CHAPITRE PREMIER

LESIONS PHYSIQUES DU LABYNX ET DB LA ÎRACBÊB-ARTÈEX.

Après les plaies, dont je traiterai brièvement parce que j'ai déjà parlé do traumatisme en général et de celui du cou dans la précédente sec* lion, j'écrirai un article important sur les corps étrangers du laryni et de la trachée*artère.

VlaiM du kiyiis al da la lraali^*Arl4M,

Les plaies un peu étendues du conduit aérifère ont des effets primitifs qui leur sont communs : i" il y a toujours Une *oyVW àeYwvt ^^x X^vi.-

686 MAUDIBS DU UATNX BT DB LA TBACflit-'ABTÎBB.

vertiire accidentelle ; 2*" le plus souvent il y a une hémorrliagie atiet abondante; 3* moins fréquemment du sang tombe dans le tube ouvert : de là toux, difficulté de la respiration et même suflbcatiôtl. Ces accidents en entraînent un autre, la stase du sang dans les veines et une hémorrhagie par ces vaisseaux. La forme, la direction de la plaie, sa profondeur, la hauteur à laquelle la plaie se trouve, môdiflent ces accidents et peuvent en produire d'autres.

Si un instrument piquant atteint le larynx, il y a presque toujours emphysème par l'absence de parallélisme entre la solution de continuité de la peau et celle du conduit aérifère. Lorsque l'ouverture de celui-ci eit peu considérable, l'emphysème est peu étendu ; aussi de simples réfri* gérants et des résolutifs feront disparaître la tumeur. Mais si rouvertun profonde est considérable ; si, au lieu d'une piqûre d'un fleuret, c'est une ' épée plate, la pointe d'un sabre on d'une baïonnette qui ont blessé le larynx, l'air sort en abondance et avec impétuosité, il peut s'infiltrer ao loin et distendre une grande partie du corps. Le danger alors sera plus grand, et il pourra devenir nécessaire de débrider largement la plaie extérieure pour faciliter l'issue de l'air. Un pareil débridement parait encore être nécessité dans des cas de simples piqûres, mais avec lésion d'une artère dont le sang se précipiterait dans le larynx, il serait alon nécessaire d'inciser largement pour découvrir le vaisseau, le lier, s'il j a possibilité, pour donner issue au sang introduit dans le larynx os l'aspirer, comme Roux l'a fait une fois avec succès.

Les plaies par instrument tranchant sont longitudinales ou transversales, ou obliques : ces dernières sont presque toujours le résultat d'an suicide; jamais alors l'instrument n'aura une direction complètement tranversale. Lès plaies longitudinales sont facilement réunies; on tient leurs lèvres rapprochées avec des agglutinatifs. Les plaies transversales ou un peu obliques produisent des phénomènes différents, selon la hauteur à laquelle elles ont été produites. Si la plaie a lieu entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde, et qu'elle soit profonde, elle laisse la glotte intacte : aussi la voix est-elle encore possible, mais considérablement gênée. Cette plaie pénètre dans le pharynx ; aussi peut elle donner issue aux aliments, aux liquides avalés. Si le larynx lui-même est atteint, si les cordes vocales sont lésées, si la trachée est ouverte, la voix est complètement abolie tant que la plaie n'est pas réunie. Il y a une exception dans la science. H. Reyuaud, de Toulon, a observé un forçat qui s'était coupé complètement le larynx au-dessous des cordes vocales. La partie supérieure de cet organe fut oblitérée. La partie inférieure coromuniquait avec le pharynx. La peau du cou se réunit à la. paroi antérieure de ce dernier conduit, et cependant le blessé parlait encore (1). La résistance des cartilages du larynx, l'obliquité de la plaie faite par

(i) Voyez Jawmài hebdomadaire universel, l. ni.

FUIES DU LARYNX ET DE LA TftACHiB-AlTtEB. 68T

ooluiqoi tllenteà sa vie, rinstinct conservateur qui retient ta main, font que, dans le plus grand nombre des cas, les plaies du larynx n'ont pas une grande étendue, une grande profondeur. Cependant on a vu des malbeoreux attenter à leur vie avec une espèce de fureur, et couper, en mâmê temps, et toute la trachée et l'œsophage. Dieffenbach a observé un de ces cas. Chose remarquable, les carotides avaient été épargnées ! Le forçat dont je viens de parler s'enfonça un bistouri dans le cou, de nanière à diviser le conduit aérifère d'arrière en avant.

Dans la division complète de la trachée, il arrive quelquefois que le iiOBi inférieur de ce conduit, s'enfonçant dans les chairs, n'est plus en rapport avec la plaie extérieure, l'air ne pénètre pas dans. les poumons, et l'asphyxie a lieu. C'est dans ce délire du suicide dont je viens de parler qa'oD observe des plaies multiples du larynx. Le malheureux se frappe eoQp sur coup, et il tourne l'instrument dans la plaie ; on voit alors des fragments de cartilage attenant aux parties molles.

Les plaies du larynx par armes à feu ont quelque analogie avec ces plaies multiples, mais elles sont beaucoup plus tôt compliquées d'un gonflement considérable qui produit quelquefois la suffocation.

Si la plaie transversale du larynx est peu étendue, après avoir lié les vaisseaux qui ont pu être divisés , on fléchira la tète en avant ; on la maintiendra ainsi avec un bandage, et la réunion ne se fera pas attendre. Mais il n'en sera pas de môme si la plaie est large ; alors se présentent plusieurs difficultés. Si Ton fléchit trop la tète en avant, les bords de la plaie se renversent en dedans, les deux surfaces épidermiques se touc)ient, et la réunion est impossible; si la tête n'est pas assez fléchie, la plaie reste béante, elle ne se réunit pas, elle s'enflamme, le larynx aussi ; de plus, si la plaie est basse, cette inflammation se propage facilement aux bronches. Il faut alors employer la suture qui maintiendra les bords do la plaie dans les rapports voulus pour une bonne réunion.

Dans les cas où la plaie est multiple, si elle est mftchée, s'il y a des portions de cartilages détachées, la suture est moins facile à pratiquer, elle réussit moins souvent. L'écarlement des deux bouts du conduit aérien et leur rétraction peuvent être tels que toute suture devient im* possible. M. Richet a observé un cas où cette difficulté s'est présentée. L'observation étant , sous beaucoup de rapports , très instructive , je vais l'analyser. Il s'agit d'une tentative de suicide. L'instrument était un rasoir. La division de la trachée a eu lieu à peu près au niveau du quatrième ou cinquième cerceau cartilagineux : elle est irrégulière, et il sembla que le malade s'y soit repris à plusieurs fois pour l'achever. Le bout inférieur surtout est coupé obliquement, comme tailladé, et c'est avec peine qu'on le maintient à l'extérieur avec des fils qui y ont été passés la veille, 15 décembre 1854 ; dès qu'on abandonne ce bout à luimême, il rentre sous les téguments, se plonge derrière le sternum et jii^tte dans le médiastui. A chaque in&piral\ouou\eNo\VÀ^M:«^^\^^^>à&

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profondément et remonter lors de l'expiration, ce qui tient, âinsdoule, aux mouvements d'abaissement et d'élévation du diaphragme. Le bout supérieur est attiré vers l'os hyoïde et se caclie sous les téguments. Il ; a un écartemcnt de plus de 6 centimètres, augmenté de près de 1 centimètre dans rinspiration, ou lorsque le malade porte la tête en arrière.

La respiration est assez facile, même lorsqu'on enlève une canule qu'on avait introduite dans le bout inférieur, lequel cependant subit un rétrécissement très marqué, dû, sans doute, à la contraction des fibres musculaires qui s'insèrent aux deux extrémités des cerceaux cartilagineux, et probablement aussi à la compression des parties molles environnantes.

Déglutition assez facile. Point de voix. L'écoulement sanguin est presque tout à fait suspendu ; de temps à autre le malade expulse quelques matières sanguinolentes, et sur les côtés du bout supérieur on remarque les lobes de la glande thyroïde dont l'isthme a probable* ment été divisé.

On tente de rapprocher le bout inférieur du supérieur à l'aide des fils qui traversent le premier; mais il est bientôt prouvé que toute tentative de suture serait non-seulement impuissante à maintenir en contact les deux bouts, tant est grande leur rétraction, mais encore qu'elle serait dangereuse, car le malade suffoque dès qu'on parvient à les rapprocher. On maintient le bout inférieur le plus près possible des boi*ds de la plaie, de manière à assurer la respiration, et la canule est enlevée, le malade paraissant alors respirer assez facilement.

Le lendemain 17» état assez satisfaisant , mais on a été obligé, dans la journée, de replacer la canule , car le rétrécissement rapide de la trachée avait amené un commencement de suffocation. On tente encore d'attirer avec les fils le bout supérieur , mais sous l'effort de ces tractions l'un d'eux cède et amène une portion d'un cerceau cartilagineux. La canule ordinaire à trachéotomie est remplacée par une autre deux fois plus longue : elle atteint plus facilement le bout inférieur, dont la rétraction dans le médiastin a beaucoup augmenté depuis le premier examen.

Le 18, plaie douloureuse; oppression et toux persistante; la nuit a été mauvaise. Eau de Sediitz ; une gaze en double est placée au-devant de la canule pour modérer l'entrée de l'air extérieur, dont la température basse semble très pénible au malade.

Le 20, le calme est rétabli; la cicatrisation des bords de la plaie marche rapidement, et le bout supérieur est presque complètement caché par le boursouflement des parties molles environnantes. M. Ricbec tente d'y introduire l'extrémité du petit doigt, qui pénètre jusque dans le larynx , ce qui provoque une toux violente et convulsive. On constate qu*il s'est déjà beaucoup rétréci.

État général satisfaisant ; le malade demande à manger. Le 2i , bronchite plus \ulct\^e \ \t^ tcv;v\^d« a beaucoup de pelde à détâ'