitement. Ces diverses transformations de Thumeur articulaire, qui d'ailleurs ne sont pas toutes indiquées ici, sont une nouvelle preuve de la diversité des aifections ou du degré d^ ces affections qui constituent ce qu'on appelle hydrqpisie des articulations. Â la rigueur, ce mot ne devrait être employé que pour désigner les épancliemçnts de sérosité.

La quantité du liquide ne varie pas moins que ses qualités ; générale* ment proportionnée à l'étendue jde la synoviale, elle varie aussi pour chaque articulation prise à part : ainsi, au genou, depuis une qijantitéà peine appréciable sur les côtés de la rotule, elle peut s'élever jusqu'à 16 et 20 onces.

Les ouvertures do cadavres appartenant à des suje^ qi)i ont eu ^ h^darthroses sont rares : cependant Blandin (1) pa^le de l'anatomie pathologique de cette maladje de niaMJère à me faire penser qu'il a réellement disséqué des articulations ainsi affectées, u Uans ces cas, (|it-il, jo trouvais la membrane synoviale rouge injectée ; les car(ijages articulaires étaient intacts, et la matière épapchée, en quantité variable, était jaunâtre, filante et chargée de flocons albumineux plus ou moins développés. A cette époque, l'injection vasculaire était prononcée, surtout au niveau de ces plis que l'on a appelés franges synoviales, w

Dupuytren, ayant eu occasion de faire l'autopsie d*un supplicié qui avait une hydarihrose des deux genoux, a décrit ^\us\ ces lésions : a Les deux genoux avaient acquis un volume considérable, mais la peau qui les recouvrait n'avait éprouvé aucun changement ; des deux côt^ de chaque rotule s'élevaient deux tumeurs verticalement oblougues, dans lesquelles on sentait, ainsi qu'aux parties latérales de Tarticulation, uue fluctuation distincte. A ronverture de ces articulations il s*écouIa de l'une 12 onces, et de l'autre \'6 onces d'une liqueur visqueuse, filante, transparente, quoique un peu rougeàtre, ayant une odeur fade difficile

I; Dulionnaire de m(fffe:inev( (kvhintrgie vntdqucs, &ri, H^darthrose, l. X,|». Ti».

HYDARTHR08B. 615

à caractériser, et une saveur légèrement salée ; sa pesanteur était à celle de l'eau distillée comme 105 est à 100. Les cavités articulaires dans lesquelles était renfermée cette quantité prodigieuse de synovie s'étaient accrues presque uniquement par leur partie supérieure. La capsule syno» viale, refoulée en haut, au-dessous du tendon du muscle triceps fémoral, remontait à U pouces au-dessus des surfaces articulaires de l'extrémité tibiale du fémur. Les côtés de la cavité articulaire étaient très dilatés devant et derrière les ligaments latéraux ; la face poplitée n'avait souffert presque aucune distension. La capsule synoviale, plus rouge et plus épaisse que dans l'état naturel, présentait de toutes parts, à sa surface intérieure, des pelotons inégaux par leur forme et leur volume, supportés par des pédicules plus ou moins larges, et desquels on exprimait sans peine une liqueur semblable à celle que renfermait la membrane synoviale. Les parties voisines du genou étaient saines, et toutes les autres articulations de cet individu dans leur état naturel (1). » On a observé dans d'anciennes liydnrthroses de singulières modifications dans les extrémités articulaires : ainsi Taplatissenient, l'élargissement de la rotule dans les épancliements anciens de Tarticulalion l'émoro-tibiala En parlant des maladies de l'épaule, je ferai mention d'une hydropisie de cette articulation avec agrandissement de la cavité glénoïde et développement de la tête de l'humérus. M. Verneuil a lu, en 1852, à la Société de chirurgie l'observation d'une afifection du genou que Ton considérait comme une hydarthrose. Lo malade étant mort d'une maladie intercurrente, on trouva une lésion très complexe. Il y avait : l^unhygroma prérotulien ; 2* un kyste séreux; 3' des kystes synoviaux dans l'épaisseur du ligament postérieur et du ligament croisé postérieur ; 4" des abcès péri-articulaires nombreux disséminés dans les muscles; 5*" des abcès plus profonds développés dans le tissu cellulaire sous-synovial; 6"* des traces de synovite; 7* enfin altt^ration des os et des cartilages. On voit la une hydarthrose fort compliquée, et qui pourrait plutôt être considérée comme une tumeur blanche : il y a loin d'une pareille lésion au simple épanchement de sérosité dans la synoviale (2;.

VHmgnomU9,— Le diagnostic de l'hydarthrose est, eu général, facile et s'établit par la symptomatologie que j'ai déjà exposée, liais la profondeur de l'articulation, la petite quantité de liquide, certaines attitudes, certaines dégénérescences peuvent l'obscurcir. Ainsi, à la hanc|ie, à l'épaule, le liquide, dans le plus grand nombre des cas, est masqué par les épaisses enveloppes de Tarliculation. Ici on aura égard à ce que j'ai dit d'après M. J. Roux , des diverticulum des synoviales. Pour ce qui est de l'attitude, on a vu, par la llexion du genou , la rotule et les ligaments, fortement appliqi^és contre l'articulation , empêcher le liqui(|e de passer

(f] Diclionnaire des sciences médicales^ t. X\l, p. UH. (2] MènMxres de la Sociétc de diirur^/tc, l. Ui.

616 MALÀD1K8 DBS OS.

d'ua cAté à l'autre, et donner lien à des fluctuations partielles du côté externe et du côté interne de la jointure, ce qui a fait quelquefois supposer des tumeurs humorales extra- articulaires. Une fois prévenu de cette cause de méprise, on change l'attitude , et le diagnostic s'éclaircit. Pour ce qui est des tumeurs malignes, encépbaloïdes , colloïdes, qui peuvent être le siège d*une fausse fluctuation, on constatera que cette espèce de fluctuation ne se fera remarquer que sur certains points, tandis que, quand il y à hydarthrose, l'ondulation est constatée dans tous les sens : on fait passer le liquide d'un côté à l'autre, de haut en bas, d'avant en arrière. Il y a certaines fongosités des articulations qui se forment autour des synoviales malades, qui présentent les phénomènes de l'en* céphaloïde, et qu'on distingue de la même manière.

Pronontlc. •— Ici il faut distinguer l'hydarthrose qui semble liée plus particulièrement à un état morbide général, comme le rhumatisme, de celle qui est produite par une lésion de l'articulation même. Dans le premier cas , l'hydarthrose paraît quelquefois rapidement , disparaît de même et spontanément ou sous l'influence des moindres modificateurs, mais les chances de récidive sont plus grandes ; dans le second cas , si le liquide disparaît, ce n'est que très lentement et sous l'hifluence d'une médication active; en compensation, la récidive est moins fréquente. Cette terminaison par la disparition lente de l'humeur , qui est lapins heureuse, est extrêmement rare ; car l'hydarthrose idiopathique, surtout celle qui est chronique, tient ordinairement à une l^ion profonde et rebelle à nos moyens. Quant à l'épanchenient qui a lieu dans l'arthrite aigué ou après les plaies d'articulation , le liquide étant sous l'influence de l'inflammation , il disparait avec elle si le traitement a été bien dirigé. Quant aux chances de guérison, elles diminuent avec le nombre des lésions qui constituent la tumeur. 11 est évident que plus ces lésions seront nombreuses, moins il y aura à compter sur la thérapeutique et les efforts de la nature. Ainsi il est des cas où une simple vésication peut être indiquée, tandis que d'autres peuvent indiquer l'amputation, témoin le fait que j'ai emprunté à M. Verneuil.

Traitement. — Les toniques, les résolutifs, les purgatifs, les sudorifiques , les bains , les douches , les vésicatoires , les cautères , les moxas, la cautérisation transcurrente, la compression, étaient les moyens d'abord employés contre l'affection qui nous occupe; l'incision, la ponction avec ou sans injection d'un liquide, le séton, doivent encore figurer dans cette longue énumération. Je vais bientôt parler à part de ces opérations.

Tous ces moyens ont obtenu 'plus d'un succès. On sait d'ailleurs que les hydarthroses traumatiques , celles qui sont le résultat de l'arthrite aiguë simple ou liées à une blennorrhagie, à un rhumatisme ou à toute autre cause, mais qui sont récentes , cèdent ou peuvent céder spontanément par la seule immobilité des parties. L'expérience prouve aussi que les hydropisies articulaires , moins récentes et datant de plusieurs mois,

OPÉKATIUNS MOTIVÉIS PAR L*HYDARTQROSK. 617

sont avantageusement combattues par les irritations fortes ou les suppurations de la peau qui recouvre les articulations malades, ou par l'action des bains, des douches, etc., etc. Ici les vésicatoires monstres de M. Velpeau , lesquels couvrent toute l'étendue de la tumeur, paraissent mériter la préférence.

Mais les épanchements plus chroniques, ceux qui existent depuis un an et plus, résistent souvent à ces moyens, dont rinsuffisance justifie les efforts tentés dans ces derniers temps pour trouver des méthodes plus sûrement curatives.

M. le docteur Gimelle publia, en 1838, dans \c Bulletin de thérapeutique^ un premier travail sur les avantages du tartre stibié dans le traitement de i'hydarthrose. En 1860, il entretint l'Académie de médecine de sa méthode (1), et il a complété, sur ce point, ses travaux par le mémoire qu'il a publié en 1865 (2). M. fîimelle donne 20, 60, 60 centi* grammes d'émétique , sans que la dose dépasse jamais 80 centigrammes par vingt-quatre heures, et que le traitement dure plus de dix-huit jours ; ces doses suffisent pour guérir les hydarthroses. L'auteur, qui recommande, en outre, l'emploi de quelques moyens auxiliaires, tels que les saignées générales, locales , les opiacés, si le sujet est vigoureux ou irritable, a l'ait connaître les nombreux succès qu'il a obtenus par sa méthode.

Opératiimf motivéei par l'hydaithroM*

Compression.

La compression a fourni de très beaux résultats à Blandin , qui , d^ns la discussion soulevée à l'Académie de médecine, à l'occasion d'un travail de H. J. Roux , de Toulon , a dit très nettement avoir guéri par l'appareil inamovible presque toutes les hydarthroses , lesquelles avaient déjà résisté aux autres méthodes de traitement (3). On se contente quelquefois du bandage roulé ou de bandelettes de diachylon. On devra , avec des compresses graduées, chercher à appliquer plus étroitement la synoviale contre le liquide qu'on veut faire disparaître : ainsi, an genou, ces compresses seront placées sur les côtés de la rotule. Je dirai bientôt que la compression peut remplacer d'autres procédés.

Incisions. — Sbton.

L'incision simple et directe consiste à ouvrir un des points de la synoviale avec le bistouri ou la lancette , pour évacuer le liquide; on attaque le point de l'articulation qui n'est protégé que par la peau; on introduit

(1} Butktin de l'Académie de médecine, t. V, p. 344.

(2) Annales de chirurgie française et étrangère, t. XIII, p. 219.

(3) Bulletin die V Académie de médecine, t. XI, p. 310.

618 MALADIKS DES US.

dans la petite plaie une mèche de linge ou de charpie , pour que le liquide puisse sortir en entier, et qu'il se développe daus rarticulatioo une inflammation qui ait pour résultat d'oblitérer, en partie ou en totalité , l'articulation. Cette opération compte des succès , mais ou ne peut se dissimuler et ses dangers et son inefficacité dans beaucoup de cas; car une simple mèche introduite dans l'ouverture qu'on vient de faire à l'articulation peut n'amener que l'écoulement du liquide qui se reproduira, et si cette mèche allume une inflammation, elle pourra avoir la gravité de celle que j'ai décrite quand il a été question des plaies articulaires.

Mûller a surtout employé le séton : on verra dans la Gazette des hôpitaux qu'il traversa avex> un séton le genou affecté d'une hydarthrose considérable. La mèche lut retirée quatre semaines après et Von exerça alors une compression exacte qui compléta la guérison. Selon Mûller le séton compterait neuf succès. Mais si j'ai bien compris H. Bonnet, il semble les mettre un peu en doute. C'est donc une question à revoir. Le séton peut avoir plus d'eflicacité que l'incision avec la mèche, mais cette efficacité vient de ce qu'il enflamme et fait suppurer la synoviale; or cette suppuration est d'abord un danger, et la guérison qui s'ensuit est une ankylose, laquelle peut être une infirmité grave.

Ponctions, incisions dirbctes kt sods-cotanés.

La ponction avec le trocart n'a pas les dangers des opérations précédentes, car elle a souvent été employée dans ces derniers temps par H. Malgaigne, sans que ce chirurgien ait observé le moindre accident. Hais, comme cela arrive pour les autres cavités closes, le liquide contenu se reproduit dans le plus grand nombre des cas. Le peu de gravité de cette opération permet de la répéter plusieurs fois, et l'on a obtenu après plusieurs ponctions une cure radicale, surtout quand on a secondé l'opération par les moyens internes, et qu'immédiatement après, on a exercé une compression méthodique qui pourra d'abord opposer un obstacle mécanique à la reproduction du liquide et amener la synoviale à des conditions vitales meilleures.

Quant aux ponctions ou incisions sous-cutanées, déjà, en décrivant la médecine opératoire des corps étrangers, j'ai parlé de l'incision obli* que de Desault par laquelle le parallélisme de l'ouverture de la peau et de l'ouverture de la synoviale se trouvait détruit. M. Goyrand a appliqué ici sa méthode sous-cutanée, que j'ai aussi décrite en parlant des corps étrangers. Au lieu d'évacuer directement le liquide, il cherche aie disséminer dans le tissu cellulaire qui entoure l'articulation, pour qu'il y soit résorbé , comme cela arrive après une rupture de la poche qui forme l'hydrocèle; la sérosité de la tunique vaginale qui se répand dans les bourses y est ivsorbéo. Mais l'analogie ne s'arrpte pas la; cnr» comme

INJBCTtONS. 619

op voit rhydrocèle se reproduire à la suite de cet accident, on voit répancheœent articulaire récidiver quand on ne fait que vider la synoviale, soit qu'on évacue le liquiile entièrement, soit qu'on le répande dans les tis3u$ péri-articulaires.

Injections.

On a fait il y a longtemps des injections détersives dans les articulations, mais les injections comme celles qu'on pratique pour guérir l'hydrocèle datent de 18^1 ; elles sont iodées. La formule la plus usitée est celle de M. Velpeau : deux parties eau, une partie teinture d*iode. Ce liquide doit rester dans Tarticulation une ou deux minutes. Pendant ce temps, on malaxe l'articulation pour que le liquide injecté se mette eu rapport avec toute la surface synoviale. Son évacuation ne sera provo* quée par aucune pression, il reste donc un peu de liquide iodé dans la jointure, ce qui n'est pas un danger ; il est peu à peu résorbé.

On fera bien de soumettre larticulation à un repos absolu et de se tenir en garde contre les accidents inflammatoires; car, pendant les jours qui suivent l'injection, l'articulation se gonfle, rougit, devient très dou* loureuse, il y a de la fièvre, enfin les symptômes de l'artbrite. Les topiques émollienls, les sangsues, les narcotiques, deviennent souvent nécessaires alors ici ; comme après Pinjeciion difns la tunique vaginale, l'inflammation tombe en quelques jours, il y a résolution : tel est, du moii|s, le résultat qu'on est eu droit d'espérer en ne consultant que les dix observations de MH. Velpeau et Bonnet. Mais j'ai plus d'une fois entendu dire à A. Bérard, que de» suppurations articulaires avaient suivi les injections qu'il avait pratiquées, et l'on sait, et l'on pourra d'ailleurs le constater par l'observalion que je transcrirai plus tard, qu'un malade de Roux a eu une arlliritesuppurativc grave. Voici d'ailleurs les résullats définitifs obtenus par MM. Velpeau et Bonnet, qui, au moment où j'écris, ont injecté dix fois, l'élis n'ont jamais constaté la suppuration de la jointure ; 2*" il y a eu six fois guérison complète sans ankylose, et cela en quinze jours ou trois semaines : il est des guérisons qui se sont fait attendre plus longtemps; 3<* dans les quatre cas restants il y a eu récidive. H. Honod a présente un malade à la Société de chirurgie qu'il avait bien guéri par cette injection (séance du 6 août 1851).

M. Velpeau convient qu'il y a ici moins de chances de succès que quand l'iode est employé contre l'hydrocèle. Selon lui, c'est Boyer quia surtout éloigné les chirurgiens de la pratique des injections dans les articulations, car il parle de six cas malheureux. Mais M. Velpeau fait remarquer que, sur les six malades en question, ce n'est pas par une ponction, mais par une ou plusieurs incisions qu'on est parvenu dans la capsule articulaire; ce n'est pas une seule injection, mais plusieurs; elles étaient (railleurs employées comme moyen détersif et répétées plusieurs jours de suite, coninje o|i le fait pour (|egor^er un abcès.

620 MALADIBS DBS OS.

A ceux qui ont objecté l'ankylose, M. Velpeau répond que par des mouvements mesurés, on peut reproduire la cavité close particulière à la suite de Tinjection iodée. Les effets, soit primitifs, soit consécutifs, des méthodes et procédés que je viens de faire connaître, doivent varier selon Tarticulation, selon la nature de Tépanchement, sa cause, la lésion anatomique. Ainsi Tépancliement qui est sous la dépendance d*un état général, comme celui qu*on remarque dans plusieurs articulations et qui est encore sous une. influence arthritique, cet épancheraent devra récidiver, et Thydarthrose liée à un état anatomique qui se rapproche des lésions que je décrirai bientôt, lésions articulaires sî variées, si graves qu'on appelle tumeurs blanches , cette hydarthrose ne guérira par aucun procédé. Celle sur laquelle la médecine opératoire a le plus de chances de succès, est Thydarthrose qui ressemble le plus à l'hydrocèle, celle dont la cause générale a été épuisée, si elle a existé, et dont la cause locale ne consiste qu'en une aberration dans l'exhalation de la poche synoviale. Contre cette hydarthrose tous les procédés peuvent réussir; c'est une raison pour commencer par les plus innocents. Ainsi, après avoir vainement appliqué les dérivatifs sur la peau, on fera bien de tenter l'immobilité et la compression ; car, je l'avoue, j'ai été influencé par ce que Blandin a dit de favorable à cette pratique. On pourra, après, faire la ponction aidée de la compression, et ce ne sera qu'après avoir échoué qu'on tentera l'injection iodée d'après la formule de M. Velpeau que j'ai déjà transcrite. J'avoue que je redouterais beaucoup la mèche dans l'ouverture qu'on vient de pratiquer à la synoviale, et encore plus le séton qui traverserait une jointure.

ARTICLE Vi

Ankylote.

On est convenu d'appeler ainsi une certaine fixité de rapport entre des extrémités articulaires ou la perte plus ou moins complète des mou* vements d'une articulation ; de là cette division ancienne adoptée par M. J. Cloquet: 1** ankylose complète; 2* ankylose incomplète (i); de là aussi cette autre division plus ancienne et plus généralement adoptée: 1" ankylose iTaie; 2*» ankylose fausse. On voit que ces deux divisions sont basées sur les fonctions de l'articulation. L' ankylose est vraie ou complue quand tous les mouvements sont abolis; elle est /àt^sse ou incomplète quand tous les mouvements ne sont pas abolis.

Variëtés et nonieiidatore de l'auteur. — Je pense qu'il est préférable de prendre pour base de division l'anatomie pathologique, laquelle nous apprend que les mouvements d'une articulation peuvent être empêchés par des changements survenus : l"" dans l'articulation;

(1) Dictionnaire de médecine on 30 volnmes, nouvelle édition, t. III.