TUMEURS BLANCHES

poÎDl éloigné de la cause de rirritation , et Ton a objecté que quand le nerf sciatique souffre d'une maladie chronique de la hanche, il souffre dans tout son trajet. M. Richet a expliqué cette douleur éloignée par rextension de l'ostéite; mais pourquoi la douleur ne se montre-t-elle, dans les cas d'affection de la hanche, qu'au genou et non sur tout le trajet du fémur? D'ailleurs, ce phénomène de la douleur éloignée du mal, qui est assez fréquent dans la tumeur blanche de la hanche, est déjà beaucoup plus rare dans celle du genou, et ne se fait presque pas renaarquer dans les tumeurs blanches du membre supérieur, et cependant là les articulations sont aussi en rapport avec des nerfs importants. La chaleur de 1 articulation n'augmente pas, excepté dans des moments d'exaspération des autres symptômes. 11, y a toujours plus ou moins de gène dans les mouvements. Gomme la douleur, la tuméfaction peut quelquefois être bornée à un point : c'est une tumeur peu considé^ rable qu'on meut plus ou moins facilement; quelquefois, au contraire , l'augmentation de volume est appréciable sur presque tous les points de l'articulation , qui perd sa forme normale; les saillies, les dépressions sont, pour ainsi dire, déplacées, ou bien elles disparaissent, et Tensembla de l'articulation représente une tumeur régulière comme une boule. La peau qui recouvre la tumeur est blanche, quelquefois parcourue par des veines dilatées. Dans un temps, on attribuait généralement l'augmentation du volume de l'articulation à un développement des extrémités osseuses; les dissections firent naître des doutes, puis on en vint a nier le développement du tissu osseux. Crowter, et surtout Roussel, ont soutenu cette dernière opinion , qui est trop absolue. 11 est vrai qu'on s'est souvent trompé sur le volume des extrémités articulaires malades, parce que, sur le vivant, on attribuait aux os l'épaisseur des parties molles qui entouraient l'articulation, surtout quand elles étaient fortement indurées ; l'émaciation des tissus situés au-dessus et au-dessous de l'articulation, faisant ressortir davantage les tubémsités osseuses , était une nouvelle cause d'erreur. iUais il n*en est pas moins vrai que les extrémités articulaires peuvent augmenter de volume, et cela par une espèce d'hypertrophie des couches les plus extérieures ou l'ossification du périoste, dans certains cas de tuberculisation. J'ai déjà dit que l'infiltration tuberculeuse est avec hypertrophie, et que c'est par un dépôt (Micaire opéré à la circonférence des extrémités articulaires que la nature semble quelquefois s'opposer à l'issue de la matière tuberculeuse agglomérée et en voie d'élimination. On comprend que, dans ces deux états de la tuberculisation osseuse, les tètes des os peuvent augmenter de volume, et, pour ainsi dire, par iiitussusceplion et par juxtaposition. Cependant il ne faudrait pas croire que toujours, dans la tuberculisation, il y a augmentation de volume des tètes osseuses; car, dans le plus grand nombre des cas d'infiltration tuberculeuse, l'hypertrophie des os semble coiicentrii|ue : alors, au lieu d'une augmentation de volume, on observe

le contraire. Ceci arrive surtout chez les curants, dont les extrémilés osseuses ne se développent plus quand elles sont afFectées d*intîUration tuberculeuse. Je reviendrai sur ce phénomène.

Le plus ordinairement la tumeur cède à la pression^ de manière à faire croire à un amas de liquide qu'on déplace ; mais, si Ton explore avec attention, on constate, dans le plus grand nombre des cas, qu'il n y a pas fluctuation ; ce sont des tissus nouveaux, des fongosités qui, pourvus d'une molle élasticité, simulent le mouvement d'un liquide. On peut aussi constater une véritable fluctuation, car il y a quelquefois assez d'humeur épanchée dans la synoviale pour que son déplacement puisse être apprécié à travers des tissus plus ou moins épaissis. Quelquefois la tumeur est dure: elle /semble osseuse sur tous les points. Les muscles au-dessus ou au-de£Esous sont émaciés ; quelques-uns sont dans un état de contracture qui passe à Tétat de rétraction permanente : ce sont ordiuairement les fléchisseurs qui subissent ces modifications, ou bien toussent relâchés; le membre doit donc être, le plus souvent, dans la flexiou moyenne, quelquefois dans une flexion complète. Je reviendrai sur celte particularité: Si l'on veut faire exécuter des mouvements a l'articulation, outre la douleur accusée par le malade, et dont j'ai déjà parlé, le chirurgien .constate une diminution dans l'étendue des glissements naturels et une mobilité anormale : ainsi pour le genou et le coude', l'extension et la flexion seront plus ou moins bornées, même impossibles, tandis qu'on pourra obtenir des mouvements de latéralité qui n'ont pas lieu dans l'état normal. Les ganglions lymphatiques de Tarticulation malade, ceux de l'articulation qui lui est supérieure, se prennent.

A ces symptômes se joignent des phénomènes de réaction générale. Cependant la dégénérescence ne marche pas d'un pas égal et contiuu vei*s son dernier terme. Il y a des moments de calme, des temps d'arr^ qui font croire à ia guérison : pendant plusieurs mois, plusieurs années même, le malade ne se plaint (|ue d'un peu de gène dans l'articulation. Mais apr^ un accident, un coup, une chute, ou sans cause connue, arrive une recrudescence, et, avec elle, la désorganisation. Le volume de la tumeur augmente alors rapidement ; les douleurs, très violentes, sont encore exaspérées par le moindre mouvement, même par la chaleur du lit et le pansement le plus léger. La peau, singulièrement amincie, menace de se rompre; il y a état variqueux des veines qui entourent l'articulation. La désorganisation ayant gagné les ligaments, les os changeut leur rap|)ort ; il s'opère ainsi des luxations dites spontanées ou symjjtomatiques. On peut facilement imprimer des mouvements aux os, et l'on entend ou non une espèce de crépitation, un bruit de faience^ selon que les cartilages d'encroûtement sont plus ou moins altérés.

L'humeur morbide contenue dans l'articulation ou existant dans les //5SU5 qui lenvirouncnl se f«\V ywv ii ^extérieur. Elle est un peu séreuse,

TUIIEUUS BUMCUKS. 633

grumeleuse, enfin de mauv<use naiure ; elle conlient des lambeaux, des débris de tissu cellulaire ou de tissu fibreux. Ce pus finit par n*étre plus qu'une sanie noirâtre d'une grande fétidité. Si une ouverture se ferme» une autre s'ouvre; la source de l'humeur semble inépuisable, et elle s'écoule sans diminuer le volume de la tumeur. Les ouvertures fistu* leuses sont quelquefois plus ou moins éloignées du foyer du mal ; alors le pus fuse et porte au loin la désorganisation. La violence des douleurs, leur continuité, la privation du sommeil, l'abondance de la suppuration, accablent le malade, et le marasme achève ses jours. C'est la fin trop fréquente de ces graves lésions articulaires. Quelquefois, après un temps toujours trop long, les trajets fistuleux se rétrécissent, la suppuration devient de moins en moins abondante, les forces. du sujet reviennent, son état général s'améliore ; les symptômes locaux disparaissent peu à peu, et l'articulation s'ankylose, ce qui est une espèce de guérison, un mode de réparation.

L'exposé seul de cette symptomatologte, la connaissance de la structure de l'articulation prouvent, même avant ce que j'ai à faire connaître sur fanatomie pathologique, de combien de lésions se compose la tumeur blanche, et combien de variétés on pourrait établir; mais elles seraient, dans l'état de la science, difficiles à justifier, et peu profitables* pour la pratique. On s'est borné, dans ces derniers temps, à chercher une distinction entre les tumeurs blanches qui débutaient par une altération des parties molles, et celles qui avaient pour point de départ une lésion osseuse. Eh bien 1 les symptômes que je viens d'exposer accusent la soufi'rance de tous les éléments de l'articulation, mais ils se rapporteraient plus spécialement à la première catégorie, à la tumeur blanche qui a débuté par les parties molles.

La seconde catégorie serait plutôt caractérisée par les modifications syroptomatologiques que voici : Les douleurs qui annoncent la maladie sont, comme on le dit, sourdes, profondes. Le gonflement correspond aux extrémités articulaires et ne se remarque pas sur les points intermédiaires qui correspondent à la synoviale. C'est encore une ostéite ou des tubercules latents. De l'os, la maladie passe aux parties molles, et de deux manières : 1** Lentement, et alors on voit apparaître les douleurs, les troubles fonctionnels que j'ai déjà fait connaître ; mais il n'y a pas cette tumeur égale, arrondie, constituée par toute l'articulation, laquelle, au contraire, est bosselée. On n'observe ni la vraie ni la fausse fluctuation que j'ai signalées, et que j'ai attribuées à du liquide, à des fongosités. Les ligaments sont plus longtemps à se ramollir, et la mobilité anormale latérale que j'ai fait connaître a lieu plus tard ; mais les abcès sont plus précoces, et l'on peut avec un stylet arriver à un os dénudé. Ici l'os a communiqué son inflammation au périoste, les cartilages se sont détachés, la synoviale s'est enflammée, de la sanie a été versée dans, l'articulation, mais cela peu à ^u eV ^t^y^s^^\\«a>si^\.

636 MALADIES DK8 OS.

2* Quelquefois la douleur, les troubles des fonctions sont, au contraire, brusquement produits, et c*est quand, après la chute des cartilag^es, une grande quantité de sanie est versée, tout d*un coup, dans la synoviale, ou quand un tubercule, en voie d'élimination, pénètre dans Tarticle. C'est surtout alors, comme je Tai dit en parlant de la tuberculisation' osseuse en général, c'est surtout alors que surviennent ces douleurs si déchirantes, ces synovites si graves.

La tumeur blanche osseuse peut, comme l'autre, être traversée par des fistules intarissables ; elle altère, abolit les mouvements des articulations, produit des luxations, peut amener l'ankylose, c'est-à-dire un mode de guérison avec plus ou moins de difformité, avec cicatrices très enfoncées et adhérentes aux os. La mort, après la fièvre hectique, peut très souvent être la suite de la tumeur blanche osseuse. C'est plutôt l« vice scrofuleux qui débute par les os, tandis que le rhumatisme atteint d*abord les parties molles.

IMai^iiostic. — 11 est communément facile de reconnaître les lésions organiques des articulations. La douleur persistante de la jointure ou d'un point sympathique plus ou moins éloigné, la gône ou l'impossibilité prolongée des mouvements, l'attitude particulière du membre ou de la -partie, ses changements de longueur; l'engorgement particulier de l'articulation ou des parties molles qui l'entourent, la souffrance qu'y font naître la pression et certains mouvements, une espèce de craquement dont elle devient quelquefois le siège; plus tard les points fistuleux qui s'établissent; enfin la déformation consécutive à la luxation quand elle se produit, voilà autant d'éléments d'un diagnostic à peu près toujours sûr.

Dans l'exposition des symptômes, j'ai cherché à différencier deux espèces de tumeurs blanches au point de vue anatomique. On voudrait de plus, dans l'intérêt de la pratique, établir des distinctions étiologiques, et d'abord établir les différences qui peuvent exister entre la tumeur blanche scrofuleuse et la tumeur blanche rhumatismale. Les symptômes locaux sont peu utiles dans ce diagnostic. L'hérédité, l'âge, les circonstances hygiéniques dans lesquelles le sujet s'est trouvé, la coïncidence d'autres maladies, etc., ces données peuvent plutôt aider à établir une distinction pratique. Ainsi la tumeur blanche scrofuleuse est plus fréquente chez un jeune sujet pâle ayant eu des engorgements ganglionnaires, des abcès, et étant né de parents scrofuleux ou tuberculeux : il aura lui-même des effets, des attributs de cette diathèse dans les poumons. Le sujet à tumeur blanche rhumatismale est plus avancé en âge ; il a eu des parents plus ou moins arthritiques, s'est exposé au froid humide, a eu des douleurs vagues dans les jointures qui se sont peu à peu fixées, qui ont fini par se joindre aux autres attributs de l'arthrite, laquelle a pris une forme chronique.

mii€, — Les lôsious or\gai\uvLies des articulations sont très

TUMEURS BLANCBIK. 635

grades. Quand elles se terminent de la manière la plus beoreuse, par résolution, ce qui est rare, leur durée, toujours longue, retentit souvent sur la constitution, et ce n'est qu'exceptionnellement que les mouvements n'en reçoivent pas d'atteinte. Si une ankylose en môme temps intra et eitra-articulaire s'établit, ce n'est qu'après avoir fait courir au malade de grands dangers, et au prix d'une inflrmité plus ou moins considérable» Si la luxation s'opère, ce qu'on attend de mieux, c'est encore l'ankylose ou une pseudarthrose, presque aussi nuisible aux fonctions de la partie, par les limites qu'elle impose aux mouvements, et la faiblesse qu'elle laisse dans le membre. Ajoutons qu'à la colonne vertébrale, il y a dans la compression ou dans l'altération de la moelle une menace incessante de mort subite. Enfin, outre que la violence des accidents peut amener une issue funeste dans chaque période, on eit trop souvent conduit à la dure nécessité de sacrifier le membre, ou à une condition pire encore, à l'impossibilité de l'enlever, de séparer de l'organisme un foyer qui le met en péril.

Anatomle iMiiliotoi^ique. — Le mal débute par la synoviale ou par les os. Je vais passer en revue, en prenant ces deux points de départ, les diverses irions susceptibles de se terminer par cette dégéné-^ resceuce.

On verra ici, pour ainsi dire, un complément de l'étiologie; car plus d'une des lésions à étudier ne sont pas des lésions organiques , mais des lésions qui peuvent le devenir.

4* Synoviûle. — Des épanchements se forment dans l'articulation à la suite d'une violence extérieure, d'un coup, d'une chute. On a remarqué que ces collections traumatiques, où le sang est en plus ou moins grande quantité mêlé à la synovie, étaient des germes de lésions organiques. Les arthrites métastatiques, telles que celles qui surviennent avec les bleunorbagies ou après Taccouchement, ont été considérées comme causes de lésions organiques. Il faut convenir cependant que dans ces cas, surtout dans le premier, la guérison est la règle, la dégénérescence l'exception. Quant à l'épanchcment articulaire, consécutif à la phlébite ou à la résorption purulente, l'aOection dont il est une dépendance se termine par la mort ou par une ankylose, si, par une exception inouïe, comme je l'ai observé chez un de mes malades, la mort n'est pas la conséquence de cet accident , de la phlébite. Non-seulement il faut accuser ici les arthrites spontanées, mais celles qui sont occasionnées par des plaies ou par des opérations qui ont ouvert l'articulation , ou n*ont fait qu'en approcher de très près. On a vu, en effet, plus d'une fois Tincision d'un hygroma déterminer dans le foyer prérotulien tme phlegmasie qui a gagné la synoviale du genou. Voici d'ailleurs comment la dégénôre»c«mce succède à ces états de la synoviale pour constituer la lésion organique (je choisis l'arthrite franche pour type) : Eh bien, après une byiiersécrétion ds synovie, un peu roussàtre, un ^u Vto\xV^V^>^^)KA^ViW^\y^

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et moins lilamc qu'a 1 ctal normal, a lieu la pruductiuud'unvnUÎM piis> de fausses membranes naissent et s'organisent dans kssiQosfows par la synoviale avant d arriver au bord du cartilage. Cette maveJc couche double la synoviale et s étend peu à peu sur le cartilage diaftbndial, qu'elle tînit par couvrir en entier, en contractant avec luldessdfatnnices intimes. Dr^jà attaqué par le pus, la cartilage disparaît en «Hiff ou en partie : car il se trouve placé entre deux surracesabsorbiotes.k fausse membrane d'un côté, de Tautre Tos devenu plus vasculalre Lb extrtMnitês articulaires, dépourvues de cartilages, sont tapissées ptfiB membrane rou^^eàtre, mollasse, véritable poche sans ouverture, tellefr Bicliat comprenait les séreuses. Parfois la vascularisation de lafattiih terne ilo la synoviale s'exagère au point qu'il pousse sur elles desfr I>tV,es do vé^'étations rougeàtres, pouvant faire croire à un cancer :c« d'ailleurs la ce que Brodie a décrit sous le titre de /bii^tis dt$arik^ twtis ^n. Lorsque la maladie a une terminaison heureuse, ces foiigoals passent a IViat cartilagineux et même osseux, et constituent autoarda I » jointures ces plaques en partie mobiles qui peuvent en imposer pov M^ les véritables corps étrangers des articulations. J'ajouterai que Brah I q admet l'ulcération primitive de la synoviale, lésion encore prob)»' Ih matiquo.

2"" (h. — Les lésions des os qui peuvent être le point de départ ^ I « désordres (|ui co!)stituent la tumeur blanche sont principalement l'ofr* 1 e téite, la carie, la nécrose et les tubercules. L'ostéite conduit à la àésatganisation de la jomture, comme je vais le dire. L'inflammation dutisa osseu X se présen te sous deux formes décrites pur M. le professeur Gerdv [f;. dans l'une, les cellules s'agrandissent et l'os paraît comme soufllé, cest l'ostéite rtu't' fiante [ostéite acrofuieuse des anciens) ; dans l'autre le tistt osseux est plus dense, comme pierreux, et creusé de nombreux canilicules ; c'est l'ostéite confirmante. Cette phlegmasie, quelle qu'en soilU forme, use la lame osseuse sur laquelle s'insère le cartilage; le cartila^ subit le u)éme sort : atta(|ué par sa face profonde, il finit par se perl'onr Ciunpletement, et le liquide, sang ou pus, qui baigne les cellules s'épauclie dans Tartioulation. Dans certains cas, au lieu de liquide, ce sont des longosites qui parlent de l'os pour traverser le cartilage, et s'unir à la fausse membrane qui a recouvert celui-ci. Enfin, quelquefois le cartdago no st^ |HTfore pas, mais il se détache en entier, et ou le trouve niulesur luf même dans Tarliculation.

La carie se comporte ici à peu près comme l'ostéite, et la nécrose s'en rappriH'ho aussi singulièrement. Un séquestre et le liquide qui rentoure peuvent tomU^* dans la jointure. On voit dans le musée de Hunter ud mMpiesln» du fémur ainsi tombé dans le genou.

^r Mnulic. *Wal«i<li««s des ariiculalions. Paris, 1819, p. 65, ;'j) \\\)ti rarlUlf t>^TÊiTKde ce volume.

I tubercules lies extrémités osseuses désorganisent de deux manières iiticulation : directement par l'ouverture du foyer dans lu jointure, je l'ai démontré et comme le prouve une des figures de ce vo- 9; ou indirectement, c'est Tostéite éliminatoire qui détermine Tab- Aion du cartilage, ainsi que l'avait observé Del pecli (1). Les hyda- », le cancer des extrémités osseuses, sont par eux-mêmes des lésions ■Midément organiques, et qui compromettent essentiellement une Bolation. Je dois répéter que toutes les lésions des os peuvent en mer la synoviale, et occasionner une dégénérescence articulaire rupture et par simple contiguïté. De même lorsque la dégénéres- ■B articulaire a commencé par une inflammation de la synoviale, l'os «nt malade par voisinage, la phlegmasie s'y propage et présente les itères que j'ai assignés à l'ostéite.

ft n*ai pas compris les altérations du tissu fibreux ni celles des carti* H parmi celles qui produisent les dégénérescences articulaires ; c'est effet ces deux ordres de tissus ne paraissent point susceptibles de primitives. H. Bouillaud (2) nie que les ligaments soient jamais Bmroés dans le rhumatisme. M. Ricliet va plus loin, et il soutient (3) 'les tissus fibreux ne sont le siège d'aucune phlegmasie, quelle qu'en la nature. Suivant lui, si les ligaments deviennent malades, c'est à la edu contact des liquides morbides sécrétés parles autres tissus. Il faut jenir cependant que le travail de M. Gerdy sur l'inflammation et la Wîtion des tissus albuginés (^1) parle dans un tout autre sens, et qu'il ■nrine, entre autres, un très beau (*,as de phlegmasie primitive d'une klévrose. L'entorse donne souvent lieu à une dégénérescence articu-» b, et cependant ce sont surtout les ligaments qu'elle atteint. Il me Ible que, pour étre'dans le vrai, on doit dire qu'excepté dans le cas ÎHolence extérieure, le mal a rarement pour point de départ une alté- Ibii des tissus fibreux.

inoi qu'il en soit, les ligaments sont, en général, ramollis, détruits, m que les fibro-cartilages articulaires. Les tendons qui passent sur ilieulation malade offrent souvent les mêmes lésions. On a vu, dans Élques cas, les ligaments comme indurée, principalement lorsqu'il lablît une ankylose. Le tissu cellulaire extra-articulaire devient œdé* lleox, lardacé.

Quant aux cartilages, ils peuvent sans doute, par une perversion de ilrition, perdre leur élasticité de manière à ne plus repousser le scalpel ^on y enfonce, perdre même leur cohésion, et disparaître ensuite par lorption. Ce sont les seules altérations spontanées dont ils seraient

;i} Mémorial des hôpitaux du Midi, t I, p. 500.

;2) Traité du rhumatisme articulaire. Paris, 1840, p. 140.

3) Aimâtes de la chirurgie. Pari», 1844, t. XI, p. 48.

4) HullHin de r Académie de médecifie, t. IX, p. 766.

638 MALADIKS DBS (>S.

primilivemenl susceptibles. Leur ulcération, que Brodie décrit comme une maladie à part, n'est fondée que sur deux faits incomplets. Les cartilages ont si peu de tendance à s'affecter, qu'on en a vu de rompus rester des années sans que les bords de la rupture se soient en rien modifiés. Ce n'est donc que consécutivement que les cartilages s'altèrent dans les dégénérescences articulaires.

J'ai voulu exposer ici l'état de la science sur les lésions anatomiques qui constituent , selon les cbirurgiens les plus modernes, la tumeur blanche. Je me suis servi surtout du travail de M. Richet (1) , qui contient le plus de faits relatifs à cette partie importante de la pathologie des articulations. On voit, par ce que j'ai dit, que certaines inflammations chroniques des articulations sont considérées comme tumeur blanche. Pour moi, pour qu'il y ait réellement lésion organique, il faut une transformation morbide d'un tij>su, un produit ou un tissu morbide nouveau ou accidentel, états que j'ai tous compris sous la dénomination de lésion organique.

Après avoir exposé, d'après des travaux plus récents, l'anatomie pathologique des tumeurs blanches, je répéterai ici, sous forme de résumé, ce que j'ai déjà décrit dans ma première édition. Je mets le jeune praticien en présence dune dissection d'une jointure affectée de tumeur blanche. En procédant de dehors en dedans, on trouve la peau le plus souvent d'un blanc mat, lisse, tendue, comme criblée par des points fistuleux ouverts ou cicatrisés ; autour d'eux est une teinte brune ou violacée; état variqueux des veines sous-cutanées, muscles atrophiés, jaunes, d'un aspect graisseux ; il en est de rétractés à aspect fibreux; tendons plus volumineux, ramollis ; les ligaments sont ramollis, mais non tous au même degré ; il en est même qui sont restés sains, d'autres sont comme gélatineux; nerfs voisins quelquefois gonflés et durs; tissu cellulaire intermusculaire ou profond, endurci, lardacé, contenant quelquefois des foyers remplis de sanie ou une matière analogue aux tubercules ramollis : ces foyers communiquent parfois avec l'articulation.

On rencontre souvent des végétations, des fongosités, un tissu rougeâtre élastique : ces productions ou ces dégénérescences sont quelquefois faciles à écraser ; elles ont alors quelque analogie avec la trame des polypes muqueux des fosses nasales ou avec les végétations fongueuses qui s'élèvent souvent sur les plaies. Ce tissu particulier i*epose parfois sur des bourrelets beaucoup plus fermes qui en forment la base et adhèrent aux enveloppes de l'articulation : ce sont là les principaux caractères de ce qu'on a appelé forigus articulaire. La synoviale est difficile à reconnaître; elle a disparu ou elle est confondue avec le tissu qui la double ou les fausses membranes qui la tapissent : alors on dit qu'elle

(1) Mémoire sur les tumeurs blanches, dans Mémwres de VAcadétmm es midteimt. Pârii, f 853, t. XVII, p. 31 à 3S4, ivoe planches.

TUMEURS BLANCHBS. 639

est épaissie. Elle a paru à Brodie de 15 millimètres d'épaisseur. Elle est plutôt convertie en une subslance pulpeuse, épaisse, tirant sur le brun clair ou rougeâire, sillonnée par des lignes blanches. Elle se confond souvent avec le tissu fongueux déjà décrit D'ailleurs, l'aspect lisse de cette membrane a disparu ; elle est hérissée de granulations rouges. On peut trouver la synovie seulement augmentée de quantité de pus ou de la sérosité comme dans l'hydarthrose ; le plus souvent cette synovie est altérée par le pus, l'ichor, du sang, des débris de cartilages, d'os, des débris de tubercules. Quelquefois, au premier abord, les cartilages paraissent sains; mais leur adhérence avec l'os étant très affaiblie, on les détache très facilement. On les trouve aussi en détritus dans TarticulatioD.

Le tubercule peut se trouver dans les extrémités des os, sous les deux formes que j'ai décrites : 1* tubercules enkystés ; 2" infiltration tuberculeuse. Dans le premier cas, si la matière tuberculeuse marche vei's Tartîculation, elle détruit le cartilage et s'épanche dans la synoviale, parce que l'inflammation adhésive est trop bornée pour effacer préalablement la cavité articulaire. Dans le second cas, c'est-à-dire quand il y a infiltration tuberculeuse, l'inflammation est plus étendue, et la cavité séreuse s*efface avant la chute des cartilages. Ce sont de pareils faits qui sont cités comme des cas de destruction de cartilages sans épauchement dans l'articulation. Cependant, la portion d'os affectée d'infiltration tuberculeuse se nécrose ; reste alors un séquestre plus ou moins volumineux que l'on pourrait extraire, ce qui arrêterait les accidents déterminés par les phénomènes d'élimination. Mais comment diagnostiquer d'une manière précise une pareille affection?

On trouve quelquefois, dans les extrémités osseuses, des cavernes, des ramollissements, enfin tous les caractères que j*ai assignés à la carie et à l'affection tuberculeuse des os portés à leur dernier terme.

En parlant des symptômes, il a été question de l'augmentation de volume des extrémités osseuses. J'ajouterai ici une remarque importante : chez les enfants, la forme des extrémités osseuses infiltrées de matière tuberculeuse est bientôt modifiée, car leur développement est entravé. Ainsi, qu'un condyle du fémur soit tnberculisé, il cesse de s'accroître, mais l'autre se développe ; de là une difformité : bien plus, le tibia en aéra influencé ; un de ses condyles se développera anormalement pour remplir le vide laissé dans l'articulation.

Trmiteimeiii. — Si l'on a lu avec attention la section quatrième, tome I*% on doit savoir déjà le peu de fond qu'il y a à faire sur nos moyens thérapeutiques, quand il s'agit d'une lésion organique. Mais, comme je l'ai déjà dit, on peut se tromper et n'avoir à traiter qu'une affection simplement chronique ; même, dans les cas de vraie lésion organique, on peut, par des soins bieu entendus, prévenir la mort ou une opération qui mutile, et faire qu'après répuisemenl de 1% ^^V^^»^^\^

6/|0 MALADIES DES Ù$u

Ibnctions de la jointure ne soient pas trop con) promises. Pûuroeli.( doit d*abord s'occuper de la position du membre malade. M. beaucoup insisté sur ce double pnk^pte, de TimmobiUté du de sa position méthodique. Ce chirurgien propose pour chaque ticulier des gouttières de fil de fer, dont il a eu beaucoup à se loterj Il en sera surtout question quand je traiterai des maladies des en particulier. Une autre pratique a été conseillée par M. LesaoTip: sont des tractions exercées sur le membre, dans le but d'emi pression douloureuse des surfaces articulaires l'une contre l'autre. I soumettre le membre à ces tractions, H. Lesauvage le place flexion (la cuisse dans la coxalgie) : MM. Jobert de Lamballe, Hi Bonnet préfèrent l'extension. J'indiquerai plus tard lesappareils à remplir cette indication. Après les symptômes aigus, MM. Bonnetvoient du danger dans l'immobilité prolongée de la joint conseillent alors les mouvements spontanés ou communiqués. Je que cette pratique devra être suivie avec une grande prudence, n'est pas rare de voir une aggravation suivre certains mouvementsi jointure.

Voici maintenant un court exposé des autres moyens plusoo directs qui appartiennent à la thérapeutique des tumeurs blancliA

Les antiphlogistigues seront surtout employés quand surviendroÉli symptômes de réaction locale, quand le gonflement augmentera, la douleur deviendra plus forte, ou bien s'il y a peu de temps qi'i cause locale a agi, comme un coup, une entorse, etc. La phlébotc sera employée que si la réaction est générale, forte et au début délai ladie. On fait un plus fréquent usage des sangsues et des ventoose^l l'on concentre sur le siège de la douleur, lorsqu'elle c^st vive et lii si elle est obtuse et étendue, il vaut mieux faire ces saignées sur virons de la jointure. Les topiques émollients seconderont les sanguines, lesquelles seront dans la mesure donnée par Tàge, le les forces du sujet. Ainsi, toutes choses égales d'ailleurs, on fera perdre de sang aux enfants et aux femmes qu'aux adultes et aux h moins encore sur la tin de la maladie qu'au commencement, et t< on sera modéré dans l'emploi des saignées. i

Les purqatifs pourront être employés avec avantage, mais on il abusera pas; avant leur administration, on consultera !etat desii digcslives, car ces moyens, employés intempestivement, pourraieiKhI ou provoquer la diarrhée colliquative.

Après les antiplilogistiques directs ou indirects, on en est veml fondants, aux irritants, enfin à la série des moyens que rempirisine.M jours très fertile, a suggérés.

Le mercure tient le premier rang par son ancienneté et par la pd

(i) Bonnet, Traité des matwlies des articulaiions, Parii, 1845.

TCmUaS BI.A?(CMBS. 6/|1

sance qu'où lui a supposée. Bell en a fait un grand éloge ; les frictions sont lie 1 gros ( k grammes) ; on frotte rarliculation matin et soir pendant une heure. Je n'approuve ce moyen que dans les cas de douleurs vives, quand une arthrite vient compliquer la tumeur blanche; on doit se contenter alors de simples onctions, mais en- employant une plus grande quantité d*onguent, enfin comme on le fait pour les péritonites. J*ai déjà dit, en parlant de l'arthrite, que ces onctions étaient surtout bien supportées par les enfants, qui ne salivaient pas, et qu'elles étaient sédatives et résolutives.

Ijà pommade dhydriodate dépotasse^ en frictions, matin et soir, a été tentée; elle avait même fait concevoir des espérances qui ont été dé^ çues. Elle est peu efficace, quand la maladie n'attaque que les parties molles et quand la tumeur n'est pas douloureuse ; elle est peut-être nuisible dans 1rs autres circonstances. V induré de plomb a moins d'inconvénients et peut-être plus d'action.

M. JoberU dans ces derniers temps, a beaucoup vanté \à pommade au nitrate d'argent, qui agita peu près comme les moyens que je vais- faire connaître.

Le vénicatoire a été employé de tout temps ; mais il était petit et on le multipliait; il n'avait souvent que ta largeur.d'unc pièce de 5 francs; on le promenait sur les divers points'de l'articulation. M. Velpeau préfère envelopper toute la jointure avec un seul et grand vésicatoire. Selon ce chirurgien, jamais il n'a provocfué d'accidents; il a produit de bons effets quand les parties molles étaient seulement indurées. H. Velpeau dît que les fongvs articulaires auraient même été pnisxamment modifiés par le vésicatoire (1).

Les cautères et les moxas doivent surtout être employés quand la maladie est profonde et indolente: alors, appliqués sur divers points de l'articulation, ces moyens peuvent, sinon provoquer, du moins achever une guérison commencée par d'autres modificateurs.

Le séton passé à travers les chairs des environs de l'articulation peut être tenté, cnr il équivaut aux exutoires déjà indiqués ; mais on ne devra jamais le passer à travers la capsule, comme on a osé le conseiller.

La cautérisation avec le fer rouge a été employée par M.- A. Severin ; de nos jours M. Jobert s'en loue et s*en sert IVéqucmment. On trace de longues raies de feu selon le grand diamètre du membre; elles sont de '25 à 35 millimètres de distance ; de chacune de ces grandes raies, on en fait partir de petites qui simulent des feuilles se séparant d'une ti<^e. Ce moyen, repoussé par la plupart des malades, doit avoir un effet primitif marqué, car il y a |>énétration .profonde du calorique; l'effet consécutif est analogue à celui des exutoires dont il vient d'être question. Je crois qu'on doit tenter le feu quand les autres moyens ont éclioué.

(t) Voyex le Méinoire déjà cité de M. JcanMnmé. — Voyez aussi R. Pliili^^«K».^TTQ\\4

d9 la cmÊtérisaUoH d*après Ift If^oiiff rliniqiips df II. \f \irotfi«f^t %nfaA\, Vvtxf^ A^^"^*

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643 maLadibs dis 08.

La compression se présente ici de nouveau ; elle devra être faite après avoir égalisé rnrticulationavecde l'agaric qui servira à combler les creux. Une bande roulée, un bandage lacé, contiendront Tagaric recouvert de plusieurs couches de linge. La compression sera modérée, surtout dans les débuts ; elle commencera au*dessous de la région malade et se prolongera en dimirmanl jusqu'à quelques centimètres au-dessus. Seloo qu elle est plus ou moins bien supportée, on augmente ou Ton diminue sa force. Elle peut être combinée avec l'emploi de diverses pommades et même avec le vésicatoire.

Le bandage inamovible, en supprimant l'articulation, peut rendre de très grands services, car il supprime la douleur en empécliant le frottement des extrémités articulaires. Bien appliqué, c'est le premier des compresseurs : il peut permettre au malade d'entreprendre un voyage qui peut avoir les effets les plus salutaires. J'ai pu, par le bandage iotmovible appliqué nu genou, diriger de Paris aux bains de mer de la Méditerranée un malade qui avait une tumeur blanche douloureuse.

Les douches alcalines longtemps continuées à une haute température peuvent avoir de bons résultats.

Le massage, \e galvanisme, qui semblent aujourd'hui reprendre faveur, pe peuvent être ici d'aucune utilité.

Richerand recommandait d'envelopper la partie malade avec da taffetas ciré, pour qu'elle tût toujours dans une espèce de bain.

Lesmercuriaux administrés intérieurement ont été vantés outre mesure par M. 0 Beirn. Ce praticien parle de guérisons obtenues en une ou deux semaines dans des cas de tumeur blanches avec altérations profondes, portant tout à la inis sur les parties molles et sur les fyarties dwtSy au moyen du calomel qu'il administre à la dose de 10, 15, 20, et même 2U grains par jouren y associant l'opium à la dose de 1 jusqu'à 4 graim. M. Velpeau, en parlant de ces résultats, dit qu'ils sont de nature à ioipirer (( la plus grande confiance ou les doutes les plus sérieux. » Poor moi, ils ne in'iiispirent qu'une de ces deux choses, et quiconque connaît l'histoire des dégénérescences articulaires soupçonnera, au moins, de» inexactitudes ou des erreurs de diagnostic dans la plupart des obter valions du chirurgien de Dublin. M. Velpeau a expérimenté le calomel d'après la formule de M. O'Beirn, et n'a obtenu des résultats avantageux que dans des cas d'arthrites plus ou moins anciennes; jamais il n'a VHussi quand il y avait dégénérescence.

Les préparations de ^a/*^/e, dont quelques chirurgiens disent s'être très bien trouvés, ont été sans eflicaci té entre les mains de M. Velpeau.

Viode n'a pas eu plus de succès quand l'administration en a été faite dans des cas graves. Viodure de potassiwn à petites doses, l'huile de foie de morue, peuvent, en modifiant la constitution, avoir une influence heureuse sur l'articulation malade. On peut faire suivre les préparations d'iode des préparations tetmfi^ueuses dans les cas de Gblorpsp, da

TIIMELRS DlANCHEs;. 66)

fuie et quand l'état lymphatique est très prononcé. Si la tumeur blanche est réellement syphilitique, ce qui est très rare, Fiodure de potassium, jusqu*à h\ dose de 6 grammes par jour, pourrait produire les plus heureux, les plus prompts effets. Je possède deux observations très favorables à ce puissant modificateur.

Dans ces derniers temps, M. Laugier a proposé uue saignée iiUerstitielie pour le traitement de quelques tumeurs. Il dit l'avoir utilisée dans plusieurs tumeurs blanches extra-articulaires, dans ces arthrocaces qui débutent non par la synoviale ou le tissu osseux articulaire, mais bien plutôt par les parties molles qui entourent l'articulation : telles que les ligaments, les tendons, le (issu cellulaire, les muscles, etc. Ces tumeurs blanches que Brodie a essayé de distinguer des tumeurs intra-articulaires, en faisant remarquer que la forme de l'articulation malade s'éloigne beaucoup plus de son état primitifdans le premier cas que dans le second, sont très fréquentes, comme on sait. Or, le tissu comme fongueux et lardacé qui entoure les extrémités osseuses est assez vasculaire, une ponction de 1 à 2 centimètres faite dans ce tissu avec la lame très étroite d'un bistouri donne issue à une quantité de sang assez notable pour dégorgef momentanément la tumeur et amener un affaissement sensible. L'ouverture se ferme assez promptement, souvent même dans les vingtquatre heures qui suivent celte petite opération. De cette manière, on peut, tous les cinq ou six jours, revenir à la saignée interstitielle, si le cas paraît exiger l'emploi de ce moyen. M. Laugier a essayé cette méthode sur un jeune suj^t scrofuleux qui étaitatteint d'une tumeurblanche de plusieurs os du métacarpe.

La saignée interstitielle peut devenir un adjuvant utile du traitement général. Elle a pour eff'et, sans doute, de modifier la vitalité des tissus morbides, de changer leur manière d'être, en imprimant de brusques oscillations à leur circulation vasculaire. Et dans les cas où, par un amincissement très prononcé de la peau, l'une ou plusieurs môme de ces ponctions deviendraient et resteraient fistuleuses, selon M. Laugier, ce serait plutOtun avantage qu'un inconvénient ; car le travail morbide qui accompagne la suppuration s'établissant à l'extérieur, deviendrait pour les parties intra-articulaires une révulsion ordinairement très salutaire.

Ces idées demandent à être examinées, à être mûries.

M. Laugier est allé plus loin encore dans ses recherches expérimentales sur les saigilées interstitielles, il les a appliquées aux affections osseuses elles-mêmes.

On sait que les os, spécialement vers leurs épiphyses, sont vasculaires à l'état normal ; or, M. Luugier a institué à Alfort des expériences sur les chevaux, dans le but de s'assurer s'il ne serait pas possible d'enlever directement au tissu osseux une certaine quantité du sang qu'il renferme. Ces essais, répétés de différentes façons, ont été couioi\\vè& ^ AUGcës. Dès lors, il devenait évident, par aiuiVogie, qvV'vX ^mV v^^^xaiMk

6hk MALADIIS DES OS.

possible de réussir chez rhomme, surtout lorsqu'on agirait sur un tissu osseux, tuméfié, ramolli, vascularisé anormalement à la suite d*une inflammation.

L'appareil instrumental se compose de deux parties distinctes : une sorte de poinçon garni d'une canule est tout d*abord cnroncé par un mouvement rapidedans le tissu osseux, qui lui livre facilement passage; le poinçon est retiré ensuite; on adapte alors à l'extrémité libre de la canule une sorte de pompe appropriée dans le but de faire le vide et d'aspirer ainsi la plus grande quantité possible de fluide sanguin.

L'extrémité de la canule peut être ainsi dirigée là où l'ostéite parait avoir été plus active, là où la maladie est le plus prononcée. M. Laugier n'arrête point son instrument à peu de distance de la surface de l'os ; il l'enfonce au contraire de 2 à 3 centimètres, quelquefois plus, dans sa substance, dans le but d'arriver, pour les os longë, jusqu'à la membrane médullaire, qui est ordinairement très vascularisée dans les affections osseuses. Si la quantité de sang obtenue ainsi parait trop minime, rien n'empêche de réintroduire le poinçon dans la canule, et d*enfoncer plus avant l'instrument ; rien n'empêche encore d'agir en sens inverse et de dégager légèrement la canule du tissu osseux pour recueillir, avant son issue définitive, une nouvelle quantité qui s'écoule nécessairement des vaisseaux divisés , vaisseaux que la canule comprimait dans son trajet.

Avec un œil impartial, on voit que la maladie s'est trop souvent jouée de toute notre thérapeutique, surtout des moyens locaux. Ce sont les grands modificateurs, ceux qui s'adressent à toute la constitution, qui peuvent, pour ainsi dire, la réformer et doivent inspirer le plus de confiance. Ainsi je comprends les éloges qui ont été donnés à l'hydrothérapie par quelques chirurgiens, surtout par HM. Scoutetten et Bonnet Mais je doute que cette médication soit supérieure aux bains de mer dans un climat chaud, où le soleil peut vivifier les constitutions les plus débiles. Et encore que de rechutes, même après ce puissant moyen !

Encore si la médecine opératoire pouvait enlever avec succès ces tumeurs qu'on ne peut résoudre ! encore si, au prix d'une mutilation, on pouvait sauver les jours du malade! Mais il en est rarement ainsi, car les lésions profondes des articulations, les lésions organiques, comme je l'ai dit en commençant, se lient, dans la plupart des cas, à des étals pathologiques de toute l'économie. En effet, les scrofules et le rhumatisme chronique ne peuvent pas être considérés comme des affections locales: de là les insuccès des amputations. Cependant il ne faut rien exagérer, et reconnaître que dans des cas d'affections scrofuleuses ou rhumatismales, on a vu le mal se concentrer sur un point où le vice a paru s'épuiser. En général, la maladie devient alors locale; c'est ce qui explique le succès de certaines amputations faites dans des cas où la maladie était très ancienne ; c'e&X %w«^\ ^^ i\^\ % ^\^\à \^ T^le de pratique

AlfATOMIS. 645

qui veut que les forces des malades soient cousidérablemeot épuisées pour amputer.

La résection des extrémités osseuses malades a été proposée et même exécutée avec quelque succès. Les mômes motifs qui font échouer les amputations sont aussi contraires aux résections. 11 faut pour leur réussite une localisation bien plus complète du mal, puisqu'il doit être borné tout à fait aux extrémités osseuses sans participation aucune des parties molles à la dégénérescence. Il faut d'ailleurs être bien convaincu que, comme opération, les résections sont plus douloureuses, plus longues, et souvent plus dangereuses que les amputations. Si elles peuvent être tentées, c'est surtout au membre supérieur; au membre inférieur, on s'abstiendra de les pratiquer sur les grandes articulations.

Les résections conviendraient principalement dans les cas d'infiltration tuberculeuse des os, d'où résulte une nécrose de l'os ; alors on emporterait le séquestre, et la guérison pourrait avoir lieu. Mais, comme je Tai déjà dit, que de difficultés pour le diagnostic exact de cette forme de la tuberculisation osseuse I

SECTION DIZIËME.