CHAPITRE III

Usions vitalbs db l'cesophage.

Les lésions vitales de Tœsophage sont surtout du domaine de la médecine : ainsi, l'œsophagite aiguë et chroniqvie, les ramollissements, les perforations, les ulcérations de l'œsophage, les spasmes, la paralysie de ce conduit, surtout chez les aliénés. Le chirurgien peut souvent être appelé à seconder les moyens médicaux, surtout dans les cas de paralysie, et c'est surtout le cathétérisme, la manœuvre des sondes œsophagiennes qq'il Faudra faire connaître dans ce chapitre. Je te ferai avec tous la détails nécessaires. Une lésion vitale dont les conséquences sont surtout importantes à connaître , c'est l'inflammation qui peut, dans certains d^, donner lieu aux rétrécissements que je vais étudier.

AétréeÎMeiiMotf de l'oMopluige.

En plaçant ici les rétrécissements dé l'œsophage, je ne voudrais pas qu'on pût en inférer qu'ils sont toujours la conséquence d'une inflammation, car les diminutions du calibre de l'œsophage peuvent être produites par une intiiiité de causes. Mais il est certain queTinflammatioD joue lui un rôle dans le plus grand nombre des cas.

Causes. — Les rétrécissements de l'œsophage peuvent dépendre d'une lésion de ce canal lui-même ou d'une maladie des organes du cou, des organes de la poitrine qui ont le plus de rapports avec lui.

Parmi les lésions de l'œsophage lui-même, il en est qui portent plus spécialement sur l'innervation, d'autres sur la circulation ; il en est enfin qui sont produites par des changements dans les éléments organiques du conduit. Qui ne voit se reproduire ici la division des rétrécissements de l'urètre en spasmodiques^ inflammatoires et organiques ? 1| y a, en effet, des rétrécissements de l'œsophage qui sont dus à un spasme ; on les voit survenir chez des sujets irritables, nerveux ; ils se lient à dcjs névroses de cet organe ou à des maladies nerveuses générales, telles que l'bypocbondrie, l'hystérie, la rage. Une boisson froide, un accès de colère, une forte commotion morale, des vers dans l'estomac, ont été rangés parmi les causes du rétrécissement spasmodique. Les symptômes ne sont pas permanents ; il y a des momeivU de ré^it, d'intermittence, des moments

RÊTRSCISSEMEKTS DE L*CgSOPHAGE. 735

OÙ la aoQde œsophagienne parcoun bien l'œsophage, tandis que, dans d'autres moments, elle est opiniâtrement arrêtée a l'embouchure même au canal. Il est des aliments, des boisisons qui passent facilement, d'autres qui sont rejetés; tantôt ce sont les boissons chaudes, tantôt ce sont celles dont la température est basse. Si le rétrécissement porte sur l'ouverture de l'œsophage, c'est au commencement de la déglutition que le vomissement a lieu ; si, au contraire, l'obstacle existe dans la poitrine, comme chez certaines femmes hystériques, c'est plus tard, quand le sujet croit que la déglutition s'est opérée : les bains, les antispasmodiques, quelquejbis une influence morale, produisent un bon effet dans ces rétrécisse* Qients spasmodiques. Sauvages et Boyer font mention de dysphagies qui tenaient à l'imagination des malades: ce n'est qu'en agissant sur elle qu'on peut arrêter ce symptôme.

Les rétrécissements inflammatoires ne sont autre chose que des œso^ phagites dues à la déglutition de substances irritantes, de certains poisons, à l'action du froid, etc.; c'est l'angine œsophagienne. Je ne noterai ici qu'une chose : c'est que, comme les rétrécissements inflammatoire^ de l'urètre, ceux-ci peuvent être combinés avec un état nerveux, c'est-àdire qu'il peut y avoir spasme avec gonflement, aussi observera- t-on toujours la déglutition difticile; mais, dans certains moments, il y aura moins de diUiculté que dans d'autres. Ainsi, quand il y a impossibilité de la déglutition, cette impossibilité n'est pas de tous les moments. Quelquefois, en effet, l'obstacle n'est pas invincible ; certains aliments passent, tandis que d'autres sont rejetés: tantôt ce sont les boissons chaudes ; tantôt ce sont, au contraire, les boissons froides, ce qui arrive précisément dans les rétrécissements spasmodiques. Ces circonstances ont quelquefois obscurci le diagnostic des rétrécissements dont il s'agit. Les rétrécissements dont les effets sont les plus permanents, et dont les symptômes varient le moins, sont modulaires; ils sont la conséquence d'une perte de substance opérée par une lésion traumatique, bien plus souvent par une cautérisation opérée par un acide, un alcali, introduits dans le canal alimentaire par imprudence ou dans un but de suicide. On comprend qu'ici la cicatrisation doit s'opérer aux dépens du calibre du conduit lés^'i, et qu'elle peut être très étendue.

Les rétrécissements dits organiques sont, dans le plus grand nombre des cas, des cancers de l'œsophage.

Voici les caractères anatomiques des rétrécissements organiques qui ne sont pas cancéreux, ou qui ne sont pas encore cancéreux. La membrane muqueuse n'est pas la même dans tous les cas : elle est quelquefois épaissie, et elle est plus rouge et plus consistante; elle a conservé ou |]|erdu son apparence villeuse. Elle offre quelquefois l'aspect d'un tissu rouge&tre, comme érectile, avec hypertrophie des glandes mucipares, quand elles participent à l'altération. Dans certains cas, cet épaississement de la membrane muqueuse constitue à lui seul le cétt<k.v^»K<cMs^«

736 llALADfES DE L*dSSOPHAÛK.

Si la maladie se prolonge, et qu'elle ait débuté, non plus par la moqueuse, mais par le tissu cellulaira, ce tissu s'hypertropbie, devient dur, blanc, lardacé, et crie sous le scalpel. En s*épaississant ainsi, elle écarte l'une de l'autre les membranes muqueuse et musculaire. A cette époque, la muqueuse est encore reconnaissable ; on suit également encore les fibres musculaires; mais plus tard, si la maladie n'est pas arrêtée dans sa marche, le tissu cellulaire s'hypertrophie de plus en plus, la muqueuse disparait entièrement ; les fibres musculaires sont atrophiées, détruites, et le conduit se trouve converti en une masse indurée, blanche, sans trace d'organisation, véritable tissu squirrheux qui peut se ramollir et s'ulcérer. Quelquefois le rétrécissement est formé par un véritable tissu cicatriciel ; il est inégal et parfois avec brides.

L'étendue des rétrécissements varie; ordinairement ils n*ont que quelques lignes, mais ils ont quelquefois un ou plusieurs pouces de longueur. Ils ont lieu surtout à la partie supérieure de l'oesophage ; vient ensuite, pour la fréquence, la partie cardiaque du conduit, son milieu étant le plus rarement affecté.

Le rétrécissement offre toujours, à son centre , une filière plus ou moins étroite qui maintient la continuité du canal. Si le rétrécissement est porté très loin, la partie supérieure de l'œsophage se dilate en forme de poche qui remonte plus ou moins haut, et quelquefois jusqu'au pharynx. Cette ampliation est quelquefois suffisante pour contenir deux litres de liquide. C'est alors une sorte d'estomac supplémentaire, où il s'opère une espèce de digestion. La partie de l'œsophage au-dessous du rétrécissement subit le plus souvent une modification inverse: elle re« vient sur elle-même, avec épaississement de ses parois, mais sans altéra'* tion organique.

Les lésions étrangères à l'œsophage qui peuvent diminuer son calibre ou changer sa forme sont des tumeurs produites par les artères, le plus souvent des anévrysmes des carotides, de l'aorte, ou des tumeurs prove^ nant des ganglions du cou, de la poitrine ou bien s'élevant de la colonne vertébrale; ce sont des abcès, le goitre, etc.

Sj'iiiptéiiteft. — Difficulté pins ou moins grande à avaler d'abord les solides et ensuite les liquides. Cette difficulté offre cela de particulier qu'elle se fait d'abord sentir au pharynx, et quand le rétrécissement occupe la partie inférieure de Tœsophage, les malades en rapportent successivement le siège aux différents points de cet organe. Cette constriction sympathique de la partie supérieure de l'œsophage disparait quelquefois vers les derniers temps de la vie, et permet au malade d'apprécier alors le véritable siège du rélrécissement.

A la difficulté progressive de la déglution, succède l'impossibilité de cette fonction, et les aliments sont complètement rejetés. Cette régurgitation a lieu presque immédiatement, quand le rétrécissement est très élevé. Les aliments revienneuV vx\o\% tu^V^^d^ V^^m^ïa^i^ de salive et de

RéTRtCISSBMKNTS DE L*0BSOPHAGE. 737

mucosités. Si le rétrécissement est, au contraire, très bas, près du cardia , les aliments s'accumulent dans Toesopliage, le distendent et le convertissent en une poche. Cette régurgitation a lieu tantôt presque sans douleur et sans efforts, tantôt avec des efforts qui fout craindre la ^ffocation .

Quelquefois ces matières passent en partie à travers le rétrécissement k l'aide d'une compression exercée avec la main sur les côtés du cou. D'autres fois, après avoir subi une sorte de digestion préliminaire dans la poche œsophagienne, les aliments pénètrent dans l'estomac cl le malade les sent comme passer à In filière. Ce qui prouverait que ce travail préparatoire est bien une sorte de digestion anticipée, c'est qu'on a trouvé dans la poche œsophagienne un coagulum blanchâtre mêlé à une véritable pÀtechymcuse.

Si la difficulté de la déglutition portj sur les liquides, il n'est pas rare qu'au moment où le liquide est ingéré dans l'œsophage, il se fasse entendre un gargouillement.

Tmlfenieut. — L'analogie entre les rétrécissements de l'urètre et ceux de l'œsophage a dû faire naître Tidée de les traiter pur les mômes moyens. On a donc pratiqué la dilatation, la cautérisation. La dilatation a été permanente, progressive. Elle est très difficilement supportée, mais elle est rationnelle. On a fait la dilatation temporaire, c'est-à-dire qu'on a introduit plusieurs fois par jour un corps dilatateur dans l'œsophage sans le laisser séjourner. M. Trousseau a employé ce moyen. C'est le meilleur. On a voulu faire un cathétérisme brusque forcé; c'est le plus absurde, le plus dangereux. On ne s'est pas contenté de la dilatation, on a voulu pratiquer la cautérisation; on cite même des succès obtenus par cette méthode. Mais d'abord ces succès peu nombreux sont loin de posséder l'authenticité nécessaire pour faire admettre dans la pratique un moyen si difticile à manier, et qui peut devenir si dangereux. En effet, s'il y a possibilité, à la rigueur, d'établir quelle est la partie de l'œsophage qui est rétré'cie, il est très difti* cite de connaître l'étendue du rétrécissement; pour le cautériser, il faut une quantité de caustique qui, en se dissolvant, peut produire sur l'œsophage et dans Testomac une phlegmasie très grave. D'ailleurs, pour quels rétrécissements emploierait-on les caustiques? On ne pourrait y songer pour ceux qui sont spasmodiques et ils ne sont pas admissibles pour les rétrécissements inodulaires, pour ceux qui sont organiques, car ceux-là sont presque toujours produits par un cancer : or que peuvent contre lui les caustiques et surtout ici? S'ils ont quelquefois été efficaces, c'est quand ils ont complètement détruit le mal : or qui peut se flatter de brûler entièrement un cancer de l'œsophage? qui oserait le tenter? La cautérisation serait encore plus dangereuse et absurde, si on l'employait dans les cas où les parois de l'œsophage sont rapprochées par une tumeur voisine de ce conduU ; ot \\ w' e^X %>\^t^ \K^^^^\àsi^

f. iW. — 4* ÈDIT. V"

738' MALADIES DB LOBSOPffAOt.

de diagnostiquer les cas où le rétrécissement est dû à une de ces causes, des cas où il est produit par un épaississeroent même des parois de Voesopliage. Il faut donc se contenter d'employer la dilatation avec des sondes œsophagiennes, dont on augmentera progressivement le volume. Si elles sont supportées, on les laissera à demeure ; sinon on renouvellera souvent le cathétérisme, comme le fait M. Trousseau. On pourrait fabriquer de ces sondes avec un ventre qu'on dilaterait quand la sonde serait epgagée dans le rétrécissement. Ici, comme dans les rétrécissements de l'urètre, la récidive est Tréquente : aussi ne saurait-on trop prolongera traitement et surveiller le malade, pour le remettre à l'usage de la sonde, quand des difficultés de la déglutition se reproduisent. Dans les cas de rétrécissements très prononcés incurables avec inanition , on a proposé de faire une ouverture au-dessous du rétrécissement pour noorir le malade par là. H. Sédillot a proposé l'œsophagotomie pour déposer directement le bol alimentaire dans l'estomac

OpératÛMu motÎTéef par lea maladies de l'oMopliage.

Gomme la plupart de ces opérations nécessitent l'introduction préalable d'une tige dans l'œsophage, et qu'il en est même qui ne consisteot qu'en cela, je commencerai par décrire la manière de sonder l'oesophage.

Je décrirai immédiatement après les procédés qui consistent à introduire par diverses sondes œsophagiennes les aliments dans l'estomac.

Cathétérisme de l'œsophage.

Le cathétérisme de l'œsophage peut être fait dans le but d'explorer ce conduit, de diriger des instruments ou pour alimenter des malades qui ne peuvent pas ou ne veulent pas avaler, comme certains aliénés.

A. Cathétérisme explorateur. — On peut sonder par la bouche ou par les narines. Plusieurs instruments ont été inventés dans ce but; le plus simple et le plus commode est une longue sonde de gomme élastique, de /i à 5 lignes de diamètre, et qui est appelée sonde oBsophagienne.

Par la bouche. — Quand on peut faire ouvrir la bouche au malade, le cathétérisme offre peu d'obstacles: il suffit de déprimer la langue avec le doigt indicateur gauche , qui peut être porté jusqu'à l'épiglotte. On fait glisser la sonde sur ce doigt, qui la conduit ainsi jusque sur la paroi postérieure du pharynx. Cette paroi, dès lors, sert de guideà la sonde jusqu'à l'œsophage. Comme tout cathétérisme, celui-ci doit être exécuté avec douceur et ménagement pour ne pas ofienser les parties , et même les perforer, comme dans un cas cité par C. Bell. Une suffocation imminente indiquerait promptement qu'on a fait fausse route, et 911 'on a pénétré dans le larynx, ie vie sais al l'on doit croire à ces obao^

CATHÈTÉRISHE DE l'CBSOPHAGE. 739

valions dans lesquelles les malades respiraient pendant longtemps par la sonde introduite par les voies aériennes, et supportaient môme des injections de bouillon, comtne l'a rapporté Desault.

L*ihtroduction d'une sonde dans Tœsophage est quelquefois très difficile chez les personnes irritables, qui sont prises de nausées, de toux, tnéme de suffocation, et s'agitent avec effort pour peu qu'on pénètre dans le canal : il faut alors réitérer les tentatives, afin d'accoutumer les parties au corps étranger. La sonde laissée à demeure dans là bouche cause quelquefois des accidents. Boyer conseille alors de la ramener dans les fosses nasales au moyen d'un fil passé à son pavillon, et conduit par le nez avec la sonde de Belloc.

M. Velpeau a fait remarquer qu'il ne serait pas prudent de laisser cette sonde en place trop longtemps de suite, car elle pourrait ulcérer quelque point des parties qu'elle comprime.

Quand la bouche est tenue fermée par une tumeur ou une ankylose, et qu'on doit cependant pratiquer ce catbétérisme, il faut alors tirer parti de l'absence de quelques dents pour introduire la sonde, ou en extraire une ou deux, ou bien faire glisser l'instrument derrière la grosse molaire. Mais, dans tous les cas, on ne peut guère pénétrer dans l'œsophage, à cause de la direction vicieuse de l'instrument. On doit alors se contenter de verser les matières alimentaires par l'orifice du pharynx ou diriger l'instrument par les fosses nasales.

Pur !•• fdMMeft nasale*. — Le malade, assis, a la tête renversée en arrière ; un aide la soutient. On introduit la sonde dans une des narines, en la poussant rapidement jusque sur la paroi pharyngienne postérieure. Avec le doigt ou un crochet mousse porté par la bouche derrière le voile du palais, on courbe l'extrémité de là sonde pour la dégager et l'accommoder à la direction du conduit qu'elle doit parcourir. On pousse alors doucement et en ligne droite jusque dans l'œsophage, où la sonde s'engage sans obstacle. Si l'on vent éviter que la sonde arcboute contre la colonne vertébrale, on la condnira à travers les fosses nasales par un mandrin courbe qui contournera en arrière le voile du palais. On le retirera dès que la sonde sera parvenue dans Tarrièreboocbe. Ce procédé est surtout préférable quand l'occlusion de la bouche empêche d'introduire dans cette cavité le doigt conducteur.

Le cathétérisme par le nez est pénible et plus difficile que le procédé par la bouche. Mais il convient mieux, quand les sondes doivent rester à demeure pour la nouriture des malades.

B. CATHiTBRISME POUR L'aLIMENTATION FORCÉE DBS ALIÈNES. — Je Vais

décrire ce cathétérisme tel qu'on le trouve dans une thèse bien fhite de M. Blanche fils.

1* Procédé ordinaire, — On se sert d'une sonde élastique de moyen calibre, dont le pavillon est un peu plus évasé en forme d'entonnoir pour que la canule de la seringue s'y adapte excicVemQtvX. Cii^v^ ^jc^tv^ ^sâcv.

760 MALADISS DE L'oBSOPHAGC.

fitro flexible sans être trop molle, et avant ropération on malaxe, on assouplit Textrémité inférieure, afin qu'en arrivant au contact de la paroi postérieure du pharynx, elle se recourbe plus facilement. Cette précaution a un inconvénient, c'est de faire que la sonde se brise plus promptement au niveau des yeux dont est percée Textrémité inférieure, mais on en est quitte pour en changer plus souvent, et, d'ailleurs, comme on le verra plus tard, on remplace avec avantage les deux ouvertures latérales par un seul orifice qui termine directement le tube.

Le malade doit être assis dans son lit ou sur une chaise, la tête légèrement renversée en arrière sur Toreillep ; il sera maintenu par des aides et non par des liens, parce qu'il peut être nécessaire de changer brusquement sa position ; pendant que Ton opère, il ne sera jamais couché sur le dos. H. Blanche possède l'observation d'un aliéné qui était maintenu couché dans son lit pendant qu'on pratiquait sur lui le catbétérisme de l'œsophage, et qui mourut étouffé par des matières régurgitées qne la position horizontale l'empêcha de rejeter entièrement au dehors et qui péncli'èrenl en partie dans les voies aérifères.

Ces dispositions prises, on remplit les seringues avec les aliments à une température modérée ; puis le médecin tenant la sonde comme une plume à écrire, l'introduit par l'une ou l'autre narine indifféremment, avec précaution, lentement, en suivant le plancher des fosses nasales.

A la rencontre de la paroi postérieure du pharynx, on imprime à la sonde un mouvement de bascule en haut qui la fait glisser plus facilement. On continue avec lenteur ; au niveau de la langue, s'il y a obstacle, il faut attendre une expiration un peu forte et en profiter pour passer dans l'intervalle laissé libre. Si l'introduction a été facile, si surtout il ne se manifeste pas d'nnxiété et s'il ne survient pas subitement une toux rauque et saccadée, il est presque certain que la sonde est bien dans l'œsophage; toutefois il faut, pour s'en assurer complètement, faire parler le malade, ou s'il ne parle pas, fermer avec le pouce le pavillon de la sonde et observer s'il n'éprouve pas de gêne dans la respiration. Ces précautions suffisent avec les malades dont la constitution n'est pas trop délabrée et qui ont encore de la résistance ; mais s'il s'agit d'une individu affaibli par l'âge ou par une abstinence très prolongée, dont tous les organes soient dans un état d'atonie extrême, il faut déplus, par surcroît de prudence, ajouter d'abord quelques gouttes d'eau qui ne manqueraient pas de provoquer de la toux en arrivant dans le larynx, en cas où la sonde y serait engagée.

Lorsqu'on s'est ainsi bien assuré que l'instrument est dans l'œsophage, on engage la canule de la seringue dans le pavillon de la sonde, et Von commence l'injection qui doit aussi être poussée avec beaucoup de lenteur, afin que les aliments ne tombent pas trop précipitamment dans l'estomac. Si les matières sont régurgitées, il faut suspendre, et suivant que les vomissements sonlp\usou t(\o\\\% Qoiv*&vdÀt€Lblea^ et la suffocation

CATHÈTÉRISMK DEr l'cBSOPHAGE. Ihi

plus OU moins imminente, on retire la sonde ou on la laisse en place en même temps qu*on relève le malade et qu'on lui maintient la tète courbée en avant pour Taiderà vomir. Il est des aliénés qui s'étudient et qui parviennent à rejeter ainsi une grande partie des liquides qu'on leur injecte. Dans ce cas, l'opération ne saurait être poursuivie avec trop de lenteur, afin que le liquide ne s'écoule que goutte à goutte : c'est le seul moyen de prévenir un accident

L'ingestion terminée, on retire la sonde aussi lentement qu'on l'avait introduite en l'inclinant toujours en bas, et en ayant bien soin, comme dans le cathétérisme de l'urètre, de maintenir le pavillon fermé avec le pouce.

2<> Procédé de M, Baillarger, — Sa sonde, qui est longue de ûO cent!* mètres, diffère des sondes oesophagiennes ordinaires par son volume beaucoup moindre et par son extrême flexibilité. On peut lui faire des parois aussi minces que possible, de manière à lui donner plus de capacité sans augmenter son volume. Il en est de si molles, qu'on peut les rouler autour du doigt comme un ruban ; l'instrument est terminé par un pavillon au-dessous duquel une virole métallique soutient une sorte de petite pince qui s'ouvre et se ferme à l'aide d'une vis. A 8 centimètres du pavillon, il y a un petit cercle blanc. L'œil inférieur est à 2 centimètres du bout de la sonde qui est aussi arrondi que possible ; l'œil supérieur est un peu plus haut, un second cercle blanc est pratiqué à 13 centimètres de l'extrémité.

Cette sonde doit être armée de deux mandrins : 1* un mandrin de fer très petit et très flexible, terminé par un anneau à son extrémité externe, et un peu plus long que la sonde ; 2* un second mandrin de baleine plus long aussi que la sonde, mais recourbé à son extrémité externe. Quand ce mandrin est introduit, on engage la branche recourbée dans la petite pince du pavillon et on l'y maintient serrée.

Pour pratiquer l'opération, on commence par introduire le mandrin de baleine, et par fixer sa branche descendante dans la pince du pavillon. On ajoute ensuite te mandrin de fer et l'on recourbe la sonde à son extrémité. Le mandrin de baleine, qui , par son élasticité, tend à se redresser, est maintenu recourbé par le mandrin de fer. Il ne reste plus qu'à graisser l'instrument avec de l'huile ; le malade est assis ou demi-couché.

Quand la sonde est arrivée à l'extrémité des fosses nasales, on relève le pavillon pour faciliter l'entrée dans le pharynx ; on la fait alorsgtisser sur le mandrin de fer jusqu'à ce qu'on soit arrivé au premier cercle blanc. On pince la sonde à l'entrée des narines, et l'on retire le mandrin de fer. Dès que le premier mandrin a été retiré, la tige de baleine, maintenue jusque-là courbée, se redresse par son élasticité et redresse en même temps la sonde, qui s'applique sur la paroi postérieure du pharynx. On poussé alors l'instrument, qui, ches beaucoup d^ m^\%à»^^ \^sG^^s^^»^

1U2 HALADIBS DE l'oESOPHAGE.

rencontrer d'obstacles, ipais qui , chez d'autres, vient arc-bouter sur la base de la langue. Sa tige de baleine ne pouvant être brisée par les efforts très faibles qui tendent à faire pénétrer l'instrument, celui-ci ne se recourbe pas, et l'on parvient toujours, après un instant, à introduire la sonde dans Toesophage ; très souvent il suffit, pour le faire immédiatement de fléchir fortement la- tète du malade. Quelquefois on imprime à la sonde un mouvement de torsion en l'a faisant pénétrer au delà de Tob^ stacle. Quand on est arrivé dans Tœsophage, on desserre la pince du pavillon et Ton enlève le mandrin de baleine.

Il est nécessaire , avant de pratiquer l'opération, de toujours redressa les deux mandrins avec beaucoup de soin. On ne doit recourber la sonde qu'au moment môme de l'introduire ; sans cela le mandrin de baleine, retenu trop longtemps courbé, perdrait son élasticité et ne se redresserait plus. La courbure de la sonde doit aussi être faite avec soin ; il faut autant que possible qu'elle soit toujours la même.

Les autres tetnps de l'opération sont les mêmes qu'avec la sonde ordinaire, et je les ai déjà décrits.

Z"" Procédé de M- Blanche fils. — L*e mandrin articulé qu'il propose dç substituer au double mandrin de M. Baillarger est de maillecbort; sa longueur totale est de kk centimètres, et son diamètre de k millimètres : il pénètre donc très facilement dans une sonde élastique de moyen calibre.

Les anneaux articulés, au nombre de trente et un, occupent les deux tiers inférieurs de la longueur de l'instrument. Ils sont disposés de manière à jouer librement dans le sens de la flexion, tout en restant accolés les uns aux autres, et a reprendre dans l'extension toute la rigidité d'une lige non articulée. Le tiers supérieur de l'instrument est constitué par un tube auquel est attaché le premier anneau de la chaîne articulée: ce tube est ouvert en haut ; à un centimètre environ de l'extrémité supérieure, sur les côtés du tube, sont fixés deux anneaux; au même niveau se trouve un point de repère pour indiquer le sens de la flexion. Dans la cavité de l'instrument est placé un ressort de montre, soudé en haut à une tige rigide qui dépasse de un centimètre l'extrémité supérieure du tube, et qui est terminée par un anneau. Cette tige rigide est mobile de haut en bas dans le tube.

Voici maintenant comment l'auteur procède.

On introduit le mandrin préalablement huilé dans le tube élastique, puis engageant l'index et le médius de la main droite dans les deux anneaux latéraux et le pouce de la même main dans l'anneau qui termine la tige rigide, et tenant l'instrument de manière que le point de repère regarde en bas, on refoule lentement la tige dans le tube: ce mouvement fléchit le ressort, qui, à son tour, fléchit les anneaux articulés et donne au tiers inférieur de la sonde la courbure nécessaire pour traverser les fosses uasi\\es ^l ^\\?;sfe\ ^>\t W^roi intérieure 4u