LÉSIONS VITALES DU CRANE

Déjà, dans le premier chapitre, il a été question des lésions vitales dii crftne comme accidents des plaies de tête: ainsi la commotion, l'inflammdticfn. Muintènaht je n'ai à faire connaître que des lésions vitales qui soht, pour ainsi dire, à leur dernier terme, ou des produits de ces lésions : ainsi l'hydrôpisie du cerveau, les exostdses, les nécroses et les cdrieâ dit crithë.

€)mummm. — V Dans les premiers temps de la vie intra-utérine, une cause quelconque arrête le développement du cerveau ou détruit ce qui était déjà formé ; à la place delà pulpe nerveuse est un liquide: c'est l'hydrocéphalie la plus grave. L'enfant pourra vivre tant qu'il sera adhérent à la mère ; mais autrement la viabilité ne peut lui être promise. 7" Dans un autre cas, l'hydropisie est formée par une exagération dans la quantité du liquide que contiennent naturellement les cavités ventriculaires; cet état appartient à une époque plus avancée, mais non •cheTée, de l'évolution organique ; il ne peut permettre la viabilité. S* Toutes les parties de l'encéphale existent, mais elles ne sont pas entièrement développées. L'existence des éléments qui composent l'encéphale» une certaine lenteur dans l'accumulation du lic|uide, |ieuveait

peroietlre d'assez lougues années. Cependant si l'hydropisie est rapide, le sujet pourra bien dépasser la première enfance, mais il ne franchira pas la seconde. 4* Si le liquide est répandu sur la surface cérébrale, eiitrt' les feuillets et l'arachnoïde, l'hydrocéphalie peut être due aux causes ordinaires des bydropisies, par exemple à une inflammation lente sobaiguë, et ne se manifester que plus ou moins tard après la naissaDoe: c'est l'hydropisie la moins grave.

Symptdntes. — Voici les symptômes de l'hydrocéphalie : le enoe est plus volumineux que dans Télat normal ; la face, ne suivant pas ce développement, semble repoussée en arrière, et parait très petite. Cesi ce défaut de proportion entre ces deux parties de la tète qui fait distinguer la télé d'un hydrocéphale de celle d'un géant On voit, dans tous les musées anatomiques des crânes d'un volume prodigieux, surtout quand le sujet a pu vivre longtemps. Monro a observé un enfont qui i atteint sa neuvième année, et qui avait un crâne de trente-six pouces de circonférence. F. de Hildcn fait mention de la tète d'un jeune homme de dix-huit ans qui avait deux pieds deux pouces de circonférence : l'hydrocéphalie avait succédé à une maladie qui eut lieu à l'âge de trois ans. Le volume de la tète n augmenta qu'à dater de cette époque : tout le crâne était osseux, c'est-à-dire que les fontanelles n'existaient plus, et que les sutures ne laissaient entre elles aucun espace membraneux. Ce sont les diamètres latéraux et antéro-postérieurs qui sont ordinairemeDt augmentés ; les os qui concourent à Texagératioudes diamètres du cràoe sont ceux qui forment la voûte: ainsi le frontal, les pariétaux, la partie supérieure de l'occipital, et en partie la portion écailleuse du temporal devenant plus larges, ces os s'amincissent et sont comme membraneux. Quelquefois, au lieu de s'amincir, ils deviennent plus épais; ils sont alors le siège d'une véritable hypertrophie. L'augmentation de volume du crâne est surtout remarquable en avant. Comme le front fait partie de la physionomie, celle-ci est singulièrement altérée par les changements qui s'opèrent dans la direction des deux portions qui forment le coronal ; la portion supérieure qui proémine fortement en avant abrite tellement la face, qu'elle semble raccourcie, rapetissée, projetée et perdue dans l'ombre. La portion orbitaire du coronal ne forme presque plus d'angle avec la portion supérieure: donc la voûte de l'orbite^ s'abaisse, l'œil est porté en bas et poussé contre la paupière inférieure qui semble alors remonter, car son bord libre est au niveau du centre de la pupille. Camper prétendait que cette disposition seule de l'œil soflirait au diagnostic de l'hydrocéphalie, quand tout le reste de la tète serait couvert.

Les fontanelles et l'intervalle des sutures sont recouverts par une membrane mince, à travers laquelle on sent la fluctuation. Quand Vécutemeut des sutures est considérable, ce qui arrive surtout au vertex, et quand il y a qno grande quanti^ de sérosité, il y a formation d'ooe

HTDaOCiPHALlB. 793

tumeur longiludinale ; sur les points osseux on sent de la résistance. Cliez les très jeunes sujets, et quand Thydropisie est considérable, la tète parait transparente à la lumière naturelle; elle Test encore plus quand on l'examine à la lumière artificielle par le procédé indiqué dans mes Prolégomènes (t. V'). On distingue parfaitement les plans osseux des plans membraneux, les ramifications vasculaires de la tempe, et surtout le sinus longitudinal .

Je dois dire ici que le volume de la tête n'est pas toujours augmenté; dans Thydrocéphalie; il est, au contraire, quelquefois diminué : ses diamètres latéraux et antéro-postérieurs ne sont pas toujours augmentés aussi, puisque la tète peut être conique. Hais cette forme d'hydrocé-* pliaiie ne doit pas nous occuper ici, car la chirurgie ne peut tenter de la combattre.

Puisque le liquide contenu dans le crâne exerce une telle influence sur les os, il doit modifier les fonctions cérébrales. En efifet, on observe des symptômes de compression, lesquels sont développés ou exagérés par la position verticale. Ainsi, dans le commencement de Thydropisie, si Tenfant garde la position horizontale, il ne parait pas soufi*rir; mais si on le lève, si on le met debout, il s'impatiente, il a des angoisses, et même des convulsions : on le calme en le couchant.

Les progrès de l'hydropisie amènent des changements dans l'organisme qui accusent un défaut d'innervation. Ainsi, les sens deviennent obtus, l'ouïe et la vue surtout; par exception, on a vu des enfants être douloureusement afiidctés par une vive lumière et des sons aigus. La pupille est dilatée, les ^mouvements de l'iris s'opèrent avec lenteur; l'intelligence est ordinairement affaiblie, rarement elle est parfaitement conservée : on l'a constaté cependant dans des cas d'hydrocéphalie considérable. Plusieurs auteurs, Vésale, Honro, entre autres, ont observé cette particularité. On sait d'ailleurs qu'il n'est pas extrêmement rare d'observer un développement très précoce des facultés intellectuelles, avec un léger degré d'hydrocéphalie. Les rachitiques offrent surtout ce phénomène.

Voici les phénomènes qui se passent du côté de la locomotion : d'abord l'accroissement se ralentit par les progrès de la maladie, les membres s'amincissent et deviennent flasques, ils sont affaiblis; la marche est alors difficile, chancelante, les chutes sont fréquentes; quelquefois même il y a paralysie des membres inférieurs; très rarement les supérieurs sont paralysés. Il semble que le malade ne puisse plus porter sa tête : elle s'incline, elle tombe en avant ou sur les épaules ; il survient des incurvations du rachis. Au dernier temps de la maladie, les yeux semblent vouloir sortir de l'orbite; il y a larmoiement continuel; la bouche se remplit de salive; les pieds s'œdématient; le pouls prend de la fréquence, il est petit, irrégulier ; il survient des accès d'épilepsie ou d^ coma j le plus souvent le malade succombe è des convulsions.

BteffusMie. — L'état du crâne et les phénomènes cérébraux que je viens de décrire ne peuvent faire méconnaître l'hydrocéphalie; on pourrait seulement confonde» cette hydropisie avec une Hutre ftffecdèo du crâne, quatid riiyrlrocéphalie se présente sous forme d'une taoMilr saillante sur un point limité du crâne, et ayant une basé rétrécié. Mais il s'agît le plus souvent alors d'une hydro-enc^phalocèle : C'est un épaocheroent de sérosité des ventricules, avec issue d'une partie dé l'enciphale. Il en a déjà été question. Cette lésion est la plus interne et doe des plus graves, parce qu'elle coexiste aVec un dérârigétfient danft II position anatomique du cerveau.

l*r«no«tle. — Il y a à espérer, quand l'épanchement est extérieur ta cerveau, qu'il est dans le grand sac des méninges : cependant cette hydropisie même est presque toujours mortelle quand elle est congéûiCàle. On conçoit que l'hydrocéphalie qui promet le plus dé chances dé gtlérison est celle qui eât peu considérable, peu ancienne, et formée apràs It naissance.

Terminaisons. — Il est beaucoup d'hydrocéphales qui meurent dans le sein maternel ; ceux qui naissent achèvent raréméiit leur pretnière année ; les exceptions à ôette loi tout extrêmement rareë. Je Viens de dire que l'hydrocéphalie qui survient après la naissanéé est moins grava En effet, les enfants vivent ordinairement plusieurs ënnéés, il en est même qui atteignent le tertiie ordinaire de la vie ; cheX ceux-là, on voit les sutures se rapprocher et le crâne se souder éhtièretnent C'est le mode de guérison de l'hydrocéphalie indiqué par Andral neveu, dans un des derniers numéros du Journal hebdomadaire. Il y a tflorS hypertropihiê des os du crâne ; ils deviennent beaucoup plus épais, et l'espacé laissé par la sérosité résorbée est occupé par la matière calcaire qui Se dépoSe ti la face interne des os, affectés alorâ d'une hypeKrophie cdficentrique ; on voit des os du crftne qui orït une épaisseur cdtisidéràblé et ^ni reaaemblent à la première enveloppe du coco.

L'ouverture spontanée du crâne n'est pas une terminaison du^i ftttfrable ; on a vu quelquefois la voûte orbitaire s'ouvrir, du liquidé Sortir du crâne, et cependant le malade succomber, ce qui ddlt être dû au défaut dé rapport entre le contenu qui est le cerveau, et le contenant qili est le crâne, et au défaut de compression de la pulpe nerveuse. Danâ li guérison par hypertrophie des os, la sérosité est très lentement résorbée; â mesure qu'elle diminue, l'épaisseur dès os augmente i lès [Parois dé érftife tout pour ainsi dire à la rencontre du cerveau pour lui éffirlr le point d'appui ou la compression nécessaire à l'accomplissement de Mis fbne* tiens. Ici, à mesure que le contenu diminue,* le contenant augfneniè ; il y a donc compensation.

Traitement.— Faire disparaître le liquide; voilà \û seule indication qu'il soit au pohvoir du praticien de remplir dans cette gravé maladie. Or^ pbur (lue guérison complète, d'<lulres rndicatiérlë se préMitént ; car,

HYDKOCÊPHALIB. 795

primitivement ou consécutivement à Thydropisie, le cerveau et ménie les 08 du crâne ayant Subi de graves altérations, il Faudrait diriger contre elles des modificateurs; or, voilà la difficulté. Ici je répéterai ce que j'ai dit à l'article Plaibsducranb, quand il a été question du trépan : s'il n'y avait qu'un liquide à évacuer, un corps à éliminer, l'ouverture du crâne serait souvent suivie de succès: mais restent toujours ou presque toujours, soit du côté du cerveau, soit dans ses etiveJoppes protectrices, des altération^ qu'on ne peut combattre par dés moyens directs.

Pour faire disparaître le liquide contenu dans le crâne, on a dû pr(> céder directement (par uue opération), ou indirectement (par les agenté ttiérapeu tiques ordinaires, lesquels avaient pour but de favoriser la ré^ sorption du liquide épanché).

C'est la ponction qu'on a pratiquée, soit avec une aiguille à cataracte^ soit avec un trocart très fin. Cette opération est généralement blâmée : elle est peu rationnelle dans la grande majorité des cas, d'après ce que j'ai dit des complications, il faudrait, pour espérer le succès, qu'elle fût employée dans les cas simples, c'est-à-drre dans des cas d'hydrocéphalies externes peu considérables; autant que possible; survenues après la naissance ; or, ces cas sont extrêmement rares, et leur diagnostic est difficile: d'ailleurs, peut-être vaudrait-il mieux alors attendre, et se confier aux efforts de la nature, que l'on seconderait par un bon régime et des dérivatifs, soit sur la peau, soit sur le tube intestinal. Cependant quelques succès ont été obtenus par les ponctions répétées ; on cite celui de M. Russel. Il tira trois onces de liquide la première fois; cinq onces et demie un mois après ; onze jours après, Une once, et vingt jours après, neuf onces et demia La circonférence de la tète diminua de quatre pouces. On remarquera que le. sujet n'avait que huit mois, et que les os n'étaient point réunis; d'ailleurs; c'est une circonstance sans laquelle il n'est pas permis de tenter l'opération. H. Bedor rappelle aussi , dans le journal l'Expérience , un succès qu'il aurait obtenu par la ponction.

Au fond, la ponction n'est pas une opération des plus dangereuses ; mais elle n'est pas complètement rationnelle, car eliè ne remédie qu'à un mal qui se reproduit par M |M|Hllltance de la cause. En supposant qu'après une simple ponraUH II 8ë hjàjjë une inflammattoil douce qui empêche, comme dans certaiiià kyàteSj M reproduction de la sérosité, reste, dans le plus grand nombre dès cââ; oJèH altérations des d8{ un agrandissement du crâne qui ne permettront JiiHUlis uiié dure radicale. Ce qui a trompé les cUirtlfgiëhs, c'est la coiHjttf lUIBli qu'ils dDt fhite ici entre le crâne, la poiirihe et l'abdomen.

On II employé la compression, soit avec des bandelettes agglutinativei, soit ated le bandage qu'on appelle capeline et que j'ai déjà représenté. Beèliard cite des cas de succès par les bandelettes; On a dit aussi que la compression a réussi dans des cas d'hydroracliis ; on peut donc la tenter.

7()6 UALUIIBS DU CRAHE.

Huis 011 comprend qu'elle n'est applicable, ni dans les cas d'hydroçnt considérable, ni quand l'épanchement est léger ; dans les cas inoieas,3 faut de plus qu'il n'y ait pas rapprocbemeùt des sutures. On deTTa,diii( tous les cas, la faire progressive et observer les phénomènes qui se pl^ seuteront; car il serait possible que la compression développai da synaptdmes cérébraux analogues à ceux qui révèlent une action mécinique sur le cerveau. Le docteur Ëngelmaan rapporte (1) à l'appuidc la compression par les bandelettes, dix observations qui, si elles étaien complètes, recommanderaient fortement ce moyea de traitemeot dios l'hydrocéphale chronique 11 a été suivi d'une entière guérisoo dans m cas où le développement du mal semblait la rendre impossible, la bandelettes avaient été changées et resserrées quatre fois en deux moiL A. Bérard a essayé la compression , qui n'a jamiis pu être supportée pu l'enfant.

J'ai fait mention des guérisons spontanées. Quoique rares, elles soai encore plus nombreuses' que celles dont notre art peut revendiquer l'bonneui'. Aussi, conseillerai-je aux jeunes praticiens d'avoir le plos grand égard pour les moyens hygiéniques, et assez d'éloignement pour -tout ce qui est opération.

J'ai déjà attribué, d'après Andral neveu, la guérison de quelque hydropisies du crûne à l'hypertrophie des os qui formeot cette cavilé. Quand, au lieu d'épaissir régulièrement, les os se gonflent de manière à constituer une exagération de l'acte nutritif ne porUnt que sur des points plus ou moins étendus, il se forme des exubérances osseuses appelées exostoses. Elles peuvent s'élever sur la face externe des os, ou procraiuer dans le crâne, ce qui constitue une grande différence. Les exostoses que j'appellerai externe» sont r.^'-=-i™«ni Fig. 3M.

moins graves que celles qu'on peut appeler internes, lesquelles proéminent dans l'intérieur du crâne. Je représente ici deux beaux cas d'exostoses: la figure 29(i montre deux exostoses sur le môme crtnei

(1) Mt^nische Annote", t. iV.

BXOSTOSIS DU CRANR. 797

elles sont en même temps internes et externes : a, exoslose du coronal ; b, eiostose de la partie postérieure des pariétaux. Ln Tigure 295 montre des exostoses seulement internes ; la pièce a appnrtenu k Hapjolin. Le virus syphilitique joue encore ici un grand râle. En effet, on voit souvent des sujets en proie k une vérole constitulionnelle avoir le crâne hérissé en dehors de plusieurs mamelons osseux, et cependant aucun symptdma grave n'apparaît. Mais quand l'exoslose est interne, comme celle de la face cérébrale du corânal (figure 295), elle irrite, elle comprime l'encéphale; d'où les accidents nerveux déjà plusieurs fois décrits. Ces accidents sont précédés, ordinairement, par des céphalalgies opini&tres.

Quand cette céphalalgie a été bien observée, bien localisée par le chirurgien, que l'existence d'une vérole constitutionnelle est constatée par d'autres symptdmes vénériens, passés ou existant encore, aprèsavoir employé le mercure sous plusieurs formes, surtout après avoir administré l'iodure de potassium depuis 2 grammes jusqu'à 6 grammes par jour, et pendant au moins deux mois ; alors on se demande si te trépan pourrait être appliqué. Pour prendre une pareille détermination, sans aucun indice physique de t'exostose, il faudrait que les symptômes de compression fussent bien évidents et bien graves. On devra, de plus, se méfier ici de ces symptômes qui pourraient être confondus avec les paralysies survenant dans certaines véroles constitutionnelles, et qui ne sont nullement dépendantes d'une exoslose. Elles tiennent souvent aune affection de la moelle épiniëre, on a dit aussi à l'abus du mercure ou à une mauvaise administration de ce métal. Ainsi, tout bien considéré, il vaut mieux s'abstenir du trépan quand rien n'apparntt à l'extérieur. Ce moyen serait plus rationnel, si avec les symptômes de compression existait une saillie extérieure, car elle indiquerait, avec ces symptômes, que toute l'épaisseur de l'os participe à l'exostosf. Mais supposons le cas indiqué par la pièce de HarjoUn ; voyez quelle couronne de trépan il eût fallu appliquer et à quelle profondeur on aurait dû pénétrer, même si l'on était tombé sur l'exostose !

CansMi. —Je dois d'abord noter la liaison de cette mortificalion avec la carie. Je dois faire mention ici des dispositions peu favorables de )a nature pour réparer les effets deatruclears A« c«Uen«\!bSv«.\A.«n^^

-S&H IIAUDIBS DD CRANE.

est peut-être pour quelque chose dans l'absence ou le peu d'éteodu d'une ossification pouvelle ; car la carie est destructive de réléoieot .organique, elle doit empêcher son développement. On voit, en effet qu'en général les pécroses du crâne ne sont suivies ni précédées ds même travail réparateur observé sur les autres points du squelette, b cependant rien, dans l'organisation de la dure-mère, ne semble godtraire à l'ossification; les productions calcaires, sont» au contraire, fréquentes sur cette membrane, même dans des cas où rien ne pourrait les faire supposer. On pour^^it dire qu'elles sont alors spontanées. L'ence phale reste donc moins protégé sur le point frappé de nécrose, surtout» celle-ci est étendue. Et cependant les deux périostes du cr&ne sont éminemment vasculaires, les téguments de cette région sont extr^meroeot pourvus de tous les éléments qui conservent et communiquent la vie! D'où vient donc cette difficulté pour la création d'un nouvel os 1 J'ai déjà dit que la PMS^flp de la carie ix)urrait y être pour quelque chose. Il faut Mf^Hf^F p P^l^ l'ffiRJ^ ^^ liaison plus particulière, plus intime, qui exis?^ eptre 1^ duf^fpèr^ ^Ues os ; leur vie, leur mort, sont souvent inséparables : après la nécrose, il y a extinction ou diminution de la vitalité de la dure-mère; elle ne peut donc servir de base à une ossification nouvelle, il faudrait pour cela que le contraire eût lieu. Il n'en est pas ^insi du périoste interne des autres os ; en efi'et, la membrane médullaire rompt les connexions qui le lient avec l'os, dès qu'il est menacé de perdre la vip ; selon la plupart des chirurgiens, elle se constitua os elleipême, pt procède en môme temps au remplacement et à l'expulsion du séquestre.

D'ailleurs, Tossification de la durp-mère n'aurait pas tous les avantages qu'on peut d'abord supposer; elle protégerait, il'est vrai, le cerveau contre les agents extérieurs et empêcherait les hernies ; mais, comme flans tous les cas d'ossification accidentelle, l'os nouveau est toujours plus ou moins ditrorme, plus ou inoins irrégulier; il pourrait donc agir douloureusement sur le cerveau, produire des céphalalgies opiniaUres, des affections cérébrales, telles que l'épilepsie, la folie, etc. Ainsi, tout bien considéré , mieu^ vaut que l'encéphale soit en rapport avec des parties molles qu'avec des os irréguliers et dont le contact serait dangereux.

Si les deux tables sont frappées de mort, comme on le voit à la ligure 296, le cas est très grave et la réparation complète est impossible. Si une seule table de l'os est mortifiée, celle qui reste suffit à la réparation ; c'est ordinairement la table externe qui meurt. Alors s'opèrent les exfoliations sensibles ou insensibles dont j'ai parlé dans ce volume quand j'ai traité de la nécrose en général.

Une nécrose du cràqe entretient toujours plus ou moins d'irritation dans le voisinage du cerveau. Tant que le sujet est bien disposé, cette irritation sç borne au fo^et à^^ \^ \ç\Q;t\X%MUL>k^\i\ \i^\ft uu^ indisposition,

ESOftrosBs DIT crahk. 709

taimelégéxe, peut augmenter cette irritation, l'étendre et donner lieu à une encéphalite. J'ai vu succomber une l'emme qui portait depuis long< l^fpps une n^rose 4" front»! : qo att^ndHit la cliute naturelle du séquestre, il était môme déjà mobile; cependant on ne lit rien pour l'extraire. Cette fepime se donna une indigestion pendant laquelle les membraues du çery^u Turent prises d'une iuflainraation mortelle.

La trépanation est ici indiquée . on la pratiquera quand l'ancienneté derafiec^pn et l'adiBinislratlon d'un traitement gépéral Tenant raisonn^bl^^^ supposée que la maladie est complètement localisée.

Ainsi, que la conTiance aux forces de l'organisme n'aille pas trop loioj et sachons distinguer les cas, les lieux, où il faut lui abandonner toute lacure, des circonstances où il convient de l'aider. Dans beaucoup de cas de nécrose des os des membres , on ne doit pas (répaner ; s'ensuit-il de là qu'il doive en être de même pour le cr&nQ? Non, certes. Au membre, on ne craint guère que l'épuisement, résultat d'une trop longue suppuration ; tandis qu'au cr&ne , le malade est continuellement sous le cÂup d'une encéphalite qui peut s'allumer, comme je l'ai dit , par la moind» indisposition* 11 est mort à l'iiâpital de Lourçins (septembre 1840] une feniRie qui avait une nécrose occcup^nt tout le coroual, une partie des pari^taps ; cependant cette femme ne souffrait nullement; mais tous i'jpQu^nc^ d'une épidéinie elle fut prise d'up érysipèle qui l'a tuée. Son crâne est très curieux (fig. 296] ; il présente la nécrose à tous ses degrés :

Fig. 396.

I* simple érosion de la table externe ; 2° perte de substance de toute ripHJBseur de cette Uble , 3* du diploé; 4* enfin perforation. Il ert »nunjoable que le diploé seul a traTaillë an çcn ^ \«. T%s^«i,'wsik.«:j0.>fc

800 Haladibs do crans.

femme a toujours soutenu qu'elle n'avait jamais eu de maladies vénériennes. Ses organes étaient sains quand elle a été reçue dans mon service. Mais les accidents primitifs peuvent bien être absents depuis longtemps, quand les os se prennent.

Le trépan est ici bien moins dangereux que dans les cas de plaie de tète. La circonstance de la commotion n'existe pas, et déjà, dans l'aire de la nécrose, est un travail de réaction favorable à la guérison de la plaie faite par le trépan. Le trépan n'étant pas employé comme moyen d'urgence, on choisira, pour le pratiquer, le moment le plus favorable; on pourra y préparer le sujet.

des ofl dn erâae.

CAiises. — Le virus syphilitique dans ses effets les plus tardifs est la cause la plus fréquente de la carie des os du crâne : cependant on ne devra pas méconnaître l'action des causes extérieures, surtout si Ton remarque que le coronal est le plus souvent le siège de cette affection. Quand elle est réellement de cause extenie, qu'elle survient, par exemple, à la suite d'une plaie de tête avec fracture ou contusion des os, la carie est moins grave parce qu'elle est plus limitée; quand, au contraire, la carie dépend d'une cause générale, elle atteint plusieurs points du crâne. On l'a vue envahir toute la voûte; il n'est pas rare de lui voir occuper presque tout le coronal. Une circonstance remarquable de la carie du crâne, c'est sa liaison presque constante avec la nécrose, et le plus souvent celle-ci domine. La figure 296 le démontre parfaitement.

Sjmpfdmes et niArelie. — La carie attaque d'abord tantôt la face externe, tantôt la face interne des os. De là des différences importantes pour l'époque à laquelle la maladie est reconnue, pour le pronostic et pour le traitement. Quand c'est par la table externe que la carie commence, le périoste prend plus ou moins de part à la naissance de la tumeur qui est pâteuse, adhérente, immobile, médiocrement ou point douloureuse ; elle peut rester deux, trois mois dans cet état; elle s'enflamme ensuite, s'ouvre, et laisse voir l'os malade. Peu étendue, cette carie externe n'est pas très grave. Ici, les teintures balsamiques et autres irritants ont réussi: c'est dire que la guérison spontanée est possible. Si la carie envahit d'abord la table interne du crâne, un long ten^ps peut s'écouler sans que rien à l'extérieur accuse cette maladie. Mais il y a tantôt des maux de tête violents et opiniâtres, tantôt des vertiges, des mouvements convulsifs, de l'assoupissement, enfin des symptômes qui révèlent une irritation ou une compression de l'encéphale. Si le malade résiste à ces accidents, la maladie se montre à l'extérieur, c'est-à-dire que sur le point douVowewTi au wto^ w^W \«v^ Vkwv^^w ^l ne s'élère