LÉSIONS VITALKS DES MUSCLES ET DE LEURS ANNEXES

Ces lésions vitales sont : i" des paralysies, des névroses du mouvement et du sentiment; 2'' des inflammations et leurs conséquences plus ou moins directes.

(i ^ Kneyelopédiê méikodiqHe. — Chirwrgie, t. \l, p. 39.

PAftALTSilS. — NKTIOSIS. Ml

VaraljtMfl. — VévroMf.

Pour ce qui est de9 paralysies, je renvoie le lecteur à la section dans laquelle je traite des maladies des nerfs ; là il est question des paralysies des muscles par lésions des nerfs, et de Télectrisation locale comme moyen de diagnostic et de traitement. Ce sont ordinairement des états spasmodiques qu*on observe et aux muscles de la vie organique, et aux muscles de la vie animale. Ces névroses manifestent principalement leurs effets près des limites de ces deux ordres d'agents locomoteurs : ainsi» les spasmes de l'anus, du rectum , du vagin, du pharynx, de l'œsophage; mais alors, en général, la névrose du mouvement coïncide avec une névrose qui porte sur la sensibilité d'une manière très tranchée. Exemple: les spasmes de l'anus qui précèdent ou suivent la maladie appelée fissure à l'anus. Les névroses des muscles, moins en rapport avec la vie organique, ces lésions vitales portent presque toujours sur le mouvement : elles l'abolissent, ou l'exagèrent, ou le pervertissent. Les muscles de l'œil peuvent exprimer ces trois états. On sait que c'est à la dernière ▼ariété de névrose que quelques chirurgiens ont attribué le bégaiement, qui serait dû alors à un état nerveux des muscles de la langue, lequel romprait l'harmonie de leurs fonctions. De là la difficulté extrême de prononcer certaines syllabes.

Les lésions vitales des muscles des membres ont acquis une grande importance dans ces derniers temps, si féconds en travaux de tout genre sur les difformités. En effet, une lésion de l'innervation musculaire peut, en multipliant outre mesure les contractions, en les rendant même permanentes, celte lésion peut constituer la contracture musculaire, qu'il faut distinguer de la rétraction des mêmes organes que j'étudierai plus tard. En effet, dans l'état spasmodiquequi constitue la contracture, le muscle n'est nullement altéré dans sa texture; cest toujours la même libre rouge, mais dont les zigzHgs se rapprochent toujours plus; c'est enfin un muscle qui se plisse , qui est plus court , mais qui n'en est pas moins entièrement muscle. 11 peut, par conséquent, revenir à sa longueur normale spontanément ou par une thérapeutique directe ou même indirecte; la fibre musculaire ne fait alors que se déplisser. Mais, dans la vraie rétraction , le muscle a été modifié dans sa constitution même, ou bien un de ses éléments a absorbé plus ou moins l'autre. L'élément fibreux domine alors, et le raccourcissement est définitif; la nature ne peut plus rien pour rétablir l'organe à son état primitif; il faut le soumettre à une élongation plus ou moins forte, ou le couper, si l'on veut redresser la difformité à. laquelle ce raccourcissement permanent du muscle a donné lieu.

La névrose peut abolir les mouvements d'un muscle ou d'un groupe

fiés MALADIES DES MUSCLES.

de muscles, et livrer la partie du muscle qu'elle mobilise aux muscles antagonistes, qui alors exagèrent leurs tractions ; de là une nouvelle cause de déviation, de diffpriDU^. J'ai 4pjà fpi|ché aux doctrines relatives à l'étiologie des difformités qui se rapportent à celles auxquelles je vais foire allusion. J'y reviendrai encore. (Voy^z, en attendant, 1. 1, liv. I, seet. i.)

Les névroses du mouvement .et du sentiment, que je viens d'indiquer, ont nécessité des opérations ténotomiques telles que je les décrirai à li fin de cette section. C'est ainsi qu'on a fait la section des muscles de l'œil qui, par une action trop énergique sur le globe, augmentaient le dianiètre antéro-postérieur du globe et produisaient ainsi la myopie. Gomme on avait coupé le muscle orbiculaire de l'anus avec succès pour des cas de spasmes, on a attaqué de même le muscle orbiculaire des paupières, le muscle orbiculaire de la bouche. Bien plus, comme le bégaiement, suivant M. Dicffenbach, serait « un dérangement dans le mécanisme du langage qui provient d'un étal qu'il appelle dynamique, état spasmodique des voies aériennes résidant surtout dans la glotte, se communiquant à la langue, aux muscles du visage et du cou, > le chinirgien de Berlin pensa qu'en interrompant l'innervation dans les organes niusculaires qui prédisposaient à cet état, il parviendrait à le modifier ou à le faire cesser complètement.

Les sections des orbiculaires des lèvres et des paupières ont eu des résultats peu probants encore; quant à la section des muscles de l'oeil pour la guérison de la myopie, je crois devoir ne pas troubler le silence qui couvre les erreurs commises à cet endroit. Pour ce qui est des opérations contre le bégaiement, elles seront jugées et condamnées dans le tome III.

ARTICLP II.

L'inflammation des muscl^s qu'on appelle myoêitison wyosite^ est extrêmement rare, et cependant l'activité vitale de ces organes est grande, les vaisseaux et les nerfs qui les parcourent sont nombreux. Pour expliquer ce peu de fréquence de l'inflammation avec l9S conditions organiques en apparence si favorables au développement de cet i|cte morbide, on a dit que les mMsde^ souffraient moins des excitants (extérieurs et ne recisvaient que des nerfs du mouvement : ceci prouve qu'on 9dmet le fait de la rari^té de l'inOammatiQn sans en trouver une bpnne interprétation. Quant à l'inflammation des tendons ^t des appiU^^^oses, elle est si rare ou si obscure, qpe de bons espriu> ont pu U nier (!)• Cependant, en parlant des pUi(^. un verr^qn^f quand elles sont coptnges, ^uaud

i) ^iekft, 4i»mIM m QMcwr|i|> V. i^\.

TiNOSTNITB CHBPITANTI. Sêt

elles sont exposées à Tair, il y a sur les bouts divisés une surface qui bourgeonne et suppure, il y a enfin l'organisation qui opère les réparations des autres solutions de continuité. Dira-t-on que c'est le tissa cellulaire interfibreux qui conçoit rinflaramationet non le tissu fibreux lui-même? Quoi qu'il en soit, il y a non -seulement une inflammation qui g:tt dans le cordon même du tendon, mais une inflnmmation qui peut avoir plusieurs foraies: ainsi les tendons flottant» dans des Toyers inflammatoires s'exfolient quelquefois en partie, et sous la portion mortifiée nstt une inflammation éliminatrice et toute favorable à la réparation, ou bien le tendon trop enflammé, ou privé complètement de ses rapports avec les vaisseaux environnants , subit une mortification complète. On voit aussi ces deux états des tendons dans une vaste plaie.

Si l'inflammation du tendon est niée, celle des gaines principales n'est que trop réelle, et ces inflammations, ces ténosites ne sont pas seulement dues à des causes directes, elles succèdent encore a d'autres phlegmasies quand elles sont répercutées. Ainsi Sidren a constaté la phlegmasie des gaines synoviales appartenant aux tendons du couturier, du droit interne, du demi- membraneux, et cela après la disparition brusque d'un érysipèle qui avait été causé par l'application intempestive de moyens fortement répercussifs. On a parlé du scorbut (1), de l'abus du mercure comme pouvant produire cette inflammation. Mais les faits à l'appui ne méritent pas un examen sérieux. L'inflammation des gaines tendineuses la plus fréquente est l'inflammation traumatique ou celle qui est née par extension d'une inflammation voisuie. Ainsi les plaies de la main, du poignet acquièrent un haut degré de gravité par l'inflammation de ces gaines qui ont la funeste propriété d'étendre au loin le foyer inflammatoire, lequel produit si promptement la suppuration : or, comme ces gaines sont plus ou moins bridées par des plans aponévrotiques, on comprend tous les dégâts que peut causer une pareille inflammation dans de telles conditions anatomiques. C'est ici surtout que les saignées locales, abondantes, les débridements multiples et la compression bien feites, sont salutaires.

§ 1. — Tmosynite crépiianie.

Il y a un premier degré d'inflammation des synoviales qui a été appelé ténosynite crépitante, unguinocèle tendinettse^ degré d'inflammation sur lequel Boyer (2) a dit quelques mots, que MM. Velpeau (3), Rognetta (6),

(1) Boch, De bursis tendinum mucoJs, 347. Leipzig, 1789.

(î) Maladiet chirurgicales, t. Ul, p. 22S.

(3) Traité complet d'anatomie chirurgicale, Piriii, 1837, C. 11, p. 621. C'c^ là ^e M. Velpeau i coosigoé ses proniièrcs idées; il les a ensuite d<'\eloppée8 dans ses Leçons cUniquâs chirurgicales, t. lil, p. 94 et suiv.

(i) Gazette médicale, 1831, p. .^95.

66/|; MAUDlKb DBS MU:>CL£S.

Marclml (l;, Poulain (2), ont surtout étudié d'une manière particulière. Cette espèce d'inflammation, à la(|ueUc les paysans de la Gascogne donnent le nom de laî^ se manifeste dans toutes les parties du corps où les muscles glissent dans une gaine assez serrée par l'aponévrose d^enveloppe. On la remarque principalement sur les points d'union des fibres musculaires et des fibres tendineuses ; elle est beaucoup plus fréquente à Tavant-bras, où elle a simulé des lésions phj^iques, et c'est même en parlant des fractures de cette partie du membre supérieur que Boyerdit: « I! est bon d'observer, relativement à ce deniier signe (la crépitation), » que les personnes ((ui exercent leurs mains à des travaux pénibles et 0 fatigants sont sujettes à une afliection singulière du tissu cellulaire qui » environne les muscles long abducteur et court extenseur du pouce, » dans laquelle ces muscles, devenus un peu plussailianls, font entendre, » lorsqu'on les comprime, un bruit particulier que l'on pourrait con- » fondre avec la crépitation, et que l'on ne peut mieux comparer qu'à 3» celui que produit l'amidon quand on le presse entre les doigts. » M. Velpeau (inc. cit,) a observé le même phénomène sur le cou-de-pied. Ce professeur fait remarquer qu'ici les parties étant plus profondes qu'à la main, les phénomènes sont plus difficiles à constater. On a observé cette maladie à la jambe. Il est môme question d'un cas où la coulisse bicipitale de l'humérus ayant été ainsi affectée de ténosynite crépitante, on crut à une fracture du col de cet os (Lisfranc). Ce sont toujours des mouvements réitérés et forcés et des travaux fatigants qui produisent ce degré d'inflammation des gaines musculaires aponévrotiques et tendineuses. La fraction inférieure du membre abdominal est moins souvent affectée que la fraction correspondante du membre supérieur, parce qu'à la jambe, les muscles, les tendons sont moins serrés dans leurs gaines, et la jambe n'agit pas si souvent que l'avant-bras. Quant à l'influeuce des mouvements forcés, si la pathologie humaine était insuffisante pour l'établir, on en trouverait une preuve dans cette maladie des chevaux, connue sous le nom de nerf-férure^ qui succède aux mouvements violents et répétés que l'on exige de ces animaux dans les courses.

Il suffit d'avoir palpé une fois un avant-bras ainsi aflecté pour connaître le principal caractère de cette affection. On perçoit plutôt qu'un n'entend un bruit semblable à celui d'une masse d'amidon ou une boule de neige qu'on presse. La douleur correspond principalement à l'endroit où se trouve la fin du muscle et sur le muscle, car la partie musculaire qui participe un peu à la phlegmasio e!»t plus sensible que la partie tendineuse. Il y a une élevura, une espèce de tuméfaction sans changement de couleur à la peau. Les mouvements spontanés, les mouvements communiqués sont douloureux ainsi que la pression. Il faut savoir d'ailleurs

1) Thèses de Paris, 1839, p. lU.

(2) Thàetde Pam, 18S5.

GANGLIONS. Ml

espèce de col de bouteille rétréci en forme de suçoir; ils sont évidemment composés de lames superposées, et imitent assez exactement des pépins de poire, les uns plus petits, les autres plus gros ; tantôt ils sont cylindroïdes, tantôt conoïdes, quelquefois lenticulaires; leur consistance est comme cartilRgineuse. Ils passent par plusieurs phases avant de parvenir à leur entier développement. On croit avoir trouvé une cavité dans leur intérieur. Ces corps sont entourés par un kyste mince, lisse, jaunâtre et séreux, contenant de la sérosité transparente (Dupuytren).

La présence de ces espèces de corps étrangers dans la cavité close péritendineuse donne lieu à un bruissement qui est perçu par la main portée obliquement sur elle ou par le stéthoscope. Ce bruissement, entendu un jour, peut disparaître par l'exhalation d'une nouvelle quantité de sérosité au milieu de laquelle les corps étrangers se dérobent Hais que cetle sérosité soit résorbée, alors le bruit de frottement revient, et l'on a un véritable rkonchm crepUans redux (1).

J'ai déjà indiqué le siège des kystes. Quand ils passent sous un liga* ment annulaire, leur forme les a fait comparer à un bissac, car ils présentent un rétrécissement qui les divise en deux parties plus ou moins égales. Quand on presse alternativement sur les deux moitiés de la poche, le déplacement du liquide et des corps contenus dans le kyste fait entendre cette crépitation, ce bruissement dont j'ai parlé, cette sensation particulière que Dupuytren compare à celle que produiraient des grains de riz demi-cuits ()u'on ferait passer alternativement d'une poche h l'autre, ou bien au bruit d'une chaîne à petits anneaux contenue dans une bourse de peau dont on presserait les chaînons les uns contre les autres à travers les parois de la bourse (2) : c'est là, selon Dupuytren, le signe pathognomonique. Les tumeurs formées par les amas de ces corps sont ordinairement indolores; elles prennent fréquemment un volume assez considérable pour gêner, arrêter même les mouvements de l'articulation voisine, ce qui fait qu'il est des ouvriers qui demandent une opération pour en être débarrassés. Mais beaucoup de ganglions, au lieu de contenir ces corps, contiennent de la sérosité seule ou mêlée à du sang, ou bien de la sérosité trouble; ils peuvent enHn renfermer tout ce qui a été trouvé dans les cavités closes sous-cutanées décrites dans le premier volume.

Vt*AlteBHeut. — L'expérience a prouvé à Dupuytren que les douches, les bains, les frictions, enfin tous les topiques étaient inutiles quand ces tumeurs étaient réellement enkystées, tandis qu'on pouvait les employer utilement quand le kyste n'existait pas. C'est là une preuve que Dupuytren confondait ces tumeurs avec les cavités closes accidentelles dont j'ai parlé dans le premier volume. Dans les premiers temps, en

(I) lfsrch#i, 3Vs« ciiéê, p. 50.

'2 Loe. rit.

066 MALADIBS DIS MUSCLES.

snr le dos du pied, près de son bord interne, et l'on en obsenre tatour de l'articulation tibio-tarsienne, mais bien moins qu'autour de l'articolation rndio-carpienne.

Ces corps se manifestent sous la forme de tumeurs indolentes ordinairement petites, sans changement de couleur à la peau et ayant le siège que je viens d'indiquer. Elles diminuent quelquefois de volume: beaucoup plus rarement elles disparaissent si l'on reiftche le tendon avec lequel elles sont en rapport ou l'articulation qu'elles avoisînent.

Ces tumeurs se développent avec une grande lenteur : cependant j'en ai observé une, chez une dame, qui parvint rapidement au volume d'une noix. Elle apparut, après une marche forcée; elle était sur le dos du pied, vers le bord interne. C^est surtout ici que les tumeurs peuvent être douloureuses et gêner une fonction importante; car la marche, It compression des chaussures les irritent, et elles sont quelquefois le siège d'une douleur assez vive que le repos, d'ailleurs, dissipe proniptement. Dans les autres régions, à la main surtout, dans le plus grand nombre des cas, les effets se bornent à une difformité plus ou moins apparente. Quand du poignet la tumeur s'étend à la paume de la main, selon M. J. Cloquet, la flexion des doigts est impossible, tandis que, selon S. Cooper, les tendons du fléchisseur étant soulevés par cette tumeur, les doigts sont maintenus fléchis (1).

Le nom de kystes hj/d ad formes que Dupuytren donnait à ces tumeurs indique l'opinion du chirurgien de l'Hôtel -Dieu sur la nature des corps qu'ils renferment quelquefois; il les croyait vivants, malgré l'opinioD de HM. Bosc et Duméril, qui cependant avaient examiné à une forte loupe les mêmes corps extraits par Dupuytren. M. Bosc pensait que c'étaient probablement des débris de tissu cellulaire graisseux nageant dans de la sérosité. M. Duméril adopta la même opinion. Mais Dupuytren crut les avoir vus se mouvoir, et persista dans sa croyance. Ces corps étant analogues à ceux que l'on rencontre dans les bourses séreuses souç-ctitanées, lesquels sont attribués, avec raison, à des débris de fibrine provenant du sang extravasé par le fait d'une contusion, il est naturel de leur accorder la même origine, ou bien c'est de Talbomine, de la lymphe plastique, et même du pus. En effet, si Ton interroge les malades d'tin^ ufanière complète, on constatera presque toujoocs que, sur le poiqt où existe le kyste, une violence a été exercée, à la suite de laquelle est survenue quelquefois une inflammation plus oa moins obscure.

Voici, d'après Dupuytren, les caractères des corps que ces poches contiennent : blanchâtres, opalins, transparents, plissés d^ns le s0ns de leur diamètre longitudinal, formant des espèces de poches dont un« des extrémités est terminée par un cul-de-sac arrpndi, l'autre par unç

(f;S. (Joopfr, /iic/ioimâirc (U cKtrurgM, «riirk (sA^wLioy.

GANGLIONS. Ml

mphcè de eol de bouteille rétréci en forme de suçoir; ils sont évidemment composés de lames superposées, et imitent assez exactement des pépins de poire, les uns plus petits, les autres plus gros ; tantôt ils sont cyiindroîdes, tantôt conoïdes, quelquefois lenticulaires; leur consistance est comme cartibgineuse. Ils passent par plusieurs phases avant de parvenir à leur entier développement. On croit avoir trouvé une cavité dans leur intérieur. Ces corps sont entourés par un kyste mince, lisse, jaunâtre et séreux, contenant de la sérosité transparente (Dupuytren).

La présence de ces espèces de corps étrangers dans la cavité close péritendineuse donne lieu à un bruissement qui est perçu par la main portée obliquement sur elle ou par le stéthoscope. Ce bruissement, en« tendu un jour, peut disparaître par l'exhalation d*une nouvelle quantité de sérosité au milieu de laquelle les corps étrangers se dérobent Haia que cette sérosité soit résorbée, alors le bruit de frottement revient, et Ton a un véritable rhonchus crepitans redux (1).

J'ai déjà indiqué le siège des kystes. Quand ils passent sous un ligâ'» ment annulaire, leur forme les a fait comparer à un bissac, car ils présentent un rétrécissement qui les divise en deux parties plus ou moins égales. Quand on presse alternativement sur les deux moitiés de la poche, le déplacement du liquide et des corps contenus dans le kyste fait entendre cette crépitation, ce bruissement dont j'ai parlé, cette sensation particulière que Dupuytren compare à celle que produiraient des grains de riz demi-cuits (|u'on ferait passer alternativement d'une poche h l'autre, ou bien au bruit d'une chaîne à petits anneaux contenue dani une bourse de peau dont on presserait les chaînons les uns contre les autres à travers les parois de la bourse (2) : c'est là, selon Dupuytren, le signa pathognomonique. Les tumeurs formées par les amas de ces corpf sont ordinairement indolores; elles prennent fréquemment un volume assez considérable pour gêner, arrêter même les mouvements de l'articolation voisine, ce qui fait qu'il est des ouvriers qui demandent une opération pour en être débarrassés. Mais beaucoup de ganglions, au Ueu de contenir ces corps, contiennent de la sérosité seule ou mêlée à di| sang, ou bien de la sérosité trouble ; ils peuvent enfin renfermer tout ca qui a été trouvé dans les cavités closes sous-cutanées décrites dans le premier volume.

Vt^itesHaut. — L'expérience a prouvé à Dupuytren que les douches, les bains, les frictions, enfin tous les topiques étaient inutiles quand ces tumeurs étaient réellement enkystées, tandis qu'on pouvait les employer utilement quand le kyste n'existait pas. C'est là une preuve que Dupuytren contbndaii ces tumeurs avec les cavités closes accidentelles dont j'ai parlé dans le premier volume. Dans les premiers temps, an

(1) llsfch#i. TkèiÊ c^4ê, ». 50.

{T Loe. cU.

6()K MALADIES DES Ml'dlXES.

effet, le kysle n'étant pas formé, et le sang extravasé n'étant pas encore très dénaturé, il est possible d'obtenir la résorption. Donc, quand il y a kyste, il faut, si Ton veut obtenir la ^uérison, Touvrir, le TÎder, et faire suppurer les parois. Cette opération, de l'aveu de Dupuytren, est dangereuse; car plusieurs malades opérés par lui ont éprouvé de gravts accidents^ quelques-uns ont succombé à une inflammation qui s'est propagée à la main et à Tavant-bras (1).

On a vainement tenté tous les topiques possibles, astringents, Coudants, et sous toutes les formes; quelquefois on a vu diminuer ces tumeurs pendant l'emploi de ces moyens ; on a constaté qu'elles devenaient plus molles; mais est-ce bien sous l'influence de ces modificateurs, ou bien n'était-ce qu'une CQïncidence? Quoi qu'il en soit, on n'a jamais pu faire disparaître complètement une de ces tumeurs par des topiques.

La compression a été employée de diverses manières, d'abord lente, graduée, par des machines plus ou moins simples, par des lames de plomb, par des pièces de monnaie. Ce mode de compression a rarement réussi; il présente donc peu de chances pour la guérison radicale. .On a aussi comprimé assez brusquement et assez fortement pour écraser la tumeur : c'est le procédé de Vécrasetneni. Pour l'exécuter, il faut que la partie malade soit sur un plan solide, comme une table, une commode; alors avec les deux pouces, ou un cachet de bureau garni de linge, ou avec la pelote des compresseurs des artères, on comprime assez énergiquement la tumeur pour forcer le liquide à rompre la poche qui l'emprisonne. Ce liquide, qui est de la synovie plus ou moins épaisse, se répand dans le tissu cellulaire des environs, où il est facilement résorbé.

Mais quelquefois la poche est assez forte et résiste à tous les efforts; pour l'écraser, il faudrait compromettre la région : aloi*s on se décide quelquefois à l'ouvrir; mais on devra le faire de manière à empêcher le parallélisme entre la plaie de la peau et l'ouverture de la poche. Pour cela, on tirera fortement la peau décote, et Ton fera avec le bistouri une ponction sur la tumeur; à peine est-elle achevée, qu'on laisse It peau revenir sur elle-même. Il en résulte que d'abord il sort un peu de synovie, et que le reste se répand dans le tissu cellulaire environnauL La petite plaie est recouverte d'un emplâtre de diachylon ; la compression est ensuite exercée à la manière ordinaire. M. Bégin, qui a décrit et suivi ce procédé, ajoute : « Aucun accident ne se développe, parce que l'air n'a pas plus pénétré dans la cavité morbide que si l'écrasement avait eu lieu sous les téguments laissés intacts (1). »

D'ailleurs ce sont ici les mêmes opérations que pour les cavités doses souS'Cutonées. Je dirai de la simple incision, qu'on a soumise ensuite aux irrigations froides, que cette opération a souvent réussi à A. Bérard.

(1) Leçons orales de clinique chirurgicale, t. III.

(2) Nouveaux éléments de chirurgie et de médecine opératoire» Paris, 1838, t. II. 2' partie.

RÉTRACTIONS MUSCULAIRES. 669

Les procédés sérieux sont : l'écrasement et l'incision sous-cutanée. De ces deux procédés, le premier est avec division du kyste, sans division de la peau ; l'autre est avec division du kyste et avec division de la peau ; mais les deux ouvertures n'étant pas parallèles, quand on vide la tumeur, le contenu va dans le tissu cellulaire sous-cutané comme après l'écrasement. Ces deux procédés exposent à récidive. La ponction, même souscutanée, peut vider la tumeur quand on la presse au moment où la piqûre de la peau est vis-à-vis celle du kyste, c'est à-dire au moment où l'on a rapproché la peau d'un des côtés de la tumeur. Ce procédé n'assure pas davantage la cure radicale. Quant à l'injection iodée, dans le plus grand nombre des cas, même selon M. Velpeau, elle ne peut convenir, car la poche peut être plus ou moins complètement cloisonnée; elle peut contenir une matière plus ou moins épaisse, et les corps que j'ai décrits ; de plus, la poche peut être petite, aplatie, ne pas se prêter à l'action du trocart^. L'excision partielle peut convenir dans des cas très exceptionnels; le séton, jamais. C'est par l'écrasement et la ponction sous-cutanée qu'il faut commencer, et en venir à l'incision avec pansement à plat en cas de récidive.

Aétraelioiis mofetiUiires (1).

Cniises. — En parlant des déviations en général, tome I'', pages 227 et suivantes, j'ai indiqué la part du système nerveux central et périphérique dans les rétractions musculaires. J'ai prouvé que Béclard, Delpech, Isidore Geoffroy Saint-Hilaire, etc., avaient parfaitement compris le rôle que jouaient ici les foyers et les conducteurs de la vie. Je n'ai pas à revenir sur celte partie de l'étiologie.

Les causes qui agissent directement sur les muscles peuvent, en général, se rapporter à l'irritation et à la position, deux conditions qui coexistent le plus souvent. L'irritation qui produit la rétraction natt elle-même sous des influences diverses: ainsi la flexion permanente des doigts après un bandage très serré, comme l'a vu M. Doubovitski (2) à la suite d'une fracture du coude dont il était atteint. Chez ce chirurgien russe, le raccourcissement s'est établi de la manière suivante : à la levée de l'appareil, les doigts avaient encore leur attitude naturelle, et ils ne l'ont perdue qu'après que l'engorgement du membre s'est dissipé, comme siy mécaniquement retenus dans leur gaine par le gonflement du tissu cellulaire induré, les muscles n'eussent attendu que leur liberté pour se rétracter.

(1) A Tarticle Névrose de ce chapitre, j'ai dit ce que J'entendais par rétraction, et la différence qae Je faisait entre cette lésion et la contracture.

(2) AnnaUids chirurgie. Paris, 1841, t. 1, p. \^9.

670 )IALADIBS DES MUSCLES.

Sur quelques points du système fibreux, VeiXei de lu compression répétée est plus manifeste, plus fréquent; je dirai plus tard que cestla cause ordinaire de la rétraction de Taponévrose palmaire. IlestTrti qu'alors elle se combine avec la position ; mais, en faisant la |Uirt de ces deux influences, on trouve des cas où, si la première n^agit pas seole, elle est plus puissante que l'autre. Ainsi ce sont des ouvriers qui appuient fortement la main sur l'instrument de leur rude métier, comme les marirners sur la rame, les laboureurs sur la charrue, les serruriers sur la lime. On a dit qu'une pression violente et instantanée peut quelquefois être suivie des mêmes effets qu'une pression moins énergique, mais habituelle.

L'inflammation qui vient du voisinage aux tissus musculaire et fibreux, ou celle qui s'en empare primitivement, cette inflammation peut produire la rétraction. M. Gerdy a signalé celle qui succède «u phlegmon diffus: ce professeur a publié le premier fait important de rétraction phlegmasique d'une aponévrose. Le rhumatisme figure souvent ici, et fait généralement sentir son action à la fois sur les tissus musculaire et fibreux. Dans les arthrites et les tumeurs blanches, la flexion iofolontaire des membres est très subordonnée à cette rétraction des tissus fibreux.

La syphilis se porte sur les muscles, et s'y manifeste à la manière do rhumatisme dans sa forme tardive. On lit dans Petil-Radel : « Les douleurs que cause le rhumatisme syphilitique sont assez violentes, quand elles sévissent longtemps sur les fnuscles, pour produire dans les muscles uhe rétraction rebelle à la guérison (i). » M. Chomel a écrit que « la contraction succède souvent au rhumatisme, aux névralgies, aux convulsions, à la syphilis, etc. (2). » « Le mat vénérien, dit M. Lagnetu, donne lieu, en se portant sur les muscles des membres, à des plilegmasies chroniques de ces organes, qui déterminent des flexions permanentes désignées sous le nom de contracture syphilitique, accident rare de dos jours, n J'ai observé une rétraction dû biceps par cette cause. Il y avait plusieurs nodus dans le corps du muscle ; l'avant-bras était fortemeut fléchi sur le bras, et le tendon du biceps extrêmement saillant. H. tlicord a observé un sujet qui, dix ans après l'apparition d'un chancre Induré, fut pris de douleurs osléocopes nocturnes et de rétraction musculaire des fléchisseurs de l'avant-bras gauche. Ùepuis six mois l'avant-bras demeurait fléchi à angle droit sur le bras, et l'extension était complètement impossible, lorsque cet homme se présenta chez H. Ricord. Cet expérimentateur conseilla l'usage de l'iodure de potassium, et après cinq semaines de ce traitement la guérison était complète (3). Led «ffee-

(i)Pelit-Radei, Cours des maladies sypIUlUiques, 1812, p. 12.

(2) Dictionnaire des termes de médecine. Paris, 1828, t. IL

(3) Gazette des /lôpilaux, 2* steie, l. IV > 1842.

HiTMCTiON» MUSCULAIftiS. 671

iioDS syphilitiques des muscles ont surtout été étudiées ex professa par M. Bouisson (de Hontpellier) (1), J'ai joint au travail de M. Bouisson une observation remarquable que j'ai pu recueillir dans mon service à Tbé^ piUl du Midi (2).

La position agit par l'habitude de fermer étroitement la main sur rinstrument même léger de son travail, comme les cochers qui tiennent continuellement le fouet et les rênes, etc. Mais quant à la rétraction de l'aponévrose palmaire, la position vient bien après la com« jNressîon. Aux orteils, lu compression d'une chaussure trop étroite se lie à la position d'une manière particulière pour produire la rétraction. On dit que les Chinois tiennent dans une flexion forcée les orteils de leurs petites GUes, parce que, cette difformité devenant permanente par une longue compression, la marche est presque impossible ; elles ne peuvent alors se livrer à des excursions illicites (2). Une maladie, un traitement peuveqt obliger une partie à garder pendant longtemps la même position; de là des rétractions. Que le membre soit longtemps dans la flexion ou dans l'extension, sa roideur n'a pas une autre origine que la rétraction des tissus musculaire et flbreux. Ainsi la jambe, à la levée d'un ap* pareil qui Ta tenue très longtemps dans la rectitude, ne peut pas toujours être pliée, et quelquefois on ne peut l'allonger quand elle est restée fléchie pendant le traitement.

Toutes les lésions des membres qui persistent longtemps peuvent amener des rétractions; mais les luxations accidentelles non réduites et les luxations symptomatiques ont une action toute spéciale : l'extrémité osseuse déplace certains muscles qu'elle raccourcit en les infléchissant en même temps que les antagonistes peuvent être relâchés par le rapprochement de leurs deux attaches.

Un coup d'œil sur l'ensemble de l'étiologie fait voir que le raccourcissement des parties molles est inniùi primitifs tantôt consécutif à l'attitode vicieuse du membre : 1"* Ainsi, quand la rétraction musculaire a sa source dans un trouble du système nerveux central, que se passe-t-il et comment s'établit-elle? L'équilibre se rompt entre certains groupes de muscles, et le membre obéit aux plus forts. Cette prédominance d'action se manifeste d'abord par des spasmes, des convulsions, de la contracture, telle que je l'ai délinie au commencement. Si, localisés dans certains muscles congénères, ces accidents se répètent et se prolongent, la partie conservera de plus en plus la situation qui lui est imprimée. Telle est l'origine de la plupart des pieds bots et dé beaucoup d'autres difformités.

(1) Tumeurs syphilitiques des muscles et de leurs anneœeSf par M. BoaisMO, profcfseur de la Faculté de médeciDe de Montpellier.

(2) Traité des maladies vénériennes, sectipa 2*, article Vil.'

(3) Voyex Morel-Lavallée, l>es rétractions accidentelles des membres {annales de la ckkurgie, t. XIU, p. 257 et suiv.).

Lorsque la rétraction s opère par la paralysie ou la section des antagonistes, les muscles restés sains entraînent d'abord le membre par leur élasticité physique, leur contraction. De là encore une déviation. L'inflammation, certaines formes d'irritation amènent, par des changements intérieurs encore insaisissables, le raccourcissement du tissa que suivent dans son retrait les parties mobiles auxquelles il se fixe. C'est ainsi que se produit la main-bot par le retrait de l'aponévrose palmaire.

2° Quand le raccourcissement des tissus musculaire et fibreux est ooncutif, au lieu de produire l'attitude vicieuse, ce raccourcissement loi succède, mais la rend permanente. Ainsi, dans la demi-flexion du genoa longtemps prolongée pour une fracture du fémur, les ligaments, les gaines tendineuses et surtout les muscles relâchés, vont se rétracter et s'opposeront plus tard à l'extension de la jointure ; ils fixeront ainsi une position qu'ils ont trouvée toute faite. La même chose a lieu pour un membre courbé par le rachitisme; les muscles qui représentent la corde de l'arc par leur situation dans sa concavité se raccourcissent en proportion du rapprochement de leurs attaches.

Quand la déviation est à peine effectuée par les muscles on (Mur one force qui leur est étrangère, leur raccourcissement n*est pas définitif! ils se sont plissés par contracture ou par leur élasticité et leur contraction vitale lente, ils seraient susceptibles d'un relâchement physiologique. Mais tôt ou tard il s'établit au sein des muscles un travail intérieur, an mouvement de nutrition qui renouvelle, sur place, toutes leurs molécules, et refait des muscles appropriés à la distance accidentellement diminuée de leurs insertions. C'est une véritable atrophie en longueur, un raccourcissement organique, lequel continueun raccourcissement d'abord purement dynamique.

f^iëye. — Les rétractions se manifestent de préférence à Textrémilé des membres, et deviennent d'autant plus rares qu'on remonte vers le tronc. C'est donc au pied et à la main qu'on les rencontre le plus souvent : au pied, ce sont les rétractions congénitales ; aux mains, les rétractions accidentelles qu'on rencontre le plus souvent. Dans ces deux régions qui se correspondent, rétraction des doigts et des orteils, du poignet et du cou-de-pied, par les muscles, par les aponévroses normales, par des brides sous -cutanées et par des cicatrices vicieuses, tout s'y rencontre presque à un égal degré de fréquence.

Après le pied et la main, viennent le genou et le coude ; le genou d'abord, surtout sous le rapport des rétractions musculaires et fibreuses qui ont leur point de départ dans les maladies de cette articulation.

Syiiiptânies. — La rétraction ayant son point de départ, pour les muscles, dans une affection du système nerveux, pour les muscles et le tissu fibreux, dans une lésion directe ou indirecte, mais violente, de ces organes eux-m(^mes, plaies, inflammation ou irritation par ezt^isioD»

RÉTRACTIONS MUSCULAIRES. 673

^traction s'annonce vite. Les symptômes sont alors combinés avec plus ou moins nombreux» que présente encore la maladie qui û rétraction. Ainsi, dans les cas de blessures, de suppuration des sres, il y a en mémo temps (gonflement, empâtement, etc., des s« ambiantes. Mais une fois le fort de Tinflammation passé, la réon se dégage de ces complications pour se montrer avec ses seuls feères. Lii rétraction, qui est une conséquence de la position, d*une aression modérée, ou d'autres influences aussi peu énergiques, »Jit par degrés ménagés, et se présente avec des symptômes qui ««ritenncnt qu'à elle. Quel que soit le début, ces symptômes sont Ames ou ne varient guère que par leur intensité. Ils sont locaux et Lennels.

rétraction n'est pas douloureuse, quand elle est ancienne. La Stion syphilitique fait exception ; elle est quelquefois avec dou- ^ vives augmentant pendant la nuit, comme les véritables douleurs Dopes.

■qrgane rétracté a une rigidité, une dureté, et forme un relief qui oe, en général, plus ou moins nettement sa situation et sa forme. Mime de la main, les tendons fléchisseurs ou les bandelettes aponé- ^68 soulèvent la peau comme des cordes tendues. Ce relief est t)eaumoins marqué dans d'autres régions, môme à la plante du pied ; fr. moins prononcé surtout quand la rétraction est dans le sens de ■iftioQ , à moins que l'os ne dépasse beaucoup, en ce sens, l'axe de jBiie* comme aux orteils. Il y a plus, le relief naturel peut s*effacer ferlie : ainsi le relief naturel du tendon d'Achille s^ace en propor- Al raccourcissement , parce que, à mesure que celui-ci augmente, Viémité du calcanéum, en s'élevant, rapproclie du tibia l'insertion ieure de la corde.

brgane raccourci attire à lui la partie mobile, à laquelle il s'attache Élément ou par l'intermédiaire d'un autre tissu. Il se forme un angle, !^qui répond à la grande majorité des faits, soit que le mal ait son idu côté de la flexion, ou latéralement. Cet angle tend même à s'étaria côté de l'extension , quand elle dépasse l'axe du membre par un Mvement, par une flexion en sens inverse de la flexion ordinaire. ■^ en général, au lieu d'atteindre cette limite, le raccourcissement Aie au point de fixer dans la rectitude les deux os d'une articulation, mesure que le tissu rétracté ramène la partie dans le sens de l'un M mouvements naturels, il borne le mouvement opposé. Cet effet ^ aller depuis un degré à peine sensible jusqu'à ce qu'il devienne Mlqnement impossible par la rencontre d'un obstacle insurmontable; ttia uu commencement de flexion des doigts jusqu'à l'enfoncement igles dans la peau ulcérée de la main ; depuis le simple abaissement Kpointe des orteils jusqu'à un enroulement tel que le malade marche fedos du pied ; ou depuis la demi-flexion du genou jusqu'au contact