UIBS DU LARYNX ST DE LA TRACHÉE -ARTÈRE

cher les crachats visqueux et sanguinolents ; la plaie est gonflée et livide; poals accéléré. Saignée de 400 grammes. Le 22, le calme est de nouveau revenu, et ne s*est pas démenti depuis. Le 26 r les bords cutanés de la plaie sont très rapprochés, au point de ne plus pouvoir laisser passage qu*à la canule; Técartement entre les deux bouts de la trachée ne aemblepas avoir sensiblement augmenté ; il est de plus de 7 centimètres et demi.

Ayant enlevé la canule et bouché avec un morceau de sparadrap l'ouverture par où elle était introduite , on constate que le malade peut articuler quelques paroles à voix basse; mais l'inspiration est presque impossible, ce qui s'explique par le gonflement de la muqueuse laryngienne, et aussi par le rétrécissement de plus en plus manifeste du bout supérieur. Il se forme de toutes pièces entre les deux extrémités de U trachée une sorte de canal artificiel dont la paroi postérieure est représentée par l'œsophage , les parois latérales par les muscles environnants , les lobes de la thyroïde et le tissu cicatriciel unissant la paroi antérieure, enfin, par les téguments ramenés vers l'ouverture par ce môme tissu inodnlaire. Pour aider à la constitution de ce canal inter* médiaire, dit M. Richet, je replace la canule, me proposant de la supprimer dans quelques jours et d'obturer la plaie.

Le 2 janvier, le malade est dans un état assez satisfaisant ; il respire avec facilité, mange trois portions, et désire ardemment qu'on tente quelque chose pour le faire parler. Ayant enlevé la canule, le canal intermédiaire parait tellement bien formé qu'on se hasarde à le laisser ainsi sans protection : le malade d'ailleurs respire bien.

Le 3, le malade a passé une nuit fort agitée; il a sufibqué; il fait signe qu'on lui replace la canule. On constate que la paroi postérieure du canal intermédiaire, dans le point qui correspond à l'ouverture de la plate extérieure , s'est rapprochée de la paroi antérieure, que le passage de l'air est singulièrement diminué. Avec le doigt, on s'assure que c'est l'œsophage qui, poussé en avant, vient ainsi faire saillie dans ce trajet, et interrompt non-seulement la communication directe entre les deux bouts de la trachée, mais encore s'oppose à la respiration. Le canal intermédiaire tend d'ailleurs à perdre de jour en jour la direction rectiligne qu'il avait d'abord ; il forme un angle obtus, saillant en avant, par changement de direction des deux extrémités trachéales, dont la supérieure se porte obliquement en arrière et en haut, l'inférieure en arrière et en bas. La canule est replacée, non sans quelque difficulté, et, renonçant alors momentanément à obtenir le passage de l'air du bout inférieur dans le supérieur par l'intermédiaire du canal de nouvelle formation> M. Richet fait construire un appareil prothétique, aujourd'hui un peu compliqué, et qui pourra plus tard être simplifié, si tout espoir do rétablir la voie naturelle est perdu.

Cette observation, qui a été lue à la Société de c\ùtut%\^^^\\N\^x ^%Vc^^^

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prouve la lendance des deux bouts de la trachée à s*écarter, à se rétrécir, les difficultés de la suture et la nécessité d'un appareil prothétique. On a discuté la question de savoir si l'autoplastie pourrait être tentée, afin d'avoir une cure définitive. On a reconnu tes difficultés de cette opération , le peu de chance qu'elle présentait. Dans tous les cas , il faut attendre.

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ir»les 4*lMtrsd«0tl«ii« — Avant tout , je dois indiquer par quelles voies les corps étrangers arrivent dans le larynx et la trachée-artère : V Le plus souvent ils entrent par la glotte: au moment de rinspiration, cette ouverture s'agrandit, il s'opère un vide dans la poitrine, et les corps étrangers, après avoir franchi la bouche, se précipitent dans les voies aérifères. S"* Ils arrivent aussi par une ouverture accidentelle du tube •érifère, par une plaie ou toute autre solution de continuité : ainsi, la trachée peut être ulcérée par un abcès, un anévrysme voisin. Je citerai plus tard le cas d'une carie des cartilages du larynx avec ulcération de la peau, ce qui constitua une fistule qui aurait pu donner passage à on corps étranger. S*" Les corps étrangers peuvent arriver dans le larynx par les bronches : ce sont des tubercules, des concrétions calcaires qui, détachées des poumons, sont portés dans la partie supérieure du tube gérifèrepar un eflbrt d'expiration : il peut môme arriver que des abcès du foie s'ouvrent dans les poumons, et que le pus, passant des bronches dans la trachée, détermine les accidents propres aux corps étrangers. A° Les corps étrangers peuvent être engendrés dans le conduit aérifère lui-même : ce sont des produits morbides formés dans les tissus qui entrent dans la composition de. ce conduit : ainsi du pus formé dans l'espace triangulaire et celluleux de la base de Tépiglotte tombe quelquefois dans le larynx; ou bien ce sont ces tissus eux-mêmes qui, mortifiés, se détachent et tombent dans ce conduit : ainsi des portions d'un cartilage ossifié et qui s'est nécrosé ensuite. De fausses membranes tapissent souvent la muqueuse des voies aérifères; sur elle s'élèvent aussi des végétations vénériennes, croissent des tumeurs polypeuses, etc.; il y a même dans la science des faits de calculs formés dans les ventricules du larynx.

Voilà des corps étrangers d'origine et de nature différentes , ce qui fait présumer de grandes ditlérences pour les résultats. En efiet, il n'y a pas parité, pour les suites, entre un corps étranger venu de dehors, pénétrant par la glotte comme une parcelle d'aliments, comme un haricot, et le corps étranger qui est produit dans le larynx , celui qui vient de la poitrine ou qui pénètre par une solution de continuité quelconqu& Dans

CORPS ETRANGERS DU LARYNX ET DE LA TRACQtS-ARTÈRE. ê%i

le premier cas, Taffection est simple; si le corps étranger un séjourne pas depuis longtemps, une fois expulsé, tout doit rentrer dans l'ordrej dans le second cas, au contraire, il y a toujours une complication : c'est une maladie du larynx, de la trachée, avec ou sans lésion des organes environnants; c*est une maladie des poumons avec ou sans lésion ^as parties qui les entourent. Après l'expulsion du corps étranger, reste donc une maladie : c'est môme quelquefois sous son influence que le corps étranger a été produit, et qu'il se renouvellera peut-être. Ainsi la^ phthisie n'est pas guérie parce qu'un tubercule a été expulsé, et les affections chroniques du larynx ne sont pas jugées par cela seul qu'une portion du cartilage nécrosé a été éliminée dans un eQbrt d'expiration.

Variété. — A la rigueur, il n'y a de véritables corps étranger^ que ceux qui viennent de dehors, c'est-à-dire ceux de la première ua- (égorie; les autres appartiennent à l'organisme ou ce sont des pro-< dults morbides. Cette différence doit être notée avec soin pour le pronostic. Il sera surtout question ici des véritables corps étrangers,, de ceux qui appartiennent à la première catégorie.

Je ne parlerai que des corps étrangers liquides et solides.

!• Corps étrangers liquides, — Les cor()S étrangers liquides qui pénètrent dans le larynx et la trachée-artère sont : le sang , le pus , les tubercules ramollis, l'eau et les aliments liquides. Le sang vient des poumons quand il y a apoplexie pulmonaire ou un anévrysme qui, voisin des bronches ou de la trachée, s'est rompu dans ces canaux ; ou bien ce liquide provient d'une plaie des poumons ou des conduits qui lui transmettent l'air. Le pus vient d'une vomique ou d'un abcès du foie qui a été ouvert dans les poumons, après adhérence des deux faces du diaphragme et ulcération de cette cloison. Le pus peut être formé aussi dans les parois du larynx, au-dessus delà glotte (1}, dans un organe voisin do ce conduit qui a été ulcéré et dans lequel le pus a été versé. La matière tuberculuse liquéfiée vient des poumons, quelquefois peut-être des bronches et môme du larynx. L'eau de Tamnios peut être introduite dans te larynx d'un nouveau-né au moment où il respire pour la première fois. Une grenouillette très volumineuse peut s'ouvrir spontanément, et le liquide qu'elle contient, de la bouche passer dans je larynx. L'eau ordinaire et les aliments liquides peuvent y arriver quand on boit detra^ ters^ comme on le dit vulgairement. Ces liquides peuvent aussi être introduits par une solution de continuité de la partie supérieune du tube digestif qui correspondrait à une autre division des voies aérifères. Ce qu'il y a de remarquable, c'est le passage des boissons et môme de certains aUments dans le larynx, après la trachéotomie. J'ai observé ce.

(t) rai observé un cas d^abcès dans les replis arytëoo-épiglottiques qui s>st ouvert dans le larynx et a saffbqué le malade.

69t MALAIMES DO LARYNX ST DE LA TRACHÉE- ARTÈRE.

phénomène chez un cnFanl opéré de la trachéotomie à Hiôpital de Loarcineen iSûi.

Les liquides introduits en petite quantité dans le tube aérifére sont facilement expulsés par la toux : une partie est absorbée ; ils ne peuvent causer de graves accidents. Ainsi rien de plus fréquent et de moins dangereux que le passage d'une petite quantité de boisson dans le larynx. Il en est autrement dans les cas de pénétration d'une grande quantité de liquide, surtout quand ce liquide sort d'une tumeur, car alors il existe une lésion qui aggrave encore la position du malade : c'est un anévrysmequi a fait irruption, c'est une vomiquequi s'est ouverte, etc.

La présence des liquides dans le tube aérif^re produit des symptômes analogues à ceux que déterminent les corps solides. Comme ils interceptent plus ou moins l'air, qu'ils l'empôclient de pénétrer dans les poumons, ils doivent produire une suffocation plus ou moins marquée. Je parlerai plus tard de ce symptôme. Les liquides, en particulier, donnent lieu à un râle muqueux à plus ou moins larges bulles que l'on entend quelquefois à une certaine distance, et qu'il est toujours possible de constater par l'auscultation.

Le traitement se compose de deux parties : l"" arrêter la source du liquide; S"* l'expulser du larynx. La première partie ne peut être traitée ici ; ce n'est pas le lieu de parler de la thérapeutique des abcès qui se forment plus ou moins près du larynx, de parler des moyens à diriger contre la phthisie, contre les anévrysmes, etc. Quant à l'expulsion des liquides contenus dans le larynx , elle est ordinairement spontanée ; on peut la favoriser par des opérations pratiquées sur le tube aérifère; ce sont les différents procédés de laryngo-trachéotomiequi seront décrits dans un article à la fin de ce chapitre.

2** Corps étrangers solides. — Le nombre des corps étrangers solides trouvés dans le tube aérit'ère est vraiment prodigieux et très varié. Ce sont des haricots, des noyaux de cerises, des cailloux, des calculs, des moules de boutons, de petits projectiles, des pièces d'or, d'argent, des fragments d'os , de verre , des morceaux de noix , de châtaigne , de la charpie, de l'étoupe , des pilules , des morceaux de sucre, des aliments màch^ ou revenant de l'estomac, des mouches, des verslombricoîdes; on a même parlé d'une mâchoire de maquereau.

Comme on le voit , tous ces corps n'ont pas la même forme, ils ne sont pas également solides, et il y en a qui subissent des changements pendant leur séjour dans le larynx.

Ces corps étrangers parviennent ordinairement dans le larynx par son ouverture naturelle ou par une ouverture anormale. Il en est qui viennent des poumons: ce sont des concrétions calculeuses qui peuvent bien être des tubercules pétrifiés. Il en est qui se forment dans le larynx: ainsi les calculs observés par M. Pravaz, les séquestres des car* iilages nécrosés.