LÉSIONS ORGANIQUES DU CRANE

Les anciens avaient confondu cette classe de maladies sous le nom de loupes; je les diviserai en trois catégories : les kystes, les anévrysmes, les cancers.

Kyilefl da erâne.

Ces tumeurs, trouvant une résistance de la part du cuir chevelu et du plan osseux, acquièrent difficilement un grand volume, et revêtent une forme plus ou moins aplatie ; d'où les noms de tortue, testudo^ ou taupe, todpa ; noms consacrés par les anciens et peu usités de nos jours. Selon quelques chirurgiens, la première forme appartiendrait à un mélange de Tathéromeet du mélicéris ; elle adhérerait quelquefois au péricràne, elle dégénérerait plus facilement, et compliquerait la carie. Ceci prouve que l'on a souvent confondu avec ces tumeui^ des maladies primitives de l'os ou de son périoste. La taupe est plus particulièrement attribuée à une maladie des cryptes du cuir chevelu (voyez Maladies de la peau^ et les généralités sur les kystes, 1. 1"); elle est plus ferme que la prenaière; la matière qu'elle contient est épaisse, puUacée, jaunâtre. Elle dégénère rarement ; elle s'enflamme, suppure longuement ; mais il est très rare que le périoste et Tos s'allèrent par son voisinage.

On a trouvé dans les enveloppes extérieures du crâne la plupart des kystes, depuis le stéutome le plus épais, le mélicéris le moins liquide, jusqu'au kyste tout à fait séreux. Je viens d'enlever un de ces kystes à la mère d'une garde-malade: la tumeur était comme une noix ; elle n'était t)as aplatie, elle était transparente, non réductible. Je fis une simple incision; après avoir vide le kyste d'une sérosité limpide, je le remplis de charpie ; il a suppuré et s'est efface. Cette tumeur était au sommet de la tête, un peu à gauche, et sur ce point il n'y avait pas eu de pressions continues et point de coups portes. J'ai opéré d'un kyste gros comme la tête d'un enfant de six mois, la femme d'un chaudronnier, rue Saint- Jacques, près de mon hôpital : cette poche renfermait une grande quantité d'un liquide couleur café au lait un peu foncé, avec des grumeaux de même couleur. Après l'évacuation de cette humeur, j'ai réuni immédiatement, et la guérison a eu lieu sans suppuration.

Les tumeurs enkystées du crâne sont, en général, multiples; elles se développent lentement, ne causent aucune douleur ; elles sont de la consistance d'une pâte ferme, douces au toucher, et non réductibles ; la peau ne parait pas aVlètêe \ u\m ^W^ e&\.àjb%i^tii\A de cheveux. Ce pbé-

àNKVRYSMES du CRANE. 80o

nomèno est-il dû à Técartement ou à la destruction des bulbes? Je u'eu sais rien.

Les kystes du crâne n'exposent à aucun danger réel : cependant ils s'enflamment facilement par les froissements de la coiffure, les égratignures des peignes ; ils gênent beaucoup quand ils deviennent volumineux. Or donc, quand le malade demandera à en être débatrassé, c'est l'extirpation qu'il faut préférer.

Quand la tumeur est au front, on fera l'incision selon la direction des plis du cuir chevelu. Dupuytren ouvrait le kyste, le vidait et en faisait ensuite l'extraction. Je crois qu'il est plus facile de disséquer la tumeur quand le kyste n'est pas encore ouvert, car alors il est plus facile de tendre les liens qui la font adhérer aux tissus environnants ; mais il n'est pas toujours possible d'exécuter ce procédé. ^Ainsi chez la dernière femme que je viens de citer, je voulus disséquer tout le kyste et l'enlever entier ; mais je l'ouvris sans le vouloir, et le liquide jaillit sur le visage de mes aides.

AaéwrjtMnmê du orâne.

Les dégénérescences des vaisseaux du crâne peuvent donner lieu a des anévrysmes qui ne sont pas toujours d'un diagnostic facile, surtout quand ils correspondent sur un point du crftne garni d'une certaine quantité de parties molles; ainsi à la région temporale. Krimer parle dans le Journal de Graefs d'un anévrysme de l'artère méningée moyenne qui fut pris pour une loupe. La tumeur existait à la tempe gauche et avait la grosseur d'une noix ; elle était fixée à l'os même, par un pédicule de la grosseur d'une plume à écrire que l'opérateur coupa d'un seul coup de bistouri. A rinstant un jet de sang vint l'effrayer: il crut avoir ouvert la temporale profonde ; mais l'ouverture qui fournissait le sang avait son siège dans l'os môme. Quoique la malade n'eût perdu qu'une livre et demie de sang, elle tomba eu syncope et mourut quelques heures après. Il parait qu'après l'ablation de la tumeur, l'artère se retira de l'ouverture faite â l'os, et que le sang, dont Técouiement au dehors était empêché par le tamponnement, continua à s'épancher dans l'intérieur du crâne.

Une méprise en sens presque complètement inverse peut être commise. Ainsi, quand j'étais chirurgien du Bureau central, je fus consulté par un malade qui avait au milieu de la région temporale et dans l'épaisseur du muscle de celte région une tumeur comme une noisette qui m'offrit ou qui parut avoir tous les caractères d'une tumeur anévrysmale. Je dirigeai le malade dans le service d'un professeur habile qui commit l'erreur que j'avais déjà commise, et lia l'artère carotide cocc^^w-dante. Le malade mourut, et Ton trouva aYautoçàft uvv& v\'RvKi>\x ^\\\^^

S0/| MAUDIES DU CRANE.

squlrrlieuse, qui pendant la vie était mue par les artères tempnralp« profondes. .

Oaneerfl dn crâne.

Hlslorique et oplnloiui sur ta nature et le «iéipe de ees tumeurs. — Les cancers forment des tumeurs que les anciens considéraient aussi comme des loupes qui, selon leur forme, recevaient les épitbètes que j'ai indiquées dans le précédent article; on ajoutait que ces tumeurs altéraient et détruisaient peu à peu les os. Dans le siècle dernier, on a recherché le siège et la nature de ces tumeurs : des faits ayant établi que la surface externe delà dure-mère en était le point de départ, leur structure, leur forme les faisant ressembler à des champignons, on les appela fongm de la dure-mère. Alors, tous les cancers du crâne ont été considérés comme des tumeurs fongueuses de la duremère. C'est Louis qui exposa dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie les faits et les arguments favorables à cette opinion, qui est l'opinion française. Viennent plus tard Walther, Siébold et Graefe; opposés à Louis, ils soutiennent d*une manière absolue que le point de départ de ces tumeurs est dans l'épaisseur des os : c'est l'école allemande. Faisons la part de chacun.

1° Les anciens, peu avancés en anatomie pathologique, et n'ayant guère égard qu'à des circonstances de forme, confondaient souvent ces tumeurs avec les hypertrophies du tissu cellulaire, avec le développement anormal des cryptes, avec les hernies du cerveau et toutes les tumeurs de la tète déjà décrites. Cette confusion est désormais impossible ; il n'y a plus à réfuter sur ce point.

2' V école française a pour elle la majorité des cas : ainsi il est très vrai que la plupart des dégénérescences du crâne ont la dure-mère pour |X)int de départ. Les faits principaux qui établissent cette vérité ont été relatés par Louis (1). Récemment Abercrombie (2), MM. Chelius, A. Bérard, Cruveilhier, Velpeau, etc., ont cité des observations qui ne laissent aucun doute sur la vraie origine et le point de départ de ces tumeurs (3).

Les observations invoquées par l'école française, et qui militent le plus en sa faveur, sont celles qui montrent la tumeur sans aucune adhérence avec l'os, lequel est aminci et usé comme les vertèbres battues par une tumeur anévrysmale. M. Cruveilhier a même fnit dessiner des

(1) Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. V, in-1. p. 9.

(2) Traité des maladies de Vencéphale. Paris, 1835, iii-8.

(3) Voyez Thèse de concours de l'agrégation de M. C. DenonviUiers ; — Craveilhier. AnatoiAie pathologique du corps humain , Vliriiv., in-rol., (ig. roi,,— Dirtionnairt eo 30 volumes, 2» éd\i\ot\,ïLn. \>vw.-^*.vf..

«'.ANCtUS bU CUANB. ' 805

pièces palliologiques qui prouvent que la tumeur peut débuter par la face interne de la dure-mère (1).

3" Outre les Faits invoqués par les partisans de Vécole aiieinande, on en trouve ailleurs qui ne leur sont pas moins favorables ; il y en a même dans le mémoire de Louis , où Topinion contraire a été d'abord soutenue. Voici les deux faits qui militent le plus en faveur des Allemands: 1° Un homme, sujet à de violents maux de tête» mourut après avoir été trépané : on trouva sur le point du crâne diamétralement opposé à celui qui avait été le siège de la douleur, entre les deux lames du pariétal, une tumeur fongueuse du volume d'une noix (2) ; 2'' M. Chelius cite une femme âgée de cinquantequatre ans, dont la tumeur partait du péricrâne et marchait de dehors en dedans, en détruisant les os du crâne de la table externe à la table interne (3).

De ce court exposé et de Texamen de faits nombreux dont la totalité ne peut être détaillée ni même énumérée ici, il résulte que les dégénérescences du crâne partent tantôt des os, tantôt, et plus souvent, de la dure-mère ; bien plus, M. Cruveilhier a prouvé qu'elles viennent aussi de la pie-mère ou du tissu sous-arachnoïdien, et personne ne doute qu'elles ne puissent avoir le cerveau pour point de départ ; enfin, je viens de citer le fait de Chelius, qui prouve qu'elles peuvent nattredu péricrâne. En procédant de dehors en dedans, voici donc les points d'origine de ces tumeurs : 1° le péricrâne ; 2o les os ; 3* la face externe de la dure-mère ; 4° la face interne de la même membrane ; 5" la piemère ; 6» le cerveau.

Ici apparaissent encore les avantages de ma classification : eu comprenant toutes ces tumeurs sous la dénomination de cancers du crâne, on indique qu'elles peuvent avoir pour origine tous les éléments de la région^ et Ton fait entendre quelle est leur nature. Le terme de fongus est trop vague Quand d'assez nombreuses observations permettront de faire la part de chaque dégénérescence et d'indiquer celles qui appartiennent à chaque élément de la région, on précisera, on multipliera les termes, et le mot générique de fongus disparaîtra pour faire place à des noms qui désignent des espèces. D'ailleurs, il est déjà établi que les can • cers du crâne varient La plus fréquente espèce est constituée par ce tissu anormal appelé encéphaloide (voyez t. 1*% sect. U, Lésions organiques, page ^76), celui qui se distingue par l'abondance, le. développement des vaisseaux, et par cette matière qui a de l'analogie avec la pulpe cérébrale. On a trouvé des tumeurs fibreuses^ d'autres appelées Aéma/tjuef,

11) A ncUomie pathologique, VIll* li>., pi. i, 2, 3.

(2j Communiqué à M. Yelpeau, parLauth {Dictionnaire de méikcme en 30 volomeif, uouvelle édition, article cité).

(3) Archives générales de médecine^ U ^XV11|.

806 MALADIKS DU CRANB.

parce qu'elles étaient formées par du sang ayant subi certaines transformations ; des tubercules sont aussi entrés dans la composition de ces tumeurs. M. Lenoir a trouvé entre les deux tables des os une substance verdàtre, indéterminée. M. Guéneau de Mussy a constaté une multitude de foyers sahgûiiis avec décomposition. On a aussi découvert .des tumeurs fibreuses dans le diploé.

Les fongosités nées sur les membranes du cerveau et des os. après les plaies de tète, ont dégénéré et donné lieu à des tumeurs qu'on a prises pbur des cancers. Ce sont, pour le dire en passant, ces fongosités, dont la dégénérescence n'était pas encore avancée ni même commencée peulétre, qui ont été détruites avec succès par des topiques plus ou moins actifs, ou par l'opération. Les résultats heureux proclamés dans le mémoire de Louis et ailleurs se rapportent, selon moi, à des tumeurs de cette nature ou à des tumeurs hématiques.

Les dégénérescences de la dure- mère étant les plus fréquentes, et les traVaux des chirurgiens ayant surtout été dirigés vers ces espèces de tumeurs, je les décrirai à part et avec leur nom accoutumé, en faisant les résètves imposées par ce qui précède.

§ i . — Tumeurs fongueuses de la dure-mère.

Le tissu céphaloïde forme presque toutes les tumeurs auxquelles on a donné ce nom. Voilà ce qu'il y a de plus constant, de mieux établi dans leur histoire. Or, comme c'est là une forme de cancer fatalement mortelle, je me dispenserai de parler du pronostic ; j'omettrais même le traitement curatil" si, avant tout, je ne devais exposer l'état de la science. D'ailleurs, on a quelquefois remarqué que ces tumeurs n'étaient que squirrheuses ; d'autres maladies plus bénignes de la dure-mère, par exemple, des tumeurs fibreuses, peuvent les simuler; alors nos moyens chirurgicaux trouvent leur application : il faut donc les faire ëonnaitre.

Voici un relevé que j'emprunte à M. Velpeau : Sur cinquante et un exemples où le siège de ces tumeurs a été indiqué par les auteurs, M. Velpeau en a trouvé treize pour les régions pariétales, huit pour les tennipes, sept au front, sept dans la région orbito-nasale, sept à l'oc- (diput, cinq au vertex, trois sur le rocher, ou dans Tépaisseur de la faux du cerveau.

Causes. — Boyer dit que les tumeurs fongueuses de la dure-mère se forment à tous les âges, depuis la première enfance jusqu'à la vieillesse ; mais on les a observées plus fréquemment chez les personnes de trente à cincjuante ans. Ceci est très exact, et s'accorde avec nos recherches et le relevé de quarante observations. Voici les proportions : de la naissance à dix ans, six fois: dé vingt a trente, sept fois; de' trente à quarante, dix lois; He quarante à cinquante, neuf fois; de cinquante à

CANCEBS DU CKANE. 807

soixante, cinq fois ; de soixante à quatre-vingts, trois fois. M. Velpeau a remarqué que. quant au sexe, il n'y a presque pas de différence, puisqu'il a trouvé vingt-trois hommes et vingt et une femmes affectés de fongus (1). Ordinairement, les tumeurs fongueuses de la dure-mère sont seules: rarement on en trouve plusieurs; c'est alors une circonstance aggravante.

Vouloir rechercher la cause génératrice des fongus de la dure-mère, ce serait vouloir reproduire ce que j'ai dit du cancer en général, tome I", page U12 etsuiv. Je me bornerai donc à indiquer quelques circonstances qui, la plupart, n'ont pas été sans influence sur le développement de cette terrible maladie. Dans le mémoire de Louis, sept fois on a noté une violence sur le crâne : Abercrombie et beaucoup d'autres auteurs parlent de coups, de chutes sur la tète. Les percussions violentes de cette région produisant souvent un épanchement sanguin, celui-ci peut subir une transformation qui le rendra propre à développer le germe de ce cancer. Mais ce germe, d'où vient-il ? Ce qui a donné une grande importance au coup porté sur la tôte, c'est que souvent les premières douleurs, les premiers symptômes extérieurs se sont manifestés après un accident dans lequel le crâne a été directement frappé ou ébranlé par une chute sur une autre région. Ainsi, on verra, dans le mémoire de Louis, que dans la première observation on a noté une chuUi sur le siège: on suppose que, dans ces cas, il y a une commotion cérébrale avec déchirure de quelques vaisseaux des méninges ; de là les mêmes effets que produit l'action directe sur le crâne.

La coïncidence des vices vénériens, scrofuleux, scorbutiques et de l'affection rhumatismale, les ont fait accuser de produire ces tumeurs. Mais quelle est la maladie qu'on ne leur impute pas?

Sympténieii et marclie. — Le fongus présente dans son développement deux périodes bien marquées. Il est : 1° intra-crànien ; 2« extra-cranien.

Premier état. — Les os du crâne sont intacts, ou du moins rien à l'extérieur ne manifeste leur altération; il n'y a point de relief. Le fongus peut être tout à fait latent, c'est-à-dire qu'il n'est accusé par aucun symptôme spécial. Quelquefois, au contraire, il donne lieu à des phénomènes tranchés, mais qui peuvent être produits par toute autre h'^sion. Ainsi, la céphalalgie, les douleurs lancinantes ayant le caractère névralgique, les paralysies mêmes ne sont pas des symptômes tout à fait particuliers au fongus. Mais le cancer, en se développant, pousse devant lui les os, las amincit, les use. comme je l'ai dit. à la manière des tumeurs anévrysmaies. Quelquefois il ne reste plus qu un mince feuillet'de la table externe légèrement soulevée; c'est alors qu'on perçoit ce bruit particulier, noté surtout par Louis, bruit qui ressemble à celui du

(Il Dictûmnaire m :\0 vnlnmrs, nouv. «^dil., l. X.

parc'heinin sec (îiiaiid on le froisse. Le sujet de la première observalion lie Louis, qui tomba sur le pout Neuf, offrait cette |>articularilé, et ee fut sou coiffeur qui, en rasant la tête, constata le premier ce phénomène.

Deuxième état, — Le fongus ayant usé, perforé les os du crâne, forme un relief dans cette région, c'est-à-dire un vraie tumeur. Alors onobserve quelquefois un phénomène singulier; c'est-à-dire que certains symptômes, tels que les douleurs, les phénomènes de compression , cessent, du moins pour quelque temps. On comprend que la tumeur, affranchie de la barrière que lui opposaient les os, pèse moins sur le ceneau et l'irrite moins aussi. Mais, chose remarquable, la douleur, qui est quelquefois apaisée par la sortie spontanée du crâne , l'est aussi par sa reutrée, c'est-à-dire quand on l'a réduit. Voici comment on explique ce phénomène : l'ouverture de l'os est inégale ; elle présente des pointes, des aspérités qui piquent la tumeur et déterminent de vives douleurs; en la réduisant, ces pomtes n'agissent plus sur elle, et cette cause de douleur n'existe plus; parla réduction, aussi, on comprime plus ou moins le cerveau, ce qui produit plus ou moins de coma, ce qui empêche la perception de la douleur. Vojci d'ailleurs les caractères du fougus à son second état : c'est une tumeur plus ou moins volumineuse et circonscrite; quelquefois elle est très petite en naissant; quelquefois, au coutraire, elle a d'abord le volume d'un œuf de poule ; elle est circonscrite, moins dure qu'un squirrhe, encore moins qu'une exostose. mais elle résiste plus qu'une tumeur aqueuse. Quelquefois elle est moUe^ comim fluctuante sur un point ^ dure sur un autre point. Cette résistance inégale et cette fausse fluctuation sont à noter, car c'est un caractère de l'encéphaloïde; il distingue cette tumeur de l'encéphalocèle , dont la tumeur est régulièrement molle et douce au toucher. Un autre caractère ^ucore important, c'est qu'il n'y a jamais de liquide entre le tbnguset les enveloppes, tandis que l'encéphalocèle est souvent recouverte d'une couche de sérosité.

Le fongus peut présenter trois espèces de mouvements : 1" mouvements produits dans la tumeur par des vaisseaux anormalement développés ou nouvellement créés; 2" mouvements communiqués parles artères de la base du cerveau; 3° mouvements ou soulèvements dus à la respiration. Jamais on n'observera en même temps ces trois mouvements ; le plus fréquent est attribué à la circulation artérielle de la base du cerveau, il coïncide souvent avec ceux de la respiration. Le mouvement le plus rare est celui que l'on croit être produit par les vaisseaux de la tumeur elle-même. L'absence des mouvements de la tumeur est expliquée par son grand développement ; alors , en effet, elle déborde Touverture du crâne, elle s'étale entre l'os et les parties molles extérieures, comme un vrai champignon, elle échappe ainsi à rintlueuce physique du cerveau \ ^^\ k c^VVcl yévvode cyji'cUe est irréductible : on le

CANCEKS Dl CRANE. 809

coiiçoit, car le taxis ne ferait que l'aplalir sur les os au lieu de la faire rentrer dans la cavité crânienne.

La marche de ces tumeurs peut être extrêmement lente. M. Graefc a observé un malade qui en a souffert pendant trente-sept ans (i). La femme que Robin fit exhumer pour examiner son crâne ne mourut qu'au bout de quarante-quatre ans.

UiasiiOBtlc. — Ainsi, à son premier état, rien ne peut faire reconnaître le fongus; quelquefois on ne peut pas même le soupçonner. A son second état, il y a crépitation, divers mouvements, réduction ; mais ces caractères n'existent jamais tous ensemble, et tous peuvent manquer aussi; il en est môme qui lui sont communs avec d'autres maladies. Cependant, en analysant avec soin ce que je viens de dire de ces tumeurs « en interrogeant les antécédents pouic connaître leur marche, on arrivera toujours à de grandes probabilités et souvent à une certitude chirurgicale.

Les tumeurs avec lesquelles on pourrait confondre les fongus sont Tencéphalocèle et les tumeurs érectiles. Or Tencéphalocèle est congéni* taie, et quand elle est due aune perte de substance accidentelle de Tos, on sait à quoi s'en tenir sur la maladie. La hernie forme, comme je l'ai dit, une tumeur régulièrement molle, régulièrement bornée; sa réduc* tion est plus facile, et ordinairement le malade en ressent de bons effets ; c'est le contraire pour la plupart des tumeurs de la dure-mère. Quant aux tumeurs érectiles, elles n'atteignent jamais le volume du fongus au deuxième état, sans altérer la peau. Si Ton peut comprimer les brandies de l'artère carotide externe, on fait cesser les battements dont ces tumeurs sont le siège; d'ailleui*s elles sont d'une grande douceur au toucher, dépressibles, et non réductibles. Quand les tumeurs delà duremère ne sont pas réductibles, elles sont moins dépressibles que les tumeurs érectiles, et jamais elles n'offrent les variations de couleur, de consistance, de volume, que présentent les tumeurs érectiles. Boyer donne^ comme constants, aux tumeurs de la dure-mère, les caractères suivants : r le volume peut rester stationnaire ou augmenter, mais il ne diminue jamais réellement ; 2" la maladie abandonnée à elle-même, ne peut jamais se terminer d'une manière heureuse.

Prouostic. — Les vrais fongus, c'est-à-dire les cancers de la duremère, sont incurables. A l'article Pronostic, Boyer dit : a Dans presque tous les cas, I» mort a lieu d'une manière prompte, soit au milieu des convulsions, soit dans un état d'assoupissement ; quelquefois elle a été subite; bien rarement elle est arrivée après un affaiblissement progressif et une fièvre lente. Presque toujours elle a été provoquée par rapplicù" tion intempestive des caustiques ou par des opérations imprudentes, » Cette dernière phrase devra faire réfléchir. On se demandera sans doute si,

.1) Archives nç médecine ^ t. XVIU.

810 MALADUS DU CEANB. 1

quand le cancer a été constaté, il ne vaut pas mieux s'abstenir detal ^'^'^ opération, pour ne pas compromettre la chirurgie. On serawsené*!*'^- * tout si Ton songe que les cas très rares de succès après ropéfttioig| ®''';'^ trait à des tumeurs formées par du sang épanché, par dcstoopÉl"^' '^ vénériennes ou autres, si Ton se rappelle que le fait de Siéboldpitil^ r renouveler (le malade mourut sous le fer du chirurgien). LerniWert ^ '*"' Courta^voz et Chopart succomba le lendemain (1). Celui dcSmrtil*^ ' survécu que deux jours. Ces malheurs se reproduisent toutes leslif 1* ' les niémes tentatives sont faites sur des tumeurs fongueuses d*UD pi 1'''"^' volume. Ainsi, le jeune praticien est dûment averti. V*

Traitement. — Faut-il dire qu'on a appliqué sur ces turoeontal ^' les emplâtres possibles, qu'on a essayé tous les topiques imagutttk l'^ qu'on a voulu les lier sans les découvrir ou après les avoir inisesia. 1 "* qu'on les a cautérisées, etc.? Certaitiement, quand aucun modificM l " direct ou indirect ne peut faire disparaître une tumeur, on doitletfi I de la détruire, de l'enlever par le caustique, par la ligature ou pu Tor 1 ' strument tranchant. Condamner toutes les opérations pratiquées por 1 la destruction des cancers, ce serait peut-être aller trop loin, etKSOob I trop prématurément une question de médecine opératoire desplos» I portantes. Mais ici la région occupée par la tumeur, ses conneiioDSwti 1 proximité du cerveau, rendent les opérations extrêmement gn^st I souvent promptement mortelles, comme je viens de le prouver. Ott I circonstance doit être pour beaucoup dans la détermination à preadr^ 1 L'amputation du sein cancéreux a en général, et en déHnitive, lesmèof 1 suites fatales ; mais rarement la mort arrive immédiatement; rareoea: 1 on est en droit de l'altribuf^r à l'opération, c'est le mal <iui revient, q: ' tue; tandis (jue la mort pouvant survenir au moment même de l'op^rfstion d*un fongus de la dure-mère ou peu d'heures aprt*s, le chirurf.fi. et la chirurgie sont gravement compromis.

Si, malgré ces avertissements, on se détermine à détruire la tumea: il faut la découvrir, la mettre bien en évidence, reconnaître et dêpa?»r ses bornes; pour cela, il faut diviser et réséquer les os dans une plus .""J moins grande étendue. On agrandira donc l'ouverture du crâne avec i:r couteiiu lenticulaire, d'abord si les os sont amincis; il vaudrait roieu se servir d'un ostéotome ou du trépan. En général, il ne faut pas^i*^ avare de couronnes ; car une fois entreprise, l'opération devra être ivn:plèle : en épargnant les os du crâne, on se crée des difficultés, ou prlonge les douleurs, et l'on fait naître des chances pour une inflanimat-.L trop vive. A. Bérard se vit obligé d'applicjuer seize couronnes p:c: mettre la tumeur complètement à découvert. Il avoue la mort de s-c opéré. Ce chirurgien et M. Velpeau prétendent que les principr? ^î^"^ opérations en plusieurs temps seraient applicables ici. Selon eui,>*'

r Loiii«j, p. 2S.