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MTLICATIUN Dlï TREPAN. 773

d'être conservé, parce que c'esl un des ptus simples, c'est celui de !ii, appelé aussi de» pauvres. Il est à six chefs. Ce sont trois plans andage à dix-huit chefs que j'ai fait connaître en parlant des fracdes membres, i'onr le construire, on fend, selon sa longueur, un I long de linge, et de façon à avoir trois chers ou trois lanières k ue extrémité. Le cecitre du bandage, le plein est appliqué sur le X. Le chef moyeu est dirigé de chaque côté vers le menton, un des bouts recouvre l'autre ; ils sont fixés vers l'oreille avec deux épincomme on le voit lîg. 292. Les bouts des deux chefs antérieurs

F g 29" Fig 293

cjirigés vers 1 occiput les deux des chers postérieurs vers le front, r^tés à la région temporale par deux épingles qui les fixent.

capeline est le bandago de la tête dont on a le plus parlé; je le Mente Ici : il faut que l'élève connaisse par quel principe il est cont , afin de pouvoir en Taire des applications à l'épaule , à la cuisse , le moignon des membres amputés. On peut l'appliquer avec une le à un ou à deux globes. A la tète, c'est ordinairement avec deux et. On place d'abord le plein de la bande, qui a dix aunes, sur le t; on conduit les duux globes, en les faisant passer sur les oreilles,

nuque. Li les globes sont changés de main : un d'eux [le moins ■nineux; exécute un renversé ; on lui fait suivre la suture sagittale 1 le conduit au front. Le second globe , qui doit faire les circulaires, sur ce point le jet an téro- postérieur, lequel est reporté en arrière un latéralement à la ligne médiane. Là (à la nuque) il est encore fixé UD tour circulaire de l'autre globe. On en fait de même de l'autre , et l'on recouvre le crâne de bandes auléro-poslérieures et postérorienres qui ressemblent à des cdtes de melou, dont on catdie les deux » avec la bande circulaire. (Voyrafig. 293.)

^ïh liXLADlÉS btj èllANE.

Les huiles, lei teintures , les baumes, conseillés encore par Sabatier, tent justement proscrits du pansement. On peut encohe, si l'on veut, se èérvir du sindon : c'est un disque de linge traverse k son centre par un* ktise de fil , et que Ton applique sur la dure-mère ou sur le cerveau, en l'insinuant sous les os au moyen du ménihgophylàx ou d'un sttlet bootènné; mais la cohapresse enduite decérat, criblée de trous, est prèle* table au sindon.

On a proposé H réunion immédiate de la plaie nécessitée par l'opération du trépan ; on a même été jusqu'à coriàeiller de replacer le disque d'os qui a été scié, ou d'en emprunter un semblable à un chien vivant (voyez Plaies des os, t. H, page 131). Mais comme c'est pour lever une cause de compression que le trépan est appliqué, et que souvent la cause ne peut être éliminée que peu à peu , celle réunion pourrait être plutôt nuisible ()ue salutaire, en mettant obstacle à l'élimination. Quand ce sont des esquilles ou des corps étrangers solides à e.\ traire , il peut exister avec eut un épanchement sanguin ou itl6me purulent qu'il faut laisser s'écouler au dehors. D'ailleurs, puisqu'on iei ouvert le crâne, it faut que le cerveau profite de la liberté que cette otiverture lui donne pour s'épanouir et éviter la compression par le crâne.

Apr6s Topération comme avant, on doit toujours redouter l'encéphalite; aussi ànalysera-t-on tous les phénomènes qiii se passent pour prévenir on combattre celte fl&cheuse complication. J'ai déjà indiqué ce traitement.

L'ouverture faite aux os du crâne présente des phénomènes consécutifs remarquables; c'est une brèche qui se comble de différentes manières. Quand on n'a appliqué qu'une petite couronne de trépan, les bords de l'ouverture osseuse s'amincissent , s'inclinent vers la dure-mère, se confondent avec elle; celle-ci se couvre de bourgeons chahius qui augmentent son épaisseur, sa consistance, et l'on observe au crâne une simple dépression. Quand l'ouveKure est plus grande, que plusieurs couronnes de trépan ont été appliquées, on voit quelquefois les bords de la plaie osseuse s'arrondir, s'émousser, et des méninges naître des bour geons charnus qui s'élèvent jusqu'à la hauteur de la surface externe du crâne ; ces bourgeons forment une espèce de bouchon dont Duveruev possédait un bel exemple. Hais, plus tard, reste une dépression, on point du crâne affaibli , par où les mouvements du cerveau sont quelquefois perçus , par où , selon M. Perrier et Larrey , les malades peuvent entendre.

Lies anciens appliquaient, sur le point trépané, des plaques de roétâl. Amb. Paré parle de ces abuseurs qui se faisaient fournir par les malades des plaques d'or; au lieu de les placer sur le crâne, ils les mettaient en poche. Des plaques de cuir bouilli, de caoutchouc, remplissent encore mieut l'indication que les plaques tnétalliques.

^il»àÀLiM ATOMES. IH

% U. — CéphatœmcUomes.

Dans ces derniers temps on a appelé ainsi (de xc^aXî) alfiarw/Aa, tumeur

sanguine de la tête) des bosses sanguines par déchirure des tissus qui S6 forment à la surface externe ou interne des os du crâne chez les nouveau-nés. On doit étendre cetledcnomination aux accumulations de sang qui s'opèrent entre Tâponévrose et le péricràne, parce que toutes ces tumeurs sont de la môme nature, et que la plus ou moins grande profondeur de leur siège constitue toute la différence.

Variétés. — Ayant donc eu égard au siège, je diviserai, comme Ta déjà fait M. Yalleix, les céphalaematomes en trois espèces : 1"* céphalcB" matome sous-aponévrotique y 2° céphalœmatome sous-péricrâmen ; 3® céphaiœinatome sous-méningien.

Avant Tadoption générale de cette dénomination, on avait imposé des noms très variés à ces tumeurs. Palletta les apipcWii abcessus capitis songuineus neo-natorum : Carus, ecchymosis capitis; Osiander, ecchymosis; GaBlis, thrombus^ etc. C'est surtout en Allemagne et en Italie que cette maladie a d*abord été étudiée; mais, depuis quelques années, Tatteniion ayant été, en France, fixée sur ce sujet, un nombre suffisant d'observations, recueillies parmi nous, est venu éclairer plusieurs points que les écrits étrangers avaient laissés dans l'obscurité. Les travaux de M. Valleix (1) me paraissent les plus importants ; c'est surtout d'après eux que cet article a été rédigé.

M. Pauly (2) n'admet, quant au siège, qu'une seule espèce de cèphalaematome, celui qui se forme entre le péricràne et l'aponévrose épiciànienne. Il l'onde surtout son opinion sur le peu de vascularité du périoste crânien, et sur la rapidité de la reproduction de la tumeur sanguine après la ponction. Suivant lui, les auteurs qui ont trouvé le foyer en contact immédiat avec l'os n'ont point examiné le céphalœmatome simple, normal, mais compliqué par Tintluence de l'air, etc., de la destruction consécutive du péricràne. La nature osseuse du bourrelet périphérique, dont je parlerai, plus tard, ne serait qu'une illusion du toucher comme dans toutes les ecchymoses de la tôte. H. Valleix répond qu*il a constaté anàiomiquement, après M. Naegèle et Zeller, les deux variétés niées par M. Pauly. Je vais donc décrire les variétés admises par l'auteur français.

1* Cêplialœmàlome sous-apoûévrotiquc, — Cette espèce n'est pas, à beaucoup près, la plus fréquente; cependant elle a été observée quelquefois, et Ton en voit des observations dans les écrits de Baudelocque (S), de

(i) t^lmique des maladies des enfants nouveau-nés. Paris, 1838. [2] Annales dechirurgie, t. V, p. 102; t. X, p. 176. (3) Art des acvouchemenls, 1^ t^^lé, cBàp. ii.

776 MALADIES 01 CKANE.

MM. Velpeau (l) et Paul Dubois. Elle consiste en une accumulatioo plus ou moins considérable de sang dans le tissu cellulaire lâche qui unit l'aponévrose crânienne au péricrâne. Elle occupe la partie supérieure de la tête, le long de la suture longitudinale, sur laquelle elle est à cheval. Ses signes sont la fluctuation plus ou moins évidente, Télévalion de ses bords, due à Tinfiltration sanguine du tissu cellulaire enTironnant, ce qui leur donne une consistance comme pâteuse. Quelquefois on y a senti des battements, circonstance qui indique la rupture d'un vaisseau d*un certain calibre. Ou voit que cette espèce de tumeur a une i*essemblance parfaite avec les bosses sanguines dues à une violence extérieure.

II faut se garder de confondre ces tumeurs avec Tinfiltration sérosanguine, qui a lieu également dans le tissu cellulaire sous-apouévrotique chez presque tous les enfants naissants. Celle-ci constitue une tumeur mollasse, pâteuse, conservant ordinairement Tempreinte du doigt, et disparaissant au bout de vingt-quatre heures environ. Le céphalaematome sous-aponévrotique présente, au contraire, de la fluctuation, est plus longtemps à disparaître, et exige souvent Fincisioû de la tumeur. On le distinguera du céphalaematome sous-péricrânien : l** parce qu'il offre beaucoup moins de résistance et d'élasticité que ce dernier, et que la fluctuation en est moins obscure; 2<' parce que son développement n'est pas arrêté par les sutures, comme cela a lieu pour le céphal^matome souspéricrânien; S^'enfln, parcequ'iln'a pas un rebord circulaire aussi étroit, aussi dur, que le rebord ou bourrelet osseux que je décrirai plus tard. On ne le confondra pas avec les abcès de la même région, si l'on a égai*d au développement lent de ce dernier, qui a été dur avant d'être fluctuant ; tandis que la tumeur sanguine se forme en quelques heures, et est fluctuante dès le début.

Le pronostic de cette espèce de tumeur sanguine est peu grave, la maladie se terminant, en général, par résolution, et l'incision, dans le cas contraire, étant sans danger. La cause la plus fréquente du cépbalaema« tome sous-aponévrotique est la pression supportée par la tète pendant l'accouchement. Le siège de la tumeur^ sa coexistence avec le caput succedaneum dans les mêmes points du crâne, en sont des preuves. Quelquefois il est occasionné par de véritables contusions , telles que les fortes pressions du forceps, les chutes sur la tète, etc.

Quand on a occasion de disséquer ces tumeurs, on trouve absolument les mêmes désordres que dans les bosses sanguines ordinaires ; c'est pourquoi je n'insisterai pas sur ce point.

Le traitement en est fort simple : il consiste à couvrir la tumeur de compresses résolutives. Au bout de quelques jours, ou voit le sang se résorber, et la tête revenir à son état normal. Dans des cas où cette

2 Thé^e sur fa rnntushn dans lo*i$ les organet» Parif, 1833.

CÉPUA1..£MAT0\IES. 777

terminaison se faisait longtemps attendre, on a obtenu un prompt succès en évacuant le sang épanché, à l'aide d'une incision simple, et en exerçant ensuite une très légère compression sur les parois du foyer sanguin.

Tel est le céphalae^matome auquel il faut donner le nom de sous-aponévrotique. M. Bell (1) a pensé qu'en admettant cette espèce, on confondait des choses fort différentes ; nullement. Supprimez, en effet, la profondeur plus grande du céphalaematome sous-épicrànien, ainsi que quelques particularités anatomiques dues k la structure des parties dans lesquelles il siège, et sous le rapport des causes, de la nature de la lésion, de la plupart de ses symptômes, l'identité est parfaite. En faisant donc deux espèces distinctes, on satisfait à toutes les exigences de la classification, et l'on établit un passage naturel des bosses sanguines ordinaires au céplialsematome sous-péricrànien, qui n'est pas autre chose qu'une bosse sanguine plus profondément située. Sans doute, c'est une extension du sens primitif du mot céphalœmatome, mais une extension justifiée par les faits et nécessitée par Tordre que j'ai adopté.

2'' Céphalœmatome sous-péricrânien. — Celte espèce consiste dans un épancliement de sang entre le crâne et le péricràne. Zeller (2) lui donna spécialement le nom de céphalœmalome ; c'est sur elle que les opinions les plus diverses ont été émises. D'après Hichaëlis et Naîgèle (3), cette tumeur sanguine est extrêmement rare ; M. P. Dubois est de la même opinion. Hœre, au contraire, pense qu'elle se montre une fois sur environ cent enfants nouveau-nés. Les calculs récents de M. Burchard, médecin de Breslau, l'ont conduit à peu près à ce dernier résultat. U. Yalleix a trouvé un cas de céphalaematome sur environ trois cent trente à quatre cents nouveau - nés. Cette question n'est pas encore entièrement résolue.

Le plus souvent on observe le céphalsematome sous-péricrànien sur le pariétal droit; vient ensuite le pariétal gauche, et enfin l'occipital et le coronal. C'est, dans l'immense majorité des cas, à la partie de ces os qui concourt à la formation de la voûte du crâne que correspond la tumeur. Le plus souvent, elle ne dépasse pas, en bas, les bosses pariétales; mais le fait a lieu quelquefois, quoique le docteur Burchard ait prétendu le contraire. Ordinairement, il n'y a qu'une seule tumeur ; dans quelques cas, il en existe deux, une sur chaque pariétal ; mais il est rare alors que l'une d'elles ne soit pas plus volumineuse que l'autre ; dans quelques cas, on en a vu un plus grand nombre. Ces tumettrs ne franchissent jamais les sutures pour se porter sur les os voisins; quand il y en a plusieurs, elles

(1) Dictionnaire des études médUccUes, art. CipUAL^iiATOME.

(2) De céphalœmatome t etc. Thèse souteDue à Heidelberg en 1822.

(.1) Faits rec^ieillis à la maison d*arcoiicbenient d^Heidelbenj {Journal de Salzboarfj,

' )7è MALADIES OU CRANB.

sont entièrement séparées par ces sutures, là où les tissus ont une adhérence très grande.

Le volume des tumeurs est variable: on en a vu de petites comme des noisettes, et d'assez volumineuses pour occuper tout un pariétal. Leur forme est celle d'un ovale, dont le plus grand diamètre est longitudinal ; lorsqu'elles sont très petites, elles sont arrondies. 6urcbard en a vu qui, par leur partie inférieure, contournant la bosse pariétale, qu'elles n'envahissaient pas, avaient pris la Forme d'un rein.

Le céphalaemalomesous-péricrânien met peu de temps à acquérir son entier développement; quelquefois il suffit d'un petit nombre d'heures, inais il n'est pas rare de le voir augmenter pendant un ou deux jours. Quand on a l'occasion de l'observer à son début, on trouve une tumeur peu volumineuse, flasque ; il est très facile, en pressant avec le doigt les parties molles qui la recouvrent, de toucher l'os qui en forme le fond. Les téguments sont d'un rouge plus ou moins foncé et quelquefois légèrement œdématiés, ce qui n'est qu'un certain degré de tu« meur séro-sanguine superposée au céphalaematome. Pendant cette période d'accroissement, on ne sent pas le bourrelet osseux dont je parlerai dans un instant.

Lorsque le céphalœmatome a acquis le volume auquel il doit parvenir, on trouve une tumeur rénitente, sans coloration particulière des téguments, avec fluctuation plus ou moins sensible, ne disparaissant pas sous la pression, et non douloureuse. La compression la plus forte exercée sur elle ne détermine aUcun symptôme cérébral. C'est alors qu'on voit apparaître autour du céphalœmatome on anneau saillant, dur, environnant la tumeur dans une plus ou moins grande étendue, se montrant constamment dans la continuité des os, mais non dans léi points voisins des sutures, où Tossification est tout à fait incomplète. C'est ce bord saillant et dur qi\e les auteurs italiens et allemands ont nommé le cercle ou anneau osseux, mais auquel H. Yalleix a appliqué la dénomination plus juste de bourrelet osseux ; c'est, en effet, un véritable bourrelet circulaire formé par une bssiflcatioii accidentelle, comme on le verra quand il sera question de l'anatomie pathologique. La présence de ce bourrelet pourrait faire croire à une déperdition de substance de l'os dans le point occiipé par la tumeur, si iin moyen bien simple ne faisait éviter cette erreur. Il consiste à presser fortement sur les téguments décollés, un peu au delà du bourrelet et vers le centré du loyer sanguin; on sent bientôt, avec facilité, la présence du plan osèeux ferme eC résistant. Quelques observateurs ont trouvé des battémètits dans ces tumeurs; mais comme il n'est pas bien sûr qu'ils n'aient point eu affaire à des céphalœmatomes sous-apouévrottques, la question eêt encore indécise.

Il flàràlt certain que Lëdtari (1) avait pris tlti bét>Hal$ttiàt(^me sem-

ll} Obwvaiiom de chtruryie, \, V,<ifewtN. !'•.

bftPHALiÈllATOMÉâ. 779

bUble pour une encéphalocèle; on évitera facilement cette erreur en se rappelant que la tumeur n'est pas réductible; que la pression exercée sur elle n'occasionne aucun symptôme cérébral; qu'en pressant fortement au delà de ses bords, on sent la résistance du pariétal, ce qui né saurait avoir lieu dans les cas d'encéphalocèle. Les fongus de la duremère sont étrangers à la première enfance, et ne sauraient, par conséquent, donner lieu à une méprise. D'ailleurs, on peut leur appliquer ce qui vient d'élre dit de l'encéphalocèle. Les abcès sous-cutané se distinguent par leur marche, leur sensibilité très grande à la pression, et la mollesse de leurs bords saillants, (jui sont toujours plus épais que le boijrrelet du céphalaernatome. Ouaht à la tumeur séro-sanguine, ou capui succedaneum, elle est pâteuse, salis fluctuation et sans bourrelet, ce qui suffit pour la caractériser. Il est un peu plus difficile de distinguefr le cépliala^matomé souspéricrâniôn, du sous-aponévrotiqiie; mais ici nous avons encore la différence des bords, qui, dans lé dernier cas, sont larges, épais, d'une dureté médiocre, et se laissent plus ou moins déprimer; tandis que le bourrelet osseux du céphatemalome sous-péribrànien est étroit, très dur, et non déprèssible.

La marche de la maladie, lorsqu'elle est livrée à elle-même, est toujours lente. Dans un cas où il existait deux céphalsmaiomes très petits sur un môme sujet, M. Valleix n'observa laguérisori complète, d'un côté, qu'au bout de quarante jours; et dans l'autre, à cette époque, il restait encore un point rénitent de ta largeur d'une lentille.

La terminaison naturelle de la tumeur a lieu par la résorption du liquide^ il reste dans le point qu'elle occupait une partie saillante 6t dure, due à des ossifications accidentelles qui forment sur l'os des espèces de végétations, 6u des plaques plus ou moins adhérentes. Quelques auteurs ont pensé que le péricràne lui-même s'ossifiait, et finissait erisuite ptiT se rapprocher de l'os et se réunir à lui; la dissection n'a pas mis hors de doute ce fait, qui a été cependant diagnostiqué quelquefois avec assez de probabilités, à l'aide de la résistance de la paroi superficielle de la tumeur, et d'un bruit semblable à celui que rendrait une feuille de cuivre ou un parchemin, lorsqu'on presse sur elle. C'est sans doute des cas semblables qui en ont imposé au docteur Burchârd (1), et qui lui bnt fait admettre un céphalaematome interstitiel, ou développé entre la table interne et la table externe du crâne, lésion anatomiquément impossible chez les nouveau-nés , comme l'ont démontré les recherches de H. Valleix.

Le pronostic de ces tumeurs ^st peu grave; elles guérissent pres(}ue constammetit, soit qu'on les abandonne à elles-môtties, soit qu'on ëniploie une méthode de traitement quelconque. Le traitement n'a, eri èiftt, d'autre réstiltat que de hflter plu^ oti moins là disparition de ces accu»

(1) Voyci le Jodrhàl rj!riîj)^fént«, n** 57, 5§, 6l, 63, àûh(^r 1S3S.

iDuIations de sang. Dans les cas ou l'on a pu examiner la tumeur à l'iùde de la dissection, Tenfant avait succombé à toute autre maladie.

Les lésions anatomiques trouvées après la mort chez les sujets emportés par une autre maladie, ont été appréciées très diversement; ce qui tient à la négligence avec laquelle les dissections ont été faites par les médecins allemands. Les recherches les plus exactes, faites en Frauce dans ces derniers temps, et surtout par M. Valleix, nous mettent à même de résoudre plusieurs difficultés insolubles avec les seules recherches étrangères. Le cuir chevelu, l'aponévrose et le tissu cellulaire sousaponévrotique, ont toujours été trouvés dans un état parfait d'intégrité, à moins que le céphalaematome ne fût très récent ; car alors on trouve dans ces parties une infiltration séro-sanguine. Le péricrâne, détaché de Tos et soulevé, est un peu épaissi, mais n'a pas entièrement perdu sa transparence. Dans un cas, M. Valleix y a trouvé de petites concrétions brunâtres, de consistance crétacée, qui simulaient assez bien des postules. L*os dénudé est couvert d'une fausse membrane qui offre des caractères très variables , le plus souvent d'un brun rougeâtre, molle, épaisse d'une demi-ligne, se détachant facilement et paraissant formée de petites granulations juxtaposées; elle a quelquefois l'aspect celluleux; on l'a vue même offrir tous les caractères d'une lame cartilagineuse (1). Cette fausse membrane, après avoir exactement tapissé la partie de l'os qui forme le fond de la tumeur, se replie sur le péricrâne détaché, qu'elle recouvre sous la forme d'une membrane très mince et d'apparence séreuse, en sorte que le sang accumulé se trouve renfermé dans un sac sans ouverture.

La portion d'os qui forme le fond de la tumeur est parfaitement saine. C'est par erreur que Palletta, Michaëlis et plusieurs autres après eux, ont signalé la destruction de la table externe, sa nécrose, sa carie. Dans les points occupés par le céphalaematorae, il n'existe pas de table externe du crâne, ainsi que M. Valleix Ta démontré à la Société anatomiqua Ce qui a trompé ces auteurs, c'est qu'à la surface de l'os il se forme souvent des concrétions osseuses accidentelles qui lui donnent un aspect rugueux et le rendent inégal. En examinant attentivement les os du crâne, on découvre facilement la source de Thémorrhagie ; on voit manifestement qu'elle est due à la rupture des innombrables petits vaisseaux qui rampent à leur surface et qui leur donnent l'aspect rayonné. C'est au-dessus de ces vaisseaux que se forme, plus tard, la couche compacte qui doit constituer la table externe. L'os conserve cet aspect rayonné, môme dans l'aire de la tumeur. C est autour de la tumeur elle-même que se trouve la production morbide là plus remarquable. Elle consiste en un bourrelet osseux que j'ai déjà indiqué, et qui avait été méconnu par tous les auteurs, jusqu'au moment où M. Valleix en a donné la des-

(I) Valleix, C/iniÇMc des moladies des enfants nouveau-nés, fi» 133.

CÉPflAI.^MATOMKS. 781

cription. Ce bourrelet est formé par une production osléiforme, peu adhérente à Tos, dont on peut la détacher avec Tongle ou la pointe du scalpel ; composée ordinairement d'une substance friable, résultant de l'assemblage de petits grains osseux, d'un blanc mat, renfermant dans leurs interstices un liquide légèrement rougeàtre qu'on peut faire sortir par la pression. Quelquefois la partie externe de ce bourrelet est écailleuse et rugueuse; plus rarement il est rayonné comme le reste de l'os; ce qui vient de ce que les grains osseux se sont régulièrement déposés sur les fibres et leurs sillons. La forme du bourrelet est toujours la même : il a une face inférieure en contact avec l'os ; une face interne presque perpendiculaire, par laquelle il est en rapport avec la collection sanguine, et qui est recouverte par la fausse membrane; et enfin une face externe plus oblique, sur laquelle s'implante le péricrâne aux limites du décollement. Ce bourrelet est donc triangulaire; sa hauteur varie d'une demi-ligne à une ligne et demie, d'après les faits observés par M. Valleix; quelques auteurs l'ont vu plus élevé. Les injections faites par MM. Dieffienbach et Valleix (1) ont démontré qu'il n'y avait aucune lésion de vaisseaux importants. Le sang contenu dans la tumeur est ordinairement noir et liquide; quelquefois il contient des caillots, et, dans certains cas, on lui a trouvé un aspect sanieux. Plus on se rapproche du début du céphalaematome, plus le sang est pur et vermeil.

Plusieurs causes ont été assignées à la production du céphalaematome sous-péricrânien. Nous allons indiquer comment M. Valleix est parvenu à découvrir la plus fréquente et la plus certaine. Cet auteur, examinant les tètes des enfants nouveau-nés, trouva, chez ceux qui avaient moins de quarante jours, une ecchymose siégeant sous le péricrâne, et occupant, sur les côtés de la ligne médiane, une pins ou moins grande étendue des deux pariétaux. Celle ecchymose, de forme ovalaire, se portait un peu en arrière, en sorte que l'angle supérieur de Toccipilal était envahi. Or, c'est précisément dans les lieux occupés par l'ecchymose que se trouve le céphalaematome ; on voit même la première passer, par des degrés successifs, de la simple infiltration h la couche sanguine et au foyer sanguin. De plus, lorsque le céphalœmalome existe d'un côté, l'ovale est complété de l'aulre par une moitié de l'ecchymose; en sorte que la liaison est évidente. Il ne s'agit donc plus que de savoir quelle est la cause de l'ecchymose elle-même (2). On ne peut la trouver que dans la constriction exercée par l'utérus sur le verlex au moment du passage. Cette ecchymose correspond , en effet , au point de la tête qui se présente à louverture du col ; elle est, h son début, le plus souvent

(1) Loc» cit.f p. 450.

(2) Voyez, pour plus de détails, la Clinique des maladies des enfants nouveau-^és,de M. VaUeU, p. 544 et suiv., el les plaochef qui représentent la formation du céphalematonie.

782 Maladies dit caANp.

recouverte par rinfiitralion séro-sanguine, ou caput suceedmnwfi^iat évidemment à la constriction dont nous parlons. Le cépiialaerotto» est plus fréquent à droite; c'est aussi le pariétal droit, siège le plusoiinaire du céphalsematome, qui se présente dans la première position,fD est la plus fréquente. Tout se réunit donc pour démontrer que, penài Taccoucbement, le sang peut s'accumuler dans les petits vaisseaux qu rampent à la surface du crâne , les distendre, les rompre, et donner lia à l'épanchement sanguin qui constitue le céphalaematooie. On a objecté, à cette interprétation des faits :

l*" Qu'on avait vu des céphalœmatomes avant l'accouchemeDl ;

2*" Qu'ils ont lieu principalement après les accouchements facilQ};

3° Qu'on en a rencontré chez des sujets venus par les pieds.

Il faut remarquer d'abord que les faits sur lesquels s'appuiQot ca objections sont très rares, et qu'il en est quelques-uns qui soni cootestables. Mais, en les admettant tous, qu'en doit-on conclure? Que i| cause précédemment indiquée, quoique agissant dans l'immense oujqrité des cas, n'est pas la seule, et pas autre chose. On ne dir^ certain^ ment pas que les coups et les chutes ne sont pas les causes prifipipales des fractures, parce qu'il est des fractures qui ont lieu sans coups ni chutes; il en est de môme pour le cas présent. Les causes rares dont je parle, quelles sont-elles? 11 est assez difficile de le déterminer avec les observations incomplètes des auteurs. M. Valleix a vu une tumeur sanguine sous-péricrânienne produite par la pression du forceps. lyleinen a trouvé chez les enfants naissants, tombés sur le carreau la tète la première. 11 est plus que probable que, da^s les autres cas, il y av^it eu une violence semblable sur le crâne : cependant on peut concevoir que le sang, s'accumulant, comme on le dit, d'une manière spontanée entre Toset le péricràne, puisse y déterminer une hémorrhagie par la rupture des petits vaisseaux. Quant à la facilité des accouchements , elle ne prouve rien; car, dans ces accouchements, la constriction exercée par le col existe évidemment, et il n'en faut pas davantage pour la production de la tumeur. La cause signalée par M. Valleix est donc la plus évidente, et de beaucoup la plus fréquente ; mais, dans quelques cas exceptionnels, on peut en admettre d'autres.

Quant aux causes prédisposantes, c'est à H. Burchard que nous devons les renseignements les plus positifs à lëgard du céplialaematome. Les garçons en sont plus souvent atfectés que les filles, dans la proportion de 34 à 9 ; ce qui est dû sans doute au volume plus considérable de 1^ tête chez les premiers. Le plus grand nombre des enfants appartenaient à des primipares, 29 sur Ub ; c'est encore une nouvelle preuve de rinfluence de la rigidité du col. Enfin, la plupart des mères observées par {I. Burchard étaient jeunes, délicates et faibles.

I^ traitement du céphalœmatome le plus généralen^ent employé con* siste dans l'ouverture de la tumeur à l'aide de rinstrument trancb^if f ;

CÉPHALiKMATOMES. 7^3

une incision siraple suffit. En la pratiquant, il faut avoir soin de se tenir le plus loin possible de la direction des vaisseaux ; car l'ouverture d'une artère, môme d'un très petit volume» peut avoir des conséquences funestes chez les nouveau-nés. Après Técoulement du sang, on introduit quelques brins de charpie entre les lèvres de la plaie, puis on panse à plat. La cicatrisation a lieu au bout de peu de jours, et il ne survient aucun accident. D'autres traitements ont été employés, mais avec beaucoup moins de succès. Les résolutifs agissent très lentement, et quelquefois après les avoir employés longtemps on a été forcé de recourir à l'incision. Gflelis emploie la potasse caustique de la manière suivante : il en applique une très petite quantité étendue sur toute la surface de la tumeur, de manière à déterminer une irritation superficielle et une légère suppuration. Mais, d'après Gselis lui-même, ce moyen a quelquefois causé la mort, ce qui doit le faire rejeter. H. Burchard, qui emploie de préférence l'incision, a dans huit cas abandonné la tumeur à elle-même, et la guérison n'en a pas moins eu lieu, mais au bout d'un temps assez long. Ces faits prouvent l'innocuité du céphalœmatome. Mais comme, d'un autre côté, Tincision n'a eu aucune suite fâcheuse, et qu'elle abrège de beaucoup la durée de la maladie, on devra avoir recours à elle, à moins que la tumeur ne soit très petite; dans ce dernier cas, elle ne doit être aucunement traitée, comme le prouve un fait cité par M. Valleix.

3* Cépkalcematorne sous-méningien. — Cette espèce, signalée par M. Hœre, consiste dans un décollement de la dure-mère par un épanchement sanguin formé entre cette membrane et un des pariétaux. Il coexiste, le plus souvent, avec un céphalœmatome sous-péricranien, et une fissure du pariétal les fait communiquer ensemble ; il ne présente ni bourrelet ni ossification accidentelle.

Les symptômes de cette maladie sont ceux d'une compression cérébrale. 11 est impossible, sur le vivant, de diagnostiquer la lésion exis* tante ; on peut seulement la soupçonner, lorsqu'il existe .un céphalœmatome souspéri*crânien.

Aucune méthode de traitement n'a été proposée contre cette espèce de tumeur sanguine : aussi ne nous étendrons-nous pas davantage sur cette maladie obscure.

Hous 2L\0ï\s dïi qtie \e céphalcematome interstitiel^ décrit par M. Burchard, était anatomiquement impossible; c'est pourquoi nous n'avons pu admettre cette espèce.

Xneéphalooèle.

Jci commence réellement la seconde division des lésions physiques du crâne. H va, en effet, être question d'un déplacement. Cause*. — L'ossification des os du crâne peut être retardée ; de là

un défaut de résistance sur divers points, sur ceux qui Gorrespondenlaat sutures, aux fonlano.Ues; de là une prédisposition à Tissue d'une porlioD plus ou moins considérable de Tencéphale. Ce déplacenaent s'appelle encéphalochle congénitale ; on Tobserve donc surtout chez les jeunes sajets. L'encéphale peut aussi s'échapper du crâne par une perte de substance due à plusieurs couronnes de trépan, à une carie, ou à une nécrose. Celte espèce peut être observée sur presque tous les points da crâne, tandis que Tencéphalocèle congénitale doit surtout avoir lieu aa niveau des sutures et des fontanelles, puisqu'elle est due à un défaut d'ossification ; on l'a surtout remarquée à la région occipitale. Tous les cas parvenus à ma connaissance provenaient d'un déplacement des lobes postérieurs du cerveau. La tumeur est le plus souvent recouverte des téguments et de la dure-mère ; quelquefois on ne rencontre aucune de ces enveloppes. L'encéphalocèle est rare, elle est presque toujours uniqae. On trouve cependant dans la Correspondance littéraire de Nuremberg pour Vannée 1733, un exemple, un peu obscur à la vérité, de deux hemiesdu cerveau chez le môme individu.

SynipidnteM. — Selon Boyer, cette tumeur est rarement volumineuse; elle varie depuis la grosseur d'un œuf de pigeon jusqu'à celle d'ua œuf de poule. Cependant Sanson a déposé dans les cabinets de la Faculté de Paris le modèle en cire « d'un enfant nouveau-né chez lequel tout le » cerveau, après être sorti par la fontanelle postérieure, transformée en » une ouverture large et arrondie, était reçu dans une poche formée par » les téguments, et qui pendait sur la nuque. Cet enfant a vécu quinze » heures, et pendant tout ce temps il a exécuté toutes ses fonctions )) comme un enfant bien conformé (1). » Je parlerai aussi d'un cas observé par M. Bennet, qui prouve que le volume indiqué par Boyer peut être dépassé ; on lit dans l'Expérience^ 1837, n"* 8, des exemples d'encéphalocèles volumineuses. En 18/^6, M. Velpeau a fait part à l'Académie de médecine (2) d'un cas d encéphalocèle qui formait une tumeur presque aussi volumineuse que la tête de l'enfant. L'encéphalocèle conserve presque toujours le volume et la forme qu'elle a d'abord ; c'est encore Boyer qui avance cela! La même observation de H. Bennet prouve le contraire, et les observations de V Expérience sont encore contre Boyer.

La tumeur est arrondie, lisse, égale, circonscrite, souvent rétrécieàsa base, ordinairement sans changement de couleur à la peau, point ou très peu douloureuse, agitée par des pulsations isochrones à celles du pouls» soulevée et augmentée de volume par une forte expiration, par les cris, la toux, l'éternument ; elle est réductible en partie ou en totalité, et non

(1) Nouveavkx éléments de pathologie médico-chirurgicale ^ 4' édit. Paris, i844| t. IV, p. 197.

(2) Bulletin de VAcaàén\i^ de médecine, V» ^,^, Vl^-vw.

BNCÉPHALOCÈLK. 785

transparente. La pression sur cette tumeur produit des phénomènes nerveux qui indiquent une suppression de l'action cérébrale. Ainsi, il y a alors perte des facultés intellectuelles, paralysie momentanée dans divers points du corps, assoupissement, etc. En appuyant bien, on sent, autour de la tumeur, les bords de l'ouverture du crâne à travers laquelle le cerveau s'est échappé; en cessant la compression, la tumeur reprend son volume ordinaire^ et l'innervation se rétablit ou revient à l'état où elle se trouvait avant la compression, car, ordinairement, les facultés intellectuelles ne sont pas troublées, il n'y a même aucun dérangement dans la sensibilité ni dans la motilité. Hais il arrive aussi que ces fonctions sont perverties, surtout quand la tumeur est volumineuse: alors la compression, au lieu de produire, augmente ce trouble. Tel est le tableau de l'encéphalocèle d'après les auteurs; il serait plus exact si l'encéphalocèle était simple; mais le plus souvent il y a hydrocéphalie avec la hernie du cerveau. Le liquide alors peut être contenu dans les ventricules ; le cerveau a été aminci, déplissé et poussé hors des limites du crâne ; ou.bienle liquide est extérieur au cerveau, il est alors contenu dans le sac, ou bien encore le liquide existe en dehors de la dure-mère. Ce dernier cas doit être très rare ; je crois même qu'il n'a été admis que théoriquement. Que le liquide communique ou non avec l'intérieur du crâne, il change certains éléments du diagnostic : ainài la tumeur pourra être transparente, et, ses parois étant éloignées du cerveau par ce môme liquide, les mouvements imprimés à cet organe par les artères de la base du crâne ou par les efforts d'expiration, ces mouvements pourront échapper à l'exploration. L'état de complication a une autre conséquence : c'est que la compression ne pouvant être que très indirecte, on ne constatera pas toujours ou bien on ne constatera que très peu la réductibilité de la tumeur ; les moyens de compression pourront rarement la faire disparaître et la guérir.

DiAi^osiie. — C'est avec les céphalsematomes qu'on a le plus souvent confondu l'encéphalocèle : aussi, depuis que ces tumeurs sanguines ont été mieux étudiées, les cas des prétendues hernies du cerveau deviennent toujours plus rares. Il est très probable, comme je l'ai déjà dit, que la première observation de chirurgie de Ledran est relative à une tumeur sanguine, et non à une encéphalocèie, ainsi que Ta cru ce chirurgien. Voyez le paragraphe relatif aux céphalaematomes pour le diagnostic différentiel.

ProniMrtlr. — Boyer dit : « Le pronostic de l'encéphalocèle n'a rien » de fâcheux, pourvu que l'indocilité du malade ne l'entraîne pas à né- » gliger les moyens propres à soustraire sa tumeur aux violences exté* i> rieures, et à amener sa disparition (1). » Sanson dit, au contraire, que i> le pronostic de l'encéphalocèle est fâcheux, surtout si la tumeur est » un peu considérable. Presque toujours les sujets périssent des acci*

(i) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, \« V , p. 1<(^%,

T. n. — 4' ion. "Wi

7ii6 MAUDII^ DU CfiAfifE,

» dents d'um encéphalite, déterminée par I0 g6ne qu'éprouve la putie 1^ du cerveau qui forme la hernie, ou p^]r TeSet de violence eik- )( riept^ (1)- ^ Vpil^ deux autorités considérables qui $e cootrediiat; iDAipp'est Saison qui ^ raison: évidemment ici Boyer est sous Tiofloe» des chirurgiens du xynr siècle, qui pnt souvent confondu TeDoéphil»cèlè avec les céphala^matqnies. Lencéphalocèle est si grave, qo'ellti obligé les praticiens à tenter une opération presque touiours morleib Le volume de la tumeur doit être pour beaucoup dans le danger fv )'encéphalocèle peut foire cQnrir au malade; car; plus la tumentest yolumineuse, plus |j^ parties d^ Teupéphale soqt coippromitei, (ta l'inflammation du sac sera grave, plus il y aura de chances pour l'a^ tion des corps extérieurs, pufin plus il y aura de difficuilés pour lédniR Qt contenir I^ tumeur. Alors sa guérison radicale ne peut jamais to opérée, car elle n'a lieu que quand la tumeur a été complétemeot rê- (juite ; or cela n'arrive que pour Ips petites tuipeur^ : pour peu qo-eUfi ^ippt un certain volume, leur réduction deviendra ipipossible iMi (bagçrejise. La cavité crânienne n'^t pas dil^tabje, elle ne peut pas so(mepter de capacité cqnime l'abdomen : on p^ut donc dire que flaos toutes les hernies du cerveau un peu çpnsid^rableSt le portion sortie* ^ujpurs perdu droit de doipicile, ce qui est exceptiopqel pour les b0^ i)ies de l'abdomen.

.On a pensé cependant qu'une pression douce, graduelle) pourni^ produira peu à peu la réduction de la tumeur et sa guérison radiait Sallep^uye (2) et Callisen parlent de succès de ce genre; mais comine. du temps de ces écrivains , le diagnostic des tumeurs sanguines n'éuit paç très avancé, jl est probable que, par la compression, ils ont gpéh des cépiiahematomes et non des hernies du cerveau.

Quoi qu'il en soit , il est indiqué d'exercer la compression sur les petites encéplialocèles. Mais il ne faudrait pas croire que ce moyen soit toujours bien efijcacc et toujours supporté : il cause sopvfsut des accidents. Ferrand et Sallcneuve se sont trompés sur l'eflicacité et Tinnocuité de ce moyen, et h;ur erreur a été adoptée, comme à peu près toute» les erreurs qui portent sur des faits rares. Si la tumeur est volumineuse, il faut se contenter de la contenir. Je parlerai bientôt des opérations qui ont été tentées.

Iftkrîitém. — J'ai déjà parlé d'une complication importante de l'eacéphalocèle. Les variétés de cette hernie peuvent être conçtitilée^ par les portions de l'encéphale qui sont sorties de la boite crànienqe. I^ variété que les faits ont surtout fait connaître, est la hernie du cervelet ou oarencéphalocele. Une ossification tardiye , ou une destruction ^pontané^ de U partie postérieure dii crâne, peut donner lieu ^ des hernie; (||i cervelet.

(i) î^ouveaux éléments de palhologiCf t. IV, p. 198. (2) Mém. de VAcadém^ti <\d cMrwpgVe.

ENr.KI*|]ALOi:|£LE. 7H7

Le premier fait bien authentique d'une pareille hernie a été observé p^r Lallement, chirurgien de ia Salpétrière. 11 fut communiqué à Boyer, qui cite l'observation que je vais transcrire: a Marguerite Hecorda, tigée de vingt-trois ans, d'une cpnsMtution très robuste, était, depuis spn enfonce, dï^ns un él^td'idiotj^me. Elle portait depuis très longtepaps, ^ la région occipitale, une tumeur qui, ()'abord dQ la grosseur d'iine npis^tte, acquit peu à peu le volume et la forme d*Mn œuf de poulp. Le 2Q mars 1831, époque à laquelle U malade se présenta daiis |es salles (}e Tinfirmerie, j'observai les symptômes suivants ; tumeur un peu molle, mobile, indolente, que l'on pouvait comprimer sans produire ai|cun accident , soutenue par une base étroite, en un mot présentant les caractères d*une lobpe. iM'étant décidée l'opération, je circonscrivjs la base de la tumeur par une incision circulaire, et procédai tout de suite à la dissection. Un tissu d*un blanc vif et brillant se fit apercevoir vprs la base, et fixa mon attention. Cette couleur se reproduisant dans plusieiirs points, je pensai que ce pouvait être la dure- mère. Je fis part de (nés doutes aux élèves présents. Ayant porté le doigt indicateur dans riqci- §J0D, j'acquis la certitude que la base de la tumeur était inscrite dans un cercle osseux formé par l'épaisseur de l'occipital. Je suspendis l'opération, et déclarai aux élèves que je redoutais les plus fâcheux résultats. La malfide, pansée, remise au lit, ri'éprouva rien le premier jour. Le )en^emain matin, pouls dur, céphalalgie assez violente (saigné^ dp bras boissons délayantes]; bientôt après, vomissements d'une bile verdâtre, lesquels devinrent de plus en plus fréquents et furent accompagnés f|'|ine grande prostration (calmants, antispasmodiques). Vomissements opiniâtres ; mort le huitième jour de l'opération. Examen du cadavre : La voûte du crâne enlevée, le cerveau fut scrupuleusement examiné, et n'offrit aucune altération. La portion de la dure-mère qui forme la partie postérieure de la tente du cervelet s'engageait dans une ouverture pratiquée dans l'occipital , régulièrement arrondie et de trois lignes de diamètre. Cette production de la dure-mère était recouverte à sa face externe par un tissu œllulaire dense et très adhérent à cette membrane, dont la face interne renier ma it un prolongement du cervelet, en même temps formé par deux lobes de cet organe, et du volume d'une noisette. Plusieurs foyers desup|)uration turent dtk^ouverts dans la substance du cervelet. »»

Cette pièce, modelée en cire , a été déposée dans les collections de la Faculté de médecine (1).

M. Batfos a observé un cas analogue; instruit par la méprise de Lallement, il s'est abstenu de faire une opération. On trouve un autre cas de parencépiwlocèle dans les Archives de médecine (t. IV, p. 299); la Gazettf médicale (année 183/i, p. 067) en contient aussi un cas fort remarquable.

(1) Bojrer, Tra^é des tuaUuUes chirurgicaieity t. V, \u ^\«

G*est une petite négresse qui , quatre semaines après sa naissance, présenta une petite tumeur à gauche de Tapophyse inastoîde. H. Bennet voulut l'extirper; après la division des téguments, une matière médullaire blanche s'offrit à la vue de l'opérateur ; l'enrant cessa de crier, lo yeux se tournèrent en haut , et elle sembla plongée dans un profond sommeil. H. Bennet arrêta l'opération , réunit la plaie, et l'enfant se rétablit. Peu de temps après apparut une seconde tumeur do côté opposé; les deux se développèrent, se confondirent en une seule, etàrftgede six ans cette masse totale avait le volume d'un œuf d'autracbe. A cette époque , on constata qu'il existait à l'os deux grandes ouvertures placées immédiatement au-dessous du point où les tumeurs semblaient être sorties, etiquiles traversaient entièrement; il était donc évident qu'il existait une libre communication entre l'intérieur de la tumeur et It portion du cervelet qui y correspondait Une légère pression sur ces points faisait perdre connaissance à la malade, et cela immédiatement, comme si elle eût été frappée avec un marteau ; elle revenait à elle dès que la pression avait cessé; elle se plaignait alors d'avoir été frappée trop rudement. Cette Rlle se développa régulièrement, et n'éproon . d'autre incommodité que la gène physique occasionnée par la tumeur. Mais, dès la onzième année, elle fut prise de violents désirs vénériens qui lui faisaient rechercher les hommes et la portaient à la masturbation. Cette malheureuse mourut 'subitement, après avoir porté un Itrge baquet d'eau sur la tète. L'autopsie cadavérique montra qu'une partie da cervelet sortait par l'ouverture du côté gauche de l'occipital , tandis qu'une autre portion , du volume d'une orange, sortait par celle du côté droit. Les inégalités osseuses du contour des ouvertures de l'occipital avaient pénétré profondément dans cette masse médullaire, mais sans avoir déterminé aucun accident morbide.

Le traitement de la hernie du cervelet est en tout semblable à celui de la hernie du cerveau. Je vais exposer ce traitement, qui consiste en des opérations graves.

Opérationf propofëcf contre Peneépbalo«èle.