LÉSIONS VITALES DU GLOBE OCULAIRE

Les lésions vitalesont ici une grande importance. Elles comprennent en eflet des caté|;ories de faits qui doivent étrq tr^ coanu9 des ch\tut^\eiy:&%

38 Maladies du globe oculaire.

\^ ceux qui se rapportent aux névroses; 2" ceux qui ont trait aux inflammations. Je vais renfermer dans deux articles les Faits et les conséquences théoriques et pratiques qui se rapportent à ces deux ordres de léisions. Je rattacherai à la deuxième catégorie de lésions vitales les opacités des membranes et des milieux de l'œil, parce que, dans le plus yrand nombre des cas^ et non toujours, elles sont produites par des inflammations.

article; i".

WévroMs da globe ooulaire.

L*œil peut être altéré comme instrument de dioptrique ou comme organe sensible et vivant. Dans le premier cas, ce sont des solutions de continuité, des corps étrangers, des déplacements, des opacités des milieux. Ces altérations détournent ou arrêtent les rayons lumineux. Dans le second cas, rien de physique n'agit sur les rayons, rien ne s'oppose à leur marche ; mais le système nerveux destiné à la vision ne reçoit pas ou ne perçoit pas convenablement la lumière ; le sens est lésé dans sa partie vitale ; la sensation ne peut donc s'accomplir. Dans le premier cas, c'est la lumière qui manque au système nerveux ; dans le second, c'est le système nerveux qui fait défaut à la lumière ; il ne répond pas à son excitation ou ne réagit pas convenablement. Ce sont ces lésions du système nerveux, ces dérangements de la partie vitale du sens de la vue que je vais étudier. Elles sont ordinairement sans lésions apparentes ou avec des altérations qui ne rendent pas toujours compte du désordre fonctionnel observé pendant la vie ; ce sont enfin des névroses, en prenant ce mot dans le sens qu'on lui donne aujourd'hui.

La vision ne s'opère pas seulement dans l'œil. Il faut, pour qu elle ait lieu, que la lumière agisse sur le système nerveux du globe oculaire, qu'elle fasse là une impression rapportée par des conducteurs au cerveau, lequel complète la sensation. Il faut donc, pour que celle-ci soit parfaite, outre la perfection de la partie physique du sens , l'intégrité de la partie vitale : celle-ci est représentée par un appareil nerveux composé de nerfs ganglionnaires, de nerfs de la cinquième paire, de la rétine, du nerf optique, de la portion du cerveau correspondant à ces nerfs. Que de conditions nécessaires à la perfection de ce sens! quelle délicatesse dans chaque élément de l'organe! On ne s'étonnera donc pas si les lésions de la vue sont si nombreuses.

Les névroses de l'œil donnent lieu à des modifications variées de la vision : l*" Le champ de la vision est changé : ainsi le sujet ne voit pas à distance normale; la myopie, et surtout la presbyopie, peuvent être dues à une de ces névroses. J'ai déjà parlé de ces dérangements de la vue. lî" Le sujet ne voit que pendant certains moments; l'œil ne répondant . qu'à l'excitation de la lumière naturelle, la vision ne s'opère que pendanl le jour : c'est Vhêméralupie ; ou bien l'œil ne fonctionne ({ue quand

HÈMÉRALOPIE. M

le soleil a passé sous Thorizon, quand ia nuit vient : c'est la nyctalopie. y Lœil ne voit qu'une partie des corps qu'il regarde ; les autres parties ue semblent pas éclairées : c'est une vue partielle. Comme c'estordinairement la moitié du corps que Ton voit, on a appelé cet accident kémiopie. &** Le malade, au lieu de ne voir que la moitié des corps, les voit doubles : c'est la dîplopie, 5' Bien plus , il peut voir des corps qui n'existent pas : c'est la berlue. 6** Comme fin malheureusement trop fréquente de toutes ces altérations de la vue, le malade en vient à ne voir ni de près, ni de loin, ni pendant la nuit, ni pendant le jour ; sort œil, grandement ouvert en plein midi et en face du plus beau soleil, n'est sensible à aucun de ses rayons : c'esUV amaurose complète.

Il s'en faut que l'amaurose passe toujours par toutes ces irrégularités de la vision : quelquefois le malade est subitement plongé dans les plus épaisses ténèbres ; quelquefois la cécité n'arrive qu'après un affaissement dé là vue, considéré comme lih premier degré de l'amaurose, c'est l'ombiycpie.

Je vaiÀ traiter de ces modifications de la vue dans l'ordre indiqué. Je terminerai par l'amaurose, qui en est souvent, comme je l'ai déjà dit, la conséquence; c'est alors surtout que j'exposerai les moyens de remplir les indications thérapeutiques que je ferai Cependant ressortir en parlant des diverses névroses en question.

§ 1. — Héméralopic.

Il y a eu dé savantes discussirms sur la signification do ce mot ; je ne les reproduirai pas. Héméralopie indiquera ici un affaiblissement considérable de la vision ayant lieu dès que le soleil est descendu sous l'horizon.

Plusieurs auteurs considèrent l'héméralopie comme une amblyopie intermittente et périodique; l'accès commencerait le soir et se terminerait le matin. Scarpa en traite en parlant de l'amaurose.

Caïuiefli. — Elle a été observée plus fréquemment chez l'hommç que chez la femme. Elle est rarement congénitale : alors elle incurable. J'ai connaissance de quatre enfants de la même famille qui sont liéméralopes. Je viens de voir dans une petite ville du Midi deux sœurs qui sont dans le même cas. L'affection est congénitale; elle est avec un certain degré d'idiotisme. L'héméralopie doit être rare à Paris, car Sansèn ne l'a observée qu'une fois, encore était-elle compliquée d'âmaurose.

L'héméralopie est fréquente dans certains points du globe; elle y est même endémique. Quelquefois elle apparaît sous forme épidémique; on ne s'étonnera pas alors de lavoir se développer dans les lieux malsains, humides. Ces influences sont voisines de celles qui sont dites débilitantes, et qui tiennent à une mauvaise nourriture, aux privations, influences qui ne sont pas tout dans la production de la maladie, mais qui favorisent singulièrement son développement. En effet, quand cescauttS&v^

UO MALADIES DU OLOBE OCULAIKE.

joignent à une vivo lumière, à une chaleur intense, elles sont bien plus efficaces : c'est ce qu'on observe chez les marins qui voyagent dans les régions équatoriales, sur la côle orientale d'Afrique, etc. Les militaires qui servent pour la Compagnie des Indes sont souvent affectés d'héméralopie : ici on trouve la preuve de l'influence des causes débilitantes ; car les officiers sont plus rarement affectés de cette maladie que leurs soldats, sur lesquels les privations pèsent davantage. D'ailleurs on a vu Théméralopie symptomatique du scorbut.

flynipiAmes. — La maladie atteint les deux yeux. Il est rare qu'elle se montre d'abord avec toute son intensité; sa marche est généralement lente. Voici ce que le malade éprouve le plus souvent :

L'accès commence au moment du coucher du soleil; il semble qu'un voile grisâtre est jeté sur les objets; bientôt l'épaisseur de ce voile ou de ce nuage augmente; il couvre alors entièrement les objets; il est impossible de les distinguer. De la nuit au jour il n'y a pas le moindre intermédiaire : il n'y a donc pas de crépuscule pour ces malades. A une certaine période, quand la maladie est bien caractérisée, la cécité de nuit est complète, c'est-à-dire que la lumière solaire est absolument nécessaire à la vision ; la lumière artificielle la plus intense ne peut en rien faire distinguer les objets, l'œil ne peut se mettre en rapport avec elle. Mais dès que le soleil se lève, le voile tombe; que le ciel soit couvert ou non, que le temps soit nuageux ou non, le malade y voit. L'œil a recouvre sa véritable lumière, son seul excitant.

La suspension des fonctions de l'œil est marquée par la suspension des mouvements de Tiris. En effet, mobile pendant le jour, la pupille devient large et immobile à mesure que le soleil se cache et que le crépuscule arrive. Cette dilatation et cette immobilité de la pupille durent jusqu'au lever du soleil. Cependant je dois dire que cet état n'est pas constant. Ainsi, Bomfield a observé dans les régions équatoriales que, quand Théméralopie est de longue durée, la pupille se resserre et les malades éprouvent une vive douleur quand ils regardent en haut.

Comme dans certains cas d'amaurose, il y a quelquefois, avec l'hémcralopie, des douleurs de tète, des vertiges et d'autres symptômes d'une copgestion vers le cerveau , lesquels apparaissent le soir ou la nuit Ou bien c'est surtout du côté de l'estomac et des intestins qu'on observe des phénomènes qui se lient à cette maladie : aussi peut-on la considérer souvent comme symptomatique d'une affection des voies digestives, affection appelée embarras gastrique saburral, ou autrement. Si l'on ne veut pas admettre cette hypothèse, on ne récusera certes pas les faits qui prouvent: l^'que l'héméralopie est très souvent curable quand elle n'est pas compliquée d'amaurose ; 2* que les moyens dirigés sur le tube intestinal sont ceux qui réussissent le mieux. D'ailleurs il n'avait pas échappé aux anciens observateurs que cette maladie était jugée par des diarrhées. C'était 1^ une iiidict^tioii cura(ive fournie par la nature : aus^i

NYCTALOPIE. 41

Jt*s purgatifs onl-ils été souvent administrés avec succès. Quand Thème* ralopie est sans complication d'amaurose, elle dure de quelques jours k six moif.

^wmwÊmmiàm. — Le pronostic est peu grave, surtout si on le compare à celui de l'amaurose, surtout si rhéméralopie n'est pas congénitale.

TimftteBieni. — L'béméralopie sympathique est surtout celle qui est souvent guérie, et dont Scarpa a eu raison fréquemment par Témétique répété, par les vésicatoires à la nuque, par les vapeurs ammoniacales dirigées sur les yeux. On a fait aussi des lotions d'eau fraîche; M. Desmarres a inoculé la strychnine. L'électricité a aussi été employée. Tous ces moyens ont eu des résultats divers. L'héméralopie idiopathique est surtout guérie par les vésicatoires multipliés et promenés autour de l'orbite. Je ne répéterai pas ce qu'on a dit de merveilleux sur les fumigations de foie brûlé; c'est un stimulant direct qui peut être très convenablement remplacé par toutes les vapeurs excitantes, et surtout celle de Tammoniaque. Ce qu'il faut aVant tout, c'est d'éloigner le malade des causes, quand on le peut. Ainsi, Wharton a guéri en soustrayant ses malades à l'action de la lumière. Le changement de climat, d'habitation, de nourriture, a produit aussi des guérisons. On devra également com-* battre les lésions matérielles qui compliquent la névrose. Après la guérison, un garde-vue est nécessaire, et il est bon de s'éloigner du pays où l'on a contracté cette maladie, surtout quand elle est endémique.

^1. — Nyctalopie.

La nyctalopie est l'opposé de l'héméralopie : ici l'accès commence avec le jour, et c'est quand le soleil est passé sous l'horizon que le malade y voit mieux : de là la dénomination de vue nocturne^ vue de hibou,

La nyctalopie reconnaît souvent pour cause des lésions de l'œil facilement appréciables; il est fréquemment lésé comme instrument; ce n'est donc pas toujours une névrose. Ainsi, si une taie au centre de la cornée transparente a une certaine largeur, il faut que la pupille se dilate, qu'elle devienne plus large que la taie, et qu'elle laisse pénétrer les rayons lumineux dans le fond de l'œil. 11 en est de même de la plupart des cataractes ; pour que la vision s'opère, il faut que les parties du cristallin non encore opaques soient frappées par les rayons lumineux. La pupille doit donc encore être dilatée. Or une demi-obscurité est favorable à la dilatation de la pupille.

Une extrême sensibilité de la rétine, partagée ou non par l'ensemble du système nerveux, peut donner lieu à un resserrement de la pupille, à une pliolophobie que l'obscurité calme. Les excès vénériens, la masturbation, produisent quelquefois cette espèce de nyctalopie. Quelquefois uu état tout différent de la pupille, upq dilatatioq exagérée laisssiivt.

hi MALADIES DU GLOBE OCULAIRE.

passer trop de rayons lumineux dans le fond de l'œil, a produit pendant le jour un éblouissement, un trouble dans la vision qui disparaît au crépuscule ou dans l'obscurité. La plupart de ces malades ne sont pas nyclalopes dans l'acception rigoureuse du mot, puisque pendant le jour, en créant de l'obscurité, on leur donne la vue. Les albinos européens dont parle M. Carron du Yillards sont dans ce cas ; ils Àotit plutôt héliophobes que nyctalopes : dès qu'on les place dans une obscurité moyenne, ils y voient très bien* Il sera question de ce phénomène au paragraphe de la mydriase.

Mais il y a une vraie nyctalopie ; on l'appelle essentielle : c'est une névrose ayant des effets opposés à l'héméralopie. La cécité commence le hiatin, et finit le soir, c'est-à-dire qu'elle dure tant que le soleil est au-dessus de l'horizon.

C'est à Siam , dans les Indes orientales , et en Afrique, qu'on a lé plus observé de ces nyctalopies. On a remarqué que, dans nos clinoiatk, la nyctalopie était plus fréquemment un effet sympathique de ce qu'on a appelé un embarras saburral des premières voies.

On conçoit que la connaissance de cette maladie, c'est-à-dire son diagnostic , variera selon la cause. Quand il y a un nuage sur la cornée, quatid il existe une cataracte commençante ou un resserrement de la pupille, on distingue facilement la cause. Si nulle altération physique n'apparatt, et que cette espèce de cécité prenne un caractère bien périodique, c'est une vraie névrose. On conçoit que le pronostic variera aussi selon la cause; à plus forte raison le traitement : il sera chirurgical ou médical , ou l'un ou l'autre , selon qu'il y a obstacle physique à la pénétration de^ rayons lumineux, selon qu'avec eux il existe aussi une lésion de rihnèrtàtion. Ce dernier cas réclame le traitement de rhéibéralôpic, lequel est bàâé sut* celui de l'amaurose.

§ 3. — Hémiopie.

Vue partielle. Le plus souvent c'est la moitié des objets qu'on voit, le reste demeure dans les ténèbres : de là les dénominations de visus dimidiatus, visus partialis. C'est quelquefois la moitié inférieure , ou une liioitié latérale , ou la partie centrale , ou seulement le contour de l'objet , qui semble seul éclairé.

L'hémiopie eàt très rarement une affection essentielle. Elle dépend , le ^lus souvent, d'autres affections. Ainsi elle est liée à dêé afIieMStions spasmodiques, telles que l'hystérie, à des lésions profondéî de Tertio t>hftle, à des obscurcissements partiels des milieux transparents. Quand on n'a pu accuser ces obscurcissements partiels qui empêchaient , eh partie, le passage des rayons lumineux, on a dit que c'était parce que la rétine était paralysée partiellement, et que, sur le point paralysé, la vision ne s'opérait [las. Pour expliquer ce phénomène, Pravas a eu

DIPLOPIE. M

recours à la semi-décussation des nerfs optiques (1). C'est donc aux affections âont riiémiopie est un symptôme qu*il faut adresser les moyens thérapeutiques; mais comme c'est là surtout une cause d'amaurose, on se conformera aux règles que je tracerai au principal paragraphe des névrosés de l'œil.

§ 4. — Diplopie.

Dans la diplopte, le malade y voit double; c'est la perception de deux images, très rarement de trois, s'il n'y a qu'un objet regardé. C'est tantAl quand oh regarde avec les deux yeux , tantôt avec un seul, qu'on voit double. Dans le premier cas, il y a ordinairement strabisme; la divergence des deux axes visuels fait que le même objet est vu deux fois, où, pour mieux dire, deux points du même objet sont vus séparément, l'objet senible divisé. J'ai parlé de ce phénomène en traitant du strabisme. J'ai déjà dit qu'il pouvait être la suite d'une opération destinée à redresser l'œil.

Quand on voit double avec lin seul œil, il y a ordinairement une lésion de la cornée, de l'iris ou de la rétine. La diplopie peut aussi être produite par une double pupille.

Les contractions spasmodiques des muscles de l'œil rhumatisé peuvent produire la diplopie. en comprimant le globe oculaire, comme on le fait en le pressant avec le bout du doigt ; en effet, on voit double en faisant celte expérience. Une congestion cérébrale , une forte excitation de l'encéphale, peuvent produire le même résultat : il en est de même de l'ivresse. On peut encore observer la vue double dans l'hystérie et Thypochondrie.

La vue n'est pas continuellement double; il arrive quelquefois que l'image ne se multiplie qu'après une forte fatigue des yeux déterminée par une longue et minutieuse application au travail, surtout à une lumière artificielle vive. Quelquefois ce sont seulement les objets éloignés qu'on voit doubles. Dans tous les cas, les deux images ne sont pas également éclairées et distinctes. Il y a , pour ainsi dire , l'image véritable, puis une fausse image, placée sur un côté qui est comme l'ombre de la première : celle-là est bien moins distincte, bien plus faible.

11 est clair que quand la diplopie est sympathique ou symptomatiquè, on s'adressera à la lésion primitive pour la détruire. Ainsi, ôh combattra leà affections du cerveau , le strabisme , etc.; on traitera l'hystérie, l'hypochondrie. Quand il s'agit d'une névrose primitive de l'œil, on agit sur le voisinage de cet organe ; ainsi on promène des vésicatoires sur le crArie, au front, aux tempes, derrière les oreilles. Ces moyens sont aidés par des dérivatifs du côté des membres supérieurs, par des évacuants du tiibe digestif.

'I Arcfikcs de mcdcdnr, 1825. t. IX, p. 18:».

A4 MAUDIKS I>U GLOB£ OCULAIRE.

§ 5. — Myodésopsie.

On a encore appelé berlxie ce travers de la vision. Le malade voit des choses qui n'existent pas; il semble que des corpuscules soient interposés entre lui et les objets qu'il regarde. Ces corpuscules sont mobiles on fixes. Dans le premier cas, ils voltigent dans l'air , ils sont pâles , jaunâtres ou brillants, forment des lignes ondulées, des anneaux différemment entrelacés; leurs mouvements sont assez réguliers de haut en bas : c'est là la vraie myodésopsie. Les corpuscules fixes sont des taches de teintes diverses, d'une étendue variable, ayant des formes bizarres. Ces taches peuvent être dues à des nuages de la cornée, à des productions réticulées engagées dans la pupille , à des cataractes capsulaires commençantes, à des troubles de l'humeur vitrée , enfin à des débilités partielles de la rétine : ceci se rapproche beaucoup de Tamaurose commençante.

On a attribué les diverses taches au liquide lacrymal, relevé par la paupière supérieure au-devant de la cornée, et qui retomberait ensuite. On a aussi accusé un trouble de l'humeur de Morgagni. Weller attribue les corpuscules qui voltigent à des globules de sang se mouvant sur la surface de la rétine, et aux petits vaisseaux qui contiennent ces globules. Mais la diaphanéité de cette membrane et le mode de progression de ces corps rendent cette théorie peu solide.

Quand les corps sont mobiles, l'affection est moins grave. Le repos des yeux, des applications astringentes, les voyages, tels sont les moyens dirigés ordinairement contre la myodésopsie. Quand ce sont des corps fixes que le malade voit, on doit combattre les affections dont ils sont pour ainsi dire l'ombre.

§ 6. — Amaurose.

Pour savoir ce que j'entends par amaurose^ le lecteur devra d'abord se reporter à l'article Névroses du globe oculaire. Là j'explique comment le sens est lésé dans sa partie vitale ; il est, pour ainsi dire, affecté d'une paralysie qui affaiblit ou détruit la vision. Le premier état, c'est l'om- Myopie ; le second, Vamaurose; ils ne forment, au fond, qu'une maladie que je décrirai sous le dernier titre.

Causes. — L'étiologie de l'amaurosea un champ plus vaste qu'on ne pense; c'est ici surtout que se fait remarquer la nécessité des connaissances générales en pathologie pour arriver aux notions en apparence les plus spéciales. Ainsi Ton se tromperait si l'on croyait avoir satisfaite toutes les exigences d'une bonne étiologie par l'examen seul de toutes les circonstances qui peuvent influencer le nerf optique et la membrane qui est considérée comme son épanouissement, la rétine. La vision meta son service une bien plus grande partie du système nerveux. A la rétine et au nerf optique, on joindra le trifacial et le nerf grand sympathique; fiux

AMAUROSg. /if)

brandies du système nerveux, on joindra les centres : ainsi le cerveau, la moelle épinière et les ganglions du trisplanchnique. Foyers ou rayons, tout concourt à Taccomplissement de ce grand phénomène, la perception de la lumière, qui peut être troublée par la moindre altération dans ses conditions organiques. Ainsi, qu'une partie de^la portion périphérique ou centrale du système nerveux qui dessert l'œil soit le moins du monde lésée, et le sens peut être complètement oblitéré; les nerfs et la partie des centres qui leur correspondent peuvent être divisés, contus, comprimés, irrités, enflammés ; ils peuvent subir toutes les lésions organiques que j*ai Fait connaître; eh bien, toutes ces modifications pathologiques peuvent avoir pour résultat TafTaiblissement ou Tabolition du sens de la vue.

On voit par ce que je viens de dire qu'une classification de l'amaurose qui établirait sa base sur les lésions qui peuvent avoir.pour résultat plus on moins direct la perte ou l'affaiblissement de la vue nécessiterait des divisions infinies ; cependant des tentatives ont été faites dans ce sens. Je ferai connaître une classification qui se lie à ce principe.

Quant à moi, je me propose de simplifier l'étiologie en groupant les faits qui s'y rapportent sous deux principaux chefs ; car il estévidentque tons les modificateurs, quels qu'ils soient, agissent : 1* sur l'œil ; 2« sur ses dépendances, ou sur une ou plusieurs parties plusou moins en rapport avec lui et mémesur tout l'organisme. Il y a donc deux ordres de causes : les causes directes, ou qui agissent directement, et les cau;3es indirectes. Hais ces causes, en affaiblissant ou en détruisant le sens de la vision, suscitent des phénomènes d'un autre ordre et très divers qui peuvent être classés sous deux autres chefs, l'excitation, la débilitation, la sthénie et l'asthénie. C'est d'après ces idées que je vais diviser et étudier les causes.

1<» Causes directes. — Stliéniques. — L'exposition fréquente de l'œil à une vive lumière comme celle des fourneaux des forges, la contemplalion fréquente d'objets très éclairés ; l'usage de ces globes de verre remplis d'eau employés parles ouvriers pour concentrer la lumière sur les objets qu'ils travaillent : un éclair, le soleil, dont les rayons agissent directement ou sont reflétés par le sable ou In neige ; les corps blancs et brillants ; la lecture soutenue de caractères fins à toutes les lumières, et surtout, selon quelques auteurs, h la lueur de la lune ; l'usage de tous les instruments d'optique qui augmentent le champ de la vision ; l'action (les gaz qui s'exhalent des fosses d'aisances, celle des vapeurs irritantes ; enfin toutes les plaies, les irritations mécaniques, soit accidentelles, soit produites dans des vues thérapeutiques, peuvent produire l'amaurose. Ces modificateurs ont une action d'autant plus prompte et plus efficace que les vaisseaux de l'œil sont plus engorgés, que cet organe est plus sensible ou plus irritable. Les mômes causes peuvent produire l'amaurose sans avoir excité de l'inflammation, ou bien après avo\v wv-

40 MALAhlES DU CWH OCVl.MWK,

tlatnmé une ou plusieurs parties du globe oculaire, et niôme les paqpières.

Asthéniques. — Os causes sont la privation de la lumière, une cataracte très ancienne, Tapplication sur l'œil d'un narcotique, comme la belladonc, etc. Il faut reconnaître qu'il est de ces causes dont l'action n'est pas toujours primitivement débilitante, car quelquefois elles commencent par augmenter la sensibilité de l'œil.

2° Causes indirectes. — Sthéniques. — Elles agissent plus ou moins loin de l'œil, sur le cerveau, du côté de l'estomac ou de tout autre organe, vers les centres nerveux ganglionnaires. Ces causes produisent une stimulation anormale, ou, si l'on veut, une irritation; mais elles n'excitent pas toujours la vitalité de l'œil ; quelquefois, au contraire, ces causes seniblent affaiblir l'œil, surtout quand elles existent depuis longteipps; elles semblent alors concentrer les forces ailleurs. On pourrait di^e que dans ces cas ce sont des causes sthéniques produisant une amaurose par asthénie.

Les causes indirectes slhéniques qui agissent sur le cerveau sont : les contusions, les plaies du cerveau, la commotion cérébrale, les infiammations, les plaies du cerveau, la compression cérébrale, les inflammations du contenant et du contenu du crâne, les travaux (rop opiniâtres, la colère et les autres passions violentes, Tivresse, les bains chauds.

On peut ranger parmi ces causes toutes les irritations aiguës ou ctironiques des viscères abdominaux, puis l'embarras gastrique, la gastralgie, les indigestions, les vers intestinaux, la colique de plomb (1], l'albuminurie, toutes maladies dans lesquelles le grand sympathique joue un rôle important. L'hypochondriese lie quelquefois à l'amaurose. On peut aussi ranger dans cet ordre de causes les calculs dans la ve$sie, dans l'urètre, dans les reins, la menstruation difficile, l'état puerpéral, le rhumatisme, la goutte, la dentition difficile, etc. Il est des causes slhéniques dépendantes d'une irritation qui remplace un aclç physiologique ou morbide qui a été suspendu. Ainsi, ce qu'on a appelé métastase, la suppression de la transpiration cutanée, la suppression de quelque flux muqueux qui avait lieu par le nez, les oreilles, celle des lochies, du lait, des menstrues, d'une épistaxis habituelle, d'une saignée qu'on pratiquait à des époques fixes ou à peu près. Ajoutez à ces causes l'action du froid sur la peau, surtout sur le cuir chevelu, l'insolation, les efforts prolongés pour soulever de lourds fardeaux, etc.

Toutes les causes sthéniques directes ou indirectes $ont singulièrement favorisées dans leur action par l'état pléthorique et la constitution appelée apoplectique.

(1) Voyez dans les Archives de médecine^ 1834. t. V, p. 5, Mémoire sur Vamcturose suite de la colique de plomlj, par M. Duplay. Vuyez aussi l'ouvrage de M. Tanquerel des Planches.

Asthéniques. — Ces causes sont toutes celles qui débilitent le système nerveux et produisent une caducité prénaaturée. Partout alors Tasthénie se manifeste, et, comme chez certains vieillards, elle s*exprime à l'œil par la faiblesse ou Tabolition de la vue. Ces effets sont dus à des pertes considérables et prolongées ; par exemple, les pertes séminales provenant d'une lésion des organes génitaux, de la masturbation ou d'un coït trop couvent répété. L'amaurose due à cette dernière cause est quelquefois très prompte ù se cnanifester. Ainsi, on a vu des individus devenir aTeugles le lendemain des noces. Les autres pertes abondantes sont celles de Vurine, de la salive, du sang, l'allaitement prolongé, etc.

Ajoutez à cela Tinsuffisance d'aliments .ou leur mauvaise qualité, les poisons narcotiques. Les frayeurs, les chagrinas violents, les inquiétudes, la castration, agissent de la même manière. On a rangé dans cette catégorie de causes la morsure du serpent.

Il est des circonstances qui aident Taction de ces deux grand$ o]:dres de causes, les directes et les indirectes. On a noté l'hérédité, les yeux bruns ou noirs, puis certaines idiosyncrasies. Ainsi, Béer a vu l'amaurose succéder à Tusage du chocolat. Mais ces amauroses sont ordinairement passagères. Il a aussi attribué une influence active au café de chicorée, à l'usage des amers, et principalement du quassia amara. La grossesse peut aussi avoir une influence sur l'amaurose. Béer a observé une femme qui, pendant deux grossesses, était devenue aveugle entre le troisième et le quatrième mois; mais à la troisième grossesse elle ne put être guérie.

Cette division des causes de l'amaurose que je viens d'établir a un avantage incontestable pour l'étude; elle serait plus fructueuse si l'on pouvait rapportera chaque division un groupe de symptômes spéciaux. Il serait bien plus heureux encore pour la pratique, si lecaractère de chaque espèce contenait une indication thérapeutique assez claire pour être facilement saisie. Des tentatives ont été faites pour arriver à d'aussi beaux résultats : j'en dirai quelques mots. H convient avant tout de faire une description générale <le la marche et des symptômes de l'amaurose. '

HjmptAnies et marclie. — L'amaurose débutequelquefois avec une grande promptitude ; alors le malade est, pour ainsi dire, plongé tout d'un coup dans les plus épaisses ténèbres. Une jeune fille se livre avec passion à la danse ; elle sort du bal, monte en voiture, arrive chez ses parents ; elle distingue à peine la lumière, puis elle ne voit plus rien. Un homme se couche y voyant parfaitement, dort bien, s'éveille le matin et n'aperçoit pas le jour; il croit qu'on n'a pas encore ouvert les croisées de sa chambre ou que le soleil n'est pas encore levé : il avait perdu la vue pendant la nuit.

Il s'en faut de beaucoup que l'amaurose débute toujours ainsi ; c'est donc à tort que cette brusque apparition a été donnée comme un caractère qui devait la faire distinguer de la cataracte, car on sait que le con-

traire peut très bien arriver. En effet, une cataracte traumatiqiie peut se développer très rapidement, tandis qu'en général l'amaurose se forme lentement, progressivement ; elle n'attaque pas les deux yeux en même temps, elle va par degrés de l'un à l'autre, et, le plus souvent, pour que la cécité soit complète, il faut plusieurs mois ou quelques années.

Quand elle n'attaque d'abord qu'un œil, elle le quitte quelquefois pour se porter sur l'autre. Ces cas sont très rares. Voici comment l'amaurose commence et progresse, dans le plus grand nombre des cas : Pour le malade, les objets sont d'abord couverts, d'un voile léger ou plongés dans l'obscurité ; leurs contours sont moins nets, leurs saillies s'effacent ; ils se déforment, se brisent, se tordent même, ils vacillent , se heurtent. Si le malade veut lire, les caractères perdent leurs rapports, les lignes se meuvent, se rapprochent, se superposent, se confondent ; puis les masses sont à peine appréciées ; enCn le jour même n'est plus distingué des ombres, la cécité est complète. Ceci suppose une amaurose générale, c'est-à-dire occupant toute la rétine. Les ténèbres alors semblent tout envahir. 1

Mais quelquefois un ou plusieurs points des objets restent éclairés, tandis que le reste est dans l'obscurité, ce qui constitue la vuepartielie ou Yhémiopie, les taches, les mouches volantes, phénomènes décrits dans de précédents paragraphes. Il est des malades qui savent parfaitement décrire la marche suivie par l'amaurose partielle pour devenir générale. Ils voient l'image de l'œil malade, ils dessinent quelquefois les taches avec un soin et une précision remarquables. Ces taches deviennent toujours plus nombreuses et plus rapprochées ; elles finissent par se confondre. L'amaurose est alors générale. Un malade a dessiné sous mes yeux son œil qu'il voyait ou croyait voir. Le dessin représente un tapis couvert de mouches très variées. Le malade est très nerveux, considérablement affaibli, en proie à de grands chagrins ; de sorte qu'on pourrait rapporter cette amaurose à un état d'hypocliondrie. Ce serait alors moins sur la rétine que dans le cerveau qu'existerait la lésion qui donne lieu à ce phénomène remarquable.

Ainsi le malade peut être trompé sur l'état réel de ses yeux ; le chirurgien partage quelquefois son erreur. Quelquefois aussi le sujet n'est pas dans l'erreur, mais il a intérêt à y mettre le chirurgien ; il simule, en effet, une amaurose, pour se dispenser du service militaire, pour obtenir un asile dans un hospice, ou un modique secours des adunnistrations de bienfaisance. Malheureusement la fraude est difficile à découvrir ; car quelquefois celte maladie n'offre que des signes subjectifs, lesquels ne peuvent être constatés que par le malade. Cependant les signes objectifs ont une valeur qu'il ne faut pas négliger. Les

voici : Les mouvements de l'iris, la forme de la pupille, sa couleur, voilà

AMAUROSB. &9

trois points qui doivent surtout fixer l'attention du chirurgien. Il est vrai que, dans le plus grand nombre de cas, Tiris est immobile. Les chirurgiens qui ont souvent noté sa mobilité ont probablement commis des erreurs dans le mode d'exploration. Ainsi, quand un œil est encore bon, si on ne le ferme pas pendant qu'on observe Toeil malade, il pourra arriver que riris de celui-ci soit mis en mouvement par la sympathie qui le lie à Toeil encore sensible à la lumière. Il faut doue couvrir l'œil sain, exposer Tœil malade à la lumière, puis le fermer, appliquer pendant quelques instants le pouce sur la paupière supérieure, qu'on relève ensuite brusquement. Si, avec ces précautions, l'iris présente de la mobilité, on est sûr que ce n'est pas un mouvement synergique dont le stimulus a agi d*abord sur l'œil sain. Au lieu d'être complètement immobile, Tiris peut avoir perdu seulement un peu de son énergie. 11 y a quelquefois une légère paresse ; au lieu de mouvements énergiques et réguliers, ce sont des oscillations lentes et irrégulières, quelquefois plus lentes et plus irrégulières encore qualid la nuit arrive. II y a alors un peu d'béméralopie. Ainsi , dans l'amaurose : 1» les mouvements de l'iris peuvent persister ; 2" ils peuvent être complètement abolis ; V simplement affaiblis ; &** ils peuvent être irréguliers.

Les diamètres de la pupille sont ordinairement augmentés, et Timmobilité de l'iris marche en général avec cette dilatation. Cependant on a constaté, rarement à la vérité, la coïncidence d'un resserrement prononcé de la pupille avec l'immobilité complète.

Je considère la déformation du cercle pupiliaire comme un des caractères les plus constants de l'amaurose ; ici encore, si dans l'examen de l'œil ou ne prend pas les précautions que j'ai indiquées tantôt, si l'on ne ferme pas l'œil sain, la synergie peut causer la régularité de la pupille de l'œil malade.

La pupille est ordinairement d*un noir velouté, et, comme on le dit, d'un beau noir ; c'est surtout ce qui arrive dans l'amaurose qui dépend d'une vraie névrose, de celle qui ne tient à aucune lésion matérielle appréciable. Dans certains cas, la pupille change de couleur, c'est-à-dire que le fond de l'œil présente diverses nuances ; quelquefois il est jaunâtre ou blanchâtre, verdàtre, livide ; ou bien il présente plusieurs de ces nuances réunies : il est alors marbré ou nébuleux. Sanson (1) a vu, comme Haller, une large tache au fond de l'œil et sur laquelle on pouvait constater les ramifications fines de quelques vaisseaux sanguins.

On sait que Béer a désigné sous le nom d*œU de chat cette disposition du fond de l'œil qui fait que, dans l'obscurité, il jette un reflet brillant, comme celui du tapis de l'œil de certains animaux. Ces diverses nuances

(1) DicUomutire de méiiiciM.fil ^ çhirurgUi prqilkiugs^ art. Am\U]ao^&, t. ll,v* ^^* T. m. — 4* iDiT. 4

50 MALADIES DU gLoBK OCULAIRE.

dépendent d'une altération de la rélinè ; elles isoni toutes éloignées de la pupille, aii fond de Toeil, et présentent une Forme concave. Pour bien constater cette disijosition profonde, il faut regarder l'organe alternativement en avant, de haiit en bas et de côté.

En parlaht du strabisme, j'ai fait mention de rafTatblissement de la vue comme cause et aussi comme effet ; eli bien , dans Taumauroise , on voit les yeux se tourner. C'est quelquefois parce que l'œil le premier atTecté, celui qui est le plus faible, ne regarde pas les objets ; quelquefois le malade l'en détourne, parce qu'il ne rapporte que des sensations confuses ou différentes de celles qui soiit transmises par l'œil sain. Quelquefois aussi l'amaurose étant partielle et commençant au centre, le malade est obligé de faire tomber la lumière sur le côté, et pour cela il tourne l'œil. Enfin, quand la cécité est complète, le malade, manquant d'un point de mire, ne peut plus mettre de l'ensemble dans le regard : H ne sait plus regarder; il roule ses yeux au hasard dans l'orbite, et sa pliysionomie exprime l'hébétude et un étonnement qui caractérisent bien le malheureux privé de la lumière. La privation d'un si grand bienfait li'à pas seulement de l'influence sur l'expression des yeux ; la couleur de la face change, il survient une pâleur remarquable, un6 espèce d'étiolement.

Diiisnostlc. — Malgré cet exposé assez détaillé deis caractères de l'amaurose, son diagnostic est très difficile quand, comme je l'éi dit, le malade a intérêt à tromper le chirurgien. En effet, aucun des signes objectifs n'est constant ; ni le changement dans la grandeur et la forme de la pupille, ni son immobilité, ni sa coloration, ni le strabisme. Bien plus, il est de ces signes qui peuvent être simulés ou qui appartiennent à d'autres maladies. Ainsi, la dilatation avec l'immobilité de la pupille^ ce symptôme considéré comme le plus caractéristique, peut manquer ou appartenir à une autre maladie ou même être simulé. Il manque, en effet, dans certaines amauroses de cause sthénique, il appartient à la paralysie de l'iris appelée mydriase, il peut être simulé par des préparations de belladone appliquées sur l'œil ou administrées à l'intérieur. Comme, avec cette dilatation artificielle de la pupille, le malade y voit, si on le menace en approchant à l'improviste un corps de l'œil, un mouvement instinctif lui fait fermer vivement la paupière, ce qui fait reconnaître la suptTcherie. Mais, avec une ferme volonté, une longue habitude , un exercice opiniâtre, celui qui veut simuler l'amaurose peut ne pas sourciller ni fermer les paupières quand on menace son œil ; par contre, un amaurotique peut avoir une telle délicatesse de tact, qu'il semble sentira distance les corps qui peuvent le blesser, et celui-là fronce le sourcil, ferme les paupières comme ceux qui y voient ; d'ailleurs, dans l'amaurose incomplète, le malade voit assez pour distinguer l'approché d'an corps dont on menace son œil, ei il le ferme.

J'ai dit qhe bi'fcoâleiiKctela pi^ill^^ntptair. En^ffet, dans les amàu-

AMÂbttbsb. 51

roses les pliîs irivétéréiés, les pliiis complètes, elle peut élre (ruiî irès beau noir ou se rapprocher des léirites que prennent certaines cataractes, certains troubles du corps vitré ou de Thumeur aqueuse. Â la Térité l'afTaiblissemeiit de là vue esl éti rapport avec les troubles de ces milieux de Vœil, tandis que dàkis rhînaùrose, ce rapport n'existe pais. Mais, je l'ai déjà dit, le bKirur^leh hé peut guëi'e apprécier les degrés difers de sensibilité dé Fœil â là luihière. Il est des cas où cet organe est très sensible à cet excitant ; il y a, en effet, ébloùissethent par la moindre himiëre daiîs quelques amblyopleà et siii*tout datls la mydriase.

Les difficultés du diagnostic de quelques artiaui^bses àbiit presque insurmontables si Ton ne peut compter que sur les signés objectifs. Cependant il est bien rare Ique la piîpille, encore mobile, le soit au même degré qd'à l'état àain ; il esl rare surtout que la mobilité soit égdiernént pr6> noncéé aui deux yëiix. Quant à sa déformation, elle est très fréquenté. Il est trai que cette déformation existe aussi dans lôë cas d'adli'érences du cercle pupillairé : mais, par le moyen de la belladone, on constate ces adhérenei>s qui ie rëhnàltjiiënt avbc des 'opacités anciennes provehàlit d'une iritis, tandis que dans Tahiàui'bâë, là pupille, quoique iirégulièrë, est libre partout, et il n'existe aucune opacité dans les environs. Quand à cela se joint cet air d'hébëtiide si caractéristique, le diagnostic deTamaurose est établi, c'est-à-dire qu'on peut croire à l'individu qui dit ne pas y voir.

La teinte du fond de t"déil, laquelle est, comme je l'ai dit, tantôt blanchâtre, jaunâtre, tantôt verdàtre ou livide, etc., cette teinte ne peut être simulée, mais elle n'est pas plus constante que la dilatation de la pupille et son immobilité, dont la simulation est possible. D'ailleurs, ces colorations du fond de l'œil peuvent être conibndues avec les commencements de certaines maladies du corps vitré, du cristallin et de ses dépendances, et même de l'humeur aqueuse. Ces lésions produisent alors des opacités à divers degrés. Cependant, par un examen attentif, ces altérations des milieux transparents peuvent être distinguées des teintes en question» dues à des lésions de la rétine. En effet, celles-ci ne sont pas en rapport avec les altérations de la vue ; elles peuvent être très peu prononcées, et cependant la vue sera abolie ; tandis que s'il existe des opacités des milieux transparents, la vue sera d'autant plus at&iblie que les opacités seront plus prononcées. Ici encore il faut de la sincérité de la part du malade, ce qui n'existe pas toujours. A l'article Cataractb, oh verra le complément du diagnostic de l'amaurose, quand j'établirai le diagnostic différentiel de ces deux affections.

WwuFkétém, eUMwiflcmtlons.l — Après avoir distingué l'amaurose des autres affections qui troublent ou qui abolissent la vision , il faudrait distinguer les amauroses entre elles : or ces lésions tiennent à une infinité de causes qui agissent, comme je l'ai dit, sur l'œil, sur ses nerfs, sur le cerveau, sur les viscères, sur l'ensemble de la coasl\Vul\OT\, l^^

là une source féconde en divisions Técondées encore par les imaginations allemandes. Mais il Faut se méfier des divisions extrêmes ; elles font souvent nattre dans l'esprit de la fatigue et de l'obscurité. La division que j'ai adoptée n'a pas ces inconvénients. J'admets : l"* des amauroses directes ou idiopathiques ; 2" des amauroses symptomatiques. L'examen des causes conduit naturellement à cette division : on voit , en effet, qu'elles agissent directement sur l'œil ou sur un point plus ou moins éloigné de cet organe. Mais la nature de l'affection peut singulièrement varier; si Ton pouvait saisir toutes les nuances et les exprimer convenablement, on ferait faire un grand pas à la thérapeutique deTamaurose : c'est impossible dans l'état actuel de la science. On pourrait se borner aujourd'hui à deux sous-divisions : l"* amauroses stheniques; 2° amauroses cathéniques. Ce n'est pcs qu'il n'y ait que l'affaiblissement ou l'excitation directe ou indirecte de la rétine qui puissent produire l'affaiblissement ou la perte de la vue. Mais il est bien établi qu'il est des amauroses qui marchent avec des symptômes stheniques, tandis qu'il en est autour desquelles se groupent des symptômes asthéniques. Ainsi, tout bien considéré, voici ma classification :

Amauroses {

iyfnptmcuiqws. . \ 2SK.

Classification dk Sanson.

Amauroses [f^'^y^- ( asthéniques.

Ce sont là les principales divisions de Sanson, puisées à l'étiologie. Les points de l'organisme sur lesquels agissent ces causes lui servent de divisions secondaires. Voici comment Sanson caractérise les deux principales espèces d'amauroses qui sont des variétés de ma classification (1).

l"" Amaurose sthénique. — a Elle est annoncée par des symptômes d'irritation ou de congestion dans l'œil. Le malade éprouve dans cette partie la sensation d'une plénitude particulière. Cette espèce d'amaurose a une marche plus rapide. Les mouches, les taches, filaments, bandes ou lignes que le malade aperçoit au début sont brillants et colorés. Un voile semble se placer entre l'œil et les objets ; il paraît noir quand le malade est au grand jour, et blanc, ou môme brillant, rouge, ou se présente seulement sous forme d'une lueur blanchâtre quand il est dans l'obscurité enfin, il y a souvent, et surtout au début, photophobie, larmoiement, rougeur de l'œil, et la pupille est resserrée. Quand elle se dilate au fond

(1) DkUimnaire de médech^e et ds Mrurgîêpraliçiues, t. If, p. 96.