T. B.'^ 4* ÉDIT

f)7/| MALADIES DBS SIUSCLBS.

(lu talon ave(î la fesse. Entre ces deux extrêmes, r^» sonl les nuances intermédiaires {]U\ l'ont la récrie. C'est sur les côtés et dans le sens de TexleDsion (excepté au coii-de pied) que la lésion se montre , en général, dans ses plus petites proportions (1). Il y a des rétractions composées dont on trouve des types dans le pied bol qui sera étudié plus lard.

D'après M. Gerdy, en général, les muscles qui ont Thabitude de se contracter ensenil)le se rétractent primitivement ou consécutivement ensemble. D'après M. Bonnet, ce sont ceux qui reçoivent leurs nerfis da même cordon. Il y a de véritables déviations où le membre est entraîné dans une direction anormale, par exemple, sur le côté, et cela pour des articulations qui sont naturellement dépourvues de mouvements de latéralité. Arrivent enfin la déformation des os, leurs luxations plus on moins complètes, leurs fausses articulations, et lemaciation dumennbre mis presque ou entièrement hors de service.

Comme M. Gerdy , je rapporterai les diverses altérations de mouvements à trois degrés. Au premier degré, la partie est à peine déformée et l'étendue des mouvements seulement un peu diminuée; au deuxième, rarticulation est angulairement fléchie et la mobilité réduite de moitié; au troisième enfin, dillorniité extrême et immobilité. Dans les premiers degrés, la nialadie se dissipe souvent d'elle-même, par exemple aox doigts quand on cesse les travaux manuels. Sous rinduence d'une inflammation ou d'une irritation locale, comme après Térysipèle et le phlegmon (liifus, ainsi qu^aux tissus voisins d'une jointure tenue un certain tNups dans l'immobilité, soit pour une de ses propres affections, soit pour une fracture, etc., la rétraction disparaît avec la lésion dont elle était la conséquence. Les rétractions qui succèdent à des convulsioDS purement nerveuses, hystériques, par exemple, guérissent aussi, eo général, delU^s-inénies. Un trailenienl bien dirigé facilite considérablement ces termina.M)ns heureuses.

Aiiatoiiiie pa(liolosi€|ue. — A l'atrophie qui est, pour ainsi dire, stiloji la longueur, s'ajoute bientôt celle en épaisseur : le tissu cbama se rt (luit <le plus en plus , et le rentlement du muscle Unit par s*effacer: ainsi, dans K; pied équin, le mollet disparait, la fibre est pâle, blanchâtre; elle s'infiltre de graisse, ou, si l'on veut, elle dégénère en tissn graisseux ; mais quant a i'etat librcux , elle n'y passe jamais. Ce qui t pa tronjper J.-L. l'élit, c'e^tun examen superficiel autant que Tétat encore peu avancé de l'anatomie pathologique. La diminution, la pauvreté de la partie charnue du muscle , font ressortir sa partie fibreuse ou font croire a son augmentation ; la fibre blanche tend à faire relief etsemM empiéter sur la libre rouge, qui, ayant perdu de sa couleur, se rapproche par la même de la première.

Je viens de dire que pour les muscles il y avait atrophie en tous

(1) Morel-UvaUée, Annales de la chirurgie, t. XIU, p* S67.

RÉTRACTIONS MrsaTLAlRES. ti:5

pour les aponévroses, au contraire, il y a atrophie et hypertrophié : atropine en longueur et hypertrophie en épais5eur.

On n'a encore bien étudié que les altérations de Taponévrose palmaire; elles sont d'ailleurs h's plus communes. Elles seront décrites quand il sera question des difformités de la main.

i^ fitat des parties le pfus en rapport avec la rétraction. — Dans les muscles il semble que la vie se soit retirée du membre avec le mouvement. Les antagonistes des muscles rétractés sont allongés et amincis; ils deviennent pfties , et arrivent aussi jusqu'à la dégénérescence graisseuse.

Les altérations des tissus albuginés sont à peine reconnaissables ; le ▼olume du tendon, resté le môme, l'emporte quelquefois sur celui des muscles : ainsi le mollet se trouve si grêle par rapport au tendon, qu'on a pu dire, mais avec un peu d'exagération , qu'il était renVersé, transporté au bas de la jambe , dans le pied bot.

Les veines n'offrent pas de changements appréciables.

Les artères diminuent de calibre et conservent leur longueur; elles ne se raccourcissent point avec les parties au sein desquelles elles sont situées; elles peuvent subir, en s'infléchissant, divers déplacements.

Les nerfs ne s'atrophient qu'en longueur, pour s'accommodet* ail raccourcissement de la ligne de leur trajet, ils gardent leur direction et leur Toi urne.

Quant aux os, ils subissent des modifications très importantes. Ils se déplacent et se déforment, parce que les tractions qu'ils éprouvent les ÎDcliiient et les compriment dans des points qui n'étaient pas destinés à l'être à ce degré. Les os courts s'aplatissent du côté de la jointure où porte la compression; ils s'écartent de l'autre côté, et tendent à s'échapper à la manière d'un coin pressé par le sommet. C'est ainsi que s'opèrent dans le pied bot les demi-luxations et les luxations de certains os du tarse. Si une articulation normale est détruite, annulée, il s'en crée accidentellement une autre. Là où, par suite de ces déplacements, les cartilages et les synoviales deviennent libres, ils s'effacent par absorption el il s'en produit d'autres aux nouveaux points de contact des os. La déviation, par son ancienneté, son exagération, peut aller jusqu'à rendre les os méconnaissables : alors, même sans luxation, il peut résulter d'un ensemble de déformations partielles une difformité considérable. Les os longs sont moins altérés, ou simplement entraînés dans le sens de la rétraction.

Les altérations osseuses que je signale ici sont les plus exagérées; elles s'arrêtent souvent plus ou moins près de leur début, et ne s'en éloignent jamais beaucoup que dans les rétractions musculaires directes, sous la dépendance du système nerveux. Dans les autres cas, ces lésions peuvent être légères et souvent nulles, comme à la main et dans toutes les rétractions qui n ont pas une notable durée.

676 MALADIES DBS MUSCLES.

Ditt^niMitle. — Je commencerai par opposer, comme une seule afifection, les difformités articulaires produites par les parties molles à celles qui ont leur cause dans les parties dures. Des deux côtés, plusieurs cas presque sans analogie s'éliminent d'eux-mêmes : ainsi du côté des tissus musculaires et fibreux, toutes les rétractions qui n'ont pas leur point de départ dans une jointure, c'est-à-dire toutes celles qui dépendent de la perturbation de l'influx nerveux, d'une altération directe des muscles, du tissu cellulaire ou aponévrotique, par la compression, par les plaies, etc.; du côté des os, les jetées calcaires qui les réunissent de manière à abolir entièrement les mouvements, ce qui ne permet pas de confondre ces ankyloses avec les rétractions où l'étendue des moavements est seulement plus ou moins diminuée. Le seul cas qui présente quelques difficultés est celui où, à la suite d'une affection ancienne, une articulation a perdu de sa mobilité. Des végétations osseuses développées autour de la jointure ou la rétraction des tissus musculaires et fibreoi peuvent alors être également soupçonnées, surtout après le rhuroatisoïe, qui détermine, à peu près avec la môme fréquence, ces deux ordres de lésions, a Hais chacun d'eux, dit H. Morel, se révèle à l'extérieur par un caractère en rapport avec sa nature : le premier par des saillies osseuses anormales au pourtour de l'article, le second par la tension du tissu rétracté. Ces deux signes différentiels sont aisément appréciables quand leur siège anatomique est superficiel. Au contraire, se dérobent-ils an toucher par la profondeur des tissus qui les fourniraient, des bourrelets osseux ou des muscles, des aponévroses, des ligaments. Voici une donnée qui nous a été très utile dans un cas douteux, dont nous avons fait Taotopsie et conservé la pièce : quand on essaie de ramener par un effort un peu brusque la partie à son attitude naturelle, on peut être arrêté tout à coup par un choc très sensible au toucher, et trop net, trop sec pour être dû aux parties molles, d'ailleurs aloi*s modérément tendues. Un autre signe de î'ankylose osseuse incomplète, c'est qu'il est rare qoe le travail morbide qui a déformé les surfaces articulaires ou leur pourtour n'ait borné la mobilité que dans un sens ; elle est presque toujours simultanément diminuée dans celui même où le membre est ramené. Ce double caractère, le choc et la limite du mouvement à la fois dans la flexion et dans l'extension, existait chez notre malade. A la suite d'une arthrite rhumatismale, le coude du côté droit était resté dans une demiflexion permanente. Soit qu'on voulût le plier ou l'allonger, on était brusquement arrêté par le choc sec dont il a été question. Le sujet succomba au progrès inévitable de la phthisie qui l'avait amené dans le service de H. le professeur Duméril. J'examinai le coude : il présenta aux deux os un bourrelet périphérique empiétant sur les surfaces articulaires qui se trouvaient ainsi rétrécies en avant comme en arrière. Dans la rétraction proprement dite, il y a bien un arrêt invincible de la partie qu'on essaie de redresser ; mais il est moins brusque, sans choc

HÉTRACTIONS MUSCULAIEIS. 677

et avec tension des tissus qui la produisent, tension évidente s'ils sont superficiels. Et dans la rétraction, à moins qu'elle n*ait elle-même entraîné le membre jusqu'aux dernières limites de ses mouvements, comme les doigts contre la paume de la main, le pied contre la face antérieure de la jambe, etc. , on peut physiologiqnement compléter celui qu'elle a commencé, porter jusqu'au contact de la cuisse la jambe rétractée dans la demi-flexion : il n'y a que le mouvement inverse, dans l'exemple cité, l'extension, qui soit empoché. A la main et au pied, on peut tirer parti de l'état de la mobilité de l'articulation supérieure dans le sens opposé à celui de la rétraction. Ainsi, la seconde phalange offre-t-elle une flexion permanente, si la première s'étend facilement sur le métacarpe, l'aponévrose palmaire et les tendons fléchisseurs sont étrangers à la difformité ; vous n'avez plus à choisir qu'entre trois choses : les brides de m. Goyrand, étendues d'une phalange à l'autre, le raccourcissement des ligaments latéraux favorablement situés pour opérer ce résultat, et l'altération des os. Les brides n'existent pas, en général, indépendamment du raccourcissement de l'aponévrose palmaire ; et le choc sec, s'il peut être sensible entre des os si petits, ou la déformation de la jointure, ferait éliminer la lésion des ligaments, qui serait au contraire probable si ces deux signes manquaient.

« Lorsqu'il y a en môme temps ankylose incomplète et rétraction, les signes de ces deux espèces de lésions se mêlent en s'obscurcissant pour la plupart. Il n'y a guère que les végétations osseuses périphériques dont la perception ne soit pas devenue plus difficile. L'obstacle que les os opposent au mouvement empêche d'apprécier par le redressement des membres le degré et même l'existence de la rétraction, et la rétraction, en bornant la motilité, tend à rendre le choc osseux moins sensible ou nul. Cependant, en relâchant autant que possible, par la position de la jointure voisine, le tissu raccourci, les muscles du jarret par une forte extension de la cuisse, etc., on obtiendrait peut-être ce dernier renseignement. Au point de vue du traitement, ce qu'il y a de plus essentiel, c'est d'établir si la rétraction bien constatée se complique ou non d'une altération prononcée de l'articulation, et l'on y parviendra d'ordinaire facilement, en appréciant convenablement la valeur des signes plus ou moins nombreux, plus ou moins marqués, qui se trouveront réunis (1).»

Le diagnostic différentiel de la rétraction musculaire et de la rétraction fibreuse mérite la plus grande attention, pafce qu'il peut servir de base thérapeutique. Je ne me servirai pour termes de comparaison que des cas qui ont quelque durée, quelque gravité.

Il y a une rétraction musculaire qui devrait ne pouvoir être confondue avec aucune autre : c'est celle qui est symptomatique d'une maladie de l'encéphale. Cependant chez les enfants elle peut échapper au début,

(OBiémoirecité.

678 MALADIKS DKS MUSCLKts

surtout s'ils ne marchent pas encore. Ainsi une affection convnlsÎTe se déclare et guérit ; elle laisse un pied équin, dont la nourrice ne s*aperçoit que six mois après son apparition, par exemple la première fois qu'elle essaie de faire appuyer les pieds de Venfant sur le sol.

La rétraction qui tient à une lésion des nerfs répond si exactement à leur distribution, que cette circonstance, jointe à la lésion primitive du cordon conducteur, fait éviter l'erreur.

La rétraction qui est indirectement déterminée par la paralysie ou par la section des antagonistes est facile à reconnaître.

La rétraction des aponévroses se reconnaît à des brides qui se dessi* nent ou se sentant à travers la peau dans une direction et dans une disposition qui ne sont pas celles des muscles de la région.

Mais quand les aponévroses et les muscles ont des dispositions analogues, l'erreur est facile : c'est ainsi qu'on a confondu les rétractions des muscles de leurs gaines, comme cela arrive à la maiq e( au pied. Dans les deux cas, la tension, la forme de l'organe raccourci, la douleur soos l'effort des tractions, sont les mêmes ; la cause, le rhumatisme, je suppose, est également favorable aux deux hypothèses. Comment résoudra la difficulté? D'abord les tissus musculaires et fibreux offrent ui^e différence générale dans la manière de résister aux tentatives de redressement Au même point de rétraction, le premier se prête à un allongement que le second ne supporterait jamais sans rupture. Ainsi, une demi-flexion permanente de la jambe s'effacerait-elle, en (|uelques minutes, presque entièrement sans une v.ive douleur et un grave désordre, si elle était produite par le raccourcissement du moins élastique des tissus? S'il est des cas où ce signe est peu marqué ou à peine sensible, ils en limitent la valeur sans la détruire. Le tissu fibreux ne .cède qu'en se déchirant : témoin les petits craquements multipliés dont il devient alors le siège.

Quand on veut ramener le membre à sa direction naturelle, l'organe qui s'y oppose se tend dans toute sa longueur. Le ventre des muscles dont les tendons sont parallèles aux bandelettes aponévrotiques reste-t-il mou, ils sont évidemment étrangers à la rétraction. Au contraire, la nartie charnue des muscles se durcit-elle, ce caractère n'a plus unesigni* fication aussi nette : il n'indique pas d'une manière certaine que c'estsur ces organes que porte le raccourcissement, et voici pourquoi : la douleur déterminée dans le tissu fibreux par les tractions pourrait provoquer la contraction instinctive des muscles, dont l'élat serait d'ailleurs parfaitement normal. Pour éviter cette synergie insidieuse et obtenir d'utiles renseignements de la consislance physiologique des muscles, il faut l'interroger avec réserve, procéder doucement au redressement de la partie. L'état de ceux de l'avant-bras, par exemple, est d'un grand secours dans le diagnostic différentiel de la rétraction des doigts. On a su en tirer parti, même dans le cas (jui semble le moins s'y prêter, quand l'aponévrose retra(Uée recouvre le ventre du muscle dont le raccpMrçisseoieut

LESIONS OHGAMQUES. <)70

pourrait être confondu avec le sien. L'aponévrose untibracliiaie, par ses connexions avec la palmaire, opérait par cet intermédiaire la Ûoxion du doigt et du poignet (1).

PrenoBiic. — Il dépend des causes des rétraclions, de leurs degrés, de leur ancienneté, de leurs complications et de leur siège.

Les rétractions musculaires et fibreuses, causées par une irritation locale ou provenant de la position, sont peu «>r<ive.s, surtout si elles sont récentes. Les rétractions, qui ont leur source dans une lésion du système nerveux central ou péripliéri()ue, sont plus graves quand elles sont directes; elles peuvent être même incurables, lorsqu'elles sont la conséquence de la paralysie des antagonistes.

Le degré et l'ancienneté sont deux points qui se lient dans le pronostic, et quand, par le temps, les surfaces articulaires sont déformées , et tous les tissus atrophiés et habitués à leur état de raccourcissement, alors les inconvénients de riniirmité sont plus grands, les chances de guérison moindres, et Ton conçoit comment des complic^itions divei*ses peuvent encore les diminuer.

Traitement. — Quand il a été question des rétractions en général, et de leur traitement (t. I, p. *236j, j'ai cité la phrase de Delpech, <|ui blâme une thérapeutique identique pour toutes les déviations. Ce que j'ai dit alors des considérations étiologiques qui doivent faire la base du traitement s'applique parfaitement aux rétraclions ; je n'ai pas à le répéter ici. J'ai encore moins à exposer la thérapeutique médicale et les règles d'hygiène qui conviennent aux rétractions. Je parlerai, à la fin de cette section, de l'orthopédie et de la médecine opératoire applica* blés aux rétractions dont je viens de traiter : la sera leur véritable traitement.