ORTHOPÉDIE

teniophyles ne sept pas dans l'intérieur même du tendon ; ils adlièrent seulement sur un point de leur surface, le plus souvent c'est la surface la plus voisine de la peau, il est rai*e qu'ils gênent les mouvements d'un membre, et que leur séjour soit gênant, encore moins douloureux.

Le tubercule se dépose rarement dans les muscles de l'homme ; on en voit cependant aux muscles du cou chez des sujets scrofuleux. Iass tubercules des muscles sont, au contraire, très fréquents chez les singes phthisiques.

Le cancer le plus fréquent des muscles est par extension : c'est ainsi que le cancer de la mamelle envahit le grand pectoral. Quand le cancer nait dans le muscle même, c'est ordinairement par masses qui, d'abord, n'altèrent en rien la fibre musculaire; ce n'est donc qu'à une période plus ou moins avancée que le tissu propre du muscle est cancéreux. Il arrive, au contraire, quelquefois, et M. Cruveilhier Ta observé à tous les muscles du bras, que la matière encéphaloïde pénètre la fibre musculaire elle-même. On voit alors les faisceaux de ces organes composés de matières cancéreuses, tandis que leurs gaines restent intactes.

Orthopédie et opératîoos motivées par les maladies des muselés

et de leurs auieses.

Ce sont les rétractions qui motivent ici l'emploi des moyens orthopédie ques et des opérations que je décrirai sous le titre de iénoioniie,

Ohthopédie.

Les principes orthopédiques applicables aux déviations se trouvent exposés dans mon premier volume, quand il a été question des anomalies et difformités en général (voyez pages 237 et suivantes). Là, j'ai établi que dans toute déviation une forme tend toujours à se reproduire : c'est l'arc avec ou sans brisure. Pour les difformités des membres qui ont servi à établir ces généralités, c'est l'arc avec brisure, c'est le compas plus ou moins ouvert : le chirurgien doit l'ouvrir au point de placer les deux branches sur la même ligne. Pour cela , on agit par traction, on tire donc chaque extrémité des branches ; ou bien, par pression sur le coude qui est le point d'union des branches. Aux membres, c'est surtout par pression qu'on agit , ou bien on coupe la corde qui tend à rapprocher les deux branches ou à empêcher leur écartement : c'est le but de la ténotomie, que j'examinerai bientôt. Voici une figure (281, p. 682) qui représente ces actions appliquées à l'arc. Je n'ai pas à décrire les diverses machines construites d'après la formule ici représentée, mais je dois faire connaître quelques règles pour guider le jeune praticien dans leur application. Il faut étudier les moyens de distribuer la pression,

682 MALADUS DIS MUSCLES.

la durée de rapplication de l'appareil , et les accidents qu'ils peoTent déterminer.

II y a trois moyens de modérer la pression :

1* Sa dispersion sur une large surface. Il est évident que plus il y aura de points qui supporteront la pression, moins la part de chacun d'eux sera grande, et moins conséquemment le malade sera exposé à en souffrir.

2'' Elle doit être distribuée sur toutes les parties de retendue à laquelle elle s'applique, mais sur chacune d'elles dans une proportion inverse à leur susceptibilité. Il faut donc que l'appareil se moule au membre avec une parfaite exactitude.

Fig. 281 (1).

3« Entre les diverses pièces de l'appareil et les tissus qu'elles recouvrent, on place des corps mous et élastiques, de la laine, du coton, des coussins de crin, des coussins d'air, eta, qui amortissent la pression en la répartissant. Ces corps ont en outre, par leur souplesse et leur élasticité, l'avantage de se prêter aux changemenU de formes produits dans

(l)aa, arc représcnlanl la difrormité ; 6, corUo de Parc à laquelle ooveai rameiier la courbe; c, ressort iiourunc traction ; d, poids pour une autre traction ; f, compreurur représentant la forrc qui a\i\i par pression ; /, tcnotouiie.

ORTHOPÉDIli. 6B3

la région par la oontractiou des muscles ou par les mouvements articulaires, et cela sans que la machine cesse d'atteindre son buL

Ces intermédiaires sont principalement indiqués là où la situation superficielle des os rend les téguments plus vulnérables. On évite ainsi des ccorchures, des irritations et même des altérations plus graves qui entravent le traitement. (jCs régions qui sont au contraire abondamr ment pourvues de tissu cellulaire, et où les os sont entourés d'une épaisse couche musculaire, peuvent, en général, être soumises à une assez forte pression. Les cicatrices, étant plus sensibles, plus vulnérables que la peau qui les entoure, on les respectera autant que possible. Si Ton est obligé d'employer une compression circulaire, on appliquera un bandage roulé sur tout le membre, pour en prévenir rinfiltration.

Il faut chercher à connaître la force des appareils orthopédiques ; il est même indispensable de s'en faire d'avance une idée à l'aide de nos propres organes, ou même de la mesurer avec des poids. J'ai déjà dit (dans le tome 1*') que les machines ne doivent pas agir brusquement, mais insensiblement. C'est un précepte dont la rigueur est en raison de la puissance qu'on emploie. Si un excès de douleur montre que le degré permis de l'extension est dépassé, il faut non-seulement s'arrêter, mais revenir sur ses pas ou suspendre même, pour quelque temps, l'usage de l'appareil. Pour apprécier la réalité, et autant que possible le degré de douleur, le médecin tiendra compte de Tàge, de la pusillanimité du malade. L'enfant indocile, le sujet craintif, les exagéreront. Je ne répéterai pas ici le blâme déjà formulé contre les extensions brusques, brutales, dont la saine chirurgie a eu à gémir dans ces derniers temps.

Quant à la durée de tappliccUiony l'appareil doit être maintenu jusqu'à ce que le membre soit rendu à son attitude et à ses mouvements naturels. Suivant M. Bouvier, il faudrait que la limite fût un peu dépassée pour que la guérison fût complète ; il faut que la partie rétractée puisse être ramenée dans le sens diamétralement opposé un peu plus loin qu'on ne le pourrait faire à l'état normal. Pour la durée d'application de l'appareil suivant les différentes espèces de rétraction et leurs différents degrés, il est facile de reconnaître les difficultés qu'il y aurait à déterminer d'une manière générale.

Les accidents tiennent à l'action irrégulière ou trop violente de l'appareil, ou a l'indocilité du sujet, quelquefois à son idiosyncrasie, à une disposition morbide particulière.

Toujours ou presque toujours il y a une légère douleur qui ne doit être considérée comme accident que quand elle produit de l'agitation, de la lièvre, un état convulsif. Oïx doit se hàler alors d'interrompre l'emploi de la machine. Il y u une douleur qui, même à un degré léger, doit être prise en considération ; c'est quand elle se manifeste sous la forme d'une cuisson, d'un sentiment de brûlure. Elle cesse en général par une courte exposition de la partie à un air lVai2i.

686 MALADIES DKS MUSC.LKS.

L*œdème est un accident, ou, si Ton veut, un inconvéniait fréquent. On le dissipe par un bandage roulé, qu on aurait dû appliquer d'avance.

La peau rougit sous l'appareil. Les degrés de cette rougeur sont, chez les enfants, un indice de la force de pression. La teinte varie depuis le rose jusqu'au rouge noirâtre foncé. Elle est due, dans ce dernier cas, à l'extravasation du sang des capillaires, à une espèce de contusion. Il faut alors détendre l'appareil, afin d'empêcher le développement des phlyctènes, presque toujours suivies d'excoriations douloureuses et rebelle& Quand la pression est convenablement répartie, ces accidents sont dus i un défaut d'équilibre entre l'action de l'appareil et la résistance de h peau du sujet : or, comme on ne peut guère augmenter la dernière, oo diminue la première. Quand la compression est excessive, elle peut amener des eschares, ou même le sphacèle de la partie; voilà pourquoi on ne doit jamais laisser aux parents le soin de gouverner la aiachine appliquée sur des enfants. Enfin la compression trop prolongée produit Tatrophie du membre ; signaler ces accidents, c'est en prescrire le remède, le moyen de les éviter.

IL — Ténotomib.

Je traiterai sous ce titre, le plus généralement adopté, des sections des muscles, des tendons et des autres tissus fibreux plus ou moins annexés aux muscles.

Le danger exagéré des plaies par instrument piquant a singulièrement retardé les progrès des opérations motivées par les maladies des organes de la locomotion. A mesure que l'observation chirurgicale est devenue plus sévère, plus complète, ce danger s'est réduit, c'est-à-dire qu'il a été estimé à sa juste valeur. Souvent, en effet, on a vu des piqûres de la poitrine, des membres, n'être suivies d'aucun accident, malgré leur profondeur, malgré la marche oblique de l'instrumenl qui avait labouré les tissus dans une grande étendue. Cette obliquité des plaies, considérée, dans un temps, comme une circonstance défavorable, a été reconnue, plus tard, comme devant, dans certains cas, s'opposer à l'établissement de l'inflammation, car la plaie qui a cette disposition s'oppose à la pénétration de l'air. Enfin, réfléchissant sur la nature de la plaie faite par l'instrument destiné à abaisser la cataracte, on a vu que c'était une vraie piqûre, et une piqûre d'un organe très sensible qui conçoit, on ne peut plus facilement, l'inflammation, laquelle doit être ici avec étranglement, à cause de la coque oculaire qui s'oppose au développement des parties qu'elle enveloppe: eh bien! malgré toutes ces circonstances, si favorables, en apparence, à rétablissement d'une inflammation grave, voyez Tinnocuité de l'opération de la cataracte par abaissement, quand elle est bien faite. L'œil, ix)uvantdonc être piqué et labouré d'une certaine manière, et cela impunément dans U ç\\x^ çc^t^Ôl TkOTîftst^ A^i ca&^ des muscles, la

TÉNOTOMIE. 685

peau, le tissu cellulaire, pouvaient dose être soumis à Taction des instruments piquants, sans qu'on pût craindre de graves dangers. Cequ*ily a de plus remarquable, c'est que ces plaies étaient surtout redoutées quand elles atteignaient des tendons. Cette erreur a été non-seulement partagée par les anciens, mais encore par les modernes. Les anciens se trompaient, parce qu'ils confondaient les tendons avec les nerfs ; les modernes se trompaient aussi, parce qu'ils exagéraient la fréquence, la gravité de l'inflammation des gaines des tendons, laquelle était diffuse, etc. Une autre erreur naissait de celle que je viens d'indiquer et du peu de progrès de la partie de l'anatomie pathologique qui a trait à la réparation des tendons divisés. De là un pronostic erroné sur ces lésions et une pratique des plus vicieuses. Ainsi, on croyait à l'abolition des fonctions du tendon divisé, surtout quand la réunion n'était pas immédiate ; confondant les plaies non exposées avec les plaies exposées, on croyait que la cicatrice était toujours difforme, adhérente et incapable du glissement nécessaire aux fonctions du tendon. C^es erreurs anatomiques et physiologiques une fois reconnues, la ténotomie a dû faire d'immenses progrès. Mais jetons un coup d'œil rapide sur son histoire.

L'histoire de la ténotomie, comme opération, oflTre des particularités très remarquables. Née en Hollande en 1685, cette opération est pratiquée par Isacius Minius (1) ; malgré les tentatives de Solingen et de Roonhuysen, malgré les noms de Heister, Cheselden, qui se rattachent à cette opération, malgré l'opération de Sartorius, en 1832 (2), les préventions anatomiques résistaient à ces faits isolés, parce que nul principe ne les soutenait. Mais la connaissance des caractères des plaies non exposées fit enfin surgir le principe de la méthode correspondante dite sous-cutanée (3), qui, ayafft cette source, devait prétendre à un avenir assuré. Quant aux hommes qui ont les premiers fait des applications plus ou moins directes de ce principe, les voici. En tête, on doit placer Hunter, puisque c'est lui qui a trouvé le principe. Hunter se rompit le tendon d'Achille, en 1767; il eut le plus grand intérêt à connaître le mécanisme par lequel se réunissent les deux bouts d'un tendon divisé : peur cela il expérimenta sur les animaux vivants : il coupa le tendon (T Achille sur plusieurs chiens avec une aiguille à cataracte qu'il introduisit au-dessous de la peau, à quelque distance du tendon. Un autre chirurgien anglais, B. Brodie, voulant aussi éviter l'action de l'air sur les tissus, imagina plus tard, il y a vingt à trente ans, de pénétrer sous la peau par une simple ponction, à l'acide d'un bistouri étroit, pour diviser

(ijTalpius, Observationes medic, 1685, lib. IV, rap. 58.

(2) Jownalfiir Gehurtihûlfe, Fraueniimmer, und Kinderkranicheilm de SMwldf t. III.

(3) Voyex ce que j*ai dit des plaies que Richerand a appelées, le premier, souscutanées, t. I, p. 248 et suiv.), ainsi que ce que je yiens d'écrire dans ce volume sur les plaies des muscles et des tendons.

G8(i M\I.\DIES DES MITSCLES.

les veines variqueuses, en allant /wr?/«ff wie obliqwùef^ tp^fntiu les parties profondes. Bell avait même conseillé auparavant, dn tains cas de luxation irréductible d(>s doigts, do pénétrer par p dans les tissus et d'aller ainsi diviser les obstacles avec une r.t cataracte. M. Goyrand alfirniait, en 1835, rprAstley Couper s\Kii< pour diviser les brides sous-cutanées de la paume des maii» John Hunter pour la section du tendon d'Achille. Mais c'est Del doit être considéré comme le véritable auteur des premiers prtç cette méthode : car il prouve que la .section des tendons n'est pjiol gereuse (1), et plus tard il conseille de parvenir /Mir un détùur «u qu'on veut couper, et il fait connaître un succès par cette imftbode En 1830, M. Gagnebé '3), voulant aussi éviter l'action de l'air ^ir plaies, a décrit la méthode sous-cutanée pour hi ligature des viHnef riqueuses. C'est avec ces divers éléments, qui, comme on le voit, sortis des opérations sous-cutanées en général, que la tPwMimn» constituée comme pratique chirurgicale, et cela par les etiorti MM. Slronieyer, Slœss, Bouvier, Duval,J. Guérin.

C'est en 1831 que Stromeyer, reproduisant Hunter, a substitué piqûres étroites aux incisions de Delpech. Mais, en 1836, on supprii piqûre de sortie faite par le ténotome. Otte suppression, dit M. fut faite simultanément par plusieurs chirurgiens.

L'innocuité des plaies non exposées avait donc été (Hirfaitement quée par Hunter et son école, et par les auteurs que j'ai cité> aprci grand nom: cependant ries craintes existaient encore chez plusd unpff^ ticien. Il fallait prouver cette innocuité pour donner une granileimy# sion à la ténotomie, pour la faire adopter par les chirurgiens ie< jtÊ méticuleux. Sous ce rapport, les expériences*<le M. Guérin sur ie« maux vivants et sur Tlionmie ont eu un degré d'utilité incont^aftà Personne, en eiïiit, n'a porté plus loin l'étendue, la multiplicité despiat sous-cutanées, et cela sur le môme individu. Personne surtout n'jnurt saisi le principe (]ui devait inspirer la théorie et diriger la pratiqua.

Avant d'entrer dans lexposition du manuel opératoire, il fsi<i< notions d'anatomie et de physiologie patluilogique que je dois fiiiK*Aiinaître au praticien pour qu'il sache lever les diflicuttés qui nepeovtf être signalées en détail , et pour qu'il parvienne à un résultat sati^ faisant.

H a été reconnu que partout où les tendons sont entourés At p^ ou de couches, soit purement celluleuses, soit fibro-celhileuses, laiéi^ tomie offrait toutes les chances possibles de succès ; mais dans lesr^

(1) Traité de$ nuxladies chirurgicales, Pàr'u, 1816, t. I, 170.

(2) De Vorthomorphie par rapport à l'espèce hwaMine, Paris, 1829, i itl. ta-*' •tiaa iD-4.

{'^) Thnes de Paris, n* ."».

TKN0TO.MIK. 687

OÙ l€S tendons ne sont entourés que de toiles synoviales ou de gatnes fibro-synoviales , cette opération perd beaucoup de son eflicacité. Le tendon d'Achille est, d'après ce que je viens de dire, évidemment le mieux partagé : ans$i est-il de tous les tendons celui qu'on a le plus souvent attaqué, et qui est journellement coupé avec les résultats les plus avantageux. Viennent après les tendons du jarret, le tendon du biceps brachial, les deux chefs du muscle sterno-mastoidien, les tendons des muscles péroniers, des muscles jambiers, des extenseui*s des orteils audessus et au-dessous des malléoles, etc. I..es tendons du long fléchisseur des orteils à la pointe du pied , du jambier postérieur, du long fléchisseur du gros orteil et des deux péroniers latéraux à leur passage derrière les malléoles ; les fléchisseurs sublime et profond à la paume de la main, et plus particulièrement encore sur la face palmaire des phalanges : ces tendons se trouvent dans des conditions anatomiques bien moins favo* rables au succès de la ténotomie. A la face palmaire de la main , eu effet, il n*y a entre Taponévrose et les muscles interossenx, autour des tendons, que des toiles synoviales, ou plutôt fibro- synoviales fort denses, fort peu vasculaires. Cependant, comme les muscles lombricaux, des Glaments qui traversent Taponévrose palmaire, les muscles intcrosseuX; peuvent fournir, par la raréfaction des lames qui les enveloppent, une sorte de ruban nouveau allant d'un bout du tendon à l'autre, il y a lieu de croire que certains mouvements des doigts se rétabliront quelquefois après la section des tendons du fléchisseur superficiel ou du profond dans la paume de la main. Devant les phalanges, le succès est beaucoup plus problématique : la coulisse fibro-iynoviale ou ostéo-fibreuse représente là un étui formé, en arrière par les phalanges elles-mêmes, et en avant par des fibres transvei^ales ou longitudinales très serrées et complètement fibreuses; cette coulisse présentant plutôt une simple surface synoviale qu'une membrane susceptible d'être isolée, il en résulte que le tendon, une fois coupé, ne trouve rien d'intermédiaire qui puisse eu rétablir la continuité, et que son action sur le doigt court grand risque d'être abolie.

Les gaines ou les tissus les plus immédiatement en rapport avec ces cordons ayant cette importance dans la réparation, cela implique l'ex* cellence du procédé, qui consiste à mettre le plus de soin possible pour éviter une trop grande solution de continuité de la gaine ou des tissus les plus rapprochés du tendon. C'est le moyen d'avoir une réparation qui représenle le mieux l'état normal ; tandis qu'une division trop considérable de la gatiie tendineuse, et, avec elle, la lésion des tissus qui la doublent , doivent avoir pour résultat une cicatrice inégale, élargie, adhérante aux organes voisins, par conséquent incapable de continuer réellement le tendon et de propager les mouvements du muscle correspondant ; car, pour cela , il faut au tendon une certaine liberté qu'il a perdue. Ces mouvements ne dépassent pas alors le bouV. vi^\>fô^\., ^

tout ce qui tient au bout inférieur est comme paralysé. Le ténotome devra donc agir plus en pressant qu'en sciant, afin de donner le moins d'étendue possible' à Tincision profonde. La manœuvre devra être combinée de manière qu'il y ait action du ténotome sur le tendoQ, et, si j'osais le dire, action de l'organe sur le ténotome; il faut, en un root, que le tranchant et l'organe à diviser aillent à la rencontre l'un de l'autre. Il y a donc à combiner un mouvement du ténotome avec un mouvement des parties auxquelles s'attachent les tendons, afin que ceux-ci se tendent davantage en se rapprochant de l'instrument appliqué sur une de leurs faces.

Ceci me conduit à parler de ce que Ton a appelé \e principe de la e(m' traction physiologique. On veut, par la volonté du malade, par Taction du chirurgien ou par un moyen quelconque, augmenter la roideur et la saillie du tendon; c'est un principe qui appartient à tout le monde, qu'on appliquerait même malgré soi, car sans lui personne ne pourrait pratiquer la ténotomie (1). Je demanderai ici si les muscles rétractés, ceux surtout anciennement rétractés, ceux qui sont frappés de paralysie, ceux qui ne sont plus muscles, mais faisceaux fibreux, selon l'erreur de J.-L. Petit, si ceux-là jouissent réellement de \h contraction volontaire physiologique.

Fidèle à mes principes, je propose de couper successivement , à di' verses époques, les divers tendons rétractés : c*est quand les premières sections me paraissent insuffisantes , ce n'est qu'alors que j'en fais de nouvelles. Certes, je l'avoue, je préfère de beaucoup cette méthode, adoptée d'ailleurs par M. Gerdy et une foule de bons praticiens, à celle qui consiste à pratiquer jusqu'à vingt sections dans une demi-heure, sans savoir d'avance ce qu'il convient de couper pour obtenir un succès complet. On s'expose ainsi à faire beaucoup de sections inutiles; tandis que par la méthode que j'adopte , on les épargne au malade, et l'on obtient quelquefois les plus beaux succès, au moyen d'une ou deux sections, comme cela est arrivé sur le jeune tailleur dont M. Gerdy a parlé dans In discussion à l'Académie de médecine.

Un principe qui appartient à M. Scoutteten doit être signalé ici, car il a un avantage réel. Quand on a plusieurs tendons à couper, il vaut mieux les attaquer successivement à des hauteurs et sur des points différents. Les sections de plusieurs tendons, faites simultanément et à la même hauteur, donneraient une trop large cicatrice qui confondrait les divers cordons; on courrait un plus grand risque d'allumer l'inflammation; chaque tendon n'ayant pas son ajoutage isolé, le cordon ne pourrait pas glisser isolément, et ses fonctions auraient bien moins de précision, si toutefois elles lui étaient conservées. Ce principe doit être

(i) Velpeao, Discutsion sur la ténotomie {BuUelin de V Académie royale de méJecinef L X, p. 196, 229, 259). Voyn «iwuV tml bT<Mlraur« sur cett« discussioa, p. S8.

TÉNOTOMIE. 689

combiné avec le principe des sections en plusieurs temps; et si Ton veut réellement rester sur le terrain de la pratique, on devra ne pas négliger les machines,car elles peuvent très souvent faire éviter des sections tendineuses sur des membres qui en ont déjà supporté.

Quels que soient la rétraction et son siège, les cordons ou brides à diviser sont ceux qui tiennent la déviation sous leur dépendance. On les reconnaît à leur tension plus grande, et si ce sont des muscles, ce sont les plus courts Le lieu d'élection est celui où l'organe fait le plus de saillie sous la peau; la manœuvre est là plus facile, et l'on craint moins de léser les parties sous-jacentes. Hais il y a ici des exceptions : en effet, dans certains cas, au lieu de diviser un tendon près de son insertion mobile qui fait saillie, on obtient un meilleur résultat de la section au voisinage de Tinsertion fixe. Comme souvent plusieurs muscles sont rétractés, on ne divisera que celui qui est la cause la plus directe de l'espèce de déviation produite, puis on se rendra compte du résultat produit, en essayant de ramener la partie à sa position normale; si Ton est arrêté, s'il y a saillie des cordons qui produisent cet arrêt, cela indique quels sont les nouveaux tendons a couper. D'ailleurs ceci n'a lieu que pour les cas complexes ; caria théorie des diiformités est assez avancée pour qu'on puisse souvent désigner, avant de prendre le ténotome, les parties qu'on devra diviser. Dans les cas de déviations complexes, quand il y a une adduction avec une flexion , une abduction avec une extension, etc., on commencera par ceux des tendons qui concourent à l'un ou à l'autre mouvement, en préférant celui des deux qui est le plus prononcé.

Revenant encore à mes principes, je dirai que le praticien ne doit point chercher à redresser complètement la partie difforme tout d'abord, car il s'engagerait ainsi à pratiquer une intinité de sections inutiles. «Quand celles qui sont véritablement indispensables ont été pratiquées, le reste doit être obtenu pur l'emploi des appareils, l'exercice habituel de mouvements convenables, et surtout par l'action du temps, conditions indispensables pour modifier les déviations du squelette , qui , primitives ou secondaires, une fois qu'elles existent, n'en agissent pas moins sur tout l'ensemble comme une cause fixe et permanente de rapports organiques vicieux (1). »

Tenotomie sols-cutanée. — Aujourd'hui il n'y a réellement qu'une méthode, celle qui est dite sous-cutanée. Quand j'ai exposé les premiers principes de médecine opératoire, j'ai fait connaître comment on devait procéder pour faiVe les incisions en dedans (internes ou sous-cutanées) applicables à tous les cas où l'on avait un grand intérêt à opérer à l'abri de l'air (tome I", page 149).

(1) Boiurgery. Voyez la partie de son Traité d'amUotiM relative à \«Li&!bte^\tA ^^ratoire.

690 MALADIES DES IIOSGLES.

Comme on le pense bien , les modifications des procédés n*ont pas manqué, selon Torgane, la région, Tâuteur. Les différences, d'ailleurs, sont à peine sensibles. Il faut toujours ici : 1* tendre les parties sur lesquelles on opère ; 2*' faire une ponction à la peau avec un instrument qui

ressemblera plus ou moins à

Fig. 284.

Fig. 282.

une lancette; 5* opérer la section du tendon ou du muscle.

Je ne ferai même pas Ténumération des innombrables iostruments imaginés par une foule de ténotomistes. Tous peovent se réduire à deux petites lames : une aiguë, à double tranchant ; c'est la lancette à ponction ou le bistouri à lame très étroite et aiguë (6g. 282); et l'autre à pointe mousse et t tranchant simple pour diyiser le tendon ou le muscle : c'est cet instrument qu'on appelle surtout ténotome ou myotome, feo représente ici deux de dimensions différentes (fig. 283et28àj.

On comprend toutes les nriétés de formes qu*ont pu prendre ces instruments, suivant le besoin, le caprice des chirurgiens. On peut d'ailleurs en posséder plusieurs séries de dimensions différentes, pour mieux les adapter au volume des parties sur le^ quelles on doit opérer.

Premier ientpa. Tension des parties. J'ai déjà parlé de la nécessité de tendre soit le tendon, soit le muscle, pour les faire saillir comme une corde sous la peau : il faut pour cela écarter les points d'attache. Pour les membres et le cou, la meilleure manière d'opérer cette tension , c'est d'agir sur la partie comme pour lui rendre sa position normale.

Deuxième temps. — Ponction. — MM. V. Duval, Scoutetten et Dieffenbach, n'employant qu'un instrument aigu (fig. 282), ne font que perforer la peau obliquement pour arriver sur le tendon. Hais M. BouTier, et la plupart des praticiens, font une piqûre préalable à la peau avec une petite lancette. J'ai dit au tome 1'% page 150 et suivante, comment il fallait tendre la peau ou la plisser pour pratiquer convenablement la piqûre et arriver au tendon par un détour. Quand on le peut, il vaut mieux faire un pU à la peau : on le fait sur un des côtés du tendon, avec le pouce et T indicateur àe c\iw\uçi tûrà\\ \«l ^\^ v^ra3ià.le côté du pli

rÈNOTi»Mlfe. ^\)\

que le chirurgien tenait de la inaiii dmite; av(H', cotte main, Topératenr pratique crabonl la ponction delà peau avecune lancette qu'il retire immédiatement, immédiatement aussi il lui substitue le ténotome, lequel glisse jusque sur le cordon : c'est le moment d'abandonner le pli; la peau qui le formait couvre alors le talon du ténotonie. Si Torgane sur lequel on opère a une large surface, tu plaie de la peau (ta plaie externe} peut se trouver ainsi éloignée du lieu de la section interne par un tt*ajet de plus de % centimètres, ce qui est important pour que la plait3 interne suit absolument à Tabri du contact de Pair.

La plaie interne se pratique de deux manières : ou Toii coupe de In surface vers la profondeur, c'est la «ection sus-musculaire ou sus^ tendineuse; ou bien de la profondeur vers la surface, c'est la section ■ous-musculaire ou sous-tendineuse. Si on choisit la première voie, le ténotume ayant été introduit à plat, le doigt indicateur gauche de l'opérateur presse légèrement sur le talon de l'instrument, mais dans une direction opposée à sa niarche, afin d'empêcher l'introduction de l'air. Pour la division, il ne s'agit plus que de tourner le tranchant vers le tendon ou le muscle ; alors, selon le plus ou le moins d'épaisseur de la corde à couper, la section a lieu ou par une simple pression en retirant l'instrument, ou par de petits mouvements de va-«t-vient; dans tous les cas, la pression médiate de l'indicateur gauche sur le dos de la lame doit être employée. Au moment de la section, on entend un bruit de craquement comme celui d'une corde qui se rompt. Deux autres phénomènes indiquent que la section est complète : c'est un vide produit par réoartement des bouts divisés, entre lesquels l'extrémité du doigt s'introduit en déprimant la peau, puis la possibilité de donner à la partie le mouvement qui était arrêté par la corde que l'on vient de couper. Après cette section, on retire leténotome; mais il faut, pour ain^i dire, le suivre en arrière avec un doigt qui comprime le trajet qu'il a parcouru, afin d'exprimer de la plaie le sang extravasé et les bulles d'air qui auraient pu s'introduire. Dès ({ue la pointe de l'instrument est dégagée, le même doigt ferme la plaie. Si la section interne donnait lieu à un écoulement sanguin abondant, on évacuerait le liquide en l'amenant de la profondeur vtTS l'oritice de la plaie avec les doigts des deux mains, qui se succéderaient, se suppléeraient, et exerceraient ainsi une pression continue.

Pour exécuter la section sous-tendineuse, l'instrument reposant d'abord à plat au-dessus du tendon, on le retire un peu à soi, et l'on eu dirige la pointe, en s'aidant de l'indicateur, de manière à contourner le plus près possible le tendon vers le boixl qui correspond à l'opérateur, pour faire glisser cette pointe, en premier lieu, sous ce bord» puis sous l'autre face do Torgana II est important dans cette manœuvre de ton* jours sentir le tendon sur lequel on agit, pour ne pas rucuMM&t ^^\V^ lame quelque partie importante, un nerf, pur eiAn\i^\e, Q^^u\aox^^'^

692 MAL4DIBS DES UUSCLE;;.

couper avec le teDdon. » Si l'opérateur n était pas certain de sa manoeu\TP. aa liea de couper, il vaudrait mieux replacer la lame à un point de départ en dessus, pour recommencer de nouveau à contourner au plus près le tendon avec les précautions convenables (1 ). »

La section sous-tendineuse ou sous-musculaire est moins sirop!*? et moins prompte que celle que j*ai déjà décrite, c'est-à-dire la sus-musculaire, qu'on préfère surtout quand on n'a point à craindre, en appuyant, de blesser une artère ou un nerf. On choisît la section sous- musculaire quand la partie à diviser a une grande étendue, quand sa surface profonde, parcourue par des vaisseaux et des nerfs, n'offre qu'un plancher mou qui empêche de diriger convenablement la pression, ce qui arrive quand on a à pratiquer la section du sterno-cléido-mastoidieu.

Qu'on agisse sur le muscle de la surface vers la profondeur ou en sens contraire, quand le trajet de instrument qui sort a été pressé par le doigt qui marche derrière l'instrument, ce doigt s'arrête un instant sur la plaie externe, puis elle est recouverte par un emplâtre agglutinatif.

S«lflis consécutifs. — La ténotomie n'est pas tout dans le redressement des difformités; elle doit, dans le plus grand nombre de cas, aider l'orthopédie. On doit donc, après l'opération, appliquer ua appareil ou une machine qui maintienne, pendant un certain temps, b position obtenue par la section, et qui souvent môme augmente et complète le redressement. Si par négligence ou impérilie on abandonnait les choses à elles-mêmes, il se ferait, dans le plus grand nombre des cas, une réunion trop immédiate des deux bouts^ et la difformité se reproduirait. Il faut donc qu'un appareil spécial cmpéclie ce rapprochement, afin d'obtenir un nodus, une cicatrice qui constitue un iijontage au profit de la longueur de la partie divisée. Le temps qui doit s'écouler entre le moment de l'opération et celui de Tapplication de l'appareil, ce temps n'a guère été précisé par les auteurs. Il faut, selon moi. que l'orthopédie intervienne avant la réunion complète d&s deux booL^ de l'organe divisé. On comprend qu'alors rc'[K)que doit varier : ainsi uo tendon de l'avant-bras, par exemple, pourra être plus tôt réuni que le tendon d'Achille. Si l'on se hâtait trop, si Ion appliquait immédiatement l'appareil, les compressions nécessaires pour cela pourraient irritera plaie, et pourraient donner lieu à une inflammation. Je crois qu'il faot "toujours attendre au moins deux jours pour le iendon d'Achille; chez les enfants, j'attends au plus trois jours, tandis qu'on peut aller jusqu'à cinq jours chez les adultes. Si l'on attendait plus longtemps, on pourrait agir ensuite sur un commencement de consolidation, et ne pas obtenir tout l'allongement désirable. Dans tous les cas, il faut que l'appareil soit longtemps conservé : quelquefois, après la section du tendon d'Achille, je l'ai laissé jusqu'à six mois. Je ne le faisais enlever que pendant la nuit.

(i) Boargtry, Truite complM deVaM^oMM d«VV0fmM.,W:.ca.