LÉSIONS ORGANIQUES DU PALAIS BT DE SON VOILI

: Voici celles qui ont surtout été signalées. La luette est quelquefois le siège d'une tumeur dure, squirrheuse, qui, abandonnée à elle-même, prend un accroissement considérable et dégénère en cancer. Si la tumeur est récente, peu volumineuse, si ses limites sont bien tracées, on l'emporte avec des ciseaux ou avec le bistouri; mais lorsque cette tumeur est ancienne, très grosse, inégale, livide, entourée de veines variqueuses, et que ses limites sont indéterminées, on doit, selon Boyer, imiter la circonspection de Fabrice dcHilden, qui, dans deux cas de cette espèce, refusa de toucher à la maladie, et se contenta de prescrire un régime convenable et des renièdes palliatifs.

A la voûte palatine, les dégénérescences offrent les caractères que voici : quelquefois c'est une tumeur dure, compacte, blanche, non susceptible de devenir cancéreuse, et ressemblant beaucoup à certaines épulis qu'on voit devenir énormes sans dégénérer en cancer ; ou bien la tumeur est moins dure, sa surface est inégale, elle saigne avec facilité, ses progrès sont plus rapides, et elle devient presque toujours cancéreuse, surtout quand on l'irrite. Les tumeurs de la première espèce tiennent ordinairement par un pédicule, et peuvent facilement être enlevées avec l'instrument tranchant, sans crainte pour la récidive. Quand le pédicule est mince, on le coupe avec des ciseaux convexes sur leur plat; mais lorsqu'il est épais, un bistouri également convexe sur le plat est préférable. «^ C'est avec un b\slouv\ ^mb\^V^Ve^ fait sur un modèle d^

LÉSIONS ORGANIQUBS. 583

plomb qui imitait exactement la concavité de la voûte palatine, que j'enlevai une tumeur de cette espèce, qu'une dame portait depuis plus de dix ans. Cette tumeur, qui était située un peu derrière la partie moyenne du palais, égalait par son volume une grosse noix ; elle était très dure, blapcbe, indolente, et ne causait d*autre incommodité qu'une gène assez grande dans la mastication et la déglutition. Je l'attaquai avec le bistouri dont j'ai parlé, et, après l'avoir enlevée, je me servis d'une petite rugine pour détruire la portion de la membrane du palais d'où la tumeur prenait naissance. Mon intention était de cautériser avec le fer rouge; mais la malade avait une telle répugnance pour ce moyen, que je me déterminai à employer la rugine. Cette opération ne fut suivie d'aucune héroorrbagie ; le suintement sanguin qui l'accompagna s'arrêta par des lotions avec l'oxycrat et par l'application pendant quelques heures d'un peu de cbarpie sèche; la plaie fut promptemeut guérie, et la tumeur ne s'est pas reproduite depuis plus de huit ans qu'elle a été emportée (i). »

Les tumeurs de la seconde espèce, celles à tendance marquée vers le cancer, et qui même ont déjà ce caractère, seront opérées lorsqu'elles seront limitées et qu'il sera possible de les enlever entièrement ou d'en consumer les restes avec ,1e cautère actuel ; mais après cette opération on doit redouter la récidive. Ces tumeurs étant toujours à large base, on ne peut guère les enlever avec les tûseaux ; le bistouri concave sur son plat ou^un scalpel à deux tranchants et à pointe mousse conviennent beaucoup mieux. Si l'on choisit le bistouri concave, il faut en avoir deux, dont Tun est tranchant sur le côté droit et l'autre sur le côté gauche : ainsi on pourra faire agir Tinstrument de droite à gauche et de gauche à droite. Après l'ablation de la tumeur, on cautérisera la plaie avec le fer chaud, ce qui a le double avantage d'arrêter le sang et de consumer les parties de la tumeur qui ont échappé à l'instrument tranchant.

Voici une observation qui mérite à plus d'un titre de fixer l'attention du praticien. D..., marchand de bois, âgé de quarante-quatre ans, n'a pas eu d'affection syphilitique. Sa mère est morte cancéreuse. En

1831, après de fortes fatigues, le malade eut des vomissements de sang pour lesquels on lui fit de très abondantes et très nombreuses évacuations sanguines; il fut soumis à une diète très sévère et très prolongée. En

1832, seulement, il constata Texisteiice d'une tumeur comme une noisette au milieu de la voûte palatine : cette tumeur n'était ni pédiculée ni mobile ; sa surface était parcourue par des veines très apparentes et bien constatées par le malade quand il se regardait a une glace. A peu près tous les mois, selon le malade, la tumeur laissait échapper une petite quantité de sang par ce qu'il appelle une crevasse. Cet écoulement de sang n'aurait pas rempU une coquille de noix. Trois mois après l'ap-

(1) Boyer, Maladies chirurgicaies.

58ù MALADIES DU PALAIS KT DK SON VOILE.

pariliori de cette tumeur, un médecin voulut l'ouvrir avec le bistouri ; IMncision donna issue à peu près à un demi-verre de sang. La tumeur, au lieu de diminuer de volume, prit un accroissement très sensible. Un an après la première opération (1833), le même médecin pratiqua une nouvelle incision sur la tumeur, qui avait alors un volume plus considérable qu'un œuf de pigeon. Il s'écoula la même quantité de sang. La tumeur alors se développa et acquit progressivement le volume, la forme que j'indiquerai bientôt. Les saignements de la tumeur sont toujours les mêmes et arrivent aux mêmes époques ; ils étaient abondants surtout au printemps. Le malade n'avait éprouvé ni élancements ni aucune espèce de douleur dans la tumeur même ; jamais de pulsations. La douleur, qui s'est déclarée depuis à peu près trois ans, porte sur les dents molaires droites, là où je montrerai que la tumeur est plus développée, là où elle déjette en dehors les alvéoles et les dents. 11 n'est pas inutile de dire ici que le malade a encore toutes ses dents. La tumeur, à très large base, occupe toute la portion dure et molle du palais. Elle a même dépassé les bornes de cette région, surtout à droite et en arrière, où elle repousscen dehors quatre dents molaires, en commençant par la dernière, qui est fortement ébranlée. Pour la forme, la tumeur ressemble beaucoup à un cœur dont la pointe serait en avant et correspondrait aux incisives, et dont la base regarderait la luette. Le côté droit de cette tumeur est plus développé que le gauche, soit en dehors, ce qui déjette les dents, soit en bas, ce qui déprime la langue; entre les deux lobes de la tumeur, et un peu en avant, est une ulcération ovale et large comme la première phalange de l'index. La tumeur a un peu plus de consistance qu'une loupe; elle n'est pas fluctuante. Pour passer le doigt entre elle et la langue, et aller constater ses limites postérieures, il faut déprimer cet organe, et encore y parvient-on difficilement. Par la vue, on constate à peine l'extrémité de la luette et une petite portion du pharynx. La totalité de la tumeur ne peut être mobilisée. Cependant le malade mange, mais très difficilement, de la viande, et même du paini Sa voix est rauque, sa parole gênée. L'exploration des fosses nasales par une bougie a prouvé leur entière liberté. Les altérations de fonction ne sont pas en rapport avec le volume considérable de la tumeur : cependant le malade dort avec la bouche ouverte; il dort d'un sommeil tranquille pour lui, mais très bruyant pour ses voisins. Sa santé générale est excellente. Cette circonstance et le peu de douleur qu'il éprouve l'ont éloigné jusqu'ici d'une opération qui lui a été souvent proposée.

Le sujet fut présenté à la Société de chirurgie, et l'on considéra cette tumeur comme fibreuse et d'une ablation qui ne présentait pas de grandes difficultés. J'entrepris donc cette opération le 27 janvier iStiU, Le malade assis en face du jour, la tête renversée et fixée contre la poitrine d'un aide, j'appliquai sur lu langue une plaque coudée pour abaisser autant que iJossiblc cet organe. Je çon^ax ccV^Wv^^wc ^ \^vi %\4ft. U saisis alors

hXa^lON DE L\ LUhTTE. 585

la tumeur avoc une double érignc el je l'attaquai par son bord gauche avec uu bistouri droit. A peine l'enveloppe fibro-muqueuse fut-elle divisée, qu*un flot de sang jaillit sur moi, et un autre se précipita vers le pharynx : je vis alors qu'il n'y avait pas de temps à perdre : au lieu donc de procéder à une dissection minutieuse, régulière, je déposai le bistouri, et avec les doigts seulement je tis un arrachement aussi complet que possible. Je pus assez facilement enlever ainsi ce qui tenait à la portion dure ; mais je n'osai exercer des tractions un peu fortes sur les parties delà tumeur qui adhéraient au voile. Ces portions, je les détachai avec le bistouri. Mais pendant et après cette opération le malade perdait du sang en abondance. Heureusement que tout en croyant à une tumeur un peu moins sanguine que celle-ci, j'avais eu le soin de mettre au feu trois cautères qui furent éteints à plusieurs reprises sur le théâtre de cette opération. Quand je cautérisais sur un point, l'autre saignait. Enfin, je finis par arrêter riiémorrhagie et détruire par le même moyen, par le feu, les parcelles de la tumeur que mes doigts n'avaient pu arracher. La cicatrisation a été des plus promptes; les dents déviées ont repris leur direction et place ; toutes les fonctions de la bouche, de l'isthme du gosier, sont rétablies, et aujourd'hui, onze ans après cette opération, le malade, qui vient souvent me voir, n'offre aucune trace de son ancienne maladie. J'ai rapporté avec quelques détails cette observation, qui offre un cas assez rare comme anatomie pathologique, et qui peut, au point de vue de la médecine opératoire, fournir une nouvelle preuve de la nécessité de se pourvoir des moyens hémostatiques les plus puissants quand on doit opérer dans une cavité, et cela môme quand on n'a pas de grandes raisons de croire à une hémorrhagie. (Voyez mes principes sur ce point, tome I*% page 57.) Le tissu qui composait cette tumeur était parcouru par de nombreux vaisseaux et semé de tout petits grains, mais la masse ressemblait beaucoup au tissu pulmonaire enflammé au second degré. J'ai pen.<ié pour mon compte qu'il s'agissait d'une tumeur ayant de l'analogie avec celles qu'on appelle érectilcs ; tes membres de la Société de chirurgie ont cru à une forme du cancer encéphaloïde.

opérations qu'on pratique sur le palais et son voile. — Prothèse méeanique.

Excision de la luette.

il est vraiment extraordinaire de voir l'importance accordée par les anciens aux opérations qui avaient pour but de retrancher une partie ou la totalité de la luette. On la liait avec une ligature portée par un anneau cannelé. F. de Hilden et Scultet parlent d'un porte-ligature particulier. A Paul il ne fallait pas moins de trois instruments fabriqués ar/ //oc, un Maplnjlaive pour tenir l'organe, un stnphylotome çoat U*. couper, el un s/r//j//y/ocatf>'fc pour le brûler. Mcsuc etn\^\o^^\V. xvkvXîvsX^wv

d'or fortement chauffé et une chaîne dans un anneau de laquelle la luette ^tait engagée. A ce luxe de moyens, que je me garde biend*étaler ici en entier, croirait-on que celte opération est une des plus simples de la chirurgie, et qu'elle est faite avec les premiers ciseaux venus et une pince. Voici d'ailleurs le manuel opératoire. Le malade est placé comme pour la staphylorrhaphie; sa bouche est largement ouverte ; avec la main gauche, qui tient une pince à pansement, la luette est saisie (comme elle peut glisser, on fera bien de se servir de mes pinces à dents de souris], on la tire à soi et à droite du malade; avec des ciseaux droits on coupe d'un seul coup cet appendice près de sa base. Il vaut mieux en retrancher plus que moins , et ferait-on son ablation complète, que ni le mutisme, ni le passage des aliments dans le nez, ni les autres inconvénients Imaginés par les auteurs n'auraient lieu.

Staphylorrhaphie.

Il est incontestable que l'idée de réunir les bords de la division congénitale du voile est ancienne, et cependant l'opération de la stapbylorthaphie est toute moderne. Il est probable que la profondeur de la partie &ur laquelle il fallait opérer, que Técartement des bords de la division augmenté par la contraction des péristaphylins externes, ont fait entrevoir de grandes difficultés devant lesquelles on a reculé.

S'il est historiquement vrai que Graefe a pratiqué la staphylorrhaphie avant Roux, il est moralement établi que le chirurgien français ne connaissait nullement les détails de l'opération de Graefe, publiés eu 1817 {Journal de Hufeland), quand, en 1819, il obtint un succès brillant sur M. Stephensoi*!, jeune médecin devenu historien d'un si grand événement pour lui et pour la chirurgie française. Ainsi personne n'a suggéré l'idée de la staphylorrhaphie ni les moyens de l'exécuter à Roux (1). Si d'ailleurs les compatriotes de Graefe persistaient à invoquer des documents historiques, ils en trouveraient un qui pourrait détruire leurs prétentions. Ils n'auraient qu'à lire le Traité sur différents objets de médecine, publié par Robert en 1766, et dans lequel il est dit : « Un enfant avait le palais fendu depuis le voile jusqu'aux dents incisives. M. Le Monnier, très habile dentiste, essaya avec succès de réunir les deux bords de la fente, il fit d'abord plusieurs points de suture pour les tenir rapprochés, et les rafraîchit ensuite avec l'instrument tranchant (2). »

Une opération qui se pratique dans le fond de la bouche, qui présente les difficultés de celle-ci, et qui exige de la part du malade une patience si soutenue, une pareille opération ne peut être pratiquée chex les enfants. Les bords à réunir sont si minces que le moindre mouve-

(1) Mémoire sur la staphylorrhaphie. Paris, 1S25, in-8.

(2) Voyez Médecine opératoire, de Velpeau. Paris, 1839, t. lU, p. 572.

STAPHYLORRHAPHIK. 587

ment nuira à l'adhésion. Il faut donc que le patient n*ait ni rhume ni aflkclion de la gorge; qu'il se prive de manger et môme déboire pendant quelques jours. Cette dernière privation étant plus supportable l'hiver, on devra choisir cette saison pour opérer. Le malade une fois prévenu de ces privations et autres qui sont nécessaires à l'immobilité de la partie qui va devenir le théâtre de l'opération, on habituera cette partie au contact de sondes, de pinceaux ; elle perdra ainsi de sa sensibilité comme quand, affectée d'une affection vénérienne, elle a souvent été touchée par diverses préparations. Si, craignant les mauvais effets d'une diète absolue, on se proposait d'injecter dans l'estomac des liquides nourrissants, on ne ferait pas mal d'habituer au contact de la sonde oesophagienne les organes qui seront plus tard en rapport avec cet organe. C'est un conseil sur lequel A. Bérard insiste.

Avlvement. — Comme pour le becde-lièvre, on a songé à aviver par la cautérisation. Ainsi j'ai ouï dirp à Dupaytren, qui traitait assez déc^igneusement la staphylorrhaphie , qp'avec un crayon de pierre infernale il' réunissait la division du voile du palais. Par des cautérisations successives port^^ sur l'angle rentrant, il aurait fait, pour ainsi dire» marcher la réunion ver§ la luette, où restait une échancrure qpi finissait par disparaître. Je crois, pour qa part, que la cautérisation peut compléter l'opération telle que je vais la diêcrirc; elle peut, par exemple, oblitérer une ouverture laissée en arrière, quand la suture supérieure n'a pas pris : mais prétendre remplacer la staph ylorrhaphie par la cautérisation seule, c'est, je crois, s'avancer un peu trop. H. J. Cloquet vient de reproduire l'idée de Dupuytren dans un travail lu à l'Académie des sciences.

Roux, comme on le verra quand je décrirai sa manière de procéder à l'avivement, après avoir passé les fils, faisait d'abord une entaille avec les ciseaux coudés (fig. 350, demi-grandeur réelle) et continuait avec le bistouri, comme on le voit figure 357, page 591. On peut terminer ce temps avec les ciseaux oa l'exécuter comme je le dirai en parlant du procédé qoe je préfère.

AppUeatlon des flUi. — Ce temps est difficile ; pour le faciliter, les chirurgiens ont imaginé une foule d'instruments avec des complications qui ont mis au défi les descripteurs les plus hab\Ve& ^ Ve&ci^^V& x^-

Fig. 354.

nonccnt géiiéraleiiicnt à les décrire, ou échouent quand ils font une pareille tentative. L'aiguille qui porte le fil procède de deux manières : ou

elle pique le voile d*ar« F»8- 352. Fig. 353. ^ère en avant, comme

<\ /^ '^ ^^^' Roux, ou bien

f KiR. 351.. Il d'avant en arrière, com-

me je le préfère. Roux se sert donc d'une large aiguille courbe ( fig. 351 ) montée sur l'instrument (fig. 352, demi-grandeur réelle), dont se servent les horlogers, a est un coulant qui rapproche les deux branches de cette espèce de pince. L'instrument de M. Foraylier est, selon moi , préférable (Gg. 353, demi -grandeur réelle). Cest, dans sa plus simple expression, une tige à laquelle on peut donner la courbureetia longueurqu'on désire. On la monte sur un manche a qui laisse dépasser en bas la tigei, si la gorge n'est pas profonde ; elle est fixée au manche par une vis de pression c. Son sommet se brise, comme on le voit fig. 35^, qui représente un fragment de l'instrument, grandeur ré(?lle, c'est-à-dire que la petite lance que porte le fil peut abandonner la i\^e par une traction modérée. On pique donc avec cette aiguille couii)e d'arrière en avant, et quand la lance a paru dans ce dernier sens, on la saisit avec une pince, on la sépare de la tige, et elle entraîne le fil.

J'ai dit qu'il était préférable de piquer d'avant en arrière; on peut alors mieux apprécier à quelle dislance du bord de la division on enfonce le fil. L'instrument de M. Depierris, inspiré par des essais de MM. Foraytier et Bourgougnon (1), cet instrument, modifié ensuite par Blandin, a cet avantage ; de plus, il fixe en même temps le voile du palais au moment où il va être piqué.

(IJ Bulletin de IWcadmie royale de mèJLecwç, VAN , v- 'iV\\.,N\\\,^. v\^.

«.taPHYLOUBIUPHIB. 589

Voici ce système si difficile à tlmire et dont I« mécanisme est fucile s comprendre quand on peut voir l'inslrunient. Lu figure 355 est l'instrument entier , demi - grandeur

r^lle ; la figure 356 représente ^- f • •''e-^''"-

les parties principales , l'extrémité antérieure, grandeur réelle.

Od Toit donc que cet instrument est composé d'une première et grande canule a ; celle canule en contient une autre bb: à la figure 3S6, cette deuxième canule est sortie de son Tourreau. Elle contient une tige d'acier lermi' née en avant par une aiguille à crochet c, laquelle est montée en arrière sur un ressort à boudin ■; [bh).

Les canules sont interrompues par un espace dans lequel doit se trouver la portion du voile du palais à traverser : c'est la grande tchanerure d. Après cette écliancrure est encore un bout 1res court d'une canule boiicliée en avant : c'est une espèce de ilé k coudre et ; un (il est k clievnl sur la petite échancmre f (fig. 355 et 356); il pnssesur la convexité du demi-cercle qui unit les deux portions de canule {Iir. 356 g) ; i^ les extrémités de re fil i (fig. 350] 'ï sont tenues par un doigt du chirurgien, qui opère des tractions sur lui. Si l'on veut Faire agir l'instrument, on rapproche ses anneaux comme ceux des ciseaux : alors la canule concentrique dépasse en avant l'excentrique, comme on le voit déjà fig. 355, b, et elle s'np* plique contre le voile du palais. Si l'on nipproclie encore les anneaux, le dard sort, traverse le voile, et rencontre derrière ce voile la canole concentrique, le dé n coudre ee, qu'il pousse devant lui : alors leDI qui était à cheval sur le dé, et par conséquent dans h petite échan- (rare, tombe dans le bout de la canule excentrique, qui, débarrassée du dé il coudre , contient alors l'aiguille à hameçon c, qui accroche le fil , lequel est alors derrière le voile du palais, et l'amène eu avant lie ce voile par l'ffl'et du ressort à boudiu c [bi») iWftV \'a\ i% v^"^-

590 liALADlKS Dti PALAIS ET DC SON VOILE.

Je me propose, dans toute stnphylorrhaphie, (\e remplacer les fils par des serres-fines qui seront portées sur le théâtre de Topération par un instrument particulier (porle-serre-fine). Les petites pinces seront tenues captives par un petit fil.^afin que, si elles se détachent accidentellement, elles ne tombent pas dans la gorge.

A. Procédé de M. Roux. — Voici ses moyens : 1* trois ligatures aplaties composées de trois ou quatre fils ; 2"" à chaque bout de ces petits rubans de fil , une aiguille très courbe, plate et large (fig. 351) ; 3* un porte-aiguille (c'est une pince dont les mors sont rapprochés par un coulant mû par une tige qui traverse le manche de cet instrument déjà connu'dans les arts). J'ni représenté (fig. 352) cette pince d*une manière plus simple; il n*y a pas de lige qui longe le manche; &* pinces à pansement; 5* bistouri boulonné; 6** ciseaux à longues branches, à lames courtes et coudées sur un côté (fig. 350, p. 587).

Le sujet est assis en lace du jour, la bouche ouverte, écartée à l'aide d'un coin de liège dont on se dispensera, si Ton peut compter sur la résolution du malade. Le chirurgien, avec les pinces tenues de la main gauche, saisit le bord droit de la division; avec la droite, il conduit dans le pharynx le porte-aiguille armé. La pointe de Taiguille est dirigée sur là face postérieure du voile du palais , de manière à le traverser d'arrière en avant , près de son extrémité inférieure , et à 8 ou 9 millimètres environ du bord de la division. La pointe de l'aiguille fait saillie en avant; on la saisit avec les pinces; on fait lâcher prise au porteaiguille; on tire dans la bouche laiguille entraînant avec elle un bout de la ligature, il convient alors de laisser au malade quelques instants de relâche, durant lesquels il crache et respire à son aise. On passe ensuite de la même manière l'autre bout de la ligature à travers le côté gauche du voile du palais : on laisse pendre les deux extrémités du fil en dehors des commissures labiales. Une seconde ligature est passée, en haut, à peu près sur l'angle d'union des deux parties du voile du palais; enfin, une troisième au milieu de l'intervalle qui sépare les deux autres.

I^s ligatures étant placées , on abaisse leur partie moyenne dans le pharynx pour ne pas les couper en avivant les bords de la division. Four Tavivemenl, on saisit un bord de la l'ente tout à fait en bas avec les pinces à anneaux (lig. 357, a\ et on le tend. Les ciseaux coudés (fig. 35U) que j'ai déjà représentés font d'abord une entaille en bas; puis avec le bistouri droit boutonné (fig. 357, 6), placé en dehors des pinces, le dos tourné vers la base de la langue, on détache un lambeau de 1 millimètre de large environ, et égal dans tous les points de son étendue. On prolonge ce lambeau jusques un peu au-dessus de l'angle d'union, en le tenant fixé avec les pinces jusqu'à la tin de la division. On en fait autant du côté opposé, en joignant les deux plaies Tune à Tautre, sous un angle très aigu, au-dessus de Tangle d'union indiqué. Poar tiier les fils, ou commeud^ V^^ ^^ ^^^ ^^^^ ^"^^ V^o^el on fait

staphyloruhapbie. 591

fl'abord un noeud simple ; après l'avoir serré suniaammeitt k t'aide des doigts iadicateurs, un aide saisit ce nœud avec les pinces à anneaux, pour qu'il ne se relâche point jusqu'au moment où l'on aura fait le second. La méoie manœuvre est répétée pour les deux autres fils, en por-

Fig. 357.

tant, à dessein, la constriction tant soit peu au delà du degré rigoureusement nécessaire pour mettre en contact immédiat les bords de la division. Enfin, avec les ciseaux, on retranche près du nœud les deux bouUde la ligature.

Après cette opération, le malade doit garder le silence le plus absolu, ne prendre ni aliments ni boissons, s'abstenir même autant que possible d'a<taler sa salive, qu'il laissera tomber dans un vase ou sur un mouchoir; il évitera soigneusement tout ce qui pourrait provoquer la loux, le rire, l'éternument, e[i un mol tout ce qui tend à ébranler le pharynx et le voile du palais. Du troisième au quatrième jour, on peut enlever une ou les deux ligatures supérieures; l'inférieure restera un ou deux jours de plus. Si la réunion avait manqué en haut, ce qui arrive Tréquemment lorsque la fente se prolonge sur la voûte palatine, on pourrait ou bien attendre l'oblilératiou spontanée, ou, ce qui vaut mieux, la favoriser en touchant ses bords avec la pierre infernale.

On peut adresser quelques reproches à ce procédé. D'abord il estdif- Bcîle, en faisant pénétrer les aiguilles d'arrière en avant., à« \e& ^«cwt toigours i égale distance des bords de la division, ^ ^aXe \a.u.\ft\n \>e&

deux côtés, et de faire que les intervalles qui les séparent soient égaux, ce qui peut plisser les lèvres de la plaie et les faire bî\iller, ce qui rend la coaptation inégale, etc. L'avivement est difficile, surtout quand on le pratique de bas en haut, en commençant par le bord libre du voile : Fig. 358. alors on a beau tendre celui-ci, faire agir le bistouri en sciant, les parties molles qui ne sont pas retenues en bas fuient, la section n*est pas nette et la bandelette de chair qu*on enlève manque de régularité. Si Ton veut remplacer le bistouri par les ciseaux, il peut arriver (ce qui est arrivé en effet) qu'on coupe un des fils, pendant l'avivement. Pour éviter cela, il est dos chirurgiens qui commencent l'opération par l'avivement ; mais ils tombent dans un autre inconvénient, c'est la difficulté plus grande alors de passer les aiguilles.

B. Procédé adopté par l*auteur. — Voici comment je démontrais cette opération dans un cours de pathologie externe et de médecine opératoire que je fis il y a bientôt dix ans ( l'« édition ). 1* Des aiguilles tout à fait droites ; 2o des pinces à pansement avec une rainure selon Taxe des mors ; 3" ma pince à disséquer un peu allongée, terminée par quatre dents de souris, ou bien la pince courbe que je représente (fig. 358) ; k" un petit couteau à deux tranchants , à manche long , et fait sur le modèle du couteau dont Wenzel se servait pour lopération de la cataracte.

Une aiguille droite portant un fil double est saisie par la pince à pansement; elle est enfoncée à 6 millimètres du bord de la division, et d'avant en arrière ^ pendant que la pince h disséquer tend ce bord. La pince à pansement lâche l'aiguille , cl comme cc?lle-ci est fortement enfoncée, elle est facilement aperçue dans le pharynx ; la même pince qui la tenait par la lôtc la saisit par la pointe; elle est tirée du côté de la bouche, et un aide la dc^gage du (il qu'elle entraîne. De l'autre côté, même manœuvre par laquelle une autre aiguille entraîne un autre fil ; mais ce dernier seul servira à la suture: en effet, son bout est passé dans une anse formée par le premier qui est double, et en tirant sur celui-ci, on entrahie le dernier. Los doux bouls sont confiés à un aide. Les autres fils sont passés par le môme procédé.

Au lieu de commencer l'avivement on bas. comme Roux, ou en haut, comme l'ont fait plusieurs chirurgiens, je pique nu milieu avec le kératotome dont un tranchant est dirigé en haut, l'autre en bas: je faiâ d'abord agir le premier qui s'arrête à la commissure ; le second détache en bas la bandelette, laquelle tient encore en haut : je répète la même manœuvre de l'autre côté; alors la commissure est saisie avec des pinces, et, en prolongeant un \^ou on \v\mK Tincision de chaque côté, on dé-

PALATOPLASTIE. 593

tache les deux bandelettes qui forment un V. On noucm les fils comnne le fait Roux, et Ton observera les préceptes qu*il a donnés pour les ioins consécutifs. J'ai décrit ce procédé tel qu'il était dans ma première édition. J'apprends que A. Bérard (1) a fait connaître une manœuvré analogue.

J'ai déclaré que je ne parlerais pas de tous les procédés ; je mentionnerai seulement les lardoires de Dieffenbach, qui remplacent les «niguilles ; elles entraînent des fils de plomb. Je dirai ici que, dans le choix des moyens, on devra également éviter les exagérations de Grael'e et de Smith : le premier a besoin de cinq instruments seulement pour serrer les fils, et le second prétend que le seul instrument indispensable pour faire la staphylorrliaphie est une longue aiguille comme un hamrçon.

U y a un grand avantage à pratiquer les opérations difficiles avec les instruments qui servent tous les jours au chirurgien : une pince à pansement, une pince à disséquer, un kératotome, tout cela est commun et très usité, et rien de plus facile que de faire agir des aiguilles droites. Ainsi, tout bien considéré, on devra suivre le procédé que j'ai décrit en dernier lieu.

Palatoplastib.

Les ulcères, surtout les ulcères vénériens, peuvent laisser des brèches i la voûte palatine et au voile : les opérations nécessitées par des dégénérescences ont aussi donné lieu à des pertes de substance de celte région ; la nécrose, la carie, ont produit le même résultat. Des obtura^ leurs ont de tout temps été employés pour combler ces vides, pour boucher les perforations du palais; mais ce n'est qu'à la portion dure qu'ils ont été appliqués jusqu'ici: j'en ferai connaître un à la fin de cette sec* lion. Non-seulement on a tenté de combler les perles de substance du voile avec les tissus ambiants, mais on a voulu v.i Ton a pu encore combler le vide laissé par l'écartement congénital des os maxillaires ou leur perforation due à l'action d'un virus ou de toute autre cause mor- Vifique.

C'est la méthode auloplastique française qui a surtout été employée ici : je montrerai aussi que la méthode indienne a été tentée.

A, Procbdè de Rodx. — Ce procédé est employé surtout pour compléter la staphylorrhaphie quand les bords de la division du voile sont trop écartés pour être rapprochés convenablement. Trois ligatures placées comme je l'ai dit (voyez la description de la staphylorrhaphie), les bords de la division du voile ne sont avivés que jusqu'à leur point d'adhérence; alors,- avec un bistouri, on pratique une section transversale immédiatement au-dessous du bord de l'os palatin et dans sa direclion. L'incision est faite de chaque côté du voile; elle comprend toute son

. (I) Dic/Joniiatrtf de médecine en 30 vol.} «rt, STAraxLOUttiLXVUw.

r. M. — 4* ittiT. "i^

59k MALADIBS DU PALAIS ET DE SON VOILE.

épaisseur et dépasse à peine en dehors la ligne sur lal]nelte les ligatura sont placées : les deux parties du voile ainsi détachées du palais, sont plus mobiles, et les ligatures peuvent plus facilement affronter les bords déjà avivés.

B. Procédés db H. Sèdillot. — Comme on le pense bien, les procédés doivent varier selon les divisions, les pertes de substance du palais. Ainsi M. Sèdillot a eu occasion d'observer des cas compliqués qui l'ont mis dans la nécessité d'apporter des modifications que je vais fair^ connaître par deux extraits des communications que ce professeur a faites à l'Académie des sciences. Chez iine malade, il y avait une perforation accidentelle du voile du palais de la grandeur de 1 franc, dont les bords étaient complètement cicatrisés. La perte de substance produite par ulcération avait d'abord été plus étendue, mais avait diminué pendant que la guérison s'en achevait. La luette ne tenait de chaque côté au voile que par un mince cordon de fibres musculaires et de membrane muqueuse. La voix était horriblement nasonnée, et la malade demandait instamment la disparition de son infirmité. Après diverses tentatives de dédoublement du voile, et de renversement de bas en haut, et d'arrière en avant, de la luette, pour combler la perte de substance, M. Sèdillot se décida àpratiquer la staphylorrhaphie d'après sa méthode. La luette fut enlevée, et la perte de substance convertie en une plaie triangulaire très large, dont il paraissait douteux que l'on parvint à rapprocher les bords. Les piliers furent séparés de la langue et des parois postérieure et latérale du pharynx. L'opérateur divisa par une incision verticale toute l'épaisseur du voile, près de la jonction des os maxillaires supérieur, palatin et de l'apophyse ptérygoïde, perpendiculairement à l'arcade dentaire supérieure, au niveau de laquelle le voile paraissait remonté, et il devint possible, après Tavivement, d'en maintenir par deux points de suture les deux moitiés réunies. La tension des parties molles était néanmoins assez considérable pour que le nœud simple et le nœud du chirurgien fussent insuffisants pour en prévenir l'écartenient; pendant qu'on pratiquait un second nœud superposé, M. Sèdillot fut obligé (le recourir au nœud de M. Fergusson, qui lui réussit très bien. Les fils restèrent en place pendant trois jours, sans produire d'ulcérations très profondes. Cependant M. Sèdillot jugea convenable d'appliquer un troisième point de suture intermédiaire aux deux premiers pour en diminuer la striction. Le 11 juin, sixième jour de l'opération les deux premières ligatures furent enlevées, et le lendemain, le dernier fil placé fut également retiré. La réunion de la plaie était alors achevée et paraissait jouir d'une suffisante solidité. Les plaies accessoires s'étaient tuméfiées, rapprochées et en partie consolidées ; pendant ce temps, tout le voile était rougeàtre, épaissi, et circonscrivait entre son bord libre et la langue un espace quadrilatère plus large, plus élevé et moins mobile qu'à l'état normal. Les premiers jours, la voix était oa-

PALATOPLASTIE. 595

sonnante; mais avec un peu d'attention, les mots dont la prononciation était la plus défectueuse pouvaient être exprimés naturellement. L'amélioration futsi prompte, qu'au 1*' juillet la voix était redevenue nette, d'un timbre clair et sonore et sans aucune trace de nasonnement. Les liquides, qui avaient eu de la tendance, immédiatement après Topéràtion, à revenir par le nez, suivaient la voie régulière, et l'opérée quitta Strasbourg parfaitement rétablie.

Dans un autre cas, la moitié droite du voile avait été réduite à urie très grande minceur par la destruction d'une grande partie de la paroi ' postérieure ou pharyngienne. Le côté gauche seul avait conservé ses diamètres normaux. Les incisions latérales pratiquées pour donner au voile une laxité suffisante avaient permis lu réunion de la plaie^centrale. Mais malgré la réapplication d'un des points de suture, un ptyalisme très intense accompagné d'un violent gonflement œdémateux, vint détruire les espérances d'une réunion immédiate. H. Sédillot jugea alors possible de tirer parti de l'incision latérale droite en dédoublant de dehors en dedans, peu à peu et par une dissection successive vers la ligne médiane. Ce lambeau, soutenu plus tard par un nouveau point de suture et étendu aux extrémités supérieure et inférieure de la perte de substance, finit par combler la plaie et par en opérer l'oblitération.

Selon M. Sédillot, il y a possibilité d'amener le relâchement très complet du voile par une opération un peu différente de celle dont je viens d'exposer les détails. On peut détacher presque complètement les côtés du voile du palais, sans pénétrer dans l'arrière-bouche et sans inciser par conséquent la muqueuse palato-pharyngienne. Il suffit de conduire le bistouri le long du bord libre du palais, jusqu'au-dessous de l'arcade dentaire. Après avoir divisé la muqueuse et les cryptes muqueux qui constituent une couche très épaisse, on tombe sur l'aponévrose du muscle péristaphylin interne que l'on divise au-dessous du crochet de réflexion de l'apophyse piérygoïde. Plus en dehors, on coupe les attaches de l'élévateur supérieur du pharynx, puis plus profondément encore le muscle péristaphylin externe. Le voile représente alors la nooitié antérieure d un anneau attiré en avant par les fibres du constricteur supérieur qui se portent du palato-staphylin à l'épiglotte, et tendent à rapprocher les deux moitiés complètement ou incomplètement divisées du voile, d'après le même mécanisme qui met en contact les deux côtés de la glotte dans les mouvements de déglutition. On rétrécit de cette manière Tanneau représenté par le voile, mais on en rétablit l'intégrité, et le moins grand diamètre de cet organe ne parait pas défavorable au rétablissement des fonctions. Dans le cas où le voile resterait encore trop tendu de haut en bas, on ferait la section du pilier postérieur, et alors la laxité des parties deviendrait très considérable et permettrait des réunions véritablement inespérées.

C Procédé de Dikffknbach. — Une entaille est faite de chaque côté do

la division, et à quatre lignes en dehors ; de là, une facilité plus grande pour le rapprochement des bonis avivés.

D. Procédé de M. Bonfils. — M. Bonfils, chirurgien de Nancy, conseille de tailler sur la voûte palatine un lambeau dont l'étendue est en rapport avec la perte de substance éprouvée par le voile; ce lambeau est disséqué d'avant en arrière, tiré en bas et mis en contact par la suture avec les bords avivés de la perte de substance du voile. Je ne sais où quelques chirurgiens ont lu que M. Bonfils a tordu le lambeau. L'opération, d'ailleurs, n'a réussi que très incomplètement.

E. Autre procédé de Roux. — Ce chirurgien a (enté, dans les cas d'écartement des os maxillaires (après l'avivement de la division du voile), de détacher la muqueuse de chaque apophyse palatine, |)our pouvoir faire un point de suture de plus au-dessus du point "ie plus élevé de la staphylorrhaphie.

F. Procédé de Krimer. — Après la staphylorrhaphie pratiquée dans un cas de complication d'écartement des os maxillaires, ce chirurgien fit une incision de chaque côté de récarlement et à quelques lignes en dehors.

. 11 put ainsi disséquer des deux côtés, vers le milieu, deux lambeaux qu'il renversa de manière à rendre nasale la muqueuse buccale : ces lambeaux furent ensuite réunis sur la ligne médiane par quelques points de suture. Quand il y a boc-de-lièvre double, on peut très bien se servir du tubercule médian pour combler le vide laissé par Técartement des os maxillaires. S'il n'était pas assez long pour cela, on pourrait le fendre par une incision dirigée obliquement de haut en bas, et qui s'arrêterait avant d'être au bout du tubercule ; ainsi il serait allongé : de cette manière, un côté se trouverait avivé, il n'y aurait plus qu'à l'aviver sur l'autre bord.

G. Procédé de M. Velpeau. — Deux rubans de tissu longs de six à dix lignes, ayant la forme d*un triangle un peu allongé, sont taillés l'un en avant, l'autre en arrière de la perforation. Disséqués et abaissés l'un vers l'autre, réunis à laide d'un point de suture par leur sommet, ces lambeaux laissent chacun une plaie ; le rapprochement des bords fermera peu à peu la fistule dans tous les sens.

Il n'est pas nécessaire de dire combien peu de chances de réussite offrent tous ces procédés. Il est bien rare que le lambeau soit suffisant, il est plus rare de pouvoir parfaitement affronter les bords des deux parties qu'on veut réunir; le tissu cellulaire qui unit la membrane palatine à la voûte de ce nom est très peu abondant et très serré; les lambeaux, difficilement détachés, sont minces, se mobilisent difficilement aussi et se gangrènent souvent. Cependant Krlmer a obtenu un succàs incontestable et assez beau pour autoriser les praticiens à l'imiter, et quand, après la staphylorrhaphie, les bords sont difficilement affrontés, on fera bien aussi d'imiter Roux, Dieiïenbach, ou M. Sédillot, selon la eompfîcaijon.

PHOTUKSE MÊCANIOUB.

Protbëse Mécanique.

Après les moyens de prothèse organique, c'esl-à-dîre l'autoplastie, ' je dois dire un mot des moyens mécaniques employés pour oblitérer ou combler les vides laissés pnr les ulcérations, les nécroses du palnis. La figure 359 représente une assez large perforation de la voftle palatine, et la figure 3G0 un obturateur fabriqué par M. Cliarrière; on voit sa face buccale. Au milieu est un pivot comme celui d'une montre. La ligure 36t représente l'oblurateurau moment ou on va l'introduire dans la perforation : a est lasnillie qui entrera duns le nei. La Hgure 362 est te même obturateur ; mais deux ailes sont almltucs sur cliaque cAté de manière que la voûte palatine se trouve Riitre les ailes ijui sont dans le nez ut In plaque (lig. 360) i|ui est dans lu bouche, La figure 362 représente un instrument dostiné à abattre on a relever les ailes de la figure 361 ; son extrémité est creusée comme une clef de montre; le pivot de la figure 360 entre dans cette clef qui met en mouvement une vis de rappel, laquelle ouvre les ailes pour fixer l'obturateur, ou les re-

Fig. 359.

Fig. 301.

Fig. 362.

lève pour enlever l'insirumenl. Ln figure 36'i représente cette espèce de clef en action : o est le manclie qui sert à ta fixer; 6 est l'extrémité d'une tige qui. une fois parvenue dans la canule courbe, se transforme en cliainc comme celle du porfc-causliquc doM. LaWctna'nA.^Xv^'*-^***

$89 MALADIBS DBS AHYGDALBS.

mettre ainsi à la tige des mouvements de rotation, lesquels peuvent abattre ou relever les ailes selon qu'on veut placer ou déplacer l'obturateur. Avec ce mécanisme, le malade peut le soir, et sans aide, retirer l'obturateur, et le remettre le matin.

Fig. 364.

Il y a actuellement à Paris [(octobre 18(i5) un médecin américain qui a un écartement du voile du palais et de la partie de la voûte la plus voisine de la langue. Ce médecin a imaginé et fait construire un instrument qui sert en même temps d'obturateur et de vpilQ. La partie qui correspond au palais est d'argent , et se fixe aux d9ùx molaires correspondantes; de son bord inférieur part un voile de gomme élastique, espèce de soupape très simple, et ayant un certain r^!Wrt? Quand l'instrument est placé , ce médecin parle absolument pqtpn?p fA 1b palais et son voile étaient dans une parfaite intégrité; quaqi), |)| iQtltr&ir^» l'instrument est enlevé, sa voix prend le car9ctèi*e 8pi)|j|| 49i spjets qui sont dépourvus de palais, et sa parole est inintelligible.

Si cet instrument peut bien se fixer sans erainle peut? )e fnalade de l'avaler; si, par ces points d'appui aux depts, il n'ébranle pf^8 g^lles-ci; si réellement son séjour n'est pas gênant , et si ses effets sur la vo|x, sur la prononciation, sont tels que semble le prouver l'expérience que fait sur lui-même ce médecin américain , on pourra, je crois, se dispenser peut-être de la plupart des réparations organiques que je viens de décrire.

SECTION SEIZIËlill