MALADIES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

cision horizontale avec la perpendiculaire, de manière à ne pas prolonger en bas cette dernière? On aura une incision en x renversé, qm donnera toute la facilité possible pour découvrir les parties malades, les enlever, et qui n'exposera à aucun des inconvénients des procédés que je viens d'indiquer.

La langue ayant perdu ses attaches antérieures, et les muscles qui h portent en arrière n'ayant plus de contre-poids, ils peuvent la porter dans ce sens et produire la suffocation. Plus Tablation de Tos sera considérable, plus cet accident sera à craindre. Pour le prévenir, Delpedi traversait le frein de la langue avec un fil d'or, dont il fixait les extrémités à une dent du fragment osseux le plus long ou à l'os lui-même. Mais la suffocation n'est pas toujours due à la rétraction en arrière de la langue, et si le malade peut retenir les n)ouvements de déglutition, d'aspiration, s'il se prive de parler, il évite cette rétraction. Quand cet accident survient, il est plutôt dû à la compression antérieure, qui refoule en arrière les parties adhérentes à la base de la langue, ou bien c'est l'inflammation trauniatiquequi s'est communiquée à la glotte et adonné lieu à un œdème qui nécessite la trachéotomie, opération faite par M. Lallemand pour remédier à la suffocation attribuée à la rétraction de la langue. D'ailleurs, dans ces derniers temps, H. Haisonneuve a observé, api es plusieurs ablations partielles du maxillaire inférieur, que it langue, au lieu d'être portée en arrière, restait pendante en avant et en état de prolapsus.

L'hémorrhagie peut aussi entraver la guérison et se déclarer consé' cutivement ; c'est un accident moins grave que les précédents, mais cependant très fâcheux encore, car il obligea un tamponnement ou à une cautérisation qui retarde la guérison et rend les résultats bien mou» satisfaisants. La nécrose des extrémités osseuses entraîne les mômes inconvénients.

Dans les cas les plus heureux, et c'est quand une petite portion d*os a été enlevée, les deux bouts adhèrent, se soudent, et la mastication peat encore s'opérer sur des aliments assez durs ; reste sur le menton une cicatrice linéaire. Quand la résection a été plus considérable, les bourgeons qui poussent sur les deux bouts de l'os finissent par se rencontrer ; ils se soudent, et la continuité de l'os est rétablie à la faveur de cet intermédiaire qui se solidifie par le dépôt de sels calcaires. Hais il arrive aussi que les bouts d'os ne sont unis que par un cordon fibreux qui ne les fixe pas; ils restent donc mobiles, et la mastication n'est guère possible: les malades ne peuvent alors faire usage que d'aliments liquides. Les parties molles restent quelquefois séparées, c'est-à-dire que les lèvres de la plaie peuvent être cicatrisées séparément; de là une difformité et une perte de la salive qui tend à épuiser le malade. Un menton d'argent, dont on garnit la concavité avec du linge, peut, en partie, corriger cette difformiié et rendre moins abpnclante celle ^rte de salive.

RÉSECTION DH MAXILLàlRR INFÉRIEUR. 509

2* Béiection de toute la portion hotnzontale de la mâchoire, — Uiio incision part d'un angle maxillaire, suit la'base de l'os, en parcourant la parabole qu'il décrit, et se termine à Tautre angle. Les parties molles extérieures sont disséquées et renversées de bas en haut. L'os étant dénudé, 00 le scie au delà du mal. Pour les autres temps, on suit les préceptes ci-dessos exposés. Au lieu de pratiquer une seule incision horizontale, on peut y joindre l'incision perpendiculaire, selon la direction de la symphyse ; on formera alors le x renversé dont j'ai parlé, et l'on aura plus de facilité pour les autres temps de l'opération.

3* Résection de la moitié horizontale de la mâchoire, — On peut découvrir l'os par deux procédés :

IPremler pr^céd^. — 1° Incision perpendiculaire : elle va du milieu du bord libre de la lèvre à la base de la mùchoire; 2<* incision horizontale : elle commence où finit la première, suit la base de los et se termine à l'angle maxillaire. Si de cet angle on élève une incision qui se dirige vers le lobule de l'oreille, on obtient un lambeau carré, dont la dissection permet de scier la branche de la mâchoire sur un point élevé.

Deuxième preeMë. — 1* Incision perpendiculaire, comme pour le premier procédé ; 2"* incision oblique, qui de l'angle labial se dirige vers l'angle maxillaire et se termine plus ou moins près de lui, selon rétendue du mal.

On reproche à ce procédé de rendre difficile l'écoulement du pus, de favoriser son séjour derrière la base du lambeau.

Je ne décrirai pas le procédé de Molt, car il ne jieut sorvir de règle, ayant été imaginé pour un cas tout particulier.

Quand l'os doit être divisé sur un point élevé de la branche de la mâchoire, on préférera la scie à chaîne, les osléolomes nouvellement ima» ginés, à la scie ordinaire, et l'on aura soin de diviser le nerf maxillaire inférieur avant d'exercer aucune traction sur la pièce d'os séparée.

k* Résection de la moitié de la mâchoire^ le condyle et l'apophyse corownde compris. — Le procédé à suivre n'est qu'une extension du premier procédé déjà décrit, et qui, en conscience, doit être rendu à Cusack, son véritable inventeur: 1" incision perpendiadain\ qui part de l'angle des lèvres et se termine à la base de la mâchoire ; 2° Là commence Vinci* sion horizontale^ qui se dirige vers l'angle maxillaire, ou elle rencontre : 3* une autre incision perpendiculaire qui est partie de l'arcade zygomatique et a suivi le bord postérieur de la branche montante de la mâchoire. Par ces trois incisions, un large lambeau quadrilatère se trouve tracé; on le dissèque et on le renverse en haut. An lieu d'attaquer tout de suite l'article, il vaut mieux qu'un trait de scie divise d'abord l'os près du menton et le dégage des parties molles. Le chirurgien, le saisissant alors ayec la main gauche, pourra plus facilement tendre et présenter favorablement au bistouri les tissus fibreux et musculaires ^ àm^ev , \kÇkWx ô^vi-

510 IIALADLfiS Dit MAXILLAIRE INFBRIKL'R.

tacher le condyle, l'apophyse coronoïde, enfin toute la partie supérieure de la branche montante. Le tendon du muscle temporal est d*abord coupé avec un bistouri boutoimé et concave sur sou tranchaut ; pour cela, on fait glisser cet instrument derrière Tapophyse coronoïde, et il agira de dedans en dehors. Il faut alors déloger le condyle; on attaque d'abord le ligament externe de l'arliculation, puis on fait exécuter des mouvements de rotation à Tos, (|ui tordent la capsule et présentent en avant ses diverses parties, lesquelles sont coupées avec des ciseaux. Reste le ptérygoidien externe, facile à couper, en faisant basculer l'os de manière à porter le condyle fortement en dehors.

Cette opération offre des difficultés réelles. Il faut du temps et beaucoup de calme pour l'exécuter convenablement, car de nombreuses artèn^s sont divisées ; ce sont : la faciale, la maxillaire interne, la deutaire, la transversale de la face, les massétérines et temporales profondes ou supertlcîelles, etc. Ces vaisseaux devront être liés à mesurs (lu'ils donnent.

Pour faciliter cette désarticulation, M. Chassaignac conseille la section préalable de l'apophyse coronoïde.

C'est pour éviter l'hémorrhagie et pour abréger l'opération que des chirurgiens, tels que Molt, Cusack, Walther, Gensoul et autres, oiit conseillé la ligature préalable de la carotide. Il est même des opérateois qui ont recours à la ligature de ce tronc vasculaire toutes les fois que la nu\cli()ire doit être sciée dans le voisinage de son articulation. Aujoard'hui, surtout en France, on se dispense de la ligature préalable de h carotide.

A|)r(\s la désarticulation de la moitié de la mâchoire, comme après U résection d'une grande portion de cette moitié, il y a une forte déviation en d(*(lans de la portion restante.

5" Afflation dv la totuUtè de la mâchoire inférieure. — On attriboe un surcôs à NValtluM*, de Bonn. On exécute cette grave opération enib^ nuuit un énonne lambeau de presque toute la face, lequel serait tracé: 1« par uni' incision qui irait d'un angle maxillaire à l'autre, en longesot tout le boni inft'rieur do la niùchoire; 2" par une incision de chaque C(\lè, (|ui partirait de l'arcade zygomatique, suivrait le bord postérieur de la branche ascendante, arriverait à l'angle maxillaire et se réunirait à la première iiu'ision. Pour dégarnir l'os, le désarticuler, on suit les prêroples ileja traces.

Il vaudrait beaucoup mieux suivre le procédé que je viens de décrire pour la desarticulation do la moitié de la mâchoire. On diviserait d'abord l'os vers le menton, et api^s avoir enlevé une moitié de la roàcboire, OB répéterait do l'autre cote la mémo opération.

C'est là le nvc ^dua idtrà, Ijcs chirurgiens vont toujours jusqu'aux limites du iK)Ssd>U\ et peut -être ne songent-ils pas qu'il est des duM /H)s>ibic\s (|iril no faut \^\s vou\v>wt^ ^wvt^çvwulre.

RiSECTION DU MAXILLAIRE INFÊaiEUB. 511

|Jne lésion qui exige Tablation de toule la mâchoire doit ôlre nécesiiemest très étendue, très ancienne, très enracinée. L'organisme doit avoir nécessairement une bonne part. L'opération est longue, difficile, iDgereuse. Le succès dont on parle est unique; il n*a pas même une ilfaenticité irréprochable. Tout cela considéré, pesé par un praticien ge, rengagera à s'abstenir souvent.

6* JRésection des bords de la mâchoire. — Une partie du bord supé-< m ou dentaire et le bord inférieur peuvent être enlevés séparément, DS que la parabole formée par cet os soit interrompue, ce qui est un and avantage.

poe incision perpendiculaire est faite à la lèvre; elle est conduite iqu'à la base de l'os. Une autre incision horizontale suit cette base, mme pour l'ablation d'une moitié du corps de l'os. Celui-ci dénudé, Il trait de scie dans la direction de son axe, puis un trait de scie per* sifdiculaire à cet axe et à chaque extrémité du irait horizontal limitent séparent le segment d'os à enlever. On réunit immédiatement, et iCQue déformation de la charpente de la face n'annonce qu'une opéraiD a été pratiquée.

Accident» qui peuirent surircnlr a|irès les rëseclfciui B p» BiAclicire. — On se préoccupe beaucoup, et très justement ns doute, des accidents immédiats ou primitifs des opérations, car rien I plus malheureux que la mort d'un opéré pendant ou peu de temps très l'opération ; mais, dans la plupart des grandes opérations, tous I dangers ne sont pas immédiats, primitifs. Après avoir conjuré ceux le nous appelons grands accidents des plaies, il faut songer à ceux qui mitent plus tard de la perturbation qui a pu être apportée à une ou Rieurs fonctions importantes. Ainsi, pour l'amputation du maxillaire rérieur, on a songé à prévenir, à arrêter Thémorrhagie, à empêcher aaffocation qui peut être due au renversement de la langue en arrière, ndant lopération, dans le temps qui consiste à couper les attaches a muscles qui fixent la langue à la mâchoire. Cela est bien connu, j'en fait mention; mais, comme l'a très bien dit M. Bégin : « Ce qui n'est is suffisamment connu, c'est que la rétrocession ou le pelotonnement ! la langue en arrière peut ne se produire que consécutivement, avec Qteur, n'entraver que graduellement les fonctions du larynx, n'altérer, ifin, les rapports du larynx au point de déterminer l'asphyxie qu'a ipoque où ces accidents ne semblent pas à redouter, et où la guérison irait certaine. » M. Bégin a développé et prouvé cette thèse (1); il a it plus, il a proposé de remédier à cet accident consécutif par un moyen li lui a déjà réussi. Ceux donc qui désireraient étudier toutes lesques-

(I) Mémoif*0 sur la réteciion de la mâchoire inférieure considérée dans ses rapports dc les fondions du pharynx et du larynx [Annales de la chirurgie française f Paris, 43, t. VU, p. 38.''. et 8iiivanle.s).

512 MALADIIS 1)0 MAXILLA1BB INPÉRIBUIL

lions qui se rattachent à l'amputation de la mâchoire, au point de vue réellement pratique, devront consulter le travail de H. Bégin, et lire un mémoire très bien fait de M. Beaugrand, lequel a puisé les matériaux dans la clinique de H. le professeur Gerdy, son maître.

En lisant ce dernier travail, après avoir consulté celui de H. Bégin, on trouvera Texplication de la mort d'un malade qui s'éteignit le neuvième jour, sans que M. Gerdy ait pu en savoir la cause. Voici d'ailleurs la fin de l'observation deuxième du mémoire de H. Beaugrand : a L'opération est achevée. Alors, voyant que la langue ne se rétractait pas, et que Image d'un fU passé dans son frein devenait inutile, je m'occupai, dit l'opérateur, de réunir la longue plaie antérieure au moyen d'une suture entortillée et d'épingles ordinaires bien graissées de cérat. Le bas du visage fut recouvert de compresses imbibées d'eau froide. Les premiers jours se passèrent parfaitement : pas de fièvre, pas de frissons, rien, en un mot, qui pût inspirer d'alarme : le malade se trouvait tellement à son aise et si heureux, que je ne pus l'astreindre à aucune précaution et à aucun soin. // ne cessait de se tenir sur son séant et d'écrire à tous ceux qui l'approchaient, pour leur exprimer sa satisfaction; et soit que cette agitation causât son malheur, soit qu'il vint d'une autre cause qui nous a échappé, dès le septième jour le malade parut fatigué ; le huitième jour, il était accablé et dans la prostration; le neuvième jour, il mourut (1).

Avec les lumières que l'on doit à H. Bégin, la cause delà mort du malade de M. Gerdy est moins obscure. Pour moi, maintenant, ce malade parait avoir succombé à une asphyxie lente, insensible, par déplacement en arrière de la base de la langue et du larynx, par rétré** cissement de la cavité pharyngienne. L'opéré de M. Gerdy peut être comparé à ceux qui ont subi la bronchotomie, quand Touvertui-e du tube aérifère n'a pas été maintenue assez large. On voit quelquefois ces derniers opérés s'éteindre peu à peu et mourir tranquillement d'une véritable asphyxie lente. C'est l'observation de ce fait important qui a conduit quelques chirurgiens, et surtout M. Velpeau, à conseiller l'usage de larges canules après la trachéotomie, afin de faciliter l'introduction d'une forte colonne d'air dans les poumons des opérés.

On a remarqué, sans doute, les mots que j'ai soulignés en transcrivant l'observation de M. Gerdy. Ainsi, il est dit qu'après l'opération, le fil qui retenait la langue en avant fut enlevé comme inutile. Or, selon l'expérience de M. Bégin , les moyens (|ui consistent à retenir la langue en avant ont une utilité bien autrement prolongée. M. Gerdy dit avoir réuni très immédiatement par la suture entortillée. D'après M. Bégin : « En réunissant d'un côté à Tautre les parties molles , le chirurgien tiraille la peau , l'oblige à presser les parties antérieures qu'elle

(i) Archives de médecine, 2" série, I83r», i IX, p. ({|.

RiSKCTION DD MAXILLAIRE INFiRIKOR. 513

embrasse et à les rejeter vers le cenlre de la région, c*esUà-dire vers la colonne vertébrale, avec une force proportionnée à l'étendue de la perte de substance qu'elle a éprouvée, n M. Bégin repousse donc la réu^ nion immédiate, et se borne aux moyens contentifs. De plus, il applique au-devant de la mâchoire. un appareil qui la remplace, en quelque manière, pendant quelque temps.

L'histoire des accidents qui peuvent être la suite de l'amputation de la mftchoire peut être poussée plus loin encore. Ainsi, quand les changements de rapports qui font que le pharynx, c'est-à-dire le vestibule des voies aériennes et digeslives, se trouve rétréci, quand ces déplacements ne produisent pas une asphyxie prompte ou celle plus lente qui a été signalée par M. Bégin , ils peuvent imprimer encore des modifications telles à la circulation et à la digestion, qu'il s'ensuive nu état chlorotique» un état d'anémie, lesquels finissent par amener plus tard la mort. Mais, dans l'explication de cet accident, que j'appelle tardifs il ne faut pas seulement tenir compte de la lésion de situation qui cause la diminution de capacité du pharynx. En effet, ce n'est pas seulement .parce que Tair pénètre en moins grande quantité dans les poumons, parce que les aliments sont avalés plus difficilement, mais aussi parce que la mastication est plus pénible, parce qu'elle est incomplète, ce qui prive le malade de certains aliments riches en matières nutritives, ce qui l'oblige à en avaler qui n'ont pas subi dans la boucbe des modifications qui les rendent complètement digestibles. Le fait que je vais transcrire peut être de la plus grande utilité pour éclairer Thistoire des accidents de l'amputation de la mftchoire , considérés au dernier point de vue que je viens d'indiquer. Ainsi, il y aura, après cette grave opération, des accidents primitifs, des accidents con^^cu/t'/^, des accidents tardifs.

L'observation qu'on va lire, très intéressante sous beaucoup de rapports, est surtout citée ici comme preuve de ce que j'ai avancé. Cette observation a été commencée à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de H. le professeur Gerdy, et s'est terminée à THôtel-Dieu, dans le^rvice de M. le professeur Chomel. La première partie est extraite d'un mémoire plein d'intérêt de M. Beaugrand ; je dois la seconde à l'obligeance d'un jeune médecin distingué, M. Fauvel , ancien chef de clinique de M. Chomel, médecin des hôpitaux, et aujourd'hui médecin sanitaire à Constantinople.

Àmpuiatkm d'une grande par<t0 du maxillaire inférieur pour un cas de fracture com" minutive de ce{ os. Mort dix ans après Vopération, par aceidents tardifs.

Ilartinetti , peintre en bâtiments , âgé de vingt-neuf ans , entra à rhâpital Saint- Loois le 16 décembre 1833, et fat placé dans mon service, que dirigeait M. Gaersant flii pendant mon absence. Voici ce qui me fut raconté à mon reio\it, dw\% \«& v^tck\«(\ Jours de nutn (c'est M, Gerdj qui parle) :

T. m, — 4* Émr. '^^

ftift MALADtBS DU MAXlLLAlRfe IRKkîfeOÉ.

Le iO décembre, Maitinetti tombe dn hant d'un éehef)ladege eitet életë , èl ee fracture le mâchoire Inrérieiire et l'event-bras geoche. Condait immédietement à ThApitel, OQ pnt coDsteler que Pos maiilleire iDférieiir était rompa an pea è geocbe de la aymphyie, et que lea fragments chevaucbaient Tun sur rentre; en même tempa, ea«deaaoai du menton, eiislait une plaie contuae qni communiquait avec la fracture et même arec l'intérieur de la bouche. Les deux os de ravant-braa étaient fracturés à trois pooeei environ au-dessus de Tarticulation radio-carpienne. Dès le principe, il se manifesta du côté de la bouche et de Tavant-bras des accidents Inflammatoires qui cédèrent à on traitement antîphlogistique assez énergique. On essaya à plusieurs reprises , mais en tMn, de contenir la fracture réduite. Malgré des efforts considérables, on ne imty parvenir , et Ton dut suspendre ces tentatives , qui étalent eieessivement donlooreuses pour le blessé. Cependant une suppuration abondante s'éconlalt par la plaie da nMoton, et déjà Ton pouvait pressentir que les eitrémités des firagments eonralent gnnd risqM d'être nécrosées. Dès les premiers jours de Janyier , Il se développa une ftomatUe pseudo-membraneuse fort intense, qui vint encore mettre obstacle à tout ee que Too pouvait tenter pour la consolidation de la fracture. Cette phlegmasie fut combattue par plusieurs applications de sangsues au-dessous des oreilles et des gargarismes chlorurés. On faisait, en outre, plusieurs fois par Jour, des lolections chlorurées dans la bouche , de manière è les faire ressortir par la plaie du menton. On empêchait ainsi le pus de baigner constamment le bout de la fracture , et, dans le même bat, lorsque la stomatite eut cédé, on fût obligé de passer une mèche par la même plaie. Vers la Inéme époque (18 Janvier), une inflammation phlegmoneuse s*empara dii tiaea cellalaiie de Tavant-bras, et vint apporter un nouvel obstacle à la conaolldatioD des oi, qui semblait à peine commencée , depuis plus d'un mois que le membre était dtns Tappa* reil. Toute la partie inférieure de Tavant-bras et la face dorule de la main AU envahie par une suppuration énorme, à Técoulement de laquelle plusieurs contre-OQve^ tures, pratiquées en difl'ércuts sens, sur&saient à peine. Bientôt même (premiers Jours de février) des accidents do résorption se manifestèrent ; le pouls devint petit, fréquent. Le malade était pâle, affaibli, tourmenté de fVissonucments, surtout pendant la nuit. Enfln il se Joignit au dévotement un peu de délire. On dut se relAcher de la diète asssi rigoureuse à laquelle le malade avait été soumis ; des potages furent accordés , et en nUme temps un traitement chloruré administré à l'intérieur (15 grammes de ehlonut par pot de chiendent). Au bout de sept à huit Jours, les principaui accidents diaparorent; mais le dévoiement persistait , sans toutefois être porté au point d'épolaer le malade. De nouvelles tentatives, dans le but de favoriser la réunion des fragments et Vos maxillaire, furent encore infraclueuses , et bient/^t un examen attentif ne permit plus de douter que les extrémités ne fussent dénudées de leur périoste et déjà frappées de nécrose. Dès lors on se borna k favoriser la ciratrisation de la plaie du menton, qni ne tarda pas à guérir en même temps , c'est-à-dire vers les premiers Jours de mais. Les foyers de l'avant -bras se tarirent, et l'on put appliquer un appareil , que la consolidation de la fracture rendit bienli^t inutile.

Lorsque Je repris mon service (10 mars), Je trouvai les deux extrémités des fragments de la mâchoire dénudées dans Tespace de huit à dix lignes. J*espéniis que la nécrose se bornerait à cette étendue, et qu'une fois le séquestre détaché , il me serait encore possible d'obtenir la guérison du malade ; mais il n'en fut pas ainsi : ma%ré tous mes eSbrts, la dénudation s'étendit de proche en proche, et au mois de mai elle avait delà gagné les branches. Le dévoiement continuait ; le malade était pâle, bonCB, et là boache était sans cesse baignée et infectée d'une suppuration exoessiteoiait fétide.

RÎStCtlON mr MAXttLAlRfe INfÊHllim. 515

I laquelle Je nié pouvais ni*enipécher d*attrlbuer mie partie des actidenls. Voiraat de Jour en Jour la cooUitution du malade, d'ailleurs vigoureuse, s'aOliiblir et se déUérionr, ]e me délërmioai à lui proposer une opiÇratlon <)u*tl accepta , et qui fbt pratiquée te I Juin.

ilartioeUI Ait couché sur un lit , la létè soùteUne par des coussins bien restants H maloletni par des aides. Je me plaçai i la droite du malade, et Je soulevai le côté iMMbé de \à lèvre inférieure de la main gaufche, tandis c^u'un aide la soulevait du côté oppoeé. Alors, de la main dirolte , armée d*nn bistouH iconveie , Je pratiquai une inci* lloD qui intCreSSalt toute l'épaisseur de la lèvre, ft partir du milieu de son bord libre, et s*éteiidait Jusqu'au milieu de l'os hyoTde. Je disséquai et rejetai de côté les deux lambeau, dé manière à mettre h découvert toute la partie antérieure du corps de la mâèholrv Jusqu'au niveau des masséters. L'os était dénudé de son périoste dans toute cette étendue et Arappé de nécrose ; il en était de même de la surface interne. Là le périoste l*ét«lt détacbé et épaissi , de manière h fermer , en dedans de Tos , un demi-cercle cooceotrique d'une résistance et d'une fermeté presque cartilagineuse , adhérant , par tel deux ékirémités, au bord antérieur de la face interne des branches, où le périoste ivpRiiait les rapports d'intimité avec l'os. Les muscles génio-fayofdien, génio^^lotse, etc., te vA mdt, tous les muscles qui s'attachent en dedans de la màcbohre étaient fixés sur ce plan cartilagineux, et dès loTs nous n'avions à craindre ni rétraction de la langue , dl attodn des accidents qhi suivent la section qu'on est obligé de pratiquer eo dedans de l'of , pour eu isoler les parties molles. Pour achever Topéralion, Je n'avais plus qu'à écarter chaque fragment en dehors, et à retrancher, h Taide de la scie, tout ce qui était ttCemé. Commençant d'abord du côté droit. Je refoulai un peu en dehors le bord anté- Hctor du matsétër, et J'incisai dans l'éteddue de quelques lignes sou attache inférieure, IMmr ùmiver les limites du mal et couper l'os au niveau de l'union du corps avec la branche ascendante. Après quelques tentatives infructueuses faites avec un sécateur kkés Ibrt et très puissant par la grande longueur de ses manches, je portai la scie dans le point Indiqué, et pratiquai, en quelques instants, la section de celte partie de la InAehoIre. Restait à détacher la set^ondc portion : ici le mal paraissait s'étendre sous rinierlion du masséter, et, effectivement, après avoir incisé une portion de ce muscle. Je ta» obligé d'emporter quelques lignes de la partie antérieure de la branche ascendante. Le malade perdit à peine quelques cuillerées de sang. Quelques branches de la Maie, intéressées dans la dissection des lambeaux, avaient été liées sur-le-champ.

Le malade, reporté dans son lit, fut pansé une demi- heure après l'opération; les lèvm de la plaie furent rapprochées et maintenues en contact à l'aide de la suture entortillée. Dans la Journée, il y eut, par l'angle inférieur de la plaie, une légère bémorrhagle , qui fàt bientôt arrêtée au moyen de l'eau froide et d'une compression MiM. (Diète.)

ÏJt Jeudi matin , le malade se trouvait bien ; il n'avait plus de iBèvre.

Vendredi, 5 Juin. Je lui trouvai un peu de céphalalgie. Il n'y avait pas eu de selles diepnU le Jour de l'opération (laiatif). Dans la Journée, le mal diminua; la nuit se passa parfhilemenl.

Snmedi 7, même état. Le soir, survinrent des nausées, un sentiment de malaise général ; le pouls était dur et fréquent. Quelques vomissements de matières bilieuses soolagèrent lounédlatement le malade ; la nuit se passa ainsi sans sonuneil.

Le dimanche 8, à la visite, nous eûmes bientôt l'explication de ces phénomènes. La Joue gauche de notre opéré était rouge , tendue , luisante , douloureuse , couverlc d^ bulles renfermant de la séroailé jaunâtre; en un mot, un érfsÀv^W %'^\«àv O^^XtixvAx^

516 MAUDIIS DD lli^LLAIRB INFiRIBUB.

poolt restait toajoan fréquent, la peaa cbande et sèche (cataplasmes de fécule sur U Joue, cataplasmes de farine de graine de lin très chauds sur les pieds). Dans la journée, les nausées revinrent; quelques vomissements bilieux peu abondants y succédèrent.

Lundi 9, Pérysipèfe n'avait pas fait de progrès ; mais le malade souffrait toujours. La pouls offrait 90 pulsations; la peau était sèche et brûlante (15 sangsues autour de la partie enflanunée, et un lavement purgatif dans la Journée). Une amélioration assa prompte fut le résultat de cette médication; A partir de ce jour, les accidents généraux disparurent, et, dès le lendemain, Térysipèle commença à partir et la joue k diminuer de volume ; le pouls tomba à 70 pulsations* Le liquide renfermé dans les bulles se dessécha sous forme de larges squames jaunâtres.

Le mercredi il , Pérysipèle avait presque complètement disparu, et, malgré cette complication fâcheuse , la cicatrice des quatre cinquièmes supérieurs de la plaie me permit de retirer les épingles, tout en laissant dans Tangle de la plaie les fils dont la masse agglutinée et adhérente à la peau maintenait encore rapprochées les lèvres de la plaie.

Le 15 Juin, les fils étaient tombés, et la cicatrisation était parfaite, sauf, comme nous Tavons dit, dans l'angle inférieur, par lequel s'écoulait un peu de matière sanieuse. La bouche du malade ayant cessé d'être inondée d*un pus fétide , il avait repris de Tappétit et de la gaieté. Le 25, toute la plaie était cicatrisée.

On sentait encore le long de la branche ascendante de la mâchoire, du côté gauche, quelques points dénudés. Le 28 juin, il sortit quelques petites esquilles de la grosseur d'une tète d'épingle.

Pendant tout le reste de l'été , les forces continuèrent k revenir avec une grande rapidité; et cependant, de chaque côté des branches, la nécrose faisait des progrès, et les masséters se décollaient davantage. Au commencement d'octobre , une partie de la branche du côté gauche était tellement mobile, que nous pûmes l'enlever avec des pinces à pansement. Toute cette portion de l'os maxillaire s'était ainsi isolée des parties molles, à rexception du condyle, qui restait seul. Peu à peu le re^te de Tes, du côté opposé, se nécrosa aussi, et, dans le courant de février de cette année f835, j'emportai , en deux fois , deux fragments de la branche gauche , comprenant , l'un U partie antérieure de la branche ascendante du maxillaire, l'autre la partie antérieure et inférieure; de sorte qu'il ne restait plus que le condyle, le bord postérieur et l'angle.

Aujourd'hui (mai 1835^ Martinetti est dans l'état suivant : la face offre presque son aspect naturel : seulement les joues sont un peu bouffies. Le menton est à peine rentré; il est arrondi, et il est impossible de reconnaître, à la simple inspection, la mutilation qu'a éprouvée le malade. En portant le doigt dans la bouche , on sent que Pos a été remplacé par une production cartilagineuse assez résistante , épaisse de plasieurs lignes , et recouverte par la membrane des gencives ; cette production forme an arceau transversal qui se perd, de chaque c6lé, dans la masse des masséters, et offre une solidité et une dureté cartilagineuses. En arrière, vers les angles, on sent le reste des branches de la mâchoire. Le malade peut se nourrir de mie de pain , de viande tendre et de légumes qu'il pétrit avec la langue contre le palais. En dehors, la bouffissure des joues met obstacle â ce que l'on puisse bien apprécier la solidité de la forme du cartilage.

Martinetti fut admis à l'Hôtel^Dieu, salle Sainte- Agnès , le 2 Janvier 1843, pour y être traité d'une colique saturnine dont il souffrait depuis quinie jours. (Ici commence la rédaction de M. Fauvel.) Cet homme, autrefois fortement cousUtné, ra^porU que, dix ans auparavant, M. le

RftSBCTION DU MAXILLAIIIK INrÉRUCUR. 517

proDMeor Gerdy lai atait pratiqué l*ablation de la mâcboin inférieure , i|ui tfait été fracturée i la suitç d*une chute.

L*opération réussit parfaitement; mais il en résulta plusieurs inconvénients» qui peu à peA modifièrent la coDstitution du malade.

La mastication étant devenue impossible, il se nourrissait d*aliments demi-liquides on de solides réduits en petits morceaux qu'il avalait avec peine, car la déglutition était difflcOe, Sa parole était embarrassée, sa respiration bruyante et gênée, surtout dans le décutdtus horizontal : aussi avait-il l'habitude de dormir la tête élevée.

Ses digestions dcYinreot pénibles, principalement lorsqu'il avait avalé des aliments solides. Toutefois il ne vomissait pas ordinairement. Ses forces dimiiinèrent; il maigrit, devint si^et k des palpitations, k éprouver des défaillances.

Néanmoins il continua k exercer son métier, et deux fois il ftit atteint de coliques de plomb, pour lesquelles il f\it traité dans un bdpital.

Depuis deux ans environ , presque tous les jours , il était pris d*étourdissements, et les mains laissaient sonvpuf érliapper ce qu'elles tenaient.

Atteint pour la troisième fois de coliques saturnines, son affection était annoncée parles symptômes ordinaires qui, joints k sa faiblesse babituelle, le forcèrent & garder le lit, et nécessitèrent son transport sur un brancard.

Le 3 janvier, k U visite, le malade était dans l'état suivant :

Décabitus dorsal, la tète élevée'; voix faible, parole difficile , presque inintelligible. La physionomie a quelque chose d'étrange qui , au premier abord , ferait croira à une foméfaction considérable de la partie supérieure de la face , mais qui, en réalité, tient à la dépression de la région inférieure couverte d'une barbe noire et épaisse , de telle sorte qu'il n'y existe pas de cicatrice bien apparente.

La région supérieure est légèrement bonffle ; la muqueuse oculaire, celle des lèvres, sont décolorées: La respiration est bruyante dans les deux temps. Le bruit augmente fuand le malade se couche , et ta gêne qu'il rapporte à Varrière-^orge devient tnttipportable. L*haleine est très fétide ; les gencives de la mâchoire supérieure sont tuméfiées, fongueuses, les dents noirâtres. Cet état n'existe que depuis quelques jours.

La langue peut être facilement tirée hors de la bouche et inclinée en tous sens. Pourtant elle a de la tendance à se porter en arrière. Sa base cache presque entièrement l'isthme du gosier, et c^est elle qui, oblitérant en partie Voriflce supérieur du larynx, semble être la cause de la respiration bruyante et de la gêne quand le malade se plaoe dans le décubitus dorsal, La déglutition s'exerce avec difficulté.

Le sujet est maigre, la peau généralement pâle, le tissu cellulaire lâche ; les muselés sont grêles. Il n'y a pas d'œdème.

A rauscnltation, le bruit respiratoire est perçu dans toute la poitrine avec un pea de râle soos-crépilant à la base des deux côtés.

Rien d'anormal an coeur qu'un léger souffle au premier temps et k la base. Bmif de diable très prononcé, avec frémissement sous le doigt au niveau de la carotide droite, k peine sensible k gauche. Le malade accuse de vives douleurs dans le ventre au niveau de Tombilic. Abdomen peu rétracté, peu douloureux à la pression ; inappétence, nausées; constipation depuis dix jours; apyrexie, pouls dépressible.

Prescription. — Limonade citrique, deux pots; huile de ricin, 15 grammes, avec addition d'huile de croton-tiglium , une goutte; lavement de séné; deux booillons.

i janvier. — Deux selles ont eu lieu; douleurs abdominales moins intenses; même état du reste.

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Eaire 4n ci «ue bca»éi malin, le maU4e prenait im potage avec TaMiftaiice de VnênMfT, P>rw|o^ i//ot a •'^jvp it dit à cdm-d 411e ^uelqoe cboie l>UMflp , et preiqae mmmiH i\ liMabe mr lao lit, ftiMot 4e brat^œ* cCmu de mpintioQ. Qwlqaei ioitaoU apr*it, il ^tait m^/rt, tani qa'fHi ait en le teapa de loi porter «eoNira

AwkfMit k Hjamrier. — Le mjet étant rcclaoïé par des pareaU , on ne peut se livrer â Utni0% 1^ in^rfttifçalioo* Dccea«aim pour c^Aitatcr mioutiniiemeDl Tét^t analamHaa de la réfioa aenipée par lemaiillaira iaréricar. Celiii-<i est remplacé pu trois pertéa«« oaaMam, aoobilcs. onirs entre elles boot à boot par «a tism fibnnx. Elles abixitiMent de rhaqoe càii aui cnviroas de la caiite gléiioide. La plus coasidérabli otrapf. le c/tOt lïrmi; HIe est aplatie, aunce, offre une aaillie ^ semble un ^estfe de rtpepbyae conwoide, et me partie plus étroite, sormaotéc d*!» renOemeol qui lepiéaaole aaaex bien le ooodile dépoann de surface articiilaire. Cette partie adbfit ea basi par oo tiaau flbrcas au niTean de la cavité glémOde. Eu bas, clic descend pwnn jMqn'à la ligue médiane, où elle s'unit à une antre portion osscnie. — U existe aan^ m ce point , plusipum fielits noyaui osseux réunis par des tissus fibreux. La portiai gaucbe, plus petite, représente aussi la branche de la mâchoire inférieure; mûcUe est OKiins volumineuie, et descend moins bas que celle du oAté opposé.

Enttn, la troifième portion intermédiaire n'occupe pas simétriquemeut la cégin moyenne ; elle le prolonge beauconp plus à gauche qu'à droite. Elle est moins aplatie (\w les autres et présente une légère conYexité en avant. A sa face Interne existent dem éminences osHCUies, où viennent s'insérer les génio-glosses, disposition qui rend bieo compte dea mouvements exercés par la langue. Cette pièce intermédiaire est mobile, quoique fortement unie aux deux autres par un tissu fibreux, ainsi qu'il a été dit plis haut.

Os trois portionit osseuses reçoivent des insertious muscqlaires dans toute le« longueur.

Pendant la vie, elles n'avaient pas été reconnues, sans doute à cause de leur mobilité et de leur peu d'épaisseur. I^a langue est volumineuse ; ses papilles sont très dérelop|)ées. On s'attendait à trouver dans les voies aériennes lit cause de la mort subite di malade. Le larynx, la trachée renfermaient des mucosités adhérentes aux parois, mais eu quantité ordinaire. — A Turigiue des bronches , on trpuva deux grams de ris (potage que piaugeait le malade) au milieu du liquide spumeux assex iibondant. U muqueuse aérienne était généralement rouge dans les gros tuyaux.

Les deux pouni(»ns offraient un engouement très prononcé des deux côtés, ci en arrièfC. Uu sang sVcbappait en grande quantité des vaisseaux pulmonaires.

Le cœur ne iNréseutait rien de remarquable yi'une distension des cavités droites par des raillots noirâtres. Du cAté de Tabdomen, on ne constata rien de notable. Quaat aux centres uer^eui, ils furent e:i^^minés avec soin, et Ton tcouvgi oumme seule lésion, une inlitlralion >érru>o sous-nrachnoidionno trt^s prononcée.

MALAIMKS OKS LÈVRBii. M9

SECTION TBBIZIÈM&

MALADIES DBS LÈVRBS.

La régioQ labiale est limita eo haut par le nex , en dehors par le sillon naso-labial, CB ba« par la goattière niento- labiale. La lèvre supérieure est eompléitaicnt refltoe de poils chez rhomme: elle présente, sur la ligne médiane, un sillon qni vient aboutir à aa petit tubercule saillant sur son bord libre U lèvre inférieure^ au oontraire, oll^ ooe petite dépression sur la ligne niédiane (l).

La peiiu est très adhérente aui muscles , rn sorte que Ton ne peut admettre de roorl^ cellulaire; elle dégénère insensiblement en muqueuse vers le bord libre des lèvres. La couche musculaire est constituée par Torbiculaire des lèvres composé de éem plans nmscftleui s*entrecroisant aux commissures et relevant à sa circonférence ki Ibrea radiées des muscles élévateurs de la lèvre supérieure, zygomatiques et triao- §Mkm. So«s rorbicalaire on rencontre encore, an niveau de Taile du nez , le myril- Un lissu ctUukUre lamelleui contenant un graud nombre de glandes adipeuses l« plam rnisealeui de la muqueuse. Celle-ci , en se réfléchissant de la face poilédtar^ f)ea lèvccasur Karcade alvéolaire, forme sur la ligne médiane un petit repli vcrliçai qa^on fppelle le frein. Celui de la lèvra supérieure est plus prononcé. Il | a pour chaque lèvre une artère importante qui rampe dans le tissu cellulaire sous-lacent m oraicles : r«ne est la coronaire supérieure, l'autre rinférieure ; elles s*anastomosent iur la ligne médiane. Les veines suivent les artères. Les lymphcttiques se rendent dans les ganglions sous maxillaires. Les lèvres reçoivent un grand nombre de nerfs. Les BDKlea sont animés par le facial. Les nerfs sensitifs viennent du maxillaire supérieur, da mcrillaire hiférieiir et du plexus cervical.