ANKYLOSE

2<* en dehors de rartîculation. Les changements intérieurs sont les adhérences mutuelles de la synoviale ou la soudure des extrémités osseuses sans intermédiaire après la disparition des cartilages qui les encroûtaient, ou bien des inégalités des surfaces articulaires. Les modifications extérieures portent sur les ligaments, les tendons, les muscles et autres tissus qui environnent une articulation. Je propose donc la division suivante :

1<* Ankylose intra-capsulaira

2* Ankylose extra-capsulaire.

Il esta peine utile d'ajouter que les deux variétés peuvent se combiner. Je vais décrire sous ces deux chefs les ankyloses qui, comme on le verra, ne sont que des résultats des diverses maladies articulaires, ce qui me dispense de traiter à part de Tétiologie.

l' Intra-^apsulaire. — L'ankylose iiitra-capsulaire est divisée en deux sous-variétés. Dans la première» la soudure des extrémités osseuses qui composent l'articulation s'opère par l'intermédiaire de la synoviale ou d'une fausse membrane, ou bien par du sang qui s'organise; cette sousvariété pourrait être appelée membraneuse. On la remarque surtout à la suite de violences : ainsi, contusions, entorses, luxations, fractures voisines des articulations, plaies articulaires et tout ce qui peut directement ou indirectement enflammer la synoviale. Alors cette membrane laisse exsuder ce qu'on appelle de la lymphe plastique, qui s'épaissit, s'organise en forme de brides, de cellules, comme on l'observe pour les plèvres. La synovie est absorbée et n'est plus sécrétée; les adhérences, toujours plus solides, sont dans des directions différentes et plus ou nioins nombreuses ; elles peuvent occuper toute l'articulation et opérer une soudure complète, ou bien on ne les rencontre que sur quelques points isolés, et la soudure est partielle. On comprend que dans ces derniers cas, certaines articulations peuvent encore jouir de quelque mobilité. Une enarthrose, une articulation ginglymoïdale, peuvent aussi descendre au rang des amphiarthroses ; mais alors tout espoir de guérison n'est pas perdu. C'est sans doute à une soudure de ce genre qu'appartient lo fait cité partout et emprunté à Job à Meck'ren. L'ankylose était au coude; le malade, après une lourde chute sur l'avant-bras, vit les mouvements de cette articulation devenir de jour en jour plus faciles et plus étendus; ils finirent par se rétablir, il est probable qu'ici les brides furent rompues par le fait de la chute. Mais ces brides membraneuses pourraient devenir fibreuses, alors leur rupture serait moins facile. Une ankylose qui se rapporte à cette première espèce est celle qui a lieu par l'ossification des fibro-cartilages ; elle est surtout due aux progrès de l'âge; on l'observe principalement aux articulations des vertèbres et des os du bassin : c'est encore une dégradation des articulations mobiles descendant ainsi au rang de celles qui sont complètement immobiles. Ce sont surtout les ankyloses de la vieillesse qui sont multiples, et qui peuvent devenir générales. \^ diathèses goutteuse, rhumatismale, peuvent

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donner lieu à des ankyloses multiples. Les ankyloses sol ïlaîret smiit cause locale.

C'est à cet ordre que seiédutsent toutes les articulations affectées de la seconde variété de l'ankylose intra-capsulaire, qui pourrait être appelée osseuse. Ici les os participent toujours À l'adhésion; leurs eitr^ mités articulaires se soudent sans intermédiaire, c'est-à-dire que U sondure a lieu comme pour les bouts d'un os Tracluré. Il ThuI donc que b cartilages disparaissent et laissent à nu le lissu sous-cartilagineax ou li première couclie de l'os. Cette ankylose suppose des lésions plus pn>tondes de l'articulation que celles qui ont produit la première variété; En effet, tantôt il ne fallait qu'une synovite, ici l'ostéite est nécessaire; quant) celle-ci est réparatrice, elle survient après des caries, des nécroses ou une affection tuberculeuse des os et autres lésions qui entrent dtnu la composition de ce qu'on a appelé lunteun blanchfs. Si l'on fait l'anitomie des os ainsi soudés, on trouve, dans les premiers temps, <aot masse charnue, rout;eâlre, d'épaisseur variable, (|ui quelquefois eM encore traversée par des trajets fîstuleux, surtout lorsque après une nécrose, restent quelques pièces d'os à éliminer. Plus tard, l'ossification étant achevée, on peut scier les os en long sans trouver une ligne de démir- Fig S80 cation pour indiquer l'ancien point de con-

tact; les deux os n'en font qu'un. La figure 2S0, qui est extraite de la planche 54, tome VI, dn livre de M. Bourgery, montre un bel exempla de cette ankylose osseuse; c'est un plan de section de l'articulation coxo-fémorale qui Kprésenle une soudure complètedu fêmurRavee l'os des iles b ; les canaux sanguins, les arétdcs adipeuses des deux os présentent une inoscublion parfaite, au point que les deux os n'ei ^c :\ font réellement qu'un. On voit par là l'incunbilité d'une pareille ankylose. L'ankyiose inira-capsulaire &. oueatt.n lieu d'offrir cette soudure, peut présenter des inégalités sur les surfaces articulaires qui les rendent aussi immobiles qu'une soudure : ainsi, dan certaines lésions des os qui entrent dans lu composition du genou, é dans lesquelles la llexion de la jamhe persiste longtemps, le tibia peut»e creuser des cavités dans les condyles du fémur qui empocheront toute extension de la jambe.

La première variété peut-elle se transformer en celle-ci ? Selon moi. ce n'est pas impossible. Les fausses membranes peuvent devenir toujours plus solides ; elles peuvent se pénétrer de sels calcaires, ainsi qne tes cartilages; ou bien, et ceci est plus probable, les fausites laenibranes et les cartilages seront absorbés, et les os, se trouvant dinS un contact immédiat, se sonderont Quoi qu'il en soit, l'obsenition prouve que, dans la première variété, plus on temporise, moins on

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doit espérer des moyens desiinés à rendre les mouvements à l'articulation.

Ainsi, dans l'ankylose intra-capsulaire , on a vu les extrémités osseuses de contiguës devenir continues, ou bien se déformer au point de prendre une autre place dans Tordre des articulations. Enfin la brisure naturelle du squelette n'existe plus, ou elle est complètement dénaturée.

2" Extra-capsulairc. — Dans la variété extra-capsulaire, qui n'est ordinairement qu'une rigidité articulaire^ l'arliculation existe toujours, c'est-à-dire que rien n'est changé à la partie fondamentale de l'articulation ; les extrémités osseuses, leurs cartilages, lu synoviale, sont intacts. L'opérateur notera avec le plus grand soin que ce sont les organesenvironnantsqui ont subi desmodificationsqui altèrent plus ou moins complètement le jeu de l'articulation ; ce sont les ligaments , les tendons, les muscles, les aponévroses, le tissu cellulaire lui-môme, qui ont subi des modifications et la plupart du temps un retrait dans leurs éléments constitutifs, retrait qui a fixé les extrémités articulaires. Le repos longtemps prolongé peut produire cette espèce d'ankylose. C'est ainsi que les fakirs de l'Inde, en gardant longtemps la même position, finissent par avoir de telles ankyloses, qu'il leur est impossible de changer l'attitude à laquelle ils se sont condamnés par dévotion. Les paralysies, les fractures et autres maladies des os qui obligent les malades à un repos complet peuvent produire cette espèce d'ankylose. L'immobilité d'une articulation fait que les ligaments, les tendons et même les muscles environnants n'étant plus alternativement tendus et relâchés, reviennent sur eux-mêmes, perdent leur souplesse, resserrent et rapprochent les surfaces articulaires et les constituent en état de rigidité permanente. Je reviendrai sur ce qu*on a dit de la synovie qui cessait d'être exhalée ou du moins qui devenait plus ténue; elleneserait plus qu'une simple rosée qui séchait; on a ajouté que le poli des cartilages disparaissait, et qu'enfin une adhérence avait Heu entre les surfac&s articulaires qui pouvaient se confondre comme la variété osseuse de l'ankylose intra- capsulai re : ainsi il y aurait alors tranformation de la seconde espèce d'ankylose en la première espèce. Il est possible que les choses se passent ainsi (1), mais ce n'est pas toujours; je suis porté à croire que ce n'est pas dans le plus grand nombre des cas. Il est même des faits qui prouvent que la contiguïté des extrémités osseuses d'une articulation a été conservée malgré une immobilité absolue pendant près d'un siècle. M. Cruveilhier a publié un cas d'immobilité complète de l'articulation temporo-maxil luire droite, ce qui avait condamné l'articulation gauche à un repos de quatre-vingt-trois ans: eh bien, cette dernière articulation n'était point ankylosée, c'est-à-dire que les synoviales,

(1 ) Tout récemment un auteur de mérite i*e«t donné une peine infinie pour faire cette déoooverte, qui me parait assez vieille ; car, dans ma première édition, Je Tai doDoée comme acquise depuis longtemps à la science.

62^ MALADIES DES CtS.

les carlildges articulaires, les surfaces osseuses conservaient leur liberté. Walter parle (i*un cas analogue. M. Kuhiiholtza vu chez une femme de soixante ans une soudure partielle du corps de la mâchoire inférieure avec la supérieure; elle était congénitale. Malgré leur immobilité absolue, pendant toute la vie de cette femme, les articulations temporomaxiliaires furent trouvées tout à fait libres. Ces faits sont satisfaisants pour la thérapeutique, car ils laissent espérer la guérison des ankyloses les plus anciennes par les topiques, par Torthopédie ou par des opérations chirurgicales. Cependant il faut admettre, comme je l'ai déjà dit, que rimmobilité peut produire une ankylosc osseuse.

Quand Tinflammation coïncide avec l'immobilité, il y a beaucoup de chances pour que Tankylose devienne inira-^apsulaire. Ainsi ^ dans on panaris avec inflammation de la gaine tendineuse du fléchisseur, il peut y avoir exfoliation du tendon ou adhérence de celui-ci : dans les deai cas, le doigt restera immobile, parce que le tendon ne peut plus jouer dans sa gaine ^ ou parce qu'il n'existe plus ; les articulations des doigts peuvent cependant rester intactes ; on n'a alors qu'une ankylose de la deuxième espèce. Mais si, de la gaine tendineuse, l'inflammation passe dans les jointures, alors il surviendra une double ankylose; il y aura la première et la deuxième variétés.

L'ankylose extra-capsulaire est non-seulement produite par la rétraC' tion et le défaut d'élasticité des parties qui environnent rarticulation, mais encore par des tissus nouveaux ou des productions morbides. Ainsi, des dépôts calcaires peuvent se former autour d'une articulation, remplir les fonctions d'attelles et déterminer l'immobilité ; quelquefois toute l'articulation est entourée par un cercle osseux : c'est alors l'articulation cerclée des vétérinaires. Les progrès de l'âge produisent quelquefois ce résultat autour des corps des vertèbres de l'homme, mais plus fréquemment chez les vieux chevaux : c'est Y ankylose périphérique ou par invagi^ nation de M. Cruveilhier. Une fracture très voisine de l'articulation peot ôtre suivie d'un cal défectueux qui enveloppe une articulation comme un ciment solide. Ainsi les fractures peuvent produire l'ankylose de deux manières : l"* en obligeant le malade à un long repos: les fractures de toute la longueur des os peuvent amener ce résultat; 2* par un cal défectueux: ce qui a lieu dans les fractures dés extrémités articulaires, et cette ankylose est plus grave que l'autre. On voit quelques goutteux dont les mains, les pieds sont ankylosés par des incrustations tophacées blanches, friables, d'un aspect crayeux ou soyeux, paraissant provenir des os comme des espèces de stalactites, ce qui n'empêche pas quel'intérieur de l'articulation puisse être intact. Une brûlure profonde peut détruire des tissus, donner lieu à des cicatrices très solides, à des espèces de ligaments anormaux qui portent l'articulation dans un sens et l'y retiennent invariablement. Des tumeurs développées autour d'une arl/culation, un anévrNsme, \\T\ee^o«Vo^, V^\xN^xv\«nftat%VdM!«|p^ à

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immobilité assez prolongée pour que les organes qui lentouro^l se rétractent el perdent, les uns leur élasticité, les autres leur contractilité.

C'est surtout rankylose extracapsulatre qui peut être incomplète ou faussey comme le disent les auteurs ; c'est-à-dire que l'articulation peut encore conserver quelques mouvements. Hais tous les mouvements peuvent être abolis, et cependant, pour moi, Tankylose né change pas d'espèce; ce n'est qu'un degré de plus, son siège est le même ; elle appartient toujours aux ankylosesqui peuvent être le plus facilement guéries. Pour les auteurs, il n'en serait pas de même: ainsi Boyer déclare absolument incurables les ankyloses vraies^ c'est-à-dire avec immobilité complète de l'articulation affcfctée (tome IV, page 569). On voit que la division que je propose a un but pratique, puisqu'elle indique d'abord la série des ankyloses qui peuvent être traitées avec le plus d'avantages, c'est-à-dire les extra-capsuiaires, et celles contre lesquelles la thérapeutique est ordinairement impuissante, savoir les tutra-copstdatres, surtout lu variété osseuse.

Mais comment distinguer, sur le vivant, ces espèces? Ici il faut nécessairement avoir égard aux. antécédents, aux différentes affections qui ont précédé ou produit l'ankyloso. Quand l'immobilité d'une articulation proviendra d'un repos prolongé sans altération de l'articulation, en général on devra croire à une ankylose de la seconde espèce ; c'est ce qui arrive le plus souvent à la suite d'une fracture de la partie moyenne d'un membre qui a nécessité un long repos. Mais si la fracture a eu lieu très près de l'articulation, il y a lieu de supposer une ankylose de la première espèce : à plus forte raison s'il y a eu plaie pénétrante de l'articulation, une ou plusieurs des lésions qui composent les tumeurs blanches, carie, tubercules, nécrose des extrémités osseuses. Alors il est impossible que l'ankylose ne provienne que d'une rigidité des ligaments ou des tendons ; les os, la synoviale y contribuent, il y a une véritable soudure. Je reviendrai sur ce diagnostic quand il sera question des mnia* dies des muscles et de leurs dépendances, article Rétraction.

yroM— tir. — 1^ pronostic n'est pas absolument tàcheu!(, puisque l'ankylose est souvent un événement heureux qu'il fHutprovo<|uer, comme, par exemple, à la suite d'une tunieur blanche Dans les cas où l'ankylose est inévitable, on cherche à ce qu'elle s'opère pendant que l'articulation est dans la direction la moins gênante possible et la plus profitable pour le malade. Ainsi l'ankylose de la mâchoire, pouvant devenir grave, en empêchant l'introduction des aliments dans la bouche, on conseille de faire ankyloser la mâchoire dans un état de léger abaissement ; la cuisse, la jambe, dans l'extension; le pied à angle droit avec la jambe ; le bras dans l'abaissement et un peu écarté du tronc ; l'avant bras sur le bras, dans un état moyen entre la flexion et Textension ; les os de l'avant-braï* dans une position moyenne entre la supination et la pronation , la main dans la direction de l'avant-bras, c'est-à-dire daus uue \\qià\aq\\ \vlv\^«v^M^

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entre la flexion et Textension ; les doigts dans une légère flexion; la tète dans la rectitude sur la colonne vertébrale, etc. J'examinerai ces données pratiques, indiquées par certains auteurs, surtout quand je traiterai des maladies des membres; je dois dire, dès à présent, que ces auteurs avouent que , dans quelques circonstances , on est obligé de modifier ces positions, ou même de laisser prendre à rarticulation la situation choisie par le malade.

Traitement. — S'il est des cas où il faut favoriser la formation d'une ankylose, quand, par exemple, il existe une lésion grave de l'articulation, comme une tumevr blanche^ il est beaucoup de circonstances dans lesquelles on doit tout faire pour la prévenir; car, une fois formée, il est bien difficile de la détruire, et Tankylose peut être une difformité et une infirmité : ainsi, dans les cas de brûlures profondes, de fractures voisines des articulations, même après certaines arthrites, il faut imprimer à ces articulations de légers mouvements. Après la consolidation des fractures, les mouvements rappellent la sécrétion de la synovie, et surmontent la rigidité des parties. Lorsque l'action musculaire ne suffit pas, on en vient aux éraollientset auxmucilagineux sous toutes les formes, bains, fomentations, douches, etc.; on continuera toujours d'imprimer des mouvements à rarticulation. Il ne faut pas confier le soin de ces manœuvres au malade; car, par pusillanimité, il pourrait les négliger ou ne pas les porter assez loin : un aide intelligent les exécutera. Il faudra quelquefois qu'il fasse quelques efforts. Dans les commencements, on entend dans l'articulation un craquement particulier qui ne devra pas arrêter les manœuvres; il est dû à l'aridité des surfaces articulaires et des gaines tendineuses. Mais à quelle époque doit-on commencer à imprimer ces mouvements? Voilà une difficulté pratique très difficile à lever, surtout quand il y a eu arthrite ; bien plus, on doit se demander alors s'il faut réellement tenter ces manœuvres. Pour l'arthrite très aiguë, on fera bien, je crois, de s'abstenir, car on pourrait rallumer l'inflammation. Si l'arthrite est chronique, on pourra faire des tentatives, d'abord très ménagées; on s'arrêtera si l'on déterminait trop de douleur. Pour ce qui est des ankyloses compliquant les fractures, il faudrait commencer dès que le cal a une certaine solidité.

Quand on a employé les bains, les douches, les topiques de toute nature, et que l'ankylose résiste, on en vient aux machines, à la médecine opératoire. Les machines agissent lentement et d'une manière graduée: c'est la véritable orthopédie, celle qui sera toujours pratiquée et qui comptera toujours le plus de succès ; ou bien les machines agissent brusquement, comme celle de M. Louvrier (1), et alors, si l'on n observe pas des accidents immédiats après ces ruptures si soudaines, on observe plus tard une articulation difforme, douloureuse et gênante: aussi le bon sens

(1) Voyez Buimn de V Académie de médecine, t. VI, p. 639.

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chirurgical a-t-ii fait justice de cette tentative de retour vers les moyens barbares.

L'ankylose qui a résisté aux bains, douches froides ou chaudes, aui topiques de toute nature, a été attaquée par la médecine opératoire, qui, ici, n'a pas toujours agi avec retenue et méthode, car on a pu assister au triste spectacledonnépar des hommes de l'art employant des violences très compromettantes pour la vie, dans le but très problématique de rétablir une fonction non intimement liée à Texistence, ou de corriger une simple difformité.

La main seule a été employée dans certaines manœuvres, et elle a pu, étant bien dirigée, détruire certaines ankyloses, qui étaient plutôt des rigidités articulaires, ou bien elles étaient produites par des liens membraneux intra-articulaires qui n'avaient pas encore une grande résistance. Mais les efforts avec les mains peuvent être portés encore assez loin, si l'opérateur est robnstc. Aux mains on a joint l'avaiit-bras, qu'on a passé sous le jarret du malade pour forcer la flexion de la jambe et rompre les liens qui unissaient la roiule au fémur. Un rebouteur, cité par M. i^'avaz, rompit une ankylose de l'articulation coxo-fémorale, en plaçant le jarœt du côté malade sur l'une de ses épaules et le soulevant avec force, pendant qu'il pressait avec ses deux mains sur la partie antérieure des os des iles ; il détermina une flexion forcée de la cuisse avec craquement : il y eut peu de douleur et possibilité de faire lever le malade le lendemain. M. Bonnet, qui répète cette observation dans un travail destiné à réhabiliter ces manœuvres et d'autres plus imprudentes, dit avoir opéré, sans section sous-cutanée, sans machine, trois ruptures d'ankyloses iléo-fémorales avec des suites fort simples (1).

On a cherché à faciliter les manœuvres dont je viens de parler par la section sous-cutanée des ligaments, des muscles, des tendons, et même des aponévroses en rapport avec l'articulation. On peut voir, dans le travail déjà cité du chirurgien de Lyon, que, sur le même sujet, le tendon des triceps et jambier antérieur, les fléchisseurs du jarret, l'aponévrose externe de la cuisse et le muscle sous-jacent, ont été coupés. M. Louvrier, on le sait, proposa et appliqua une machine très compliquée qui ramenait instantanément le coude, le genou, avec ankyloses angulaires à l'extension la plus complète. A. Bérard, qui fit à l'Acadé» mie de médecine un rapport motivé sur ces faits (2), prouva que certains malades étaient morts des suites de cette opération, que d'autres ont acheté l'exercice incomplet de leur membre au prix de vives douleurs, de graves inflammations ; enfin, il en est qui ont échangé une difformité contre une autre difformité.

Pour les ankyloses articulaires et osseuses, on a proposé de scier l'os

(1) Traité de Ihérapeulique des maladies articulaires, Paris, 1S53, p. 401.

(2) BuUelin de V Académie de médecine. Paris, 18^4, t. VI, p. G39.

siiuplemenl oa île faire une véritable résection. Ainsi, dans un cas d'ankylose coxo-fémorale, Barthon, ne pouvant rétablir rarticulation, voulut en créer une autre. Il pratiqua donc une grande incision sur la région trochantérienne, découvrit le col du fémur et le scia. La fausse articulation parut s'établir d'abord, le malade put mouvoir la cuisse, marcha môme quelques mois, et finit par ne plus pouvoir le faire. A la mort de cet opéré, on put constater la réparation des deux bouts du col par une substance analogue au cal. M. Rogers a répété cette opération en Amérique : les suites n'en sont pas bien connues. Mais voici ce qu*a offert on opéré que M. Haisonneuve a présenté aux sociétés savantes : ropération datait de dix -huit mois; le but proposé par Barthon n'était pas rempli, car il n'y avait pas de fausse articulation ; la marche était possible, mais les mouvements étaient transportés dans la symphyse sacro-iliaque et les articulations vertébrales. Cependant ce malade avait reçu un bienfait de cette opération, car sa cuisse fléchie par Vankylose avait été redressée. La simple section de l'os peut donc redresser un membre, mais non créer une articulation. Ainsi, quand la position du membre ne sera pas trop vicieuse, on fera bien de s abstenir de cette opération qui est nécessairement très dangereuse. On se rappellera surtout ici ces paroles de Sanson, jugeant l'opération du chirurgien américain : « L'opération elle-même était-elle indiquée? Cette question sera résolue affirmativement par toutes les personnes qui pensent qu'il faut parvenir à remédier à tout ; elle sera résolue en sens contraire par les praticiens, en plus grand nombre, qui croient que la prudence, et la raison ne permettent d'employer un remède qui fîiit courir au malade un si grand risque de perdre la vie, qu'autant que la maladie contre laquelle on l'emploie est elle-même mortelle; et je me range volontiers à ce dernier avis (i). »

Rhéa Bartlion, après la simple section de l'os, a pratiqué la résection: il a appliqué ce procédé pour les ankyloses du genou. On taille et l'on dissèque un lambeau de chair pour découvrir l'os sur un point éloigné des vaisseaux ; avec une scie, on circonscrit un fragment cunéiforme de l'os, en ayant soin d'en laisser une partie non entamée, que le chirurgien rompra en fléchissant ou en étendant brusquement l'articulation. Celte opération, encore très dangereuse, a été pratiquée par MM. Gibson et Plat-Bur, et, je crois, par M. Velpeau; mais j'ignore si le chirurgien français a opéré pour une ankylose. Dans tous les cas, les paroles de Sanson se trouvent très applicables encore ici.

il) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

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