INDICATIONS ET GONTKB-INDICATIONS DU TRÉPAN

complètement contenu dans le crâne, quand aucune de ses parties ne paraît an dehors, il peut y avoir doute sur Tindication du trépan. En effet, si le corps étranger est profondément caché dans la masse cérébrale, les recherches qu'il nécessitera et les manœuvres d'extraction pourraient avoir plus d'inconvénient que la présence du corps étranger lui-même. C'est ce qui arrive pour les balles; elles sont quelquefois si profondément ensevelies, qu'il serait dangereux d'aller à leur recherche. Ou s'en abstiendra si une exploration très méthodique, et avec un stylet boutonné, n'indique pas d'une manière positive sa présence et son siège. On devra alors surtout rejeter le trépan s'il n'y a aucun symptôme de compression.

C^ntusian des •• du crAne. — C'est surtout pour cette lésion que le trépan préventif était conseillé par l'école grecque représentée par Hippocrate, rajeunie par Pott et vulgarisée par Boyer. On peut voir, par la citation que j'ai faite de ce dernier auteur, que la circonstance de l'action d'un projectile et la dénudation du crâne étaient suffisantes pour autoriser l'application du trépan, avant la manifestation du moindre symptôme cérébral, avant toute espèce d'accident. On peut objecter à cette doctrine : 1* que la dénudation du crâne n'est point une cause irré« cusable de l'existence de la contusion des os qui la composent; 2* qu'il est quelquefois d'une extrême difficulté de constater l'existence de cette contusion osseuse, et presque toujours il est impossible de connaître son étendue en superficie et en profondeur. On sera convaincu de la difficulté de poser les bornes de cette lésion quand on saura que pour les parties molles il y a souvent impossibilité. Ainsi, à la suite d'un écrase* ment d'un membre, on s'éloigne toujours beaucoup de la plaie pour amputer, et cela dans la crainte de ne pas dépasser la sphère de la contusion. Eh bien, malgré cette précaution, on tombe parfois dans cet inconvénient: que sera-ce donc pour les contusions des os ?

Fêlure des •• du erAne. — C'est la fracture sans écartement, celle pour laquelle le trépan est recommandé par Hippocrate. Si c'est pour traiter la contusion, inséparable d'une lésion produite par un instrument contondant, on peut reproduire la même objection que j'ai faite tantôt. Les bornes de la contusion n'étant pas connues, on ignore où s'arrêtera le trépan, combien de couronnes on aura à appliquer. Si c*est dans le but d'évacuer le sang, la même objection se présente si la fracture est étendue. En effet, il est impossible de savoir sur quel point de la fêlure se trouve l'épanchement sanguin, et si Ton ne pratique qu'une ouverture, il est douteux que tout le sang soit évacué par elle.

Fractures «vee enfeneeuient. — Ici les partisans du trépan préventif ne sont pas d'accord : les uns veulent trépaner ; les autres, comme Hippocrate, s'en abstiennent II est des partisans de cette dernière opinion qui croient à l'issue des humeurs par les intervalles laissés entre les fragments et au redressement possible des os car le& «^\& ^SSki6x ^

162 MALADIIS DU CRANB.

|a nature. Aujourd'hui on admet généralement que la fractare arec m» foncement ne constitue pas par elle-même une indication précisa da trépan, puisqu'il est des faits assex nombreux, et j'en ai cité, qui proufaDt que le cerveau peut tolérer une compression, môme assez forte, exereée par les os du crâne enfoncés. On ne trépanerait donc que dans les casoi, avec la circonstance de l'enfoncement, il y aurait des accidents oénbraux réels. Cependant j'ai déjà fait remarquer que si la fractare était réellement comminutive, si des fragments osseux étaient très mobilsi, on pourrait les considérer comme oorps étrangers, et qu'alors l'analogit commandait de les extraire; si on ne le pouvait sans l'aide du trépaa, peut-être serait-on autorisé à pratiquer cette opération préventiveiDent, çon^me on le ferait pour extraire des corps étrangers dont la préseDcene donne pas encore lieu à des accidents.

Aecldenta de» plaie» de télé. — Ce sont des accidents oéri* braux. C'est i)Our les prévenir et les combattre qu'on a surtout propoié le trépan. De sorte qu'ici vient se concentrer la question de la trépanation préventive et curative. Doit-on et peut-on prévenir les accideoti cérébraux par une opération qui consiste à ouvrir le crâne? Commeot cette opération peut-elle combattre les accidents? Ici se place naturellaqient un passage de Pott que je ne puis analyser; il faut le lire en entier. Mon opinion n'ayant pas été, en général, favorable au trépan, je dois faire entendre son défenseur le plus babile, pour mettre le lecteur à même de porter un jugement sur une des plus graves questions qu'os puisse agiter en chirurgie.

Pott dit : « Pour étudier complètement notre sujet, nous considérou d'abord quels sont les accidents qui surviennent quand la trépanation a été longtemps retardée ou complètement négligée ; secondement, quels inconvénients résultent de la trépanation en elle-même ; troisièmemeot, en quelle proportion ceux qui ont guéri sans trépanation sont par rapport à ceux que l'on peut dire avoir véritablement péri par l'omission de l'opération, ou à ceux à qui elle aurait donné quelque chance de soulagement. Quant au premier point, j'ai déjà observé, dans le cas simple d'une fracture sans enfoncement, que le trépan est employé dans le dessein de soulager ou de prévenir des lésions autres que la simple fracture de l'os, laquelle, considérée en elle-même, ne peut ni causer de tels accidents, ni être guérie par une telle opération. Une de ces lésions, et la plus fréquente, est l'inllammation, la suppuration et la séparation delà dure-mère, et par conséquent la formation d'un foyer purulent entre cette membrane et le crâne. De toutes les inflammations qui accompagnent les plaies de tête c'est la plus pressante, la plus dangereuse, et celle contre laquelle nous avons moins de pouvoir; il n'y a ni signes ni sympU^mes immédiats qui indi(iuent avec certitude au chirurgien si cette complication surviendra; et quand ces phéuomèuesse manifestent, lopcviïùoUi qui Cdt tout ce (^ui reste en notre pouvoir, échoue alpustrès

INDICATIONS ET CONTRB-INOICATIUMS DU TRÉPAN. 76S

souvent. Dans le fait, la seule méthode probable pour prévenir ce roal<» beur semble être d*enlever la partie du crâne qui, ayant été fracturée, parait manifestement avoir été la partie où le ooup a porté, et qui, si la dure-mère s'enflamme, se détache et suppure, couvrira et limitera, en toute probabilité, un foyer purulent sans issue naturelle. Selon moi« c'est non-seulement la meilleure, mais encore la seule bonne raison pour employer de bonne heure le trépan dans les fractures du crâne simples et sans enfoncement ; et j'ajouterai qu'elle me paraît complètement suffisante pour justifier et autoriser la trépanation. Elle échoue fréquemment, sans aucun doute, attendu que le mal peut être trop grand pour recevoir aucun remède; mais elle a sauvé plus d'une vie qui aurait été perdue sans elle : j'en suis convaincu, autant que d'aucune vérité qu'une expérience répétée m'a enseignée. Dans les objets de cette espèce, des preuves positives et une conviction formelle ne sont pas en notre pour voir; tout ce que nous pouvons, c'est de comparer le traitement et l'issue d'un certain nombre do cas semblables, pour arriver aussi près que possible de la vérité, et pour mettre les probabilités de notre côté» La seconde considération que je mets sous les yeui du lecteur est relative aux inconvénients que l'on peut raisonnablement attribuer à la simple trépanation prise en elle-même. Ceux qui répugnent à s'en servir préventivement allèguent qu'elle occasionne une grande perte de temps, qu'elle est souvent tout à fait inutile, et que le contact de l'air avec la dure-mère et la dénudation de cette membrane sont préjudiciables.

» La première de ces assertions est incontestablement vraie : une per-r sonne dont le crâne a été perforé ne peut pas être guérie en aussi peu da temps qu'une personne qui n'a pas subi cette opération, supposé toutefois qu'elle n'ait pas éprouvé d'autre accident que la simple fracture ; et si la majorité des individus dont le crâne est fracturé étaient assez heureux pour échapper à toute autre lésion, c'est-à-dire si dans ces cas aucun mal n'affectait, en général, les parties contenues dans le crâne, l'objeo* lion contre la trépanation serait réelle et puissante. Mais il n'en est que rarement, trop rarement ainsi; le plus grand nombre, à beaucoup près, de ceux qui éprouvent une fracture du crâne ont d'autres parties lésées, et sont, outre ja fracture, soumis à des lésions d'une autre espèce; en d'autres termes, les parties contenues dans le crâne sont blessées aussi bien que le crâne même. Cela étant ainsi, la perte d'un peu de temps cesse d'être un objet d'une aussi grande importance. Le risque que l'on attribue à la dénudation est certainement de quelque poids, et il ne faut pas mettre cette meujbrane à nu sans de très bonnes raisons. Cependant, quoique telle soit mon opinion, je n'hésite pas à dire que ce risque, quel qu'il puisse être, n'est point, par la nature des choses, égal au risque que ferait courir l'omission de la trépanation quand cette opération est nécessaire. En somme, si nous voulons nous former un juste jugement éur ce point, la question doit être posée ainsi : La probabilité dla nmX

76/l MALADIES DU CRANE.

qui peut résulter de la simple dénudation de la dure-mère est-elle égale à la probabilité de Tabsence, dans cette membrane, d'une lésion capible d*y causer l'inflammation et la suppuration? En d*autres termes, le mil qui peut être le résultat de la perforation du crâne est-il égal au bien que cette opération peut produire? Ces questions doivent être examinées et résolues par ceux qui, ayant vu beaucoup de cas de cette espèce, en sont les meilleurs juges. Pour ma part, je ne doute pas que, si la règk générale de percer le crâne dans tous les cas exposait, par intervalle, à l'opération quelques blessés qui auraient pu fort bien guérir sans elle, néanmoins cette même pratique conserverait beaucoup d'existences précieuses qui auraient été inévitablement perdues , car il n'y a pas de comparaison à établir entre le bien qui en résulte, quand on s'en sert de bonne heure et préventivement, et ce qu'on en peut attendre si onli diffère jusqu'à ce qu'une inflammation de la dure-mère et une fièvre symptomatique la rendent nécessaire. Quant à la troisiènne considéntion, à savoir en quel le proportion ceux qui ont échappé sans l'opération sont à l'égard de ceux qui ont péri parce qu'elle a été omise, elle est en grande partie comprise dans les deux précédentes. Du moins le parti que l'on prendra à l'égard de la première et de la seconde déterminera aussi le parti que l'on prendra à l'égard de la troisième.

» Le nombre de cas de cette espèce, qui affluent dans un grand bdpitil situé, comme l'hôpital de Saint- Barthélémy, au centre d'une cité populeuse, où se font toutes sortes de métiers dangereux, m'a fourni l'occasion de beaucoup d'observations sur ce point de chirurgie; et, bien que parfois j'aie vu quelques blessés guérir sans l'usage du trépan, cependant le nombre beaucoup plus grand de ceux que j'ai vus périr avec des collections purulentes dans le crâne, sans avoir été trépanés, m'a rendu, je dois en convenir, très déOant. Sans vouloir dire que je trépanerai invariablement dans tout cas de fracture, néanmoins il faut des circonstance! particulières, il faut des chances bien plus favorables qu'elles ne le sont ordinairement pour que je m'en abstienne ; et encore ne porté-je mon pronostic qu'avec la plus grande réserve. On se méprendrait sur le sens de mes paroles, si l'on supposait que, selon moi, la mise à nu delà dure-mère est une chose absolument indifférente, et qu'il n'en peut résulter aucun mal. C'est, je le sais, un point sur lequel les plus anciens praticiens ont différé, et sur lequel nous avons encore besoin d'informations, mais ce que je puis avancer, ce me semble, sans crainte, et ce qui va directement à mon but actuel, c'est qu'en élargissant par le trépan l'ouverture d'une fracture, on n'augmentera pas beaucoup lés risques qui résultent de la fracture même, car cette fracture a déjà laissé pénétrer l'air jusqu'à la dure-mère. Et de ce côté il ne peut plus être question, au moins jusqu'à un certain point, de la considération de cette pénétration ; le principal point à déterminer est toujours le mémei à savoir si, en supposant que \a dute-mëxe ^\]kl iv'avoir point été asaez lésée pour

APPLICATION DU TRÀPAIf. 76?

s'enflammer et suppurer plus tard, on doit, nop point pratiquer Topération préventivement y mais la différer jusqu'à ce que des symptômes plus graves en indiquent la nécessité; ou si Ton doit, en général, la pratiquer de bonne heure, afin de prévenir, s'il est possible , des accidents très probables et très funestes (1). »

AppUeatson dn trépan.

La trépanation est la perforation d'un os. Voilà l'idée la plus simple de celte opération. Le foret doit être le trépan primitif. On a employé des vrilles mues avec un archet ou avec la main seule. Hippocrate (2) n'allait pas du premier coup à la dure-mère, il faisait l'opération en deux temps. Hais, dit- il, si l'on reçoit le malade des mains d'un autre, il faut scier l'os complètement (3). On a aussi fait usage de différentes tarières. Albucasis, le premier, s'est dispensé de l'archet dont on se servait pour faire aller les tarières; enfin est venu le vilebrequin, dont les ouvriers se servent pour percer le bois , la pierre ou les métaux : c'est l'instrument le plus employé. C'est avec cet outil qu'un maréchal , au rapport de Wepfer, perça le crâne à un homme qu'il guérit d'une ancienne céphalée. Le foret et le vilebrequin sont restés comme deux types. En ajoutant à l'extrémité de chacun d'eux une scie circulaire nommée couronne, on a composé la tréphine et le trépan proprement dit. La tréphine, usitée surtout en Angleterre, est donc un foret dont la pointe se trouve au centre d'une scie circulaire. Le trépan français est un vilebrequin dont la pointe (la mèche] est aussi au centre d'une scie circulaire. L'addition de cette scie ou couronne fait du trépan une espèce d'emporte-pièce ; avec elle, il n'y a pas seulement perforation, mais résection de l'os. A mesure qu'on a restreint les cas de trépanation du crâne, les cas de trépanation des autres os sont devenus plus nombreux. Cette opération est maintenant pratiquée sur presque tout le squelette : ainsi on a trépané les os de la face , les os des membres , etc. Alors les exigences des localités ont fait modifier les scies : on en a fabriqué qui , au lieu de tracer une voie circulaire, en creusent une plus ou moins courbe ou droite. Déjà Mâché et Griefe avaient imaginé une scie à molette; récemment MM. Heine, Thomson , Charrière , etc., ont mieux réalisé le vœu formé par Hey : « Si l'on pouvait, dit ce chirurgien, ima- 0 giner une scie qui pût marcher avec sûreté , en suivant une direction D droite ou légèrement courbe, ce serait une heureuse découverte pour » la chirurgie (U). »

(1) Pott, Œuvres chirurgicales. Paris, 1777, t. I,p. 102.

(2) Œuvres éT Hippocrate, édit. de Uttré, t. ni,p. 168.

(3) Velpeau, De Vopération du trépan dans les plaies de la tête, Ptrii, 1834, p. 7«

(4) Samuel Cooper, Dtctionnaire de chirurgiCf t. U, p. 518.

Fig. 289.

7Mt IULlDIM bu CtàHt.

U scie de M. Heine remplit surtout cette indicatimi (flg. 18*). Cal nn lirge couteau conique dont la pointe est arrondie , et sur les bordi duquel court une scie & cbaliK,Uquelle est mise en mouvement po de8rouaBe8.qui tiennent su mante et à une petite miitiivellc ,1]. Oi instrument coupe les os, commeie l>Utouri divise les parties molles, c'est-à-dire dans toutes les diralions : arec cet ostéolome on pcot enlever des portions do crâne k tontes les formes, de toutes lesdimeusions, ce qui est un très gnnd avantage, noii-seulemeril pour te opérations à pratiquer sur Icsmâa crftne, mais encore pourcellnqu'oa pratique surles autres pointa du tqwlelle. Mais cet instrurnent est difficile àconstruire, dinîcîleà manier, et tn prii est élevé, trois causes qui retMderonl , je puis dire aujourd'hui, qui ont retardé singulièrement no adoption dans la pratique générale.

La nécessité du trépan une foi»

reconnue, on l'appliquera sur \r point du crâne qui correspond au corps qu'on veut éliminer, pourru que les os puissent être découvert), sans lésion d'organes importants.

Autrefois les points du crAne sur lesquels on appliquait le trépan éUieut peu nombreux, et cependant oa trépanait beaucoup. On ne trépannit pas au-dessous d'une ligne liurieontale qui, commençant à la bosse nasale, altiiit se rendre k la protubérance occipitale, c'est-à-dire qu'on n'attaqueit que la voûte do crâne, et encore, sur cette voùle, il y avait beaucoup de points réservés: ainsi ceux qui corre^ipondaient aux sutures, aux sinut, à la fosse temporale, à l'angle antéro-inrérieur du pariétal, etc- Hais peu à peu l'expérience et des connaissances analomiques plus étendues ont levé cet interdit On a trépané au-dessuusde la protubérance occîpi-

(1} A,in«Dcbelitede II sde; B, mancbe Mrrint il« potol d'ippnl; C, Kleàduht; D, nmiTelle ImpriitMntleiiiDaTeiiinitilerotatioa; E, F, 0, mdiri Mrrtnt à fterl'ot cootR la Kie i chatnt.

APPLtCâTio!« nu TWàfkS, 76/

lâte, en divttani et écRrtant les muscles de la nuque; on a trépané sur les sutures, car quand répanchement est au-dessous d'elles, leurs adhé* renées avec la dure-mère n'existent plus; les sinus reineux ne donnant jamais lieu à une grave héroorrhagie , le sang même pouvant être arrêté ■tus de grandes difficultés, on n'a pas craint de les ouvrir. Les accidents particuliers à la section des parties molles de la région temporale étant chimériques, on a trépané dans cette région ; on a même perforé ^"i* ^^'

l'angle du pariétal auquel correspond l'artère méningée moyenne, parce qu'on sait que l'hémorrhagieà laquelle elle donne lieu peut être réprimée : 1* par an bourdonnet de charpie appliqué sur l'artère, lié avec un double lil à «n autre bourdonnet qui reste en dehors du cr&ne (Physick) ; 2* par un stylet cliaufië à blanc ^ et appliqué sur l'artère elle-même (Larrey) ; 8® par nn bouchon de liège percé au centre; k* par un morceau de cire; 5^ par une plaque de plomb, recourbée de ma^ nière à lui faire comprimer les deux faces de Tos et le sillon parcouru par l'artère; 6*entin par la ligature , qui a réussi une fois à Dorsey, de Maryland.

Des instruments qui composent la botte du trépan, les plus nécessaires sont ceux qui doivent perforer le crâne et relever les pièces d'os enfoncées. Le trépan français (fig. 2fc0) est, comme je l'ai déjà dit, un vilebrequin a. La palette qui le termine en haut et l'espèce de boule qui est au milieu doivent être de bois et rouler sur leur axe, afin d'éviter des frottements incommodes pour la main du ohirorgien. C'est là l'arbre du trépan. Maintenant, au lieu de ce que les Ouvriers appellent la mèche du vilebrequin, supposet une tige d*acier qui se termine en une pyramide très fine ; ajoutez la couronne c qui est une portion d'un cylindre d'acier, par exemple, & centimètres d'un canon de fusil dont le bout inférieur a des bords dentés comme une scie, le supérieur a une culasse

768 MALADIES DU CAANC.

percée pour laisser passer la tige en question (e de la même figure représente le trépan perforatir, b rexfoliatif). Gstte couronne pourra être élevée ou descendue de manière à laisser déborder ou non la tige. Avec une vis de pression, on Gxe la couronne à cette tige dans les rapports nécessités par les temps de Topération. Dans le premier temps, la couroone doit être un peu élevée, pour que la pyramide, débordant en bas, preooe le premier point d*appui nécessaire à l'établissement de la voie. Une fois ce tracé bien établi, on abaisse la couronne, et c'est elle seule qui agit sur le crâne. Comme on le voit, c'est le trépan modifié par Bichat Dam les autres trépans, la pyramide ne fait pas corps avec Tarbre, elle est fixée provisoirement au fond et au centre de la couronne ; on la démonte quand la voie est assurée ; on a pour cela une clef, ce qui fait une pièce de plus et ce qui prolonge l'opération. On a fabriqué des couronnes coniquesf et des couronnes cylindriques d (voyez page 767). La forme conique avait été choisie pour empêcher une action tropprécipitée, et éviter des déchirares de la dure-mère; mais la couronné conique portant sur tous les poiots de l'ouverture faite au crâne, l'action est trop ralentie et nécessite trop d'efforts. Aujourd'hui, les couronnes cylindriques sont plus en faveur : avec un épaulement qu'on peut mobiliser (fig. 290, d)^ on évite les déchirures de la dure-mère. Je reviendrai bientôt sur celte modificatioD. D'ailleurs, avec d'autres précautions que j'indiquerai, cet accident n'est pas à craindre.

Des couronnes de différents diamètres, des scies en crête de coq, un tire-fonda (fig. 291), un couteau lenticulaire i, desrugines c, c; un élé-

Fig.29i.

ah ce d

vatolrect, composé d'une forte tige d'acier dont une extrémité ressemble à la petite extrémité d'une spatule, tandis que l'autre a une couiiNireoii

APPLICATION DU TRÉPa!<(. 769

peu moins forte qu*un des crochets de 1*5 italique ; une petite brosse pour dégorger les dents de la couronne, un maillet de plomb, un ciseau, des tenailles incisives, plusieurs pyramides, un extbliaiif: tel est le contenu des boîtes à trépan, que Ton peut compléter par la tréphine et la demitrépbine, les scies à molette, à chaîne. L'élévatoire de J.-L Petit, celui modifié par Louis, etc., tous peuvent être remplacés par celui que j'ai déjà fait représenter, ou Télévatoire ordinaire qui est courbé en S italique, et même par une forte spatule.

manuel opératoire. — Voici comment on procède à la trépanation du crâne. Le malade est couché, la tête est bien fixée sur un oreiller appuyé sur une planche ou un vase de métal. Avec un bistouri solide, on donne à la plaie une forme et des dimensions telles, que fos à trépaner soit bien à découvert. S'il n'y a point de plaie, on pratique une incision en T, une incision cruciale ou .en demi-lune, comme le veut H. Velpeau. L'incision cruciale est préférable, elle permet de bien découvir Tos ; car en prolongeant une ou plusieurs de ses branches, on peut mieux suivre et attaquer la fracture dans toute son étendue. On a proposé une incision en V pour la région temporale. En dirigeant la base en haut et le sommet vers l'insertion inférieure du muscle temporal, on a cru éviter la division de ses fibres, ce qui n'est pas ; on n'a qu'à expérimenter une seule fois sur le cadavre pour s'en convaincre.

Quand il n'y a pas de fracture, ou quand, surtout, il n'y a pas mobilité des fragments, on peut, du premier coup, inciser jusqu'à l'os et disséquer hardiment. Dans le cas contraire, il faut des ménagements pour éviter d'enfoncer le bistouri entre les fragments, dans les fissures. Une fois les lambeaux formés, on se gardera bien d'en faire l'ablation, comme Pott l'a encore pratiqué; on les garnira d'un linge, et un aide les tiendra renversés. Devra-t-on détruire le péricrâne avec la rugine? Celle-ci agira-t-elle du centre à la circonférence, ou de la circonférence au centre? M. Velpeau est de ceux qui pensent que ce temps de l'opération est inutile, qu'il expose même à la nécrose. Voyez la figure 285 d'après une pièce du muséum Dupuytren : cette figure montre une nécrose autour de la perforation, et qui était produite par les dénudations qu'on faisait éprouver autrefois aux os qu'on trépanait. Il vaut mieux laisser la couronne mordre l'os revêtu de son périoste, au lieu de couper cette membrane circulairement avec la pointe du bistouri. La dénudation complète de Tes n'étant pas obligée, il vaut donc mieux supprimer ce temps de Topé-* ration.

Si toutefois on voulait se servir de la rugine, on saisirait son manche de la main droite et la plaque avec le pouce et l'indicateur de la main gauche; puis, par des mouvements d'ensemble des deux mains, on procéderait comme avec le rabot. Je répète ici que la tête doit être parfaitement fixée pour que cette manœuvre s*exécute avec uue %^c^vA^ précision : autrement on ferait des ëc/iapppes(\\\\\A^'Sfct^\çxv\.\^^'^:^^^^^

r. n. — 4« iwT. V^

770 Mi^LApiES DU ÇE49I.

molles et dénuderaient Tos dans une trop grande étendue. Mibilii mieux réserver les rugines pour d'autres opérations à faire surl«si!li| Q3seux.

Il est temps d'appliquer le trépan. Le vilebrequin est armé de que la couronne laisse la tige ou la pyramide dépasser d'uireiij demie son bord denté ; Tarbre est alors incliné et tenu de la main comme une plume à écrire. On applique la pointe de la pyramide centre de la portion d'os à enlever, on redresse peu à peu rinst quand il est bien perpendiculaire à Tos, la main gauche se porte a de l'arbre ; là se trouve la palette de bois qui est embrassée par et le pouce. Sur eux, on applique le front, et la main droite »iflli boule qui est au centre de l'arbre : avec cette dernière main oninpî au trépan des mouvements de droite à gauche, d'abord ménages, fi< rapides, et devenant ensuite plus lents et plus doux. Dès que la corail a tracé une voie ù peu près de la profondeur d'une ligne (3 milliiDè>4 on retire le trépan en l'inclinant sur la main gauche, entre lepoMi l'index ; avant, on devra imprimer à la couronne un tour en sens traire de la direction qu'elle suivait; de cette manière elle se défi mieux. On abaisse alors la couronne pour lui enlever la tige.f n'est plus nécessaire, et qui pourrait, au contraire, devenir dangnoff car cette pièce, débordant la couronne et la précédant dans fadiaii perforer, finirait par agir sur la dure-mère avant la section cuofi des os par la couronne. On replace ensuite le trépan ; on le saisit, catf| je l'ai déjà dit, et Ton présente obliquement la couronne à la voieqa'A a déjà commencée. Alors, surtout, ont lieu les mouvements rapi>le}:i se gardera de presser avec le front, et l'on évitera avec le plusgraudii d*incliner l'arbre, pour que la voie conserve son niveau, et laioantf la facilité de son jeu. De temps en temps on relèvera le trépan poorè gorger la voie avec une feuille de myrte ou une plume; les deiititiffc couronne seront nettoyées avec une brosse. De temps en temp^M avec la spatule ou un élévatoire, l'opérateur cherchera à ebnilerk disque osseux.

Les chirurgiens qui n'avaient opéré que sur le cadavre prétendiintf la sciure était teinte de sang au moment où l'on arrivait au dipioê.»^ le vivant, la sciure rougit dès que Tos est attaqué, et elle conserve»jours cette couleur. Pour apprécier les progrès de la scie, il vaut»* explorer souvent la voie : le moment où la table viti-ée est diTisKi* ordinairement indique par une espèce de craquement qu'on siiîill* quand on a souvent répété cette opération sur le cadavre. D'ailte*' Ton veut placer la couronne dans un autre cylindre creux, avecTap* de curseur qui sera tenu par une vis de pression à unb certaine diitK^ de la scie, on aura la mesure des progrès que celle-ci fera, etTif** ment formé par la couwnne curseur^ qui est une espèce de foun^' la cùurmne-mey empêchera que celle-ci n'aille brusqueiiMiit itt>^

APPLICATIQM Py TRliÇÀN. 'ij\

la dqre-roère. H. Charrière a construil des trépans selon le principe (|e celui de Bichat, et avec l'épaulcment en question, qui serviront parraitement à exécuter l'opération telle que je viens de ia décrire. (Voyez fig. 29Q d, page 767.)

Quelquefois c'est avec l'élévaloire que le disque est enlevé; il arrive aqssi qu'il reste dans la couronne; alors on le fait sortir en le poussant p^r une fenêtre pratiquée au milieu de la hauteur de cette couronne. Lst section de l'os est ordinairement très nette. S'il y avait au fond des éclats, quelques pointes tranchantes, on égaliserait la section avec le copteau lenticulaire dont le bouton est maintenu entre l'os et la dure-mère, et dont le tranchant parcourt la circonférence du trou pratiqué à l'os. (Voyez fig. 291 ù, page 768.)

On peut être obligé d'appliquer plusieurs couronnes du (répan : c'est quand on veut agrandir l'ouverture première, ou quand on se propost^ ct^ pratiquer une contre-ouverture. Dans le premier cas , on groiipe les couronnes de manière à laisser entre elles de petits ponts, ou bien on les fi^it chevaucher Tune sur l'autre. Les saillies qui restent ou les ponts sont abattus avec la scie en crête de coq ou mieux avec 1^ scie de Bf* Peine (fig. 289, page 766). Pott se contentait rarement d'une seule; couronne : souvent il en appliquait une sur chaque côté de la suture sagittale. Il y a un prince de Nassau qui en a eu la tête criblée. Sabalier est partisan des contre-ouvertures ; il les compare à celles qu'on pratique pour évacuer complètement certains ubcès étendus et avec clapiers. Mais ici le point où la contre-ouverture doit être pratiquée est indiqué par la fluctuation on par une sonde introduite à la faveur de la preinière ouvertui*e, tandis qu'au crâne, on manque de ces deux moyens pour préciser le lieu où le trépan doit être répété. D'ailleurs, quand, du preipier coup, on atteint le foyer, on peut, parla position, favoriser Tissue complète de Tépanchement. S'il est réellement très étendu , et SI la matière est tenace, on ne le videra même pas avec plusieurs contre* ouvertures.

Après l'enlèvement du disque osseux, si Ion a eu le bonheur d'atteindre l'épanchement, s'il est borné , si la matière est bien liquide, si elle est située au-dessus de la dure-mère, elle s'écoule ordinairement avec facilité, et Ton ne tarde pas à apercevoir une amélioration dans les symptômes. Il en est de même si c'est un corps étranger ou une esquiUe dont on fait facilement l'extraction. Si l'épanchement est diffus, si la matière est tenace, les difficultés d'élimination seront extrêmes. Quand il est sous la dure-mère, depuis Clandorp, on a conseillé de diviser cette. membrane; on a même incisé sur la substance cérébrale elle-même. Mais pour cela encore, il faudrait avoir la certitude, ou du moin3 c|e grandes probabilités, que l'épanchement correspond à l'ouverture déjà pratiquée au crâne. Or, pour les épanchements situés immédiatement au-dessous de la dure-mère, cette précision du diagnostic est difliç\^iQ k