LÉSIONS PHYSIQUES DU CRANE

Je traiterai, dans ce chapitre, des solutions de continuité, pais des hernies qui se font par les ouvertures anormales de cette cavité ; je développerai surtout la première partie, celle qui se rapporte aux lésions qui ont été traitées avec tant de soin par les chirurgiens les plus éminenU sous le titre de Plaieê de tête ou plaies de la tète.

BoltttîoiM de eontinnté du «râae.

Ces solutions de continuité peuvent comprendre les parties molles et les parties dures, et constituer, par conséquent, des plaies ou des fractures. Je diviserai donc ces lésions : i*" en celles qui atteignent les parties molles extérieures; 2* en celles qui portent sur les os; S* en celles qai divisent les parties intérieures, h? 11 y a une espèce de contusion, de solution de continuité sous-cutanée du crâne des enfants, appelée céphdt' matome^ dont je traiterai dans un quatrième paragraphe.

§ 1. — Solutions de continuité des parties molles extérieures.

Plaies

Elles ne sont jamais aussi simples que les plaies des autres parties da corps; celles mêmes qui n'intéressent que le cuir chevelu ont leur daogei*! ^ plus i'ui'lo raison, (|uaiul rapunéviu.^c i*st divisée et que le (>éri*

SOLUTIONS DK CONTINUITÉ DU CRANK. 69S

cr^ne a souffert. I^a proximité du cerveau, les nombreuses communications vasculaires dont j'ai parlé en commençant cette section, expliquent eu grande partie les dangers de ces plaies : ils sont surtout à redouter quand survient un érysipèle ou une suppuration abondante. On devra donc être très réservé dans le pronostic de la moindre plaie de tête, sur* tout dans les cas de médecine légale.

A, Plaies par incision. — Ce sont les solutions de continuité les moins graves. Cependant on a vu la mort survenir après une opération qui n'avait nécessité qu'une simple incision du cuir chevelu. A. Cooper parle, en effet, d'une dame qui succomba à la suite de l'extirpation d'une tumeur enkystée du cuir chevelu, et ce cas n'est pas unique dans la science (1).

L'instrument a agi perpendiculairement , ou obliquement et, comme on le dit, en dédolant. Dans le premier cas, il n'y a pas de lambeau ; dans le second, il peut exister un lambeau plus ou moins étendu. La pre* mière solution de continuité présente l'indication la plus simple : raser« laver et réunir la plaie, qu'elle pénètre ou non jusqu'à Tos. Si la plaie est à lambeau, celui-ci aura été détaché de haut en bas (c'est le plus ordinaire), ou de bas en haut. Dans le premier cas, on fixera la partie flottante avec quelques sentes- fines, ou bien avec des compresses graduées on exercera une compression qui soutiendra cette partie du lambeau. Si la partie adhérente est supérieure, il sera plus facile de mettre et de maintenir en contact les bords de la plaie. Dans ce dernier cas, on craint moins la stagnation du pus, laquelle a lieu, le plus souvent, quand lu partie adhérente du lambeau est sur le point le plus déclive ; c'est ce qui a porté J.-L. Petit à proposer alors une incision ou contre-ouverture à la base du lambeau : on pourra souvent s'en dispenser, si les pansements sont méthodiquement faits, si la compression est égale de la base au sommet du lambeau.

Les plaies par instrument tranchant sont celles qui se compliquent le plus souvent d'hêmorrhagie. La ligature est rarement nécessaire pour arrêter le sang; elle serait d'ailleurs difficile, car les artères sont contenues dans le derme ou dans un tissu cellulaire très serré. Les difficultés augmentent encore quand déjà Tinflammution est déclarée. C'est alois qu'on a surtout recours à la cautérisation. La compression est toujours préférable ; mais au lieu de Texercor sur la plaie même, on la fera sur le trajet de l'artère. Les moyens destinés à la réunion de la plaie peuvent servir à cette compression. Si, au lieu de cela, on tamponne la plaiepour agir directement sur roiiverlure de l'artère, on s'expose à favoriser le développement d'une inflammation dont on ne peut calculer les suites. Il y a peu de jours (18.'>8} j'ai traité, dans un grand hôpitul de Paris, un individu qui avait une plaie à lambeau avec hémorrhagie; il avait été

I) LcchirOt l. I. |{. M\K

700 MALADIES DU CRANK.

pansé par un ciiirurgien de la ville : pour arrêter le sang, on avait bourré la plaie avec des boulettes d'une charpie grossière sur laquelle le lambeau avait été appliqué. Il est survenu, huit jours après Taccident, une inflammation qui s'est étendue aux méninges, au cerveau, et à laquelle le malade a succombé. Il serait peut-être injuste de mettre la mort seulement sur le compte de ce pansement : mais il est bon de noter son irrégularité. Dans les cas de plaies par instruments tranchants, après avoir réuni, on songera à prévenir l'inflammation. On devra commencer par éloigner tout ce qui peut irriter la plaie.

B. Plaies par piqûre. — Ponctions. — Elles saignent moins que les précédentes; l'inflammation qui les complique prend souvent le caractère érysipélateux. Ces plaies sont perpendiculaires à l'os, ou plus ou moins obliques: c'est-à-dire qu'elles labourent ou non les tissus. Elles se bornent à la peau ou atteignent les tissus fibreux sous-jacents. La vivacité des douleurs dont elles sont le siège a été expliquée, dans un temps, par la division incomplète des nerfs nombreux qui rampent sur le crâne: aussi Pigray a-t-il conseillé de compléter la section de ces nerfs ; ou a même proposé leur cautérisation. Ces douleurs sont quelquefois d'une opiniâtreté remarquable ; plus rarement elles se compliquent do paralysie d'un organe voisin. Dupuytren parle d'une lésion du nerf frontal a par un instrument piquant, qui donna lieu d'abord à dés douleurs ex- » cessives, puis à la perte de la vue du côté blessé. L'incision de la plaie, » et très probablement la section complète du nerf blessé, firent cesser les » douleurs, mais la vue ne tut pas recouvrée. Ce phénomène, dit Du- » puytren, ne peut être expliqué que par les anastomoses qui existent » entre le nerf frontal et le ganglion ophthalmique. La section des nerfs, » par le débridement des piqûres, est, en effet, le plus sûr moyen de faire » cesser ces accidents nerveux et graves, qui surviennent quelquefois » dans cette espèce de lésion (1). »

Je parlerai plus tard de la cécité par blessures des nerfs qui traversent le sourcil. Ici je dois faire remarquer que l'explication de la vivacité, de la persistance des douleurs par la section incomplète des nerfs, a peutêtre été trop complaisamment acceptée. Des expériences et des opérations dans lesquelles des nerfs sont inégalement et incomplètement divisés, soit par des déchirures, soit par des ligatures, sont loin d'être toutes favorables à cette explication. Le calme apporté par les incisions ne peut-il pas être expliqué par la liberté donnée aux tissus environnants de sVpanouir, lesquels étaient peut-être atteints d'une inilamination avec étranglement? D'ailleurs, quand on a voulu compléter la division du nerf blessé, l'a-l-on bien mis à nu pour tomber précisément sur le point où cette division était commencée? Non, certes; on a pratiqué cette incision à peu près sur le point blessé, et quelquefois cette incision

{\) Irailc des blca^uras yar armes de nuenc. Paris, 1834, t. il.

SOLUTIONS DE CONTINUITÉ DU CRANE. 70i

a été multiple. Il est donc probable que, dans la plupart des cas, on n'est pas tombé sur la blessure du nerf, ce qui a fait qu'un de ses bouts est resté incomplètement divisé. En rapportant les paroles de Dupuytren, j'ai eu soin de souligner deux mots qui prouvent que ce praticien n'avait pas la certitude d'avoir complété la section du nerf blessé. Quoi qu'il en soit, la pratique reste la même : dans les cas de douleurs excessives ou persistantes, l'incision est indiquée, et souvent il faudra la faire multiple,

L'érysipèle est la complication ordinaire de ces plaies. Selon Pott et d'autres cbirurgiens, si la peau seule a été enUimée, l'inflammation érysipélateuse franchira les limites du crâne, envahira les oreilles, la face, le cou ; il y aura, mêlée à la rougeur de la peau, une teinte jaunâtre caractéristique ; si l'aponévrose a été lésée, la tuméfaction sera bornée au crâne, elle ne s'étendra ni aux paupières, ni aux oreilles; la rougeur sera foncée sans teinte jaunâtre, il y aura beaucoup de rénitence. Enfui, dans le premier cas, on aura seulement un éryslpèle ; dans le second, ce sera un érysipèle phlegmoneux. Il est possible que des données anatomiques, plutôt que l'observation, aient eu une grande influence sur les limites que les chirurgiens ont imposées à l'inflammation qui survient à la suite des piqûres de la tète ; car il est très vrai que des blessures profondes ont été suivies d'inflammations érysipélateuses, lesquelles ont envahi la face et le cou, tandis qu'après d'autres blessures, qui n'avaient atteint que le cuir chevelu, l'inflammation est restée dans les limites du crâne ; puis, au lieu de marcher vers la circonférence, elle s'est étendue en profondeur. Cependant il faut reconnaître que la division de l'aponévrose épicrànienne donne plus de chances à l'établûisement d'un érysipèle phlegmoneux. Je sais bien que Tinflammation franchit toutes les barrières anatomiques quand elle s'étend en profondeur ; mais si ces limites n'existent plus, sa marche envahissante est singulièrement favorisée. Ainsi, quand la blessure n'atteint que la peau, l'aponévrose épicrânienne isole le tissu cellulaire profond ; mais une fois la division de ce plan fibreux opérée, ce tissu cellulaire est plus facilement envahi ; or, comme il est lâche, l'inflammation s'étend au loin; cette extension est encore favorisée par la résistance de l'aponévrose épicrànienne. Ici on ne craindra pas de multiplier les incisions, et elles devront être pratiquées de bonne heure.

On sait que l'érysipèle spontané, c'est-à-dire celui qui n'est pas traumatique et qui n'occupe même que la face, peut donner lieu à des symptômes cérébraux; à plus forte raison, celui qui envahit le crâne pendant l'existence d'une blessure. Ces symptômes cérébraux font naturellement supposer une inflammation du cerveau ou de ses membranes, surtout quand au délire se joint de la stupeur. Cependant cette lésion de l'encéphale manque souvent; ce n'est, comme on le dit vul^av^ce.ment, qu'un délire sympathique peu grave; Vo\ï^\^^>ÀsyciV^TCi^'^\^

702 maudirs nu r.hANË.

le prouve, car rien de plus fréc|nent que les érysipèies de la tête avec symptômes cérébraux et dont les terminaisons sont heureuses. Ainsi, on porterait un faux pronostic, et Ton serait entraîné à des erreurs dans le traitement, si l'on confondait le délire sympathique avec celui qui tient à une vraie lésion du cerveau. Ici donc est un point important du diagnostic. Boyer l'a reconnu. Voici ses paroles : a L'inflammation » (de la plaie) ne se manifeste guère que vers le troisième ou quatrième 9 jour; elle s'annonce parla rougeur, la douleur et la tuméfaction des » bords de la piqûre. L'engorgement inflammatoire s'étend et prend » les caractères de Férysipèle ; souvent il survient de la fièvre, la langue » se couvre d'un enduit jaunâtre, la tète devient p^sem/e et doutouret», » quelquefois il y a de Vassouptssemetit » ou bien les yeux et la figure j» $*animent et le délire s'empare du malade. Ces symptômes peuvent en » imposer et faire croire à une phlegniasie des membronet du cerveau; » on reconnaîtra qu'ils dépendent de la plaie, à sa situation et à II » cause qui l'a produite, au temps oh ces accidents se sont manifestés, à n la douleur vive de la partie blessée quand on la touche, au gonfle- » ment inflammatoire dont les progrès ont été sensibles avant que les D fonctions du cerveau fussent altérées, et enfin à l'espèce d'assoupisse- » ment, moindre lorsque l'irritation est extérieure et accompagnée d'une » fièvre plus forte (1). » Plus tard , je parlerai de nouveau de cette inflammation extracrftnienne, qu'il ne faut pas confondre avec l'inflammation intracrànienne, bien plus grave, puisqu'elle est presque toujours mortelle.

Ajoutez à cela que, si dans l'érysipèle simple il y a suspension du travail de cicatrisation du côté de la plaie, cependant le périoste conserve ses adhérences, et après la fièvre tout revient à l'état normal du côté de cette plaie. Au contraire, si, avec l'érysipèle, existe une lésion intracrànienne, si surtout cet érysipèleen dépend, non -seulement lu plaie a un mauvais aspect, mais le péricr&ne se sépare de l'os; nonseulement encore la cicatrisation est arrêtée, mais, si déjà un travail de réparation s'est opéré, il va être détruit.

Ainsi, il importe au praticien de distinguer ces deux états. On dire peut-être que, dans la pratique, cette distinction n'a pas une grande importance, puisque, quand il y a des symptômes cérébraux , quel que soit leur point de départ, on doit agir avec l'énergie que commande une lésion de Tencéphale. Oui, si tous les sujets avaient le même âge et la même puissance de réaction. Mais croit-on qu'il serait rationnel et bien médical de déployer tout l'appareil du traitement antiphlogistique, chef un sujet faible ou âgé, par cela seul (|u'it aurait du délire, de l'assoupissement?

C\ Plaies par ruptures sous-cutarébs. -^ ComrusioNS. — Les cooUi*

(i> Boyer, MaUtâkt chirwrgicahM, t. V, p. 45.

SOLUTIONS DE ClïNTINUITÉ Dll CRANE. 703

siens donnent lieu à des tumeurs appelées bosses sanguines: elles affectent ordinairement la forme qui leur a valu ce nom, à cause de la disposition du tissu cellulaire sous-cutané qui est très serré. La bosse est surtout prononcée et dure quand le choc a été dirigé perpendiculairement; alors les vaisseaux ont été tellement contus, mâchés, que le sang en sort difficilement. Quand la direction du coup est oblique, les tissus sont plutôt déchirés, le sang en sort plus facilement ; il est, pour ainsi dire, épanché dans une poche instantanément formée; si la tumeur est plus molle, on constate plus souvent de la fluctuation.

Le diagnostic de ces tumeurs n'est pas difficile. Cependant je né puis passer sous silence les méprises commises à ce sujet II est partout question, dans les livres, de ce chirugien qui crut à un enfoncement du crâne, quand il n*y bvait qu'une bosse sanguine. Ruysch releva son erreur. Mais depuis Ruysch , et surtout depuis les remarques et les observations de J.-L. Petit, une pareille erreur est devenue presque impardonnable. Elle avait été causée, surtout, par les bosses qui, dépressibles au centre, offrent des bords durs. On a dit aussi que quand une artère un peu forte avait été ouverte, la tumeur était le siège d'un battement qu'on pouvait confondre avec les soulèvements du cerveau déterminés par les artères qui sont à sa base : c'est ce qui peut arriver à la légion temporale. Mais si Ton comprime une bosse sanguine simple, son fond est égal, car il est formé par la surface osseuse intacte. Si, au contraire, avec la bosse, il y a un enfoncement du crâne, le fond est Inégal, parce que les fragnienls osseux ne sont pas au même niveau; on sentira les bords plus ou moins tranchants, quelquefois môme de la mobilité. Pour ce qui est des battements, ceux du cerveau ne pourraient être perçus qu'après l'ablation d'une portion plus ou moins considérable du crâne; or, il est de toute impossibilité de confondre une pareille lésion avec une simple bosse sanguine.

Les bosses sanguines sont des maladies peu graves, surtout quand aucun symptôme de commotion ne s'est manifesté. Cependant on devra les traiter, car le sang étant en rapport avec un tissu cellulaire serré, il ne peut guère s'étendre au loin par infiltration ; sa résorption est donc plus difficile, et une portion de fibrine peut demeurer et devenir le noyau d'une de ces tumeurs confondues sous le nom de loupes.

La compression est un moyen très ancien ; il est efficacement employé contre ces bosses. C'est môme une pratique suivie par les gens du monde, qui se servent, pour cela, d'une pièce de monnaie, laquelle est immédiatement appliquée sur ta bosse, ou enveloppée dans un linge.

Quelquefois ces bosses sont considérables, et la compression est insuffisante ou trop douloureuse; on peut alors les couvrir de sangsues ou bien les ouvrir. On ne devra en venir à l'incision qu'après un temps assez long, quand on désespère de la résorption, qui a lieu, le plus souvent, et quelquefois au moment où l'on s'y attend le moins. Alors la

70/l MAl.ADtBS DU CftANS.

bosse diminue de volume, change de forme, de couleur; elledeTient plus plate, de noirâtre elle passe au jaunûtre, etc.

Quand la tumeur est volumineuse, la quantité de sang extravasé et considérable, la résorption peut ne pas être entière ; il reste encoce des germes à loupes. Si la résorption n'a pas lieu, et que la quantité de sang soit considérable, celui-ci peut irriter, enflammer même les tissus, et avec d'autant plus de Tacilité que, pour une pareille extravasation, D a fallu une contusion assez forte. C'est alors qu'il convient, pour pes que les forces du sujet le permettent, de faire une ou plusieurs saignées; car on n'oubliera jamais que l'encéphale est très voisin du mal. Une faut pas même attendre ({ue cet organe exprime la moindre souffnooe pour ouvrir la veine.

Si l'on se décide à inciser les bosses, si elles sont considérables, l'ooverture sera multiple; chaque incision n'aura que l'étendue suffisante pour permettre la sortie du sang, et on les pratiquera sur les points déclives de la tumeur.

/>. Plaies contuses. — Elles sont avec ou sans lambeau. Le lambeau a, comme je l'ai déjà dit, sa base ou sa partie adhérente en bas ou en haut. Dans tous les cas, on réunira comme s'il s'agissait d'une plaie par instrument tranchant, en suivant le procédé déjà indiqué pour soutenir le lambeau. Celui-ci sera plus ou moins mâché, plus ou moins contus. S'il résulte du choc oblique d'un projectile, il peut avoir une grande étendue, il pourra découvrir presque entièrement la voûte du crâne, et être très irrégulier : peu importe, on devra tenter la réunion. Les points du lambeau qui seront peu contus adhéreront; ceux qui le seront davantage suppureront, et ceux dont la contusion sera extrême se mortifieront Mais comme, à priori^ il est impossible déjuger du degré de contusion du lambeau, comme il y aurait impossibilité d'établir les droits qu'ont encore à la vie tels ou tels points, on doit se comporter comme si toutes les chances étaient favorables à la réunion, car il n'y a aucun danger à la tenter. Au contraire, en plaçant des corps étrangers sous le lambeau, on créerait une cause de plus d'inflammation. Dans tous les cas, quelle que soit la contusion d'un lambeau, on ne l'extirpera jamais entièrement comme on l'a fait trop souvent autrefois.

l^s plaies contuses sont plus souvent suivies d'une réaction qui dépasse les limites de l'inflammation adhésive. Parfois alors il se forme des clapiers purulents qu'il faut se hâter d'ouvrir. C'est ici surtout que s'applique cette incision pratiquée à la base du lambeau, cette espèce de contreouverture recommandée par J.-L. Petit. Les points mortifiés devant être soumis à une élimination, il y a donc nécessairement une suppuration plus ou moins abondante.

11 n'est pas toujours facile de reconnaître, à la physionomie d'une plaie du crâne, l'instrument ou le corps qui Ta produite. Un corps contondant, selon sa tovce eV «8l àÀtesXxciw^ ^\it i^toduire une plaie

dont l'aspect ne difTérera en rien d'une division opérée par un instrument tranchant. En traitant des plaies, en général (tome I"), j'ai fait mention d*une fille sur la tête de laquelle passa la roue d'un tilbury dont la course était très rapide. La plaie qui en résulta était à la région temporale ; les lèvres en furent si égales, si nettes, que si je n'avais été témoin de l'accident, il m'eût été impossible de croire que c'était là reffet d'un corps contondant. Pendant que je dirigeais un service ciiirur* gical de la Pitié, en remplacement de J.-L. Sanson, je traitai un homme qui, voulant franchir, en sautant, la porte de sa chambre, frappa avec la tête contre le bord supérieur de l'encadrement de cette porte, et se fit au vertex, une plaie à lambeau dont les lèvres étaient aussi nettes que celles qu'aurait pu produire un rasoir. La forme du crâne, le point d'appui olfcrt par les os, le peu de parties molles qui le recouvrent, la violence de la cause, expliquent en partie ces plaies si nettes. Dans U^ deux cas, la réunion s'est promptement opérée ; celle de la plaie de la jeune fille a eu lieu par première intention. Je crois que ces deux faits ne seront pas indifférents aux médecins légistes.

§ 2. — Solutions de continuité des os. Plaies et fractures.

A. Plaies par incision. — Selon que le tranchant est appliqué avec plus ou moins de force, plus ou moins directement, sur les os du crâne, il produit des solutions de continuité différentes. Quelquefois l'instrument ne laisse sur l'os qu'une légère trace que les anciens appelaient hedra; ou bien l'os est divisé dans toute son épaisseur et perpendiculairement ; c'est quelquefois une entaille oblique qui soulève une portion du crâne; enfin, cette portion d'os est complètement séparée, ou ne lient plus qu'aux parties molles.

Les plaies des os du crâne ne sont pas absolument difficiles à reconnaître; la solution de continuité de la peau facilite les recherches : ce qui est difficile, c'est de constater la profondeur, le degré de contusion des os et leur complication très fréquente avec une fracture. Quelle que soit la précision avec laquelle l'instrument est appliqué, quel que soit son /î/, s'il existe une forte percussion, il y a probablement éclat : ou bien une fêlure partie d'un angle de la plaie s'étend plus ou moins loin, ou bien une portion de la table externe et surtout de la table interne sera détachée. Ce sont ces circonstances qui aggravent la lésion : d'abord, elles prouvent que la force de l'agent vulnérant n'a pu être épuisée par la production de la plaie, ce qui suppose toujours plus ou moins de commotion ; ensuite, la fracture ayant des bords toujours plus inégaux que la plaie, il y a double chance d'inflammation intracrftnienne et consé-

T. II. — 4* ÉMT. kT»

706 MALADIES DU CIANI.

culive, donc il y a plus de danger. Toutefois il peut exister des plaks des 08 du crâne sans fracture, avec très peu d'ébranlement du cerveia; elles sont ordinairement produites par le sabre, surtout quand il igit d'après le procédé des Arabes et des mameluks : or on sait avec quelle promptitude les lames des Orientaux abattent des têtes en pretiœuttim sciant. Ainsi, quand au-dessus du tranchant Tarme n'est pas trèsépaise pour augmenter son poids, si elle est dirigée à la manière orientale, si c'est un vrai coup de (aille, la plaie de Tos peut être sans fracture; on peut sauver les jours du malade par un pansement méthodiquement bit Alors, comme le dit J.-L. Petit, l'arme coupe le crÂne comme un cooteu coupe une pomme. Les exemples de guérison de plaies très étendueidi crâne avec dénudation de la dure-mère, et même du cerveau, ne font pas extrêmement rares. Dans le Traité des blessures par armes de guerre, deDupuytren, on trouve l'observation d'un combattant de juillet, qai, se croyant suivi d'une cinquantaine de citoyens, eut la folle pensée d'eofoncer un escadron : les cavaliers lui taillèrent la tête en une infinité de lambeaux; un coup ouvrit les os du crâne et mit la dure-roèreà découvert. Le blessé put marcher jusqu'à une maison voisine : pansé d'abord par M. Magistel, il Tut guéri à l'hôpital Beaujon. Il a été présenté à la clinique de Dupuytren en 18:51, c'est-à-dire un an après sa graw blessure.

La réunion se présente ici comme indication générale; elle doit èUt immédiate, si l'os n'a été que légèrement entamé : aujourd'hui, nulle contestation sur ce point de pratique. Mais quand l'os a été divisé dam toute son épaisseur, quand un éclat a été soulevé, les opinions divergent: l'école de Delpech, à laquelle se joint Gama, veut la réunion immédiate; la plupart des praticiens, en têle desquels on doit placer Boyer, proposent de laisser un espace entre les bords de la plaie pour favoriser l'écoulement du pus, et afin que la réunion marche du fond à la surfiof de la plaie. Si une portion du crâne u été tout à fait détachée, et qu'elle tienne encore aux parties molles, il y a encore dissidence parmi lei praticiens les plus recommandables. Les uns proposent d'extraire \t fragment osseux ; les autres veulent le conserver. Les premiers suivent l'exemple de Béranger et de Fallope, les autres celui de Paré. M. Bégio conseille de suivre le précepte de Béranger et de Fallope, qui enlevaient le fragment osseux pour appliquer le lambeau, formé alors seulement par les parties molles. On oppose que cette pièce d'os est toute disposée à la nécrose, qu'elle deviendra un corps étranger qui irritera les tisstis et nécessitera une suppuration : de là la nécessité de détruire la cicatriee des parties molles, de pratiquer des incisions; de là des complications: delà des accidents. M. Bégin, qui expose ses griefs, se repent de n'avoir pas enlevé une couche de la rotule qui avait été détachée avec le lainbeau des parties molles : ce lambeau ne s'est réuni qu*à sa ciroon£èrence ; il est survenu une suppuration qui s*est perpéttiée^ et il m'a têS»,

dit ce chirurgien, inciser les parties pour extraire les fragments osseux (1). Comme on peut discuter avec M. Bégin, je me permettrai de lui faire observer qu'ici il n'y avait pas nécessite de conserver le fragment osseux; car la rotule remplit parfaitement ses fonctions, qu'elle soit plus ou moins épaisse : on sait môme qu'elle n'est pas indispensable, puisque, avec le temps, ceux qui, a))rès une fracture, ont eu un grand écartement des fragments, finissent par marcher assez bien. Au contraire, il est important que le cerveau soit protégé : or l'os est son véritable protecteur; on doit le lui rendre quand il y a possibilité. D'aiJIeurs, à la grande rigueur, la rotule n'est pas même un os, du moins son organisation diffère singulièrement de celle des os du crâne. Ceux-ci se trouvent dans les meilleiu'es conditions possibles pour conserver longtemps et reprendre promptement leurs droits cà la vie; il n'en est pas de même de la rotule, qui n'est qu'un sésamoide. Ainsi, je crois que, tout bien considéré, il est préférable de conserver le fragment osseux et de suivre l'exemple de Paré, qui lui-même a été inspiré par Celse; il dit avoir fait ce que celui-ci cômande, dans une circonstance où le milieu de l'os coronal fut détaché : « Il estoit, le dit os, coupé du tout jusques à la dure-mère, de grandeur » et de largeur de trois doigts ou environ, tellement qu'il se renversoit » sur le visage, et ne tenoit plus au péricràneet cuir musculeux environ » trois doigts. Puis, j'essuiay le sang qui estoit tombé sur la dure-mère, )» laquelle on voyoit fort mouvoir à l'œil ; puis renversay la pièce qui » estoit séparée, la posant en son lieu : et pour la mieux retenir, fais » trois points d'aiguille aux parties supérieures, et mis de petites tentes » aux costez de la playe, afin de donner issue à la sanie. £t le tout fut » si bien adapté que, par la grâce de Dieu, il en guérit (2j. » Voilà un beau succès qui est on ne peut plus authentique ; j'en ai transcrit quelques détails que je désirerais graver dans la mémoire de tous les élèves. Malgré l'imposante autorité de Paré et celle des faits de ce genre rapportés par Belloste, l^aulté et Rouhault, il faut cependant reconnaître qu'il est des cas où le fragment détaché du crâne ne peut être conservé : c'est quand il est trop petit ou trop inégalement coupé, quand il est lui-môme le siège d'une fracture, quand cette fracture existe aux os qu'il a abandonnés, quand il tient peu aux parties molles qui le supportent, et surtout quand le péricrâne est en partie détaché de la surface externe de ce fragment Maintenant faut- il réunir immédiatement ou bien laisser, comme Paré, des intervalles pour permettre l'écoulement du pus? Je crois que si l'on veut tenter la réunion, on doit le faire complètement, surtout si la blessure est récente. On peut alors espérer d'éviter la suppuration. Il est certain qu'on assurera mieux les rapports du lambeau

(1) Bëgio, Éléments de chirurgie, Paris, 1838, t. H, p. G28.

(2) Œuvres complèleud'Aml^roise Paré, nouv. <^dit. par J.-F. Malgaigne. Paris, 1840,

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par la sature ; mais chaque point est une cause d'irritation de plus, et ici on doit craindre de les multiplier, car un foyer d'inflammation est bientôt allumé. Les mêmes reproches ne pouvant être faits aux serresfines, on devra les préférer aux sutures. Une compression méthodiquement faite, des bandelettes très longues et appliquées avec art« pourront, dans certains cas, être choisies. Devrait-on tenter la réunion d'un fragment osseux qui adhérerait à un lambeau, lequel serait lui-même complètement détaché de la tête? Si Ton prend en considération ce que j'ai dit, dans mon premier volume, sur les plaies en général ; si Ton se rnppelle les faits de doigts complètement détctcliés et qui ont été réunis avec succès ; si surtout on a lu ce que j'ai écrit dans le second volume sur la possibilité de la soudure des disques osseux enlevés par le trépan ; d*après tout cela, on devra ne pas balancer et réappliquer un lambeau du crâne complètement détaché comprenant les parties molles et une portion d'os. D'ailleurs, la réunion n'ayant aucun inconvénient par elle-même, on doit la tenter, même avec peu de chances de succè<;.

B. Plaies par pioure. — Perforations. — Elles sont ordinairement produites par les èpées, les baïonnettes, la pointe du sabre, celle même d'une pioche et autres outils pointus. Excepté dans les premières périodes de la vie, pour que les os du crAne soient entièrement divisés, il faut que le choc soit violent et que l'instrument ait une certaine pesanteur; de là, des causes de contusion, de commotion et beaucoup de chances pour des fractures.

En général, les instruments réellement piquants ne dépassent pas la table externe, excepté sur certains points du crâne, par exemple la voûte de l'orbite. Après avoir divisé les os du crâne, l'instrument peut blesser les méninges et le cerveau. S'il a de petits diamètres, il peut même, chez l'adulte, atteindre cet organe sans diviser les os ; pour cela il doit être dirigé dans l'orbite et traverser la fente sphénoîdale.

11 n'est pas rare que l'instrument se casse et qu'un bout reste enclavé dans les os du crâne. Selon qu'il aura plus ou moins pénétré, les accidents mettront plus ou moins de temps à se produire. Le malade les évitera rarement si le corps étranger n'est pas extrait. Il arrive quelquefois que la cicatrisation des parties molles s'opère sur lui ; on s'abandonne alors à une sécurité et à des espérances qui sont tôt ou tard trompées. Voici un fait que j'emprunte au livre de Dupuylren, il prouve ce que j'avance, et c'est, de plus, un très beau succès de pratique. Je transcris ici tous les détails fournis par Dupuytren : je rej^rette même île ne pas en trouver de plus nombreuxetde plus précis pour donner. à cette observation toute l'authenticité désirable.

« Il y a huit ou dix ans -Dupuytren écrivait en t8.'J6), un jeune homme » reçut, dans une querelle, un coup de contoau sur le sommet de la » tête : ce couteau se rompit dans le crâne après l'avoir perforé. L^ I) chirurgien qui pansa le malade n'examina point avec assez d'attentioit

» la plaie ; il en rapprocha les bords et le malade guérit. Plusieurs » années se passèrent sans accidents : seulement, de temps en temp», le » malade ressentait des douleurs dans sa cicatrice. Au bout de quel- » ques années, il vint à THôtel-Dieu et y fut reçu. En examinant sa ci- » catricc, je sentis qu'elle était soulevée, et dessous elle un corps étran« )> ger; j*incisai et fis l'extraction d'une portion pointue de lame de cou- » teau à Taide du trépan. Les accidents persistèrent, et il s'y joignit de M la paralysie du côté du corps opposé à celui de la tête qui était blessé. » J'incisai la dure-mère, il ne sortit rien ; je plongeai un bistouri avec » précaution dans le cerveau, et il jaillit aussitôt un flot de pus. Le soir » même de cette opération, tous les accidents disparurent, la fièvre» la » somnolence et le délire, et le malade guérit (1). »

Quelle que soit l'opinion qu'on se forme ici sur la réalité de l'ouverture de l'abcès du cerveau, sur la promptitude de la guérison, reste le fait mieux établi, selon moi, d'une portion de lame de couteau ayant séjourné plusieurs années dans le crâne, sans déterminer des accidents, lesquels ne se sont déclarés que plus tard : d'où la nécessité d'aller à la recherche des cori)s étrangers pour les extraire.

Les pointes d*épée, de fleuret, de couteau, les bouts de baguette de fer, peuvent être extraits avec des tenailles, quand ils ofi'rent assez de prise à l'extérieur. S'ils sont fortement enclavés et qu'ils offrent beaucoup de résistance, on fera bien d'employer l'instrument imagiué par M. Charrière, instrument imité de l'élévatoire de Paré. C'est une espèce de trépied avec une tige centrale qui mord sur le corps étranger ; cette tige est une vis qui traverse deux rondelles réunissant les pieds de l'instrument : en dévissant la tige centrale, on élève le corps étranger qu'elle a saisi.

Si le corps étranger n'offre pas assez de prise, il faut de toute nécessité appliquer une couronne de trépan dont la largeur sera en rapport avec le corps à extraire. La pyramide du trépan ne pouvant être employée ici, on se servira d'une rondelle de carton, avec un œil au centre, et ayant les diamètres de la couronne pour fixer celle-ci et faciliter l'établissement de sa voie.

Voilà donc une première indication du trépan que personne ne méconnaîtra.

Dans ces sortes de plaies du crâne, la table interne est quelquefois fracturée dans une plus grande étendue que l'externe, car elle éclate facilement ; après l'application du trépan, on devra donc rechercher avec soin les débris de cette table interne ; si on les abandonnait, ils deviendraient autant de causes d'inflammation. A la première séance de la Société de chirurgie (août 1863), M. Denonvilliers présenta le crâne d'un individu sur la tête duquel était tombé une tuile ; il y avait fracture comminutive;

(1) Traité des blessures par armes de guerre^ t. II, p. 146,

710 MALADIES bV CBANE.

c'était une espèce de trou rempli de fragments. Il a été constaté quelts t*ragfnents étaient plus nombreux, que la fracture était plus étendue Hu côté de la table interne. L'ouverture du crâne, après l'enlèvcmenl des fragments, était infundibuliforme, mais du côté de la cavité, et M. Denonvilliers dit alors que les crânes fracturés du musée Dupuytren présentaient la plupart cette particularité. De sorte que quand il y a fracture des deux tables, on peut admettre que la table interne est fracturée dans une plus grande étendue. Comme on a pu le voir dans la première édition de ce livre, j'étais arrivé à cetteopinion que j'ai cependant exprimée d'une manière moins absolue.

S'il n'est resté dans la plaie aucune partie du corps vulnérant et qu'aucun symptôme de compression ne se manifeste, on devra réunir et panser simplement, à plus forte raison quand la table externe seule a été entamée ou seulement effleurée. Il n'est pas toujours facile de connaître la profondeur de la plaie : la représenUUion de l'instrument, la connaissance de la direction qu'il aura suivie, l'appréciation de la force qui lai a été imprimée, seraient certes de bons éléments de diagnostic ; mais ils manquent le plus souvent, surtout les deux derniers: d'ailleurs, leur réunion ne fournirait pas encore une connaissance parfaite de la profondeur de la plaie. La sonder serait imprudent et souvent impraticable. De sorte qu'ici encore, comme du reste dans tous les cas de plaies de tête, il faut surveiller le malade pendant longtemps, et agir vigoureusemeot dès qu'apparaissent les premiers symptômes cérébraux.

C. Plaies par rupture. — Contusion. — La contusion seule des os du crâne est impossible; nécessairement les parties molles extérieures le sont plus ou moins ; souvent il y a une dénudation de l'os. La contusion de celui-ci offre alors moins de difliculté dans son diagnostic. Quelquefois c'est le diploé seul qui est contus, ce qui est impossible à reconnaître dans les premiers moments.

Si l'on ne peut que très rarement avoir la certitude d'une contusion des os du crâne, il est vrai que la forme du corps contondant, la force d'impulsion, sa direction, les phénomènes présentés par Je malade au moment du coup, pourront fournir des probabilités suffisantes pour que le chirurgien mette un soin extrême à surveiller le malade. Pour peu qu'il soit jeune et sanguin, on pourra prati(|uer des saignées préventives, et toujours on soumettra le blessé à un régime sévère.

Quand c'est un corps lancé par la poudre à canon qui a agi, les soupçons de contusion doivent augmenter, surtout si le projectile a directement frappé le crâne : en le rencontrant obliquement, une partie «le sa force s'épuise, le projectile laboure les os et les blesse moins ; c'est la l'effet ordinaire des balles qui atteignent le crâne. Les caractères delà plaie des parties molles peuvent indiquer ici la direction du projectile. Quand une balle a directement frappé le crâne, la plaie a une forme arrondie, il y a une espèce de cxoùxe, coiuito uu dis(\ue d*5 chair brùkv ;

81, au contraire, la balle a labouré le cràne, la plaie des parties molles est plus OU moins allongée, inégale : c est un trajet formé par des chairs déchirées ou contuses à un moindre degré que tantôt.

Les contusions des os du crâne sont graves, et, en général, c'est tardivement que les accidents se déclarent. Dans le tissu osseux, Tinflamma* lion s'établit avec beaucoup de lenteur, et quand les parties contenues dans le crâne n'ont pas été contuses en même temps que les as, si elles s'enflamment, ce n'est qu'après l'ostéite. Paré avait déjà remarqué que les accidents provenant de la contusion des os sont plus prompts à se développer chez les enfants, parce que les 09 sont moins durs, plus déliés et plus arrosés et imbus de sang que ceux des vieux, et pourtant s'altèrent et pourrissent plus tôt. Ce qui, traduit en langage plus moderne, signifie que les os des enfants étant proportionnellement plus vasculaires et plus vivants que ceux des vieillards, les phénomènes inflammatoires doivent s'y développer avec plus de rapidité.

Les accidents très graves survenus à la suite de la contusion des os du crâne ont porté plusieurs praticiens à proposer et h appliquer le trépan, même avant l'apparition de ces accidents, c'est-à-dire comme moyen préventif. Boyer, qui appartient surtout à l'école de Desault (1), et qui semble trop souvent peut-être plier sous son joug, le secoue ici d'une manière bien tranchée. Boyer dit : « Dans quelque endroit de la téteque » la contusion ait son siège, si l'on trouve le péricràne séparé de l'os, et » eonséquemment l'os découvert, celui-ci est infailliblement contus, et » le trépan est aussi nécessaire que si l'os était fracturé. Si l'on ne tré- » pane pas, la dure-mère s'enflammera et il se fera une suppuration » mortelle. Si les corps poussés par les armes à feu peuvent contondre » le crâne sans diviser les punies molles qui le couvrent, à plus forte » raison le conlondront-ilsloi*squ'ils divisent ces parties. Aussi regarde- » t-on la dénudation de l'os comme un signe certain de la contusion ; et » comme la contusion est presque toujours suivie d'accidents graves qui » se déclarent le plus souvent au moment où l'on était parfaitement trau- » quille sur l'état du malade, on doit pratiquer le trépan pour prévenir » ces accidents. »

» Il résulte de ce que nous venons de dire que dans tous les cas de cony} tusionsde la tète par armes à feu, à moiiisqu'elles ne soient très légères, » l'incision des téguments est nécessaire pour reconnaître Tétat du crâne ; )> que si l'on trouve lepéricrànc détaché de l'os, et la couleur de celui-ci » altérée, il faut pratu|uer le trépan, etc. (2) >• Boyer était ici sous l'influence des idées de Pott, qui avait reproduit l'école grecque. En effet,

(i) Dans Ifs cinq derniên^s nnnros de su pratique, Desault n*a pas employé le trépan À THAtel-Dieudans les cas nombreux de plaies de t(Hn avec fracture au crâne qu'il a eu à traiter. 'Œuvres chirurg, de DefauU, l. II, p. 33.

{2) Boyer, t. V, p. «>o.

(lès qu'une coiilusion du crâne élaii maiiifesle, Hippocrate trépanait dans les trois jours qui suivaient Tacciilent. li enlevait la pièce osseuse malade avant que la névrose devint une cause de compression ou d'inflammation pour le cerveau. C'était là le trépan préventif (1).

Ceux qui reconnaissent la nécessité d'appliquer le trépan pour Ifô contusions du crâne, devraient indiquer les signes de cette contusion. Est-ce bien d'un praticien aussi expérimenté que Boyer, de dire que toutes les fois que l'os est dénudé, il est contus? Mais pour appliquer rationnellement le trépan, il faudrait i*econnaître non-seulement l'existence, mais l'étendue de la contusion crânienne. Car il est rare qu'une seule couronne du trépan dépasse les limites de la contusion qui seront si dîfliciles à apprécier, puisque les limites delà contusion des parties mollfô ne peuvent guère être posées d'une manière très exacte.

Je ne conseille pas les incisions proposées pour découvrir le crâne et reconnaître s'il y a fracture ou non. Je crois, au contraire, que le meilleur, le plus sage parti dans un cas de plaie contuse, c'est de réunir le plus possible les parties molles, de soumettre le malade à un régime sévère, de saigner largement après les premiers effets de la commotiou. Enfm, je conseille de placer le malade dans les circonstances les plus favorables pour (|ue l'inllammatiou soit prévenue ou combattue avantageusement.

H a«t-ll eiifoiicenaent des as du crâne mmmi fracture? — Cette lésion a été admise par presque tous les anciens chirurgiens, et niée par presque tous les modernes. Ceux-ci ont avancé que dans la plupart des eus on avait pris pour une dépression des os une de ces bosses sanguines dont il a été déjà question. On sait qu'il eu est de molles, dépressibles au centre et ayant des bords durs : celles-ci ont le plus coutribuéà faire naitre l'erreur du diagnostic en question. Quelquefois on a pris, ponr un enfoncement accidentel, une dépression congénitale, uu développement irrégulier d'un os qui a été déjà malade. D'ailleurs, l'autopsie n'a jamais établi l'existence de ces enfoncements sans fracture. Avancer, comme quelques chirurgiens, que l'enfoncement s'est i^elevo de lui-même, c'est donner une nouvelle preuve qu'il a été confondu avec une bosse umguine. Cependant on ne devrait pas nier d'une manière absolue ces enfoncements ; car, dans les premières périodes de la vie, et en admettant chez l'adulte une certaine raréfaction du diploé, on peut s'en rendre compte. Déjà A. Paré (2) les admettait chez les enfants. Us ont lieu, disait-il, aux os mollets des enfants, sans fracture ny division, ainsi que la bosselure en vaisseaux d'estain ou de cuivre, sans qu'ils soient rompus. Chaussier et H. Velpeau les ont aussi signalés chez les enfants de naissance. Ces enfoncements auraient été produits, au moment de l'ac-

(1) Œuvres complètes d' Hippocrate, étWi'ion deLittrë. Paris, 1841, t. III, p. |58.

(2) Ofc'MiTw d'Ambrohc Parc. Paris, 1840, t. il, p. 12.

SOLUTIONS DK COMl.NUITK DU CRANE. 713

coucheiTiont, par la pression des os du bassin de la mère. Après l'âge adulte, non-scuicment on n'a pas observé ces enfonceinenls, mais il n'est même plus possible de les concevoir avec une organisation normale du crâne ; il faudrait, pour cela, admettre la raréfaction du diploé dont j'ai parlé dans le premier volume. M. Foville, énumérant les altérations du crâne chez les aliénés , fait mention d'une prédominance du tissu aréolaire qui est alors injecté d'une grande quantité de sang. Ces os, dit-il, qui ressemblent assez au tissu des côtes, sont enfoncés par un coup de marteau au lieu d'être brisés en éclats (1). Dire que, dans ce cas, et même cliez Tenfant, il n'y a solution de continuité d*aucune fibre osseuse, ce serait peut-être aller trop loin. Il existe, je crois, une frac<* ture incomplète; je l'ai admise pour les os longs, comme on le remarque aux côtes. Il faut alors comparer ces dépressions non à celles des vases d'étain, mais à celles qu'on imprimerait à un bois vert par une percussion ou une forte pression. Dans le deuxième volume, en traitant des fractures en général, j'ai admis des fractures incomplètes, j'ai fait remarquer que les os pliaient comme le roseau encore tendre et vert ; c'est là lidée qu'il faut se faire des fractures dont il est ici question. M. Bégin fait mention d'un homme déjà ùgé, sur la tête duquel une poutre était tombée (2). Après la guérison, on apercevait sur l'un des pariétaux un sillon assez large et assez profond pour recevoir une partie du petit doigt. Les bords de cet enfoncement étaient mous et arrondis, et descendaient par une pente régulière et rapide jusqu'au fond du sillon; il était impossible d'y apercevoir aucune trace de fracture. Voilà le fait tel qu'il est rapporté par M. Bégin; mais qui prouve qu'il n'y avait pas ici fracture incomplète? La fin de la note citée est bien plus importante à la solution de la question ici débattue. L'autopsie cadavérique, ajoute M. Bégin, faite sur des sujets qui avaient présenté des affections analogues à celle-ci, a toujours fait voir à Dupuytren que, dans ces cas. Tune des tables de l'os, l'externe ou l'interne, avait seule cédé, et s'était laissé enfoncer; tandis que l'autre s'était rompue, ainsi que le diploé. On le voit, ce sont là, comme je l'ai déjà dit, des fractures incomplètes.

D'ailleurs, quelle que soit l'opinion qu'on adopte, on croira peu au redressement par les ventouses et les emplâtres agglutinatifs; on se gardera d'employer les élévatoires, qui, pour avoir prise sur l'os, l'enfoncent davantage; je doute enùn qu'on se décide à trépaner, surtout si l'on remarque que Boyer, tantôt si grand partisan de cette opération, et Hippocrate lui-même, disent que la seule circonstance de l'enfoncement ne Texige pas. Boyer cite très à propos ce fait emprunté à Platner : « Un homme étant tombé d'un troisième étage, perdit le sentiment et resta quelque temps dans un état de stupeur. Les cheveux étant rosés, on vit

,1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie proli^ues, t« I, p. 551. (2) Sabatier, Médecine opératoire t t. il, p. 26.

un enfoncement large el profond du crâne, sur lequel la peau n*éuit nullement lésée. Le malade s'étant réveillé et craignant qu'on ne lui flt une incision, dit que cet enfoncement n'était point un accident de si chute et qu il le portait depuis son enfance. Il n'éprouva aucun symptôme fâcheux et se rétablit promptement(l). »

Les enfoncements traumaliques ne doivent être considérés que comme des contusions plus ou moins prononcées du crâne, et traités en conséquence. Chez les jeunes enfants, ils ont peu de gravité. Si, chez l'adulte, ils avaient lieu d'après l'explication donnée par H. Foville, on devrait encore se borner au traitement employé pour les fortes contusions.

Fractures des os du crâne. — Les corps contondants qui agissent avec une grande force sur le crâne, déterminent souvent des fractures, car ils tendent à changer violemment la forme des os. Ces fractures sont très variées. On peut d'abord les diviser en deux catégories: 1" fractures directes ; 2** fractures par contre-coup.

l*" Fractures directes, — Elles sont produites sur le point môme do crâne qui a été frappé.

La table externe est seule fracturée, ou bien la fracture est complète: elle comprend toute l'épaisseur de l'os. La fracture alors ec>t avec ou sans écartement des bords. Dans le premier cas, c'est une vraie fracture; dans le second, c'est une fêlure ou une fissure; la solution de continuité est alors à peine sensible, tant ses bords sont rapprochés. Ces deux fractures peuvent aussi être produites par contre-coup. Mais si la fracture est de cause directe, les fragments sont dirigés ou non vers la cavité crânienne, c'est-à-dire que la fracture est avec ou sans enfoncement.

Fractures de la table externe. — Elles sont produites par un corps contondant, elles ont plus de gravité quecellesqui ne sont que des éclats d'une plaie de l'os par instrument piquant ou tranchant. Le corps contondant écrase lediploé, le sang s'infiltre dans ses cellules, ce qui rend la suppuration presque inévitable. Ce serait ici un cas d'application de trépan d'après l'école grecque. On conçoit cependant que la fracture isolée de la table externe doit, en général, être moins grave que celle de la table interne.

Les points du crâne où la fracture isolée de la table externe se remarque surtout sont ceux qui correspondent aux sinus frontaux. Là, en effet, les deux lames osseuses sont isolées et trè.s écartées, surtout chez certains vieillards. Le trépan n'est pas indiqué, dans les premiers temps; il pourrait devenir nécessaire, si une étendue considérable de l'os se nécrosait, et si l'élimination du séquestre se faisait longtemps attendre. Mais l'opération qu'on pratiquerait alors n'aurait qu'une analogie éloignée avec celle qui consiste à ouvrir la cavité crânienne.

(I; Institulionci t/iinir.j.. \», \)<^, wAç ^.

^MCtures uniques des deux tables. — Ici, qu'il y ait réellement fracou fêlure, les os n*out pas abandonné leur niveau, et, pareux- , ils ne peuvent déterminer une compression. Mais il y a toujours plus ou moins de contusion, soit aux os, soit aux parties molles; eu plus ou moins de vaisseaux divisés, soit en dedans, soit en En de Tos ; de là des circonstances favorables à une inflammation DU moins prochaine, à une effusion de sang qui peut devenir cause wnpression et d'inflammation. On verra à la figure 286 une fracture fterlieu à une ostéite dont les caractères sont indiqués par une vas- **isation bien marquée.

land il y a solution de continuité aux parties molles et dénudation €>s, il est facile de constater la fracture. On ne devrait pas, comme luteurs le conseillent encore, pratiquer des incisions pour voir jus- D s*étend la fracture, car on pourrait ainsi augmenter les chances kmmation. La solution de continuité des os, avec un peu d*écar- Mit des fragments, suppose qu'elle se prolonge toujours plus ou 18 loin, ft fêlure est plus difficile à reconnaître. On l'a confondue, dit-on,

le sillon d'un vaisseau, avec des sutures, des oswormiens. La coniànce de la situation des sutures et des principaux os wormiens a dîné les chances d'erreur. On lit, dans les Mf'lumjes de chirurgie, de Iserotte, l'histoire d'un ecclésiastiiiue qui fit une chute sur l'occiput; .▼ait déjà incisé les téguments, découvert l'occipital qui présentait

division transversale ; on allait trépaner, quand Nouvelle s'y op- I, disant qu'il y avait là un os wormien. Le malade guérit et il ne fut irépané; aussi légua-t-il son crâne à Nouvelle. Ce crâne figurait dans ullection de Saucerotte. L'os ^vorn)ien occupait la place de l'angle trieur de l'occipital ; il avait 22 lignes dans un sens et 2'^ dans Vautre, sonnaîssance de ces os supplémentaires et la rugination achèveront ibiir la vérité. On a conseillé de niettie sur le crâne de l'encre que

essuie ensuite ; si elle reste, c'est une iélure, sinon c'est un sillon qui imulait. La rugination vaut mieux que ce moyen, qui n'est plus usité. lieurs, la connaissance exacte dune fracture simple n'est importante pour ceux qui, comme Uippocrale, veulent appliquer ici le trépan me moyen préventif. Or, je crois (|ue pour une fissure on duit s'en snir; on n'y songera que lorsque les symptdmes de compression se

manifestés. Ce sont, en efiet, ces symptômes qui ont le plus d'iuice dans la décision à prendre.

land il n'y a point de dénudation du crâne, il faut, pour arriver à muaissance de la fracture, se servir des signes dits rationnels, du némoratif. On examine la nature du corps vulnérant; on cherche à éciei* quelle a été sa force, sa direction ; on interroge aussi le masur les sensations qu'il a éprouvées au moment du coup. Ainsi, si nt est volumineux, s'il a un grand poids, s*il e^t très diir, si son

715 MALADIKS DU CKANK.

impulsion a élé violonte, s'il a directement frappé le cràiie sur on point où il est peu épais, si !e malade porte souvent et macliirialeiDentlanuiu sur le point de la télé qui a élé frappé, si ces circonstances se trouvent réunies, alors, selon quelques chirurgiens, il y a fracture. Il en est même qui ont fait le trépan avec bien moins de motifs. Ces circonstances sont certainement favorables à Texistencc d'une fracture; niais toutes pou^ raient être produites sans fracture, et celle-ci pourrait exister sans coïncider avec un seul de ces caractères. Quesnay (1) parle d'un moellon do poids de vingt livres qui tomba d'aplomb sur la télé d'un homme sans produire de fracture, tandis qu'un coup de poing appliqué sur la tempe en détermina une qui fut suivie d'un épancliement mortel. Le saisissement du malade, au moment de l'accident, empêche de percevoir le bruit de pot cassé qui se produit, dit on, au moment de la fracture. D'ailleurs, entendrait-on ce bruit, qu'il serait impossible d'en rendre compte : ce sont de ces sensations qu'il faut éprouver plusieurs fois pour les exprimer d'une manière exacte, ou bien il faudrait en être prévenu ; or ce nest pas là ce qui arrive. On s'étonne qu'un chirurgien aussi distingué que Lamolte ait pu pratiquer le trépan sur cette seule indication. A la vérité, il rencontra juste. Quesnay faisait aussi le plus grand cas de ce signe. Aujourd'hui, il a tellement perdu de sa valeur, qu'on ne songe même plus à interroger le malade à ce sujet.

On a aussi joint aux signes dits rationnels des symptômes cérébraux qui peuvent être plutôt rapportés à la commotion et à la compression qu'à la fracture. La fracture, par elle-même, je veux dire la fracture simple, n'a, au fond, aucun signe qui puisse la faire reconnaître quand les téguments sont intacts, ou seulement contus. Je parlerai bientôt d'une tumeur pâteuse à laquelle on a accordé une grande conGance.

Quand apparaissent des accidents, par exemple ceux de la compression, et qu'un violent coup a été porté sur le crâne, on donne une grande importance à l'état du péricrâne : s'il est détaché, on croit à la fracture; mais le coup peut en avoir privé l'os sans avoir déterminé, pour cela, une fracture, et celle-ci peut exister sans que le péricrâne soit déchiré. Le décollement de cette membrane a plus de valeur, comme symptôme, quand il vient consécutivement, et, comme on le dit, spontanément, ou lorsque la plaie est à sa seconde période. Il est rare alors qu'il n'annonce pas un travail morbide intérieur ; mais ce travail peut se produire après une simple contusion du crâne, après même une commotiou sans lésion appréciable des os. Pott attachait la plus grande importance au décollement spontané du péricrâne comme signe du décollement de la dure-mère. Selon lui, ces deux lésions seraient essentiellement connexes.

Ici encore, pour les chirurgiens qui usent avec une sage modération

I) Mémoires de CArwièmk de cWt-urgie, l. !•'.

SOLUTIOSS Dl COSTISriTÉ DU CH*S8. Î17

du trépan, la découverte de ta fracture ne pourrait, par elle-même, motiver cette opi^ration.

J'ni déjà dit ce que je pensnis des fissures : quant aux rracliires. j'ai avancé qu'elles étaient toujours plus ou moins étendues. Eh bien, une seule couronne du trépan ne pourrait sul'lire pour remplir l'indiciition ; il faudrait donc en appliquer sur tout le trajet de la fiacture, ce qui aujourd'hui passerait, aux yeux de beaucoup de chirurgiens, pour une hardiesse difficile à justifier. C'est là une très forte objection •'i la doctrine d'Hippocrate, qui veut qu'on trépane préventivement. Ainsi, comme on le voit sur les figures 285 et 286 , une fracture en apparence simple peut s'étendre au loin, avoir miime des brandies. Or devraiton poursuivre, par des couronnes, la fracture dans tout son parcours? Ces deux figures empruntées au musée de Dupuytren, sont encore remarquables suus d'autres rapports que je ferai ressortir ailleurs. Ainsi on voit sur le enrouai une trépanution , et iuiloiir de l'ouverture un séquestre qui se forme ; puis autour de la |)riucipaie fracture un développement de vaisseau qui prouve qu'il y avait une ostéite bien caractérisée.

Quand la fracture est lr^s étendue, il y a quelquefois, entre les fragments, un espace qui laisse passer le sang. On a proposé de l'agrandir ou de le tenir ouvert avec un coin de bois. Je crois ce moyen peu rationnel :

Vig, ass. — Fare eilcrae d'une voilte du crâne.

il doit nécessairement tirailler plus ou moins les parties molles, surtout celles qui sont aux extrémitàs delà fracture, et pour çeu. <i^''^'^

718 «AI.ADIES DU CBASE.

l'eiilonce, il irritera la dure- mère. Il vaut mieux, s'il va un écarlenieiil,

ne rien luire puur l'agraixlir ni pour le diminuer, et laisser aux mouve-

Fii;. 395. — Face JDlprnc ilc Iti roule <ta crAne.

ments du cerveau le soin d'expulser le sang épanché sur la dure-mère. Quand il y aura possibilité, on favorisera la sortie du sang par uneposilioii convenable : par exemple, si la plaie est sur le cilté du crâne, le malade sera concho sur ce côté.

Fractures mulliplet des deux tnhles. — Comme je l'aï dit, les fractures composées ou multiples sont de cause directe ; mats cette cause, c'est-à-iliro le corps vuliiérant, selon son volume et sa forme, peut a^ir sur un point plus bu moins étendu du d'âne; de lu, une extension plus ou moins grande de la fracture. Je crois que la confusion qui Wyne sur le traitement de cette espèce de fracture, et surtout sur les indications du ti'épan, vient de ce qu'on n'a pas vu les différences que peut présenter celte lésion, f^es principales sotit relies qui existent, selon que U fracture se borné i l'os frappé ou qu'elle déplisse plus ou moins ses limites. Cette circonstance est quelquefois plus importanli; à considérer que le degré d'enfoncement. En effist, la fracture multiple reste quelquefois dans les limites de l'os Tnippé; elle est, comme le disent les auteurs, en étoile ou simplement rayoïinée : alors la cause semble s'être épuisée sur le lieu frappé, on a moins à craindre les effets de la commotion ; le foyer étant borné, l'inflammation peut plus facilement se concentrer. Huis la fracturecomposée qui n'est pas rayonnée ou en étoile a des bran-

ches plus ou moins tortueuses qui s étendent au loin (1); c'est ainsi qu'elle se porte de la voûte à la base du crâne en compromettant plusieurs os. La fracture du crâne du duc d'Orléans est la plus remarquable sous le rapport de l'étendue et de la multiplicité des lésions. On sait que le prince tomba d'une voiture découverte emportée par des chevaux lancés an grand galop. La mort fut instantanée. Elle eut lieu le 13 juillet 18^2. Toute la boite osseuse était divisée en deux parties. Les sutures lambdoïde écailleuse et mastoïdienne gauche, sphénoïdale et sphénopétrées étaient désunies. Une fracture partait du côté droit de la suture lambdoïde, passait un peu au-dessus de Tangle postérieur et inférieur du pariétal, sur la portion écailleuse du temporal, s'étendait dans la fosse temporale, et venait se terminer sur la grande aile du sphénoïde. Une autre fracture, partant du côté gauche de la suture lambdoïde, divisait le pariétal d'arrière en avant dans la moitié de son étendue, séparait dans le même sens la portion écailleuse du temporal du reste de cet os (la suture étant désunie, il en résultait que cette portion ne tenait qu'aux parties molles). Une troisième fr<icture divisait transversalement le sphénoïde au niveau de la selle turci(]ue. L'ensemble des fractures et des diBstases établissait une division du crâne en deux parties : une, antéro-supérieure, comprenant d'arrière en avant le haut des pariétaux, la portion écailleuse des temporaux, lecoronal, Tethmoïdeet la presque totalité du sphénoïde; l'autre, postéro-inférieure, comprenant l'occipital, les parties inférieures des temporaux et des pariétaux, et la partie la plus postérieure du sphénoïde. On pouvait faire jouer ces deux parties l'une sur l'autre.

M. Marchai (de Calvi), auquel j'emprunte ces détails (2), a reproduit absolument la même fracture en précipitant un cadavre du haut d'une table d'amphithéâtre contre le pavé, la tête la première, et ayant été jeté de manière que la tête frappât le sol par la partie postérieure gauche, le sujet ayant été mis debout sur la table.

Pour l'étendue des lésions , le cas du prince n'a guère d'analogue que dans une observation de M. Chassaignac, laquelle montre que tes disjonctions et fractures étaient combinées de manière à produire une division ()e la totalité du crâne en deux moitiés latérales (3).

M. Marchai conclut de ses investigations que la chute avait eu lieu sur la face postérieure de la tête, le prince étant tombé à la renverse par suite d'une oscillation de la voiture, et à l'extrémité d'un levier consi-

(1) C'est plutôt sous forme de branches, et dod en rayonnant, que les divisions des fractures s*ofM^rent. Ainsi dans les deux figures qu*on vient de voir, les divisions partent de là fracture principale comme des branches, ou bien chaque esquiUe est limitée par un segment de cercle, comme on le verra à la figure 287 et à la figure 288.

(2] Annales de la chirurgie. Paris, 1842, t. Y, p. 465.

(3) Thèse de concours.

dérable, puisqu'il était mesuré par la longueur du sujet à laquelle il Taut ajouter la hauteur du mobile. Notons que la vitesse de ce dernier était extrême, puisque les chevaux étaient emportés. Notre confrère fait remarquer, à ce sujet, que les chutes sur la tète en arrière , ayant liea dans le sens de Tcxtension , sont plus graves, toutes clios#;s égales d*ailleurs, que les chutes en avant dans le sens de la flexion , car la tétc commence par se rapprocher du sol. Ainsi, les pieds étant sur le même point, la tête tomberait, pour ainsi dire, de plus haut en arrière qu'en avant. Quand de pareils désordres existent aux os, il doit y avoir nécessairement un ébranlement qui va souvent jusqu'à la contusion de la pulpe cérébrale ; dans de longs et différents trajets de la fracture, doivent exister des épnnchements sanguins considérables. Si le malade n'est pas tué du coup, la lésion physique étant très étendue, l'inflammation ne pourra guère être bornée. Les figures 287 et 288 représentent une fracture avec enfoncement considérable, et dont l'étendue est plus marquée dans le crâne qu'en dehors, ce qui est la règle. Il y avait ici écrasement du cerveau, issue d'une partie de la pulpe par l'oreille correspondante. Le sujet était un cocher conduisant une voiture dont les chevaux s'emportèrent. Ce malheureux fut lancé de son siège contre une borne cassée au sommet. Il a vécu quarante-deux heures après une lésion si grave ! Voici une note que je dois à M* de Gislain, médecin de Hontargis, qui a donné des soins à ce cocher , et qui en a fait l'autopsie. Cette note servira d'explication aux deux figures qui suivent , et qui ont été dessinées d'après la pièce qui m'a été envoyée par l'honorable confrère que je viens de citer.

n L'enfoncement porte surtout sur 1*os pariétal, la partie postérieure el tupérieure de la portion ëcailleusc du temporal. Son plus grand diamètre horiiontal a 8 rentimètres, le vertical 6 centimètres ; la fracture passe sur la face antérieure du rocher, qui paraît tant soit peu affaissé; elle en longe le bord en passant près de Vkiatus de Fallope jusqu'au trou déchiré antérieur, di>joignant ainsi la suture sphéno-temporalr. Cest au niveau de Phiatus de Fallope qu'a lieu récartement le plus considérable de la fracture enistant fur le bord du rocher ; c'est aussi par cette ouverture que s>st ecouléf la substance cérébrale. l)e là cette fracture, dirigée d*arrière en avant et de droite i gauche, marche d'abord sur le côté de la selle turcique, puis sur le milieu du corps «lu sphénoïde, qu'elle divise dans toute son épaisseur, de manière h venir séparer sur U ligne médiane les petites ailes de cet <is,«pour gagner, en se portant ensuite tout k fait à gauche, la voûte orbitaire do ce côté, et se terminer par la Jonction de cette voûtf avec la portion antérieure du frontal. Le vaste enfoncement est constitué par la réunion de plusieurs fractures ayant, pour la plupart, la forme d'un serment de cercle etcum* plétant assez bien par leur jonction la forme ovalaire à laquelle nous l'avons rap|»ortée. On peut faire naître le point de départ de ces fractures directeinent au-de>sous du conduit auditif eiterne, sur le milieu de la racine sui)érieurc de Tapopbyse zygomatique, divisée dans toute son épaisseur. A 1 centimètre au-dessus du conduit auditif, cette fracture se bifurque pour former deux lignes courbes déchiquetées, dont l'antérieure, après une légère incurvation en avant, monte directement en haut, et longe à

B0Linl(»l8 tS CORTlRUlTl DO OLANI. 73t

ditUDM la tavan ftonto-pariélile pour iller rejoindre l*origlDeile U Hlore. Ij poiiirieon M porle toat de luIM rorlement ta artUre Joiqu'i 4 eratlmètrei de la ratura ImibdoHe, pnii l'arroodii et va compléter l'oiale en te rénoîMant i l'anUrieure. Tonte la portion nitrose inscrite d«Di c« <leni ligna courbes «it maDifetltment enfoncée, daTioIsge turlont (de 2 centimèires environ) prêt de la partie postérieure et supérieare de cet ovale, i 6 centimètres du point de départ ; c'est lï où eiisle l'enfon. cernent le ptai considérable, où les os sont le plas disjoints. A l'intérieur du crâne (Bg. 288], les lestons sont les su[Tanles : la saillie des os fracturés répondant à la dépression robie k l'citérienr offre asiei bien ta fornie d'une pyramide dont le sommet aérait constitué par les angles supérieurs de quatre fragmcnis qui en formeraient comme les cdtés, et doDt les bases, parleur réunion, domuraieut une ligne courbe qui repréieutc encore ici, à peu près, la forme oralaire signalée k l'citérieur. Ces fragments Icianguloirrs à sommet acéré, surtout te supérieur, saillant de plus de 3 centimètres, sont bien si'parés, désunis les uns des antres ; les traces de la fracinrc se conlinueni sur leurs ratés, mais ces traces disparaissent en partie à la base des fragments, surtout pour les supérieurs ; là, en effet, la table interne des os est à peine compromise. Le fragment inférieur, dont ta base repose presine sur le rocher, forme aussi un ai^le foriemr'nt rentrant (IS millimètres). Ces fragments ne sont tenus en place que par la table interne de leurs bases qui a ré»isié ;i |. ■

Ainsi ou Toit sur ce point l'opposé de ce qni arrive ordinairement, car la table interne est plus cassante que l'citerne, et ici elle seule tient le fragment qui sans cela

Flg. 28T.

teralt nne esquille n'adliérant plus qu'aux parties molles. J'ai été frappé de deui cbuses dans l'oamen de la pièce qne je viens de représenter, c'est ■■ forme de ta fracture qni n'est pas rajonnée ni étoilée, et sur plusieurs points la table interne avait résisté Ik

(I) jlMuOnileliicMrufirle.t. vm. p. 9:is.

T. 1. — *• tmr. U

•:■ I nmse m«i mit*, i/naai * c

«wpl-M. kii» f^i :i îi-rTT.r â^ tiKmmtt rm tffmiealt ir (rrdr. ■ lM(hi troBfSMirts rf-iBBî ..iw>rt>E: tirtu it httiar* Mai:, rfr li JiiiiiliiMm. «•il««, M n>iu qiH f Fti (i Unfit, tir )C n'es uiaMnii ra cI'hIk.

Pans les frnctures multiples , j'ai supposé deui epg, l'un qui»r^ porte ô une fracture multiple boinée à un os, l'autre qi|{ |e rapportets l'nictiires qui set^mleiit h plusieurs ns île la voûte , et méfn^ de la !•>«-

Ci'S lieux Ciii Miiibleiit repousser le trépan , l'un parce ai)p la iésU n'est pas iiss'C grave, l'autre parce (|u Vile l'e^l trop. En e^fatid*'»'' t'raelui'e multiple, si la lésion est bornée, li Im parties mollpinetitf p:is divîst'es.iilesesiiuilles ne sont pas très mobiles , s'il n'e^bie lam symptôme ilij (ominession , il vaut mieux s'ubstenir. Dans le ipcond eu un s'il bs tiendra eucun; : car, pour évacuer tout le sang épancl)é , il fiidriiit multiplier extraunliiiuiremeut les court)iuie3, et encore , pr^qi» jamais, pourrait-on avoir la ci;rliliiile de donner issue â (oui l'épiindiemoiil. Diuis tau« le^ cas , lu trépan n'aurait aucune influence heureux sur les resullala àe rébi'anlemont >\iui le cerveau a déjà é[ironvô ; il pourrait, au cuniraire, Miev le dovt'liippcnit'iit de riiiflammatioii que cfl ébraidement fait onlinaiit-mont naitre.

Ainsi, selon moi, dans les rraclures composées sans dépIaceiiKiilt comme on on voit un exemple dans les fii{urei 'J8j et 286, le trépan n'ai pas a]iplicable comme moyen préventif. Uans les deus caa , s'il y «Tiit mobiliiô prononcée d'un fragment, on pourrait enlever celui-ci : 1* perle de substance qui en résuiterail serait favorable à l'issue du saQ épanché sur U dure-mère , et pourrait faire l'ofûce d'un d^ridemeDl.

SOLUTIONS D| CONTINUITÉ fHJ CRAME. |tl

raelures muiliples avec cnroncement varient aussi beaueûiip# ou adopter pour toutes l'opération du trépan, serait d*uue roau" itiqiie. Il est (les cas où la fracture est réellement comminutive, les itsbont 1res mobiles ayec des directions variées; il en est qui, en dedans, piquent la dure-mère et vont même léser le cerveau. )eau soit divisée ou non, qu'il y ait ou non compression, c*«8t UB 13 trépan peut raisonnablement être employé comme meyen pré- En elfet, les esquilles ainsi déplacées doivent nécessairement lieu à une lullammation vive qui se prolongera toujours long* si elle ne tue pas dans sa première période), car il y auFa plup ris de nécrosa Pendant le travail nécetsiiire aux djvers^ pbMÇI ; mortiHcalion, le malade est continuel lemeat en danger, ear la marche toujours avec un certain degré d'inflammation. Il w une occasion, je voudrais dire un prétexte, pour que cette in* tion se propage aux membranes, au cerveau luir-môme. P*ail|eurs, olidation de cette fracture s'opérerait-elle sans aooident^, que

d, par ses inégalités, le cal gênerait toujours plus ou moiun le^ is cérébrales ou deviendrait le siège d'une de ces douleurs per-* es et intolérables qui ont exigé elles-mêmes rapplio^Uion du L'épilepsie, Taliénation mentale ii:éme peuvent être eai^sées par difforme. (Voyex les singuliers phénomènes nerveux observa ne plaie de téie avec épaississement des membranes, Gainetfe

e, 1836, p. 633. Celait une e^^pèce depilepsie traumatique, laut traitée par le trépan par M. Ondicy, qui publie des observai succès.) Ainsi les cas d*enfuncement des fragments qui blessent Bsu doivent être considérés comme analogues aux cas de corps rs ; on pourra donc ici, par analogie, encore admettre le trépan, ien entendu que dans les cas de fractures avec fragments mobiles loés, si, après avoir mis les os à découvert, on peut soulever [mentsou enlever ceux dont les adhérence^ sont trop faibles, od msera de trépaner puisqu'on peut ouvrir le crâne d'une autre ». C'est ainsi qu'on ne fait pas le trépan quand un corps étranger lement saisi et extrait. Je dirai ici qu'Hippocrale, si facile pour ui dans les cas où il est aujounlhui universellement rejeté, le ^ait dans les cas d'enfoncements. Hip)>ocrale devait s'abstenir du

prévoyant des désordres cachés, connue on peut le voir dans les 287 et 288, qui représentent un cas d'enfoncement mobile uv^ icture de la base du crâne, laquelle aurait rendu parfaitement ( les opérations qu'on aurait tentées pour enlever les fragments de e.

I une espèce d'enfoncement large et peu profond dont le fond est »ile; il en est un qui est protond, étroit, avec chevauchement des is le premier cas , on doit se dispenser de trépaner §'il n'existe symptôme de compression ; dans l'autre cas , on s'en idistieridra

724 malàdibs du ckank.

encore malgré Texistence des accidents les plus graves, car ce chement suppose une fracture d'une grande étendue et une o du cerveau dont les funestes effets seraient liftlés par l'opéraik le cas de la fracture avec enfoncement que j*ai fait représente! avait une attrition telle du cerveau qu'elle ne pouvait laisser r blement espérer le succès d'aucune espèce d'opération.

Le degré d'enfoncement des os du crâne ne doit pas être ton détermination à prendre pour le trépan, car on a vu des enfor considérables ne donner lieu à aucun accident, et d'autres qu pour ainsi dire superficiels, produire des accidents niortels. L «ition des fragments a, au contraire, une grande inlluf'nce flan: duction des accidents. Il y a cerUiinement plus de chances d'un gite quand les membranes sont eu rapport avec Tangie d'un f que quand elles touchent une de ces faces, même avec une pre peu plus forte. Ceci fait déjà supposer que les dangers de la con en elle-même ont été un peu exagérés. H faudra désormais ni corder dans la production des accidents à l'action mécanique e plus à l'action vitale.

Il est des praticiens, J. Abernethy est de ce nombre, qui e dèrent jamais l'enfoncement par lui-même comme une indicé trépan; quels que soient le degré, le siège, l'étendue de la dé[ ils n'en viennent à cette opération que quand il y a des s\i cérébraux indiquant que l'encéphale est troublé diins ses fonct une cause physique. Ces praticiens invoquent à l'appui de leui des faits de dépressions du crâne d'un pouce et plus de proi auxquelles les malades ont survécu. Ces faits ne sont pas m dans la science; le docteur Hennen cite un cas (i'mfuncentent c gnes et un de 18 avec guérison (1). Dupuytren n'a pas été moi reux en traitant M. R .., ban(|nier célèbre. M. Mal^aif;ne rapp le cas d'un homme qui portait à la région pariétale un enfoncen os, suite d'un coup de pied de cheval, d'environ 10 poures <ie sur 1 pouce et demi de hauteur, et assez profond pour loger un< ordinaire. Mais il est aussi des faits qui prouvent qu en sabslei trépan on a laissé se former un foyer trirrilation entretenu \^r placement des es(|uilles, et que la mort en a été la suite. Dans de succès, les malades ont traversé souvent de graves accidents; quefois on les a vus privés d'une partie des fonctions cérébrales. 0 partisan de l'expectation en chirurgie, je crois que, dans les ca indiqués où il y a enfoncement et mobilité des fragments, on doit le crâne, soit par l'extraclion d'une ou de plusieurs esquilles, : appliquant une couronne. Les esquilles qui auront encoi*e de forte

(1)S. Cooper, Dictionnaire de chiruroiât 1. 11, p. 497. (2) GtU0Ue médicale, 18H2, p. 395,

SOLUTIONS DE COICTINUITÈ DD CBANI. 725

reocôs ne seront que relevées. A. Cooper tient le milieu entre les partisans de l*expectation absolue et ceux qui préfèrent une chirurgie plus active. Voici la coiiduile qu*il suit. Lorsque les os ne sont pas découverts, il ne veut pas qu'on incise, parce qu'on compliquerait ainsi la fracture, il veut qu'où la laisse à son état, que j'appellerai sous-cutané; mais quand il y a dénudalion des os et dépression , je fais en sorte, dit-il , de relever les fragments avec rélcvaleur, qn^il existe ou non des symptômes cérébraux^ et je trépane raremetU ; je passe l'élévateur sous l'os fracturé, et j'enlève les esquilles (1). Il est certain que, quand on le peut, il vaut mieux agir ainsi que de trépaner. Hais est-il toujours facile de passer rélévateur sous les esquilles pour les relever ou les enlever? Ne doit-on pas craindre de les enfoncer davantage? car ces fragments laissent peu d'espace entre eux; plus ils sont déprimés, plus ils doivent être serrés; ils doivent même chevaucher un peu. Une couronne de trépan rend le redressement et l'exlraction de ces esquilles plus prompts, plus faciles et moins dangereux. S. Cooper, qui se montre partisan d'Abernetby, ne vent pas même se conformer au conseil de son compatriote A. Cooper; il ne cherche pas môme à relever les pièces d'os, s'il n'y a pas de sym<ptômes de compression. Oesauit, par l'organe de Bichat, dit que le cer- Teau peut s'habituer à la compression des os enfoncés, ou bien caux*cise relèvent peu à peu (2).

2* Fractures indirectes ou par contrecoup ; contre- fractures (3). — Si les os du crâne étaient partout également solides et résistants, si les corps vulnérants agissaient par des points très limités, il ne pourrait y avoir que des fractures directes, car le plus fort du choc agit nécessairement sur le point percuté. Mais il est des points du crâne moins résistants les uns que les autres ou plus cassants ; la force, qui a été insuffisante pour casser le point sur lequel elle a d^abord été directement appliquée, peut donc, quoiiiuo affaiblie, produire, par sa propagation, une fracture sur un endroit plus ou moins éloigné : c'est la fracture par contre-coup ou la contre- fracture. Il y en a plusieurs variétés. Voici celles qui sont considérées comme classiques.

Premier cas. — La table externe percutée peut résister, taudis que la

(1) Uciures, etc., 1. 1*'; p. 304.

(2) OEuvre$ chirurgicales de V.-J. Desault, U H, p. 37.

(3) Paul (TÉgine nie les fractures par contre-coup ; il dit qu'on y a été conduit par ce qui arrive aui verres. Mais ceux ci sont vides, tandis que le crâne est plein. Les contre- fractures sont de véritables fraclures directes ; ce qui trompe, c'est que dans une chute il y a plusieurs parties de la tète frappées (Lib. VI, chap. xc. Voyei la traduc- Uon dans Dalechamp, p. 455.) Gaiien, en parlant des usages de sutures, dit qu'elles fervent aussi à amortir les coups , à arrêter les fentes. (Voyez Œuvres anatomiques, physiologiques etmédicales de Gaiien, trad. par Ch. Darembcrg. Paris, 1854, 1. 1, p. 52i et SUIT. Voir une discussion drs contre-coups dans Morgagni {Du siège et delà naiurs éês maUdiss, t. VUI, p. 270), où l'opinion de PauV d'Ê|\«^ «iXit^rateWb.

m ttàLâMBS M CBANB.

table interne 86 fracture ihnmMifltempnt au-deesôue^ (tarée qu'elle est ^lùscassHiit^» nusdi Ta-t on appelée tfitré^. CppeiiHant la pièce qui a sehri pdur ta figure 268 prouvait que sur divers points il y avait fhieture de la table externe, sans fracture de la table interne correspomlante» laquelle avait seulement fléchi. -^ Deusfème cas. Les deux tables d'un os •ènt cassées, nnais non sur le point qui a été frappé. Ainsi la percussion aura lieu sur la bosse frontale du coronal , et ce sera la voûte orbitsitt qui éprouvera la solution de continuité. -^ TroîBième tas. La percussion a lieu sur un os, et c*est Tus le plus voisin qui est fracturé : ainsi le pariétal peut se casser après un choc sur le coronal. -^ QuoiHèm^ M. La fracture à lieu sur un os diamétralement opposé à celui qui a été frappé I ainsi la fracture de loccipital, quand le coup a porté sur II eorenal; ainsi la fracture des os de la base du crâne, quand é*èst le ▼értet qui a reçu le coup. Ce qn*il faut bien savoir , c'est qu'il n*]r arien de plus rare qu*une fracture bornée à une table « et mémo à un seul oe. Toutes ces fractures présentent les plus grandes difOculiés dans lear âiagnostio, car les signes sensibles manquent toujours; il faut donc re(30urir aux signes rationnels et aux commémoratifs; or j*ai tléjà montré eôfflbièn ils étaient trompeurs. 1^ son du pot cassé a encore été invoqai loi; on à surtout insisté sur une tumeur pâteuse qui se développerait sar le point du crâne où se trouve la contre-fracturei on a mdnie propèaé dès emplfttres, des cataplasmes que Ton applique sur le crànè rlisé : ces Ibbyens développeraient ou augmenteraient cette tumeur» ou bien pté^ senteralent, sur un point qui correspondrait ft la fraeturë, une certaiae humidité ou une sécheresse» Cette tumeur manque le plus souvent; quelquefois, quand elle existe, elle est plutôt le résidtat d*un second coup produit par la chute que crunc contre-fracture. On A propdsé d*inlrodui^e un linge ou une tige d*uti végétal dan^ la bouehe du malade : il en tient un Itoutavec tes dents; le chirurgien saisit l'autre extrémité et iitiprime des secousses à la tête du patient, qui, dit-on, aocuse une douleur où se trouve la fracture. Paré et bien d*autre^ chirurgiens ont montré que Texpérience ne parlait pas en faveur de ce moyen « qui est aujourd'hui abandonné. Quant k la douleur exprimée par le itialade, et vers laquelle il porte souvent la main, je dois dire que j*ai observé un fait qui m'a montré le peu de valeur de ce symptdtne. Pendant que je remplaçais M. Velpcau à la Chai^ité, j'ai traité un llomtné qui aVait une ^laie cohtuse hu côté gauche et supérieur de la tête; de^ symptômes ëëjrébranx éclatèrent iiprès quinze jours d'un étal ii*ès satisfaisant. Le malade accusait une douleur des plus vives immédiatement au-dessus de la racine du nez; ses plaintes étaient si vives, si souvent renouvelées, et, pendant le délire, il portait si souvent la main au front, que je me décidai à faire une application de sangsues sur cette région. Le malade mourut, et j'en Us Tautopsie ! je trouvai du pus tous le pariétal, un abcès daflè ie Itibe poëtCriéuf di eèrveiH èl lillMft » rAIII nulle pkH U

flOLunoM iMi GditTitftnti M ckani. 911

fracture, et rien dans la partie du cerveau qui correspondait àii coronal , rien aux membranes correspondantes.

Les fractures par contre-coup qui ont lieu à la base du crÀne sont aurlout considérées comme produisant le saignement des oreilles et même du nçz; mais cet eflel peut être dû à la simple commotion, et j'ai observé bon nombre de malades qui ont présenté ces symptômes et qui ont parfaitement guéri (t). Or je doute qu*il en eût été ainsi s'il y avait ea fracture de la base du crâne. Ce (|ui peut faire soupçonner cette fracture, ce sont une amaurose d'un seul ou des deux côtés, une paralysie delà face, un liquide séreux qui s'écoulerait de Toreille quelques jours après TaccidenL On comprend que ces deux derniers phénomènes peu*^ irent être dus à la fracture du rocher (2), qui peut être avec diiacération des nerfs qui le traversent, et suivie d'une inflammation donnant lieu à réeoulement dont j'ai parlé.

L'écoulement d'un liquide séreux par l'oreille, déjà signalé par Bérenger, de Carpi, et plus explicitement par Stalpart Vander Wiel, a été étudié dans ces derniers temps par MM. Laugier et Robert (3). Stalpart Vander Wiel a vu un liquida) séreux s'écouler pendant cinq jours et sans interruption par l'oreille gauche avec une telle abondance, que la quantité de ce liquide pouvait être évaluée à quatre cotyles (1,200 grammes) par jour (ft). Outre que cette évaluation me parait un peu exagérée, TobaervBieur n'avait point donné la signiiication de cet écoulement qlie H. Laugier croit avoir donnée (ô). Ce symptôme a été depuis rencontré par un grand nombre de chirurgiens, par MH. Robert, Ciiassaignac, etc.

L'écoulement est d'abord {^anguin, puis il devient séreux, conservant encore une teinte rougcàtre, pour offrir bientôt une parfaite limpidité. La quantité de ce liquide varie, par jour, depuis quelques grammes jusqu'à près de 1 litre. Il a lieu d*une manière continue, et s'accélère par Bne expiration forcée ou prolongea II n'est pas accompagné et n'est pas Oéoessairement suivi de la |)erte de l'ouïe.

L'écoulement de ce liquide séreux a lieu autoi par le nei, dans le cas de fracture du plafond de cette cavité et par une fracture avec plaie de la voûte cràhteniie.

Ce liquide, traité par les réactifs ordinaires de l'albumine, ne présente Hucune trace de cette substance, ce qui em|>êclie d'en rapporter la source aveeM. Laugier à un épanchement sanguin, à un caillot qui laisserait suinter la sérosité. D'ailleurs la quantité de ce liquide ferait supposer un

(1) Albers (de DoDn) prétend que Tliémorrtiagie par l*oreille eit un très bon tisne [àateUe m^icale, 1840, p. 811).

(2) Voyez le travail de Maslieurat, Gaz. méd., t. IX, 1841.

(S) Mêmàîré iur Cêcoulement très abondant qui accoinpagn$ cèrtàinéi fraUufdi cblà IdM «H chine. PwH, 1 846 , iD-8 .

(4) Ohserwukmum rariorum cent, prwr^ observ. XV. rs) BiMIMi CWhH-iffeai^ IMI.

728 MÀLADIKS OU CRàNK.

caillot énorme (|ul aurait donné des signes de son existence, ou on Taurait trouvé à Tautopsie. Gutbric pensa que ce liquide pouvait venir de la cavité de raraclinoide, mais il ne cita aucun fait à l'appui de son opinion. Ce liquide a la même composition chimique que celui qu'on a appelé céphalo-rachidien. Dans les cas où Tautopsie a été faite avec soin, la disposition de la lésion se prêtait à Técoulement de ce dernier liquide, notamment dans un cas de H. Robert, où les méninges étaient déchirées au niveau de la selle turciqueetdu prolongement que Tarachnoïde envoie autour de la tige pituitaire. Ici la solution de continuité étant située dans une région où le liquide céphalo-rachidien abonde, il a dû s'écouler avec facilité. Il parait donc établi que Thumeur séreuse qui s'écoule parcertaines fractures du crâne est le liquide céphalo-rachidien. Quant au liquide labyrinthique, auquelon avait pensé d'abord, laquaiitité considérable de Técoulemcnt, dans beaucoup de cas, et surtout sa production ou sa sortie par d'autres points que par l'oreille, ne permettent pas de lui reconnaître cette source. On a néanmoins observé cet écoulement sans qu'on ait pu, par le scalpel, découvrir de déchirure aux membranes cérébrales. Cette déchirure a-t-elle échappé, ou l'écoulement s'est-il fait par une sorte d'exosmose (Bodinier) ou autrement? Quoi qu'il en soit, il constitue, en général, un signe de mauvais augure.

On peut dire que l'existence et le siège des fractures par conirc-coup ne pouvant, dans letat de la science, être établis d'une manière positive, il serait peu rationnel d'appliquer le trépan pour de pareils cas.

C'est le cas maintenant de parler de l'ecchymose comme diagnostic des fractures du crâne (1). Il y a, comme on le sait, un feuillet apouévrotique qui s'étend du pourtour de l'orbite aux cartilages tarses, et qui sépare le tissu cellulaire intra-orbitaire et sous-conjouctival d'avec le tissu cellulaire des paupières. Lors donc que, par le fait d'une contusion ou d'une plaie, du sang s'épanche sur l'aponévrose occipito -frontale, il pourra bien venir constituer une ecchymose dans l'épaisseur des paupières, mais jamais il n'infiltrera le tissu sous-conjoncti val. Sireccbymose sanguine parait de bonne heure aux paupières, et s'y manifeste avant qu'on puisse la voir sur la peau qui est entre l'orbite et le lieu où existe la plaie, c'est à cause de la texture et de la transparence du tégunoent palpébral. Il va sans dire que si le point contus était placé à la partie postérieure du crâne, ce serait sous la peau du cou que se propagerait l'extravasation du sang.

Quant aux ecchymoses sous-conjonctivales , elles reconnaissent deux causes distinctes : l*" une contusion ou une déchirure des vaisseaux de l'œil ou de la conjonctive ; 2^ un amas de sang, dans la cavité orbitaire, quel que soit le lieu d'où il est conduit. Lorsque Teccbymose sousconjonctivale apparaît à la suite d'un coup sur lœil, c'est une preuve

(i) Ifailiearat^LagPinan, ArcK, de médiKin^^ 3* a^rie. iSM, t, XI, p, 302,

que la violence n^a pas borné son action aux paupières, et que le globe oculaire a élé lui-môme contus. Quand, au contraire, il existe une Fracture du crâne, Tecchymose envahit d*abord la conjonctive, et bien qu'elle puisse s'étendre consécutivement au tissu cellulaire palpébral, après avoir percé l'aponévrose qui est entre lui et le tissu cellulaire intraorbitaire, I époque différente de sa formation ne permet pas de la confondre avec celles qui tiennent à une lésion des parties extérieures au crâne. Je noterai encore que, dans le cas de fracture, c*est la paupière qui devient le plus souvent le siège de l'infiltration sanguine.

On a plusieurs fois découvert une contre- fracture de la table interne, croyant avoir affaire à un épancliement : c'est ce qui est arrivé à S. Coo- |>er. «La table interne est fracturée, dit S. Cooper, Texterne restant » intacte. J en possède quelques exemples. J'ai pratiqué à Bruxelles » l'opération du trépan pour un cas de cette espèce qui avait déterminé » des symptômes assez graves. Je retirai du cerveau un fragment de la » table interne qui avait plus d'un pouce de long ; je vis aussitôt le ma- » lade recouvrer la sensibilité et les mouvements volontaires. La portion » du crùnesur laquelle la couronne du trépan fut appliquée ne présent » tait aucune fracture, et ce ne fut que parce que les téguments offraient » dans ce point les traces de violence extérieure que je donnai la préféi> rence à ce point. Je croyais plutôt rencontrer un épancliement de sang » à la- surface du cerveau qu'un enfoncement de la table interne des os » du cràne(l). » On pourr^iit désirer un peu plus de détails et de précision dans cette observation. H. Veipeau (2j cite un succès semblable obtenu par Bilguer et un cas d'autopsie. C'est par l'autopsie aussi que Paré avait déjà prouvé l'existence de cette contre-fracture ; les détails qu'il donne de ce fait en établissent entièrement l'autlienticité (3).

Ainsi la fracture de la table internedes os du crâne, l'externe restant intacte, ne peut plus être niée ; mais son diagno&tic restera longtemps obscur, comme celui des autres contre-fractures.

Quand il y a déplacement du fragment, et que celui-ci pique les membranes ou le cerveau, il doit donner lieu à des symptômes d'irritation comme tout corps étranger; mais celui-ci n'est pas la seule cause des symptômes d*irritation cérébrale, laquelle peut survenir sans cause externe, sans cause physique. Avec la fracture isolée de la table interne, il u'y a pas toujours déplacement du fragment. Quand ce déplacement n'existe pas, la fracture est moins grave que la fracture isolée de la table externe; car avec celle-ci, il y a, le plus souvent, un certain degré de niortiticaiion , ce qui fait naître et entretient une réaction locale qui peut s'étendre et se généraliser.

(1) Dictionnaire de chirurgie, t. If, p. 498.

(2) 00 V opération du trépan dont lût plaietée tête. Paris, 1834, io-S.

(3) Œuvres é^Ambroite Paré, Paris, 1840, t. Il, p. 33«

730 MALADIBS DO GÉUllfB.

Écartentent des sutures. — Je n'en dirai que quelques moti. Comme on le pense bien, cette disjonction ne peut avoir lieu cliexles tieiiiards; môme chez l'adulte et cliez les entants, ce n*est guère que comme complication d'une grave fracture qu'on ot)servece phénomène: ainsi on l'a parfaitement constaté sur le crànedu ducd'Orl^ns. lleiiste cependant dans la science des cas d'écartement simples; un d'eux a été observé par M. Robert, un autre par M. Lenoir. Les pièces ont étépré- Bentéesà la Société anatomique. Boyer (1) prétend que cet écarteiuent n'a jamais lieu que par contre-coup ; c'est au moins, dit il, ce qu'on peut inférer des observations, où, en faisant connaître le lieu de Técartement, en n'a point omis d'indiquer celui de la percussion. Boyer ne cite pas ces ëbservations. Si cette espèce de diduction des os du crâne n'accompagne pas une fracture étendue, etqu'ellesoit produite par un contre-coup, elle doit nécessairement être le résultat d'une violence extrême et coïncider Avec un grand ébranlement du cerveau. Il doit exister aussi une grande quantité de sang entre la dure-mère et le crâne, entre celui-ci et les parties molles qui le recouvrent. On comprend le peu de succès du trépan quand de pareils désordres ont lieu. Cette diduction peut être comparée à ces grandes trnctures dans lesquelles le crâne s'ouvre comme ces grenades que la pluie a mouillées et qu'un ardent soleil frappe bientôt Rien ne peut guérir une pareille lésion; ce serait donc compromettre la chirurgie que d'entreprendre une opération dans de pareilles circonstances.

§ 3. — Solutioni de continuité deê parties contenues dam le erâne.

Plaies.

Je vais dire d'abord un mot des blessures des artères, des vetnesetdes tierfs intracmniens; je traiterai ensuite d'une manière plU6 détaillée déi lésions de lencéphale.

En général, la lésion artérielle ne peut pas être considérée comrtie très grave par rapport à la perte de sang ; ce qu'il y a dft graVe, c'est la compression par le sang et les accidents qui suivent cette cbmpré^ion. Il y a à craindre surtout les autres désordres causés par l'agent qui a produit la blessure artérielle. Sanson (2) cite un cas de bIcssUfe de l*àrièt*e carotide interne pendant qu*elle est contenue dans le ôanal cai^tidien de l'ôs temporal. Cette observation manque de quelques détaiU. Dans Med,thir, BeoieWy n* 30, page 505, on lit des observations de lésion de l'aHère tnéningéé moyenne, d'une blessure de l'artère dU corps calleut, d*lifiè blessure de l'artère cérébrale moyenne (3). Il est évident, Surtout Ici,

(1) Maladies chirurgicales, t. V, p. 77.

(2) Des hémorrhagiSB Ihiumatî^uéÈ, Psritt 1884, in-S. (3: Voyez la thèse de coi\c^\\Ui^^ H.CXilawBi^ate*

SOLUTIONS ta tOifTINVÉTÉ bU CEANS. 7M

que rmstf*iirtient, uvant d'atteindre Tartère, a causé des désordres plus gràres que ceux qui pourraient être produits par la lésion du vaisseau lui-même.

Les plaies du sinus longitudinal n'ont pas la gravité, par rapport aux bémorrlirtgies, qu'on leur suppose. Le sang s'arrête facilement quaud OU peut exet*cer une légèt*e compression.

On coiloprendra toute la gtavité des lésions qui se compliquent de là lésion des tierPs iutracràniens, si l'on réfléchit qu'ils ont pour siège la base de l'encéphale et les parties les plus déclives. Il est de ces nerfs qui ne sont protégés que par des parties molles contre les instruments très aigus qui tendent à pénétrer duhs le cràtie : ainsi le nerf optique, les nombreux nerfs qui sortent pat* la fchle sphénoïdale. D'autres nerfs lië sont séparés de l'extérieur que par des lamelles osseuses tellement minces cju'ùn corps aigu, sans vibiende extrême, peut les atteindre. Cela se re^ lâiirqUè pour les nerfs olfactifs dans les gouttières etlimoîdales. D'ail-» leurs il est difTicile, sinon impossible, d'apprécier les phénomènes pro^ dults par la lésion des nérf^ ihlrHcrftnicns, parce qu'en même temps il j a épnnchement de sang et ses effets, puis lésion de l'encéphale et ses accidents. Le tout masque les symptômes de lu blessure nerveuse. On trouvera t^éunies dans la thèse de M. Cliassaignac des observations de blèst^ure des nerfs olfactif, optique, moteur oculaire commun, facial, auditif, glosso-pharyngien vague, hypoglosse spinal et sous occipital.

PlaIés btj CERVBAiJ. — Elles n'ont pas toujours la gravité qu'on \eût stipf^osé A priori, suttout quand elles ne pénètrent pas jusqu'aux pût*' ties centrales de l'organe, et qu'elles ne se rapprochent pas de la base du crftnô. Les exempleé d'inci$iohs faites au cerveau pour évacuer un fbyëf ne sont pa^ rares ; on n'a pas remarqué que cette opération ait, pat* elle-mêihé, aggravé les symptômes ; quelquelbis même elle a été salutaire. Ce ne sont pas les solutions de continuité, et même les pétHes de substance de l'encéphale dans certaines limites, qui constituent la gravité de ôes plaies; ce sont surtout l'ébranlement de cette )nass6 tierveuse et les accidents inflammatoires consécutifs: aussi c'est eôntre ces accidents que les moyens doivent être dirigés ; il en sera question au prochain paragraphe.

A. Plaies par incision. — Lamottea publié l'observation decemervell* lëux coup de sabre d'un dragon, qui cbùpa le pariétal droit dans la longueur de deux pouces, et le gauche dans l'étendue de trois à quatre pouces, jusqu'auprès de l'oreille. Cette plaie, qui comprenait nôii-séulè* mctlt les membranes du cerveau, le sinus longitudinal et le cerveau lUifhêmè, qui fut suivie de syncope, à cause de la perte de sang considérable épft)uvée par lé malade, ne donna lieu à aucun accident gt*ave, et fut guérie en deux mois et demi. Lamotte n'est pas le seul à citer de pareilles obèervatiotis, car elles ne sotit pas très rares. Mais si la protubérancie cérébrale, la moelle allongée ont été lésées, \es i^c«\à^w\& ^w\. wiiR^aw^î^*

16'2 MALADIES DU CRANB.

ment mortels. D'ailleurs, une plaie par instrument tranchant qui est parvenue jusqu'à la base du cerveau suppose nécessairement des désordres incompatibles avec la vie.

Boyer porte la prévention en faveur du trépan, jusqu'à le conseiller pour évacuer le sang dans les cas de plaie du cerveau par instrument tranchant. Ici Boyer est en opposition môme avec I école grecque, qui trépanait pour la contusion du crâne et qui s'abbtennit pour les plaies en question. Précisément dans ce cas, la plaie est suflisante pour donner issue au sang. L'opération ne ferait donc qu'augmenter les chances d'une méningo-céphalite.

£. Plaies par pioure. par perforation. — Les esquilles osseuses produisent souvent des plaies du cerveau classées parmi celles qui sont produites par instruments piquants. Outre cette cause, on trouvera dans la science une foule d'observations de plaies du cerveau produites par des baguettes de fusil, des lames de couteau, des flèches, des piques, des lances, etc. Comme je l'ai dit, en parlant de ces mômes plaies fiiites au crâne, on doit, toutes les fois qu'il y a possibilité, procéder à l'extraction du corps étranger. Le trépan sera appliqué quand une partie de Parme restée dans le crâne n'offrira pas assez de prise pour être extraite avec la mains eule ou munie d'instruments ad hoc. Ces plaies n'ont pas toujours la gravité qu'on serait portéà leur attribuer. Le trépan perforatif pénétra à dix lignes dans la substance cérébrale sans causer d'accidents (1). Dans le môme journal qui contient ce fait, on voit un cas de blessure du cerveau, et pendant vingt heures il n'y eut aucun symptôme d'une aussi grave affection.

C'est le moment de relever une erreur commise par beaucoup de chirurgiens, et surtout par Boyer, dont on n'a jamais osé soupçonner fexactitude. Cet auteur range parmi les plaies faites au cerveau et à ses membranes, le coup de lance reçu par François de Lorraine. L'arme, selon Boyer, serait entrée ctt4-é/esst<« deVœil^ et, se dirigeant obliquement, serait sortie de l'autre côté entre la nuque et l'oreille. Si la lame était réellement entrée au-dessus de l'œil, nul doute qu'elle n'eût blessé le cerveau ; mais comme, en réalité, elle est entrée au-'dessous^ elle a tra« versé la face et non le crâne, ce qui est très diiférenL La guérison d'une pareille plaie devient alors bien moins extraordinaire. Si, quand apparaît le merveilleux, on allait aux sources, on rencontrerait souvent la vérité, et la science s'en trouverait mieux. Voici le fait tel qu'il est rapporté par A. Paré ; il est bon que les élèves le connaissent :

c( Monseigneur François de Lorraine, duc de Guise, receut devant » Boulogne, d'un coup de lance, qui an-dessous de l'œil dextre décli- » nant vers le nez, entra et passa outre de l'autre part, entre la nuque

(i) Voyez Bibliolhèqiie chirurgicale du Nord^ p. 130, et Peu, Prat* des accouch,, p. 197.

M et l'oreille» d'une si grande violence, que le fer de lance, avec une x> portion de bois, fut rompue et demeura dedans, en sorte qu'il ne put » être tiré hors qu'à grande force, môme avec tenaille de maresciml; » nonobstant toutefois cette grande violence qui ne fut sans fracture » d'os, nerf, veines, artères et autres parties rompues et brisées par ledit n coup de lance, mon dit seigneur, grâces à Dieu, fut guéry (1). » Il est évident qu'il s'agissait ici d'une plaie dont le trajet parcourait le haut de la face et du cou, le cerveau restant intact.

C Contusion. — Ecrasement. — Ce sont surtout les projectiles lancés par la poudre à canon qui produisent ces blessures. Ils font quelquefois sauter une portion plus ou moins considérable de la pulpe cérébrale; les balles la traversent quelquefois de part en part ou y restent perdues. Chose qui étonne d'abord, ces blessures sont relativement moins graves que la plupart de celles dans lesquelles le cerveau n'a pas été atteint par le projectile lui-même. La solution de continuité semble amortir lecoup, et l'ouverture, ou les ouvertures, donnant une issue facile aux liquides épanchés, il y a moins de chances pour une compression ou une iuflam* mation consécutive. C'est une chose remarquable de voir des plaies énormes de la tète avec mortification d'une partie du cerveau, guérir après la fonte, l'élimination de la portion exubérante, et à la faveur de bourgeons charnus qui s'élèvent sur la pulpe cérébrale elle-même! Il y a une remarque générale à faire sur les plaies du cerveau par rapport à leur siège, c'est que plus elles s'éloignent de la base, moins elles sont dangereuses. Les recherches, les observations de Guthrie, l'autorisent à établir qu'une même lésion est plus grave à la partie antérieure du cerveau qu'à la partie moyenne, plus à la partie moyenne qu'à la partie postérieura II e.«t établi par cet observateur et avant lui, qu'une frac* ture du vertex est moins grave qu'une fracture de la base du crâne. Selon Guthrie, celte circonstance explique les revers des hôpitaux civils et les succès des chirurgiens militaires, qui ont le plus souvent affaire à des coups ayant porté sur la voûte du crâne (2).

On duit, dans ces sortes de plaies, faire les pansements les plus simples, prévenir et combattre les accidents inflammatoires. Pour remplir la première de ces indications, avant d avoir recours aux antiphlogistiques, on se livrera à une recherche scrupuleuse des corps étran« gers, formés par les projectiles ou par les pièces d'os enfoncées dans la pulpe cérébrale. Quand le corps étranger sera encore retenu par une portion de la dure-mère» on l'enlèvera à l'aide de l'ouverture du crâne ou avec une couronne de trépan, si l'on peut encore le voir ; s'il est perdu dans la masse cérébrale, il serait imprudent d*aller à sa recherche, car les moyens d'exploration pourraient causer des dégâts aussi dangereux

(1) (Euwrei de Paréf édition Malgaigne. Paris, iS40, t. II, p. 25.

(2) The med, chirurg, Review, 1844, et Gazette méàkale, 1844, p. 355.

que la lésion à laquella on veut remédier. D'ailleurs, le séjour de eertam forps étrangers, surtout celui des balles, n*est pas toujours suivi d'accidents. Th. Barlholin parle (Pun honnne qui a vécu qualorce ans avec une pointe dépée dans le cerveau. Zai\ Liisitanus fait mention d'une fille qui mourut d'une fièvre grave; on trouva, à Tautopsie, une lame de couteau entre les ipéninges et le crâne : elle avait été blessée huit sus avant sa mort. Anel, Mangin, etc., rapportent des observations analegués (1). Ainsi ces Faits sont suffisants pour engager le chirurgiee à s'abstenir de la recherche des corps perdus dans le cerveau ; mais ils ne l'autorisent pas à négliger leur extraction quand on peut les voir ou Isf toucher.

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