T. III. — 4* ÉDIT

66 MALADIES pu ^LO||i( i^ilULAlRB.

alors surtout qu'elle s*irradie ver$ |e front, les (empes, Tocciput; mais elle estiurtoul très prononcée au fond (le Torbito,

La pI)otopliûl)ie est progressive conime )a douleur ; elle est surtout prononcée si la rétine est influencée par la plilogose et quand il y a kératite, ^(onsçuletpent le malade ferme toujours 1^ paupières, mais il recherche les lieux obscurs, et rpémc dans Tobscurité il voit des points lumineux, ({es étincelles, des étoiles, des fusées (pyropsie). Dans le phlegmon oculaire, ce phénomène est très prononcé; mais il n'a lieu, ordinairement, que dans les commencements de Tinflammation. Les progrès très rapides de Tinflammation, la compression mutuelle des éléments de l'œil, paralysent la rétine, et la photophobie di^pç^raît

IHflirche et terminaison. — L'ophlhalmie présente deux périodes bien tranchées que le praticien doit distinguer avec soin, parce qu'elles règlent sa conduite. Dans la première, il y a intolérance pour la lumière; dans la seconde, le malade peut ouvrir les yeux sans que la lumière c^uie trop de douleur. Mais, pour mieux étudier la marche derophthalmie, on peut la diviser en quatre degrés ou périodes.

Au pren^ier degré, il y a picotement et rougeur partielle, arborisation de la conjonctive vers la circonférence de l'œil, avec un espace non rougi entre la cornée transparente et ce cercle arborisé. Quelquefois la rougeur part d'un angle de l'œil et va toucher un point de la circonférence de la cornée : c'est l'oplilhalmie angulaire; l'opiithalmie la plus grave, le vrai phlegmon oculaire, penl débuter ainsi.

Au second degré, il y a rougeur uniforme de la conjonctive oculaire. La photophobie, le larmoiement, sont surtout prononcés ; la muqueuse est gonflée.

Au troisième degré, il y a infiltration sanguine dans le tissu sous-ipuqneux et chémosis.

Au quatrième degré, il y a changement dans les caractères physiologiques, c'est-à-dire que la sensibilité qui était exaltée semble s'émousser. La douleur se calme, ou bien elle est remplacée par un sentiment de tension ; la chaleur cesse aussi, elle est même quelquefois remplacée par un sentiment de froid. La photophobie tombe. Il y a production d'upe humeur purulente; le gonflement coritinue, il augmente même, et c'est à cette période qu'il s'étend aux parties voisines de l'œil ; il est alors cedémateux, et la conjonctive devient brunâtre ou bleuâtre. C'est à ce degré extrême qu'on observe la gangrène et la rupture spontanée de l'œil. Une telle terminaison est heureusement rare, surtout quand l'ophthalmie est franche.

L'ophthalmie marche ordinairement pendant trois ou quinze jours, elle peut rester stationnaire le même lapsde temps, et son déclin peut durer une ou plusieurs semaines. Los différences dans la rapidité de la marche sont dues aux différences d'âge, de constitution, à la différencedes causes, aux circonstances hygiéniques dans lesquelles le malade se trouve.

OPBTUA|.Mlgii. 61

La lyscilq^iou n'ost pas loiijtiurs complèio ; elle est rarement «tgulo dans tous les points de i*œil qui ont été affectés, rar l'inHammation n*a pas eu la même iiitciu^ité partout, ^t les cltMuents d«) l'œil peuvent réagir différemment. Au lieu d*ijne gangrène, d'une destruction de Toeil, il peut arriver des accidents n^oins graves, en ^ppiirenûe, mais dont quelquesnns peuvent avoir les mômes résultats pour U vision. Ainsi lexcès de la pblogose peut «néaiitir la sensibilité de la rétine et donner lieu à une espèce d'amaqrose. Selon Scarpa, la vue peut ôtre détruite par un épanchemept entre la choroïde et la rétine, laquelle se trouve alors comprimée. Des résultats réellement nioins graves sont les abcès qui se forment sous la conjonctive, eiilre les lames de la cornée, dans la chambre antérieure. Ces accidents peuvent entretenir Tinflammation et la faire passer à Tétai chronique ; rinflammation peut même revêtir d*ahord les caractères clironiques, mais alors on doit supposer qu'elle est sous l'influence d'une cause générale ; elle ne ipeui donc pas ôtre considérée oomme complètement franche. Quelquefois l'état chronique est déterminé par la persistance de la cause, comme certains corps étrangers dont la ténuité est extrême ; ils sont tellement fichée dans les tissus de l'œil, qu'ils échappent aux recherches, si elles ne sont pas méthodiquement dirigées.

Était chroiAlqiae. — Quand Tophthalmie est chronique, la rougeur est moiqs vive et ordinairement moins uniforme; ce sont des vaisseaux oomme variqueux, groupes ou formant des faisceaux qui vont de la conjonctive vers la cornée tnmspurente, qu'ils recouvrent quelquefois; mais quelquefois aussi l'adhérence de la conjonctive et de la cornée étant très forte, l'injection trouvant un obstacle, la rougeur s'arrête brusquement à la circonférence de la cornée, et le faisceau des vaisseaux injecté^ offre là un renflement terminal. Quand cet obstacle est franchi, les vaisseaux de la cornée s'injectent, offrent alors des dispositions et donnent lieu à des phénomènes qui seront étudiés quand je traiterai de la kératite. La douleur, la chaleur, et surtout la photophobie, caractères subjectifs très prononcé^ quand l'inflammation est aiguc et intense, sont singulière- ' ment modifiés. Ainsi la photophobie manque (bien entendu quand la cornée reste saine); il en est de même de la douleur: la chaleur est presque nulle*

Non-seulement l'ophthalmie chronique a une longue durée, mais encore, dans un grand nombre de cas, quand elle cesse, ce n'est pas pour toujours, c*est pour reparaître, et cela pendant plusieurs années. Il arrive aussi que la phlegmasie chronique, parvenue à un certain degré, reste stationnaire, et le sujet est condamné à avoir toute sa vie un œil enflammé. Le plus ordinairement la maladie fait des progrès, envahit la cornée ou les éléments plus profonds de l'œil, et l'on a alors à traiter des inflam* mations dont il sera question plus tard.

itle. — Le pronostic del'ophthalmie doit varier smguWëre^tu^wV^

selon rétendue de l'inflammation, son intensité, sa cause. Il est certain qo*ane inflammation aiguë, bornée à la conjonctive, n*est pas une maladie grave : en moins de quatre jours elle peut être terminée. Mais, je Tai déjà dit, il est rare que les inflammations oculaires soient ainsi bor« nées; quand elles sont peu intenses, tout Tarbre vasculaire de Tceil est pris; et comme il envoie des branches partout, il y a une surexcitation qui compromet l'ensemble des éléments de cet organe. De sorte que dès que Tinflanimation persistera,' dès qu'elle se montrera avec une certaine intensité, le pronostic devra être réservé. Il sera grave s*il y a chémosis.' Il sera plus grave encore si, après une vive douleur, une photophobie très prononcée, tout d'un coup, cette sensibilité excessive vient à être émoussée; car ce sont là les avant-coureurs d'une désorganisation commençant de rœil ou d'une paralysie de la rétine. Il faut considérer deux choses dans le pronostic de l'ophthalmie, la perte de la vie du sujet et la perte de la vue. La mort peut arriver quand l'ophthalmie est, comme le disent quelques chirurgiens, interne^ qu'elle est profonde, enfin quand il y a phlegmon oculaire. On sait tous les dangers de l'inflammation avec étranglement : or ici l'inflammation ofire ce caractère; elle envahit un organe des plus sensibles et qui touche presque au cerveau, double raison pour que cette ophthalmie soit une maladie des plus graves. Quant à la perte de la vue, on doit la craindre toutes les fois qu'une ophthalmie persiste et qu'elle a quelque intensité; car l'inflammation est éminem-' ment féconde en produits qui peuvent tous altérer la transparence des milieux de l'œil.

Ces considérations sur le pronostic fout sentir la nécessité d'un traitement méthodique très activement appliqué.

Traitement. — Il est de précepte, en thérapeutique, d'aller d'abord à la recherche des causes, et de procéder à leur extraction ou à leur éloignement avant de combattre les effets. Mais quelquefois on est forcé (le négliger ce précepte : ainsi la cause est souvent cachée, inconnue, et il y a impossibilité, danger même, d'aller à sa recherche. En parlant des corps étrangers du globe oculaire, j'ai montré les inconvénients qu'il y a quelquefois dans leur extraction. Quand la cause de l'ophthalmie est intense, elle peut être inconnue; on ne pourra donc la combattre avec méthode. Cependant la congestion sanguine faisant des progrès qui peuvent devenir promptement destructeurs, on doit attaquer le sang et le faire couler avant même de pouvoir connaître et extraire la cause de la congestion. Mais par cela même que cette cause persiste, on ne peut pas tout attendre des antiphlogistiques. D'ailleurs les faits prouvent que, même dans les inflammations aiguës et franches de l'œil, même en l'absence de la cause, les plus puissants antiphlogistiques ont assez soatf* échoué, tandis que des modificateurs tout à fait opposés, par ef* le nitrate d'argent, les acides concentrés, ont eu des succès r^v»** dans les cas où la muqueuse était surtout affectée. Ainsi, vé

OPBTHALllIKS. 69

d'iiui borner la thérapeutique des ophthalmies aui émollients, aux émissioDS sanguines, quel que soit le nombre de celles^i, c'est se mettre en opposition avec les faits les mieux constatés et ignorer les progrès récents de rophthalmologie. Cependant on ne devrait pas aller jusqu'à imiter Guthrie, et s'abstenir presque toujours de la saignée. Ce serait voloutaU rement se priver d'une grande ressource de la thérapeutique oculaire»

La méthode antiphlogistique comprend une série de modificateurs appelés répercussifs, déplétifs^ dérivatifs*

Dans la première période de Tophthalmie, quand elle est peu intense, on peut employer les répercussifs. L'eau froide tient ici le premier rang; on en trouve d'ailleurs partout, et son application est facile. Les solutions minérales sont aussi employées dans cette période, surtout celle d'acétate de plomb; mais c'est principalement quand l'inflammation n'est pas franche que ces collyres réussissent ; alors, moins l'inflammation est franche, plus la solution peut être concentrée. On fait aussi usage de ces solutions quand ToplHhalmie passe à sa seconde période, quand, après la saignée, la photophobie n'existe plus.

Toutes les saignées ont été employées contre Tophthalmie. Les praticiens ne sont pas d'accord sur celle qui doit être préférée. Ainsi, on a saigné les veines du bras, du pied ; on a ouvert la veine angulaire du nez, la temporale; on a attaqué l^s capillaires de la paupière, de l'orbite, des tempes, des environs de l'oreille , de Tocciput , du dos du pied, etc. Cependant on est d'accord sur le point que voici : Si Tophthalmie est un peu intense, si elle envahit plusieurs éléments de l'œil, on doit commencer par une saignée générale avant d'en venir aux sangsues, aux ventouses scarifiées. L'espoir d'une révulsion a souvent fait préférer la saignée du pied. Ainsi Wenzel voulait qu'on pratiquât toujours cette saignée; il a été imité par beaucoup de chirurgiens. Hais on sait qu'il est difficile d'obtenir beaucoup de sang de la saphène ; elle est quelquefois très petite, et même, avec un volume considérable, ce vaisseau ne donne pas suffisamment. On peut cependant la tenter avec l'intention de lui substituer bientôt la saignée du bras, si le sang ne coule pas assez. Scarpaavaitpourhabitudededonner l'émétique en lavageimmédiatement après la saignée. C'étaient deux grains de tartre stibié dans un demikilogramme de décoction de chiendent : on répétait cela deux, trois ou quatre jours de suite. J'ai observé et obtenu de bons etfets de la saignée du pied, quand elle pouvait être abondante et qu'elle était immédiate* ment suivie de l'administration d'un vomitif. 11 est probable qu'ici c'est la perturbation produite par ces deux puissants modificateurs qui a amené la résolution. Une pareille terminaison est singulièrement favorisée par tous les moyens qui déterminent une grande détente de l'organisme. Ou serait en droit de craindre, et Ton a réellement craint de voir la congestion oculaire augmenter par les efforts du vomissement. L'expérience a dissipé ces craintes. Les veines jugulaires étant plus voisines à^Vq^A <^^

TO MALADIES DU bLuBK OCULAIRE.

là Baphètie et leti veines du bras, on éspéirait riégohger pltis directement l'œil eh saignant ftu cou : ici encore Texpériencë n'a pas réalisé ces espérances. Il semblait, A plus forte ralSôn, qu*on opére^âit un dégorgement plus facile en ouvrlint Tartèrê temporale ! il n'en a rien été. La saignée du bras a donc mérité et conservé la préférence : il est rftre qu'oU ne la tente paa dans une ophtbàlmie un péu grave; on doit la tépéier souvent quand le sujet est fbrt et Jeune, Ami les cas d*ophtlialmie franche et envahissant plusieurs éléments de l'œil.

On a appliqué les sangàues trèà près t^t itèi loin de l'œil, puisqu'on en a posé sur la face interne de la paupière et ëUr le dos do pied. Léé piqûres des sangsUèé sur les paupièreà peuvent augmenter là phlogote, et l'issue du sang pourrait bit>n ne pas être eh rapport ttvëc la quantité dé ce liquide appelé verê YœW pM les annélides. Il vaut mieul alors lea poser aux tempes, derrière ou devant les oreilles, fe Tôcciput. Oh applique àek sangsues sur un point éloigné de l'œil, dan^ les cas de suppression d'ohe bémorrhagie habituelle : ainsi à là vulve, dahs le cas d6 suppreteiOti menstruelle; à l'anus, quand il a existé un flux hémorrholdal dont là suppression a eU une influence sur le développement ou l'aggravation de i'ophthalmie. Appliquées sur le pléd, les sàhgsues devraieht être (bti nombreuses pour produire un effet marqué, et comme alors elléà ne pourraient agir que comme moyen perturbateur, il vaut mieUX pratiquer une saignée.

J^ai déjà fait mention d'un moyen dirigé sur le tube digestif, de l'émétique : je dirai ici que^ combiné aux purgatifs, on en obtient de irèa bons eflets, même dans les cas le^ plus graves et à l'état suralgu. Les purgatif^ sont aussi en uSage , surtout chez leê Anglais ; c'est le mercure doUx qu'ils emploient le plus souvent. Us fbnt ce qu'ils appellent des pilules bleues : c'est un composé de mercure et de semences de cyuorrhodon parties égales. Ce n'est pas seulement sous cette forme que le mercure est employé ; on s'en sert aussi en pommade dont on frictionne les environs de l'orbite, les sourcils, la région frontale, les tempes. Les Allemands emploient le mercure comme moyen antiplastique. Ils espèrent que ce modificateur enlèvera au Sang sa plasticité, et qu'ainsi il sera moins disposé à former de ces épaississements des membranes de l'oeil qui empêchent la transmission des rayons lumineux. Sur les faits qui prouvent d'une manière Incontestable que le mercure n souvent réussi, les Allemands élèvent une théorie qui n'est pas Sans valeur, mais qui ne vaut pas les faits eux-mémeS, auxquels oh devra surtout se tenir.

Les médecins anglais ont d'autres vues en administrant le mercure. Souvent ils le poussent jusqu'à la salivation. M. Pamard a adopté cette pratique, qu'il applique au traitement de presque toutes les maladies des yeux. Suivant le praticien d'Avignon » en excitant le flux salivaire, on opère vers It bouche un travail qui lotte contre celui qui se fait dans

OPËtHALMIBS. 71

l'œil ; œ serait une espèce de vésicatoire iittra-buccal qui déplacerait IMnflamiiiation. Comme le calomel n'agit pas avec la même efficacité quand il devient purgatif, on le combirie avec l'opium pour eitipéclief les garde-robë^ Voici alors la formule employée :

GÉlomel préparé à là Tat^eor. » 3 gram. 50 tentigtr.

Elirait gomnnoi d'opium. . * 15 teDtigr<

Faites 7 pUolea.

On administre une de ces pilules toutes les deux heures jusqu'à salivation. On les suspend alors, pour y revenir s'il n'y a pas amélioratjoti de rophthalmie. En môme temps on fait prendre au malade des bains tièdes, et on lui fait des aifusions d'eau froide sur la tête.

Hais le mercure, porté Jusqu'à la salivation, peut donner lieu à une ^toifnatite et à des désordres dans les gencives qui ébranlent les dehts : ces accidebis sont quelquèfoU difficiles à combaUre, et la sallvatidn elle-même est souvent difficile à arrêter. Cependant, comme cette manière de traiter l*ophthalmie compte des succès, on pourrait l'employer qiland les ibôyèîis qui ont moins d'inconvénients ont échoué. Quand it sera question de Tiritis syphilitique, je montrerai les avantages du mercure à h&iitë dose, jusqu'à la salivation. Si alors la salivation persistait irop^ on se servirait de la potion suivante, qui appartient à Knode et Rlu^ :

tode 25 centigr.

Aio(k>l Idg^Riii.

DiMolvei et ijontez :

Eâa de cfnaamome ib grâtn.

Sirop ordinaire 30 griiil.

On administre cette potion par cuillerées à café et dans les premières vingt^quatrë heures.

Au lieu de porter la révulsion sur la muqueuse gastro-intestinale ou sur la bouche, on la dirige souvent sur la peau par les sudorifiques , les bains: mais comme la plupart des sudorifiques sont de forts excitants diffusibles, leur emploi pourrait très bien augmenter la phlogose oculaire. Il faut donc les employer avec tnénagement. Les vésicatoires au bras, à la nuque, derrière les oreilles, aux tempes, ont souvent été employés. Naguère, pour peu qu'une ophthalmië eût une certaine durée, on appliquait un vésicatoire quelque part^ surtout à la nuque. Maintenant on néglige un peu ce moyen qu'on prodiguait trop, et quand on l'appli-^ que, on le rapproche le plus possible de l'œil. M. Yelpeau l'a nsême appliqué sur les paupières, il résulte dé ce qui a été publié par ce chi«' nirgien, que ce moyen réussit mieux dans la conjonctivite que dans la Uépkarlte; qu'il a surtout du succès qujEind I9 eornée iràii&^t«ii\A^\ii&

procès ciliaires, la sclérotique ou les parties internes de Toeil sont affec* tés; il est plus applicable dans les cas d ophthalmies déjà anciennes; il a cependant été favorable à la réunion de certaines plaies de la cornée qui menaçaient de se terminer par l'infiltration purulente et le ramol* lissement de cette membrane. L'action des vésicatoires, toujours d'après le même auteur, a paru spécialement utile contre les ophthalmies accompagnées déjà de la vascularisation . de la cornée, d'ulcères à cette membrane, des taches produites par l'infiltration de la lymphe entre les lames, d'ulcères à sa surface, et enfin contre des lésions à l'iris, aux procès ciliaires , contre l'hypopion dans les chambres antérieures de l'œil. En parlant de la kératite, j'indiquerai la manière d'appliquer ce vésicatoire.

Les cautères, le moxa, le séton , ont aussi été employés et presque toujours à la nuque ; mais ces exutoires ne sont ordinairement utiles qu'à la fin d'une ophthalmie , ou bien quand elle est chronique ou spécifique.

Le traitement antiphlogistique est ordinairement continué tant que la photophobie existe. Après, on peut en venir aux stimulants de diverse nature appliqués sur l'œil. Les caustiques eux-mêmes trouvent ici leur place. Les stimulants ont été de tous les temps employés pendant cette période. Ainsi, il existe, dans presque tous les anciens collyres et les pommades, des substances très actives. Mais ce n'est que de nos jours qu'on a osé se servir de stimulants les plus énergiques contre l'ophthalmie à la période aiguë comme aux autres périodes. Les Anglais, les premiers, ont fait de pareilles tentatives. J'ai déjà dit que Gulhrie se dispensait presque toujours de la saignée. Il employait trois moyens : l"" la pommade noire de sou invention; 2*" les lotions avec la dissolution de nitrate d'argent ; Z" de forts purgatifs.

Voici la formule de la pommade de Guthrie :

Nitrdte d'argent porphjrisé 50 cenUgr.

Acétate de plomb liquide. 19 à 25 gouttes.

Axonge 30 gram.

Avec un sylet mousse ou eu met gros comme une lentille dans l'angle externe de l'œil ; les paupières se ferment, on les frictionne un peu, et le malade reste les yeux fermés pendant deux heures. Il est évident qu'ici la partie active, c'est le sel d'argent : or, la dose n'est pas assez élevée pour remplir l'indication, car on désire cautériser plus ou moins la conjonctive ; d'ailleurs Je nitrate se décompose très facilement. Il vaut donc mieux faire un simple mélange de 80 centigrammes à 1 gramme de nitrate d'argent, et 4 grammes d'axonge ; on se servirait de cette pommade commeon le fait pour celle de Guthrie. Il est encore préféraîble^de se servir de la dissolution simple de nitrate d'argent. Guibrie en nieUait un ou deux grains daps u|ie once d'eau de rose. Aujoui^

OPUTHALMIES. 73

d'hui , en France , ou élève beaucoup la dose el sans danger, puisqu'on Ta jusqu'à^ grammes de ce sel pour 30 grammes d'eau. Il est bon de sâToir qu'il cautérise déjà à la dose de 20 centigrammes par 30 grammes d'eau. Hais cette solution, préparée chez les pharmaciens, séjourne chez le malade qui s'en sert tant bien que mal ; elle est plus ou moins bien garantie de l'air et de la lumière ; de là un dépôt, une altération qui anouïe ou affaiblit singulièrement les propriétés du collyre : aussi les chirurgiens qui voudront savoir à quoi s'en tenir ferout eux-mêmes la solution au moment de l'appliquer. Pour cela, il n'y a qu'à dissoudre, dans un petit verre, de 50 à 80 centigrammes de nitrate d'argent dans six ou sept gouttes d'eau. Avec un pinceau on fait tomber ce collyre sur l'œil. Par des lavages avec de l'eau fraîche, on enlève les parcelles .qui pourraient atteindre les environs de l'œil, et l'on calme la douleur, très vive d'abord, et qui disparait bientôt.

Au reste, le chirurgien peut toujours appliquer avec le plus grand avantage le sel en substance, en se servant du crayon que contient le porte-* caustique. Il touche légèrement les points les plus enflammés de la conjonctive, et' on lotionne l'œil comme je l'ai dit tantôt. L'application du nitrate solide est plus difficile quand l'iutlammation est très intense, quand la photophobie est prononcée ; il est très difficile d'ouvrir et de tenir ouvertes les paupières assez de temps pour opérer une cautérisation complète. Quand le spasme des paupières ne pourra permettre une pareille cautérisation, il faudra avoir recours à la solution telle que je viens de l'indiquer.

Voici comment Sanson cautérise. Son procédé ne pourrait pas être appliqué dans la plupart des ophthalmies aiguës, car on ne pourrait pas ouvrir et fixer suffisamment l'œil pour que son exécution fût complète et parfaite. On verra, d'ailleurs], par ce que va dire Sanson, que c'est surtout après la période aiguë qu'il applique cette cautérisation, puisqu'il est question de cautérisation de vaisseaux variqueux. C'est encore la cautérisation qu'il faut mettre en usage dans ces cas graves, mais la cautérisation en masse de tous les vaisseaux variqueux. Je me sers ordinairement pour cela, dit Sanson, d'un porte-caustique représentant un anneau un peu plus large que la cornée et creusé d'une gouttière circulaire dans laquelle est contenu le nitrate d'argent. Cet anneau est supporté par un manche courbé, de manière que ni la saillie du nez ni celle des parties voisines ne l'empêchent d'appuyer par tous ses p<)ints en même temps sur la surface antérieure de l'œil : un spéculum oculi maintenant les paupières écartées et l'œil fixe, j'applique le porte-caustique pendant une ou deux secondes, en ayant soin de recevoir la cornée dans l'anneau, de manière que partout l'action du caustique ne porte qu'au delà de la circonférence de cette membrane. L'instrument doit aussi, en général, s'appliquer par tous ses points, à moins qu'il n'existe quelque faisceau plus volumineux que les autres, et sur lequel il eal coiVN«iysà^^

d'appuyer uu peu plus fortement qu'ailleurs. « Une eschare blanche, circulaire, large d'une ligne à une ligne et dennie, et entourant la circonférence de la cornée, est le résultat immédiat de cette opération. Elle détermine aussi sur-le-champ une douleur vive, de la rougeur, du iarinoieinent, et en quelques heures il se Forme autour de la cornée un bourrelet rouge, une sorte de chémosis artificiel. Alarmé par ces symptômes , J'ai fait saigner, peu d'heures après l'opération, les premiers malades qui y ont été soumis ; mais par la suite, voyant que les accidents 6e dissipaient plus rapidement qu'ils ne le font dans les cas de chémosis ordinaire, môme après les saignées répétées, je me suis abstenu de mettre en usage ce moyen préventif, et j'ai toujours vu l'inflammation se dissiper d'elle-même dans l'espace de huit à dix jours. En même temps que l'inflammation tombe, les vaisseaux développés sur la cornée disparaissent totalement ou diminuent de nombre et de volume. Dans ce dernier cas, il faut, dèis que l'ihritation est dissipée, recourir de nouveau à la cautérisation. Deux ou trois applications de caustique sont quelquefois îiécessaires pour détruire tous les vaisseaux ; mais à mesure qu'ils diminuent, on voit diminuer en proportion les nuages de la cornée quik entretiennent Je ne saurais trop recommander ce moyen. Sans donte il tie guérira pas toutes les opacités de la cornée accompagnées de vaiilseaux variqueux à la surface de cette membrahe ; mais je puis affirmer qu'il m'a toujours paru soulager les malades, et que je ne l'ai jamais tu aggraver leur état. Dans deux cas fort remarquables (1) présentés par deux jeunes sujets de dix-sept ans, complètement aveugles, il a siifB de la cautérisation pratiquée sUi* un œil pour guérir les deux. »

Velani avait déjà employé le tartre stlbié en collyre, à la dose de lO à 15 grains dans une livre d'eau. Werlitz a eu à se tduer de Thuite essentielle de citron, encore sous la forme de collyre ; des eipériences faites à Londres par M. Foot prouvent qu'on pourrait émployëf avec lé pltls grand avantage l'acide {icétique aitisi combiné : j

Aqua fluTial 30 gram.

Plumbi superacet 1 scr.

Acid. acet 1 décigr.

Tinctur. opi 2 décigr.

Misce.

Ces collyres , stimulants à divers dégrés , agissent ici cotnmë lé nitrate d'argent que le chirurgien emploiera avei; toiijotirs plus dé H-* cilité et avec plus de .stlbcèif, puisqu'il en porte toujours dflns sa trdus^, puisqu'il peut préparer le collyre lui-même et au thoment de so'tl ajV plication.

Déjà la cautérisation de la conjonctive avec le nitrate d'argent petit

(I) DIclhnnaire de tnëdétine H de cMhttIfie pratiqua, ifrt. OpÉfÉAUlie.

OPHTflAtHlËS. 75

paner pour une opération asset hardie. Mais les chirurgiens, allant plus loin encore, ont proposé de saisir avec de petites érignes la muqueuse oculaire fbrrtiant lechémosis et de la retrancher avec des ciseaux courbes* ledoQlé qtton puisse exécuter complétemetit et d*une manière un pea filière bne pareille opération dans Tétat aigu de Tophthalmie, avec photophobie prononcée. S'il y a possibilité d'ouvrir l'œil, cette éxcisiofi peut élrè Faîtd, surtout quarid les moyens déjà indiqués n'ont pas réussi. Les clllrargiens ne pouvaient s'arrêter Ih. A une époque où l'ouverture dn crâne est sérieusement proposée pour traiter la céphalite et Tapoplexie^ on peut bien se permettre d'ouvrir Tœil pour guérir Tophthalmie, et cela à toutes lés périodes. Wardrop, chaud partiéan de cette méthode, assure en avoir rétiré le plù^ grand avantage, et cite vingt-deux observations de conjonclivités graves guéries ainsi par M. Gregory (1). On se aert d'un cératôme, on pique la cornée comme pour l'extractioh de la eataracte, et l'on fait une ouverture suffisante pour évacuer l'hu-^ mear aqaeiise. Afin que cette évacuation soit complète, une fois la pointe da couteau introduite dans la chambre antérieure, ou tourne celui-ci lor son axe, pour tenir pendant Une minuté la cornée ouverte. Jamais l'opération n'est suivie d'accidents, l'amélioration de l'ophthalmie est immanquable. Que dire contre vingt-deux Taits? Ici je rappellerai que. Ion de tna première tentative du débridement testiculaire, je Tus forte-^ ment blâmé par dei hommes qui ont tous gardé le silence quand cette opération a été proposée par les Anglais.

Cependant on fera bien , dans l'ophthalmie franche, d'insister sur là méthode antiphlogistique , Appliquée dans tout ce qu'elle a de plus puis-» sant, surtout à la période aigUê et chet les sujets jeunes et robustes; plus tard la cautérisation avec le nitrate d'argent obtient de vrais succès, et, si l'ophthalmie est bénigne, on se contentera des astringents. Mais qu'il soit bien entendu ici, et pour toujours, que la cautérisation et les autres toniques puissante ne sont réellement admissibles que pour agir sur la coque oculaire.

On devra pratiquer l'ouverture de l'œil quand une inflammatioti profonde a atteint tous les éléments de l'organe , qu'il y a cette espèce de panaris, de phlegmon dont j'ai déjà parlé. Encore ne doit-on s'y résoudre que dans les cas où l'on n'espère plu^ conserver la vue. Alors, pour abattre les vives douleurs causées par cette inflammation avec étranglement , poiir éviter la propagation de l'inflammation du côte de l'encéphale , on débride Toeil comme on débride le doigt, la main, le pied, dans les cas d'inflammation profonde avec étranglement, comme j'ai débridé le testicule.

Il se forme quelquefois de petits abcès sous la conjonctive ; on peut les ouvrir avec une lancette ; mais encore ici mieux vaut toucher ces espèces de pustules avec le nitrate d'argent.

J MedU\ chirwg. Transactions, Loiidoii, iai3f t* IV, p. l%%

Les iiisuttlaiions pulvérulentes onl surtout été employées par Dupuy* tren : c'était un mélange de caloniel préparé à la vapeur avec du sucre candi. A Taided'un tuyau déplume, il insufflait cette poudre sur l'œil enflammé. C'est surtout dans les cas d'opbthalmie blennorrhagique que Dupuytren employait ce moyen que je u'ai vu réussir ni à l'Hôtel-Dieu ni ailleurs.

Les autres topiques ont singulièrement perdu de leur crédit. Ainsi, on a presque généralement abandonné les cataplasmes, les douches de vapeur, les fomentations. Tous ces moyens, qu'on avait extraordinairement variés , avaient souvent pour effet d'augmenter la congestion ; car, pour être appliqués ou maintenus, on était obligé de gêner plus ou moins la circulation ou d'élever la température de l'orbite.

Cependant il ne faudrait pas complètement abandonner les yeux ; on devra, au contraire, les abriter avec une visière verte, plac^ le malade dans un demi-jour, et non dans une obscurité complète, si toutefois il y a photophobie. Plusieurs fois par joui; on décollera les paupières avec de l'eau fraîche en été, tiède en hiver; on facilitera ainsi l'évacuation des larmes ou de l'humeur sécrétée par la muqueuse. C'est toujours une bonne chose que de ne pas laisser séjourner sur une muqueuse ses produits morbides (1). Pour que les paupières ne se reprennent pas complètement, on étalera avec beaucoup de soin une légère couche de ô&rat sur la racine des cils. Comme dans toutes les maladies , le vrai praticien devra diriger des moyens spéciaux contre le symptâme prédominant Ainsi, dans Tophlbalmie, la douleur peut être très prononcée et très persistante; j'ai dit comment elle s'irradiait; alors lae opiacés à l'intérieur, et surtout en collyres, peuvent avoir les meilleurs résultats. Il est môme des praticiens qui ont songé à faire de l'opium la base d'une mé* thode de traitement. Les succès de cette méthode ne m'étonneraient pas le moins du monde, car l'opium est un des meilleurs antiphlogistiques , et il compte des cures dans toutes les espèces d'inflammation. Dans le livre de H. Rognetta, il est question du fait rapporté par M. Josse» qui prouve que l'opium en topique a fait merveille. Un malade atteint d'une conjonctivite intense fut guéri comme par enchantement par l'usage d'un collyre dans lequel on avait mis par mégarde deux gros d'opium dans trois onces d'eau. M. Bernt a vu des conjonctivites aiguës guéries avec une promptitude étonnante par un collyre composé d'un demi-gros d'opium dans deux gros' d'eau.

Il est inutile dédire ici que, pour le régime et l'hygiène, le malade sera conduit comme dans les maladies aiguës.

Je termine par le précepte le plus simple, et cependant uades plus importants : tenir la tète du malade élevée à l'aide d'oreillers de paille

(i) Dans ces derniers temps, ce précepte a été donné conune ane invention. Disons* le, c'est une pratique des plus antiques.

OPHTHALMIB BLBNN0RHA61QUB. 77

d'aroine. On conçoit que, dans cette position, la congestion oculaire n'est pas faTorisée comme dans la position complètement horizontale.

Ophthalmies purdlentbs.

Pour faire connaître tous les caractères de l'ophthalmie franche déjà décrite , je l'ai divisée en quatre degrés : dans le dernier degré , on a vu qa'il y avait un boursouflement considérable de la conjonctive et sécré* Uon purulente. C'est donc à son dernier terme que rophthalmie franche tsipiinUente. Les ophthalmies que je vais décrire sont, au contraire » caractérisées par cette sécrétion morbide, et cela à leurs premières périodes ; il est mémo des cas où la présence du pus est le premier carac* tère observable : aussi conserverai-je à ces ophthalmies Tépithète consa*crée , au lieu de les appeler spécifiques , en opposition à l'épithète que j*ai donnée à l'ophthalmie que je viens de décrire. Faut-il maintenant me justifier d'avoir décrit ces inflammations parmi celles qui envahissait tout le globe oculaire plutôt que parmi les inflammations partielles? Mais » tout en reconnaissant que c'est la membrane muqueuse oculaire qui est d'abord affectée , tout en sachant que quelquefois c'est celle de la paupière qui s'enflamme d'abord, je persiste à faire comme dans la première édition; car ici c*est surtout le globe oculaire en masse qui est compromis, et c'est pour une maladie de tout un organe qu'il faut instituer le traitement.

On décrit ordinairement trois espèces d'ophthalmies purulentes : 1* la blennprrhagique ; 2*' celle des nouveau-nés; .V celle d'Egypte ou des armées. Dans la production de ces trois oplithnlmies graves, l'infection, la contagion, jouent un grand rôle. Je chercherai à apprécier convena* blement cette partie de leur étiologie. Ce qui rend ces trois ophthalmies extrêmement graves, c'est d'abord l'intensité de leur phlogose, qui se trouve de prime saut portée au quatrième degré de l'ophthalmie franche, laquelle, à ce degré, est extrémeihent fâcheuse et fort compromettante pour l'œil. De plus, ici il y a une cause spécifique inconnue, et contre laquelle la thérapeutique est Impuissante comme contre la cause de la variole quand elle éclate avec violence, comme elleest impuissante contre la cause du choléra. Mais dans l'ophthalmie purulente, ce qu'on n'ignore pas, c'est l'existence et l'intensité d'une inflaramalion ; il faut donc reconnaître et remplir l'indication fournie par l'état plilogislique. Ainsi, chez les adultes, surtout s ils sont robustes, que les saignées soient larges, abondantes; toujours les applications directes et les autres moyens indirects devront être précédés des moyens antiphlogistiques généraux.

A . Ophthalmib blbnnorrhagiqub« — Causes. — Cette ophthalmie est liée k une blennorrhagie. Sa production a été expliquée de diverses manières. On a admis la métastase, Tinoculation, l'infection générale, la sympathie. Saint- Y vas, un des premiers, a soutenu laméla&Vaai^. Ow^ %

98 MALAOIK^ ÙV (îLOI)^ OCtJUlHB-

cru, comme à toutes les métastases, sous le règne pUsolq de Tliumorîsme. Le solidisme exclusif fit complètement abandonner cette idée. Ou verra que c'est à tort. Sanson, qui est opposé à la métastase, dit avoir eu très souvent l'occasion d'observer cette espèce d'opbthalmie, et jamais l'écoulement urétral n'a été supprimé quand l'œil s'est pris. Bien plus, on a observé cette opblbalmie chez de$ sujets qui n'avaient pas de bleii- Dorrhagie, mais qui avaient touché de^ individus att^nt$ de cette mula*die ; ils s'étaient lavés les yeux avec une éponge souillée de matière blennorrhagique, ou bien il$ ^'étaient servis, CQfiime collyre, d^ i*uripe d'individus affectés d'un écoulement. Ces faits sont favorables à l'idée d^ la contagion. Mais on ne peut pas dire que l'ophthalmie blennQrrb&gique soit toujours produite de cette manière. Je suis très partisan de la métastase, sans nier la contagion. Voici mes n^otifs : l'' Presque tous (es faits observés dans mon service, à l'hôpital du Midi, ont montré c^tte espèce d'ophthalmie avec une arthrite blennorrhagique chez le même individu : or cette arthrite n'est certainement pas produite par coqtagion ; elle i^t due, sans aucun doute, à un transport de la cause. Pourquoi n*eD feri|it« il pas de même pour l'ophthalmie? 2° Le nombre des ophth^ln^ie^ biçi)* iiorrhagiques est dans une proportion très minime relativfttp^lU à |a quantité considérable des blennorrhagies et au nombre des indiy|d)i<i'qui n'ont aucun soin de leur personne. 3* D'ailleurs, quand noua [|qctQf)| k)s doigts aux yeux, ceux-ci sont déjà recouverts par les paup|èr§| ^\ nous ne touchons pas directement la conjonctive ; car, pour toucher ny^ un doigt d'une main la conjonctive, il faut qu'un doigt de l'autre tienne la paupière inférieure abaissée, parce que les p^upières se ferment instinc-> tivement. Or, l'on sait que c'est par leur face interne que d^but^ cettq espèce d'ophthalmie, c'est-à-dire par un des points les moin$ acce^ible^ aux doigts supposés contaminés, k" Cette ophthulmie a lieu dans les der-i niers temps de la blennorrhagie, c'est-à-dire quand 1^ muco-piis e$t bien moins contagieux. 5° D'où vient que la matière blennorrhagique inocule les yeux, tandis que le pus des chancres ne les inocule jstmais? En effet, tous les jours, dans les salles de l'hôpital du Midi on voit de» malades portant des chancres en pleine suppuration, des bubons chfmcreux qui souillent tous les vêtements; ces malades, n'ayant aucun soin de leur personne, portent, à tout instant, les mains à leur visage, et cependant ils n'ont jamais d'ophthalmies purulente^, eux dont le pus chancreux de la verge inocule la moindre piqûre de sangsue, inocule les bourses, le périnée et même la peau non divisée. 6° Les malades chesp qui j'ai observé des ophthalmies blennorrhagi(|ues étaient précisémept ceux qui comprenaient le mieux la nécessité d'une extrême propreté dans ces circonstances. J'ajouterai que quelques-uns de ces malades étaient à leur seconde blennorrhagie, qui, comme la première, avait été suivie d'une ophthalmie purulente. Us étaient donc dûment avertis du danger de porter la main aux yeux, et cependant ils au^faieptété inoculés!

On a fait aussi jouer un graiid rôle aux sympathies. Sanson, sans être trop absolu, adopte cette opinion et fait valoir les raisonnements et les faits qui lui sont favorables. Selon lui, lasympathic de la muqueuse urétrale avec la muqueuse oculaire est prouvée par un sentiment de cuisson dans les yeux et un certain affaiblissement de la vue déterminés par toutes les irritations prolongées des organes génitaux. « On conçoit, à la" rigueur, dit Sanson, que, dans ces circonstances, un courant d'air froid. Tenant à frapper les conjonctives, peut y déterminer une irritation qui, sur un inclividu sain, aurait été purement catarrhale, et qui, sur un individu affecté de blennorrhagie, prend un caractère plus grave. Sanson ajoute que cette explication ne satisfait pas complètement Tesprit. Tout ce qu'on sait de positif à ce sujet, c'est que, cUez les individus dont il est qaestiou, la conjonctivite peut fevétir des caractère^ qu'elle nu pas chez les autres. »

Je crois que, dans le plus grand nombre des cas, rophthalmie purulente qui arrive après que la blennorrhagie a suivi un certain cours, je crois que cette ophthalmie est un accident comparable à l'arthrite qui a éclaté dans ces mêmes circonçtances. La cause blennorrhagique est transportée par le sang ou bien autrement, et ce u*est pas à une action topique du muco-pus de l'urètre que répond cette réaction si fâcheuse appelée ophthalmie blennorrhagique. Hais les influences atmosphériques doivent être prises en considération, car le malade eût peut-être évité cet accident s'il ne s'était pas exposé au froid, à un courant d'air. L'influence d'une cause générale rapproche aussi l'ophthalmie blennorrhagique de celle d'Egypte, de celle même des nouveau-nés, dans la production desquelles les circonstances atmosphériques jouent un si grand rôle. Hais ce qu'il faut savoir aussi, c'est que, quelquefois, l'ophthalmie blennorrhagique éclate dans les circonstances hygiéniques les plus favorables à l'appareil oculaire, et sans qu'on puisse découvrir la moindre provocation, comme cela arrive d'ailleurs pour l'orchite, pour l'arthrite blennorrhagiques.

Bjwmptànàem.-- La rougeur e&i ici on ne peut plus prononcée; c'est l'écarlate dans son ton le plus vigoureux. Puis vient un rouge brunâtre. Le gonflement est aussi à son maximum. Le chémosis est on ne peut plus prononcé ; quelquefois la muqueuse des paupières, extrêmement boursouflée, fait hernie, et il y a une espèce d'ectropion actif, ce qui écarte les deux bords ciliaires. Selon M. Desmarres, il peut arriver que la muqueuse herniée soit étranglée par l'orbiculaire des paupières ; cet habile oculiste la compare alors à la muqueuse du rectum étranglée par le sphincter anal. La tuméfaction gagne même la peau des paupières : celles-ci sont tuméflées au point de donner â l'orbite un aspect qui est caractéristique pour les praticiens qui ont déjà vu un certain nombre de fois cette ophthalmie. La paupière supérieure tombe sur l'inférieure ; les deui sont comme imbriquées. L'écoulement des yeux, considérable dans

80 MALADIBS du GLOfiE OCOLAtRË.

toute ophthalmie spéciale, est plus abondant encore dans celle-ci. Sa source principale est, dit-on, k la paupière supérieure ; c'est en effet surtout du bord libre de ce voile qu'on voit l'humeur s'écouler. Ce point de départ autorise à penser que les glandes de Meibomius sont pour beaucoup dans la production de Thumeur. Elle est d'abord sanguinolente et liquide ; puis elle s'épaissit, devient verdâtre et ressemble parfaitement à l'humeur blennorrhagique ; elle tache le linge delà même manière ; enfin elle devient blanche et crémeuse; son contact irrite, excorie la peau des joues. La douleur est fort vive, extensive, brûlante; elle s'étend au front où elle est gravative. Elle est pulsative quand elle se propage à la tempe et à la région occipitale.

Avec une si vive inflammation de l'œil, la rétine est offensée; il doit donc y avoir photophobie. En effet, elle est très prononcée, mais le plus souvent elle cesse bientôt. Quand elle disparaît d'une manière brusque, cela signifie qu'il s'est produit dans l'intérieur de l'œil des épanchements qui ontaltëré la sensibilité de la rétine.

Tous les caractères physiques et physiologiques, objectifs, et subjectifs des pphthalmies, sont donc portés au summum. Il en est quelquefois de même de la réaction générale. Le malade est dans une grande, agitation ; il y a insomnie, quelquefois délire, stupeur ; le pouls est plein, la langue chargée, enfin tout indique la souffrance de l'encéphale et un véritable danger. J'ai cependant observé plusieurs de ces ophthalmies à l'état le plus violent, puisqu'elles ont perdu les yeux qu'elles ont attaqués, et cela sans susciter la moindre réaction générale.

marclie. — Elle peut être d'une rapidité effrayante. Un praticien timide, lent dans la réflexion, lent dans l'exécution, se trouve souvent pris au dépourvu, car six heures peuvent suffire pour préparer la des* truction de l'œil et pour compromettre gravement tout l'organisme. Quelquefois la marche a une certaine lenteur ; mais souvent la maladie n*en est pas moins grave. Ainsi, au lieu de détruire l'organe en quelques heures, l'inflammation peut employer dix à douze jours.

La marche a parfois quelque chose d'insidieux. Ainsi l'ophthalmie débutera d'une manière fort bénigne, elle conservera ce caractère et une certaine lenteur pendant quelques jours ; puis, tout d'un coup, elle s'élèvera au summum d'intensité et Tœil sera perdu sans ressource. Il peut aussi arriver que l'inflammation se montre avec lenteur et cette bénignité sur un œil, qu'elle l'abandonne même sans lui nuire ; mais elle éclatera à l'instant dans l'autre œil qu'elle perdra sans retour.

TermlnaiM^ii** — H est rare que la résolution soit franche, complète. La terminaison est souvent fatale pour Tœil. Il est vrai que, dans un grand nombre de cas, il n'y a qu'un œil de sacrifié. Il se vide de plusieurs manières : c'est quelquefois par une mortification de la cornée, laquelle a lieu, dit-on, parce qu'autour d'elle il y a eu inflammation avec étranglement qui a empêché la circulation allant de la conjonctive à la

OPfiTHALMIB ELINNORRHAOIQUI. 81

cornée transparente ; d'autres fois Toeil se vide par de véritables ulcérations; eli^ commencent à la surface de la cornée, se creusent, s'agrandissent et donnent passage aux humeurs de roeil» qui sont ainsi évacuées. Une des plus graves affections» après la fonte purulente, est le stapbyldme. Il peut survenir aussi à la suite de cette terrible ophthalmie, un hypopyon, une amaurose, une cataracte, un ectropion, une cbute de l'iris* J'ai observe des végétations consécutives à cette phlegmasie ; elles ont poussé sur la conjonctive absolument comme celles qui viennent au prépuce.

lH«flnB«fltlc. — Le tableau que je viens de tracer représente les traits de toutes les opbthalmies purulentes. Seulement ici tout est plus chargé. On a voulu préciser davantage le diagnostic. On a dit, par exemple, que 1 opbthalmie blcnnorrbagique n'atteignait qu'un œil. Lawrence a émis cette opinion; mais il est prouvé que très souv^tles deux côtés sont pris. On a prétendu que l'ophthalmie purulente sévissait d'abord sur la muqueuse oculaire tandis que l'opbthalmie blennorrbagique débutait par lu muqueuse palpébrale. Mais les deux muqueuses sont si proroptement envahies qu'il est difficile, dans le plus grand nombre de cas, d'indiquer le point primitivement affecté. Enfin, F. Hairioii a cru caracté* riser l'ophthalmie qui nous occupe par une petite tumeur arrondie ou ovalaire située au-devant de l'oreille, du côté malade, espèce de bubon préauriculaire. Ce n'est pas seulement pendant cette affection de l'œil qu'on Tobserve ; on peut le constater avec le chancre des paupières, avec le cancer et môme avec les autres opbthalmies purulentes, l'ophtlialmie dite militaire, celle des nourrices, l'ophthalmie scrol'uleuse. Du reste le ganglion préauriculaire peut être développé sans lésion aucune de la région de l'œil. Il n'y a donc que l'exagération des caractères de loplithalmie purulente et même que l'existence d'une- blennorrhagie urétrale qui puisse assurer le diagnostic.

Prenostle. — II est très grave quand l'ophtlialmie n'a pas été attaquée vivement et à son début ; même alors, on doit être toujours très réservé dans l'opinion qu'on émet sur l'issue de la maladie.

11 ne faudrait pas cependant trop exagérer les dangers, car, si le trai-

• tement a été vigoureux, ou voit l'œil revenir à son état normal, non

pas franchement et avec rapidité, mois après un temps assez long

et quelquefois après des retours d'ophthalmie qu'il faut savoir traiter

aussi.

TrmiteMieiit. — Traitement général, traitement local, antiphlogistiques directs et indirects, cautérisation, tout, pour ainsi dire, doit être fait en même temps, le môme jour, si au début rpphthalmie se montre avec un haut degré de gravité. Ainsi je commence par la phlébolomie ; je saigne au pied, et immédiatement au bras si la saphène ne donne pas bien ; je fais appliquer des sangsues permanentes aux tempes, puis je donne un éméto-cathartique. On ne devra pas perdre de temçs v\\v ^^\*

T. III. — 4' ÉWT. ^

82 MAtADiBS DU GLOBR OCOLAIftC.

lyres liquides, demi-liquides, secs, en insufflations avec la poudre de câlomel et de sucre. Tous ces petits moyens, toujours insuffisants, ne trompent plus personne. Dupuytren , qui vantait et employait ces insufflations, n'a jamais obtenu le moindre succès par elles. D'ailleurs on n*a qu'à voir le cas qu'en fait Sanson dans sou article Ophthalmik, du Dic^ tionnaire de médecine et de chirurgie. Ce chirurgien, après avoir employé inutilement toutes les méthodes, s'est décidé à prendre un parti violent, mais, selon lui, efficace. Il consiste à détruire l'organe sécréteur pour arrêter la sécrétion morbide dont le produit a une action si funeste sur la cornée. « J'excisai toute la conjonctive oculaire et je cautérisai avec le nitrate d'argent toute la conjonctive palpébrale trop adhérente pour être emportée. Je suis tellement convaincu, dit Sanson, de l'efficacité et de la prééminence de la méthode éradicative sur toutes les autres, que si je rencontrais un cas dans lequel le gonflement de la paupière fût tel qu'il rendu leur écartement impossible, je ne balancerais pas à fendre la commissure externe pour faciliter cet écarteront et l'application de oe procédé. »

L'excision étant quelquefois impraticable sous le débridement dont parle Sanson, et ce débridement ayant des inconvénients réels, on procédera à la cautérisation avec le nitrate d'argent. On portera un cylindre obtus de ce sel sur la circonférence de la cornée, avec la précaution de ne pas aller vers le centre de cette membrane dans la crainte de la désorganiser. Le caustique devra agir rapidement ; il sera porté aussi sur la face muqueuse des paupières, et principalement de la supérieure, où est la source la plus considérable de l'écoulement. Tout l'intérieur des paupières prend alors une teinte gris noirâtre, et il s'écoule immédiatement une très grande quantité de sang pur, d'eau rousse et sale comme de la lavasse. La cuisson, le sentinient de brûlure se déclarent immédiatement ; la souffrance est si vive que le malade tomberait dans des spasmes effrayants si l'on n'avait pas immédiatement recours aux affusions incessantes, à des injections d'eau froides entre les paupières et sur toute la région fronto-palpébrale.

M. Rognetta donne le tartre stibié à haute dose, 12 grains dans 6 onces d'eau (60 centigrammes dans 1 80 grammes d'eau), et, selon lui, les choses tournent toujours pour le mieux. Le lendemain, il remplace les fomentations d'eau simple par celles d'eau blauche très chargée, 1 once d'acétate de plomb dans U onces d'eau (30 grammes pour 120 centigrammes). Mais il commence par l'éradication et la cautérisation. Il est bien entendu, d'ailleurs, que toutes les autres règles exposées à l'occasion de la conjonctivite franclie seront aussi observées. Si le malade ne supporte pas le tartre stibié à haute dose, M. Rognetta le remplace par un autre remède contre-stimulant, tel que l'extrait de la belladone, à la dose de 6 à 8 grains (3 à & décigrammes) par jour ; une pilule de i grain (25 centigrammes) toutes les deux lieures , avec quelques grains (2 décigrammes)

OPBTBALTNIK PUllULENTE DES NOUVEAU- NKS. 8.*)

decalomel ; l'acétale de plomb à la dose de 20 à 30 grains (15 déciparantes) par jour ; une pilule de 2 grains (1 décigramme) toutes les deux heures; l'extrait de jusquiame à la dose de 15 à 20 grains (10 déogrammes) par jour, etc. Tous ces remèdes agissent à haute dose comme le tartre stibîé, c'est-à-dire en abaissant In vitalité de l'organisme ; et, ehoae étonnante, ces doses énormes qui empoisonneraient en état de noté, ne produisent que l'effet des évacuations sanguines abondantes dans ie cas de maladie inflammatoire grave.

La mortification de la cornée dans les opiithalmies purulentes prolenaot, selon Tyrrel, d'un étranglement de cette membrane, ce chirurgien a proposé une espèce de débridement de la conjonctive qui forme Jechémorâ. Adoptant le principe des débridements multiples, il incise la conjonctive autour de la cornée, en partant de celle-ci, en se dirigeant 6D dehors de manière à faire quatre plaies rayonnantes, précisément dans lai espaces intermédiaires à la direction des muscles droits. Lu, selon Tyrrel, on évite les vaisseaux principaux qui nourrissent la cornée. Cette iacision multiple vaut mieux que l'excision générale par laquelle on enlève tous les vaisseaux qui donnent et entretiennent la vie de la cornée. Tyrrel prétend avoir guéri tous les malades par cette opération. Il me semble que, dans le plus grand nombre des cas, il doit être extrêmement difficile défaire régulièrement cette incision multiple, et surtout précisément sur les rayons intermédiaires à ceux qui continueraient en avant le grand axe des muscles droits. Les incisions et les scarifications sont surtout indiquées quand, après la cautérisation, reste un chémosis plus 00 moins séreux. C'est alors aussi qu'on peut pratiquer l'excision en accrochant d'abord le bourrelet avec mes petites pinces à dents de souris, et en agissant avec de petits ciseaux courbes.

Voici quelle est ma conduite. Je pratique d'abord une ou plusieurs saignées générales, des saignées locales, selon la constitution, l'âge du sujet ; immédiatement après, je le fais vomir et je cautérise la muqueuse octtlaire, tout cela le même jour. Le lendemain, j'administre un purgatif que je renouvelle tous les deux jours. C'est au déclin de l'oplithalmie qu'on peut appliquer des vésicatoires à la nuque ou derrière les oreilles.

B. Opathalmib porolentb DBS NOUVBAU-NÉs. — Causea. — On la considère comme étant déterminée par le contact de la matière d'un écoulement vaginal gonon*héique ou leucorrhéique, au moment de la naissance. Cependant, non-seulement tous les enfants nés de femmes ayant des écoulements ne sont pas affectés de cette ophthalmie, mais encore il en est qui en ont été atteints et qui provenaient de mères n'ayant aucune espèce d'écoulement. D'ailleurs, s'il est vrai qu'en général c'est vers le troisième jour que cette maladie se déclare, il est démontré aussi que parfois elle n'apparait que quelques semaines, et même plusieurs mois après la naissance. Et puis, au moment de la naissance, l'enfant u'a pas les yeux ouverts; ils sont, au contraire, fortement {etm(^ p^X^

paupières, abritées elles-mêmes sous les sourcils. Souvent rafTection s'est montrée sous une forme épidémique, et il a été évident aussi que certaines localités ont eu une grande influence sur leur production. Ainsi, des conditions hygiéniques malheureuses sont pour beaucoup dans cette maladie: tels sont la mauvaise nourriture, le froid, Thumidité, la privation de soins maternels. Cette ophthalmie doit donc être fréquente chez les enfants de la classe pauvre, dans les hôpitaux. En 1832, sur 300 enfants de Thospice des Orphelins du choléra, 199 en ont été atteints, lorsque je faisais le service de l'hôpital de Lourcîne (1839) , je ne cessais de voir des opbthalmies chez les nouveau-nés dans mon service des nourrices. Ce fait est favorable à la contagion, car ces nourrices sont vénériennes. Je noterai en passant qu'aucune de ces ophthalmies n'est devenue grave. A la vérité, dès le début, je les traite par le collyre avec le nitrate d'argent. Ainsi, il ne faut pas nier la contagion, mais il faut reconnaître aussi que cette ophthalmie peut être produite autrement. M. Dumoulin a publié (1) un fait emprunté à ma clinique qui prouve, avec d'autres faits, que l'ophthalmie des nouveau-nés est contagieuse. Le père nourricier d'un enfant atteint de cette ophthalmie en fut afiecté après avoir donné des soins à ce nourrisson. Cet homme n'avait jamais eu aucune espèce d'écoulement. Il fut pris d'une double ophthalmie qui lui enleva les deux yeux avec une rapidité incroyable. Il se présenta même chez ce sujet un phénomène qui m'a paru bien extraordinaire. Au moment oii les deux cornées ont été ouvertes, le malade a entendu un bruit particulier comme si l'œil avait éclaté. Les deux yeux n'ont pas été vidés en même temps : le malade a donc pu entendre les deux bruits. C'est lui-même qui en a rendu compte ; on le lui a fait répéter plusieurs fois, et la question lui a été faite de manière différente, et par différentes personnes.

Symptémefi. — Les caractères physiques et physiologiques de cette ophthalmie ressemblent à ceux de l'ophthalmie blennorrhagique que je viens de décrire. Gonflement, rougeur, écoulement, douleur, photophobie, tout se ressemble. Il y a cependant quelques légères différences qu'il est bon de noter. Ainsi, Wardrop a constaté que la cornée elle-même est gonflée, parce que chez les enfants cette membrane est très spongieuse. La conjonctive palpébrale est plus boursouflée et fait plus fréquemment hernie. Le cercle tarsien étrangle alors cette membrane, et Ton observe sur l'œil un phénomène analogue à celui que l'on constate à la verge dans les cas de paraphimosis. L'écoulement des yeux est souvent aussi considérable que dans Toplithalmie précédente. Le matin, quand on décolle les paupières, on voit quelquefois jaillir l'humeur; son abondance est telle et sa reproduction est si prompte, qu'elle forme une espèce de flot toutes les fois que l'enfant crie : jamais elle ne s'écoule en entier; il en

(i) Annales delà chirtirgi€ française ,%. XII, p. 10C.

OPHTHALUIB PURULENTE DES NOUYBAU-NES. 85

reste toujours unecouchesur l'œil, laquelle ne peut ôtredétachce qu'avec des injections pratiquées avec une seringue à oreille. Il est probable que c'est là la fausse membrane dont parle si souventM. Chassaignac, et qui existerait toujours. M. Poincarré, qui a recueilli de nombreux faits à l'hôpital des Enfants-Trouvés, a constaté que cette fausse membrane manquait le plus souvent (1).

J'ai dit que c'était vers le troisième jour après la naissance que cette ophthalmie apparaissait. M. Baron donne pour premier signe le remplacement du pli transversal de la paupière supérieure par une strie saiU lante d'un rouge marqué, surtout vers la commissure interne. Alors l'enfant évite la lumière en détournant la tôte ; en ouvrant ses paupières, on voit que la mucpieuse qui les tapisse est plus rouge que dans l'état normal ; elle est comme villeuse : on constate même déjà sur elle une couche mince d'un liquide blanchâtre. Comme la marche de cette ophthalmie est parfois insidieuse et très rapide, on doit faire la plus grande attention à ces caractères qui annoncent le début d'une maladie très graye, afin de l'arrêter au premier pas. C'est ainsi que j'ai empêché le développement des oplithalmies dont j'ai parlé.

11 y a aossi dans cette ophthalmie les symptômes constitutionnels notés dans la précédente ; de plus, quelquefois des déjections alvines, abondantes et fétides, des vomissements bilieux, des tremblements oonyulsifs.

TmrmaÈÊÈmimmitÊm. — Les terminaisons sont aussi les mêmes : seulement la mort, qui est très rare chez les adultes, arrive ici plus fréquemment. Les lésions de l'œil sont aussi la perforation de la cornée par mortification et par ulcération ; mais c'est surtout le staphylôme cornéal qu'on observe fréquemment. Wardrop et Scarpa expliquent cette fréquence par la structure spongieuse de la cornée à cet âge et par sa facilité à S'infiltrer.

ProBMiUe. — La mort ayant été notée d'une manière particulière, le pronostic de cette ophthalmie doit être encore plus grave que celui de la précédente. Si j'en jugeais par les faits que j'ai observés dans mon service, je modifierais de beaucoup ce pronostic, car toutes les ophthalmies que j'ai traitées ont été guéries ; mais il faut plus de faits, et recueillis dans différentes localités, pour soutenir une opinion aussi opposée à tout ce qui a été vu.

Vraitemeiit. — Il n'y a pas bien longtemps encore qu'on se contentait d'appliquer ici le traitement desophthalmies ordinaires, des ophthalmies franches, c'est-à-dire qu'on se bornait aux antiphlogistiques dans la première période; ainsi, sangsues autour de l'œil, aux tempes, derrière les oreilles, injections émollientes entre les paupières ; on purgeait ensuite avec le calomel, la rhubarbe. Dans la seconde période, on

(f) Thèses de la Faculté de Paris, n" 176, 1852.

appliquait des vésicatoires à la nuque, derrière les oreilles, aux bras, et on osait injecter avec de Feau camphrée, de Teau blanche.

Aujourd'hui on Iraite cette ophthalmie comme les ophthalmies purulentes des adultes, c'est-à-dire qu'on agit localement par le moyeu le plus énergique, le nitrate d'argent en substance. Avant d'en venir à ce puissant moyen, on a passé par des intermédiaires très variés, lesquels ont eu, la plupart, des succès incontestables, ce qui prouve qu'il est certains cas très bénins. Il est même des épidémies de cette ophthalmie qui ne sont pas graves: ainsi, je suis porté à croire que celle que j'ai observée avait cette bénignité ; car quoique traitées à leur début et par un moyen héroïque (le nitrate d'argent), si ces ophthalmies eussent eu la gravité de celles dont il est question dans tous les livres, j'aurais eu quelques insuccès. Qui sait si les faits dont parle Lawrence ne ressemblent point aux miens? Ce chirurgien employait localement la solution d*alun et administrait la magnésie à l'intérieur. Cette méthode lui aurait réussi quarante-neuf fois sur cinquante cas. Pas un œil n'a été perdu quand le traitement a été commencé avant l'extension de la phlegmasie à la muqueuse oculaire. C'était lorsque l'ophthalmie était bornée à la muqueuse de la paupière que Lawrence employait ce traitement ; ceci est à noter. Et encore si l'inflammation eût été réellement de nature envahissante, je doute que l'alun l'eût arrêtée dans sa marche.

Le sublimé corrosif à la dose de 1 grain (5 centigrammes) sur 8 onces d'eau (260 grammes) est préféré par Mackenzie. Weller recommande fortement les collyres très concentrés de sulfate de zinc et d'acétate de plomb. Voici la formule du collyre de M. Littel :

Acide acétique 8 gram.

Teinture d'opium 4 grtm.

Suracétate de plomb 1 gram. SO ceotigr.

Ëau commune 30 gram.

M. Littel applique ce collyre à une température un peu élevée.

M. Demours faisait faire des fomentations sur l'œil avec deux gros (8 grammes) d'opium dans une pinte d'eau. Aujourd'hui encore il esl des praticiens qui emploient avce confiance le laudanum.

Je le répète, le nitrate d'argent est encore ici le souverain remède, s'il peut y avoir réellement un pareil remède contre une maladie aussi grave et aussi promptement dé^organisatrice. Des faits présentés à la Sooiété médicale de Dublin par MU. Kennedy et Ireland viennent ajouter encore à la confiance qu'on doit avoir en ce caustique. Les faits sont très nombreux, et prouvent que l'ophthalmie est constamment guérie en deux ou trois jours par le collyre suivant, qu'où applique trois ou quatre fois par jour»

Nitrate d'argent 13 gram.

Eau de roi»e 30 gram.

OPHTEAUllK d'KGYPTK OU DES AftMBBS. ' 87

L'emploi de pareils collyres ne s'oppose pas aux autiphlogistiques : ijosi, il est des cas où la vivacité de la congestion et la force de Tenfant exigeront Tappiication des sangsues; une suffira quelquefois, appliquée sur la paupière supérieure ; sur un point abondant en vaisseaux engorgés, die dooDera beaucoup de sang.

Oo n'oubliera pas l'bygiène. Les soins de propreté sont ici d'une nécessité absolue. On devra faire de fréquentes injections entre les paupières, car rien n'est plus irritant que l'humeur produite par une mu* queuse enflammée (1) ; son contact sur la cornée est ici une cause très puissante de désorganisation de cette membrane. Je suis persuadé que, si l'on pouvait interposer et entretenir sans inconvénient un corps doux entre l'œil et les paupières , on éviterait beaucoup de fontes de cet organe. Ainsi, on devra visiter très souvent le malheureux enfant affecté de cette ophtbalmie, afin de vider les paupières et d'expulser l'humeur qui tend à adhérer sur le globe. Quelquefois la hernie, formée par le boursouflement de la muqueuse paipébrale , est difficile à réduire; au lieu de s'obstiner à pratiquer un taxis long, douloureux et irritant, on fera la résection de la muqueuse exubérante , et Ton cautérisera la plaie. 11 y a d'abord une vive douleur manifestée par les cris de l'enfant ; mais enfin le calme revient, et l'inflammation se dissipe plutôt qu'après la réduction de cette hernie.

C OpflTHiLMiK d'Égtptk OU DBS ARiiBBs. — Causes. — Cette ophtbalmie, qui est purulente comme les deux que je viens de décrire, serait, d'après des historiens dignes de foi, dès la plus haute antiquité, endémique en Egypte et dans d'autres contrées d'Orient On sait que , dans ces contrées, les causes capables d'exciter vivement, d'irriter l'œil, ont un haut degré de développement : telles sont la chaleur étouffante et la sécheresse des jours opposés à la fraiclieur et à l'humidité des nuits, les exhalaisons du sol après la retraite du Nil , l'action irritante des sables du désert , le vif éclat du soleil réfléchi encore par un sol aride. Certes, ces causes sont puissantes dans la production de Tophtlialmie, mais elles ne sont pas tout, puisque cette maladie peut se développer dans des localités où les mêmes circonstances ne se rencontrent pas, puisque enfin elle a été importée en Europe par les soldats anglais et français qui ont combattu en Egypte. Cette circonstance devait faire considérer cette maUdie comme contagieuse. Des expériences ont été faites pour constater ce caractère; mais, comme c'est le plus ordinaire dans de pareilles questions, les résultats ont été contradictoires. Ainsi, Mac*Grcgor cite trois cas de contagion qui viennent confirmer les expériences de M. Guillié , lequel a inoculé cette ophthalmie à des amaurotiques , et à ces faits Mackenzie oppose une expérience faite sur lui-même : l'application

(i) Ooirait-OD que ces soios hygiéniques, ce lavage fréquent que je conseille depuis H loQgtcoip» vieot d*étre donoe comme une iuventioa !

directe sur la conjonctive du prétendu virus n*a pas développé même une pphtbalmie simple. Ce qu'il y a de certain , o*est que : 1* avant le commencement de ce siècle , avant la campagne de Napoléon en Egypte, on n'observait pas en Europe cette ophthalmie sous forme épidémiqoe, mais on l'avait constatée à l'état sporadique, à la vérité, très rarement; 2^ au retour dans leurs foyers des armées belligérantes , on Tobserva sous forme épidémique dans plusieurs contrées de France, d'Italie ; S*" en Belgique, elle ne règne que depuis 1816, époque de la bataille de Waterloo, quand les troupes des différentes puissances chez lesquelles le mal existait s'y sont réunies (1) ; (i° ce qu'il y a de certain encore, c'est que le développement du mal est d'autant plus facile et plus prompt que l'importation se fait là où sont beaucoup d'individus réunis, soumis à un mauvais régime, à des conditions hygiéniques malheureuses; 5*" enfin on peut assurer que cette épidémie va en s'affaiblissant, comme la plupart des épidémies qui passent d'un climat à l'autre; mais elle peut reprendre sa violence quand elle rencontre des conditions hygié- ' niques qui semblent fournir un aliment à son activité.

Ainsi, ce qui distingue surtout cette ophthalmie de l'ophthalmie biennorrhagique» c'est son origine orientale, sa forme primitivement endénuque , son importation récente en Europe , où elle a pris une forme épidémique.

Symptémeft. — Quant aux caractères physiques, physiologiques, ils ont la plus grande analogie avec ceux dé l'ophthalmie blennorrhagique. Si Ton peut renverser les paupières , on trouve l'inférieure d'un rouge velouté ; la supérieure, de la même couleur, est également tuméfiée et plus granulée. Quant à la gravité, elle est moindre que celle des deux précédentes ophthalmies. 11 est d'ailleurs bien rare qu'un malade perde les deux yeux, J'ai connu un bon nombre d'individus venant d'Egypte et débarqués en Provence qui ont eu cette ophthalmie, et cependant ils ont conservé la vue , surtout ceux qui ont pu recevoir des soins et suivre un bon régime. On conçoit que le changement de climat, joint à des soins bien dirigés , doive avoir une grande influence sur la terminaison heureuse de cette maladie. Au contraire, la privation de ces soins peut avoir les plus fâcheux résultats. On se rappelle encore, dit M. Bégin , l'effroyable histoire du vaisseau négrier le Rôdeur, dont les noirs entassés dans l'entre-pont furent, en grand nombre, frappés de cette ophthalmie, et, devenus aveugles, par conséquent inutiles» jetés à la mer !

Traitemeiit. — Le traitement doit avoir pour principale base des mesures hygiéniques : ainsi l'éloignement des causes qui peuvent vicier l'atmosphère a paru réussir en Belgique , en Prusse et en Egypte. On a eu à se louer du conseil donné aux soldats de fermer les croisées pendant

(1] Voyez le Mémoire de M. Gaffe sur Vophihaltnie deVarméô belge. Paris, 1840.

INFLAMMATIONS PARTIELLES bV r.LODE OCILAIRK. 89

la nuit, de dormir enveloppés dans des couvertures de laine , de se ser« nrde visières pendant le jour pour éviter Téclat du soleil, et de se laver le visage avec de leau vinaigrée. Après avoir placé le malade dans les circoostaDces hygiéniques les plus favorables, ou suivra la méthode de traitement employée contre Tophthalmie blennorrhagique , et c'est sur* tout la cautérisation avec le nitrate d'argent qu'on préférera. Ici cependant on pourra avoir recours avec avantage au tartre stibié à haute dose et aux diaphorétiques. Le vésicatoire sur les paupières » employé en Egypte par Assalini, et à Paris par M. Velpeau, pouira être mis en usage. Les soins de propreté seront prodigués et à tout le corps et à l'œil. J'ai déjà dit tous les avantages d'un lavage répété, et l'inconvénient de laisser la cornée recouverte d'une humeur aussi irritante que celle alors produite par la muqueuse palpébro-oculaire (1).

§ 2. — Inflammations partielles du globe oculaire,

CONJONCTIVITES.

Ce sont les inflammations de l'enveloppe la plus extérieure de l'œil, de la muqueuse qui recouvre une partie de la sclérotique. (Comme on le pense bien, en décrivant les inflammations de la muqueuse oculaire, il me sera impossible de faire abstraction complète des afiections de la muqueuse palpébrale. ) En traitant de l'ophthalmie franche, j'ai nécessairement tracé les caractères de la conjonctivite, car c'est la muqueuse oculaire qui est l'élément le plus apparent de l'œil, celui dont les caractères physiques sont le mieux constaté^. Mais, comme je Tai dit, c*est surtout à l'état chronique que les inflammations semblent se renfermer dans un élément Je reviendrai donc particulièrement sur quelques caractères de l'inflammation franche et chronique de la conjonctive ; puis je parlerai des conjonctivites spéciflqucs. A l'exemple de M. Rognctta, je grouperai autour de ces trois espèces ce que j'ai à dire sur les conjonctivites spécifiques ou discrasiques. Je ne décrirai, à part, que la catarrhale, la scrofuleuse et la dermatosique. Cette troisième espèce comprendra toutes les ophthalmies qui se rattachent à une maladie, soit aiguë, soit chronique de la peau : ainsi la variole, la rougeole, la scarlatine, l'érysjpèle, etc.

A. Conjonctivite franche. — Causes. — Je ne répéterai pas que les causes sont physiques et simplement irritantes ; j'en ai énuméré une bonne partie en parlant de l'ophthalmie franche. Les conjonctivites chroniques sont entretenues par des corps solides, liquides ou gazeux. Il est des parcelles de paille qui, ignorées ou méconnues, ont entretenu des

:i) Voyei, pour plus de détails sur les ophlhalmies puriilenles, la thèse de M. YéWx d*Arcft [R0cherchcs sur les ophtkalniies purulentes, Paris 1844).

90 MILADIBS DU GLOBB OCUUIBB.

conjonctivites pendant des années entières. Les ciU déviés, des tumeurs, des ulcérations, des croûtes du bord des paupières, des granulations de la muqueuse de ces voiles produisent le môme efifet. On a vu de petits insectes, cachés dans la racine des cils, irriter continuellement l'oeil et causer des conjonctivites qui ne se dissipaient qu'après l'extraction des insectes. Les divers gaz employés dans l'industrie et à l'éclairage^ ceux qui s'élèvent des matières en putréfaction, certaines poudres, certaines vapeurs agissent plus ou moins efficacement, plus ou moins rapidement sur les conjonctives, et produisent, en général, des conjoncti^ viles chroniques. C'est pour cela qu'on observe souvent ces inflammations chez les vidangeurs, les ouvriers de Hontfaucon , chez ceux qu'on em* ploie dans les fabriques de produits chimiques, dans certaines usines, aux mines de charbon, chez les manœuvres, les boulangers et quelques cuisiniers. Il est des ophtiialmies périodiques entretenues par une lésion plus éloignée de l'œil, par exemple, par une carie dentaire ; ces ophthalmies ont nécessairement une forme chronique.

Syniptdiiic». — C'est dans la conjonctivite que la rougeur de l'œil forme une pyramide dont la base est vers l'orbite et le sommet vers la cornée transparente. Généralement l'injection est plus souvent dirigée transversalement et commence à un angle de l'œil {opfuhalmie angiUatré). Les vaisseaux partent toujours du côté des paupières ; ils sont là plus volumineux, et arrivent à la cornée, où leur ténuité est extrême : aussi c'est vers les paupières que la rougeur est plus intense. Par les mouvements de l'œil, et, comme je l'ai dit, par une douce pression avec un stylet mousse, ces vaisseaux se meuvent ; on voit que la muqueuse seule est injectée. J'ai parlé du gonflement, du boursouflement de la conjonc* tive. Dans Tophlbalmie chronique, à l'état variqueux des vaisseaux se joint une espèce de bouffissure de la muqueuse qui a quelquefois une teinte jaunâtre. La caroncule lacrymale, la valvule semilunaire, les glandes de Heibomius et les cryptes de la conjonctive acquièrent souvent un développement anormal. La sensation de gravier et l'absence de pliotophobie sont des caractères de l'inflammation bornée à la conjonctive : cependant, à l'état chronique, le malade ne tolère pas toujours la lumière. Il y a souvent dans l'œil une espèce de malaise qui empêche l'accomplissement parfait de ses fonctions, et qui est exprimé par un olignotement continuel, clignotement dû aussi à l'état variqueux des vaisseaux qui rendent la muqueuse inégale et jouent alors le rôle de corps étrangers. La forme de cette maladie qui atteint les vidangeurs et qu'on appelle miUe, a trois périodes que les ouvriers savent eux-mêmes distinguer : 1° mitte humide^ larmoiement ; 2*" mitte grasse^ sécrétion muqueuse purulente ; Z"* mitte indolente ou tardive précédée par une douleur au front. Ici il y a sécrétion muqueuse et granulations sur la muqueuse des paupières.

La conjonctivite aiguc, et dont la cause a pu être éliminée, se termiw

UfFLÂMIlATlONS PlRTISLLBS DU GLOBK OCULAIRB. 91

biea et promptemenL Une fois chronique, sa durée est longue et sa tendêDce aux récidives est presque fatale. Si les causes qui ont d'abord donné naiasance à Tophtlialmie chronique n'existent plus, reste cet état variqueux des vaisseaux qui les expose à s'engorger par le moindre excès de travail, de plaisir, par une émotion, enfin, par tout ce qui peut appeler ou pousser un peu de sang vers les yeux. Alors les vaisseaux engorgés, noueux, font l'office de corps étrangers, et c'est ainsi que la conjonctivite se perpétue. A la longue, les vaisseaux envoient des ramifications sur la cornée; ou bien les vaisseaux de celle membrane se prononcent, d'où une complication qui rend la maladie pi us grave, puisque la vue peut être alors complètement perdue. Il n'en est pas de même lorKiue le mal est borné à la conjonctive.

IPrmmmmUm. — Quant au pronostic, on peut dire que la conjonctivite algue n'est pas grave. Il doit être réservé pour l'état chronique, car la propagation de l'ipflammation à la cornée peut faire perdre la vue.

Trmktmmiàmnt. — Je n'ai pas ici à m'occuper du traitement de la con« jooctivite aigué ; il a été décrit quand il a été question de l'ophthalmie frinclie. On devra le modérer, c'est-à-dire qu'on doit prendre parmi les moyens indiqués ceux qui sont doux. La saignée générale ne sera pratiquée que chez les sujets jeunes et pléthoriques ; les sangsues suffiront souvent, et dans le plus grand nombre des cas ; mais avant tout, l'éloigœment des causes, l'éloignement de la lumière, de l'impression de l'air, rendront inutile tout moyen thérapeutique. Les vidangeurs guérissent leur mitte en changeant de métier. Dans quelques cas d'ophthalmie aiguë, quand l'inflammation est très violente et quand la cause est inconnue, quand elle est difficile à atteindre, quand les moyens dirigés contre elle ont une action lente, on commence le traitement par l'emploi des moyens dirigés contre les effets : ainsi on débute souvent par la saignée. Hais dans les ophthalmies chroniques, c'est la cause qu'il faut d'abord ciiercher à combattre ; car la congestion n'est pas assez considérable pour détruire une partie de l'œil pendant que les moyens spéciaux agissent, ce qui arrive quelquefois dans les ophthalmies suraiguës. On devra donc, dans l'ophthalmie chronique, chercher à la simplifier, et pour cela, il faut enlever les causes. Ces causes ne sont pas toujours cellesqui ont primitivement enflammé l'œil; ce sont quelquefois, comme je l'ai dit, des vaisseaux variqueux, noueux, qu'il faut extirper. S'ils sont assez saillants pour être saisis avec les pinces ou des érignes, on les soulève avec ces instruments, on en excise le plus possible et on laisse couler le sang. On a aussi pratiqué leur division simple avec une aiguille à cataracte qu'on passe sous eux : on les coupe en redressant les bords de la lance qui termine l'aiguille, laquelle avait été passée à plat sous le vaisseau. On s'ait servi aussi du couteau de Wenzel pour pratiquer cette section des vaisseaux. Mais s'ils ne sont que divisés, ils se reprennent, et bientôt ils causent la ménic irritation. Comme pour l'ophtlialmie intense, ou a

92 MALADIES DU GLOBE OCULiIRB.

pratiqué des scarifications sur la conjonctive ; ce moyen a plus souvent réussi, et il a moins d'inconvénients ici. A l'état aigu, au contraire, on a vu de simples scarifications augmenter la phlogose, tandis que l'extirpation de la muqueuse, en entier, l'abattait

C'est surtout dans la conjonctivite chronique que les topiques peuvent avoir un avantage réel. On ne conçoit même leur emploi rationnel que dans les maladies de la conjonctive et celles de la cornée. C'est même là une des plus puissantes considérations en faveur de la division des ophthalmies selon les tissus affectés. Les collyres astringents excitants trouvent ici leur application ; ils doivent même longtemps être conti*" nues. Ce sont : la solution d'extrait d'opium, le laudanum pur, l'eau blanche, la solution de nitrate d'argent dans l'eau de rose : il en est de même des pommades de Janin, de Guthrie, etc., etc. La douleur peut prédominer à l'état chronique comme à Tétat aigu. Il est même des faits qui prouvent qu'une conjonctive peut exister sans beaucoup de rougeur, sans boursouflement de la muqueuse, sans altération des membranes internes de l'œil, mais avec une douleur très vive, surtout par moments ; c'est alors ce qu'on appelle une conjonctivite nerveuse, qui devra être traitée par les narcotiques. C'est la belladone, c'est l'opium, c'est la morphine en frictions, en teintures, en extraits, en pommades autour de l'œil, en pilules par l'estomac, en lavements par le rectum.

Il ne faudrait pas complètement bannir les antiphlogistiques du traitement de la conjonctivite chronique. Quelquefois, eux seuls font cesser rintolérance de l'œil pour la lumière; quelquefois, seuls ils rendent moins longues et moins fréquentes les recrudescences. On obtiendra de bons effets des saignées quand le sujet sera jeune et vigoureux, ou quand, dans un âge avancé, il y aura des maux de tête tensifs et des dispositions aux congestions vers le cerveau.

B. Conjonctivite catarrhale ou muqueuse. — Elle^est toujours liée à une blépharite de même nature ; c'est même par la conjonctivite palpébrale que commence la maladie. L'histoire du catarrhe de lu membrane oculo-palpébrale ne peut donc pas se séparer complètement.

Cniiscs.— L'état de l'atmosphère est presque tout dans la production de cette ophthalmie : aussi a-t-eile été appelée ophthalmie du froid, des brouillards. Sporadique ou épidémique, c'est toujours l'air qu'il faut accuser, qu'il agisse sur tout le corps ou seulement sur Tœil, peu importe; c'est dans une de ses qualités, pour mieux dire dans une de ses altérations, qu'il faut chercher la vraie cause de l'ophthalmie catarrhale. Cette altération n'est pas encore connue. Il est des cas où l'on peut très rationnellement considérer la fraîcheur de l'air comme cause d'ophthalmie catarrhale: cette action est évidente dans quelques cas d'ophthalmie dite sénile, et dans la majorité des cas de blépharite habituelle. Mais quand cette ophthalmie se montre épidémiquement, il est impossible, dans l'état actuel de la science, de dire à quelle disposition de l'air on

niFLAMIlATIONS PARTIELLES DU GLOBE OCOLAlRI. 93

doit cette multiplication de la maladie. Tout ce qu*on sait, c*est qu'elle se roonire ordinairement avec les autres aifections catarrhales et dans le$ saisons qui produisent celles-ci. A Paris, on Tobserve dans toutes les saisons.

Parmi les prédispositions à cette maladie, on peut comprendre les tempéraments lymphatiques, les professions qui exposent habituellement les yeux à Timpression de corps pulvérulents, même inertes: alors Fophtb al mie revêt la forme chronique. On ne peut plus douter du caractère de cette oplitbalmie quand elle alterne avec un catarrhe bronchique. J'ai observé un cas semblable sur un sujet pour lequel je fus consulté avec le professeur Roux. C'était une dame ftgée qui, ayant une blépharile habituelle très légère, fut prise d'une ophthalmie catarrhale assez violente eu arrivant à Paris pendant un temps froid et humide; elle ne fut entièrement délivrée de son ophthalmie que quand son catarrhe bronchique reparut.

SyvaptABica. — La rougeur est souvent ici sur un fond sale et jau- Dàtre. Elle est d'abord bornée à la paupière ; quand elle envahit le globe ocalaire» elle semble partir du grand pli conjonctival ; de là elle va en moanmt vers la cornée transparente : elle n'arrive pas jusqu'à elle, excepté dans quelques cas rares où les limites des deux cornées peuvent être franchies. A l'état chronique, la rougeur est moins prononcée, mais les vaisseaux de la conjonctive sont plus apparents ; ces vaisseaux se dirigent de tous les fioints de la circonférence de Fœil vers celle de la cornée transparente : avant de l'atteindre, ils se terminent comme par une pointe très fine. Dans le milieu de leur trajet, ils se renflent, prennent un aspect flexueux, noueux. Les nœuds sont surtout saillants aux points d'insertion, là où sont quelquefois de petites taches d'ecchymoses; le tout forme un réseau mobile par les mouvements de l'œil, et qu'on peut aussi déplacer avec l'extrémité mousse d'un petit stylet. On a prétendu qu'un caractère de loplithalmie catarrhale, c'était de présenter une injection parallèle près la circonférence de l'œil et réticulée vers la circonférence de la cornée. Cette disposition est duc à la distribution même des vaisseaux, qui sont d'abord plus volumineux, plus droits et plus écartés, et qui, en se divisant et se subdivisant, deviennent plus nombreux, plus flexueux, plus fins, plus rapprochés, au point de former une espèce de réseau. Cette forme d'injection n'appartient donc pas plus à l'ophthalmie catarrhale qu'aux autres : on l'observera dans ttNites les ophthalmies légères ou tout à fait au début des ophthalmies graves.

Le gonflement est souvent très peu marqué dans cette ophthalmie. Quelquefois aussi la muqueuse se gonfle évidemment; il peut môme se fMrmer un chémosis. Mais c'est ici plutôt un boursouflement, un état oedémateux de la muqueuse oculaire, a'^ialogue à celui qu'on observe dans les autres muqueuses affectées de catarrhe. Quand le boursoufle-

M alALAOtfeS DU ('.LOrtB OCULAIRE.

ment est très marqué, il y a infiltration séreuse du tissu sous-conjohctival. Un caractère bien tranché de cette ophthalmie, c'est l'humeur catarrhalequi s'écoule de l'œil, c'est une mucosité qui enduit les paupières et les fait adhérer le matin ; puis ce sont des stries qui se logent dans le pli formé par la conjonctive au moment où elle passe de la paupière au globe oculaire; c'est enfin un vrai écoulement, d'abord blanchâtre, puis jau» nàtre, qui déborde la paupière inférieure, humecte les racines des cilsob il se dessèche, qui tombe aussi sur les joues.

La sensation de gravier est très prononcée : Terreur du malade qui croit à un corps étranger sous les paupières est d'autant plus facile que quelquefois c'est tout d'un coup et au milieu de la rue, avant toute autre sensation, qu'il éprouve celle-là. Le malade se plaint souvent aussi d'un prurit continu aux bords des paupières, et surtout à l'angle externe de l'œil. Il est des ophthalmologistes qui disent que c'est à l'angle interne. Le malade se frotte souvent les yeux avec la main : quand le mal prend de l'intensité, ce prurit se convertit en douleur.

H y a quelquefois deux périodes distinctes de cette maladie. Dans la première, qui est très courte, l'œil est sec, excepté dans le cas où le gonflement de la muqueuse est assez considérable pour obstruer les points lacrymaux : alors l'œil est baigné par les larmes. La seconde période arrive quand apparaît le liquide muqueux, qui va en augmentant, comme je viens de l'indiquer.

Il est des chirurgiens qui donnent aux ophthalmies purulentes une origine catarrhale ; ainsi Tophthalmie des nouveau-nés et l'ophthalrole égyptienne ne seraient que des formes d'ophthalmie catarrhale. Cette opinion peu fondée se trouve exprimée dans le livre de M. Stœber.

L'écoulement muqueux, chassieux, l'absence de la photophobie, des exacerbations nocturnes, l'absence de la douleur, selon quelques ophthalmologistes, ou son peu d'intensité dans quelques cas rares; d'après quelques ophthalmologistes encore, la forme des vaisseaux injectés, leur volume, leur flexuosité, tous ces traits établissent le diagnostic de cette ophthalmie.

Comme toutes les affections catarrhales, celle-ci est sujette à des recrudescences qui finissent par devenir habituelles, si le sujet n'évite pas les causes qui les déterminent. Ces recrudescences ont lieu au moment où arrivent les exacerbations, c'est-à-dire le soir, par des temps humides, et sont accompagnées d'une céphalalgie frontale. L'affection catarrhale s'étend quelquefois de la muqueuse oculaire à la muqueuse nasale qui lui est continue ; on a alors et les symptômes de l'ophthalmie et ceux du coryza. Cette complication n'est pas la seule; car la plupart des affections catarrba les peuvent venir compliquer celle-ci, et ce sont les mémei causes qui les produisent. Ainsi, un catarrhe pulmonaire peut très bien exister avec cette ophthalmie ; c'est même aux efforts de la toux qu'on attribue les ruptures des petits vaisseaux de la conjonctive qui donnent

mrLAMMATlONS fARTIEf.LRS Dl! C.I.OllB OCULAIRE. 95

lieo aux ecchymoses qu*on observe p<arrois sur VœW. J*ai cité l'exemple d'an catarrhe bronchique qui a remplacé une ophthalmiecatarrhale.

Traltentent. — Ici surtout les soins hygiéniques doivent avoir une grande influence sur la guérison. Il faut donc bien couvrir le malade, et changer, s'il y a possibilité, son atmosphère. On lui procurera une températare douce et égale. Son œil sera abrité par un simple garde-vue, et non couvert par un bandage , car l'impression de l'air est quelquefois (avoreble; mais il faudrait éviter l'action directe de la chaleur émanée d'an foyer. Les boissons chaudes, diaphorétiques, lessudoriBques légers, les purgatifs doux devront être souvent répétés, surtout dans la seconde période. Dans la première, on se contente quelquefois de soustraire le malade aux causes, et on lui fait prendre quelques bains de pieds, quelqoes lavements. Si cependant l'ophthalmie se présentait d'abord avec «0 certain caractère d'intensité, on ferait bien de pratiquer une petite ttsgnée ou d'appliquer quelques sangsues à l'angle externe de l'œil ou toat à fait aux tempes.

La plupart des topiques sont nuisibles, surtout les cataplasmes, les fomentations et les fumigations. Mais il n'en est pas de même des collyres attringents : c'est surtout ici qu'ils trouvent une heureuse application.

L'eao blanche sufBt le plus souvent; quelquefois même on peut se borner à l'eau de rose simple. Une légère solution de nitrate d'argent poarm remplacer tous les collyres dans les cas légers; dans les cas moyens, dans les cas graves, le nitrate d'argent solide pourra être rapidement passé sur la muqueuse ; le plus souvent, deux applications suf* firent pour compléter la cure. Mais comme ces ophthalmies ont une longue durée, comme elles récidivent souvent, il est bon de connaître plosieurs collyres pour remplacer ceux dont l'action s'est affaiblie par l'effet de l'habitude. Et, d'ailleurs, il est des ophthalmies catarrliales qui tout guéries par un collyre astringent et qui ont résisté à un autre collyre astringent, mais dont la composition n'était pas la même : c'est ce œ qui a engagé les praticiens à varier extraordinairement ces moyens. Ainsi, on a employé localement le vin d'opium. Ware obtint de grands succès de la décoction de têtes de pavot et de fleurs de camomille. Puis viennent les collyres avec les sels métalli(|ues : par exemple, 1 décigramme de sulfate de zinc dans âO grammes d'eau; 2 décigrammes de sulfate de cuivre dans la même quantité d'eau, etc. Ce dernier sel, en substance, promené sur la conjonctive comme le crayon de nitrate d'argent, a aussi produit de bons résultats.

Les pommades ont aussi obtenu de bons effets; elles sont surtout recommandées pour les ophthalmies chroniques : celle de Janin était préférée par Scarpa. J'ai déjà donné la formule de celle de Guthrie. On a obtenu de bons effets de celle qui est composée de 2 décigrammes d'oxyde rouge de mercure et de 30 grammes de graisse. Enfin, la pommade dite (le Lyon a trouvé des prôneurs dans tous les temps.

96 Maladies du globe oculairs.

Quand l'ophthalmie est rebelle à tous ces moyens, on doit appliquer des vésicatoires d'abord volants, et aux tempes, derrière les oreilles, à la nque. Puis, si le mal résiste encore, on en viendra à des exutoire sprofonds, au cautère, au séton à la nuque, dont Ambroise Paré (1) dit tant de bien.

B. Conjonctivites scrofoledses. — Causes. — La cause scrofuleuse qui envahit toute l'économie semble se concentrer quelquefois sur divers points de l'organisme où elle produit des altérations qui ont des formes spéciales; c'est quelquefois sur l'œil. Tous les éléments de cet organe peuvent être pris en même temps ou séparément. Si c'est la conjonctive oculaire, il se développe une inflammation toute particulière et dont voici les symptômes (2).

ilj^iiiptdiiics. — La rougeur n'a pas le caractère uniforme qu'on observe dans la plupart des conjonctivites. La muqueuse oculaire est çà et là couverte par des faisceaux de petites veines qui se dirigent vers la cornée par leur petite extrémité; avant de l'atteindre, elles semblent arrêtées par une pustule ou une pblyclène. C'est là le caractère principal de la conjonctivite scrofuleuse. Quand ces vaisseaux atteignent la cornée et serpentent sur elle, ils se terminent'encore par des pblyctènes ou pustules : c'est alors une forme de la kératite que j'aurai à examiner bientôt. Chez les enfants, il est rare que cette kératite ne complique pas la conjonctivite ; c'est môme souvent par la cornée que la maladie commence. Quelquefois, au lieu d'un pinceau de veines avec les pblyctènes terminales, on voit un vaisseau serpentant isolé sur la sclérotique et aboutissant encore à une petite tumeur. Il est rare que les vaisseaux soient assez nombreux, que la vascularisation soit assez prononcée pour envahir toute la muqueuse.

Les altérations ne se bornent pas toujours à un développement vascu* laire et à la formation de quelques pustules ou pblyctènes, surtout quand il y a eu plusieurs récidives; alors on peut rencontrer la conjonctive légèrement boursouflée, flasque, d'un jaune sale, enfin ayant beaucoup d'analogie avec celle d*un œil qu'on aurait fait macérer pendant plusieurs jours. Quelquefois il se fait, dans le début, une espèce d'engorgement parcellaire qui ressemble à un petit paquet de graisse. On a vu aussi le bord des paupières hérissé de petites tumeurs, espèces d'orgeolets produits encore par les récidives.

La sensation éprouvée par le malade est celle du gravier ; chez l'adulte cette sensation ne va pas jusqu'à la douleur. Quelquefois aussi le larmoiement et la photophobie sont très modérés. Il n'en est pas de même chez les enfants, car chez eux l'inflammation est plus extensive; elle influence la rétine. D'ailleurs la cornée est le plus souvent prise ; de là un larmoiement et une photophobic très prononcés. Quelquefois les

(I) CEw}ft$ complètes, nouv. ëdil., par M. J.-F. Malgaigae. Paris, 1840, t. H, p. 79. ;2) Voyez Sichcl, Iconographie ophlhaïmologiqw. Paris, 1854, p. 63, pi, 6, 7, 8,

INrUMMÂTIONS PARTIBLLBS DU GLOBB OCULAIRE. 97

larmes coulent si abondamment, ellea sont tellement ftcres, que les paupières, les joues en sont continuellement baignées, que la peau de ces parties se gonfle, rougit, s'excorie.

L'humeur qui s'écoule quelquefois n*e8t pas toujours limpide comme les larmes ; elle se mêle à de l'humeur sébacée ; on y voit des stries muqueuses, purulentes; le malade a les veux chassieux et les paupièi^es collées. On observe cette particularité lorsque les glandes de Meiboinius sont prises et dans les cas où l'élément catarrhal s'est mêlé à l'élément scrofuleux.

Quant à la photophobie, elle est quelquefois telle chez les enfants qu'il est impossible de les retirer de Tobscurité dans laquelle ils se plongent ; ils se cachent sous les couvertures de leur lit, sous les oreillers. Ils marchent tête baissée en fronçant les sourcils, les mains sur les yeux. Même aTCc la meilleure volonté, ils ne peuvent ouvrir les yeux, et si l'on écarte leurs paupiëreç, la pupille se tourne instinctivement en haut, on ne voit qu'un peu le blanc de l'œil.

Ces symptômes sont ainsi exagérés pendant le jour ; quand vient le soir, ils diminuent notablement ; les enfants osent ouvrir les yeux, et se livrent alors à leurs jeux.

9Èmg;wà9mti9. — D'après ce que j'ai dit, le diagnostic de la conjonctivite scrofuleuse n'est pas très difficile. L'état variqueux des vaisseaux, les pustules terminales, ta photophobie, le larmoiement, en voilà asseï pour qu'on se prononce, surtout s*il se joint à ces traits celte physionomie du scrofuleux connue de tous les médecins.

Py#«fir. — Le pronostic est nécessairement subordonné à l'état général de la constitution, au degré, à rancionneté de la maladie scrofuleuse. Cependant il y a dans l'état local des circonstances qui peuvent le faire varier aussi. Ainsi quand la conjonctivite scrofuleuse est bornée à la mu(]ueuse qui recouvre la sclérotique . que les faisceaux vasculaires« peu nombreux, ne s'étendent pas sur la cornée, et que les pustules restent en dehors de ses limites, le pronostic est peu grave. Il 1^ devient par l'extension du mal à la cornée, qui peut être obscurcie, et pa Tirritation de la rétine, exprimée par cette photopiiobie dont j'ai parlr. [In bon régime, surtout un bon air, des toniques, oniin le traitement antiscrofuleux <levra être ici appliqué. Mais on ne négligera pas l'affection locale ; ainsi il est quelquefois nécessaire d'appliquer des sang-ues autour de l'œil ; on a employé aussi la saignée générale ; il est même des oculistesqui la répètent souvent : ils ne devront pas être imités. La saignée aide quelquefois à calmer la photophobie ; mais il e^t rare qae seule elle produise cet elfet. M. Kognetta combat la photophobie par des pilules dont voici la formule :

Extrait de l)elladonc 1 gram. 50 rentigr.

CaloBiel. 4 gram. 50 centigr.

FaitM IS pilutei.