T. III. — 4* *DIT

98 MALADIES Dl' GLOBR OCOLAIHK.

Le malode prend une de ces pilules trois fois par jour ; si la photophobie persiste, on double la dost*, et Ton continue ainsi pendant plu-» sieurs jours. La belladone a été portée jusqu'à la dose de 1 gramme 50 centigrammes, et cela sans inconvénient. On a aussi employé la belladone mêlée à Tonguent mercuriel : on en frictionne alors les environs de Toeil. Les lavements émollients, les bains de pieds, sont des moyens accessoires qu'il ne faut pas négliger. Le sulfate de quinine aétéadmi- ^ nistré à Tinlérieur. Quelquefois le meilleur antiphotophobique, c'est un collyre avec le nitrate d'argent tel que je Tai déjà indiqué. Maisson application est très difficile; il est ({uelquefois tout aussi difficile de toucher les pustules avec le nitt*ate d'argent en substance. Si ce moyen ne peat être employé pendant le fort de l'intolérance pour la lumière, on devra toujours y recourir quand les paupières pourront suffisamment être écartées. On cautérisera surtout les petits faisceaux vasculaires et les pustules. Ici le nitrate d'argent en crayon est plus applicable que la solution de ce sel, car on peut ainsi limiter son action. C'est en faisant disparaître les vaisseaux variqueux, ces petits pinceaux vasculaires, ces espèces de fusées formées de très petits capillaires qui s'avancent sur la cornée transparente, qu'on évite la reproduction des pustules, et par conséquent les recrudescences.

Dans les cas les plus simples, après avoir combattu la photophobie, on n'emploie que de légers collyres, et tout disparaît, vaisseaux variqueux et pustules. L'eau de rose, la décoction de tètes de pavot, l'eau de chaux étendue, suffisent alors. On devra craindre la récidive si sur d'autres points de l'organisme existent encore des syroptômeft de scrofule.

t\ CoNJONCTiviTKs DERMATosiQUKs. — Gc sont cclles qui se lient à une affection chronique ou aigué du système cutané. L'ophthalmie n'est alors qu'un épiphénomène de la maladie de la peau. Dans la plupart des éruptions aiguës de la peau, la muqueuse oculaire se prend par continuité de tissu, comme celle de la gorge, du nez : cette extension se reman|ue dans la petite vérole, la scarlatine, la rougeole, les syphilides. J'avais dans mon service, à l'hôpital de Lourcine, en 1839, un cas de syphilide avec propagation à la muqueuse oculaire. Là, l'éruption était semblable à celle de la peau : les moyens locaux n'ont en rien modifié cette conjonctivite, dont la guérison commença sous l'influence de bains généraux de perchlorure de mercure.

Des éruptions qui s'étendent aux yeux, les unes sont aiguës, les autres chroniques. Les éruptions aiguës sont la variole, la scarlatine, la rougeole, Térysipèle, Vacne punctata ; les éruptions chroniques sontlea syphilides, les croûtes laiteuses, la lèpre vulgaire et plusieurs variétés de

dartres.

I^ gonflement des paupières est un des caractères les mieux marqués des conjonctivites aiguës. On dirait, au premier aspect, une opbihalmie

INFLAMMATIONS PARTI ElJ.ES Dtl C.LOftE OCULAIRE. \)\)

purulente. Cependant la cnnjonclive ne se tuméfie pas ou très peu, excepté dans certaines conjonctivites érysipélateuses où le gonfiement est considérable ; maïs il semble œdémateux. La muqueuse est couverte de petites piilyctënes; it y a un chémosis séreux qui déborde parfois les paupières. Dans quelques cas de variole, le gonflement est réellement inflammatoire, le chémosis est résistant; alors on doit craindre an phlegmon oculaire. lorsqu'il y a dermatose chronique, le gonflement n'existe fias ou il est borné aux bords des paupières. Souvent la rougeur de la conjonctive est mêlée à une teinte d'un jaune sale. La coloration est le plus souvent bornée aux paupières ; c*est surtout quand il y a des pustules sur le globe oculaire que la conjonctive qui le recouvre est colorée ; alors les vaisseaux semblent marcher en convergeant vers les pustules, où ils se ramifient et s'étalent en nappes rouges.

Il 8*écou!e toujours des yeux une humeur muqueuse et purulente en même temps, car toujours l'appareil sébacé est plus ou moins atteint. H y t donc état chassieux des yeux et collement des paupières, comme dansi ophlhalmiecatarrhale. Voilà, en résumé très succinct, ce que présentent de commun les ophthalmies dcrmatosiques.

Un mot maintenant sur chacune de celles qui sont aiguës.

Co!U<^CTiviTB VARioLEUSE. — Elle est plus grave que celle qui se lie à la rougeole et à la scarlatine; mais elle est moins fréquente que ces deux dernières maladies depuis les bienfaits de la vaccine. Ou l'ophthalmie varioleusese développe en même temps que la variole, c'est-àdire pendant l'éruption, ou bien pendant la desquamation. Dans le plus grand nombre des cas, c'est sur les paupières et sur leurs bords qu'apparaissent les boutons. On a nié que de vraies pustules puissent se développer sur la muqueuse qui revêt le globe oculaire; M. Gucrsant est de cette opinion. Mais la plupart des chirurgiens les admettent: Sanson (1) est de ce nombre; il dit même qu'il s'en développe souvent sur la cornée transparente. Cependant je dois citer le passage de cet auteur qui prouve que, « dans la plupart des cas, le gonflement des paupières s*oppo8€ à ce que l'on puisse reconnaître par l'inspection la présence de ces pustules. Mais on a lieu de penser qu'elles existent lorsque le malade a des douleurs vives qui se propagent à l'intérieur de la tête par le fond de l'orbite ; lorsque ces douleurs augmentent par les mouvements de l'œil, en renouvelant la sensation de corps étrangers introduits sous les paupières; lorsque ces douleurs augmentent par l'impression de la lumière, agissant même à travers les paupières engorgées; enfin, lorsque, chaque fois que le malade entr'ouvre celles-ci, il survient un écoulement abondant de larmes, m

{%) Dkihnnaire de médecine et de chirurgie pratiques^ art. Opbthalmib, t. XIF, ^tOS.

100 MALADIBS DU GLOBB OCULAIRE.

Comme on vient de le lire, dans le plus grand nombre de cas^ on sup^ pose^ et Ton ne voit pas ces pustules.

N'ayant jamais observé avec assez de soin les varioles affectés d*opbthalmie, et ne connaissant pas d'observations bien faites sur cette éruption de Toeil, je ne puis avoir une opinion arrêtée sur ce point. Je puis cependant supposer avec quelque fondement que ces pustules existent, mais modifiées au point d'avoir pu être niées par quelques observateurs. Il est impossible que sur une muqueuse ayant si peu de tissu cellulaire pour doublure et étendue sur des tissus aussi serrés que la sclérotique et la cornée, il est impossible, dis-je, que la pustule se développe comme sur la peau ; les paupières d'ailleurs agissant continuellement sur leur sommet, il doit ne pouvoir s'élever. Enfin les circonstances anatomiques sont telles que le bouton doit être singulièrement déformé ; s'il existe, il doit s'étaler et former une simple plaque gaufrée. Ce que je viens de dire est confirmé par ce qu'on observe à la période de desquamation, lorsque l'opbtbalmie varioleuse est secondaire. Alors le gonflement des paupières, la pliotopliobie, étant moindres, on peut explorer la conjonctive oculaire ; on trouve que les pustules sont moins nombreuses, plus petites, plus plaies : ce sont de simples taches^ d'abord blanchâtres, environnées d'un cercle rouge qui passe au jaune.

Que les pustules se développent sur les paupières ou sur le globe oculaire, c'est toujours un grave accident de la variole, car si ce sont les bords des paupières, ils peuvent ôtre ulcérés, déformés; des cils sont quelquefois déviés. Quand c'est le globe oculaire qui est le siège de ces pustules, et surtout si elles s'élèvent sur la cornée transparente, la vue peut être singulièrement troublée ou même abolie ; car, quand il n'y a pas perforation de l'œil, inflammation, procidence de l'iris, il reste toujours des taches, des nuages qui interceptent plus ou moins les rayons lumineux. Les accidents les plus graves sont ordinairement la suite de rophthalmiequi survient au moment de l'éruption ; il peut même alors y avoir phlegmon oculaire. L'ophthalmie secondaire n'entraîne pas les mêmes dangers.

Ce que je viens de dire sur le danger des pustules de l'œil implique la nécessité d'un traitement local très actif. Je ne voudrais donc pas que, à l'imitation de Béer, on se contentât du traitement général de la variole. Le traitement usité dans l'ophlbalmie ordinaire ne suffit pas non plus; il peut même être dangereux, si on le rend assez énergique pour avoir une influence sur les boutons de la conjonctive. Pour que l'affection varioleuse, comme affection générale, se termine bien, le sujet ayant souvent besoin de toutes ses forces, il ne serait pas prudent de lui tirer beaucoup de sang ; d'un autre côté, comme assez souvent les voies digestives sont alors plus ou moins irritées, les purgatifs, les vomitifs indiqués dans les cas d'ophlhalmies graves, pourraient avoir de grands inconvénients. Il faut, dès que les pustules apparaissent sur l'œil, les ouvrir

INfUMMATlONS PARTIELLES DU GLOBS OCULAIBB.' KM

avec une aiguille à cataracte oo la poiute d'une lancette, et les cautériser avec le crayon de nitrate d'argent taillé finement ou avec un pinceau trempé dans une forte solution du même sel. C'est là la méthode ectrotique. Mais le gonflement des paupières, mais la photophobie , rendent cette opération très dirficile : aussi, dans le plus grand nombre des cas, sera-t-on obligé d'appliquer le coHyre comme on le pourra. Pour rophthalmie secondaire on peut pratiquer la cautérisation d'une manière plus méthodique.

CoKJONcnviTB HOBBiLLEOSE. — Elle n'est jamais secondaire comme la précédente ; au contraire, elle apparaît souvent avant l'éruption : c'est même là son caractère le plus tranché. Du reste, rapidement établie, elle marche et disparaît avec l'exanthème cutané qu'elle avait précédé. C'est là rétat simple. Mais quelquefois la sclérotique s'injecte, la cornée transparente se prend ; alors survient de la photophobie, il y a des douleurs pongitives , la cornée devient luisante , quelques points prennent de l'opacité, il se forme de petits abcès entre les lames de la cornée; des ulcérations peuvent aussi avoir lieu. On a affaire alors à une vraie kératite. m

Quand la maladie prend ce caractère, elle doit être traitée comme ]e l'indiquerai en parlant des inflammations de la cornée. Elle sera aussi soumise à un traitement si, le sujet étant scrofuleux, l'inflammation prend le caractère que lui donne cette diathèse ou a une tendance vers la chronicité. Mais dans les cas les plus ordinaires, on n ajoutera rien aui moyens doux généralement employés contre la rougeole.

CoNJOifCTiviTE SCARLATINEUSE. — Elle précède aussi l'éruption cutanée : elle est plus grave que la précédente. Les vaisseaux de la conjonctive se développent davantage, ils prennent une teinte violacée, et quand il se forme des ulcérations, elles sont plus étendues et persistent davantage. On a ici plus souvent à traiter l'ophllialmiei et c'est encore le nitrate d*argent qui devra élre préféré.

Conjonctivite értsipélateuse. — Ici la muqueuse oculaire offre une rougeur uniforme, une teinte rosée ; son tissu boursouflé semble ramolli, opdémateux, les paupières sont infiltrées et rouges. Cette inflammation nait, marche et s'éteint avec Térysipèle ; elle n'exige , dans le plus grand nombre des cas, aucun traitement spécial.

KkRATlTB.

Il y a dans la lettre XIII, n<> 21, de Morgagni, des observations d'inflammation de la cornée. Même avant lui, on a reconnu et noté cette inflammation. Cependant ce n'est qu'à notre époque, c'est-à-dire depuis le commencement de ce siècle, que la kératite est étudiée d'une manière particulière. Avant nous, l'analyse pathologique n'ayant ^ «aVsv

102 < MAUDIBS DU GLOBE OCULÂIRI.

les progrès de Tanalyse anatomique, on décrivait en niasse les inflammations de l'œil, comme je Tai fait dans le premier paragraphe de cet article. Wardrop (1818), Travers (1831), ont fait faire un vrai progrès à Tétude de cette inflammation. Wardrop surtout a donné une description, établi des distinctions aussi favorables à J'étude qu'utiles à la pratique. M. Velpeau a adopté et complété les idées de Wardrop.

Cependant tout n*est pas dit au sujet de cette inflammation ; il y a encore des doutes à éclaircir, des dissidences à faire disparaître. Ces dissidences sont quelquefois très marquées : ainsi, il y a entre les opinions de M. Velpeau et celles de quelques élèves de Técole allemande, une distance considérable, en apparence du moins. Pour faire la part de chacun, on se rappellera ce que j'ai dit sur la difflculté de poser des limites exactes, sévères, aux infliimmationsdes divers éléments de l'œil. Ainsi,la cornée s'enflamme de concert avec la conjonctive ou avec la sclérotique, quelquefois avec les deux en même temps : eh bien ! un des symptômes de cette inflammation complexe sera attribué, par un chirurgien, à la cornée, tandis que l'autre le fera dépendre de la sclérotique. Je prendrai pour exemple la photophobie : ce système, selon M. Velpeau, est dû ici à l'inflammation de la cornée, tandis que les Allemands l'attribuent à la sclérotite, A. Bérardà un état particulier de l'iris. Gela dit, passons à la description de la kératite.

Wmrkétém. — Pour étudier avec fruit les caractères de cette inflammation, il faut l'examiner dans trois couches de la cornée, et admettre une kératite superficielle y intersiùielle^ profonde^ c'est-à-dire une inflammation atteignant la lame la plus extérieure, ou le tissu même de la cornée, ou la membrane qui tapisse la face concave, membrane dite de Descemet. Cette distinction, qui appartient à Wardrop, est surtout applicable à la kératite aiguë que je vais décrire.

Je n'énumérerai pas ici les causes de la kératite : elles ont été accusées au paragraphe où je traite de l'ophlbalmie purulente proprement dite. Je dois rappeler seulement que les scrofules ont une grande influence dans la production de cette maladie.

1*> Kératite superficielle, — C'est la forme la plus fréquente; elle n'est souvent que l'extension de la conjonctivite devenant centrale. J'ai dit, en effet, que la conjonctivite pariait d'un angle de l'œil, formait une tache conique dont l'extrémité se dirigeait vers la cornée ; là existent des limites qui sont respectées ou franchies : si elles sont franchies, il y a kératite superficielle. Quand l'inflammation ne vient pas de la conjonctive, elle y va; ainsi donc la conjunr.live participe à l'inflammation de ^ couche superficielle de la cornée. Cette couche perd son brillant , se hérisse de très petits grains. La suifusion est semblable à celle que présente une belle glace sur laquelle on a soufflé; les petits corps qui s'élèvent sont quelquelois d'une ténuité extrême, on ne peut les voir qu'au microscope. Tantôt aggiomérés, tantôt clairsemés , ils ont une grande

INrLAMMA.TlOMS PABTULLKS DU ULOBK OCOLAIRK. 103

autlogie avec ceux qui caractérisent une espèce de conjonctivite appelée granuleuse.

La conjonctive qui participe à Tinflammation de la cornée a des caractères qu'il faut bien connaître. La teinte est violacée , peu purpurine ; les vaisseaux qui la foraient sont mobiles , décrivent des courbes et s'entrecroisent (on ne trouve pas la même disposition vasculairc quand la sclérotique s'injecte de concert avec le tissu même de la cornée). De la conjonctive, les vaisseaux s'étendent sur la cornée, ou isolés et formant des filets très fins, ou groupés de manière k constituer une plaque semi-lunaire ou triangulaire ; le sommet se dirige vers le centre de la cornée , et est terminé par une petite pustule ou une tache blanchâtre ; quelquefois la conjonctive forme autour de la cornée un petit bourrelet, qu'on ne confondra certes pas avec le chémosis.

Si la kératite n'est pas entravée dans sa marche, si elle est d'abord intense, il se forme une vraie phlyctène par le soulèvement de la membrane externe de la cornée : c'est quelquefois une pustule; car après la lymphe il peut se produire du pus. Quand ces petits abcès s'ouvrent au dehors . ils laissent des exulcérations, comme on en observe sur les muqueuses, sur la peau ; si le pus a de la tendance à se porter en dedans, le tissu même de la cornée s'alfecte , et alors on a une kératite sous la seconde forme, une kératite interstitielle.

Dans la conjonctivite simple, la vue n'est pas troublée, excepté quand le bourrelet formant le chémosis très prononcé s'avance trop sur la cornée. Dans la kératite, nécessairement les rayons lumineux doivent être plus ou moins interceptés. Ici ils le sont peu, car les malades voient les objets, mais c'est à travers une fumée, un brouillard plus ou moins épais. D'ailleurs la kératite n'est pas toujours ^éfne/vi/^ , c'est-à-dire que toute la surface de la cornée nest pas toujours complètement affectée; elle est souvent partielle; il reste donc des points transparents.

2* Kératite interstitielle. — Ses caractères sont tranchés , parce que c'est ici surtout que le tissu propre à la cornée est intéressé. A la rigueur, on pourrait considérer la première forme comme une maladie de la muqueuse oculaire qui s'étend sur la cornée ; la troisième pourrait être décrite a part, en parlant des maladies de la membrane de Demours ou de Descemet, tandis que cette seconde forme est la vraie kératite : c'est donc dans la trame de la cornée qu'apparaissent les vaisseaux qui communiquent avec ceux de la sclérotique. La vascularisatiou revêt des caractères remarquables : c'est ici qu'on voit œ cercle rouge , formé à 3 millimètres de la cornée par des vaisseaux l\\es^ droits, fins, rayonnes, très visibles , surtout quand il y a une ulcération à la cornée. Par le temps et par les progrès de la maladie , ce cercle prend une teinte qui Ta fait appeler cercle grisâtre.

Dans cette forme , il y a trouble marqué de la cornée ; elle présente la couleur vert d'eau indiquée par M. Velpeau , et niée à tort par M. Siebel.

due couleur doit nécessnireraent varier selon les produits versés par rinllammation diitts les interstices de la cornée, selon que ce sera sim* plement du la lymphe plastique ou du pus. Un brouillard toujours épais i^emble interposé entre les objets, et empêche de les bien distinguer. Quand rinflammation a duré, qu'elle a été intense, que les produits morbides se sont étalés dans toute la cornée, la vue est perdue. Lav photophobie est très prononcée dans les cas où il y a eu solution de continuité de la cornée, formation d'un ulcère. La douleur est sourde, profonde.

Cette seconde forme de la kératite est la plus dangereuse; c'est nécessairement celle qui compromet le plus la vision , puisque les produits de rinflammation ne disparaissent qu'à la faveur d'une ulcération qui peut être une cause de cécité, ou par résorption toujours très lente, le plus , sou vent incomplète.

3° Kératite profonde. — C'est l'inflammation de la lame la plus profonde de la cornée, membrane de Demours ou de Descemet. Selon Weller et M. Velpeau, celte kératite est plus commune qu'on ne pense. Ce qui l'a fait considérer comme rare, c'est qu'elle est décrite et considérée par quelques chirurgiens comme une maladie de l'iris. Juncken et M. Desmarres prétendent que , dans cette troisième forme de la kératite , on distingue des taches opaques sur la face postérieure de la cornée comparables à celles qu'on observe dans la kératite superficielle. Ce serait alors la kératite ponctuée profonde. Ces caractères n'ont pas été observes par tous ceux qui s'occupent des maladies des yeux. Ils ne sont pas démontrés pour M. Velpeau. Selon ce chirurgien, dans cette forme de la kératite, le tissu propre de la cornée et sa lame la plus externe sont h l'état normal. L'humeur aqueuse a perdu de sa transparence; il y a des nébulosités dans la chambre antérieure , devant l'iris. On attiibue ce trouble à de la lymphe plastique mêlée à l'humeur aqueuse.

Ces trois formes de la kératite ne sont pas toujours observées séparément; souvent, au contraire, elles se combinent, et l'on peut les voir toutes trois sur le même œil, surtout quand l'inflammation est intense et qu'elle persiste. Mais il y a toujours une variété qui domine; c'est aloi*s celle qui fixe l'attention du chirurgien et contre laquelle il dirige ses moyens.

TeriiiliiAlsoiis. — i* Kératite aiguë. — Elle peut se résoudre, donner lieu à la formation de la lymphe plastique, à du pus, à des ulcères, au ramollissement. 11 peut même y avoir mortification. 11 est rare que la résolution soit complète, c'est-à-dire qu'elle permet rarement à l'organe de reprendre ses fonctions d'une manière parfaite. Il faut si peu à la cornée pour troubler sa transparence! Ce qui serait pour un autre organe une terminaison très heureuse peut donc n'être ici qu'une légère amé- \lioration; car, dans un autre organe, un peu moins de transparence, quelques vaisseaux de plus, un peu plus de développement de leur ca-

INrLAHlfATlONS PARTIELLES DU GLOBE OCULAIRE. 105

libre, ne gôneiit pas le moins rlu monde les fonctions, tandis qirici un rieo altère la vue. En traitant des nnaladies des yeux qui peuvent être le résultat des inflannmations, je parlerai des taches, des nuages produits par la lymphe plastique et le pus répandus entre les lames ou sous les lames de la cornée. Le ramollissement est fréquent, j'en parlerai plus lard. Quanta la mortification, à la vraie gangrène, elle est raredansles cas où c'est la cornéequi est primitivement affectée. Elle est plus fréquente dans tes cas d'ophthalmies purulentes que j'ai déjà décrites. Alors les vaisseaux profonds et superficiels de l'œil sont affectés; c'est surtout à la circonférence de la cornée que cet engorgement a lieu, là où les vaisseaux profonds et superficiels communiquent, là où existe leur confluenl.

'y Kératite chronique. — Une inflammation de la cornée qui se prolonge peut certainement produire la kératite chronique, mais il arrive aussi qu'elle offre primitivement ce caractère. La chronicité dépend ici de la nature de la cause, de son mode d'action : ainsi les diathèses produisent surtout la kératite chronique. Les agents extérieurs peuvent aussi produire la kératite chronique ; mais il faut que leur action ne soit pas violente et qu'elle se répète souvent. Ainsi, des corps étrangers petits et retenus dans les lames de la cornée; ainsi les granulations de la surface interne des paupières provenant d'ophthalmies spécifiques: ces granulations, frottant continuellement sur la cornée, l'irritent lentement et donnent Vieu à la kératite chronique, qui peut aussi être déterminée par le contact prolongé des humeurs produites par la conjonctivite. L'inflammation peut provenir d'un tissu voisin ou naître dans le tissu môme de la cornée. La kératite chronique, comme celle qui est aiguë, peut se développer pendant le cours de certaines affections fébriles et dans la pé* riode de déclin de certains exanthèmes.

L'inflammation chronique peut certainement envahir toute la cornée, Diais on voit plus souvent celte membrane attaquée partiellement : l'inflammation part alors du centre ou do la circonférence. La kératite centrale est ordinairement due à des causes extérieures, traumatiqucs. Dans cette variété, la cornée commence par pâlir, sa diaphanéité disparaît peu à peu ; c'est d'abord un léger brouillard, ce sont de petits points, de petites taches semi-opaques, qui quelquefois ne sont aperçues qu'à la loupe ; la cornée a perdu son poli ; la vue est nécessairement troublée. Comme cette forme de kératite n'est pas douloureuse, comme il n'y a le plus souvent ni larmoiement, ni photophobie, le malade ne consulte que parce qu'il perd la vue. Aux premiers états de la kératite, il n'y a pas de vaisseaux anormalement développés ; il n'y a pas, comme on dit, de vascularisation. Mais, plus tard, si, comme cela arrive le plus souvent, l'inflammation n'est pas arrêtée, il apparaît des vaisseaux à la circonférence de la cornée et sur les points les plus voisins de la sclérotique. On voit alors U membrane prendre un aspect laiteux ou opalin dû à de la

lyraphe plastique déposée entre les lames de la cornée; il y a larmoiement, photophobie et une douleur produite surtout par Taction des paupières sur la cornée. La kératite chronique qui débute par la circonfé* rence est surtout caractérisée par un mode de vascularisation particulier. On observe d'abord ce cercle, cet anneau rouge dont il a été question précédemment en parlant de la kératite aiguë. De ce cercle partent d^ vaisseaux qui se dirigent vers le centre de la cornée, les uns sur la lame la plus superficielle, ils sont irré^uliers et peu nombreux ; les autres répandus dans la substance même de la cornée: ils sont plus nombreux, plus droits, à peu près parallèles. Dans les premiers temps de la production ou de l'apparition de ces vaisseaux, la vue n'est pas troublée, du moins d'une manière bien notable, parce que les vaisseaux sont très déliés. Quand ils sont nombreux et seulement répandus sur la surface extérieure de la cornée, le malade voit les objets colorés en rouge. Travers prétend que toujours une teinte opaline borde ces vaisseaux; de là un obscurcissement marqué de la cornée. H. Velpeau assure que, dans les premiers temps de la vascularisation, les capillaires sanguins peuvent être complètement libres de cette espèce de traînée de lymphe qui les entoure. Les vaisseaux qui se répandent sur ou dans la cornée peuvent venir de tous les points de sa circonférence et produire des taches plus ou moins irrégulières, plus ou moins étendues. Mais il est des points de cette circonférence d'où les vaisseaux émergent plus souvent; ce sont, pour ainsi dire, les quatre points cardinaux. Ainsi en haut et en bas, aux extrémités du diamètre vertical de la cornée : c'est alors des artères ciliaires courtes qu'émanent ces vaisseaux; ce sont, au contraire, les artères ciliaires longues qui envoient les vaisseaux quand la vascularisation commence sur les deux points ((ui correspondent aux angles oculaires, aux extrémités du diamètre transversal. Quand la vascularisation est plus superficielle et encore partielle, elle peut provenir des artères ciliaires antérieures anastomosées avec les rameaux musculaires.

Dans la kératite chronique, il serait impossible d'établir les trois formes décrites tantôt à l'occasion de la kératite aiguë. En effet, lorsque la kératite chronique est une extension d'une inflammation voisine, elle vient de la sclérotite et de la conjonctivite en même temps, parce que quand celles-ci sont anciennes, elles se combinent toujours : les vaisseaux superficiels et les vaisseaux profonds envahissent donc toute l'épaisseur de la cornée ; les interstices et les surfaces de cette cornée sont donc également pris. Dans les cas où l'inflammation chronique affecte primitivement la cornée, elle atteint du coup tous ses éléments.

La kératite chronique est une affection grave, non qu'elle compromette la vie, mais elle altère toujours la vue. Si une amélioration se fait remarquer, elle n'est (|ue passagère. Bientôt, à la moindre occasion, au moindre prétexte, rinflaunnalion se rallume et chacun de ses retours

niFLAIIIlATlONS PARTIELLES DU GLOBE OCULAl&K. 101

rend plus impossible la guérisoir entière. Enfin, si les recrudescences se multiplient trop , la cécité peut devenir complète.

Traitement. — Le traitement général, celui qui agit sur tout Torftfl'isme, est surtout applicable à la kératite. En parlant de Toplithaloie franche, j*ai fait mention des diverses saignées. On en usera ici nec la mesure que donnent le tempérament, Tàgedu sujet, la violence de l'inflammation, sa nature. Ainsi, elles seront copieuses et répétées si ie sujet est jeune, sanguin, et si la kératite est traumatique ; on les ménagera si le sujet est scrofuleux , s*il est déjà épuisé, si c'est surtout au déclin d'une autre maladie, par exemple, d'un exanthème, que la kératite s'est déclarée.

L'expérience de M. Velpeau n'est pas favorable aux émétiques ni aux purgatifs ; elle n'a pas réalisé les espérances que des médecins étrangers iTaienl fait naître touchant les vertus du calomel et de la teinture de colchique. Cependant ce dernier moyen avait été donné comme spécifique contre l'inflammation qui nous occupe et contre l'irilis. Mais les purgatifs ne devront pas être complètement rejetés. Ainsi, on se souviendra que le calomel a souvent réussi à M. Pamard, et que le colchique a produit de bons effets quand il a été administré par des mains habiles. Mais c'est trop lui accorder que de le donner comme spécifique. Il peut avoir de bons résultats dans les cas d'embarras des voies digestives, et si on l'associe à certains topiques. Le soufre, l'iode, ont encore été employés, mais avec des succès fort douteux.

Après et même durant l'action des moyens généraux, on doit employer certains topiques qui agissent plus ou moins directement sur la cornée. Ici je rappellerai la division en kératite superficielle, interstitielle et jfrofande. Dans la kératite superficielle^ après les saignées, si le sujet est jeune et fort, on applique le nitrate d'argent, d'après les procédés d<^à indiqués : c'est le meilleur des collyres. Les solutions de sulfate de zinc, d'acétate de plomb, ne viennent qu'en seconde ligne. Si la kératite interstitielle existe sans ulcération , si la membrane interne de la cornée est à l'état sain, les collyres ne sont pas d'une grande efBcacité ; ces moyens sont héroïques quand il y a ulcération. Il existe un coll>re qui a réussi assez souvent, même dans la kératite intersti^ tielle : 2 grammes d'extrait de belladone et 10 à 30 gouttes de laudanum de Sydenhamdans 120 grammes d'eau de rose. Si la kératite est superficielle, et s'il existe quelque ulcération, ce collyre est plus nuisible qu'utile.

Comme l'iris se trouve presque toujours affecté en même temps, on a proposé les préparations de belladone et d'opium, soit en lotions, foit en pommades autour de l'orbite. Mais l'action de cette médication est si lente, qu'on n'a pu déterminer d'une manière poïitive quelle était la part qu'elle |)ouvait avoir dans l'amélioration de la maladie. Un moyen qui a souvent été heureux consisli; dans d«»s frictions mercu-

108 MALADIE^ Dl' GLuBE CNXXilâl.

rielles sur le devant de i orbite. M. Stœl»er dit s'en être très bien trouvé dans le cas de kératite pustuleuse. 0» prend gros comme un pois de pommade mercurielle, et Ton en frictionne deux fois le joar la face cutanée des paupières et les téguments qui environnent Torbite. Ce moyen sera surtout employé lorsqu'il existe quelque dépôt de lymphe plastique entre les lames de la cornée, et que la kératite est compliquée de la blépharite aigué. Si la maladie a quelque tendance à envahir l'œil même, et si les douleurs sont violentes, on associe l'extrait d'opium à cette pommade.

C'est surtout dans cette variété de la kératite que le vésicatoire volant sur le devant des paupières est employé par M. Velpeau. Cependant l'inflammation pure et simple du tissu propre de la cornée réclame plutôt un traitement général qu'un traitement local. Ici surtout on pratiquera des émissions sanguines ; le plus souvent une large saignée répétée pendant deux ou trois jours, ou de petites évacuations sanguines rapprochées amèneront à elles seules une guérison complète (1).

On comprend le peu d'action des topiques sur la kératite profonde. * Cependant on a tenté avec quelque avantage les frictions mercarielles et les vésicatoires devant l'orbite, aidés par quelques saignées générales.

On pourrait, sans être trop pessimiste, déclarer insignifiants tous les moyens dirigés contre la kératite chronique : en effet, quand un tissu aussi peu organisé a perdu pendant longtemps sa manière de vivre» de sentir, il est dinicilede le ramener à Tétat normal et de lui rendre surtout cette complète diaphanéité si nécessaire pour que la vision soit parfaite. Toute médication directe ou indirecte ayant échoué, on en est venu aux moyens violents. On a pratiqué la cautérisation annulaire que j'ai décrite d'après Sanson à Tarticlcdes inflammations franches; on a même excisé la conjonctive et ses vaisseaux autour de la cornée. Si l'inflammation n'atteignait que la couche superficielle de la cornée, ces opérations seraient rationnelles; elles réussiraient quelquefois. Mais quand les couches profondes sont prises, la vascularisalion a une source profonde; en détruisant les vaisseaux de la conjonctive, on ne prodoit aucun effet» ou l'on arrive à un résultat opposé a celui qu'on se promettait; car les vaisseaux qui rampent dans les iiiierslices de la cornée étant profonds, en détruisant eux de la conjonctive qui sont superficiels, on s'expose à faire regorger le sang vers les autres et à les remplir davantage; delà une aggravation de la maladie. On comprend la nécessité d'un bandeau pendant tout le traitement. ^

' (i) Manuel pratique des maladies des yeux^ d'après les leç-ons de M. Velpeau, par G. Jeauselme. 1840, in- 12.

INFLAIMATtONS PAETIBLLBS DU GLOBB OCULAIRB. 109

SCLÊROTITB.

Si j'exagérais la pensé<3 de M. Velpeau, je ne décrirais pas la sclérotile ; tindis que si j'adoptais Topinion de quelques oplithalmologistes aîleniands, je ferais sur cette maladie Farticle le plus étendu de mon livre. Je me tiendrai également éloigné de ces deux opinions.

Il se fait réellement une congestion active et passive du tissu fibreux de l'œil comme de tous les tissus fibreux de Téconomie. Celte congestion De serait-elle pas une inflammation réelle? C'est une question qui entre dans la grande question des inflammations, et qui ne doit pas être traitée ici.

Cmmm^m. — J*ai dit et répété que rarement, très rarement, un élément de l'œil était seul pris d'inflammation, que presque toujours plusieurs s'alliectaient simultanément. Ceci est surtout vrai pour la sclérotile qui marche avec la kératite, la conjonctivite, et souvent avec l'inflammation des éléments profonds du globe oculaire. Aussi, les causes de cette in- Sammation sont celles des inflammations déjà décrites. Mais on notera ici, d'une manière spéciale, le rhumatisme, sans cependant aller jusqna croire, comme quelques ophthalmologistes, que la sclérotite est toujours et de toute nécessité de nature rhumatismale. Le vice goutteux, le vice vénérien, sont aussi des causes do sclérotile. Travers a observé ooe sclérotite qui s'est développée pendant le cours d'une blennorrhagie.

SyiMptAnies. — Dans le commencement de l'inflammation, la sclérotique perd son luisant et tire un peu sur le jaune, l'opalin; elle est quelquefois bleuâtre, surtout vers la cornée, car la vascularisation n'est prononcée que sur ce point. Il a déjà été question de cet :inneau, de ce cercle rouge qui entoure la cornée quand elle est enflammée ; mais dans la kératite proprement dite, le cercle empiète nn peu sur la cornée, il est un peu saillant ; tandis que, dans la vraie sclérotite, il est à une certaine distance de la cornée. Les vais>eaux offrent des particularités à noter : ils sont petits, rectilignes, d'un rouge tantôt foncé, tendant au violet; ils sont profonds et ne peuvent être mus ni par les mouvements de l'œil, ni par le bout du doigt du chirurgien, ni par un stylet mousse. Comme c*est en avant que les vaisseaux de la sclérotique sont en plus grand nombre, c'est là que se montre le cercle péricornéal ; il a une largeur qui varie de i millimètre à -6 millimètres, suivant l'intensité de l'inflammation ; il est à 2 millimètres au plus de la cornée; il est toujours plus large quand il y a complication d'irilis. Les vaisseaux qui le forment sont rayonnes comme les pétales des fleurs de la famille des radiées. Ces particularités de vascularisation tiennent à la forme, à la disposition naturelle des vaisseaux de la sclérotique, à la manière dont ils réfléchissent la lumière, et non à la spécificité de la cause. En eflet, ce n'est pas seulement la cause rhumatismale qui donne cet aspect à U

ilO MALADtliS DU GLU9K OCl LAlRË.

sclérotique, puisque les causes traumatiques produisent ie ntôme résultat, c'est-à-dire la même disposition vascujaire, la môme coloration. Selon quelques ophtlialmologistes, il y aurait toujours des phlyctènes quand il y a oplithalmie rhumatismale, c'est-à-dire sclérolite (ils confondent ces deux affections) ; mais il est prouvé que ces phlyctènes ne s*observent que quand il y a kératite, ou quand rinflammation se propage au tissu qui unit la conjonctive à la sclérotique. Dans la sclérotite, il y a quelquefois un oedème de la conjonctive qui peut aller jusqu'au chémosis séreux. Comme je l'ai déjà dit, la sclérotite n*étant presque jamais seule, on doit s'attendre à une combinaison de symptômes qui rappelleront la conjonctivite, la kératite, l'iritis, la choroïdite et autres inflammations de l'œil. Ainsi, il y aura épiphora, spasme des paupières, photophobie, plusieurs variétés de douleurs et trouble de la vue, etc. Quant aux douleurs, ce sont surtout celles de l'inflammation avec étranglement, celles de toute inflammation violente de l'œil; elles sont tensives : il semble au malade que l'orbite revient sur l'œil pour le presser, ou qu*il n'est pas assez grand pour le contenir. Les autres douleurs sont d'ailleurs peu vives d'abord, mais bientôt elles te deviennent ; elles s'étendent et s'irradient au front, à la tempe, et quelquefois sur tout le côté du crâne qui correspond à l'œil affecté. On a aussi observé de ce même côté des névralgies. Les douleurs de la sclérotite se renouvellent et augmentent surtout le soir et la nuit.

La sclérotite, comme la kératite, récidive fréquemment. On a remarqué que ces récidives étaient surtout plus fréquentes par des temps humides. Cette dernière circonstance a eu une grande influence sur l'esprit de ceux qui ont considéré cette affection comme étant toujours de nature rhumatismale. Cette nature rhumatismale n'est certainement pas constante; mais il est évident qu'elle existe quelquefois, et qu'il peut y avoir réellement des inflammations de la sclérotique qui se combinent avec une affection rhumatismale ou (jui sont sous l'influence de la cause rhuniatismale. Eh bien, puisqu'il existe des ophthalmies rhumatismales, peut-on les distinguer des autres? Il est des chirurgiens qui ont cette prétention. Middlemore est de ce nombre : selon lui , on présumera que la sclérotite est rhumatismale : r si le cercle qui entoure la cornée est peu prononcé; 2'' si l'inflammation passe d'un œil à l'autre; 3*» si les douleurs s'exaspèrent le soir; /i" s'il y a névralgie faciale; 5^ s'il y a un œdème considérable ; 6» si la maladie existe pendant l'hiver. Évidemment ce diagnostic est insuffisant, car presque tous ces caractères peuvent appartenir à une sclérotite traumalique. Il faudra, selon moi, être plus modeste relativement au diagnostic, et se contenter, dans l'étal actuel de la science, des considérations puisées dans l'état général. S'il y a depuis longtemps des douleurs arthritiques , si le sujet est rhumatîsé, on modifiera le traitement en conséquence , et l'on soumettra le malade à une hygiène particulière.

INFLAHMATIONS partielles du CLObE OCL'LAlhK. 111

TerailMalsQBS. — Certainement la sclcrotite peut se terminer par résoiation ; mais il est rare qu'elle soit complète; car, comme je l'ai dit, elle n'est presque jamais seule : c'est bien là une inflammation complexe. Il reste le plus souvent, autour de la sclérotique et dans son tissu même, assez d'irritation pour faire revivre la phlogode.

En pariant des maladies de l'œil qui peuvent être la conséquence de llnflammation , Usera nécessairement question des maladies secondaires à la sclérotite. Il en est une dont il a déjà été question : c'est l'amaurose, qui a Heu par l'extension de l'inflammation au nerf optique , à la rétine , 00 par une humeur morbide produite par cette inflammation, et qui eomprime le tissu nerveux. La propagation de l'inflammation au nerf optique a^lieu par l'expansion fibreuse qui vient de la sclérotique, et qui forme au uerf son névrilème. Cette gaine fibreuse se liant à la dure-mère, il n'est pas rare d'observer des symptômes cérébraux quand la sclérotite esllntense et étendue.

gf eatic — Le pronostic de la sclérotite peut donc être fort grave , car la vue peut être complètement perdue et la vie compromise, eequi arrive quand la sclérotite se répète souvent , et quand l'inflammation se propage aux méninges.

Ttpmàtmmkmwàt, — Les antiplilogistiques, au premier rang desquels il bot toujours placer la saignée, sont ici applicables, surtout dans les premiers temps de la maladie, et cela quelle que soit la cause interne ou externe, traumatique ou diathésique, surtout si le sujet est jeune, fort, et l'inflammation violente. Mais, après avoir satisfait à cette première indication, on devra rechercher s'il n'y a pas dans l'économie un vice, une diathèse, une prédisposition, enfin ce quelque chose qui fait que les inflammations se renouvellent, si l'on se borne aux antiplilogistiques : ilors on entreprend une médication spéciale, on combat la maladie serofuleuse, la vérole, le rhumatisme, si ce sont eux qui entretiennent l'inflammation. Il est inutile de tracer ici la thérapeutique de ces maladies générales. Je dirai seulement que, quand on suppose raisonnablement que le rhumatisme a une part dans la production de la maladie ou dans les récidives, on fera bien d'employer les purgatifs; c'est alors surtout que la teinture de colchique convient.

Choroïditb.

La choroïde, ayant dans sa trame une grande partie du système vasculaire de l'intérieur de l'œil , doit participer à presque toutes les inflammations un i)eu intenses , un peu profondes de cet organe. Cette facilité à se pblogoser, quand l'œil est pris sur un point , rend nécessairement les inflammations isolées de la choroïde très peu fréquentes. On ne les observe guère qu'à l'état chronique, quand, au voisinage de cette memtnmne, l'inflammation aigué s'est éteinte, et qu'elle a ^msVfe â^^w^

112 MALADIES DU GLOBS OCULAtRB.

la membrane vasculaire. La choroïde est à Vœi\ ce que la pie-mère est au cerveau; or, couçoit-on que la pie-mère soit enflammée, sans que quelques couches du cerveau et Farachnoïde se prennent?

Celte combinaison fréquente de la choroîdite avec les inflammations des autres éléments de l'œil rend son diagnostic difficile. De plus, U choroïde étant inaccessible à nos moyens directs d'investigation , ce n'est que par des changements dans les caractères des enveloppes plus exté-^ rieures de l'œil que nous pouvons connaître son inflammation, ou bien par des modifications de la sensibilité et des fonctions de Torgane. Or la sensibilité, les fonctions de Tœil étant surtout sous Tinflucnce de la ré^ tine, de Tiris, la choroîdite est confondue avec les maladies de la rétine ou de l'iris, surtout avec celles de la rétine. Quand la choroîdite est chronique, les difficultés du diagnostic sont moindres, parce que la scié* rotique s'amincit, devient transparente dans une plus ou moins grande étendue; d'un autre côté, la choroïde augmente d'épaisseur, ses élé* ments se prononcent davantage, et l'on peut constater de vrais caractères physiques de la choroîdite.

D*ailleur8, voici les causes et les symptômes de l'inflammation de la choroïde.

Caiiveff. — Toutes les causes de l'ophthalmie peuvent produire la choroîdite, quand elles ont agi profondément ou qu'elles ont longtemps persisté. Il est des pathologistes qui accordent une grande influence à l'affection goutteuse ; ils font aussi Jouer un grand rôle à la veine porte» à ses divisions, aux veines utérines, hémorrhoïdales, etc. Rien n'est déterminé sur les rapports de la circulation abilominale ou du bassin avec celle de l'œil, et spécialement de la choroïde; mais l'expérience a prouvé que des purgatifs et des applications de sangsues à Taiius ont produit de bons résultats quand on les employait dans des cas d'inflammation de la choroïde.

Sy^mpténaeff. — A l'état aigu, on a parlé d'un cercle rouge autour de la cornée; mais rien dans sa disposition, dans sa teinte, n'indique qu'il soit le symptôme de la choroîdite plutôt quo de la sclérotite. Lorsque rinflammation a passé à l'étal chronique, et que la sclérotique a subi les modifications dont j'ai parlé, le blanc de l'œil devient bleuâtre, noirâtre ou plombé. Ce changement de couleur est plus ou moins étendu, plus ou moins borné, selon le champ de l'inflammation; il est plus ou moins marqué selon rancienneté do la choroîdite: la coloration se prononce davantage dans le voisinage de la cornée, là où la sclérotique est plus transparente. Enfin, quand la chroincitô est trr>s prononcée, et que déjà le tissu de la sclérotique comnienceà être proloiulément altéré, apparaissent de petites tumeursbleuàti*es: cesont des staphylômes, dont je parlerai plus tard. Un changement décoloration peut aussi s'observer dans l'œil, si la pupille est assez dilatée i)our laisser voir le fond de cet organe. Mais alors il y a souvent porte plus ou moins complète de la vue ; car il existe

ntrumiiTIOifS PARTtSLLBS DU CLOBB OCULAIRI. 113

Que tùTtùe d'amaurose commençante. On a dit aussi que si Ton touche l'œil avec rexlrémité d'un doigt, on le trouve plus résistant, plus volumineux, parce qu'il serait plus plein. On attribue cet état, et au gonflement de la choroïde, et à l'humeur produite par son inflammation. Ccmime dans les inflammations des autres tissus profonds de l'œil la pupille se rétrécit d'abord, mais elle s'élargit à mesure que l'inflammation bitdes progrès; elle devient enfin immobile et paralysée. Il y a aussi une irrégularité de la pupille, car l'iritis accompagne le plus souvent cette inflammation. Middiemore a même prétendu que la pupille se déplaçait, qu'elle se portait sur le point opposé à celui que la choroïdite affectait principalement, c'est-à-dire qu'alors la pupille, au lieu d'être centrale, se rapprochait de l'angle externe, et vice versa, La douleur, d'abord sourde, gravative, s'irradie vers l'orbite, les tempes, etc., comme dans tons les cas d'inflammation profonde. Mais ici surtout on observe la cessation prompte de la douleur, ce qu'on attribue à la compression de la rétine due elle-même à un gonflement de la choroïde et aux produits de son inflammation.

Harclie. — Au début de la choroïdite, il y a une photophobie très marquée ; il y a même photopsie (le malade voit des feux, des lumières). Ce symptôme persiste après la disparition de la photophobie, et même après la perte de la vue, c'est-à-dire que le malade n'aperçoit pas les objets qui existent, tandis qu'il voit des lumières qui n'existait pas.

La fièvre est quelquefois intense, à l'état aigu ; à l'état chronique, elle cesse; elle se reproduit si plusieurs complications ont lieu.

K la choroïdite est primitive, c'est-à-dire si l'inflammation commence par son tissu, la marche est lente, parce que l'inflammation alors n'est pas violente; mais si la choroïdite est secondaire à une inflammation des autres tissus, de la conjonctive, de la cornée ou de l'iris, comme ce sont ordinairement alors de vives inflammations, la choroïdite marche très rapidement On ne peut espérer une résolution complète que dans l'inflammation peu intense. On reconnaît que la terminaison a été heureuse quand la vue se rétablit complètement, et que le blanc de l'œil reparaît. Malheureusement, les difficultés du diagnostic sont nombreuses, et l'on ne combat pas assez tôt la choroïdite, on ne la prévoit pas assez; l'attention étant toute portée sur l'afiection de la conjonctive, la cécité trrive. D'abord elle n'est due qu'à une irritation de la rétine, déterminée par le voisinage d*une inflammation ; mais bientôt la membrane nerveuse elle-même se prend, sa texture change, et alors il n'y a plus d'espoir de rétablir la vision.

Traiteaieiii. -^ La choroïdite étant une maladie grave qui compromet toujours la vue, on devra l'attaquer dans les commencements avec la plus grande énergie, par les moyens les plus puissants de la mé* thode antipblogistique. D'abord saignées abondantes du bras,(\vx'ou\^.-^ T. m. — 4» iwT. Vs

pétera souvent si le sujet est jeune et fort, en suivant la méthode da M, Bouillaud ; ensuite vomitifs ou tartre stibié à haute dose, frictions autour de l'orbite avec Tongeut mercuriel mêlé à la belladone ; puis vé* sicatoires volants autour de Torbite et sur les paupières. Il est des chirurgiens qui accordent une grande confiance à Taloès ; ce sont les mêmes, qui, dans la production de la choroîdite, font jouer un rôle important aux vaisseaux de Tabdomen et du bassin. L'aloès peut très bien remplir une indication dans le traitement de la choroîdite ; mais on ne devra l'employer qu'après avoir satisfait à l'indication majeure, qu*aprà8 avoir versé du sang en abondance.

L'ouverture de l'œil devait encore être proposée dans le traitement delà choroîdite. Ici elle peut être justifiée par la théorie, car Tœil est pour ainsi dire étranglé; en l'ouvrant, on opère un débridement. Mais on fera bien de n'en venir à ce moyen qu'en désespoir de cause; et alors mieux vaut attaquer la cornée, comme on le fait pour l'opération de la cataracte par extraction, que de piquer la sclérotique avec une aiguille, comme on l'a conseillé. Ce dernier moyen pourrait bien augmenter l'inflammation et l'étranglement.

Iritis.

Schmidt, en 1801, a doimé ce nom à l'inflammation de l'iris, et c'est lui qui passe pour l'avoir, le premier, bien individualisée. Hais, avant Schmidt, Maitre-Jan, Gendron, Janin, Béer, avaient publié des descriptions et des observations assez bien faites de cette phlegmasie partielle de l'œil. Cependant les classiques la confondaient avec l'inflammation des autres éléments du globe, et il est historiquement établi que ce sont les Allemands et les Anglais qui, les premiers, l'ont décrite à part. En effet, s'il est constaté que l'iritis se lie à la sclérotite, à la conjonctivite, à la choroîdite, il est vrai aussi que la phlogose se borne quelquefois à son tissu. Ainsi, à l'état chronique, il arrive que l'inflammation ne dépasse pas le grand cercle iridien (1). On le remarque aussi à l'état aigu : pendant l'opération de la cataracte, l'aiguille peut blesser l'iris, et quelquefois rien ne s'enflamme que lui. Une portion de l'iris s'enflammant seule, c'est une iritis partielle. On voit, en effet, le petit cercle ou le grand cercle s'enflammer, et à mesure que l'inflammation s'étend, on constate que les anneaux formés par ces deux cercles s'élargissent, se confondent, et communiquent ainsi à tout l'iris la couleur anormale que l'inflammation leur a donnée. L'inflammation générale ou partielle peut atteindre, dit-on, toute l'épaisseur de l'iris ou n'affecter qu'une de ses parties. On sait que cette espèce de diaphragme de l'œil se

(!) Le grand cercle iridien est le plus excentrique, c'est le cercle externe; It petit cercle forme la pupille, c'est Tinterne.

INFLAMIIATIONS PARTIKUBS DU GLQBI OCULAIRE. 11 *>

compose : 1* d'une membrane antérieure de la nature des séreuses : elle est très fine ; 2' d*un parenchyme : c'est, selon les uns, une trame cellulo» vasculaire, et, selon beaucoup d'anatomistes, une couche musculaire ; 3* d'une membrane postérieure, l'uvéè, couche pigmenteuse. Eh bien 1 on a supposé Tinflammalion isolée de ces trois couches, et Ton a fait une iritis séreuse, une iritis pcuenchymaieuse et une uvéitis. Cette divi» sion, qui correspond à celle de la kératite admise par Wardrop, a les mêmes fondements anatomiques ; mais l'observation pathologique ne l'a pas assez sanctionnée pour que je l'utilise ici. Je ne donnerai donc qu'une description qui comprendra les trois formes admises par quelques oculistes un peu trop préoccupés de l'analyse pathologique, puisqu'ils ont encore admis des iritis psorique, mercurielle, séix)so-mercurielle, rhumatismale, séro-rhumatismale, scrofuleuse, séro-scrofuleuse, syphilitique, asthénique, scorbutique, pléthorique, congestionnelle , veineuse, laiteuse, nerveuse, typhoïde, etc. Je serai cependant forcé de traiter à part de trois de ces formes principales pour éviter des reproches d'exclusions non suffisamment motivés.

Causes. — L'iritis se lie à toutes les ophthalmies dites internes ; elle se joint à la conjonctivite, à la sclérotite, à la choroïdite ; elle est alors secondaire. Elle est surtout secondaire si elle se lie à une affection syphilitique dont elle devient une des mille formes. Toutes les causes d'ophthalmies déjà accusées peuvent donner lieu à l'iritis; mais on notera l'exercice abusif de l'œil regardant les objets fins, brillants et à une vive lumière, le courant d'un air froid, la suppression ou la suspension d'un acte physiologique ou morbide. Les Allemands ont surtout accusé la goutte, le rhumatisme. B. Travers a noté l'abus du mercure.

•^■ipténics. — Pour les analyser avec soin, je diviserai l'iritis en trois degrés.

Premier degré, — Pupille légèrement resserrée, elle conserve sa régularité et perd de sa mobilité. Elle est nette d'abord, c'est-à-dire bien noire ; mais bientôt un léger nuage la ternit : alors le petit cercle présente un aspect volonté. Ce cercle semble se porter en arrière, et l'iris parait creux en avant ; quelquefois c'est le contraire. L'iris semble d'abord plus poli, plus humide, puis il change de couleur ; ce changement commence par le petit cercle. L'iris, bleu très clair, passe au verdàtre, au jaunâtre, jaune de Sienne; le bleu prononcé passe au vert brillant; le gris au terne, le brun foncé au rougeàtre ou rouge briqueté, le brun clair au rougeàtre ou orangé. Je dois dire ici que ces changements de couleur ne se montrent pas toujours avec la netteté indiquée par les Allemands.

Le grand cercle prend bientôt la couleur du petit. Des vaisseaux rayonnes vont de l'un à l'autre ; ils sont entrecroisés par de petits capillaires, s'injectent de plus en plus, et représentent enfin une couronne rouge. Ce surplus de sang augmente l'épaisseur de l'iris, ce qui se voit surtout dans l'inflammation traumatique : d'abord d'un aspect lisse

116 MALAmBS Dtr GLOBE OCULAIRE.

et poli, il parait villeui, tomenteux, les sillons naturels disparaissent, et il se couvre quelquefois de taches.

Dans les commenœments, la cornée conserve sa transparence, naais sa couche la plus profonde étant de même nature que la couche la plus superficielle de riris, il doit bientôt y avoir plus ou moins de trouble dans la chambre antérieure. La conjonctive ne présente rien de particulier. La sclérotique offre un anneau rouge formé par des vaisseaux rayonnes; cet anneau est en rapport avec le grand cercle de l'iris.

La douleur est compressive, elle est prononcée dans Torbite ; mais c'est aux tempes, au front, qu'elle est surtout rapportée. Il est certainement des inflammations de l'œil qui sont accompagnées de plus de photophobie que l'iritis; mais, à l'exemple de H. Siebel, il ne faudrait pas la nier ici, ainsi que le larmoiement ; il y a aussi quelquefois photopsie. Il existe nécessairement un certain trouble de la vue. J'ai noté un léger nuage dans la pupille, et l'on comprend que l'humeur aqueuse, l'humeur vitrée, l'appareil cristallinien, n'ont pas leur complète transparence quand l'iritis est prononcée.

Second degré. — Il y a augmentation des symptômes énoncés. Ce degré est caractérisé aussi par des produits de l'inflammlition constatés dans les deux chambres ; de là trouble de l'humeur aqueuse, de la pupille ou fausse cataracte, inégalités sur les faces de l'iris, aspect tomenteux, épaississements dans les interstices. On remarquera qu'ici, comme partout, à mesure que les inflammations sont profondes, elles sont fertiles en lymphe plastique; quand elles sont superficielles, elles tendent au contraire à l'ulcération. On a aussi remarqué du sang épanché, infiltré dans ces divers points, des ecchymoses qui forment des espèces d'apoplexies extra ou intra-iridiennes. C'est ce sang qui donne un aspect maculé à l'iris. En effet, il est terne et couvert de petites taches rouges, puis brunes ou jaunâtres ; elles cachent le réseau vasculaire que j'ai noté en décrivant la première période. C'est à cette seconde période que se prononce la synéchie : elle est antérieure quand l'iris vient adhérer à la cornée ; elle est postérieure quand il va se coller à la capsule cristalline. L'iritis très aigué ne marche pas sans conjonctivite et sans l'anneau vasculaire de la sclérotique. Cet anneau n'a pas toujours les mêmes rapports avec le cercle de la cornée ; quelquefois il est placé sur le cercle et s'avance même un peu sur cette cornée : on dit alors que c'est la couche superficielle de l'iris qui est enflammée ; le cercle ne dépasse pas les limites de la cornée et de la sclérotique, mais il ne laisse entre les deux membranes aucun espace : c'est alors l'iris lui-même, son parenchyme qui est enflammé ; enfin, le cercle se trouve séparé de la cornée par une zone grise ou brunâtre, d'un quart de ligne ou d'une demi-ligne de largeur : c'est la couche la plus profonde de l'iris qui est enflammée. L'existence de cet anneau a été niée par les ophthalmologistesqui veulent l'attribuer exclusivement à la sclérotite.