OPÉRATION DE LA GRENOUILLBTTB

que Ton maintient réunies au moyen d'un point de suture ; le résultat de cette opération est la formation d'un infundibulum au fond duquel existe un orifice par lequel s'écoule la salive retenue auparavant.

M. A. Forget (1) a fait connaître une modification avantageuse à ce procédé: elle consiste à inciser le kyste crucialement ; on obtient ainsi quatre lambeaux qui, une fois renversés et fixés par des points de sutare, donnent une ouverture beaucoup plus grande, moins susceptible, par conséquent, de s'oblitérer. C'est la récidive, plusieurs fois observée après l'application du procédé deM. Jobert, qui a porté M. A. Forget à proposer cette modification.

5** Corps étrangers, — On peut voir dans l'ouvrage de Sabatier qi]*avant Dupuytren on avait songé à empêcher l'oblitération du méat artificiel par l'interposition d'un corps étranger; mais c'est Dupuytren qui a généralisé et régularisé l'emploi de ce moyen. Il se servait de deux petits disques de métal réunis par une tige, de manière que l'instrument ressemblait à ces boutons doubles dont on se sert encore pour le devant des chemises. Dans les premiers temps, la tige qui réunissait ces deux petits disques était creuse : c'était un petit canal qui devait être parcouru par la salive. Mais au lieu de passer dans ce conduit, le liquide passait autour: alors Dupuytren ne fit plus creuser cette tige;il la fit amincir, afin que les diamètres fussent bien au-dessous de l'ouverture faite à la grenouillette pour passer dans sa cavité un des deux disques.

Ce double bouton, quelque petit qu'on le fasse, gène plus ou moins les mouvements de la langue ; il peut enflammer la bouche : ce qui n'était pas admis par Dupuytren, qui disait cet instrument tout à fait innocent et réussissant toujours.

^""Séton, — On trouve dans l'ouvrage de Dorsey, que Physick, de Philadelphie, a employé le séton pour la cure de la grenouillette : alors, au lieu d'un nouveau méat, on en fait deux. La grenouillette est traversée par une aiguille courbe qui entraine un fil double ou un petit cordon dont on lie les deux bouts. Mais pour que les diamètres des deux ouvertures faites par l'aiguille soient plus considérables que ceux du cordon qu'elle entraine, il faut que le corps de cet instrument soit de beaucoup plus large que Textrémité où se trouve le chas.

C. Destruction de la grenouillette. — Quand la grenouillette est très ancienne, que les parois sont très épaisses, comme dégénérées, on a conseillé l'excision complète de la tumeur. Comme on le pense bien, cette opération longue, douloureuse, et qui peut exposer à la blessure des artères ranines, opération d'ailleurs déjà recommandée par Mercurialis et Diemerbroeck, ne peut plus être admise aujourd'hui.

Trouvant une analogie entre la grenouillette et l'hydrocèle, on a aussi

[ 1 ) Mémoires de la Société de chirurgie.

660 MALAIMBS DE LA GLANDB SOUS-MAXILLAIBB.

conseillé pour sa guérisoii les moyens dirigés eontœ Thydropisie des bourses : ainsi l'injection irritante, Texcision, etc. Il est même des auteurs modernes qui pensent que la cautérisation des anciens et le séton de Dorsey ont pour effet d'irriter la poche, aOn de l'enflammer et de l'effacer, comme cela arrive à la suite de la cure radicale de l'Iiydrocèle. C'est une erreur : la cautérisation et le séton ont été employés, comme je l'ai dit, dans l'intention de creuser un ou deux méats pour remplacer le méat naturel qui a été oblitéré.

Aujourd'hui, comme on vient à l'idée des kystes qui constitueraient au moins une bonne partie des grenouillettes» la ponction avec injection irritante, c'est-à-dire l'opération analogue à celle qu'on pratique pour la cure de Thydrocèle, va reprendre faveur, d'autant plus qu'elle est aussi applicable aux grenouillettes par dilatation du conduit de Wbarton.

EXTIBPATION DE LA GLANDB SOOS-MAXU.LAIRB.

Le malade aura la bouche fermée, le menton relevé et la tête renversée en arrière : la tumeur est ainsi plus saillante. Si elle est volumineuse, profonde, et qu'une incision horizontale ou en croissant ne soit pas suffisante, on pratiquera une incision en croix : ainsi, incision d'abord du bord maxillaire à l'os hyoïde, autre incision contre la première. On dissèque, on renverse les lambeaux de peau ; deux ligatures sont jetées sur l'artère faciale, qu'on divise entre elles. Avec une érigne, un aide saisit la glande et la tire en dehors et en haut, puis en arrière et en bas, et le chirurgien détache à petits coups de bistouri ou avec des ciseaux la partie inférieure de la moitié antérieure. On doit éviter avec soin la lésion de l'artère linguale et du nerf qui l'accompagne : on fait porter l'érigne en avant et en bas, et l'on sépare la glande malade delà langue; elle est alors enlevée.

On peut lier préalablement l'artère maxillaire externe : il faudrait alors inciser la peau du cou sur le point correspondant à son origine, et se comporter comme je l'ai indiqué dans mon premier volume.

Je suis persuadé qu'on pourrait extirper la glande sous-maxillaire sans inciser la peau, et par conséquent sans laisser de cicatrice au cou. Il faudrait pour cela attaquer cette glande par la bouche, la détacher et l'enlever par là. Si j'étais le moins du monde porté à augmenter sans grande nécessité le nombre des procédés déjà si nombreux, il me serait facile de donner une description particulière de cette opération.

ANATOMIB. 661

SECTION VINOTIËMS.

Je vais consacrer une section aux maladies des éléments communs qui composent la région du cou ; ensuite je ferai des sections à part pour les maladies des organes les plus importants de cette région : ainsi le larynx, l'oesophage, le corps thyroïde.

AaatOMilc.

Le COQ- est entre la tête et la poitrine; il a moins de circonférence qae ces deni régions , anssi représente-t-il un rétrécissement circulaire. l\ est composé d'organes importants; la plupart sont des canaux qui vont de la tète h la poitrine et de la poitrine k la tète. Ce sont : le larynx, la trachée et Tœsophage en avant , les vaisseaux et nerfs sur les côtés, le canal rachidien en arrière. Dans ces conduits se meuvent, circulent les fluides, les liquides, les substances qui entretiennent la vie. Si Ton considère que ces organes sont groupés , serrés dans un petit espace, on comprend tout d*abord les dangers des lésions traumatiques , pour peu qu'elles soient étendues, et la gravité du pronostic des lésions vitales et organiques , pour peu qu'elles soient développées.

J* adopte la division du cou eu trois régions : l*" antérieure, 2" latérale, 3" postérieure.

1" Région antérieure. — On l'a appelée aussi laryngo-tracbélienne. Le larynx , le corps thyroïdien, surtout quand ils sont développés anormalement, forment une saillie longitudinale qui règne sur toute cette région , excepté en bas , où se trouve la fossette sus-stemate an fond de laquelle sont de gros troncs vasculaires que les bouchers recherchent pour égorger les animaux.

Voici les couches analomiques de cette région , en procédant de dehors en dedans. La peau , qui est mince et suit les mouvements des parties qu'elle recouvre. Dans la trachéotomie, on no la tendra donc pas, car on changerait trop ses rapports. La couche iouS'Cutané€f cellulo-adipeuse, souvent épaisse et qui s* enflamme facilement. Le fascia superficialis^ qui n'est pas l'aponévrose dont je vais parler bientôt, n'a qu'une lame qui suit la ligne médiane; elle se dédouble sur les cAtés pour ongatncr le peaucier. Les veines jugulaires antérieures sont sur les limites externes de celle région. Vaponévrose cervicale, simple sur la ligne médiane, s'épanouit des deux côtés en lames assez nombreuses pour fournir des gaines distinctes aux muscles , aux vaisseaux et nerfs principaux du cou, au corps thyroïde, à la trachée, à l'œsophage. Selon M. Yelpeau, cette aponévrose, après avoir passé derrière le pharynx , se recourbe , passe devant les muscles droits antérieurs de la tète et longs du cou, se dirige vers les apophyses transverses et s'y attache; puis elle enveloppe le scalènc antérieur, et va se continuer, d*une part, avec le feuillet externe qui vient la rejoindre, en arrière du muscle sterno-mastoïdien ; d*autre part, elle se continue avec les lamelles et l'aponévrose de la région latérale (ins-claviculaire\ On comprend rinflucucc que peuvent avoir ces diverses lames fibreuses en formant ainsi des gaines qui enveloppent les organes allant du cou à la poitrine; il est certain qu'elles doivent être conductrices des inflammaUons et des produits de cet acte morbide, ce qui aggrave singulièrement les lésions vitales de la région que J*éiudie. Ainsi les gatnes fibreuses de la trachée ei de Vono^Yki^^ tonwtaBMRK^

ces organes dans la poitrine, quand il y a inflammation, celle-ci suit la même marche; le pus suit la même pente, s'il s'en forme. Les gaines des gros vaisseani se dirigent aussi vers la poitrine et vont se confondre avec le péricarde. Mais , comme je Tai déjà dit ailleurs, il ne faut pas accorder k Tanatomie une trop grande influence. Ainsi, ioutes les inflammations du cou , même celles qui sont profondes, tous les nbcès, même les plus voisins du rachis, ne marchent pas fatalement vers la poitrine. 11 est, au contraire , des phlegmasies qui envahissent d*abord le tissu cellulaire contenu dans les gatnes dont j'ai parlé, et qui, au lieu de marcher vers la poitrine, se limitent par la production d'une lymphe plastique dont Torganisation prompte arrête la marrbe descendante du pus, lequel alors, au lieu de fuser vers le thorax, est poussé vers la peau du cou.

Je reprends Tétude des couches d'après leur ordre de superposition. Viennent doue maintenant la bourse muqwmse thyroïdienne , dont le développement peut simuler le goitre; les muscles sterno-hyoïdiens et scapulo-hyoïdiens ; les thyro-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens ; le crico-thyroldien ; le corps thyroïde; \e larynx, que J'étudierai ailleurs, ainsi que la trachée, le pharynx et V œsophage.

2" Région latérale. — La région latérale du cou a surtout une importance en mé* decine opératoire, parce qu'elle renferme les grands troncs vascnlaires sur lesquels on pratique de graves opérations. J*ai donc dû faire connaître cette région do cou ea décrivant la ligature de la carotide, qui occupe la partie la plus antérieure de cette même région , et en parlant de la ligature de la sous-clavière, qui est située à la partie externe, dans le creux sus-claviculairc. Le lecteur devra donc se reportera la fin da premier volume , là où il est traité des maladies des artères en particulier.

C*est à la région latérale que se trouvent aussi les nerfs importants du cou , les plexus cervical et brachial; plus en avant et derrière la carotide, le nerf pneumogastrique et le grand sympathique. Les rapports de ces nerfs avee les grands vaisseaux ont été étudiés avec soin dans le volume déjà indiqué. Ces vaisseaux, ces nerfs sont dans des espaces triangulaires dont les principales cordes sont formées par des muscles qui, faisant une certaine saillie, protègent ainsi ces organes contre les agents vulnérants. J'ai déjà montré combien l'étude du sterno-mastoYdien pouvait faciliter la recherche des vaisseaux du cou. La saillie du sterno-mastoldien , celle de l'appareil laryngien protègent, en avant, la carotide; la saillie du même muscle, celle du trapèze protègent l'artère sous-clavièrc.

C'est à la région latérale que se trouvent le plus de ganglions lymphatiques. Aussi est-ce là que les adénites sont le plus souvent observées, que les engorgements strumeui se remarquent fréquemment ; ces engorgements donnent lieu à des tumeurs qui se mêlent à des dégénérescences malignes, ou sont confondus avec elles par le chirurgien, même par celui qui est déjà expérimenté.

3"* Région postérieure. — C'est ce qu'on appelle la nuque, qui a pour squelette les vertèbres cervicales. Je vais indiquer les couches analomiques en commençant par les téguments. La peau est plus dense el plus colorée qu'au devant du cou ; en haut , elle revêt les caractères du cuir chevelu , elle est couverte de cheveux ; là on remarque un creux favorable à l'application des cautères. La couche sous'culanée constitue un pannicule très dense. La lame cellulo- fibreuse ne peut être séparée du trapèze , et , sur la ligne médiane, elle se confond avec le ligament cervical superGciel qui unit la série des apophyses .épineuses des vertèbres du cou. Le premier plan charnu est constitué par deux muscles , le trapèze et le sterno-mastoïdien ; un feuillet flbreux sépare la couche précitée 4e 1$ suivante. Le deuxième flan musculeux est formé par le splénius^ qui

ANOMALIES ET DlFrORMlTÉS DU COU. 663

ioclioe la tète eu arrière. Après un rhumatisme moscalaire. M* Pétreqiiio a observé une mptare partielle de ee muscle daos un efTort pour supporter avec la tAle, dans le décubilus dorsal , le poids du corps courbé en arc. Il y eut ooe vive douleur et un tor*" ticolis (1). Couche fibro-celluleuse ^ renfermant quelquefois des cellules graisseuses et des rameaux nerveux peu importants. Troisième plan charnUf qui comprend le grand complexns inclinant la tète en arrière et de son cdté , comme le petit complexus qui Tient après. Couche graisseuse; il y a dans son épaisseur des nerfs, des artères et quelques ganglions lymphatiques. Les artères sont : Toccipitale, venant de la carotide externe ; la cervicale transverse, née de la sous-clavière ; la cervicale profonde, née de la partie postérieure et profonde de la sous-clavière ; elle passe entre les deux dernières apophyses cervicales transverses, et remonte obliquement, de dehors en dedans» pour se perdre dans le grand complexus. Les nerfs sont les deux branches du sousoccipital et les quatre branches postérieures des quatre premières paires cervicales. Les lymphatiques naissent au-dessous de la peau, vers Tocciput et les parties latérales du cou, descendent en dehors, et vont aboutir aux ganglions axillaires.

Vient un quatrième plan musculaire , constitué par le grand droit postérieur de la tète, le petit droit, qui inclinent la tète en arrière, puis le grand oblique, le petit oblique, qui sont deux rotateurs de la tète. Varière vertébrale^ née de la sous-clavière, se porte en haut en montant dans le canal que lui forment les trons pratiqués sur les apophyses transverses des vertèbres du cou, passe ensuite entre Tatlas et le trou occipital, et entre dans le crâne, où elle se perd.

Tous les éléments de cette région forment , comme on le voit , des plans très nombreux, très serrés les uns contre les autres, et le système nrascolaire y domine. Aussi les inflammations, quelles que soient les couches qu'elles envahissent, sont avec étran* glement. La nuque est souvent le siège de Tanthrax, et Ton sait quelles sont les douleurs de cette tumeur. Quelle que soit la lésion, musculaire ou fibreuse, le moindre mouvement double la sensibilité dont cette région est alors le siège. Eo appliquant le séton k la région postérieure du cou , on devra éviter de léser les muscles , car une pareille imprudence peut faire éclater le plus grave accident dbs plaies,' le tétanos , ainsi que Blandin Va observé.