LIVRE TROISIEME

Pour la circonscription des régions, je roe soumettrai aux exigences de la chirurgie et à celles de la clarté dans Texposé des faits. Ainsi, tantôt une région sera représentée par un groupe ou un appareil d'organes, tantôt par un organe seul. Autant que possible, je respecterai les limites qui semblent avoir été tracées par la nature : je laisserai done' intactes les régions dites naturelles; je n'aurai recours aux coupes artificielles que quand il y aura impossibilité de faire autrement. Ce TBOisiÈuB LIVRE Contiendra donc la chirurgie des régions.

SECTION PBEMltBE.

Cette section, une des plus importantes, fournit un exemple remarquable de l'avantage que les praticiens trouveront à considérer les diverses maladies dans les éléments organiques groupés selon leurs rapports naturels et dans certaines limites. Au crâne, comme va le démontrer ïanatomie, les connexions de ces éléments sont telles, que presque toujours la cause morbide a une action simultanée sur plusieurs tissus, souvent même elle les influence tous. La lésion une fois produite, rarement encore elle respecte les limites des éléments d'abord envahis; elle se propage plu3 ou moins, selon son intensité et la nature de sa cause; les symptômes s'influencent aussi dans leur manifestation ; la marche et les terminaisons s'entravent réciproquement ou s'envoient des impulsions mutuelles ; les modificateurs thérapeutiques, l'action chirurgicale, ne peuvent guère porter sur un élément de cette région, sans agir plus ou moins directement sur les autres. Pour être convaincu de la justesse de ces propositions, il n'y a qu'ù jeter un coup d'œil sur la composition du crâne que je vais faire connaître. On peut dire que les éléments organiques se touchent tous, tant leurs rapports sont serrés. Leur intimité est, de toute part, favorisée encore par des vaisseaux nombreux variés et par des nerfs. Chose remarquable ! le plan osseux destiné à la protection du cerveau est souvent favorable à l'extension des maladies vers lui, quelquefois k la propagation des causes. En effet, lediploé est tellement vasculaire, que souvent l'inflammation ou toute autre lésion des

6% MALADIKS Di; CRANE.

parties molles lui est communiquée: comme les veines y prédominent, celte inflammation est très grave, et sa propagation aux membranes do cerveau et au cerveau lui-même est facile. Dans les percussions delà tête, les os protègent souvent le point de Tencépliale situé immédiatement sous IVndroit percuté; mais, par cela même que les os résistent, ils favorisent ce retentissement qui produit la commotion et la contusion indirecte de la pulpe cérébrale. Ces accidents sont souvent plus graves qu'une plaie du cerveau. Ainsi, au crâne, contenant et contenu fornieot up toqt dont les éléments agissent et réagiiisent les uns sur les autres, pour peu qu'une action tliénnpeutique ou patbologique soit intense: tout enfin y est connexa Cette circonstance rend l'étude et le traitement dei maladies du crâne très difficiles, car ici les questions sont toujours complexes.

Je commencerai cette section par les lésions physiques du crâne, les anomalies et les difformités ayant ici un bien moins ^and mX&éL chirurgical qu'à la face, où elles seront étudiées avec soin. D'ailleurs, en parlant du diagnostic de certaines fractures du crâne, je pourrai dire un mot des anomalies du crâne que le chirurgien doit connaître plus spécialement. Mais, avant tout, un coup d*œil sur rapatomie chiru^ gicale.

Le crâne, lietliué à loger, k protéger l>pcépliale, est une espèce de iKilte de fonM ovoïde représentant les deui tiers du volume de It tête ; il est situé aa-dessos 4e la race et se prolonge très loin derrière elle par sa grosse eitrémité. Il a an peu plus d'étendue transversalement que de batit en bas. Cette botte a deui parties : 1** une sapérieure, lavoùtey arrondie, assez régulièrement courbe, et limitée par les sourcils n avant, le trou auditif, Tapophyse mastoïde, sur les côtés, et la ligne court>e inréneorf de Tocci pi tal en arrière; 2" Tautre, inférieure, la base, plus plate, très inégale, est cachée par la face et Teitr^mité supérieure du cou avec laquelle cette partie do crâM se trouve confondue. On a va une chute lonrde, un coup de fra tiré de très près, faire sauter la vodte, le couvercle de la botte crânienne en respectant, pour ainsi dire, les limites que j'ai indiquées.

L'anatomie du crâne demanderait, pour être eiposée complètement, uu espace qui me manque. D'ailleurs, n'ayant ici qu'à éclairer et faciliter Tétude des lésions chirurgicales de cette région, je puis me borner à une élude des éléments des parois de la cavité en les groupant dans des rapports favorables au but que Je me propose. La plaies de tète, les lésions les plus importantes de cette partie de mon livre étant divisées en celles des parties molles et celles des os, Je suivrai ici cette division.

1* Parties molles du crdne. — Je vais d'abord Jeter un coup d*œil général sur celles qai sont communes à tous les points du crâne ; Je noterai ensuite celles qui sont spécialei aui divers plans de la région.

Lt légumeut du crâne est très épais, c'est le cuir chevelu ; il est plus minée et plus mobile aui régions temporales, glabre au front; lisse dans le jeune âge, il se ride ches l'adulte et surtout chez le vieillard. Les follicules sébacés sqpés dans Tépaisseur de ce tégument iieuvent, par leur iiiflaronialiuu, leur hy|iertrophie, leur engorgement, donner

lieu à d«t tamean appelées acoéf, UDoei , loupes, etc. Lescbereui percent le cuir obli« quement presque partout, eicepté au niveau de Tangle supérieur de l'occipital. On sait qu^ils blanchissent d'abord aux temp$t, mot qui viendrait de tempora, La couche cd- IviO' adipeuse est si adhérente à la peau, qu'on a songé à confondre ces deux élénenta qui peuvent cependant être st^parés par le scalpel. Au reste, Pépaisseur de cette seconde couche varie selon les plans; ainsi elle est très marquée dans la fosse temporale qu*elle comble quelquefois.

Vaponévro$e épicranienne représente ici cette espèce de lame flbreusc plus ou moins apparente dans toutes les régions du corps, et qu*ou a appelée fascia superficialis.

Des vaisseaux nombreux, des nerfs, des muscles se trouvent dans les parties qui recouvrent les os du crâne; je les ferai connaître bientôt quand J'examinerai les divers plans de la région.

Les trois couches que Je viens d*indiquer sont d'une texture serrée qui les rend peu extensibles, d'où une tendance à l'étranglement quand survient une inflammation, des douleurs rendues excessives par la présence d'un grand nombre de nerfs épicraniens, Taplatissemeot des tumeurs, des loupes de cette région. L'épaisseur, la résistance du cuir chevelu, de la couche qui le double, font que dans les contusions, après la fluidification de Tépanchement, on constate une dépression au centre de la tumeur, dépression si marquée quelquefois, qu'elle a été prise, comme Je le dirai plus tard, |M)ur uu enfoncement des os. La thérapeutique tire parti de la connaissance de cette texture serrée des deux premières couches du crâne, car elle est hâtive, hardie pour inciser afin de Juguler l'inflammation et de prévenir des suppurations profondes avec des décollements. Il 7 a une couche lamelleuse au-dessous de Taponévrose et sur le périoste, qui, par sa souplesse, laisse les épanchements purulents, sanguins, s'étaler au loin et favorise les inflammations diO'uses. C'est cet élément qui est envahi quand on observe ces érysipèlcs phlegmoneux avec décollements étendus qui constituent une des plus graves complications des plaies de tête. Il existe encore une mince couche de tissu cellulaire lamelleux sous le périoste , et qui peut rester adhérente à l'os même quand le périoste est arraché.

Ainsi, la cause vulnérante, avant d'arriver h Pos, divise le tégument, une couche cellulo-adipeuse, un plan fibreux ou musculaire, une première couche lamelleuse, le périoste, puis une autre couche lamelleuse, et, selon les parties du crâne, des vaisseaux et nerfs que Je vais faire connaître. Les tumeurs, les épanchements sanguins, purulents, peuvent avoir trois sièges : ils sont sous la peau , sous l'aponévrose, sous le périoste.

Je vais maintenant indiquer les éléments spéciaux aux divers plans du crâne.

Le plan occipito- frontal correspond à la voûte du crâne. Au milieu du front est la veine préparate ou frontale, qui, souvent double un très développée, manque aussi quelquefois ; elle se Jette dans la veine faciale vers la racine du nez. Les anciens l'ouvraient pour dégorger la moitié antérieure du crâne par l'entremise des veines émissaires de Santorini. Kn dehors de la veine frontale sont les deux petites artères du même nom qui terminent rophthalmique ; elles s'élèvent de Taugle interne de l'orbite jusqu*au sommet de la tête. Blandin recommande de les ménager dans l'opération de la rhinoplastie par la méthode indienne. Pour cela, il faut laisser 13 millimètres de largeur au pédicule du lambeau frontal au-dessus de la racine du nez.

I^ muscle frontal, né de Taponévrost* épicranienne, descend se mêler aux fibres des muscles palpéhral, suurrilier et pyramidal du nez. Son antagoniste est le muscle ocrtpitalf étendu de la même aponévrosie à la ligne courbe suiiérieure de l'os du même nom

et à Tapophyse niastoïde. Les contractions de ces moscles prodaiseot la mobilité da niir cbevela et favorisent la formation des rides frontales.

L'artère sus-orbUaire, venant de rophlhalmiquc, sort de Torbîte par l*écbancnire sourcil ièrc , remonte sous le muscle frontal, où elle s'épuise en s*anastoiiiofant aver la frontale et la temporale superficielle.

Le nerf suS'Orbit<ùre, venant de rophthalmique, sort de l*orbite par réchaocrurv sourcilière , près du centre de Parcadc orhitaire , à un pouce environ (27 millimètrf»; du milieu de la racine du nez. I^ frontal interne sort de Porbite à 4 lignes (1 centimètre] du prccx^dent, et en dehors de la poulie du grand oblique. Ces nerfs sont affcct» dans la névralgie appelée tic douloureux, qu*on a cherché à guérir par leur excision et leur cautérisation. On pourrait pratiquer la section sous-cutanée de ces nerfs au-dessous du sourcil, au niveau de leur émergence de Torbite, à l'union du tiers interne avec le tien moyen deParcade. Je parlerai de Tamaurose, qui est le résultat de la lésion traumatique de ces nerfs ; elle est alors très grave. Je vois , avec satisfaction , que M. Pétre> qnin (1) pense qu'il y a souvent alors complication de comfnotion ou de contusion de Vœilf cnr j*ai souvent exprimé cette même opinion.

Les principaux lymphatiques du plan occipito-frontat suivent les artères temporales et auriculaires, et se rendent dans les ganglions parotidiens et mastoïdiens. Il y a de plus un petit faisceau qui suit la veine frontale , descend i la face et de là aux gao* gllons sous-maiillaires.

Le plan temporo-panétal se compose d*abord des muscles auriculaires antérieur et postérieur peu importants en anatomie chirurgicale ; vient ensuite une aponévrose forte dans le dédoublement de laquelle rampe Tartère temporale superficielle, celle qaoo ouvre dans Tartériotomic. Cette artère se bifurque h 15 ou 16 lignes (33 ou 36 millimètres) au-dessus de farcade zygomatique; selon M. Magistet, c'est à 8 ou 10 ligoes (18 à 20 millimètres) de Parcade, et à 15 du méat auditif, qu'il faut attaquer levaisseau. L'aponévrose moyenne, très forte, est doublée d'un tissu cellulaire graisseux phis on moins abondant. La tempe est rebondie, ou excavée, selon que ce tissu est abondant ou absent , selon qu'il y a embonpoint ou émaciation. L'aponévrose propre da muscle crotaphite forme à ce muscle une gaine de renforcement. Enfin vient le temporaïf dont l'épaisseur a paru une contre-indication au trépan dans ce point : je traiterai plus tard cette question de médecine opératoire.

Les abcès formés sous l'aponévrose externe ont peu de tendance à fuser au loin ; les plus profonds, bridés par de fortes aponévroses, s'étendent jusque dans la région zygomatique, comme on voit aussi des tumeurs nées dans cette dernière région venir gagner la région temporale et s'y développer encore.

Les artères temporales profondes antérieures qui émanent de la maxillaire interne communiquent avec les orbitaires par les trous de l'os malaire. Les veines vont jusqu'à l'enc«phale par les veinules émissaires de Santorini. Les tempes sont un lieu favorable pour la révulsion, les saignées artérielles, capillaires, dans les cas d'affection cérébrale, et surtout dans les maladies de Porbito et des yeux. «

Les lymphatiques suivent les artères temporales et l'auriculaire postérieure, et aboutissent aux ganglions parotidiens et mastoïdiens.

Le plan mastoidien a des couches peu nombreuses : on y trouve le muscle auriculaire postérieur recouvert par un peu de graisse; l'insertion k l'apophyse mastoYde du sterno -mastoïdien, du trapèze, du splénius, etc., Parlère nustoîdienne, le périoste.

(I) Traité pratique de t'amaurose ou goutte serdnc.

2* Parties dui'et, 0$. — La boite du crAnp est constituée par huit os , outre ceux dits worniiens. Le frontal , dont les deui moitiés sont soudées sur la ligne médiane , renferme deux cavités nommées sinus frontaux , ccartements des deux tables de Tos plus prononcés chez le vieillard. Ces cavités communiquent avec les fosses nasales, ce qui explique la céphalalgie sus-orbitaire dans le corjza. Lepan^^oZe^t traversé parles veines émissaires de Santorini; il offre en dedans les rainures qui forment ce qu*on ap|)elle la feuille du figuier; ces rainures sont parcourues par Tartèrc méningée moyenne, ce qui avait fait proscrire le trépan dans ce point. Je dirai plus tard qu*en cas de nécessité on pourrait dompter l'hémorrhagie. Le temporal est exposé aux fractures par contre coup. VoccipUal, Vethmolde et le sphénoïde se prêtent peu à des considérations chirurgicales.

Les os du crâne font partie des os plats, que j'ai déjà représentés comme formés de deux James ou tables entre lesquelles est un tissu très vasculaire appelé diploé. Ces os se développent d*abord par une membrane fibreuse sillonnée de vaisseaux ayant une disposition rayonnée que Ton constate à la naissance. M. Valleix a prouvé que la table interne s*ossiûe la première, puis le diploé, et enfin la table externe. Une collection sanguine qui recouvre la table interne doit s'opposer à la formation de l'externe; on pourra donc croire, plus tard, qu'elle a été détruite. Ces os, chez le fœtus, sont minces et se laissent déprimer presque comme des lames de plomb. Il est des sujets qui conservent longtemps les os crâniens avec la consistance et l'épaisseur qu'ils ont au premier ige, de là une prédisposition spéciale aux fractures. M. Panizza a montré à M. Pétre* quin un crâne d'enfant qui avait été perforé par le bec d'un coq.

L*opérateur doit connaître l'épaisseur normale de la boite crânienne : M. Blandin l'estime à 4 lignes (9 millimètres) , ce qui semble exagéré. D'ailleurs cotte épaisseur varie suivant les régions et les individus ; peu marquée aux tempes et aux bosses pariétales, elle augmente à la protubérance occipitale, à la base du front, etc. M. Pétrequiu établit pour minimum 1 ligne 1/2 (3 millimètres), et pour maximum 4 à 5 lignes (9 à 1 1 millimètres). Lccrûne, nécessairement moins épais chez renfaut que chez Tadulte, s'épaissit manifestement chez les aliénés, et subit souvent, chez le vieillard, une sorte d'atrophie sénile par suite de la résorption du diploé : selon M. Blandin, cette atrophie peut aller jusqu'à la perforation du crAne. M. Gerdy prétend qu'au niveau des sutures il y a plus d'épaisseur, et M. Velpeau prétend le contraire. Os opinions contradictoires sont trop exclusives. D'ailleurs la même suture n'a pas une épaisseur égale dans toute son étendue.

Les principales sutures sont : la fronto-pariétale ; la fronto-sphénoïdale ; h pariétale commune; l'occi pi to- parié taie ou lamlMide; la tcmporo-pariétale ou écailleuse; la sphéno- pariétale, et la sphéno-temporale. L'ossification de ces sutures commence à la vingtième année, elle n'est entière qu'après trente-cinq ou quarante ans. Che^ le vieillard, il se fait un rétrécissement, une oblitération des trous des os, et les vaisseaux qui les traversent se transforment en filaments fibreux.

Les sutures jouent un rôle important dans les fractures. Chez l'enfant, la base du crâne, ossifiée d*abord, garantit les parties les plus importantes de l'encéphale, tandis que la calotte résiste ou cède, de manière à amortir les secousses et prévenir les solutions de continuité.

Chez le fœtus, là où les os du crâne doivent se renconirer par leurs angles, existent des espaces membraneux plus ou moins étendus nommés fontanelles; la plus constante et la plus large est l'antérieure , elle est losangique et a quelquefois persisté jusqu'à l'Age de vingt ans et même Jusqu'à trente. La fontanelle la plus importante à connaître

pour l'aeconchear est la Iregmalique, étroite, triaDgalaire , postérieure. Qoelqnefois elleo*eiiste dëjà plus au moment de la naissance. Les fontanelles temporo-pariéliics disparaissent de bonne heure et ont peu dMmportance en obstétrique. Les eoeéphalocèles ont lieu quelqueroit'par les fontanelles. Le médecin légiste doit Mvoir qu'on i souvent choisi les fontanelles pour introduire dans le crâne des aigoillei et autres inilr»' ments pouvant donner la mort au nouveau-né.

Avant de parler des os du crAne, j'ai fait connaître les parties molles qui les reeiavrent eitérieu rement. En dedans, ils n'ont qu'une couche formée par la dure- mère et son vernis arachnoïdien. Entre cette couche fibreuse et les os est un tissu cellnlairt dense, filamenteui, qui ne permet pas aui dépôts sanguins ou autres de s'étendre, qui, au contraire, les refoule vers leur point de départ, vers l'extérieur, ce qui est favonkk h la trépauatiou , laquelle peut aller plus facilement éliminer ces causes de comprosion. Il n'en est pas de même quand les épanchements se forment sous la dure-am, dans la cavité arachnoidienne ; là ils sont nécessairement difftis , touchent presque» cerveau, circonstances très défavorables au trépan.