TAR1CES

Quand la compression vient de Torganisme, c*est dans le niembro même qu*est la tumeur, ou plus ou moins près d'une cavité, ou dans une grande cavité. ]jï varice n'affecte quelquefois qu'une veine, ou mémo une|)etite partie de s:iii étendue, et alors cest toujours vers un embranchement, sur le point où, de proibndc, la veine devient sous-cutanée, ou bien h l'endroit même où existe une valvule. Il est rare que la dilatation des veines superliciel les soit égale; cette uniformité est surtout observée dans les veines profon^lcs, dans celles des grandes cavités, et là où il n'y a pas de valvules. Les varices peuvent être causées par des compressions longtemps continuées, i)ar des pressions brusques, par des coups qui produisent des contusions à la suite desquelles on voit apparaître les varices. Ainsi M. Velpeiiu, dans sa thèse sur la contusion^ parle d'un portefaix qui reçut un coup de b^^ton sur la partie infé^ rieure du tibia; il y eut une forte contusion, à la suite de laquelle la veine saphènc devint du volume du pouce, dans retendue de deux tra* vers de doigt.

Delpech fait remarquer, avec raison, que dans Tétiologie des varices veineuses, on a trop accordé aux causes physiques qui entravent la circulation, engorgent les veines et les forcent à se dilater; il veut plus d*égards pour d'autres causes qui sontdans l'ordre de celles qu'on appelle prédisposantes. S*il existe une diathèse anévrysmatique, il existe aussi une diathèse variqueuse, c'est-à-dire un état de l'arbre veineux qui le met dans les dispositions les plus favorables à l'action des causes déterminantes. Ces dernières causes sont ordinairement des compressions extérieures ou venant de l'organisme lui-même; elles ne sont pasal)solu* ment nécessaires, car quand la diathèse est bien marquée, la varice peut se former sans qu'on puisse reconnaître l'influence d'une action compressive.

On a beaucoup discuté pour savoir si c'est un défaut ou un excès de vitalité des veines qui les dispose aux varices ; y a-t-il alors faiblesse ou non de leurs parois? Si l'âge avancé des sujets qui en sont le plus souvent affectés est surtout favorable à la première hypothèse, J'autre s'appuie sur des faits qui prouvent que là où une inflammation s'est longtemps prolongée ou répétée, là où les excitations sont fréquentes, il se développe souvent aussi des veines variqueuses. C'est ce que l'on reconnaît autour du col de la vessie, à l'estomac, et, d'une manière bien plus facile à constater, sur le globe oculaire après certaines ophthalmies : c'est ce qu'on remarque surtout aux bourses où quelquefois on voit apparaître le varicocèle immédiatement après l'orchite et plus souvent après des excitations voluptueuses fréquentes des organes génitaux. Le fait estque la varice peut dépendre d'une faiblesse ou d'une trop grande vitalité des veines, puisque l'atrophie et l'hypertrophie amènent parfois le même résultat. Et d'ailleurs est-ce à dire, parce qu'une veine jouit d'une plus grande vitalité, parce qu'elle a des parois plus robustes, que la circulation se fera, en

St MALADIES 1IB8 TEINBS;'

elle* plus régulièrement? Non, certes; la régularité des fonctions dépend des justes proportions des éléments constitutifs d'un organe et de ses excitants.

mjwnptêmÊtem, — Ce n'est pas un canal droit ou plus ou moins oblique que présente la veine Tariqueuse ; sa longueur augmentant avec sa largeur, elle change de direction, elle se replie en différents sens; elle serpente et simule quelquefois les circonvolutions intestinales. Quelques fibres longitudinales et quelques anneaux résistant à la dilatation , tandis que le reste de la veine s'y prête , rendent encore plus frappante l'analogie qu'on peut trouver entre le paquet du gros intestin et un paquet variqueux. C'est alors que les veines dilatées se mimassent et forment des tumeurs d'un aspect singulier dont le diagao6tio a quelquefois embarrassé les praticiens : ainsi Boyer et M. A. Severin ont vu sur l'hypogastre une tumeur formée par des veines variqueuses qui ressemblait, disent-ils, à une tète de Méduse. Les tumeurs variqueuses ou formées par les varices peuvent être produites par ces paquets de veines qui ressemblent à un tas de sangsues ou à un renflement saccifortne dont il va être question. J'ai disséqué des veines sur le bas- ventre dont la dilatation était si considérable et la membrane externe si lisse, qu'il fallut quelque attention pour ne pas les confondre avec l'intestin grêle sorti du ventre par des points éraillés de l'enceinte abdominale. Il y avail^ dans ce cas, oblitération de la veine cave inférieure. Quelquefois une veine importante se dilate sur plusieurs points de son parcours, mais principalement sur un point : c'est le renflement variqueux, la tumeur sacciforme. Ainsi la saphène, à sa naissance au haut de la cuisse, présente quelquefois, surtout chez les femmes, une dilatation globuleuse du volume d'un œuf. On trouve aussi ce renflement à la partie interne du genou : ainsi j'avais, fin 18/i6, dans mon service, un bûcheron qui portait au côté interne du genou droit une tumeur variqueuse qui était presque du volume du poing; elle n'était formée que par une dilatation de la partie correspondante delà saphène, laquelle, d'ailleurs, était dilatée plus ou moins dans toute son étendue. Cette grosse tumeur pouvait être diminuée de volume et même presque complètement réduite par la compression ; mais trois jours de séjour au lit la rendirent presque complètement solide, etpar conséquent irréductible. Ce malade sortit d'abord de mon service ; il y rentra plus tard et je lui enlevai cette tumeur. Elle était solide, car c'était alors un amas très dense de fibrine décolorée. J'avais d'abord lie et même tordu la veine au-dessus et au-dessous de la tumeur en la plaçant, sur ces deux points, entre deux fils d'argent. Quand la veine fut coupée par les fils du côté de la cuisse et du côté de la jambe, je procédai à l'extirpation de la tumeur comme si c'était une loupe. L'opération fut très simple, ses suites aussi, et le malade put, peu de temps apn>s, reprendre ses pénibles travaux.

En se dilatant beaucoup, les veines deviennent toujours plus supcrfi*

VàRiCBS. 59

cielles, compriment la peau qui passe au bleu violacé, parce que le réseau capillaire s'engorge. La peau finit par adhérer aux v^es, par s*amincir et s'ulcérer avec elles ; de là hémorrbagie.

9UmB«silc. — Les varices isolées, peu nombreuses, peu considérables et superficielles, ne sont pas difficiles à reconnaître. Le diagnostic offre quelquefois des difficultés, quand la dilatation s'est étendue à toutes les ramifications d'une veine principale, quand celle d'un tronc principal est considérable, et quand la tumeur est recouverte d'une peau dont la coloration n'est pas encore cliangée. Voici les caractères que celte tumeur présente le plus ordinairement : elle est mal circonscrite, inégale, noueuse, molle, compressible, surtout dans certaines positions de la partie, réductible en partie ou en totalité. Pendant cette espèce de taxis qui opère la rentrée d'une partie ou de la totalité du sang contenu dans la tumeur, on entend quelquefois, ou, pour mieux dire, on sent un frémisseYnent produit par le liquide qui se déplace. Ce phénomène pourrait faire confondre la tumeur veineuse avec d'autres tumeurs réductibles, si elle était située à l'aine. Mais quand je parlerai des tumeurs de cette région, j'indiquerai les moyens d'éviter l'erreur. Selon M. Bonnet, si l'on percute légèrement avec un doigt sur une veine variqueuse, on voit le sang refluer du tronc vers les ramuscules. Selon moi, la production de ce phénomène et sa constatation supposent une varice très facile à reconnaître sans ce moyen. La position suffit quelquefois pour diminuer le volume de la tumeur, ou la faire disparaître. La compression du côté des capillaires d'uninue son volume ; en comprimant du côté du cœur, on l'augmente. D'ailleurs le plus souvent la tumeur est entourée de veinules qui lui forment une espèce de cercle bleuâtre. Elle est ordinairement indolente, sans battements et sans aucune espèce de mouvement. La peau roule ordinairement sur la tumeur, qui n'est pas très ancienne ; mais, plus tard, chaque bosselure est marquée par des taches qui s'étendent toujours plus et finissent par se confondre ; c'est alors que la mobilité de la peau commence à cesser.

Un bon moyen de diagnostic, c'est l'application de corps chauds qui font dilater la tumeur variqueuse et non les autres tumeurs qui peuvent la simuler. Le froid produit un effet contraire. Ce moyen est surtout très utile quand il faut distinguer le varicocèle de la hernie épiploïque adhérente.

Les parties affectées de varices sont ordinairement lourdes ; elles sont peu disposées au mouvement, le supportent mal et sont bientôt btiguées et engourdies ; elles augmentent de volume ; leur consistance augmente aussi, mais leur température baisse. Les varices ne sont pas toujours indolentes. Elles sont quelquefois le siège de très vives douleurs, surtout ctiez les jeunes sujets. Ainsi le varicocèle est quelquefois très douloureux, et ce n'est pas toujours le varicocèle le plus prononcé qui est dans ce cas.

60 MALADIBâ DBS VEINES.

La varice peut être le siège d'un mouvement, d'un frôlement. Ainsi au liaut de la cuisse, par Tapplication de la main, on peut constater ce phénomène produit parle choc de rurlcre crurale sur la saphène, ou de Taorte sur la veine cave ; alors le mouvement est transmis par les iliaques. Les eiïorts d'expiration, lu toux i>euvent imprimer un mouvement de dilatation k la veine variqueuse, lequel s'observe à la cuisse et même jusqu'à la partie inférieure de la jambe: ainsi j'ai traité un sujet affecté de phthisie laryngée, porteur de veines variqueuses aux jaml)es qui étaient le siège d'une espèce de pulsation quand le melade toussait. Ceci doit être noté pour le diagnostic différentiel entre la varice et l'anévrvsme.

marche. — Les varices se forment ordinairement avec une extrême lenteur, et c'est peu à peu qu'elles apparaissent. Cependant on en voit quelquefois débuter, pour ainsi dire, tout d'un coup, et faire en pea de mois, ou même en peu de semaines, des progrès considérables. M. Bégin dit avoir vu un militaire qui, en trois mois, sansoause appréciable autre que la fatigue du service, a eu le membre abdominal gauche envahi par des varices prononcées, surtout au mollet et à la région poplitée. J'ai déjà parlé de ces varices qui sont pour ainsi dire aiguës, en mentionnant les faits relatifs aux varicocèles qui succèdent si brusquement à certaines orchites.

Pronostic. — Pour le pronostic, il y a loin des varices qui dépendent d'une compression extérieure et dont la o^iuse peut être enlevée, aux varices qui tiennent a un état général. Quand la compression est déterminée par l'organisme, le pronostic est plus ^rave. Le danger dépend ici, non pas de la varice, mais de la lésion dont elle n'est qu'un symptôme. Quand je traiterai des varices des bourses, j'aurai soin de montrer la différence qui existeentre elles et celles des autres parties du corps, surtout celles qui tiennent à un état général et qui atteignent de grosses veines. Ce qui constitue une énorme différence entre le varicocèle et les autres veines, c'est qu'il peut être opéré avec succès, et Ion peut dire maintenant, sans danger dans la plupart des cas, tandis que c'est tout l'opposé pour les autres veines.

L'hémorrhagie est souvent un accident des veines, surtout quand elles se répètent trop et qu'elles sont abondantes, car alors elles épuisent. Les hémorrhagies même considérables ((ui effraient tant les malades ne sont pas généralement dangereuses quand elles ne se répètent pas ; elles sont d'ailleurs faciles à arrêter. Mais i>eu fréquentes et plus modérées, elles peuvent être salutaires et juger quelques maladies. Les varices, même sans flux, doivent quelquefois être respectées: ainsi, une dame était prise d'asthme toutes les fois qu'elle comprimait ses jambes variqueuses pour paraître à lacour(Chaussier). Une cuisinière voyait paraître des varices aux jambes toutes les fois qu'elle était grosse ; elle avortait par la compression de ces varices A. Hénird dit qu'un df soîii malHdt>s« très

TAB1CB8. Si

pléthorique, devint fou après avoir été guéri par lui de ses varices à l'aide de la cautérisation .

Les veines variqueuses s'enflamment quelquefois, c'est là un accident grave; heureusement l'inflammation est plus souvent extérieure ; il en résulte alors des abcès nombreux qui s'ouvrent à l'extérieur.

Presque tous les moyens chirurgicaux employés contre les varices sont applicables aux ulcères variqueux; ils seront donc exposés à la fin du paragraphe suivant.

Le sang contenu dans les veines variqueuses subit souvent des changements notables. J. Hunter nous a appris qu'une légère modification dans le mouvement de ce liquide a une influence marquée sur ses qualités. L'élat variqueux est un état de ralentissement de la circulation veineuse: quelquefois même il y a stagnation, repos complet du sang. Privé d'une condition essentielle pour que ses éléments restent dans leurs rapports naturels, ce liquide subit les changements qui en amè* nent de nouveaux dans la veine. Quelquefois le sérum est absorbé, la fibrine reste, elle s'organise ; le vaisseau revient sur lui-même, s applique sur rélément du sang qui est resté, auquel il adhère ; le contenu et le contenant no font qu'un, et le canal est transformé en cordon. C'est là un mode de guérison des varices; il suppose l'intégrité du contenu et du contenant.

§ 1. — Fistules et ulcères variqueux {\) .

CAuses. — Comme on le pense bien , l'éliologie des ulcères variqueux doit se rapporter à celle des varices; c'est aux jambes qu'on observe le plus d'ulcères primitivement variqueux, c'est-à-dire de ceux dont la cause première est dans cette maladie des veines. On y voit souvent aussi d'autres ulcérations ou d'autres solutions de continuité compliquées de l'état variqueux.

Quelquefois du sang s'est coagulé dans une veine et dans une assez grande étendue; mais le cordon fibrineux n'adhère pas au vaisseau : sur un point de ses parois s'opère une solution de (!ontinuité ; de là la fibrine peut être extraite sous la forme d'un ver : c'est ce cordon qu'on a quelquefois confondu avec le dragonneau. Cette fibrine extraite laisse la veine vide ; mais bientôt le vaisseau sécrète une sérosité trouble, et, selon la locaUté, il peut constituer une fistule : ainsi, chose remarquable, et qui, je crois, n'a pas été notée par les observateurs, un trajet fistuleux peut être formé par une veine. C'est, selon moi, ce qui arrive dans certains cas de fistules anales attribuées à des hémorriioîdes.

Quand les caillots sont dénaturés, ils deviennent corps étrangers, et provoquent une inflammation ulcérative de la veine, qui s'en débarrasse;

(I) Voyez ce qoefiii dit de Tulr^ration en fffn^ral. et dos nlc^R. tome f, page 41 8 rt snW.

n MALADIB8 DES YBINES.

mais la solution de continuité établie pour l'expulsion du cûllot, au lieu de se former, s'agrandit souvent; de là une des causes de rulcère Tariqueux. Cet ulcère a une autre origine : c'est autour de la veine qu'a commencé la solution de continuité, ou bien c'est un autre ulcère qui prend le caractère variqueux ; quelquefois même c'est une plaie. On conçoit que des tissus environnant des veines dans lesquelles la circulation est très ralentie, où il y a compression des lymphatiques, afiaiblissement de la vitalité, imbibition de sérosité ; on comprend que de pareils tissus se trouvent dans les conditions les plus favorables à la formation d'une ulcération ou à l'entretien des solutions de continuité dont ils auront été frappés.

BjWÊàpiéwnem. — On reconnaît un ulcère variqueux à la lividité de son fond, au caractère séreux et sanguinolent de la matière qu'il fournit, à l'engorgement pâteux, à la couleur brune des parties qui l'entourent et aux veines variqueuses qui se dessinent plus ou moins dans les environs. L'inflammation qui les complique quelquefois, et les callosités qui se forment quand ils deviennent anciens, peuvent modifier les caract^es indiqués ; mais, dans le premier cas le repos et les émollients, pour le second le repos et la compression, ramènent bientôt les caractères primitifs de l'ulcère variqueux.

Pronostic. — Ce pronostic se lie nécessairement à celui des varices. Un vaste ulcère variqueux pourrait, par une trop abondante suppuration, compromettre les jours du malade en ra&iblissant, surtout s'il s'y joignait de temps à autre des kémorrhagies. Mais le pronostic d'un ulcère variqueux dont l'étendue n'est pas aussi considérable n'a pas autant de gravité ; quelquefois même il coïncide avec un état parfait de santé, ce qui le fait respecter par des chirurgiens prudents. En parlant des veines, j'ai dit déjà qu'elles pouvaient être le siège d'un écoulemoit de sang salutaire, et que les varices elles-mêmes éloignaient certains états pathologiques.

Dans tous les cas, la marche, la terminaison de ces ulcères sont subordonnées à l'état particulier des veines ; en combattant les varices, on doit donc agir sur eux.

Mojwn» jpmllmkih el opératioiu pour |a man mdicttle êmê

et dei Q&oères wmtHfamuKm

Le traitement des varices et des ulcères variqueux doit être divisé en palliatif et curatif. 11 est des praticiens qui, convaincus de Tincurabilité des affections qui nous occupent et des dangers de la chirurgie appliquée à leur cure, se bornent à employer des moyens qui constituent le traitonient palliatif. D'autres, plus hardis, entreprennent des opc'rations, la plupart dangereuses, pour obtenir une cure radicale. Là est une<|uestion de tluTa|)euti<iue cliirurgiciUe des plus importautes.

VAaictt. AS

celle de savoir si, pour une infirmité, on doit tenter une opératimi chirurgicale qui peut compromettre les jours du malade. Cette question est très complexe; elle a déjà été traitée, en grande partie, dans les Proie* gomenes. (Voyez tome V'.) Elle ne pourra l'être complètement que quand j'aurai exposé la pathologie et la médecine opératoire du varioocèle. Mais je puis dire déjà qu'il y a une grande diflërence à faire entre les varices des membres et celles qui constituent le varicocèle. Celles-ci sont locales, ne tiennent pas à Tàge avancé, à une diathèse, une opération peut donc leur être logiquement appliquée ; les autres tiennent à l'Age, à une diathèse ; elles se généralisent. L'opération alors n'est pas logique, et il se trouve qu'elle est dangereuse, tandis que l'opération du varicocèle bien faite ne fait courir aucun danger.

MOTRNS PALLIATIFS.

En tête des moyens palliatifs employés contre les varices et les ulcères variqueux, on doit placer la compression. Elle est faite avec des bandes de flanelle, ou mieux avec un linge fin et résistant. Mais quelque méthodique qu'en soit l'application, ces bandes se relâchent bientôt, surtout aux membres inférieurs : aussi préfere-t-on généralement l'application d'un bas lacé. Aujourd'hui on peut se servir de bandes de caoutchouc vulcanisé. Pour les ulcères, la compression peut être faite avec des bin'^ delettes de diacbylon appliquées de manière qu'elles se recouvrent en partie, qu'elles soient imbriquées. La compression, quand elle est régulièrement exercée, peut permettre au malade de vaquer à ses occupations, si celles-ci ne sont pas trop pénibles, si elles n'exigent pas une position verticale trop prolongée. Cependant il ne faut pas oublier que la position seule peut souvent remplacer les autres moyens; elle doit les aider pour les membres inférieurs. C'est la position horizontale qu'on doit préférer ; cependant il est des cas, surtout chez les vieillards, où il serait dangereux de trop prolonger cette position, car elle pourrait favoriser certaines congestions viscérales.

Lcïs partisans des opérations chirurgicales proposées contre les varices exagèrent les hiconvénients des bandages et les dangers des varices. Il i^t très vrai qu'on a fait de la compression, et surtout du bas lacé, un usiige trop abusif. Je crois qu'on ne doit pas l'employer dans tous les cas de varice, et, quand il est employé, il exige un smn, une prc^rcté que les ouvriers, les malheureux ne peuvent se donner. Quant aux dangers des varices, j'en ai déjà parlé. Il est vrai, comme je l'ai déjà dit aussi, que l'ulcère variqueux n'est pas toujours innocent, par exemple quand il est très large et quand il est devenu le siège d'une sécrétion très abondante ; mais le repos, la compression et quelques digestifs, donneront bionUH à cette solution de continuité des dimensions modérées.

L'Iiémorriiagie a été coiisidéi*éi^ comme un accident qui autorisait les

44 MALADIES DES tEINES.

opérations pratiquées sur les veines : on cite des cas où la perte de sang amena promptement la mort : on dit même que Copernic y succomba. Ciiaussier et iMurat citent de pareils exemples. Je r<^pète quo ce sont surtout les hémorrhagies qui se ré|)ètent qu'on doit le plus redouter. Mais ne peut- on pas prévenir cet accident par des moyens autres quo ceux que nous offre la médecine opératoire? Quoi qu'il en soit, voici ces moyens.

Moyens ccratifs.

A, Compression directe immédiate. — Ce n'est pas ici la compression dont il a été question en parlant des moyens palliatifs ; elle est plus immédiate.

Procëilé de llelpeeli. — Incision longue de 1 pouce qui décou^Te la veine ; le vaisseau est disséqué, soulevé, au-dessous et au-dessus on passe un morceau d'amadou de 1/2 pouce (l centimètre 1/2) de largeur sur 2 pouces (6 centimètres^) de long ; deux bandelettes agglutinatives assujettissent l'amadou. L'épingle que H. Velpeau passe au-dessous de la veine et qu'il retient par un fil disposé comme pour la suture entortillée, constitue un mode de compression qui se rapproche de celui de Delpech; mais il est plus simple, puisqu'il ne nécessite ni incision de la peau ni dénudation de la veine.

I Procédé de Sanson. — C'est une pince terminée par deux plaques ovalaires qui sont rapprochées par deux vis de rappel placées Tune à 6 lignes au-dessus, l'autre à 6 lignes au-dessous de la tige transversale. Le tronc veineux est soulevé avec la peau qui le recouvre, et l'on serre la base du pli de manière que la veine se trouve à son sommet et au-dessus des mors. On change ceux-ci de place toutes les vingt-quatre heures pour éviter la mortification des téguments, circonstance qui cependant ne nuirait pas toujours au succès. Il sera question du procédé de G. Breschet qui est basé sur celui-ci, quand je traiterai du varicocèle. L'application du procédé de Sanson est facile à la cuisse , ou il n'y a qu'une veine; mais son application ne suflit pas, les anastomoses rétablissent bientôt les veines des jambes. Si l'on voulait appliquer ce moyen sur la jambe elle-même, le nombre des varices, le peu de mobilité des veines, la tension de la peau, constitueraient des ditticultés presque insurmontables.

I«' Auteur. — Application des setres^fines, — Je simplifie singulièrement le procédé de Sanson par l'application de grosses serres- fines dont je fais assaillir la veine variqueuse sur tout son parcours.

B, Ligature. — Procédé de Bëcliird. — Après avoir incisé la peau qui recouvre la veine, on passe sous ce vaisseau un stylet qui porte un fil ; nœud ordinaire; section du vaisseau au-dessus du nœud. 11 me semble qu'on pourrait construire un instrument qui ne ferait qu'une

Btite ouverture à la peati, et qui cependant entourerait le vaisseau d'un

VARICKS. &5

fil. M. Sédillot {Méd. opér., 2* partie, page 203) parle d'un procédé analogue. Béclard d*abord ne faisait pas la section de la veine. Il la pratiqua pour éviter les accidents mortels qu'il observait. Après avoir lié, il coupe donc la veine entre la ligature et le cœur, exerce une compression sur le bout supérieur, afin d'empêcher la phlébite de se propager vers le centre circulatoire.

Procédé de Ileyiiaud. — Reynaud (de Toulon) pratiquait la ligature médiate des anciens. Il passait un fil sous la veine, appliquait un rouleau de bande sur le pont de peau qui se trouve entre les deux piqûres traversées par le fil, et nouait celui-ci sur ce globe. Au fil de lin j'ai substitué le fil d'argent qui provoque une inflammation beaucoup plus limitée. Je décrirai ce procédé en parlant du varicocèle.

C. SuTURB. — Procédé de Wj. Velpcoii. — Ce professeur passe une épingle sous la veine et fait sur elle un huit de chitîre ; le fil entoure l'épingle comme on le fait sur la tige métallique qui sert à fixer les lèvres d'une plaie qu'on réunit par la suture entortillée; ce fil étrangle les tissus, lesquels sont mortifiés avec la veine. M. Velpeau fait le plus grand cas de ce procédé.

Procédé de iTl. llowot. — Il souleva la veine jugulaire d'un chien avec le pouce et l'indicateur gauche ; il passa au-dessous du vaisseau, et en le croisant* à travers la peau, une aiguille qui vint sortir du côté opposé; la veine fut soulevée en tirant h soi la tête et la pointe du petit instrument. Tne seconde aiguille i>erçii perpendiculairement la peau, la paroi antérieure, puis la paroi postérieure de la veine; mais cette fois l'épingle était dans la direction du vaisseau ; elle fut inclinée ensuite, et sortit un peu plus haut en traversant les deux parois du vaisseau, en commençant par la postérieure. Ces aiguilles se croisant alors, furent maintenues par un fil.

Z>. Séton. — Procédé de W. «I.-C.-Cl. Frickc. — Traverser la veine de part en part et d'avant en arrière, revenir d'arrière en avant ; laisser le lil à demeure comme un séton.

E. Incision ir section. — Deux ligatures entourent le membre, une au-dessus, l'autre au-dessous du point où la veine doit être ouverte ; elle est Wxée avec les doigts pour que sa division soit parallèle à celle de la peau. L'une et l'autre seront <M)upées en ir.éme temps; l'incision sera selon l'axe du vaisseau et aura le double d'étendue de celle d'une |^onne saignée ; on la répétera sur des points peu éloignés, si l'on veut extraire complètement les caillots contenus dans la veine. La plaie est réunie.

Procédé ordlnolre. — C'est la vraie section. La peau et la veine sont tout simplement coupées en travers, ou bien la veine est soulevée dans un repli de la peau dont la base est traversée par un bistouri droit; la section est encore faite d'un seul coup. Tous les troncs variqueux sont ainsi divisés ; la plaie est remplie de charpie et pansée mollement.

M MALADIES DKS VEINES.

IFrmmé^é de Br^diie. — I^; but du chirurgien anglais <»tde inetlK la plaie de la veine à Tabri du contiict de Tair. Un bistouri à lameétroto et légèrement concave sur le tranchant est enfoncé à plat entre la peii et la veine; le tranchant est tourné en arrière; on relire le bistouri es pre»sant, et Ton divise la vehie sans agrandir la ])ctite plaie de la peaa. C'est là une op<?ration tout à fait sous-cutanée. 11 est bon de notar id qu elle a été faite bien avant qu'on songeât en France à appliquer h principes auxquels se rapporte ce procédé, à la section des tendons et dtf muscles. J'ai vu M. Bougon l'exécuter avec succès (1826) à l'hôpital de perfectionnement, aujourd'hui Clinique de la Faculté.

IFmmmi^é die RiehcriMid. — Incisions parallèles aux merobra, qui ont de quatre jus({u'à huit pouces ; elles vont du premier coup jvqu'à laponévrose, et elles sont pratiquées sur les tortuosités et les piquets variqueux. Par la pression, on vide les veines des caillots qu'eUei contiennent ; on panse à plat.

F. Résection et excision. — Rëaectlon. — On incise sur un pli de • la peau. La veine découverte, on passe sous elle une sonde cannelée vers l'angle inférieur de la plaie ; c'est là qu'on coupe le vaisseau. li bout supérieur est saisi avec des pinces à disséquer ; on le tire légatment, et avec des ciseaux on l'excise le plus haut possible. Les den : bouts de la veine se rétractent, se cachent sous la plaie, et évitent ainsi le | contactde l'air. C'était entre deux ligatures que les anciens pratiquaient cette résection.

Exciaioa. — Elle a été pratiquée de tout temps. Boyer l'a pratiquée dans un cas où le malade fit de grandes instances pour être opéré. Ce sort les gros pelotons variqueux qu'on opère ainsi. Si la peau est saine, il convient de faire un pli, sur le([uel on incise ; puis le paquet variqueux est découvert par une dissection méthodique. Enfin on l'excise. Si la peu est adiiérente, on cerne la tumeur par une incision elliptique; avec le lambeau tégumentaire on enlève le peloton variqueux.

11 i)arait que c'est cette opération que Marius subit sur une jambe rt qu'il ne voulut pas supporter sur l'autre, malgré tout son stoïcisme. D dit avec raison que le remède était pire que le mal.

(i. Cautéhiàation. — C'est peut-être le moyen le plus ancien. Jecroii avoir été un des premiers parmi les modernes à faire comprendre tov les avantages qu'il y aurait à agir par des moyens capables de prévenir l'hiflammation diffuse. J'ai toujours dit qu'on devrait procéder ofxaaat la nature; qu'av-ant de diviser tes tissus, il fallait les condenser davantage ; que la synthèse devrait précéder la diérèse. (WayeilesProlêgoÊÊsèms, 1. 1, p. 35. ) H. Bonnet ( de Lyon ) parait être arrivé, après moi, et, je le pense, par ses propres inspirations (puisqu'il ne me cite pas ), auxmémBi idées. Aussi a-t-il été un (les premiers, je crois, à employer le caustiqae pour le traitement radical des varices. A. Bérard et Laugier le suivirart de tn>s près, et au lieu d'oniployor la |)otasse, comme le chirurgien de

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Lyon, ils appliquèrent le caustique de Vienne. C'est oe caustique qui est aujourd'hui le plus souvent employé. M. Laugier fait précéder l'ap^ plicatiou de la pâte de Vienne d'une petite incision au devant de la veine.

Pr#c^ë de A. Bërard. — Bérard supprime cette incision. Je vais décrire ce procédé tel que son auteur l'applique pour la cure d^ varices de la jambe (1). C'est presque toujours au-dessous du genou, sur le trajet de la veine saphène interne que le caustique est appliqué, quand même les varices remontent sur la cuisse, à l'union de la saphène et de la crurale. Bérard applique la pâte de Vienne de manière à produire une eschare longue et étroite, afin de pouvoir détruire la varice dans une plus grande étendue, et d'agir à la fois sur plusieurs des circonvolutions que forme le vaisseau variqueux. La solution de continuité produite par la chute de l'eschare, étant allongée au lieu d'être circulaire, guérit plus facilement. La veille de l'opération, le malade marche pour que aes varices se gonflent et deviennent saillantes ; on trace alors avec l'azotate d'argent, ou de l'encré, une ligne sur la peau qui répond exactem^t aux parties sur lesquelles le caustique doit être appliqué. La poudre de Vienne réduite en pâte molle, mais non difîfluente, à l'aide de l'alcool, est placée sur le vaisseau. La longueur de la couche varie de 3 à 5 centimètres, la largeur de 5 à i 0 millimètres ; l'épaisseur au moins aussi grande que la largeur. Le caustique reste quinze ou vingt minutes, afin de désorganiser, en une séance, tous les tissus jusqu'aux parois de la veine inclusivement. La partie débarrassée du caustique est lavée avec un peu de vinaigre: si rien n'annonce que le sang doive couler, et si le malade n'est pas obligé de se lever, Bérard s'abstient de tout pansement. Dans le cas contraire, il applique un linge fin ou un morceau de diachylon et quelques tours de bande. L'élimination de l'eschare n'a lieu qu'au bout d'un temps fort long ( plusieurs mois ) sans travail de suppuration, la cicatrice se faisant à mesure. Il se peut que, l'oblitération veineuse n'étant pas complète, il y ait hémorrhagie ; alors la position horizontale, une compression légère sur l'ouverture de la veine, suffisent pour arrêter l'écoulement du sang.

Ce traitement est donc d'une très longue durée. Cependant Bérard fait bientôt lever ses malades. Après quatre ou cinq jours de repos, il les livre à leurs occupations, quelque pénibles qu'elles soient.

M. Marchai (de Caivi) a présenté à rAcadémie de médecine des mala* des auxquels il avait guéri des ulcères variqueux en entourant la solulion de continuité avec une traînée de caustique.

H. Injection de perchlorubb de fbb. — MM. Giraldès et Follin ontap* pliqué ici l'idée de Pravaz pour la guérison des anévrysmes. Ils ont donc injecté du perchlorure de fer dans des veines, dans des tumeurs vari-

\i) Ànnoiet de ckhrwrgie. Parif, 184S, t. Y, p. 222.

M MALADIBS ÙU VBIIUS.

queuses. Mais le perclilorure de fer, pas plus que les autres agents, oe peut mettre le malade à Tabri de la récidive.

Sffets de ces divers moyeni et appréeùilions.

Tous les procédés qui viennent d^élre décrits peuvent être appliqués sur des veines à Tétat sain ou sur des veines malades. Le moins possible, on devra agir sur les vaisseaux à ce dernier état Tous ces moyens ont pour but roblitération ou la destruction des veines. Au-dessus, ou mieux du côté du cœur, la veine se vide nécessairement, s'aplatit et revient sur elle-même; il arrive le contraire du côlé des capillaires, la veine et ses divisions se tendent, se gonflent. Du côté des varices se produisent les phénomènes suivants : A la tension dont je viens de parler se joint un frémissement, une espèce de bouillonnement depuis la partie inférieure des veines malades jusqu'au lieu où l'opération a été faite; c'est le malade qui constate ce phénomène. Vers le quatrième ou le cinquième jour, la tension des veines prend un caractère plus marqué ; elles sont alors douloureuses, mais cette douleur s*apaise peu à peu. Les veines diminuent de volume, de consistance; elles sont comme pâteuses; le calibre se rétrécit, puiss'cflace, puisqu'il reste un cordon dont le centre est un coagulum qui peut être encore retrouvé après un long laps de temps. Que ce soit un lien ou tout autre moyen de compression énergique, il y a altération et mortification plus ou moins étendue de la veine là où l'application a eu lieu. Autour se développe une inflammation qui peut être suppurativc ou adhésive. Si elle a le premier caractère et qu'elle éclate dans la veine, le cas est ordinairement mortel ; si la suppuration est extra-vasculaire, le cas n'est que grave. Si, au contraire, il n'y a qu'épanchementde lymphe plastique, le cas est favorable, le sang se coagule et l'oblitération a lieu dans une étendue plus ou moins considérable. Mais ce cx>agulum peut passer à l'état liquide et être absorbé ; le courant peut se rétablir, la veine se reproduire sur le point où elle avait pour ainsi dire été détruite, car le tissu cicatriciel peut être résorbé. 1" Ce sont là (le premières causes de récidive; 1° puis ce sont les anastomoses avec des veines superficielles et profondes, surtout quand ces anastomoses sont voisines du lieu de l'opération ; 3" bien plus, des collatérales, à peine perceptibles avant l'opération, peuvent se développer et donner lieu à une i-écidive.

On peut, au point de vue de leur mode d'action, classer les méthodes en deux catégories. Dans la première, on attaque directement la veine, on la cautérise, on la lie, quelquefois même on pénètre d'abord dans sa cavité: ainsi, Tincision, la section ; on va même jusqu'à laisser un corps étranger dans cette cavité; exemples : le séton de J.-C.-G. Fricke et le perchlorure <le fer. Ces agents si immédiats sont de nature à allumer une inflammation es compromettante, car elle peut débuter par la membrane interne. Les