I. — Commotion, comi^ression , inflammation

ii. Commotion. — > La résislanoe des os du crâne fait que si la forcé imprimée au corps vulnérant est un peu énergique, elle se communique à toute la tête ; or l'encéphale représentant la masse la plus eensidérable et la plus délicate de cette région, c'est principalement sur lui que les effets de Tébranlement se manifestent; d'où la commotion céré* èrale. Elle est en raison directe de la force du corps vulnérant et de la résistance du crâne : avec une égale force de ce corps et une résistance moindre du crâne, la commotion sera moindre aussi. Ui;e expérience vulgaire me fera comprendre. Saisissez avec les mains l'extrémité d'une planche mince, frappez avec Tautre extrémité sur un corps dur; si la planche résiste, l'ébranlement se fera vivement sentir aux mains; il sera presque nul si la planche se rompt. L'encéphale remplissant exactement le orâne, on conçoit que si les parois de celui-ci changent brusquement de forme, ce centre nerveux doit être soumis à des compressions brusques. Voici ce qui se passe à l'instant du coup: sur le point de la percussion, la boîie osseuse s'aplatit, tandis qu'elle s'élargit dans le sens opposé, puis elle s'aplatit sur ce dernier point pour augmenter sa capacité dans le premier sens. Ces changements de forme s'opèrent avec la rapidité de l'éclair; ils donnent lieu à des oscillations qui se répètent jusqu'à l'épuisement de la force, et alors naît le repos : ainsi l'encéphale est comprimé dans tous les sens. Si les oscillaiions sont fortes, si la commotion est extrême, la mort arrive à l'in-stant. La commotion n'est donc, en dernière analyse, qu'une compression , mais une contpreision

(l)0n peut voir dans la Gazette médicale, 1838, p. 379, qu'une balle a f^oomé dhL-huiians dans le crâne sans causer d'accidents.

(2) Il est rare qu'une seule cause produise les accidents qui accompagnent les lésions de la téie ; Jamais I0 praticien ne peut assurer il'uà ils pravieniMat, (0Vtivf«it çhirur' gicaies de Dm^t ^« Ui »• 96*)

ACCIDKMTS DBS SQLUXiûNS DB CûNTlMUlTÉ DU CRANE. . 715

iusêmilanée et générale de Vencéphale^ ce qui distingue cet accident do la compression proprement dite dont je parlerai bientôt. M. Gama a fait connaître le mécanisme de ta commotion qu'il a éclairé par des expé-!> rieooes, lesquelles sont détaillées dans son livre sur les Plaies de tête.

Jusqu'à présent on a vainement cherché à caractériser les lésions ana* tomiques de la commotion. Deux faits sembleraient prouver qu*à son degré extrême, la masse encéphalique est réduite dans son volume ; il se ferait une espèce de tassement de sa substance : mais ces faits no sont ni assex nombreux ni assez circonstanciés pour faire loi. L'un a été observé par Littre, Tautre par Sabatier. Le premier est relatif à un jaune prisonnier qui, privé des moyens de se donner la mort, et n'ayant que la liberté de ses jambes, se mit à courir d'un bout de la prison à l'autre, et se précipita violemment sur un mur, la tête la première. La commotion fut si forte, que le prisonnier tomba pour ne plus se relever. A l'autopsie, Littre trouva lencéphale diminué de volume, il restait un vide entre lui et les os du crâne, a J*ai vu, dit Sabalier, la même chose » sur un sujet mort subitement par l'effet d'un coup à la tête. Le cerveau » ne remplissait pas le crâne, et il se voyait un vide notable dans Idi » parois de cette cavité et lui. » Sabatier n'en dit pas davantage (1).

Je vais bientôt exposer les observations faites sur ce point par Dupuy-i tren. Ce qu'il faut connaître surtout, ce sont les phénomènes delà oora-> motion qui n'est pas immédiatement mortelle, afin de pouvoir secourir le malade. L* encéphale, instantanément et généralement comprimé, est réduit à un état d'incapacité qui doit durer plus ou moins longtemps; de là, nécessairement, des troubles dans tout l'organisme ; ces troubles et leur durée sont en rapport avec l'intensité de la commotion. On a donc établi plusieurs degrés de cet accident pour la facilité des étMdea. Dupuytren a le mieux formulé cette distinction nécessairement un peu arbitraire. Voici les degrés de commotion tels qu'ils sont décrits par Iq chirurgien de l'Hôtel-Dieu.

« Premier degré . — Des éblouissements , des tintements d'oreille, la clôture presque naturelle des paupières, et tout à coup une grande fai* blesse dans les membres inférieurs , puis des lassitudes pendant trois ou quatre jours, des douleurs vagues, de l'inappétence, une incapacité remarquable pour le travail , le besoin de tenir les pieds écartés afin d'augmenter la base de sustentation , etc. , tels sont les principaux symptômes. Pour combattre les premiers désordres, des spiritueux, des aromatiques, des stimulants doivent être employés, mais avec précau-f tion ; l'excès de ces moyens aurait de graves inconvénients, et pourrait déterminer Tintlammation du cerveau ou de ses membranes. Éviter ensuite tout excès d'aliments, de fatigue ou de coït, se tenir à une diète légère, voilà le traitement qui doit être continué pendant quelque temps.

(t) MéàÊOkM opéralokê, édiUon de Sanson et B^n, I. U, p. âQ.

736 MAUmiS PU CAiHB.

)) Deuxième degré. — Quelle qu*en soit la cause, il y a perte subite de connaissance, abolition du sentiment de Texistcnce, à tel point que les malades ne se souviennent de rien quand ils reviennent à eux ; prostration, chute du corps; les muscles n'éprouvent plus seulement des tremblements, ils perdent la faculté d*agir ; fréquemment il y a des spasmes, dont on peut prendre une idée en examinant les animaux que Ton assomme dans nos boucheries ; il y a des évacuations alvines et urinaires involontaires. Plus de sensations de la lumière, des sons, des odeurs, des saveurs ; mouvements volontaires nuls; cependant la respiration et la circulation continuent, et c*est pour cela qu'on ne périt pas, les nerfs principaux qui président à ces fonctions venant descôt^de la moelle allongée. Au moment de la commotion , on éprouve des palpitations; la respiration, d*abord altérée, irrégulière, reprend bientôt sa régularité et se fait si doucement, avec si peu de bruit et de mouvement des parois, qu*on dirait que le malade ne respire pas. Ce signe est caractéristique. Les paupières sont presque toujours closes, les muscles releveurs ayant perdu leur action ; si on les écarte, on trouve Tœil brillant, mais la pupille dilatée et ne se rétrécissant nullement devant la plus vive lumière. La sensibilité est obtuse, mais non éteinte; si Ion pince ou tord la peau , par un mouvement automatique , les malades se soustraient à Taction du pincement. Quelquefois il y a des vomissements.

» Les accidents primitifs dans le premier degré ne durent que quelques minutes ou quelques secondes; dans celui-ci, ces effets se pro^ longent un, deux, trois jours et plus. C'est pendant la durée de ces premiers accidents qu'une erreur peut être et a souvent été commise; ou a confondu alors la commotion avec la compression et l'on a attribué à une préfendue résorption du sang le retour à la santé, après une sim])le commotion profonde.

» Répétons donc bien, car ces sip:nes sont caractéristiques, que dans la commotion les malades restent couchés dans la situation où on les a rois, semblent plongés dans un sommeil profond et paisible, sans mouvements des parois pectorales ; la figure est pî\le, les paupières paralysées, la pupille insensible aux frottements; quelquef'oiselle est importunée |)ar la lumière, mais ne se contracte pas. Les malades avalent, mais la déglutition n'a lieu que lorsqu*on introduit profondément des liquides dansl'arrière-gorge; autrement les liquides séjournent dans la bouche. Les mouvements du cœur sont presque nuls ; le pouls est d'une lenteur et d'une mollesse telles que la plus légère pression le sufllamine; mais il est régulier; les digestions sont nulles ; les excrétions ne sont pas sollicitées; souvent il y a rétention, et, par suite, incontinence d*unne, rétention des matières fécales.

^ Si l'on pince les malades, ils ne répondent pas à un premier, à un second pincement; il faut y revenir à plusieurs reprises, et fortement,

pour qu*ils retirent les membres; rarement ils y portent la main. Ces effets, très marqués au premier moment, diminuent par degrés; alors les membres se retirent plus promplement si on les pince, le pouls est plus fort et moins rare, les pupilles sont fatiguées par Taction de la lumière, môme à travers les paupières; les mains se portent entre elles et le corps lumineux, les malades remuent et changent de place, la parole revient; les besoins renaissent, ils demandent des aliments et retombent dans un sommeil nouveau de vingt-quatre heures, plus ou moins. Après une ou deux alternatives semblables, leurs facultés inteliectuclles reparaissent, mais ils sont incapables d*une attention soutenue ou de mouvements constants; ils commencent une phrase et ne la finissent pas; les mouvements qui s'effectuent sous Tinfluence d'un instant d'effort et de volonté restent en chemin. Après quatre, cinq ou six jours, ils sont rétablis, mais les suites sont encore pendant longtemps, une faiblesse, de l'incapacité pour la lecture, pour toute préoccupation d'esprit; ils commencent une lettre et ne peuvent la finir; les digestions sont difficiles; l'affaiblissement de la marche et de l'action des organes génitaux se prolongent pendant assez longtemps ; on a vu l'affaiblissement de cette dernière fonction persister pendant trois ou quatre mois et inquiéter vivement les malades.

» Ici de légers stimulants ne suffisent pas ; les saignées* les sangsues sont contre* indiquées immédiatement; une saignée déterminerait la mort dans une partie frappée de vive commotion. Mais au bout d'une heure, si le pouls s'est relevé, si les fonctions se sont un peu rétablies, ce moyen, chez les sujets robustes et sanguins, peut faire éviter les dangers de la compression du cerveau par stase sanguine : si les sujets sont faibles, des sangsues derrière les oreilles et ailleurs, comme révulsifs, etc., des sinapismes, des bains de pieds, des cataplasmes sinupisés, des purgatifs, des boissons émétisées, des frictions, des excitants enfin à l'intérieur et à l'extérieur. On obtient de très bons effets des vésicatoires à la nuque. Les malades perdent quelquefois la mémoire des noms propres, des choses, etc.; mais au bout de quelque temps, cette faculté se rétablit

» Troisième degrâ. — A ce degré de la commotion , presque tous les malades succombent et très promptemont; ils tombent immédiatement privés de tous les sens, de toute fonction intellectuelle, de toute faculté de mouvements volontaires. Il y a souvent des mouvements convulsifs, des évacuations involontaires d'urine et des matières fécales; le pouls se supprime et reparait par intervalles, la respiration s'affaiblit et s'éteint graduellement, et au bout de quelques secondes la vie a cessé. Les sai^ gnées dans cet état hâteraient la mort. Le& frictions^ les spiritueux sont inutiles.

» A l'autopsie, on ne trouve dans le cerveau aucune trace d*épanchement ni de compression, pas de co[itusion, ni de désorganisation. Cet

T.u. — 4* ioiT. 47

738 MALADIBS bU CRANE.

organe a seulement perdu de sa consistance, et est susceptible «l'être déchiré au moindre effort.

y> Si, chez les malades qui ont succombé à une apoplexie, on ouvre le crâne, non en frappant arec un marteau, mais eri le sciant, on Toit c|ue le cerveau semble avoir acquis un volume plus grand que celui de la botte qui le renfermait, ou du moins qu'il conserve son volume et st Torme. A la suite d'une commotion, au contraire, le cerveau s'affaisse, revient sur lui-même, tend à occuper moins d'espace : c'est que, dans ce cas, il contient moins de sang, et que, privé d'action et de stimulas, il tombe en affaissement. Mais à la loupe comme à Toeil, on n'aperçoit aucune trace de séparation, de déchirure ni de contusion. Si la commotion s'observe aussi fréquemment seule, elle accompagne aussi très souvent les autres lésions du cerveau, car elle se joint à Fefietda coup (1). »

Après ce passage de Dupuytren, on lira avec fruit les remarques de A. Cooper, son émule :

(c Le moral du malade est affecté différemment, suivant lea diverses lésions que peut éprouver le cerveau : il y a parfois perte complète de l'intelligence ; dans d'autres cas, le malade répond aux questions qu'on lui adresse, puis il retombe aussitôt dans l'assoupissement La mémoire est perdue tantôt complètement, tantôt incomplètement. L*oubli complet de quelque langue étrangère est un des effets les plus ordinaires de h , commotion. Il arrive souvent que le malade recouvre sa sensibilité en s'éveillant, et répond parfaitement bien aux questions qu'on lui adresse; mais son esprit parait occupé d'une circonstance particulière dont il parle toujours, f^s malades ne se souviennent jamais de la manière dont leur accident leur est survenu ; s'ils sont tombés de cheval, ils se souviennent bien qu'ils sont montés et descendus, mais ils ne se rappdient pas la circonstance de leur chute. Les effets qui résultent de la lésion du cerveau ont quelque analogie avec ceux qu'amènent les progrès de l'flge. Le malade ne conserve le souvenir que des impressions récentes, et oublie celles qui sont d'une date plus ancienne ; mais les degrés de la commotion du cerveau varient beaucoup, suivant les circonstances. Certains malades ne sont qu'étourdis; d'autres recouvrent bientôt la connaissance, d'autres enfin restent dans un état de stupeur pendant quinze ou vingt jours. Les uns recouvrent entièrement l'usage de leurs sens, les autres ont toujours par suite la mémoire imparfaite : ils perdront la vue d'un côté seulement, ou Touîe d'une seule oreille. Dans quelques cas, on verra résulter de ces accidents un certain état de démence; ehes d'autres, des vertiges et une disposition à éprouver une céphalalgie à la moindre excitation. Srr A. Cooper a vu un cas où un individu éprouva, à la suite d'une commotion du cerveau, une irritabilité très grande de

(i) Ltfons (orales de etinique chimrgiaileé

ACCIDENTS DKS SOLUTIONS DE r.ONTlNUITÉ DU CRANE. T.lU

Vestomac et une disposition continuelle à vomir. Dans certains cas particuliers, les malades ne peuvent plus se servir du mot propre pour exprimer leurs idées; souvent le jugement est affaibli (1). »

Croirait-on (|ue Topération du trépan a même été conseillée pour combattre la commotion? Hill est du nombre des chirurgiens qui ont eu cette pensée. Il explique les prétendus succès par Técoulcment de sang déterminé par cette opération. Si déjà J.-L. Petit et d'autres chirurgiens ne s'étaient fortement élevés contre cette pratique, je le ferais ici.

B. Compression. — Les vaisseaux qui sillonnent, de toutes parts, le cerveau, qui rampent à sa base, lui impriment des mouvements d'eipansion et de soulèvement que le crftne arrête ou modère. Aussi les os exercent-ils une véritable compression , mais une compression éqûl^ , modérée^ habituelle^ uafw^ellet nécessaire^ physiologique enfin. Au contraire, si un corps quelconque pèse sur le cerveau, qu'il soit liquida bu solide, il y aura compression accidentelle, laquelle donnera lieli à des phénomènes morbides différents selon certaines circonstances.

Le crâne est ou non ouvert; cette différence est importante, car s'il est ouvert, il faudra un degré plus fort do compression pour déterminer des accidents. Pendant les expériences qu'on tente sur les animant, si l'on met le cerveau à nu, on peut constater qu'une éponge sèche, déposée sur sa surface, ne donne lieu à aucun phénomène ; si elle est imbibée, l'animal cliancelle; si au poids de l'éponge on ajoute une pression avec te doigt, la paralysie se manifeste. Le crâne n'étant pas ouvert, un corps interposé entre lui et le cerveau donne lieu à des accidents plus prompts et plus prononcés. On conçoit cela : tantôt il n'y avait pas de point d*appui; maintenant les os en font l'office, la compression est donc facile. Ce fait semble être tout à l'avantage du trépan ; aussi les partisans de cette opération s'en sont-ils emparés pour fortifier leurs arguments. Ils avaient déjà noté le peu de danger de certaines fractures comminutives, surtout si l'enlèvement d'une esquille donnait au cerveau la liberté de s'épanouir. Mais, dans leur enthousiasme, les fauteurs du trépan ont omis une chose bien essentielle que voici : quand on ouvre le crâne d'un chien pour vider du sang qu'on aura, à dessein, répandu sur le cerveau, oe chien n'a pas reçu ce trémoussement, cet ébranlement général qui donne lieu à une commotion ou à une contusion, lesquelles prédisposent à une inflammation presque toujours mortelle. Quand cet ébranlement général de l'encéphale n'a pas eu lieu, ou quand il a existé à un faible degré, enfin quand le mal est tout à fait local, le trépan est indiqué, il peut réussir. C'est ce qui arrive quelquefois, si on l'applique pour relever des pièces osseuses dans les cas de fractures comminutives, sans commotion, ou avec commotion légère. Ainsi, dire qu'en trépanant pour des

(i) A. Gboper, dtë du» le DicliomuUre de thirwgkde S. Cocper. Ptrii, 1896.

7A0 MALÀDIBS BU CRANE.

cas d'épanchement sans fracture ou simple fêlure, on place le malade dans la position d*un animal qu'on expérimente, c*est singulièrement se méprendre. Si, chez Tliomme, ou pouvait faire que la conamotion n*eût pas existé, on serait dans le vrai, mais à cette seule condition.

Les efifets de la compression doivent encore varier selon l'étendue de la surface sur laquelle le corps comprimant agit. Ainsi, plus les points de compression seront multipliés, plus les accidents seront graves. Si l'encéphale était comprimé dans tous les sens , il y aurait mort très prompte. Ce cas serait analogue à une commotion extrême qui, comme je l'ai déjà dit, n'est qu'une compression instantanée et générale de l'encéphale. Quand la compression est étendue, il est aussi plus difficile de soustraire le cerveau à la cause comprimante; c*est ce qui a liea quand une inflammation diffuse de l'arachnoïde est suivie de la produc* tion d'une humeur purulente ou séro-purulente.

Une compression très limitée peut aussi donner lieu à des résultats rapidement funestes, celle, par exemple, qui s'exercerait sur un point de la base du cerveau , là où est le nœud de la vie. Aussi les fractures par contre-coup de la base du crâne sont-elles le plus souvent mortelles, par l'épanchement de sang qui provient de la lésion des vaisseaux qui se trouvent dans le foyer de la fracture.

Le siège du corps comprimant doit encore être pris en considératioa. On peut dire , en général , que plus le corps est près de la voûte crânienne, moins il cause d'accidents ; ce qui se conçoit avec facilité, puisque les parties essentielles de l'encéphale sont à la hase du crâne, et puisqu'il est plus facile d'enlever ces corps quand ils sont superficiels que quand ils sont profonds. Les corps comprimants peuvent être au-dessus delà dure-mère, au-dessous de cette membrane, dans l'arachnoïde, sous la pie-mère, dans la substance même de l'encéphale. Ces divers degrés de profondeur donnent la mesure de la gravité de la compression ; car plos le corps comprimant est profond , plus il agit directement sur le noeud de la vie, et moins il y a possibilité d'extraction ou d'évacuation.

La nature des corps comprimants apporte encore des dififérences : oa bien, venus de dehors, ils sont plus ou moins solides, plus ou moins lisses, plus ou moins inégaux ; ou bien c'est du sang, du pus de bonne nature, de la sanie provenant d'une mortification ou d'une altératioB osseuse, ou bien enfin c'est de la sérosité. Ces corps comprimeront diflëremment ou donneront lieu à des accidents plus ou moins prompts, plus ou moins graves. Il est prouvé qu'une esquille enfoncée dans le cerveau, une pointe d'épée, de couteau, détermineront plutôt l'intlammation que le contact d'une balle, parce qu'ils agaceront davantage l'organe. Le praticien se hâtera d'autant plus de procéder à leur extraction que les corps seront plus irritants. Le sang sera supporté le plus facilement : c'est d'ailleurs celui dont la disparition spontanée peut être espérée avec le plus de fondemeul. NU\^ \V \ «l une différence entre le 'sang coagulé

AGODINTS DBS SOLUTlOiNS DK CONTINUITi DD CRANB. 7&1

et le sang liquide ; le premier comprime davantage , aussi y a*t-il une différence entre la lésion d'une artère des parois du crâne, et la lésion d'un sinus veineux : le sang artériel, se formant bientôt en caillot, comprime davantage que le sang veineux , qui a plus de tendance à rester liquide. C'est, pour le dire en passant, à cette circonstance que tiennent les différences de résultat entre les expériences de H. Serres et celles de II. Flourens (1). Celui-ci ouvrait avec soin une artère cérébrale antérieure, et observait des symptômes de compression , parce que le sang coulait rapidement et se coagulait bientôt; M. Serres, au contraire, ouvrait un sinus veineux qui donnait, en bavant, un sang peu disposé à la coagulation : ce dernier expérimentateur n'observait pas de phénomènes de compression. La sanie, le pus altéré, ont une action doublement funeste, car ils agissent comme corps étrangers et comme stimulants morbides.

Le mode de compression offre aussi des différences ; ainsi elle peut être brusque ou lente : elle a le premier caractère quand elle est produite par des corps venus du dehors , ou par des esquilles ; elle est moins rapide quand c'est du sang; elle est lente quand elle est due à un produit morbide.

La compression brusque offense plus directement le cerveau ; aussi les effets sont-ils immédiatement produits , et pour cela il n'est pas néces* saire que cette compression soit considérable ; le cerveau , au contraire, s'habitue, pour ainsi dire, à une assez forte compression, si elle s'opère d'une manière lente et progressive. Il semble qu'on devrait conclure de là que cette dernière compression est moins grave que la première. Mais ai l'on examine bien la source de ces derniers épanchemenls , on voit qu'ils proviennent le plus souvent d'une lésion des méninges ou du cer*veau, ce qui aggrave singulièrement leur pronostic.

Quand le corps comprimant est un vrai corps étranger ou une esquille» en général son extraction est suivie presque immédiatement du rétablitsèment des fonctions cérébrales ; tandis que quand c'est une humeur qui comprime, on n'obtient jamais un résultat ni aussi heureux ni aussi prompt.

L'épanchement sanguin peut s'opérer aussi avec lenteur, et déterminer une compression plus grave que celle qui est due au déplacement des os du crâne , lesquels agissent subitement, et cela parce qu'on est peu sûr de la résorption du sang, et il est rare que, parle trépan, on évacue tout celui qui a été épanché; au contraire, les compressions exercées par les esquilles ou par les corps étrangers qui ne sont pas perdus dans la masse cérébrale, ces compressions peuvent être complètement levées. Aussi, toutes les fois que la compression immédiate n'est pas extrême « on peut la considérer comme moins grave que celle qui s'opère lentement. Ceci explique les succès du trépan, quand il a été appliqué de bonne

(I) rhéork9xpérim9nUiied$ ta farmaiiondêi os* Parif, 1947 ; in-a «fcc fl%.

7A2 VAUDlgS DO CRANE.

•heure, et nous invite à ne pas temporiser quand une véritable indication te présente.

Presque toutes les causes de compression dont j'ai déjà parlé peuvent être réunies ; le cas est alors des plus coropleies et des plua graves. Ainsi, il peut y avoir, en même temps, comme causes comprimantes, un corpi étranger, des esquilles, du sang épanohé, et une humeur produite ; le siège peut être au-dessus , au-dessous de la dure-mère« dans le cerveau. Ce sont ces complications qui rendent le trépan si souvent infructueux.

La différence la plus importante consiste dans Tétat pathologique on non de l'encéphale. Quand, avec la compression (ce qui est très rare), il n'y a aucune lésion intime de l'encéphale ou de ses membranes, Tathction est simple ; mais s'il existe déjà une inflammation, une contostoa ou un fort ébranlement du cerveau, le cas est complexe; on ne doit pas s'étonner alors de voir échouer le trépan. Cette opération, en elle-mêiBe, n'est pas des plus dangereuses ; elle l'est presque au même titre que rempyème. Celle-ci réussirait souvent s'il n'y avait qu'un épaiichement à vider, que le corps qui comprime les poumons à éliminer ; mais il y a, le plus fréquemment, maladie des parenchymes, ce qui fait le danger et les insucc^ si fréquents de l'empyème. Ainsi, ouvrir le crâne ou la poitrine, ce n'est pas pratiquer des opérations essentiellement graves, s'il y a intégrité de l'encéphale et des poumons. Tout eeoi explique aussi la danger des opérations qui perforent les cavités quand on les ajoaine trop. Tentées de bonne heure, avant les lésions des organes aontenus dans ces cavités, ces opérations n'auraient pas un très grand danger par elles-mêmes. Malheureusement , dans le plus grand nombre des cas, les organes contenus sont malades de très bonne heure et ont été lésés en même temps que les enveloppes, que la botte ou la eage osseuse.

Comme je l'ai déjà dit, il y a une grande analogie entre la commotion et la compression, puisque, dans les deux cas, la masse encéphalique est soumise à une action physique qui tend à l'affaisser. Hais, dans le premier cas, il y a impulsion, choc ; le cerveau se heurte contre le crâne, et ses fibres se compriment, pour ainsi dire, mutuellement ; tandis que, dans la vraie compression, il n'y a pas choc. D'ailleurs, les symptômes expriment les analogies et les différences de ces deux états.

Le symptôme le plus tranché de la compression est une paralysie plus ou moins bornée, arrivant plus ou moins de temps après l'accident, selon que ce sont des corps étrangers ou le sang qui compriment, ou une humeur morbide. Les symptômes de la compression par un corps étrangor ou par des esquilles peuvent se manifester à l'instant même; alors ces symptômes ressemblent beaucoup à ceux de l'apoplexie : il y a un assoupissement léthargique, difficuUé de la respiration qui devient stertoreuse, hémiplégie ou seulement paralysie d'un membre, mouvamants oouvul-

ACaDllVTS DES SOLUTIONS DK CONTINUITÉ DU CRANE. 1kl

sifs, dureté, fréquence du pouls. 11 est cependant des auteurs qui ont remarqué le contraire : ainsi, Tbompson |iarle d'un cas d'enfoncement de la partie postérieure du cr&ne ; le pouls tomba tout d'un coup à trentesix pulsations par minute. Abernethy note aussi la lenteur du pouls, et dit qu'il est plus souvent intermittent que dans les cas de commotion. En cela» il n'est pas d'accord avec l'auteur que je viens de citer (1). On a remarqué tantôt la dilatation, tantôt le resserrement de la pupille. Ces symptômes se succèdent avec une grande rapidité, ou se produisent simultanément, quand il y a compression subite du cerveau ou des nerfs. Mais si cette compression est lente et progressive, les symptômes n'apparaissent que par degrés et à des distances plus ou moins éloignées. Le blessé a des engourdissements, des pesanteurs, qui ralentissent et rendent comme paresseux ses mouvements volontaires ; les sen9 s'émoussent, la ^te devient pesante, le malade y accuse de l'embarras, il y porte souvent la main; « il est assoupi, et s'il s'éveille, il éprouve des vertiges léné- » breui; l'assoupissement augmente, la respiration devient stertoreuse, » le délire arrive ; souvent aussi il survient quelques mouvements con- » vulsifs, et la paralysie qui frappe des parties différentes, suivant l'en- » droit du cerveau qui a été comprimé (2). »

On a voulu reconnaître le point du cerveau comprimé par l'espèce de paralysie qui a été observée. Cette localisation du point de départ de la paralysie devait surtout intéresser les chirurgiens, car c'est principalement ici que le trépan est applicable. Aussi, de tout temps, on a tenté cette localisation. Les observations de Petit (de Namur), de Lapeyronie, ont suggéré des expériences ingénieuses qui ont été répétées par les physiologistes de nos jours. MM. Magendie, Serres, Flourens,Bouillaud, etc., ont répondu à l'appel fait par Petit (de Namur); ils ont déployé un talent reniarquable d'expérimentation, ils ont apporté de nouveaux faits à la physiologie; mais la chirurgie pratique n'a rien obtenu encore. Nous savons ce que les anciens n'ignoraient pas, c'est-à-dire que la cause comprimante est au côté opposé de la paralysie : encore, ne sommes-nous pas aussi convaincus que les anciens, puisque de temps en temps des faits contradictoires apparaissent dans la science.

Ainsi, le siège de la paralysie indiquerait tout au plus que l'épanchement est à droite ou à gauche; mais comme chaque côté du crâne a une assez grande étendue, on a cherché à localiser d'une manière plus précise encore le lieu de l'épanchement. La paralysie ne pouvant suffire, on est revenu à l'exploration directe du crâne, à la recherche des signes Iqoaux. Quand, avec une paralysie d'un côté du corps, existe une lésion du crâne du côté opposé, tout porte a croire que l'épanchement est sous cette lésion; si c'est une simple contusion, il y a de grandes probabi-

(1) Voyei le Dictionnaire d$ chirurgie de S, Cooper, t. 11, p. 5(K).

(2) Boyer, Traite des mal, chirurgicales^ t. V. p. loo.

lUh MALADIES DU CRANE.

lités; s*ll y a dénudalioii des os, les probabilUés augmentent encore; s*il y a fracture, la certitude est presque complète. Telles sont les lésions primitives du crâne, qui indiquent Texislence d'un épanchement voisin. Il en est de consécutives et qui ont aussi un certain degré de certitude; ainsi, quand avant ou avec la paralysie, le périoste qui était adhérent au crâne se détache, quand la plaie se boursoufle, perd sa couleur rose, prend une teinte grisâtre , se sèche, ou bien rend une humeur sanieuse, fétide, et dont l'abondance n*est pas en rapport avec la sHirface traumatique, alors on peut presque affirmer qu'un épanchement existe sur ou sous la dure-mère et quelquefois dans les deux points. J'ai supposé ici l'existence d'une plaie ; mais qu^^nd celte plaie n'existe pas, si, avec It paralysie, survient au côté du crâneopposé à cette paralysie une tumeur pâteu$e, mal circonscrite, comme celles qui recouvrent les os dont la vitalité est compromise, alors on a droit de soupçonner un épanchement sous-crânien. En effet , cette tumeur est en tout semblable à celle qui survient sur les os des membres dont la membrane médullaire est malade; or, la dure-mère pouvant être considérée comme la membrane médullaire des os du crâne, l'analogie est puissante. Si cette membrane est décollée, la circulation des os doit être compromise, celle du périoste aussi : de là cette tumeur formée par l'infiltration séreuse, analogue aux infiltrations qui se manifestent partout où la circulation veineuse est entravée. On sait que les vaisseaux du crâne sont surtout des veines; ce sont principalement des vaisseaux de cet ordre qui lient aux os ses deux périostes.

J'ai dit que la commotion était une espèce de compression ; ces deux états ayant de grandes analogies, ils doivent être exprimés par des symptômes qui se ressemblent. Ils ont une telle analogie, qu'avant J.-L. Petit, on les confondait presque toujours. La pulpe cérébrale étant comprimée dans les deux cas, dans les deux cas apparaissent des symptômes qui annoncent l'affaiblissement ou l'absence de l'innervation. L'intelligence, les sens , enfin les fonctions de la vie animale sont plus ou moins suspendus.

Cependant, ces deux états offrant des indications différentes, on a dû cherchera les distinguer, on a dû procéder à un diagnostic différentiel. Voici comment je l'établis :

(Je prends pour exemple les deux premiers degrés de la commotion, car le premier et le dernier ne peuvent être comparés à aucune autre lésion. En parlant de la compression, je mets de côté les cas de compression par enfoncement du crâne et par corps étrangers venus de dehors; ceux-là peuvent donner lieu à des symptômes aussi prompts que ceux de la commotion, mais il y a des signes extérieurs qui ne permettent pas de les confondre.)

IKagnoêtic différentiel de la oommoiion et de la oonuprofflioD.

Commotion. Compression.

Selon moi, la commotion ëUnt une ^La compresAÎon s'établissant par degrés»

compression instantanée de tout Tencé- et n^agissant pas sur tout l'encéphale, ses

pbale, ses effets doivent être prompts et eflcts n'apparaissent que quelque temps

l>ortersur toute Téconomie ; il y a iucapa- après Taccident. La paralysie eiisle dans

cité de tout Torganisme , parce que Pin- la partie qui puise son innervation au

nervation est généralement suspendue. point de Tencéphale comprimé ; elle se

La cause de la commotion ne frappe remarque principalement sur un membre

qu'un coup; elle ne fait que passer, ou sur un côté du corps; elle tende se lo*

Rcstent donc les elTets; leur expression la caliser.

plus violente est au début; ils vont ensuite La cause de la compression agit avee

en s'éteignant. lenteur, et va en augmentant ; quand elle

La commotion produit un lourd som- n'augmente pas, elle persiste à un certain

meil qui accable tout d'un coup, devient degré. Les elTcts suivent la même marche:

toujours plus léger, et fuit ensuite, cm- ils sont d'abord peu marqués; ils aug<

portant quelquefois avec lui le souvenir mentent bientôt. Si la compression est

de sa cause. Il arrive , en effet , que les étendue, c'est d'abord un léger étourdis-

malades, en reprenant leurs sens, ne re- sèment, un sommeil fugitif devenant en-

trouvent aucun souvenir de l'accident, suite aussi profond que celui du commen-

Dans la commotion, la cause du sommeil cément de la commotion; mais il est moins

n'existant plus, rien ne s'oppose au réveil : doux, moins tranquille : il est toujours avec

rien, pour ainsi dire, ne pèse sur les pau« plus ou moins d'agitation ; il y a des efforts

pières, elles s'ouvrent d'elles-mêmes. de réveil que la compression empêche.

J*ai choisi, dans la comparaison que je viens de faire, la commotion sans contusion du cerveau, et pour la compression Tépancbementle plus simple, répanchement sanguin.

Si les caractères des deux accidents cérébraux se montraient toujours comme dans ce tableau, si leurs traits étaient toujours aussi nets, aussi caillants que ceux que je viens de tracer, il ne serait pas difficile de les saisir, de les distinguer; mais, comme tous les tableaux, celui-ci n'ex* prime pas tout, il ne dit pas toute la vérité. Pour prévenir les illusions, j'ajouterai donc ceci :

1* J.-L. Petit a eu raison de marquer l'intervalle qui sépare la commotion de la compression, et d'établir que, quand V assoupissement survient sur le coup , il est dû à la commotion ; tandis qu'il doit être imputé à la compression, quand il apparaît plus ou moins de temps après l'accident, ou après la cessation des effets de la commotion. Mais cet intervalle, ce temps qui sépare la commotion de la compression, existet-il toujours? Y a-t-il toujours cet état intermédiaire dans lequel il y a cessation des symptômes cérébraux, état normal enfin? Non, certes; il arrive, au contraire, que les effets de la commotion n'ont pas encore été

7A6 MALADIES OU CBANB.

complètement produits, et cependant ceux de la compression commencent : ces deux ordres de pliénomènes se combinent donc et se confondent. Ici la marche des symptômes doit être prise en considération : s*ils persistent au môme degré d'intensité , si surtout ils s'aggravent, îlot fortement à présumer qu'il y a compression.

2* La commotion ne fuit pas toujours sans retour. On a vu des blessés sortir de ce sommeil que j'ai cherché à peindre, pour s'endormir de nouveau et conserver même, pendant longtemps, un engourdissement, une espèce de paresse dans les mouvements, les sens et rintelligence. Eh bien, cet assoupissement, que j'appellerai assoupissement de retour ^(Xl pourrait très bien le confondre avec celui de la compression ; cependant, si Ton y regarde de près, on voit que le second sommeil de la commotion n'est jamais aussi profond que le premier, et, s'il se répète une troisième, une quatrième fois, il devient encore plus léger; tandis qoe l'assoupissement de la compression suit une marche opposée. Dans li Gazette médicale (1), il est question de symptômes de la commotion qui se seraient reproduits vingt-huit jours après. Une médication fortement excitante intérieurement et des sinapismes aux jambes, des vésicatoires aux cuisses ont tout fait disparaître. De là M. Payan s'élève contre les théories qui auraient perdu le malade s'il avait considéré, comme le font entendre certains livres, qu'il y avait là début d'une inflammation. Mais qui a dit à ce médecin qu'il a guéri plutôt un retour des efifets de la commotion qu'un début d'une phlegmasie légère?

3^ Voici encore des exceptions. L'ébranlement du cr&ne ne se borne pas toujours à affaiblir, pour quelque temps, le ressort du cerveau ; ilie produit quelquefois des lésions plus matérielles de sa substance, ceqai constitue une forme particulière de commotion appelée contusion embraie. Celte lésion peut s'opérer immédiatement sous le point du crâne qui a été frappé, ou sur le point diamétralement opposé; ses degrés vont depuis la simple ecchymose jusqu'à une attrition qui réduit le cerveauen une bouillie rougeâtre. Quand à la commotion se joint un de ces degrés de contusion, quel qu*il soit, il survient toujours une réaction plus ou moins vive, le plus souvent une inflammation mortelle. La contusion du cerveau a surtout été bien étudiée par Dupuytren et Sanson. Ce dernier chirurgien pensait, avec raison, que quelquefois elle s'exprime par des signes immédiats, qui lui sont propres. Les voici : Contraction plus ou moins forte des membres, agitation continuelle dans tous les sens, perte de connaissance sans respu'ation stertoreuse. Dans des cas plus légers, resserrement d'une pupille, contraction d'une paupière, mouvements spasmodiques des lèvres ou de quelque muscle, difliculté d'exprimer certains mots. Si la contusion existait seule, ces caraptères seraient propres à la faire connaître d'une manière sûre; mais presque toujours elle

AGODINTS DBS SOLUTIONS DK CONTINUITÉ DU CRANE. 7 Al

marche avec la commotion , et quelquefois avec la compression. Dans ces derniers temps, on a révoqué en doute les faits de Littre et de Sabatièr sur Tétat du cerveau après la mort par commotion. Selon H. Fano toutes les commotions ne seraient que des contusions du cerveau à différents degrés. Ce jeune chirurgien s'appuie sur des expériences faites sur des animaux auxquels il a cassé la tète, et produit, par conséquent, des contusions cérébrales. Ces expériences ne sont donc pas probantes. Les faits de Littre et Sabatièr, quoique incomplets , ont une valeur autre que les expériences de M. Fano. D'ailleurs, dans la discussion qui s'est élevée à ce sujet dans le sein de la Société de chirurgie (i), M. Robert a cité un cas de commotion mortelle de la moelle : l'autopsie fut faite avec le plus grand soin, et l'on ne trouva aucune lésion matérielle de ce centre nerveux. L'analogie ne. permet* elle pas d'induire qu'il peut arriver au cerveau ce qui est arrivé à la moelle ?

/i<> La compression simple est encore plus rare que la commotion et la contusion réunies; car l'épanchement de sang suppose des ruptures plus ou moins considérables de vaisseaux. Il y a donc encore ici un degré plus ou moins fort de contusion. Cette contusion sera plus grave s'il n'y a pas fracture, car alors il est probable qu'elle attaquera le cer- Teau. Ceci implique aussi une réaction plus ou moins énergique, une inflammation grave du cerveau ou de ses membranes.

Ce qui prouve que la compression n'est pas simple, ce sont les phé-> nomènes d'excitation nerveuse qui coïncident avec la paralysie. Il y a surtout, du côté opposés la paralysie, des contractions ou des convulsions. Il est même probable que, dans la plupart des cas, les symptômes que nous considérons comme les effets de la compression sont dus à un degré plus ou moins élevé d'inflammation du cerveau ou de ses membranes ; c'est ce qui a lieu, surtout quand l'épanchement date de quelques jours. Même, en supposant que cet épanchemeiit soit formé par du sang, il agit toujours plus ou moins comme corps étranger, il doit irriter l'encéphale. Plus tard, ce sang s'altère; alors il n'a pas seulement une action physique, il a une action délétère. Cette altération du sang a surtout lieu quand les os ont été contus et qu'il y a ostéite; la matière produite par l'os est mélangée avec le sang, qui prend des qualités irritantes.

Ces considérations tendraient à confirmer les assertions deCama (2), et à donner plus de valeur aux expériences de MM. Serres et Ualgaigae, lesquelles prouveraient que les efliets des causes dites comprimantes ont été exagérés.

Tout ce que je viens de dire sur les complications de la compression est contraire à l'opération du trépan ; car celui-ci est surtout employé pour enlever la cause comprimante. Or, si les symptômes cérébraux sont

(!) Séance du 17 mars 1852.

(3) Traité des f i de l*9HcèphaiUe, Paria, 1S38, in-K.

768 XIALADIBS OU CRANE.

dus à toute autre caust^ par exemple à uu degré plus ou moins élevé d'ioflammatiou, le trépan ne pourra que Télever encore» et être par conséquent très nuisible. Je sais qu*il est des médecins, et même des chirurgiens, qui ont considéré le trépan comme antiphlogîstique, comme on antiapoplectique ; c'est-à-dire qu'ils Tout proposé dans l'encéphalite, comme débridement, afîn de permettre au cerveau de s'épanouir tout à son aise, et dans Tapoplexie, pour chercher, dans la sulistance cérébrale, le caillot sanguin et l'extraire. Mais je ne pense pas qu'un praticien sage s'arrête longtemps à cette idée, encore moins qu'il songe à la mettre ea pratique.

C. Inflammation. — L'encéphalite peut être produite par toutes les lésions du crâne, depuis la plus simple des plaies du cuir chevelu jusqu'à la fracture du cr&ne la plus grave, depuis le plus léger épanchemeot sanguin jusqu'à la présence d'un volumineux projectile. Or cet accident étant presque toujours mortel, on comprendra quelle gravité doit avoir le pronostic des plaies de la tête.

L'inflammation n'est pas seulement grave par elle-même» elle Test encore par les produits qu'elle fournit, et qui deviennent cause de compression. C'est surtout uu humeur séro-purulente ou du pus de diverse nature, qui se trouve sur ou sous la dure-mère et dans le cerveau. Ces produits morbides sont étendus en nappe ou ramassés en foyer, car l'intlammation peut être diffuse ou concentrique ; elle est ordinairement diffuse quand elle attaque les membranes, principalement l'arachnoïde. La diffusion de Tinllammation est une circonstance très peu favorable au trépan ; car, en ouvrant un point du crâne, aurait-on le bonheur de tomber sur le lieu même de l'épanchement, que probablement on ne révacuerait pas en entier. Multiplier alors les ouvertures de l'os, cribler le crâne de couronnes, ce serait multiplier les causes d'irritation, et attiser encore le foyer d'inflammation déjà assez allumé.

J'ai dit que plusieurs épanchements pouvaient avoir lieu en même temps: ainsi, il peut y avoir du pus répandu sur la surface du ce^ veau et du pus accumulé dans la substance même de cet organe ; il peut même y en avoir sur des points éloignés du crâne ; par eiemple, dans les parenchymes des autres cavités, surtout dans le foie. Chose remarquable 1 ces foyers purulents, si loin placés, ont la même source ; ils proviennent de l'inflammation des veines du crâne. Il y a seite ans (octobre 1839 ), j'ai ouvert un sujet qui avait succombé aux suites d'une plaie de tête ; il avait du pus et du pus de même nature : 1*" sous le péricrâne, 2** sur et sous la dure-mère, 3** dans la substance cérébrale, ^° dans les sinus de ja base du crâne, 5"" dans les poumons, 6* dans le foie. Tout ici m'indiquait la présence d'un liquide qui comprimait le cerveau ; la dénudation consécutive du pariétal qui avait été frappé me désignait parfaitement le siège de l'épanchement ; mais je m'abstins d'ouvrir le crâne pour évacuer le liquide, car les symptômes du c4té

ACODINTS DIS SOLUTIONS DE CONTINUITÉ DU CRANE. 7/i9

du foie, du côté des poumons, me donnaient fortement à penser qu*un travail morbide s'opérait dans ces parenchymes ; j*y soupçonnais des abcès roétastatiques. Certes, il eût été brillant de tomber juste sur un épanchement: je pouvais le faire presque à coup sûr; il est probable même que quelque temps après la division de la dure-mère, Tabcès du cerveau se fût vidé spontanément, comme Ta observé J.-L. Petit, comme on le voit pour certains abcès profonds des membres qu*on ne découvre pas par la première incision, et qui, finissant par s'ouvrir d'eux-mêmes, profitent de Tincision pour se vider. J'aurais probablement obtenu un pareil résultat, si j'avais pratiqué le trépan; mais cette opération n'aurait pas arrêté les effets de la phlébite, elle n'aurait rien pu contre les abcte des sinus, encore moins contre ceux des poumons et du foie.

La phlébite est très fréquente à la suite des plaies de tête, parce que le système veineux prédomine au crâne, surtout vers sa périphérie; car là sont les sinus. Au-dessous des os, dans les os eux-mêmes, le système veineux y est sous cette forme, c'est-à-dire dans les conditions les plus favorables à l'établissement de la phlébite, à l'absorption des produits morbides. On sait qu'après leur division, quand les veines restent béantes, elles s'enflamment plus facilement, et absorbent plus facile* ment aussi les humeurs. J'ai déjà dit cela en parlant de la phlébite en général.

J'ai fait mention des abcès du foie, peut-être trouvera-t-on que c'est un peu tard ; je réponds que c'était surtout ici le lieu, puisqu'on les considère aujourd'hui comme un effet de la phlébite. On sait qu'autrefois, pour expliquer la formation des abcès du foie, on disait que c'était parce que le sang affluait trop vers ce parenchyme, tandis que, d'un autre côté, on prétendait que c'était parce qu'il n'y allait pas assez vite : on a dit aussi que, par la chute, le foie était soumis à une commotion, à des dé* chirures; mais comme il y a eu des abcès au foie sans chute, il a fallu invoquer les sympathies du foie avec le cerveau : ainsi on a expliqué l'inconnu par l'inconnu, comme cela arrive souvent en pathologie. Aujourd'hui, on attribue ces abcès à la phlébite ; mais on ajoute qu'il y en a aussi dans les poumons, parce qu'il est admis qu'il existe toujours des abcès dans les poumons, quand après une phlébite il s'en forme ailleurs. Au reste, cette opinion n'est pas moderne, car voici des documents qui prouvent que les abcès métastatiques à la suite dos plaies de tête avaient été déjà bien étudiés avant nous. Morgagni écrivait que Valsalva fut conduit par ses propres observations à établir que les viscères de la poitrine s'affectent quelquefois dans les plaies de la tête (1). Le même Morgagni, en parlant de l'autopsie d'un enfant qui fut blessé d'un coup de pierre à la partie droite du sinciput, dit « qu'a l'ouverture de la poitrine on trouva les poumons extrêmement rouges, ei de petits abcès remplis de

{\\ Du iiégê et des rauten iles maladies, t. Vlil, p. 245.

750 Maladies m; cbank.

pus dans leur intéi'ieur (1). Il ixeni pas question du foie dans lobsenration. Voici d'autres autopsies à la suite de plaies de tôte qui proaTeot la résorption purulente. « Les poumons furent trouvés parsemés d'un grand nombre de tubercules, dont quelques-uns déjà en suppuntioo laissaient écouler de la sanie après avoir été incisée... » a On obsemi la partie droite du foie des tubercules nombreux , dont quelques-on étaient déjà parvenus à la suppuration... » Puis ce grand obsenratev discute la question de savoir si c'est le foie seulement qui est malade, oi avec les poumons, le cœur, la rate, et conclut à la possibilite.de tootM ces lésions (2). Horgagni établit, en définitive, que le foie, comme kl poumons et les autres organes, peuvent renfermer des abcès métastitiques. Le foie n'est donc pas seul affecté après les plaies de tôte «et, comme contre-épreuve, il cite des lésions du foie identiques aTec celles qui surviennent après les plaies de tète, et qui sont les suites de soIqUoos de continuité à d'autres parties du corps. On peut voir à l'article Osriin de ce volume des observations extraites des leçons inédites de J.-L. Petit; ces observations signalent des abcès du foie à la suite de blessures da tibia.

L'inflammation du cerveau et de ses membranes, rencépbalîte, est k plus terrible accident des plaies de tête. Ordinairement on observe d'abord les symptômes de la commotion , puis ceux de la compresiioa (quand elle est produite par du sang ou des os enfoncés); enfin ntlt l'inflammation. Quelquefois elle nesurvi^it que le dixième, quinzième, et même le quarantième jour. Un exemple très remarquable du retard de cette inflammation est consigné dans la GaxeUe médicale (3). Il est question de quatre mois après l'accident. Les anciens allaient plus loio. « Toutefois, dit Paré, tu noteras que les anciens ont écrit, ce qu'on voit » souvent par expérience , que les fractures du crâne ne sont hors de » péril jusques à cent jours après la blessure ; surtout fais avec ton patient » bon guet, tant en son boire, manger, repos, coït et autres choses. » Le même chirurgien avait fait remarquer que l'inflammation , ou la fièvre, qui survenait à la suite des plaies de tête , est plus grave quand elle tarde à s'établir. En effet, quand le cerveau s'cntlamme proroptemeut, c'est qu'il a été directement affecté , il a été touché par la cause vulnérante. Quand, au contraire, l'inflammation cérébrale est tardive, c'est qu'elle existait déjà ailleurs; le plus souvent, elle est importée au cerveau per les veines, ce qui est encore plus grave. Boyerdit positivement que, toutes choses égales d'ailleurs, les symptômes d'inflammation qui surviennent à la suite de la commotion sont beaucoup plus graves que ceux qui sont produits par la contusion, et ces derniers sont plus fâcheux

(1) Dtt siège et des causet des maladks, t. VUI, p. S42.

(2) /6fd., t. VIII, p. 244 ; 247 à 250 ftODt très remarquables sous ce rapport.

(3) Année 1838, p. 35.

ACCIDENTS DES SOLUTIONS DR CONTINUITE DU CRANR. 75i

que ceux qui sont le résultat d*uiie plaie du cerveau, ou d'un corps étranger dont l'extraction peut être faite facilement (1). Ainsi Boyer prouve ici que plus la cause est éloignée , plus l'inflammalion est grave.

Si l'on n'est pas prévenu des retards que Tinflammation peut mettre à s'établir, on permet trop tôt au malade ses occupations ordinaires ; il se liyre à ses plaisirs, à ses passions , et c'est alors qu'éclate l'encépha- Itte. Les exemples de blessés pris d'encéphalite et auxquels on avait donné Vexent ne sont pas rares. Quelquefois la blessure n'intéresse que les parties molles, il n'y a point de commotion, tout se passe comme dans les cas de plaies très simples; mais, quinze jours après, se déclare ane encéphalite mortelle.

Voici une observation de Horgagni qui prouve l'inflammation tardive:

ex Un homme approchant de sa soixantième année reçut un coup de bâton un peu au-dessus de la limite du front et de la tempe gauche^ sans qu'il en résultât alors, ni les jours suivants, aucun sympldme apparent; en sorte qu'il venait lui-même chaque jour à l'hôpital de Sainte-Marie de la ville de Bologne pour qu'on lui appliquât les remèdes ordinaires sur la plaie , qui était entièrement bornée à la peau, et qu'on ne croyait d'aucune gravité. Bien plus, pendant ces quatre ou cinq jours il se tint sur la place publique, vendant des châtaignes, comme à son ordinaire, par un temps très froid. Mais le siiième jour environ, la plaie se détériore, et il se déclare de la fièvre avec du froid et des frissons. Celle-ci, revenant chaque jour de la môme manière, consuma peu à peu le sujet sans qu'il s'y joignit aucun symptôme autre qu'une gangrène légère de la partie blessée (2). »

Cette inflammation est plus fréquente quand, sur le coup, se sont manifestés des symptômes de commotion ; elle est encore plus fréquente pendant l'existence d'une compression, quelle qu'en soit la cause. J.-L. Petit et Boyer ont fait remarquer que cette encéphalite imprévue est surtout à craindre chez les enfants, parce qu'ils ne peuvent faire connattrc l'accident qui leur est arrivé; s^ils le pouvaient, ils ne le voudraient pas, craignant d'être grondés et battus : les serviteurs qui leur donnent des soins cachent aussi l'accident , dans la crainte d'être congédiés. Les mêmes praticiens ont aussi parlé de la confusion qu'on pourrait faire des symptômes de l'encéphalite avec les prodromes d'une flèvre éruptive, avec les accidents causés par les aifections vermineuses et le travail de la dentition.

Dans les cas où l'enfant fait une chute, il survient des symptômes cérébraux qui accompagnent les maladies que je viens d'indiquer; alors on a quelquefois porté l'erreur jusqu'à entreprendre le trépan. A deux reprises, J.-L. Petit a arrêté la main de l'opérateur, qui allait une fois

(1] TraUéâes nuUadies chirurgicales^ t. V, p. 128.

(2) Morgagoi, traduction de Deitoaet et Détormeaui, U* Lettre, t. TUI^ ç« W^.

752 MALADIES DU CRANK.

trépaner pour des accidents cérébraux dépendant de la dentition ; une autrefois, pour ceux qui préludaient à une éruption varioleuse.

S*il est rare de rencontrer la cérébrite spontanée ou de cause interne, sans méningite, c*est encore plus rare, et presque impossible dans des cas de plaies de tète. Aussi les symptômes de raltération des meiobruKi et ceux de l'affection de la pulpe cérébrale se combineront-ils presque toujours. Ainsi, à une céphalalgie intense, aux vomissements, à l'eiiltation des facultés intellectuelles, au délire, se joindra de la stupeur; avec une grande sensibilité, avec des contractions et des convulsions, ob observera de la langueur, de rabattement, du coma, de la paralysie; le pouls peut être d'abord vif, serré, accéléré, et ensuite remarquable pir sa lenteur et son ampleur. Les carotides battent très fort ; ce sont ces battements très marqués , ceux des artères temporales, la rougeur des yeux, rétat vultueux de la face, qui font penser que rinflammatioii existe, même avant la cessation des symptômes de la commotion. Enfio, les phénomènes d'excitation nerveuse peuvent marcher avec des phénomènes opposés, et ceux-ci leur succéder; c'est parce qu'il est des poiiiU du cerveau qui ne sont qu'irrités, ou excités par raffection des meni* branes; ceux-là fonctionnent d'une manière exagérée ou irrégulière* ment II en est qui participent à l'altération des membranes, et qui sont ramollis; d'où l'abolition de l'innervation, la paralysie. Selon MM. Foville et Pinel-Grandchamp, quand la paralysie porte sur un seul bras, la couche optique et ses irradiations (du côté opposé) sont le siège de l'aifection ; quand elle frappe une jambe, c'est le corps strié et ses irradiations; l'hémiplégie provient de la lésion simultanée de la couche optique et du corps strié; la paralysie croisée, c'est-à-dire celle qui frappe le bras droit et le gauche, serait alors le résultat d'une lésion de la couche optique gauche et du corps strié droit. Selon M. Cazc, des faits prouveraient que la paralysie isolée de la langue indique la lésion delà corne d'Ammon ; selon M. Bouillaud, la perte de la mémoire des choses indiquerait l'altération des lobes antérieurs du cerveau (1). Cette localisation des affections du cerveau a un côté brillant qui a sé<Iuit quelques médecins : mais l'observation rigoureuse est venue dire le peu de certitude qu'il y avait dans cette symptomatologie

Il est rare que l'inflammation suive immédiatement la commotion, ou que ses symptômes se lient immédiatement aux symptômes de lu compression par le sang. Il y n, le plus souvent, un moment de répit avant l'apparition de l'encéphalite : j'ai déjà parlé de cette circonstance remarquable. C'est quelquefois au moment où le malade croit touclier à la guérison de la plaie du crâne qu'il éprouve de nouvelles douleurs au point frappé : d'abord bornées à en point, ces douleurs s'étendent à toute

(1) Archives générales de médecine, 1825, L VUI. p. 177. — BuUelin del\4radéa»ie de médecine^ 1839, t. IV, p. 282; t. XUI, p. 699. 778«

AOCIMHfTS DIS SOLUTIONS DE CONTIIfUITi DU GRANI. 75S

la tète. Langueur des sens, abattement moral, vertiges, vomissements, pouls vif et dur, sommeil rare, agité, animation, coloration de la face, chaleur augmentée. Si Ton ne peut accuser une erreur de régime bien marquée, plus de doute sur Tinvasion de l'encéphalite. Bientôt la douleur de tète augmente, et il y a trouble bien évident des fonctions cérébrales ; Texaltation de la sensibilité est telle, que les moindres secousses causent des soubresauts douloureux, Tceil ne peut supporter la lumière, l'oreille est péniblement affectée par les sons, le bruit Le délire est presque continu, il n'est interrompu que par les plaintes et les gémissements du malade; le visage s'anime davantage, les yeux deviennent hagards ; les vomissements sont plus fréquents. Il en est de môme du pouls, qui prend plus de dureté; l'anxiété et la chaleur sont plus marquées, la langue se sèche et se fendille. A la dernière période , le malade, complètement étranger à tout ce qui l'entoure, s'agite continuellement, il porte les mains à la tête et très souvent sur le même point ; l'œil est fixe, le pouls irrégulier, les selles sont involontaires, il y a des grincements de dents.

Voici deux observations qui prouvent que la fièvre peut naître, s'éteindre, puis revenir. On va aussi distinguer : 1* la commotion ; 2^ Tinflammation extérieure; S*" l'inflammation intérieure.

« Un vieillard d'environ soixante-dix ans se froisse la partie postérieure droite du sinciput en tombant par terre d'un lieu élevé. Après sa chute, il reste couché dans un état de demi-stupeur; peu de temps après, celle-ci s'étant dissipée, il se transporte à pied à l'hôpital, et dit cependant qu'il ne sait rien relativement à la chute, et qu'il n'a aucun souvenir de cet accident. I^ blessure ne fut accompagnée d'aucuns symptômes les premiers jours. Mais à peine le septième est-il passé, que la gangrène s'empare de la plaie, et qu'une fièvre se joint à la gangrène. Cependant celle-ci ayant été détruite dans l'espace de quelques jours, la fièvre l'est aussi. Après cela, le malade se plaint d'une douleur gravative à la partie postérieure de la tête, douleur qui n'est pourtant pas violente. Mais vers le dix-septième jour, il éprouve certaines tensions qui durent trois jours, et vers le vingtième il est pris de fièvre avec des frissons et des vomissements. Celle-ci revenant ensuite sans vomissements, tantôt deux fois, tantôt trois fois par jour, enleva le malade vers le trentième jour par l'anéantissement insensible de toutes les fonctions (1). »

V Une femme âgée de plus de quarante ans se bless<% en tombant du haut d'une échelle, la partie gauche du sinciput un peu au-dessus de l'os de la tempe. Elle reste couchée, comme morte après la chute ; cependant peu de temps après elle paraît aussi bien portante qu'auparavant, et l'on ne voit aucune lésion, si ce n'est à la peau. Bien que celle-ci soit attaquée de la gangrène avec de la fièvre vers le quatorzième jour, néan-

(1) Morgagni, trad. de DéiormpAnt et Destooet, t^ VUI, p. 224 H v^Nk.

T. 11. — 4* toiT. V^

>c i»i*n^.r. *;••--• .♦ ->■!■•- w 4 .^ 1 1 à -: .* f-iïu^me jour, la fièvre se déclire <^ -.■.«••*;*. à'-- . ': .*Ai. -»•: . jT tiint. ¥cr? le trente quatrième, iw ii*^-. ..•■ 4>.C'- • ^'i -iT iï-K i:ûii;':>*. « U perte du mouvemenld» :.v>%* <.* jrt •*. tr :••> : ^ ^- 'ç^-iii rtiaserre le sentîraent. Cependirtii titirir.>? .&'l». ;i : :ji" -r-s* ^--fo*s .Taeiie comprenait ce qa'oD àml.i f>ik *AÇprf.r< -v <:>>c« s.*!'.-<K ^z •K/'-'^ue* qui « manifestaient qaelqaeiK dar « i^fQt r r.. rr-^ i^ uier: or*.:-» partie aussi bien que la partie pvéà tfàfifi, *:i.r nsfj'A^x ••*!* \'i »zvkà.riti\^=-me \onT i). • Comme je raidiliat^#l, il } i%*:'M ' l' *yrr:; 'i.fnif*fie onimotion: 2* symptômes d'inflaouM' tiori ^xu;re*'i.'« : :;* >Trr.cit^>rDe$ d inflammation intérieure.

l^, Ci>rjt:';ur; lï ri*'<rript:on de l'encëpbalite. Si le malade ne sDCCOobe pa«, ;iux &yrrjpiùrije« intlamaDatoires succèdent ceux de la compreM. ou, pr>ur mieux dire, ^ c^ symptômes se mêlent ceux de la compresnoi, qui alors pré<Jomiiient : c'e«t-a-dire que le coma est plus marqué; ili*! a plus de d^Mire, ou il est moins fort; la chaleur n'est pas conlinoArnent vivf?: de temps en temps, mais irrégulièrement, surviennent d» frii^sons; il y a sueur gluante, froide, surtout au front; la papille est large, iminobil*;; le malade semble glisser vers le pied du lit, coone hi un poids sur la tête le poussait dans cette direction. C'est akRi qu'existe l'odeur de souris indiquée par Laiiemand, laquelle esttNt simplement l'odeur d'urine, car le malade la làclie involontaireoMfli; alors, iiuitout, on remarque la paralysie d'un côté du corps avecdesoet' vuLsions du coté opposé ou unétati>ermanentde contracture ; lesmusde du dos y parlici[)ent souvent; le cou est tendu, gonflé; la respiration m |)énible, bruyante, puis elle se ralentit, s'entrecoupe et s*arréte.

11 y a des caractères locaux, anatomiques, qui indiquent un tnvvi dans le rrAne; j'en ai déjà parlé. Ou il y a solution de continuité tH parties molles, ou non; dans ee dernier cas, sur le point frappé, ouatdessus du point du cerveau enflammé, il y a augmentation de la dotleur, ou il en nait une (|ui n'existait pas; il selève eulin cette tumctf indiquée par Pott : s'il y a eu solution de continuité, la plaie prend ici mauvais caractères déjà indiiiués, l'os est dénudé, il a Taspect duatf néorosé. Si, par le trépan ou Tautopsie, on découvre la dure-roère, oi la trouve brune, noirâtre, se déchirant avec facilité. Le décoliemeDl di p<M lorAne doit .surtout étiv pris en grande considération : s'il est déji décolle ^Kir l'aoïMilent, on verra qu il se détachera dans une plus grande etemUie, sous l'inllueucede rintkunniation mtra-crânienDe.

J ai deja parle de la complication la plus t'unesto de reDoéphalîte: j'ii signale les alvès met asta tiques. L'embarnts gastrique est une complicttîon moins daii^ereus** LVrysqv.e simple eu ph>^a)ûDenx «HtstilueU \\MupluMt;on ta pius fréquente: celte iiiàAmiaitKMi pnec«de BèAe soawnt iViKvp:iA.*;e.

ACCIDENTS DES SOLUTIO?(l^ DE COlfTIflUlTÈ DU CRANE. TK*

' Le traitement rie l'encéphalite tranmatiquedoitétreénergique : Mit pour la prévenir» soit pour la conibattrc, il faut, dans presque tous les caé. verwr en abondance du sang. Les vrais praticiens n'ont Jamais dévié sur ce point. A. Paré tira vingt-sept palettes de sang dans un cas où il y avait rfrysipèla J.-L. Petit saignait davantage encore. Voyez combien il insista sur ce moyen dans le traitement de ce jeune seigneur qui fit une chute dé cheval : Deux officiers de santé ^ du fwmbre de ceux qui s'élèvent moimf' par leur savoir que par leur politique et leur bassesse, s'opposaient à une septième saignée; Petit la pratiqua et sauva son malade (1). Ce fait montre le praticien dans une de ses plus belles inspirations. ' Ouvrira-t-on les veines du bras, celles du cou, celles du pied, du âttaquera-t-on les capillaires? La saignée la plus facile, la plus sûre, est oelie du bras ; celle du cou peut lui être adjointe ; la saignée du pied est oelie sur laquelle il y a le moins à compter; la saignée capillaire sera presque toujours utile, mais elle ne devra venir qu'après la phlébôtomie. L'oaverture de l'artère nécessite, pour le pansementi une compression du crftne qui pourrait favoriser la congestion cérébrale au lieu de la dissiper.

- D'après quelle formule devra-t-on saigner? Faut-il ouvrir largement 1a veine? faut-il plutôt faire des saignées abondantes que multipliées? Deit-on» au contraire, les faire moins copieuses et coup sttr coup^ comme Iftdit M. Bouillaud? Peutron aussi employer les saignées permanentes, oemme le veut Gama ?

: Je pense, et l'observation le prouve, que la meilleure manière, c'est de faire d'abord au moins deux saignées très larges et très rapprochées; on les réduit ensuite en les éloignant; elles seront très multipliées, pour peu que l'individu soit jeune ou fort. J.-L. Petit dit que les saignées brusques sont absolument nécessaires, surtout dans les deux premiers jours. Au lieu des petites saignées, on applique à la tête des s^angsues, comme (Sema, c'est-à-dire en renouvelant les sangsues de manière à produire on écoulement continuel de sang. D'ailleurs, voici comment Gama formule ces saignées permnentes : n Quand il y a plaie et qu'on a réuni, B placer entre les intervalles des bandelettes vingt on trente sangsues, » aelon la gravité des symptômes, et les remplacer par d'autres à mesure » que l'écoulement qu'elles procurent diminue. Cette succession d'apn plicatiou doit durer deux, quatre, six jours, même plus si la persism tance des accidents Texiga.. La faiblesse qui suit d'abondantes évaw ouations capillaires ne doit pas être redoutée, parce que les malades » s'en relèvent aisémeut, tandis que l'encéphalite peut les frapper de vinorL

» Lorsqu'on juge convenable de modérer l'écoulement, il faut dimi- 9 nuer le nombre des sangsues par tiers, jusqu'à ce qu'on arrive à inter-

(1) Sappléme nt au tome lll, p. 84.

7M MALADIES DU CEAMI.

» rompre leur applicatioD. Ce premier intervalle sera de mp^ » heures, puis on éloignera davantage ou l'on rapprocbera lesdépHaf » jusqu'à ce que les probabilités de la guérison soient ^ssemoaim » pour ne laisser concevoir aucune crainte de rechute.

» Ainsi conduit, ce traitement dure souvent huit, dix, ou un plos » nombre de jours, pendant lesquels le point important est qoeh » gnée, continuelle dans le principe, puis répétée à des intenralis » gaux, calme incessamment les symptômes, et dissipe l'irriuiioi » parties ; ce n*est que par une lente gradation d*efiets qu'elle » complètement la résolution de l'encéphalite (i). » Halgaigne (2) un fait de plaie de tête très grave guéri par les sangsues eo et l'émétique à doses rasoriennes.

Gama préfère le lieu de la blessure pour l'application des san bien le fronton les tempes. Il ne veut pas qu'on les applique ni ni à la région mastoïdienne. La diète, les boissons adoucissaota. lavements simples ou huileux , compléteront ce traitement ntiffe! gistique.

Quand l'inflammation ne peut être domptée par ces moyens, il at« que les autres réussissent. Cependant on ne doit pas dédaignerait vatifs sur le tube digestif, le tartre stibié en lavage, surtout, i iM plusieurs praticiens. Desault, dit-on, obtenait par ce moyen des m inespérés, même à la dernière période, quand il y a épanchemenLAj fort à se plaindre du trépan, ce praticien, au lieu d'évacuer les épHdft ments en ouvrant le crâne, cherchait à en opérer la résorption eo 9dM la sécrétion de la membrane gastro-intestinale.

Les vésicatoires aux membres, à la nuque, sur la tète, ne sont # très accessoires dans le traitement de l'encéphalite; et méiDe,ik première période, ils pourraient exaspérer au lieu de calmer l'ûrfi^ mation.

L'emploi des réfrigérants sur la tète peut causer d'abord anedM|i une sédation qui, quelquefois, est suivie d'une réaction terrible, ùw/^ est très difficile à manier; si l'on se décide à le mettre en usige.tf* sera guère qu'après plusieurs saignées ; encore devra-t-on lesurvBk attentivement. Il faudra, pour ainsi dire, avoir toujours la lanceOe^ verte pour tirer du sang quand la réaction viendra à éclater. k(f^ verai éternellement le souvenir d'une jeune fille que j'ai traita'* encéphalite : je lui avais déjà tiré beaucoup de sang poursacoostitM cependant les symptômes persistaient, ils s'aggravaient même, k p alors la résolution d'employer la glace ; je l'appliquai moi-DéfBef** dant une nuit entière. Le lendemain, je crus remarquer uoeUD^ tion, et déjà naissait une espérance qui fut bientôt trompée; Il 1^'''

(1) Gama, Plaies de léie, p. 565.

(2) GùMeîte médicale, aonée 1836, p. 56.

AGCIDIirrS DBS SOLUTIONS DE CONTINUITÉ DU CRANB. 757

vînt vul tueuse, et la malade fut plongée dans le coma le plus profond. Je fis immédiatement une large saignée, le mieux se prononça ; cepen» dant il fallut une nouvelle saignée pour assurer la guérison. Que ce fait profite au jeune praticien. Ce n'est pas que je regrette d'avoir employé la glace, car je crois qu'elle a, pour ainsi dire, mobilisé l'inflammation, laquelle a été alors plus facilement éteinte par les deux dernières saignées ; cependant ce fait montre mieux que tous ceux que j'ai pu observer, tous les dangers qu'auraient les réfrigérants dont on ne surveillerait pas l'action avec la sollicitude que j'ai employée ; il prouve aussi qu'il , ne faut pas abandonner sans retour les bons moyens, et qu'on doit savoir y revenir, car c'est par une septième saignée faite, pour ainsi dire, après coup, que J.-L. Petit compléta la guérison de ce jeune seigneur dont il a été question plus baut. Dans les inflammations bien prononcées des parenchymes, chez les jeunes sujets , «il n'est jamais trop tard pour saigner, quand il se montre une exaspération dans les symptômes inflammatoires.

La question du trépan se présente de nouveau ici. On voudrait évacuer les produits de l'inflammation intracrânienne, c'est-à-dire la matière purulente; mais pour cela il faudrait :

1* La certitude de l'existence de ces produits, et connaître quelle part ils prennent dans les symptômes cérébraux attribués à la com» pression. Mais ces symptômes, qui sont surtout le coma et la paralysie, peuvent dépendre d'une méningite ou d'une altération du cerveau, par exemple le ramollissement ; or le trépan ne peut rien contre lui.

2" II faudrait aussi connaître le siège précis de l'humeur morbide; or ce siège varie : l'humeur peut être entre la dure-mère et le crâne, entre les feuillets de l'arachnoïde même, sous la pie-mère, dans la substance cérébrale. L'existence d'une plaie, la dénudation spontanée des os du crâne, la paralysie du côté opposé, indiqueront certainement que l'épanchement est au-dessous de la lésion extérieure.

3* Mais à quelle profondeur se trouve l'épanchement? Quelles sont ses limites? Est -il unique ou multiple? Impossible de résoudre ces questions.

&* La matière qui comprime le cerveau est-elle de nature à pouvoir être complètement évacuée? Si elle est tenace, gluante, ce sera impossible, d'autant plus qu'elle sera alors largement étendue sur la face du cerveau.

5^* En supposant acquis au diagnostic l'existence, le siège, les limites, la nature même de l'épanchement, resterait à savoir s'il n'existe pas encore une inflammation , et si les désordres fonctionnels ne sont pas plutôt sous son influence que sous celle de ces produits. Or là glt une des plus grandes difficultés pratiques.

Au milieu de ces incertitudes, le praticien devra s'abstenir d'opérer. Mais l'existence de l'encéphalite étant le fait le mieux ooitt^V^^V^'SÏcai^

^M MAUPIIS DU CMNB.

constant, sa gravité n'étant que trop prouvée, ses rapports avec las XAusesde compression étant établis, ce qu'il y a de plus rationnel! :fiire, c'est d*atlaquer l'encéphalite avec force et opiniâtreté, par le tnt- ^tement antiphlogistique direct d'abord, c'est-à-dire par les aaigoéei, puis par le traitement antiphlogistique indirect, je veux dire par la dérivatifs, surtout sur le tube inteslhial par Témétique à la manière de .Desault, ou à dose rasorienne. En agissant ainsi, on a l'espérance, nonseulement de dompter l'inflammation, mais de faire disparaître l'épaoçbemcnt, car on favorise la résorption des matières qui le constituenL -. D'après ce que j'ai dit sur les plaies du crâne, on comprendra tout» .1^ difficultés qui entourent l'opérateur quand il cherche les indicatioDS positives du trépan. On est donc étonné de voir avec quelle facilité lei apciens chirurgiens se décidaient à ouvrir le crâne. Chose remarquable! les opérateurs les plus modérés ont été précisément ceux qui ont le plus souvent entrepris le trépan. Pott était très circonspect, -cepeDdant Pott employait très fréquemment le trépan; tandis que Desault, qui n'était •{Certes pas un exemple bien remarquable de modération chirurgicale. avait fini par proscrire le trépan dans presque tous les cas.

Ce qui étonne le plus, ce sont les fréquents succès des anciens, oom* , parés aux revers presque constants, depuis l'école de Desault. Eo consultant les faits avec soin et sans prévention, on trouvera les raisons de ces résultats. On remarquera que les anciens employaient le trépan comme moyen préventif; ainsi, dès qu'ils avaient constaté une fracture ou une contusion des os du crâne, ils trépanaient. C'était donc avaat toute inflammation qu'ils opéraient : or, comme louverture du crâne n'est pas, en elle-même, une opération extrêmement grave, les succès du trépan préventif ont été assez nombreux.

Mais le trépan n'a pas toujours été employé pour prévenir la compression ; souvent il l'a été pour en éliminer la cause. Eh bien ! daus ces cas , quand on a réussi , c'était presque toujoui*s parce qu'on aviit à extraire une esquille ou un corps étranger, ou bien quand il a fallu éliminer un épanchement situé entre la dure*mère et le crâna Les cai de succès du trépan employé pour évacuer une humeur en contact avec la surface du cerveau, ou contenue dans sa substance, sont extréjnement rares.

.Une diflerence que je veux bien marquer ici, et que les élèves ne de* vront jamais oublier, c'e.st celle qui existe entre les épancliements qai put lieu sur la dure-mère ou sous la dure-mère. Je voudrais appeler les premiers inlersiiiiels, parce qu'ils sont dans les parois du crâne; lei autres sont, au contraire, réellement intracrmiens. Les premiers soot moins graves que les derniers, parce qu'ils sont plus loin du cerveau; ils n'agissent sur lui que mécaniquement, ils forment un foyer mieux limité (les adhérences de la dure- mère empêchent la diffusion du li* yuide}; en général, ils sont formés par du sang ou par une matière qoi

INDICATIONS ET C0NTRK-1NDICATI0N8 DO TRÉPAN. 7St

n*esl que da sang altéré ; si rinflammation a pris part à cet épanchemeiit, c*est souvent une inflammation bornée. Je comparerais volontiers les épancliemenU interstitiels aux collections morbides qui se font dans les parois de la poitrine, c'est-à-dire en dehors de la plèvre costale. Eh bien I quelle différence entre une pareille collection et celle qui aurait lieu dans les plèvres, ou celle qui s'opérerait dans les poumons! Quelle différence, enfin, entre un abcès des parois de la poitrine et un empyème ou une vomique I

Les épanchements intra-crâniens, ceux qui ont lieu sous la dure-mère, supposent une cause plus violente ou dont l'action a agi plus ou moins directement sur le cerveau. Toujours alors celui-ci est plus ou moins lésé. Ainsi, dans la méningite, la périphérie du cerveau est ramollie k uu certaiu degré, car cette inflammation ne peut marcher sans la participation de la pie-mère : or cette membrane n'est autre chose que le système vasculaire du cerveau, disposé en trame étendue sur ses sur* faces. L'épanchement est donc diffus; le plus souvent l'intlammation est de mauvaise nature ; c'est souvent une phlébite, et toujours l'encéphale y participe. Celte inflammation est aussi avec étranglement, car tout s'oppose au développement du cerveau qui se comprime lui-même : de là, la nature gangreneuse de diverses inflammations intracràniennes; de là, l'odeur infecte du pus qui en est le produit; de là, les mots de IMutriture, de gangrène du cerveau et de ses membranes, si souvent employés par les anciens; de là, enfin, le danger extrême des épanchements intracrâniens, et les très rares succès do trépan employé dans de pareilles circonstances.

Mévwmé daf iadiaAtscMu •! oonlre-ûidÎMiiMMif de l'opération du trépan.

Pendant tout ce long article sur les solutions de continuité du crâne, j'ai fait ressortir, à mesure qu'elles se présentaient, les indications et les contre-indications du trépan. Cependant j'ai cru devoir ajouter ici un résumé des lésions qui sont considérées comme pouvant nécessiter cette grave oprération; le lecteur pourra ainsi saisir, dans leur ensemble, les points les plus essentiels du traitement chirurgical des plaies de tête.

Plaleii fie» mm par deii iustrumentii tmaeluiitts. — Hippocrate, si partisan de la trépanation, la rejetait dans les cas de plaies des os par instruments tranchants ; selon lui» le sang épanché peut étra éliminé par la plaie. L'instrument tranchant opérant la division des os sans contusion, les partisans d'Hippocrate supposent queTinflanmiation consécutive aux contusions osseuses n'arrivera pas, et qu'il n'y aura pas communication de cette inflammation des parois crâniennes aux parties iutracràaiennes. Uais est-il bien avéré que la plaieosseuse soit sans cont^sion ? Et, d'ailleurj^, même pour la guérison de cette plaie, ne faut-il pu que rinflammation iiitervienne ? Aiiisi, tu j'admettais eompléteni#nt

760 MALAD1B;> DU CaJkNC.

les idées de l'école grecque sur les indications du trépan pour les contusions osseuses, si Je rappli(|uais préventivement pour des contusions des os du crâne, je serais conduit à l'admettre pour certaines plaies des os qui doivent être très rarement sans contusion. Ce qui fait encore que les partisans d*Hippocrate rejettent le trépan pour cet ordre de plaies, c'est que, selon eux , elles laissent assez d'espace pour l'évacuatioD dei humeurs intracràuiennes.

PlaleM de» mm par Inatrumeiits pl^uantii. — Ici il faut distinguer. Si l'instrument est très aigu, il peut n'y avoir presque aucuue contusion, alors l'indication du trépan ne pourra être justifiée par aucune école. Mais comme parmi les instruments piquants, il en est qui ne peuvent pénétrer le crâne qu'en le contondant ei en lui faisant éprouver diverses solutions de continuité, l'indication se présente pour ceux qui admettent le trépan dans les cas de contusion et de fracture. Cependant, comme un pareil corps vulnérant, quand il pénètre, ouvre plus on moins largement le crâne, le trépan paraîtra au moins inutile à ceuxqoi appliquent le trépan dans l'intention d'évacuer le saug épanché et en guise de débridement, c'est-à-dire comme pouvant fournir aux parties enilammées un certain espace pour se développer.

€«r|Hi étransem. — Dans les plaies par instruments piquants et par certains projectiles il est une circonstance qui rend l'indication da trépan plus impérieuse: c'est quand une partie de l'instrument ou du projectile reste enclavée dans le crâne et qu'il y a impossibilité de l'extraire sans enlever une partie de l'os qui l'entoure. Alors, ou le corps étranger n'a pas dépassé l'os et ne pénètre pas complètement dans le cerveau, ou il est entré dans la substance même de cet organe. La représentation de l'instrument et la connaissance anatomique des parois du crâne, peuvent conduire le praticien à la distinction de ces deux cas. Dans le premier, c'est-à-dire quand le fragment de l'instrument ne pénètre pas dans la cavité crânienne, on peut négliger le trépan, selon certains praticiens ; mais on l'appliquera si l'on adopte les idées des partisans de la trépanation préventive. Dans le second cas, c'est-Â-dire lorsque l'instrument ou le corps étranger pénètre réellement dans le crùne, il est toujours prudent de l'extraire ; encore ici le trépan peut être préventif ou curatif : en effet, un corps étranger peut pénétrer la substance cérébrale et ne causer actuellement aucun accident ; mais tôt ou tard des symptômes inflammatoires et autœs se manifesteront. J'ai cité un fait trè^s remarquable extrait de la pratique de Dupuytren, qui prouve ce que je viens d'avancer. De sorte qu'ici la prévention est si bien établie, quon peut agir comme si l'on avait la preuve de l'existence des accidents. Dans le plus grand nombre des cas, si le corps étranger dépasse en dedans les os du crâne, il se manifeste promptement des symptômes qui ne permettent à aucun praticien de méconnaître l'indication da trépan, ni même d'en ajourner l'emploi. Quand le corps étranger est