TORTICOLIS

En avantf on sent surtout le faisceau sternai du sterno^ctéido- mastoïdien tendu et saillant sous la peau, près de son attache inférieure. La flgure 37S montre la saillie des deux faisceaux inférieurs du muscle sterno-mastoïdien ; tous deux sont rétractés. La moitié de la face qui correspond à l'inclinaison est ordinairement atrophiée et forme un con* traste avec l'autre moitié : la bouche et les yeux sont obliquement placés. Malgré l'inclinaison et la rotation déjà grandes de la tête, le malade peut la fléchir encore et la tourner du côté opposé à celui de la courbure; mais ordinairement il ne peut la redresser.

Ces signes indiquent bien le torticolis ancien ; mais si l'on veut con«* naître et la gravité de la difformité, et les traitements qu'elle réclame, il faut s'enquérir des antécédents, de la marche de la maladie, et se livrer à une exploration de la partie postérieure du cou qui pourra apprendre s'il existe ou non une affection des vertèbres. Quand cette complication existe, la série des apophyses épineuses ne présente plus une courbe régulière; la pression exercée sur elles ou sur le côté détermine quelquefois d'assez vives douleurs. On s'cnquierts'il n'existe pas à la région dorsale une forte courbure latérale, car sa présence suffirait presque pour exclure une affection des os (1). Il faut dire au malade de mouvoir la tête autant que possible, tandis que, les doigts placés sur les apophyses épineuses, on examine s'il se passe quelque mouvement dans les ver^ tèbres. Suivant les conseils de Boyer, le médecin devra lui-même tenter de ramener avec les mains la tète dans la position normale, ce qui sera possible, ajoute-t-il, si la déviation tient à la paralysie des muscles d'un côté du cou, ce qui sera impossible si elle tient à une contracture des mnscles. Nous doutons que Boyer ait jamais observé ces phénomènes sur un torticolis ancien. On comprend qu'ils aient lieu dans le cas do paralysie récente des muscles, mais non quand la maladie est ancienne, parce qu'il existe toujours une rétraction des muscles, qu'elle ait été la suite d'une contracture ou d'une paralysie.

Traltenieiit. — C'est peut-être la difformité contre laquelle les inoyens médicaux et les topiques peuvent avoir le plus d'influence. En effet, dans le torticolis qui a été appelé musculaire^ dans celui qui tient aux tissus fibreux des articulations vertébrales, le rhumatisme, l'état nerveux, peuvent jouer un grand rôle. Il peut n'y avoir qu'une modification dans l'innervation du muscle, dans sa vitalité, modification qui constitue la contracture et non la rétraction, c'est-à-dire qui laisse la trame du muscle telle qu'elle est à l'état normal. C'est dans ce dernier cas que la difformité peut être intermittente. On voit donc qu'avant d'invoquer les moyens chirurgicaux, et même les moyens orthopédiques, on devra agir par les dérivatifs, par les topiques sous forme de cataplasmes,

(1) Boche, Sanson et Lenoir, Nouveaux éléments de pathologie médico-chirurgicale. Paris, 1844, 4*" édit., t. V.

de fomentations, d'onctions ; on devra même quelquefois employer le massage. Ce qui ne sera jamais négligé, surtout isi le sujet est robuste, c'est le traitement antlphlogistique. Ainsi, quand réellement ilyaea avant, ou pendant l'établissement du torticolis, des symptômes inflam* matoires, on devra tirer du sang et ne pas négliger les bains, surtout les bains de vapeur. Tout en admettant les moyens médicaux et la nécessité de les employer avant la chirurgie, je dois dire qu'il est des cas de torticolis non permanent, des cas de contracture réelle qui sont assez opiniâtres pour nécessiter la section musculaire, qui est ici alors le meilleur antinerveux.

Ténotomie et orthopédie du ooa.

TAnotomib.

Les déviations du cou, et par conséquent de la tête» étant des diffor> mités très choquantes, les praticiens ont dû, de très bonne heure, fixer leur attention sur leur traitement chirurgical : aussi c'est surtout pour le redressement de ces ditformités que la ténotomie a d'abord été appliquée. S. Cooper (1) donne la description de cette opération, et il est dit de couper ou de réséquer un seul faisceau d'abord, et de n'attaquer l'autre que si la première opération était insuffisante. Richter, d'ailleurs, avait déjà posé ce principe, et voulait qu'on commençât par le faisceau sternal.

A. Section du muscle sterno-cléido-mastoïdibn. — Cette division du sterno-cléido-mastoïdlen, avant les travaux tout récents, n'était certainement pas tout à fait une opéraiion très fréquente: cependant elle faisait partie du domaine chirurgical, et elle était décrite dans la plupart des livres de chirurgie. Pour la pratiquer, on a suivi les procédés quej'ai décrits dans le pren)ier et le deuxième volume. Ainsi la vraie méthode sous-cutanée a été pratiquée d'abord pour la section du sterno-cléidomastoidien. C'est à Dupuytren qu'on en attribue généralement l'honneur. Cependant la méthode qui était le plus souvent employée consistait à iociser la peau qui recouvre le muscle, et à attaquer celui-ci après ou en même temps. Selon qu'on suit le principe de Tulpius ou de Sartorius, on incise les té^'uments perpendiculairement au faisceau musculaire, ou dans sa direction : dans ce dernier cas, la section du muscle croise la direction de la division de la peau. 11 paraît que M. Magendie, après avoir fait, comme Sarlorius, une incision longitudinale à la peau, fut obligé de la transformer en incision cruciale.

On fera bien de ne pas entreprendre à la légère la section du sternomastoïdien. Sa face interne ou profonde a des rapports de la plus grande importance, car elle avoisine la veine sous-clavicre et l'artère du même

(/; Dictionnaire de chirurgie, arl 'Vov.t\cou%.

TiNOTomi. 669

nom, pois la jagulaire interne et Tartèra carotide. Sa face superficielle est traTersée par des filets du plexus cervical, par les veines jugulaires externe et antérieure. Comme la disposition de ces veines est très valiable^ on ne peut se promettre de les éviter toujours.

On a proposé de couper le muscle dans les divers points de sa longoear ; mais on est généralement convenu, aujourd'hui, d'attaquer sa portion inférieure: là, en effet, on peut ne diviser qu'une racine de ce moscle ; de plus, la clavicule semble le porter en avant et le séparer des gros vaisseaux.

On peut diviser le muscle en allant de sa face cutanée à sa face profonde, ou de la face profonde à la face cutanée.

Premier procédé. — On fait coucher le malade, à moins quon n'aime mieux l'asseoir sur une chaise, en ayant soin de lui tenir la poitrine dans un état de demi-flexion. Le chirurgien, placé en face ou de côté, fait avec les deux mains un pli à la peau selon la direction du muscle. 11 remet à un aide la partie du pli qu'il tient de la main droite ; cette main devenue libre saisit une lancette avec laquelle il fait une ponction à la base du pli et au bord externe du tendon sternal du muscle, iU ou 18 millimètres (6 ou 8 lignes ) au-dessus du sternum. Il quitte la lancette et saisit un tënotome qu*il glisse à plat sous la peau jusqu'au côté du fhuscle ; il en tourne le tranchant en arrière pendant que le pli de la peau est lâché ; il divise ainsi le tendon, en allant des téguments vers les parties profondes. On relâchera un peu le muscle pendant qu'on fait glisser l'instrument au-dessous de la peau ; il convient, au contraire, de le tendre et de le redi*esser au moment de la section du tendon lui-même. Le bistouri agissant sur un tissu fibreux tendil; le défaut de résistance indique bientôt qu'il n'y a plus rien à diviser, él l'ori n'incline pas le tranchant du ténotome trop loin du côté des vatssisaùx profonds du cou.

Pour la division du faisceau claviculaire, il faut pratiquer la ponctîoa à 3 ou & centimètres ( 1 pouce ou 1 pouce et demi ) plus en dehors, et plutôt un peu plus près qu'un peu plus loin de la clavicule. Ce tendon, qu'on diviserait de son bord interne à son bord externe, est entouré de moins près que la portion sternale par les veines et les grosses artères.

Second procédé, — Je suppose qu'on veuille diviser le chef sternal du muscle : il peut être saillant au point de pouvoir laisser passer derrière lui le doigt appliqué d'abord sur son côté interne, et qui, cotflé de la peau, tend à se porter vers son bord externe. C'est le doigt médius de la main gauche qui doit servir ainsi, en même temps, de protecteur des parties profondes et de conducteur du ténotome; la face palmaire de ce doigt est tournée en avant ; une ponction est faite à la peau du côté du bord externe du faisceau musculaire; par cette çvqûre est introduit à plat un ténotome qui va k \«i t^iiaotiVc^ ^m ^^\^

670 UAUDIBS NI COtl.

protecteur et conducteur (Tig. 375). A mesure qu'on enfonce en dedans le ténotome, le même doigt recule devant lui ; une fois l'oxlréniilé de l'instrument parvenue au bord interne du muscle, on relève le tranchant contre cefutsceau; à l'instsnt, on augmente sa tension par tin mouvement imprimé à la tête du malade dans le sens opposé à l'inclinaison, et l'on entend un craquement qui annonce que l'organe rétracté est coupé. Dès que la section est opi^rée, il se fait comme un vide au niveau de l'écartement qui survient entre les deus bouts du muscle, la tête peut alors être redressée sans peine.

Kg. 375.

a Les accidents mentionnes comme suite de la ténotomie du cou sont une ecchymose quelquefois assez considérable, mais qui s'est toujours dissipée promplement chez les malades traités par M. Guérin. Dieffcnbacli.qui disait avoir pratiqué trente -sept fois cette opération, n'aurait éclioué que dans un seul cas. La jeune fille dont parle M. Fleury tomba dans un état de délire nerveux tout parlicuiier, qui dura environ trois jours, mais dont elle sortit ensuite très rapidement. On voit, eu outre, que le jeune homme opéré, le '2 décembre 1837, par M. Guérin, éprouva quelques uns des accidents qui paraissent caractériser l'introduction de l'air dans les veines, mais sans qu'il en soit résulté la moindre suite fâcheuse.

La petite plaie s'est toujours citalrisée dans l'espace de quelques jouis. Jusqu'ici il n'a point été question qu'elle ait suppuré, qu'elle ait fait mUre d'influnimulio» au-iVessws. \.'fe\mï\i\\en«T»v,\«.4H^va»s.\<sa dont

TÉNOTOMIB. 67!

parlo Dieffenbacli, et qu*il combat ou prévient par la compression, ne doit point inquiéter (i). »

tt. Section du muscle trapèze. — En se durcissant et se rétractant, la portion elaviculaire du muscle trapèze entraine la tête vers l'épaule correspondante. M. Stromeyer porta le bistouri, par ponction, sous le bord antérieur de ce muscle, et le divisa des parties profondes vers la peau, chez une jeune fille dont le torticolis n'avait été qu'incomplètement détruit par la section successive des deux brandies du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Comme l'opérateur, dit M. Velpeau, n'aurait point pour but, en pareil cas, de couper toute la largeur du muscle, le bistouri étroit ordinaire, enfoncé par ponction, serait préférable au bistouri boutonné, aux différentes espèces de ténotomes, et je ne vois pas qu'il fût bien important de le faire agir plutôt de la peau vers les parties profondes que dans le sens contraire.

C Section du muscle peaugibr. •— Le muscle penucier, s'épanouissant sur la partie inférieure de la face d'une part, sur le sommet du thorax et de l'épaule de l'autre, pourrait, s'il venait à se rétracter, produire une difformité assez complexe. La lèvre inférieure et la commissure correspondante seraient nécessairement entraînées en bas et en dehors, à cause du muscle risorius. On conçoit que la mâchoire inférieure elle-* même tendrait sans cesse à s'abaisser, et que, par suite, la bouche du malade pourrait rester habituellement ouverte; toute la tôte, enfin, pourrait être ontraince en avant et de côté. C'est un genre de difformité que Gooch dit avoir rencontrée. Peut-être y avait-il chez le malade de ce chirurgien, comme chez celui dont parle M. Leiong, des brides fibro-celluleuscs sous-cutanées et quelques coutures inodulaires de la peau, plutôt qu'une véritable rétraction du muscle peaucier. Quoi qu'il en soit, Gooch fendit transversalement la corde anormale, put ensuite redresser la tête, et finit, dit-il, par guérir son malade.

« Si semblable disposition se montrait aujourd'hui, il faudrait avant tout s'assurer qu'il s'agit d'une rétraction musculaire, plutôt que de brides cutanées. Dans co dernier cas, en effet, on devrait ou s'en tenir à riucision transversale et multiple, ou bien à l'extirpation de la bride.

» Si la difformité dépendait réellement, soit d'une bride cellulo^ fibreuse, soit du muscle peaucier, et que la peau fût restée libre d'adliérences au-dessus, les procédés de la ténotomie mériteraient de lui être appliqués. Il conviendrait avant tout de soulevi^r les téguments, afin de les écarter le plus possible de la bride, et que, la ponction étant faite, le bistouri pût glisser dans la couche sous-cutanée jusqu'au delà du cordon à diviser. Cette manière de faire serait évidemment préférable aux procédés de M. Stromeyer ou de MM. Stoess et Bouvier. Le seul organe qui courût quelque risque dans cette opération serait la veine

(1) Velpeao, Médecine opératoire, Paris, 1839, 2* 6d'a, l. \, v ^^^«

jugulaire externe ; mais il snflit d'y songer pour Téviter avec certitude. La section de la bride étant opérée sur un ou plusieurs points, il serait pour le moins aussi nécessaire qu'après la section du muscle sternomastoïdien d'invoquer le secours^ des macliines ou des bandages pour compléter la guérison et pour redonner à la tête toute la rectitude convenable (Ij. »

Orthopédie.

Soit avant d'entreprendre la ténotomie du cou, soit après l'avoir exécutée, on met en usage des bandages, des appareils pour redresser les difformités ou pour diriger la cicatrisation des parties divisées par l'opération. Pour remplir cette dernière indication, le bandage, dit divtsif, peut être très suffisant. Dans les cas où l'action doit être plus con> tinue, plus énergique, il faut avoir recours aux machines. L'appareil de M. Bouvier me parait alors le plus convenable.

Cet appareil est une modification de la minerve de Delacroix. Voici la description abrégée que M. Bouvier en a donnée (2).

11 est constitué par trois parties essentielles : la ceinture, la couronne et la tige. La ceinture, solidement fixée autour du bassin, sert de base à l'appareil; la couronne, destinée à saisir la tête, est formée d'une por* tion du cercle métallique qu'une courroie complète en avant; elle s'adapte exactement à la circonférence de la tète, qu'elle retient en outre au moyen de prolongements appliqués sur l'apophyse mastoîde, et audevant de l'oreille du côté opposé à la contracture ; une courroie qui passe sur le sommet de la tète l'empêche de descendre, et la mentonnière borne son ascension.

C'est dans la tige que réside toute la puissance de l'appareil ; elle porte trois brisures principales : l'une, à la partie intérieure, munie d'une vis sans fin, permet d'incliner la tête de droite à gauche, et de gauche à droite: la seconde, ou moyenne, est disposée de manière à rendre possible la flexion ou l'extension directe ; la troisième, qui est assez près de la couronne, est construite de façon à rendre le mouvement de rotation facile dans toutes les directions. Une coulisse permet l'allongement delà tige, et sert à exercer sur la tête un effort plus ou moins grand de bas en haut ; enfin, une charnière placée près de cette coulisse laisse au malade la liberté de porter la tête en arrière, mais non de la fléchir en avant.

On peut aussi se servir d'un collier, d'un col fait à peu près comme ceux de satin que les hommes portent encore : seulement la carcasse devra être beaucoup plus solide. Si les bords supérieur et inférieur peuvent se rapprocher ou s'éloigner par le moyen d'une clef ad hoc^ on aura l'avantage de varier la hauteur du col.

(1) Velpeao, Médecine opératoire, t. I.

(2) Bulletin de r Académie d« médecine. Vm\%,\%4Q, l IV^ «, 578.