ONYX
§ 3. — Leucama.
C'est Talbugo très prononcé , la tache indélébile , tandis que Talbugo simple peut disparaître. Les anciens confondaient Talbugo et le leucoma, puisque ces roots sont synonymes. Mais au dix-huitième siècle on a opéré ooe distinction I et l'on a appelé leucoma une taie, une cicatrice ayant reçu une certaine organisation qui Ta rendue dure, compacte, et ayant quelquefois une blancheur perlée. Pour enlever cette tache on s'exposerait à pénétrer dans la chambre antérieure.
Onjz*
C'est un abcès de la cornée. Cette dénomination lui vient de la forme que prend la collection purulente ; elle ressemble, en effet, à cette espèce de croissant blanc qu'on observe à la racine des ongles. IjC croissant correspond au bord inférieur de la cornée, et ses deux angles sont dirigés en haut Cette position de l'onyx est la plus fréquente, mais on peut le rencontrer sur tous les points de la circonférence de la cornée. On l'a m aussi sur le centre de la cornée, laquelle peut môme être envahie en eotier ; mais alors la collection n'a pas la môme forme et ne mérite plus le même nom : c'est un abcès de la cornée dû à la kératite interstitielle*
L'onyx véritable est blanc jaunâtre; ses cornes sont plus ou moins élevées, son corps ne va pas ordinairement jusqu'au niveau de la pupille; quand il franchit ce niveau , il perd ses caractères , empêche la vision, et le pus envahit bientôt toute la cornée. Le pus qui forme Tonyx étant le produit d'une kératite interstitielle, il y a toujours un peu de nuage sur la cornée qui avoisine l'onyx. Le pus n'est pas toujours à la môme profondeur; il est tantôt plus près de la lame externe que de l'interne. Les abcès plus voisins de celle-ci sont considérés comme moins graves, parce que, s'ouvrant dans la chambre antérieure, le pus est facilement résorbé, et la cicatrisation de la cornée se fait bientôt sans opacité ; au contraire, après l'élimination du pus au dehors, il y a une perte de substance , un point ulcéré, irrité par l'air et les larmes ; quand la cicatrisation a lieu, reste une tache qui peut nuire à la transmission des rayons lumineux.
Comme je l'ai déjà dit, au lieu d'être au bas de la cornée, l'abcès peut être sur un point plus ou moins central. La tache qu'il forme est plus dense, plus jaunâtre au centre; elle est plus ou moins étendue et irrégalière, ce qui est le contraire de l'onyx , dont la forme est bien déterminée. Cet abcès peut se déplacer; le pus qui le forme peut s'étaler plus ou moins ou tomber en bas; c'est alors un véritable onyx. Quand la quantité du pus est considérable et quand il est bien aggloméré, il pousse
Ibtf MALADIES DU GLOBE OCULAIRE.
en uvaut la laine externe de la cornée, et celle-ci est plus bombée sur ce point; ou bien c'est la lame profonde qui est rejetée en arrière, et Tespace de la chambre antérieure se trouve diminué d'autant.
Une collection purulente de la cornée pourrait être confondue avec l'abcès de la chambre antérieure, avec le xtsA kypopyon. Pour éviter l'erreur, on examinera l'œil dans tous les sens, obliquement ou de câté: pour l'onyx, on voit alors la chambre, l'iris libres ; la tache est en avant et formée par la cornée. D'ailleurs , les deux abcès n'ont pas la môme forme; s'il s'agit d'un onyx, son bord supérieur est concave en haut, tandis que celui de l'abcès est horizontal , et même convexe dans le même sens. La difficulté est grande quand il y a en même temps onyx et hypopyon ; mais, par l'examen latéral , on peut presque toujours établir le diagnostic.
Le pus contenu dans les lames de la cornée peut disparaître par absorption ; il peut être éliminé , comme je l'ai dit , par ulcération de la lame externe ou de la lame interne ; dans ce dernier cas , il se forme un faux hypopyon (Béer). Quelquefois la partie séreuse seule est résorbée ; reste la partie la plus solide , qui constitue alors la tache appelée leucoma, dont il a été question dans le précédent paragraphe.
Le traitement de l'onyx est celui de la kératite. Quand les antiphlo* gistiques, les collyres, n'ont eu aucun résultat, quand les dérivatifs sur le tube digestif n'ont pas procuré la disparition du pus, on a proposé d'ouvrir l'abcès, surtout s'il pousse en avant la lame antérieure de la cornée. Cette pratique est généralement blâmée. Si les agents thérapeutiques ont été impuissants, on attend tout du temps et l'on se fie aux forces de la nature pour la résorption ou l'élimination du pus. C'est là, sans contredit, un bon précepte, dit M. Velpeau, mais je ne pense pas que Tincision entraine de graves dangers. Je serais porté à penser, d'après quelques essais, que l'adhérence et la concrescibililé du pus rendent cette opération plutôt inutile que dangereuse. Il est une circon* stance dans laquelle je ne balance pas à me servir de la lancette : c'est lorsque l'abcès est d'un certain volume, qu'il a son siège sur la partie de la membrane qui correspond à la pupille, et qu'il ne parait pas avoir une grande tendance k s'ouvrir de lui-même. En se comportant autrement, on s'exposerait, je crois, à voir survenir une tache permanente de la cornée.
AUTICLE X.
Je viens d*éludier l'abcès dans un |K>int des parois de l'oeil ; l'hypo» pyon est une collection de pus dans l'intérieur même de l*oùl. On appelle plus ordinairement hypopyon Tabc^ dans la chambre antérieure. Le pus peut aussi se trouver dans la chambre postérieure entre la cho*
HYPOPYON. 155
roide el la rétine, dans la capsule cristalline, dans tout 1 œil. li sera surtout .question ici de Tabcès de la chambre antérieure, puisque c*est le vrai bypopyon des auteurs.
L'inflammation des éléments contenus dans la coque oculaire est la source de Thypopyon. Cependant on a vu du pus formé dans la cornée tomber dans la chambre antérieure et former ce que Béer appelait un Ciox hypopyon. Les anciens avaient admis un hypopyon métastatique : les solidistes l'ont rejeté ; mais on revient aujourd'hui à cette idée depuis que la phlébite et ses conséquences ont été mieux étudiées. Ainsi Hackenzîe a cherché à établir que le lait déposé dans l'œil , que Yhypogala enfin, n'était autre chose qu'un htjpopyou, c>st-à-dire du pus provenant de l'inflammation des veines de l'utérus enflammées, la femme étant dans un état puerpéral.
Quand il doit y avoir hypopyon, l'œil est le siège de battements ana* logues à ceux qu'on éprouve dans les autres parties qui vont suppurer ; il y a du frisson, de la réaction, de l'insomnie, etc. On observe surtout ces phénomènes quand l'inflammation de Tœil est vive, il est rare qu'on soit prévenu des débuts de l'hypopyon. La photophobie, le trouble de Thumeur aqueuse, parfois quelques nuages de la cornée, empochent d'assister à la formation de l'abcès. Une fois formé, il est facile à constater dans la chambre antérieure ; mais, dans la chambre postérieure,* il faut qu'il s'élève jusqu'au niveau de la pupille, qu'il le dépasse, pour être versé dans la chambre antérieure, pour que le pus soit bien con« staté. En parlant de l'onyx, qui n'est qu'un abcès de la cornée, j'ai indiqué la manière de regarder l'œil pour le distinguer de l'hypopyon. J'ajouterai que le pus de l'hypopyon peut onduler par une pression un peu brusque de la cornée, et qu'il se déplace plus souvent et plus facilement que celui de l'onyx.
Le plus souvent l'hypopyon disparait spontanément; le pus, délayé par l'humeur aqueuse, est soumis à la même transformation moléculaire que cette humeur. Il disparait quelquefois pour reparaître de nouveau ; c'est ce qu'on appelle hypopyon intermittent. Au lieu d'être éliminé molécule par molécule, le pus peut être versé sur la surface de l'œil par une solution de continuité de la cornée ulcérée. Quelquefois il s'opère brusquement une crevasse, et avec le pus sortent, en partie ou en totalité, les humeurs de l'œil. Gendron parle d'une dame dont l'ouverture de l'œil se fit avec un bruit, un coup de fouet! J'avoue que j'avais souligné ces mots dans des intentions méfiantes ; mais depuis l'observation recueillie dans mon service par M. Dumoulin, et que j'ai analysée quand il a été question de l'ophthalmie purulente des nouveau-nés ; depuis ce fait, je crois à Gendron quand il parle du bruit qu'entendit la dame observée par lui.
Quelquefois l'hypopyon, après avoir un peu diminué de volume, se perpétue.
Quoique l'hypopyon ordinaire guérisse souvent, son (/ta^nos/<c doit toujours être réservé ; quelquefois il est grave, car la rupture de Tœil est presque toujours suivie de cécité.
Tant qu'il y a piiotophobie ou d*autres signes indiquant que Tinflammalion est à Tétat aigu, on ne doit songer qu'aux antiphlogistiquet, soit directs, soit indirects. Après, faut-il donner issue promptement au pus par une incision de la cornée? ou faut- il l'abandonner aux seules forces de la nature ? Scarpa est contre l'opération. Je crois qu'on ne doit pas être absolu. Dans les cas ordinaires, quand Taccès est peu considé* rable, quand l'œil est peu sensible, on devra s'abstenir de toute opération ; mais dans les circonstances opposées, le pus devient an corps étranger renouvelant sans cesse l'ophthalroie, qui peut devenir générale ; alors on doit opérer et pratiquer l'incision, comme on le fait pour la cataracte par extraction.
Opération pratiquée poar déplaoer la papille oo an ismar nam aott^alla.
Pupille artifieielle.
Je puis ici traiter de la pupille artificielle, parce que ce sont ordinairement les résultats des inflammations que je viens d'étudier qui oblitèrent la pupille et qui l'annulent : ainsi les divers rétrécissements ou adhérences de l'iris , les opacités de la cornée.
. Les maladies qui nécessitent cette opération tiennent donc à l'iris ou à la cornée : l*" L'iris peut ne pas être percé; il y a alors absence congénitale de la pupille; ceux qui admettent une membrane pupillaire disent qu'elle a persisté, ceux qui la nient expliquent autrement cette particularité. Toujours est-il que c'est un cas qui indique l'opération , mais c'est le plus rare. La pupille peut avoir été effacée par un resserrement graduel, suivi d'une adhérence des bords de cette ouverture, ou bien elle est comblée par une fausse membrane ou un autre produit de l'ioflammation de l'iris. En parlant do Tiritis, j'ai fait mention de ces oblitérations de la pupille. 2*" La cornée est rendue opaque par les diverses taies dont il vient d'être parlé. Il reste souvent alors des points de la cornée parfaitement transparents, mais ils ne sont plus dans des rapports convenables avec la pupille.
On a aussi proposé de pratiquer une pupille artificielle quand , après l'opération de la cataracte , il y a une opacité de la cavité du corps vitré qui recevait le cristallin.
Tous ces cas ne sont pas toujours simples , et les lésions qui nécessitent une pupille artificielle peuvent se combiner. Ainsi la kératite grave est souvent compliquée d'une affection de l'iris qui peut oblitérer la pupille, la déplacer, la déformer. L'iris quelquefois, après les inflammations combinées, adhère à la cornée, à la capsule cristalline, c'est-à-dire qu'il peut exister les çleux cs|)èces de synechie. Dans les deux cas, il y a
PUPILLE AHTli'ICIfiLLC. iSt
optcilé des points où l'iris a adhéré , opacité de la cornée s1I y a synécbie antérieure , opacité de Tapporeil cristallinien s*il y a synéchie postérieure. Toujours alors il y a resserrement ou oblitération de la pupille. Voilà donc des complications , par conséquent des difficultés. Le glau- , l'atrophie du corps vitré, Tamaurose, sont des complications que ne peut détruire; alors il n'y a pas seulement des difficulté, mais dei impossibilités pour arriver à un résultat heureux. Ainsi les trois derlières complications que je viens d'indiquer sont réellement des contreiodications , surtout l'amaurose , puis le glaucome avancé , enfin l'atrophie du corps vitré portée à un haut degré. C'est en vain que la cornée et la papille laisseraient passer la lumière si elle rencontrait plus protondément de nouveaux obstacles , ou si le système nerveux destiné à la fÏMoo n*était pas apte à recevoir ses impressions : aussi ne doit-on jamais entreprendre l'opération de la pupille artificielle quand le malade ne peut distinguer les ténèbres de la lumière. On doit s'abstenir encore quand ce qui reste de la vue peut être utile au malade. L'opération a en dle-méme trop de chances défavorables pour ne pas craindre, le plus louvent, de faire perdre au malade le peu de lumière qui lui reste. Il ne faut opérer que ceux qui, sous ce rapport, n'ont rien à perdre. On dit de s'abstenir d'opérer quand il y a un œil sain , d'abord parce que rmflammation de l'œil malade pourrait être communiquée à l'œil sain , qui serait ainsi compromis; ensuite, parce qu'en cas de réussite il y •ora UD tel changement dans les rapports des axes visuels, dans la portée des deux yeux, que la vue en serait troublée; souvent alors il naîtra un stnbume. Je reparlerai de cette contre-indication quand j'en serai à l'opération de la cataracte.
Si l'on opère pour une opacité de la cornée , il faut au moins que son quart soit resté transparent; autrement, la nouvelle pupille ne pourrait pas recevoir une quantité suffisante de rayons lumineux; la vision serait insuffisante, sans utilité. Il faut aussi que, vis-à-vis de la pupille nourelleoient créée , les chambres de l'œil, surtout l'antérieure, aient conservé leur profondeur. Sans cette condition, les résultats sont très peu importants.
Il est des praticiens qui font toujours l'abaissement ou l'extraction de la cataracte en même temps qu'ils pratiquent la pupille artificielle. C'est une exagération. Il est des cas où il le faut absolument : ainsi quand l'appareil cristallinien est opaque, quand il a contracté des adhérences avec l'iris, quand, par conséquent, on est obligé d'agir plus ou moins sur cet appareil.
Les enfants sont peu propres à cette opération, à cause de la mobilité extrême du globe oculaire et du peu de bonne volonté qu'ils mettent à fixer l'œil ; mais avec des érignes on peut le fixer.
Pour parvenir à l'iris, il faut nécessairement percer la coque oculaire. Ici, comme pour l'opératiou de la cataracte, on a tantôt attaqué la coruée
158 MALADIES DU GLOBR OCULAIRI.
transparenle, tantôt la sclérotique. Si To» peut choisir le point qui doit être attaqué, on suit les mêmes règles qui seront posées à l'occasion de la cataracte, soit pour couper la cornée, soit pour piquer la sclérotique. Lorsqu'on peut aussi choisir le point de l'iris à diviser, on se rapproche le plus possible du centre. Dans les premiers temps, quand on opérait pour une opacité de la cornée , on conseillait de ne pas inciser sur cette opacité, dans la crainte d*une kératite suppurative; mais rexpériencea prouvé que Vincision sur un point opaque de la coniée n'avait pas ces suites; aujourd'hui on préfère laisser intacte la partie diaphane , qui ainsi n'offre pas de stigmates.
L'iris est donc attaqué par sa face antérieure ou sa face postérieure.
La première pupille artificielle fut pratiquée par Cheselden (1). Ce trait de génie eut un grand succès , et un retentissement qui ne se borna pas au monde médical. On cria au prodige, car Cheselden avait guéri un aveugle de naissance ! C'est , dit-on , pour un cas d'absence congénitale de la pupille que cette opération fut pratiquée la première fois. Les imitateurs de Cheselden n'ont pas manqué ; ceux surtout qui ont renchéri sur lui ont été nombreux. Comme de toutes les bonnes choses, on a abusé de cette opération ; on lui a donné une extension vraiment extraordinaire. De nos jours , on pourrait indiquer tel chirurgien qui se vante d'avoir établi avec succès trente pupilles artificielles en moins de six ans!
On a opéré pour des cas très divers; d'où la nécessité de varier les procédés : ajoutez le désir d'innover, la facilité qu'il y a de faire autrement quand on ne peut faire mieua:, et vous expliquerez cette liste interminable de méthodes, de procédés, de modifications, de corrections, etc. Je n*ai ni assez de temps ni assez d'érudition pour faire honneur à tous et à tout dans celte circonstance. Je rattacherai donc ce qui a été dit de plus important à quelques principes et à quelques noms que l'élève pourra facilement retenir.
Il y a quatra méthodes et quatre noms notables dans l'histoire de la pupille :
1° Corptomie, ou incision de l'iris. — Cheselden.
2** Corédialyse^ ou décollement de l'iris. — Scarpa.
3» Coredomie, ou excision de l'iris. — Wenzel.
4' Déplacement de la pupille naturelle. — Langenbeck.
CORÉTOMIR.
Elle tsi simple ou multiple. En effet, on ne fait qu'une incision à l'iris, ou l'on incise cette membrane en V ou en +• L'incision a donc été avec ou sans lambeau.
(1) On lit dans le Trailé pratique d'ophlhalmoîogie de Chelins que c*est Woolhoase tfa\ eut lA première idée de celte opération, (Voyez 1. 11, p. 86.)
CORÉTOUtE. 159
Cag<<— il» alBBple et IranSTcrMile. — C'est le procédé de Cbeselden. Arec un petit scalpel tranchant d'un seul cAlé, il pénétra daos l'œil par la sclérotique, comme on le fait pour la cataracte par tbaissement. Arrivé derrière l'iris, il le traversa, et la pointe du scalpel piut dans la chambre antérieure. L'iris fut ensuite incisé dans le sens dn diamètre transversal. Pour faire cette incision, selon les uns, le coutEui fut dirigé de dehors en dedans et d'avant en arrière; selon lea utres, il fut dirigé de l'angle interne à l'angle externe et d'nrrière en iniit. Quelle que soit la version qu'on adopte, ce qu'il y a de positif, c'«3l que l'incision avait 2 ou 3 lignes (6 millimëlres), qu'elle était transversale, qu'elle se transforma en une pupille de forme elliptique ressemblaiit à celle de certains quadrupèdes. Elle fonctionna très bien. Im fiture 5 représente le procédé exécuté avec une aiguille lancéolée qui a procédé d'arrière en avant. On voit la lance qui, après avoir divisé l'iria
Pig. SOI.
dans ce sens, parait dans la chambre antérieure. Cette ligure et les iDlres qui repr^ntent les principales méthodes sont empruntées à l'ouvrage de Bourgery.
Vt^tmwaim simple et perpendlcnlnli>e. — Janin, ne réussissant pas par l'incision transversale, crut que c'clait parce que les fibres transversales de l'iris n'étaient qu'écartées ; il les incisa donc perpendiculairement, et l'incision fut placée un peu en dedans du centre de l'iris. Hais les pupilles de Janin s'effacèrent comme celles de Clieselden.
C«ré<*ntle ntnltlplr. — Guérin, pour réunir les avantages des deux derniers procédés, combina les deux incisions, et divisa l'iris crucialempnt ; il forma ainsi quatre lambeaux. Mais il est arrivé qu'ils se ■ont assez rapprochés pour empêcher !(; passage des rayons lumineux. 11 fallait abandonner encore le procédé de Guérin ou couper les angles des Umbeaux. Je parlerai de cette modification.
H. Maunoir, imitant Pellier, fait avec un kératolome une ouverture de 2 ou 3 lignes (6 millimètres) à la cornée; il introduitdans la chambre
(60 MALADIES UU OLOttI OCULaIRH.
antérieure (le petils ciseaux coudés sur ie bord, près du talon (voyez ceux de la figure 30à, page 162), et dont une lame se termine par un bouton. Ces ciseaux sont ouverts dans la chaml)re antérieure; la branche pointue traverse Tiris, l'autre reste devant lui : Tiris se trouve ainsi pincé ; il est incisé en dedans, puis en dehors et en haut, ce qui forme un lambeau triangulaire dont la base regarde la circonférence de Tiris. Les fibres cir^ culaires de cette membrane sont incisées deux fois; tandis que les fibres rayonnées restent intactes : elles doivent donc, par leur contraction, dilater la nouvelle pupille.
On peut ne pas croire aux fibres circulaires et aux fibres longitudinales admises par M. Haunoir ; on peut môme éliminer quelques succès attribués à ce chirurgien à cause de leur authenticité un peu hypothétique; mais restent toujours assez de faits pour mériter uue place honorable à la méthode de M. Maunoir.
M. Velpeau taille aussi un lambeau, mais d'une autre manière. Il se sert d'un couteau un peu plus long et moins large que celui de Wenzel, tranchant sur ses deux bords dans l'étendue de quatre lignes à partir de sa pointe^ et mousse ou arrondi ensuite sur le dos jusqu'au manche; c'est un instrument dont la lancette dite à langue de s€f*peni peut assez bien donner l'idée. Tenu comme une plume, le couteau est enfoncé au travers de la cornée du côté temporal, un peu obliquement d'avant en arrière. Lorsqu'il est arrivé dans la chambre antérieure, on en dirige la pointe avec précaution en divisant l'iris jusque dans la chambre postérieure pour le ramener dans la chiNl)t>re antérieure à travers la même membrane après un trajetdedeux ou trois lignes. La figure 305, page 163, représentera ce temps de l'opération : on voit le couteau de Wenzel qui, après avoir traversé la cornée et l'iris d'avant en arrière, vient de perforer ces parties d'arrière en avant. En continuant de le pousser au point de percer une seconde fois la cornée, il est facile de diviser l'espèce de pont qui en couvre la face antérieure et de ne détacher complètement l'une des extrémités de ce lambeau de l'iris qu'après avoir transformé l'autre en un pédicule aussi étroit quon le désire. On obtient ainsi une division qui équivaut à une perte de substance. Le morceau de membrane qu'on a taillé ne peut pas tarder à s'enrouler sur lui-même et doit finir par se perdre dans l'humeur aqueuse.
« Il est même possible le plus souvent de l'exciser en entier, lorsque la manœuvre que je viens d'indiquer est convenablement exécutée. En efiet, si l'instrument agit d'une manière bien égale sur les deux points adhérents de la bandelette à diviser, jusqu'au moment où la section de l'un se termine, il doit suffire pour détacher l'autre et transformer la corétomie en corectomie, de faire avancer encore un peu le kératotome, et d'en incliner avec mesure le tranchant vers la cornée (1). »
;i) Velpciu, MédedM opératoire, Parii, 1839, t. III, p. 450.
CORtDIlLTSK, on IliTHODB PAR DiCOLLSHINT.
Le décolleinent est simple ou avec synéchie, c'est-i-dire qu'on se borne à détacher une partie de la circonférence de l'iris, ou bien on l'entraîne vers la plaie préalablement faite à la cornée, pour qu'elle y contracte des adhérences.
DccAlIrnraat aiMple. — Scarpa introduit dans l'œil son aiguille i cataracte par la sclérotique, comme pour pratiquer rabaissement du cristallin; une fois dans l'œil, la pointe de l'aiguille est portée à la partie topérieure et interne de la circonférence de l'iris, près du ligament ciliaire, puis elle est tournée en avant, et elle traverse le bord de l'iris, lie manière qu'elle paraisse fa peine dans la cbarobre antérieure [si cette pointe s'avançait trop en avant, elle pourrait blesser la cornée). On presse sur l'iris de haut en bas et de dedans en dehors. L'iris est ainsi détaché des procès cilisires dans une étendue qui va depuis 3 lignes (6 millimètres} jusqu'au tiers de sa circonférence, selon l'indication. La figure 302 représente le moment où le décollement vient d'être opéré : oa voit la pointe de l'aiguille faisant une légère saillie dans la chambre ■otérieare.
Fig. 302.
■Tmipprf<^
Si le crtsla\Iîn est opaque, on l'abaisse ou on le broie. Il est des chirurgiens qui ne le laissent jamais en place. J'ai dit que c'était une exagération. Il est vrai qu'il devient souvent opaque; mais alors on peut l'abaisser plus tard, et cette seconde opération est ordinairement peu grave.
Il est bien entendu qu'on peut décoller \'iris en pénétrant par la cornée. Schmidt en fait une loi quand cette cornée est saine.
D^c*llement nvce arnëchlc. — Langenbeck pratique fa la cornée une très petite ouverture; par elle, il introduit un petit crochet renfermé dans OD tube d'or ; il accroche la circonférence de l'iris, le d<icoVl«
jf s MALAM18 Ht QWU OCDLAIBt
doacement, entraîne le lambeau et l'engage dans la plaîa de la cornés. Il est retenu provisoiremeat par l'élaftjcité d« la cornée qui l'étrangle,
Ftg. SOS.
et définitivement par les adhérences qu'il contracte. Si l'on fait Voonrture de la cornée un peu plus élendue, il est facile, quand on tient l'iris avec le crochet, de le couper. On combine ainsi le décollement avec l'incision ; il en résulte un lambeau, et l'on a ainsi exécuté le procédé
de Donegana. La figure 305 représente le décollement avec synéchie la figure ZQli représeute la synécliie avec excision du lambeau.
ÇqUCTOIIII, OP DÉTBOm PU BXCISIOH.
rwm9i^^i l|e VV«^a)B|. — Je viens de figurer un prooédé d'excision, celui de Uonegana. Weozel d^tscttait uq lambeau de l'iris en mâme temps qu'il ttrillait cejui de la cornée, et cela de la même manière, en traversant l'iris d'avant en
arrière avec la pointe du F"?- '''^■
couteau, puis d'arrière en avant (Sg- >03)- Comme je l'ai dit en exposant le procédé de M. Velpeau , qui n'est que le commencement de celui-ci, Wenul soulevait le lambeau de la cornée, taillé comme pour l'opération de 1h cataracte, saisistait le tomqiet 4a celui de l'ifis avec des pinces, et, qKîsDDt sa base avec des ciseaux courbes, il obtenait une ouverture cirçalatro-
fa»^t^<5 'a piifflck. — Pliysicii exdsait le lambeau de l'iris avec des pinces qui ressemblent beaucoup à celles de nos cheminées; elles offrent de plus, sur le bord de leur disque, une arête tranchante qui nisit et excise le lambeau du même coup.
rwmiAé 4e eibMtn. — Gibson fait l'eicision sans incision préalable de l'iris; il taille à la cornée un lambeau, comme s'il s'agissait d'extraire la cataracte; l'bumeur aqueuse s'écoule, l'iris se porte en avant : pour favoriser ce prolapsus , il exerce en haut , en dehors du globe oculaire, une pression graduée, jusqu'à ce que la portion d'iris sortie ait le volume d'une grosse tête d'épingle. On l'excise alors avec des ciseauK courbes, et l'on cesse la pression sur l'œil.
Quoi qu'on en dise, l'iris lie sort pas toujours de lui-même par une plaie faite à la cornée, et il n'est pas très prudent de comprimer le globe oculaire : il faut donc quelquefois aller chercher l'iris avec un crochet; alors on l'entraîne au dehors. Ceci est surtout de toule nécessité quand l'iris a contracté des adhérences. 11 faut alors, avec une aiguille, détruire les adhérences comme on le fait dans l'opération de la cataracte, quand il y a des adhérences de l'iris. Béer est partisan de cette méthode, qui consiste à produire la hernie de l'iris pour l'exciser eosuile (1).
(1) Vojet iMtroii raanièretde prttiqu«rc< fiplKMMolasif. Pvii, 1839. 1. 11, p. 92.
le méthode dan* ChHJui,rfaiV(ijirafi7iip
464 MALADIES DU GLOBE OCULAlfiB.
Déplacement de la pupille naturelle.
Il y a une méthode qui me paraît bien rationnelle, et pour ainsi dire naturelle : c'est celle de Langenbeck. Quand il y a opacité centrale de la cornée et état normal de Tiris, il cherche à mettre la pupille naturelle en rapport avec la portion diaphane de la cornée. II faut donc la déplacer. Pour cela, on pratique une petite incision à la cornée, très près de la sclérotique ; on saisit avec un crochet le bord pupillaire de l'iris et on l'attire entre les lèvres de la plaie, où il est fixé d*abord par l'élasticité de la cornée, ensuite par des adhérences.
Je fais grâce au lecteur de l'exposition des raphiankistrons, des tWonkistrons, desplomises^ et autres instruments encore plus difTiciles à manier qu'à décrire, et dont la plupart ne peuvent servir qu*à leur inventeur.
Apprémîmtkon. — Tout chirurgien impartial conviendra que rien n'est plus rare qu'un vrai et entier succès à la suite des opérations que je viens de décrire. Ainsi, il ne s'illusionnera pas énormément et ne flattera pas trop le malade de l'espoir d'un complet rétablissement de la vue. En effet, si Ion suit longtemps le porteur d'une pupille artificielle, on voit qu'elle a une tendance extraordinaire à se rétrécir, et que la vue se perd à mesure que le rétrécissement augmente. Ce rétrécissement a lieu, même après la méthode de H. Maunoir, qui a la prétention de mettre en jeu les fibres de l'iris qui dilatent la pupille après avoir anéanti l'action de celles qui la rétrécissent. A plus forte raison, la pupille se ferme-t-elle bientôt quand on n'a fait qu'une incision de l'iris. Prétendre ]a tenir ouverte par un fragment de cristallin qu'on veut fixer entre les deux lèvres de la plaie, c'est se flatter d'une habileté manuelle rare et oublier tout ce qu'on sait de plus positif sur le sort des portions du cristallin déplacées. Ou elles sont absorbées, ou elles perdent leur transparence. Quel avantage présente donc une pareille méthode? Ce qu'il y a d'éton^* nant, ce n'est pas qu'Adams l'ait conçue, mais qu'il l'ait avouée : il y a cependant quelque chose de plus extraordinaire encore, c'est le sérieux de ceux qui la décrivent dans leurs livres et la simplicité des chirurgiens qui ont voulu la tenter sur le vivant.
La corétoraie, c'est-à-dire l'incision de l'iris, doit donc être abandonnée, et ce ne sera certes pas la complication d'Adams qui la remettra en honneur. La corédialyse a les mêmes inconvénients que l'incision. La nouvelle pupille se ferme bientôt, ou elle est oblitérée par la lymphe plastique. C'est parce que Langenbeck avait constaté la facilité que cette pupille avait à s effacer qu'il y ajouta la synéchie artificielle. Lescorétomies multiples ont une grande supériorité sur les pupilles précédentes. Maison se tromperait si l'on croyait leur exécution facile. Elle le serait en effet, si l'iris offrait une résistance qui pût faciliter sa section ; mais c'est un voile flottant dans une humeur et tenu par des liens très faciles à déta-
CORECTOMIB. 165
cher. L'action des instruments tranchants est donc très difficile sur l'iris; principalement quand une incision l'a déjà divisé : aussi, quand on a à pratiquer un lambeau, il vaut mieux le faire en un seul temps, à l'exemple de H. Yelpeau et de Wenzel. Sans les difficultés d'exécution, le procédé de Guérin aurait de grands avantages. Hais il faudrait alors combiner la corétomie multiple avec la corectomie multiple ; après avoir fait une incision cruciale, et pratiqué quatre lambeaux, on devrait exciser la pointe de chacun d'eux ! Puisque le lambeau le plus facile à tailler est celui de Wenzel, et qu'il est nécessaire de faire éprouver une perte de substance à l'iris pour empêcher ou du moins retarder le plus longtemps possible l'oblitération de la nouvelle pupille, la corectomie de Wenzel offre des avantages réels.
Il est plus simple d'imiter Gibson, de ne point faire d'incision préa* lable à l'iris, d'ouvrir la cornée avec le couteau lancéolé que je représente (fig.306, grandeur réelle), de produire un prolapsus de Tiris et de l'exciser ensuite. Mais le prolapsus sans l'aide du crochet ne peut avoir lieu que par une large ouverture de la cornée, ce qui facilite le développement d'une inflammation grave, et qui expose à une opacité étendue de la cornée. Si, pour épargner la cornée, on se sert du crochet, on tiraille nécessairement l'iris, on le décolle souvent ; alors du sang est épanché: de là encore des causes d'inflammation, des causes d'opacité de la cornée. Peu importe, les autres procédés ont à peu près les mêmes inconvénients, et sont loin d'élre d'une exécution aussi facile. Ainsi, pratiquer sur un point de la cornée transparente une incision suffisante pour
Fig. 306. Fig. 307. Fig. 308. Fig. 309.
permettre l'issue d'une portion de l'iris; on le poussera vers cette plaie, ou, ce qui vaut mieux, on l'attirera au dehors avec des pinces comme figure 507 et figure 308, puis on l'excisera avec de petits ciseaux courbes
repréaeotés 6gur§ 3Q9 ; ils sont moitié i^r^ndeur ré^tl^, comme les pinces.
Voilà le procédé qui me paraît être le plus pratiqué, celui que j*ai exé* cutéet que j'ai vu exécuter avec succès. Cependant, comme les cas qui nécessitent cette opération sont nombreux et divers, il est bon de connaître les autres méthodes, car on peut trouver tôt ou tard leur application : seulement on ne devra pas exagérer l'importance de certains procédés, les prôner et les donner comme ayant une grande valeur, quand ils sont d'une exécution quelquefois impossible. Ce serait tromper les âèves et les jeunes praticiens.
lie ia oAtaraete.
La cataracte est l'opacité de l'appareil crisiallinien , composé du cristallin, de sa capsule et de l'humeur de Morgagni. Ces parties sont séparément ou conjointement affectées. Il y a donc des oataractà cristallines ou lenticulaires, capsulaires ou membranèiises , itîtèrstitielles ou laiteuses, et des caractères mixtes. L'opacité d'un on |)Itisieurs éléments de l'appareil cristallinien constitue là càtùrwsie vraie, La cataracte fausse est un produit morbide : è'est dd pus où une fausse membrane, et même du sang plus ou moins dukiifië, le tout placé entre l'appareil cristallinien et la pupille. Béer et M. Télpeau admettent ces cataractes ; je me contenterai de si|pnalét l'bptnion de ces deux auteurs, et il ne sera question ici que de la cataracte vraie.
Historique. — Celse décrit l'abaissement ; il conseillé de piquer la sclérotique au milieu de Tespace qui sépare le rebord externe de la cornée de l'angle externe de l'œil. Celse parle du broiement et de la dissolution du cristallin divisé. Selon Plutarque, c'est la chèvre qui nous aurait appris à faire l'opération : car quand cet animal a la cataracte, il se pique l'œil avec le bout du jonc pour abaisser le cristallin. Les anciens, d'ailleurs, avaient des notions peu exactes sur la cataracte comnie maladie. [Ils croyaient que le cristallin était l'organe immédiat de là vision, et attribuaient la cataracte au trouble et à Topacité de l'humeur propre au cristallin ou à l'épaississement de certaines humeurs déposées derrière la pupille. Kepler, en 160&, prouva que la transparence à\x cristallin ne lui permettait pas de retenir les rayons lumineux, et qiie l'organe sur lequel leur impression s'opérait devait résider au fond de l'œil ; le cristallin n'étkit qu'une Ifjbtille destinée à réfracter les rayons, et sans laquelle la vision pouvait s'accomplir, puisque Ce n'était qu'un organe de perfectionnement. Enfin; vinrent Maitre- Jan (1707). Méry (1708), Brisseâu (1709), Lapeyroimle. fle»té*. Morand, qui, aidés de l'Éinatomie saine, de l'anatomie pathologicfoe et de la physique, détruisirent complétéàient la vieille opinion qui ôdnsidmilt la catttriicte oemtne mè (oile, une membrane provenafit des parties Mk
catâracti. 167
plus grotsiëres de Thameur aqueuse. C'est surtout depuis ces travaux , depuis le commencement du xvin« siècle, que la cataracte est considérée, non comme une production nouvelle, mais comme une altération de Tajp* pareil cristallinien.
€?iiia«es. — Béer, Weller et la plupart des opthalmologistes, pen« sent que la cataracte peut se développer sous Tinfluence de deux étaUi dîflërents dans la vitalité du cristallin. Ce serait : 1* une sorte d'atrophie du cristallin ; 2® ou une inflammation de la capsule cristalline seule où de cette membrane et du cristallin. A la première de ces causes se rap« porte la cataracte cristalline des vieillards, qui, suivant Béer et Weller, serait due à l'oblitération des vaisseaux que le cercle ciliaire fournit à là capsule. L'opacité de la capsule, si elle survient dans ces cas, ce qui n'est pas le plus. ordinaire, est consécutive à celle du cristallin. J'ai dit due les cataractes de la deuxième classe étaient attribuées à une inflammation plus ou iiiôins évidente de la capsule cristalline seule ou de cette membrane et dii cristallin. Si la capsulé est seule et partiellement enflammée, mais à un degré qui n'est pas assez élevé pour nuire à le notritioii du cristallin, il en résultera seulement une opacité partielle de cette membrane. Dans ce cas , la cataracte pourra ne consister qu'en un point ou une petite bande blanche ou grisâtre , sans obs-* earciasement du reste de l'appareil cristallinien. Si la capsulite a plus d'intensité, elle envahit ordinairement le cristallin, qui perd aussi si transparence. En devenant opaque, ce corps peut conserver sa consistance normale, s'indurer, se ramollir, se dissoudre en partie ou même en totalité.
Maintenant on concevra le mode d'action des causes éloignées de la cataracte. Les cataractes de la première classe, beaucoup plus communes que les antres, se montrent, dans la grande majorité des cas, chez les rieillards, car l'âge avancé en est la cause prédisposante la plus évidente. La plupart des autres circonstances signalées comme pouvant donner lieu à la formation de la cataracte sont évidemment de nature à déterminer une inflammation intérieure de l'œil : tels sont l'impression subite d'une forte lumière sûr les yeux d'un nouveau-né ; dès travaux habituels sut lès objets petits, brillants et h une lumière vive, surtout, dit Béer, dans une position où la compression du ventre refoule le sang vers la tête; l'exposition habituelle à un feu ardent, l'insolation pendant que le corps est coorbé vers la terre frappée par un soleil ardent. Ainsi, les professions de bijoutier, de forgeron, de cuisinier, de verrier, de cultiratéur, ()rédisposent à la cataracte. Le professeur Roux a observé que les }eni brans en étaient plus souvent affectés que les yeux bleus ou pn {Leçons orales), Weller avait fait la même remarque pour la capsufite. L'action de certaines vapeurs irritantes sur les yeux peut déterminer h eataractè. Cette affection résulte quelquefois de coups sur l'œil ou dans le viM5itté|[è de cet organe, de plaies du globe oculaire, pénétrant ou non
jusqu'au cristallin ou à sa capsule. Diverses diatlièses, principalement les scrofules, la syphilis, les affections arlhritiques, ont aussi été considérées comnae ayant une influence sur la formation de la cataracte. On a vu une violente émotion occasionner cette maladie. Béer prétend que l'usage des vins nouveaux acides peut y donner lieu chez les vieillards et Weideman a vu la cataracte survenir dans Tétat d'ivresse.
On rencontre la cataracte à tous les âges : elle est quelquefois congénitale ; on la voit se former chez les jeunes enfants ; elle devient bien plus fréquente après la quarantième année, et est très commune dans la vieillesse. Son hérédité a très souvent été constatée. 11 y a dans la science des observations très remarquables sur cette partie de Tétiologie de la cataracte. Pour mon compte, j'ai opéré trois enfants qui avaient eu leur mère cataractée. .
narcke. — Suivant Demours, la cataracte parvient kssLmaiuritéea deux ans, terme moyen ; chez certains sujets , elle ne devient complète que dans l'espace de sept ou huit ans. Dans quelques cas, cependant, son développement est plus rapide. Tenon parle d'une cataracte qui s'est formée en vingt-quatre heures, chez une femme qui avait eu l'œil frappé par un bouchon de bouteille. On l'a vue se développer brusquement à la suite d'un accès de colère, d'une affection morale vive.
La cataracte cristalline des vieillards se forme avec lenteur et n'arrive souvent à maturité qu'après plusieurs années. Il est rare qu'elle n'affecte qu'un œil : le plus souvent les deux yeux en sont successivement atteints. La cataracte inflammatoire suit, dans son développement, la marche du travail phlegmasique sous l'influence duquel elle est née : elle se forme lentement, si la phlegmasie est chronique ; rapidement , si Tinflammation est aiguë et violente comme celle qui suit une contusion ou une blessure de l'œil. Cependant on ne peut pas admettre qu'une cataracte se forme en vingt-quatre heures. Le cas dont parle Tenon, un autre analogue qui a été observé par M. Wendelstrom (de Stockholm), n'ont pu être, dans le principe, que des capsulites.
Sj^itiptémes. — Au début de la cataracte lenticulaire, tons les objets sont aperçus comme à travers une vapeur légère; quelquefois le malade voit des mouches, des filaments ou des réseaux fixes. Pendant l'existence deces premiers symptômes, le chirurgien ne distingue souvent encore dans l'œil aucune opacité; Tiris est très mobile. Cependant la vue se trouble davantage. Bientôt l'appareil cristallinien est le siège d'une opacité légère, sorte de nuage qui devient de plus en plus distinct ; la flamme d'une bougie parait au malade entourée d'une auréole blanchâtre. A un degré plus avancé, le malade n'aperçoit plus les objets placés en face de l'œil, il ne distingue que ceux qui sont à ses côtés ; il voit encore un peu au petit jour, après le coucher du soleil, tandis qu'il ne distingue rien à une lumière vive. On concevra ce phénomène, si l'on M rappelle (^ue la lumière à ce ^egré déterniine le resserrement de \^
pupille, qui se dilale, au contraire, dans robscurité. Aussi rendra-t*on, momenlanément, la vue plus claire par la juâquiame ou la belladone, parce que la pupille, en se dilatant, expose aux rayons lumineux des points du cristallin non encore opaques.
Dès que la cataracte est complète, la vue est tout à fait perdue ; cepen« dant le nnalade distingue encore la clarté des ténèbres ; il voit comme nous voyons quand, avec les paupières fermées, nous nous tournons vers lesoleil. Dans cet état, nécessairement, la lumière vive est plus favorable que le demi-jour.
Le chirurgien constate derrière la pupille, à une distance variable de cette ouverture, une opacité plus ou moins distincte, de couleur et d'aspects dififérents ; Tiris conserve de la mobilité. L'altération de la faculté visuelle est proportionnée au degré d'opacité du cristallin ou de ses annexes, à moins que la cataracte ne soit compliquée de glaucome, d'amaurose, etc. Au contour de la pupille et derrière cette ouverture, est un cercle noir ou brun foncé, formé, dans le premier cas, par le bord de la pupille lui-môme, dans le second, par l'ombre que Tiris projette sur la cataracte. Il importe de distinguer ces deux cercles. Voici leur différence: 1** Le bord de la pupille doit sa teinte noire au pigmentum de l'uvée, et dans l'état sain il se confond avec le fond de l'œil. Sur un œil citaracté, c'est-à-dire sur un fond blanchâtre, on voit ce cercle continu àTiris ; il est d'autant plus distinct que la cataracte est d'une couleur plus claire et qu'elle est plus volumineuse, parce qu'alors elle pousse l'iris en avant, et rend ainsi visible toute l'épaisseur du bord pupillaire de cette membrane. Ce cercle est d'un beau noir, il a la môme largeur dans toute sa circonférence. 2° L'ombre portée de l'iris sur la cataracte est bien moins foncée; elle est plutôt grisâtre que noire, elle est plus large et se peint derrière la pupille, sur la face antérieure de la cataracte. Plus l'opacité est éloignée de la pupille, plus l'ombre de l'iris est large et prononcée. Le cercle qu'elle forme parait de largeur différente, suivant la position que prend l'observateur : s'il se place eu dehors, l'ombre lui parait plus large en dedans, et vice versa.
Eu général, quand le cercle noir est formé par la circonférence de la pupille, celle-ci est peu mobile, parce que l'iris poussé en avant par une Cataracte volumineuse, perd la liberté de ses mouvements. Cette ouverture est, au conli*aire, très mobile quand le cercle est formé par l'ombre de l'iris, parce que la cataracte, située à une certaine distance de ce voile, n'exerce aucune compression sur lui.
Wmrkéiém, — Voilà les caractères généraux de la cataracte. Hais il faut encore savoir distinguer les diverses espèces et variétés de cette maladie. Je vais donc exposer les caractères particuliers de ses variétés principales.
!• Cataracte lenticulaire. — Elle est plus commune chez les vieillards. Suivant la plupart des chirurgiens, elle commencerait ordinairement par le centre de la lentille; n\m il résultç des recherches de M. &|Hclkeu4^
170 malàdibs du globe oculaire.
et de celles de H. Malgaigne, que Topacité occupe principalement les lamelles superficielles du cristallin, et que, tandis que ces lamelles, de^ venues blanchâtres et comme coagulées, ont perdu toute transparence, le noyau de couleur ambrée ou d'un brun rougeâtre conserve encore quelque diaphanélté (Hackenzie, p. 513; Halgaigne, Gazette médicale^ 18M, p. iU2). La couleur de la cataracte lenticulaire varie du blanc aw gris, au jaune ambré, au vert, au brun, au noir même. Elle présente une teinte uniforme; mais quand la pupille n'est pas largement dilatée, od la dirait plus opaque au centre, parce que c'est le point le plus à découvert. Elle est terne, mate, sans reflets métalliques, sans stries ni points blanchâtres. Elle est ordinairement séparée par un intervalle manifeste de la pupille, dont les mouvements restent libres. L'ombre de l'iris forme sur sa surface un cercle noirâtre.
Tels sont les caractères ordinaires des cataractes lenticulaires; mait ces cataractes varient pour la consistance: elles peuvent avoir la dureté du cartilage, la mollesse d'une gelée; elles sont quelquefois liquides. Ces variétés de consistance tiennent à des différences de densité et de cohé* sion, et coïncident avec des différences de volume. Pott l'avait soupçonné* les ophthalmologistes de notre époque l'ont démontré.
Les cataractes lenticulaires dures se rencontrent ordinairement chei les vieillards ; elles sont peu volumineuses, leur face antérieure est apla« tie, la postérieure très convexe ; elles sont' d'une couleur foncée, d'an gris d'acier, d'un gris verdâtre ou noirâtre; assez souvent d'un jaun<f ambré, quelquefois vertes; enfin, Wenzel père et plusieurs chirurgieoil après lui en ont rencontré de noires. Dupuytren n'avait jamais observé la cataracte de cette couleur, aussi était-il tenté de la nier. J'ai vu Roux opérer une jeune fille qui avait un cristallin noir, et M. Velpeau a constaté cette couleur du cristallin chez des femmes qu'il a opérées à l'hô^ pital de la Pitié. En mai 18^5, M. Maisonneuve a présentée la Société de chirurgie un cristallin dont un noyau central était parfaitement noir. Les cataractes noires sont éloignées de l'iris, dont les mouvements sont libres et dont le limbe ne se distingue pas.
La cataracte lenticulaire présente une teinte d'autant plus foncée qu'elle est plus dure; la cataracte noire a la dureté du cartilage. Lace-, taracte lenticulaire dure se développe très lentement et n'entraine jamais une cécité aussi complète que la cataracte molle.
La cataracte lenticulaire mo//e est volumineuse; sa face antérieure* très convexe, est souvent en contact avec l'iris, qu'elle pousse en avant* et dont elle rend les mouvements lents et difficiles, quelquefois nois. L'ombre projetée par l'iris sur une pareille cataracte est très peu mur-* quée ou nulle; mais en revanche le cercle pupillaire noir est bien dis-r tinct, car Tiris, étant poussé en avant, le bord de la pupille présente à l'observateur toute son épaisseur, et la teinte claire de la cataracte le fait encore ressortir.
Le noyau du cristallin est toujours plus consistant que ses couches eorticales ; assez souvent il reste dur et jaunâtre, tandis que le reste de h lentille est ramolli ; d'où les variétés de la cataracte lenticulaire que I. Sichel (1) nomme demi-molles ou demi-dures^ selon qu'elles se rapirochent davantage de Télat de mollesse ou de dureté. Ces cataractes, ■oins ' volumineuses , moins bombées en avant que les cataractes ■olles, sont par conséquent plus éloignées de la pupille, et ne gênent fis ordinairement les mouvements de l'iris , dont l'ombre se dessine anr elles.
Les cataractes à noyau central, à couches extérieures molles, gélati- ■formes et gonflées, présentent quelquefois un phénomène remarquable : c'est la déhiscence. Dans ce cas, les couches corticales du cristallin pré*mtent des fissures en nombre variable, qiii commencent au centre de forgane, et s'étendent en rayons rectilignes jusqu'à sa circonrérence. Ces Insures, le plus souvent au nombre de trois, correspondent à la division irîmitiTe du cristallin en 'trois pièces. Quelquefois ces stries sont au nombre de cinq ou six. Les pièces du cristallin qu'elles séparent forment des triangles dont la base est à la circonférence et le sommet au centre da cristallin. La déhiscence est un signe certain de la mollesse des couches corticales du cristallin ; le noyau central, solide dans ce cas, s'est jamais déhiscent (2). Ces cataractes déhiscentes sont d'un gris clair 00 d*un blanc nacré, ce qui pourrait les faire prendre pour des cataractes çipsotaires. Les fissures forment une étoile à trois, quatre, cinq ou six branches, d'un gris foncé, ainsi que leur point de jonction. Elles sont formées par les vides qui séparent les portions écartées de Técorce du cristallin, et se distinguent, par cet aspect terne, des stries qu'on renarque sur certaines cataiactes capsulaires qui sont toujours d'un blanc éclatant, et qui ont un éclat métallique. Dans la cataracte déhiscente, la ctpsule très bombée est légèrement opaline, mais elle est encore diaphane et séparée du cristallin par un liquide transparent, à travers lequel h lentille se distingue très bien.
La cataracte lenticuUire molle entraine plutôt que celle qui est dure b perte de la vue, et détermine une cécité plus complète; on le concerra sans peine, si l'on se rappelle qu'elle est bien plus volumineuse et phs qpaque.
Les cataractes demi-dures et demi-molles tiennent le milieu, quant nf caractères physiologiques, entre les dures et les molles.
Je viens d'exposer les caractères que présentent à l'observateur les dif-
(I) iemàogrêpkU ophthalmologiqttef ou deicriptions $t figures coloriées des maladies de twgameée la vue. Paris, 1S54, p. 159, pi. XIV. ^
l2) rai décrit eo ces mêmes termes la déhiscence dans ma première ('édition, ce qui û pas empêché ^elqu'un d'imprimer tout récemment qu'aucun auteur n'avait fait ■atioD de ce phénomène.
172 Maladies du globe oculaire.
férentes espèces de cataracte cristalline; mais la couleur de la cataracte, vue dans l'œil, ne parait pas toujours ce qu'elle est anatomiquement Tel cristallin qui paraissait verdàtre est trouvé, une fois extrait de Tœili jaune et roussàtre. Certains cristallins brunâtres , rougefttres, de couleur d'acajou , paraissent noirs. Ces différences entre la couleur véritable de la cataracte et sa couleur apparente dans l'œil s'observent surtout dans les cataractes dures, et se conçoivent très bien par la situation du cris« tallin sur le tond noir ou bleuâtre de llintérieur de l'œil. Les cataractes' molles paraissent telles qu'elles sont ; les demi-dures et demi-molles, plus éloignées de la pupille, paraissent un peu plus foncées.
2^ Cataracte liquide, — A l'état normal , la capsule adhère au cristallin; mais, dans certains cas pathologiques , il se dépose entre ces parties un liquide (humeur de Morgagni) qui pénètre les couches corticales de la lentille, les fait gonfler, et finit par les dissoudre. Les cataractes cris- , tallines molles, déhiscentes, interstitielles et liquides ne sont que des degrés différents du même état pathologique. Le liquide, d*abord diaphane , se trouble et devient de plus en plus opaque, à mesure que h dissolution du cristallin fait des progrès , et finit par prendre une teints d'un gris blanchâtre, jaunâtre, même un aspect puriforme. Le cristallia | peut se dissoudre en entier; mais, le plus souvent, sa dissolution n'est que partielle, et, au milieu du liquide, reste un noyau plus ou moîm ^ consistant, comme on voit un calcul de la vessie se ramollir et ôtrs ^ réduit à un petit noyau (1). Le cristallin partiellement dissous est presque ^ toujours opaque avant que sa dissolution soit bien avancée; la capsule elle-même perd bien souvent sa transparence dans ces cas-là. ^
Schmidt et Béer ont décrit une cataracte liquide qui n'est qu'un kyste ' purulent situé entre le cristallin et le segment postérieur de la capsule (cataracia cum bursa ichorem continente) , variété fort rare. M. Velpeau t fait l'extraction d'une cataracte purulente : elle avait une odeur trk désagréable (2).
Voici quels sont les caractères symptomatiques de la cataracte liquide. Tant que la capsule conserve sa transparence, la cataracte présente l'aspect de nuages voltigeants. Les parties les plus épaisses du liquide se déposent sur le point le plus déclive de la capsule, et forment un dépôt semi-lunaire, blanc, jaunâtre ou verdàtre; les parties les plus ténues occupent le haut de la cavité : c'est une couche d'un blanc bleuâtre. La couche supérieure du liquide conserve quelquefois assez de transparence pour qu'on voie â travers le cristallin. Les mouvements brusques de l'œil ou de la léte, les frictions exercées sur la paupière supérieure déterminent le mélange des deux couches ; la cataracte prend alors un aspect d'abord marbré, puis uniforme et lactescent; parle
(1) SéghlaSf Bulletin de V Académie royale demédecine^ t. VI, p. 8, {2} Ma^^^ pratique des maladies des yeux^ p. 201,
CATARACTI. 173
lepos, les deux couches se séparent de nouveau. On conçoit que l'opacité de la capsule, qui souvent complique les cataractes liquides , doit faire doparalire les symptômes que nous venons de décrire ; mais , dans ce OÊj rétat liquide de la cataracte pourra ôtre reconnu à une espèce de hctualton de la capsule. Par les mouvements de la tôte et de l'œil, et fnnd le malade s'incline en avant, la cataracte se porte en ce sens, dbce la chambre postérieure, pousse l'iris vers la cornée en lui impri- ■int des mouvements d'ondulation ; elle fait même saillie à travers la papille. Dans cette variété de cataracte liquide qu'on nomme cystique, la capsule opaque est épaissie et coriace. Si la cataracte n'était qu'en faible firtie liquide, l'opacité de la capsule pourrait empêcher qu'on ne reconlàt sa nature.
Les cataractes liquides sont très volumineuses, sphéroïdes; on préloil dès lors qu'elles repousseront l'iris en avant, qu'elles gêneront les ■omrements de cette membrane, qu'elles rendront très évidente la ■trge noire de la pupille, que l'ombre de l'iris ne se distinguera pas sur le cristallin. Cependant la cataracte liquide ne repousse pas l'iris en afiDl avec autant de force que la cataracte lenticulaire molle. Si le fiqoide formant la cataracte est très épais et la capsule opaque , la vision est complètement abolie , et le malade ne conserve qu'une sensation * obscure de la lumière; mais si la capsule et le cristalliu conservent leur transparence, ou si, la capsule étant diaphane, le cristallin est réduit à BD noyau peu volumineux ; si, par le repos, les parties les plus denses do liquide gagnent le fond de la cavité de la capsule, les malades aperçoivent nettement la lumière , et distinguent même les corps volumineux et vivement éclairés.
La cataracte à bourse ichoreuse doit être fort diTHcile à reconnaître; car la poche purulente est située derrière le cristallin, lequel est opaque, linsi que la capsule. C'est du moins ce que paraissent avoir observé les diimrgiens qui ontdécrit cette cataracte. Suivant Weller, on la recon- Btit à sa couleur d'un jaune-citron foncé, à l'extrême lenteur des moulements de l'iris, à l'absence de la chambre postérieure , toujours facile à reconnaître, à la faiblesse de la perception de la lumière , et à l'aspect cicbectique du sujet. Il n'y a là que des signes présomptifs.
On a avancé d'une manière trop générale que les cataractes lenticu- Ures molles et liquides affectaient les jeunes sujets, tandis que les cataractes dures se rencontraient le plus souvent chez les vieillards. La dernière partie de cette proposition est vraie; mais il n'en est pas de même de la première. On rencontre aussi des cataractes molles et liquides chez les vieillards.
5* Cataracte capmlaire ou membraneuse. — Il est rare que derrière ane capsule opaque existe un cristallin transparent. Suivant Weller, le plus souvent la cataracte serait bornée à la capsule, tant que celle-ci n'est que partiellement opaque, et gagnerait à peu près conslauvmeiiX
nu MALADIES DU GLQBI OCULAIRE.
le cristallin, quand le segment antérieur de la capsule est entièrement envahi.
On a admis trois espèces de cataractes membraneuses. Dans la première, toute la capsule est opaque ; la seconde a son siège dans le segment antérieur de cette membrane, c'est la plus commune ; la troisième enfin affecte le segment postérieur seul. Aucun caractère particulier ne peut faire distinguer entre elles les deux premières espèN:;es que nous allons décrire ensemble ; nous dirons ensuite quelques mots de la cataracte capsulaire postérieure, qui est fort rare.
La cataracte capsulaire affecte des sujets de tout âge, se forme quelquefois i*apidement, présente une teinte claire, jamais uniforme. On j voit des taches d*un blanc de craie ou d'un aspect nacré, des stries * brillantes, tranchant quelquefois sur une teinte foncée ou une transpa- ^ rence parfaite. La disposition des points opaques de la capsule produit quelquefois des figures bizarres ; la cataracte a alors été nommée fe- | nétrée, marbrée, striée, disséminée, etc. Il y a une variété de la cata- | racte capsulaire, qui consiste en arborisations formées par des lignas ^ d'un brun plus ou moins foncé, se dessinant sur le segment antérieur de ' la capsule opaque. Pallier regardait ces arborisations comme des pro- ^ 'longeroents de la choroïde; Walter et Weller les ont prises pour des '^ vaisseaux sanguins de la capsule dilatés par l'inflammation ; Béer, ^ Mackenzie, M. Sichel, les considèrent, avec raison, je crois, comme des ** impressions de Tuvée. J*ai dit, en traitant de la capsulite (i), comment * on pouvait concevoir leur formation. Cette variété de la cataracte cap- ^ sulaire a reçu les noms de cataracte arborescente, dendroîde; Richter Ta ' nommée choroîdale. '
La capsule opaque s*épaissit quelquefois assez pour remplir la chambre ' postérieure et pousser en avant Tiris dont elle gène les mouvements. La pupille est alors peu mobile, Tiris ne projette aucune ombre sur la cataracte ; mais son limbe forme un anneau noir, qui tranche sur la teinte claire de la capsule.
La cataracte capsulaire antérieure se distingue quand on regarde l'œil de profil. Examinée ainsi, ou même de face, la capsule opaque présente souvent des stries, des points ou des plaques d'étendue variable, formant quelquefois des végétations saillanles. 11 y a môme une variété de cataracte capsulaire, constituée par un seul point opaque qui s'élève de la surface du segment antérieur de la capsule plus ou moins près du centre de cette membrane, et forme une saillie conique qui se porte à travers la pupille dans la chambre antérieure : c'est la cataracte pyrtihmidale.
La cataracte capsulaire est assez souvent compliquée d'adhérences
(1) Pour lire avec fruit ce qui a trait à cette cataracte, W faut connattre ce que J*ai é^ dit de la capsulite et de la leotite.
CATilliCTS. i 75
«vae l'iris, kiquelles rendent la pupille peu mobile et quelquefois irrégoiière.
Les altérattcms de fonction qui accompagnent la cataracte capsu- Uie ne sont pas tout à fait semblables à celles de la cataracte lenticu- Ure. Si la cataracte membraneuse n'est que partielle, les objets paraisnoi ooaverts en partie par des taches plus ou moins larges. Quand Mte la capsule antérieure est opaque, la cécité est plus complète que dans la cataracte lenticulaire, parce que la cataracte capsulaire, plus approchée de l'iris avec lequel elle est souvent en contact, et auquel elle idbère quelquefois, ne laisse pas entre elle et cette membrane d'interlalltf par lequel puissent arriver sur la rétine les rayons obliques. Aussi, kl individus atteints de cataracte capsulaire finissent-ils quelquefois par ne plus distinguer la clarté des ténèbres , bien que leur rétine conserve ftwle sa sensibilité.
La cataracte capsulaire postérieure est rare. M. Rognetta dit qu'il ne fa jamais observée sans complication d'amaurose. Mackenzie l'a obser* fée à Tétai de simplicité ; il dit qu'elle détermine bien plus prompte- ■eot que la cataracte capsulaire antérieure l'opacité de la lentille : elle {irésente une disposition régulièrement radiée des stries du segment postérieur de la capsule. Cette disposition a été bien observée et décrite eamme disposition constante par Mackenzie. Voici le résumé d'une obserniioD recueillie par M. Goyrand, qui vaut mieux qu'un description, au point où en est la science relativement à cette variété de cataracta Le njet est une femme de quarante-quatre ans; la cataracte est double; le legmenl postérieur de la capsule présente à son centre une opacité de } millimètres de diamètre, un peu concave, formée de stries régulières, parlant toutes d'un point central ; ces stries, d'étendue variable, donnent • la circonférence de l'opacité une disposition dentelée; au delà de cette ciroonférence, la capsule postérieure est parfaitement diaphane. La face intérieure des cristallins présente, à son centre, un point opaque très peu étendu sur le cristallin gauche ; on voit trois stries opaques partir de ce point central et s'irradier vers la circonférence. Ces rayons n'existent |)ttiur le cristallin droit ; ces points et ces lignes opaques antérieurs sont cfun gris lerne et uniforme, et ont évidemment leur siège dans la couche corticale du cristallin et non dans la capsule. Vers la circonférence de lappareil cristallinien, le segment antérieur des deux capsules présente on anneau complet de stries radiées convergeant régulièrement vers le centre, stries brillantes, nacrées, comme toutes les opacités capsulaires. Cel anneau radié ne s'aperçoit pas quand l'œil est à son état normal ; mais en le mettant à découvert par la dilatation de la pupille au moyen de l'extrait mydriasique, à part le point central antérieur des deux cristallins et les trois branches de la cataracte gauche, les deux lentilles conservent toute leur transparence. Cet état de l'appareil cristallinien existe depuis plusieurs années ; la rétine conserve toute sa .sen-
sibilité. Cette femme y voit assez pour se conduire et faire les aflkires de son ménage. Elle ne demande pas d'opération jusqu'à présent.
^° Cataracte mixte ou capsulo- lenticulaire, — S'il est rare que le cristallin conserve sa transparence, quand la capsule est opaque, on voit, au contraire, souvent la capsule conserver sa diaphane! té dans la cata* racte lenticulaire. Les cataractes liquides entraînent à peu près toujours l'opacité du cristallin, et souvent celle de la capsule. II ne me reste rien à dire sur les cataractes capsulo-Ienticulaires liquides. Quant aux cataractes mixtes dans lesquelles le cristallin conserve sa solidité, on les reconnaît aux caractères réunis des cataractes lenticulaire et membraneuse. Quand le segment antérieur de la capsule est opaque dans toute son étendue, on ne peut pas reconnaître l'état du cristallin ; mais souvent une partie de la membrane a conservé sa transparence^ et alors, à travers ses points diaphanes, on distingue le cristallin opaque. La cataracte présente, dans ce cas, deux plans très distincts : l'un antérieur, formé par la capsule, offre tous les caractères de la cataracte capsulaire, et est séparé par un interstice transparent plus ou moins prononcé do plan postérieur, formé par le cristallin, et dans lequel on trouve l'aspect connu de la cataracte lenticulaire.
Je m'arrêterai un instant sur une variété de la cataracte capsulo-lenticulaire que Schmidt a nommée sèche ou siliqueuse. Elle consiste en une espèce de racornissement, une dessiccation du cristallin et de sa capsule, Le plus souvent même, dans cette variété/ le cristallin disparaît entiè* rement, et la capsule dégénérée et épaissie ressemble à une gousse vide. Cette variété est rare ; on Tobserve principalement chez les jeunes enfants. Suivant la plupart des ophthalmologistes, elle serait souvent la suite des convulsions si fréquentes à cet âge. ils expliquent sa formation par le déchatonnement de la capsule cristalline, occasionné par les contractions convulsives des muscles de l'œil. On conçoit que Tappareil cristallinien ainsi détaché doit perdre sa transparence et s'atrophier. Les lésions traumatiques de l'œil sont quelquefois suivies d'une cataracte siliqueuse, laquelle peut aussi succéder à la cataracte capsulo-lenticulaire liquide. Pour que cette transformation s'opère, il faut que le liquide contenu dans la capsule et les débris du cristallin soient absorbés, ce qui est plus facile dans le jeune âge.
La cataracte siliqueuse, assez large chez l'enfant, va se racornissant de plus en plus, et est ordinairement bien plus petite chez l'adulte. Elle a très peu d'épaisseur, est située profondément derrière l'iris, dont tous les mouvements sont très libres. Sa surface antérieure, plane, quelquefois même concave, est souvent sillonnée de rugosités. Cette cataracte est ordinairement d'un gris clair, quelquefois d'un blanc éclatant et parsemée de taches d'un blanc sale ou jaunâtre ; quelquefois elle est brunâtre, d'autres fois elle est d'un jaune doré avec un éclat métallique. Elle est branlante. Dans la cataracte siliqueuse simple, la lumière est
parfaitement distinguée des ténèbres; la vue est même assez souvent conservée en partie.
Jusqu'ici j*ai établi les différences de la cataracte d'après les parties de l'appareil cristallinien qui étaient le siège de l'opacité ; mais il est d'autres circonstances importantes dans l'étude de cette maladie qui doivent aussi exciter notre attention.
5* Cataracte traumatique, — Qu'un coup porté sur l'œil ou les parties environnantes détruise en totalité ou en partie les liens d*union de la cipsule avec les parties qui l'entourent, l'appareil cristallinien perdra sa transparence. Une déchirure, une piqûre, même très petite, de la capsole détermine aussi l'opacité du cristallin. L'opacité, dans ce dernier cas, est-elle l'effet de l'action coagulante de l'humeur aqueuse ou de l'inflammation? lia cataracte qui se forme chez les enfants en bas âge, à la suite des convulsions, est aussi une cataracte traumatique, et doit résolter de la déchirure ou du décollement de la capsule par les contractions convulsives des muscles de l'œil et des paupières. La cataracte traumatique est toujours capsule - lenticulaire ; celle qui résulte d'une commotion, d'un coup sans plaie à Tœil, est souvent accompagnée d*amaurOse(i).
G* Cataracte congénitale. — Elle peut être lenticulaire ou capsulo-tenticnlaire. Elle affecte très rarement la capsule seule, quelquefois elle est centrale ; alors un point d'un blanc de craie occupe le centre de la capsole seule ou de cette membrane et du cristallin. La cataracte congénitale est souvent liquide ; dans ce cas, si le liquide est résorbé, elle devient titiçueuse. La cataracte congénitale est accompagnée de contractions désordonnées et presque continuelles des muscles de l'œil, qui impriment à cet organe des oscillations dans tous les sens.
T Cataracte branlante. — La mobilité de la cataracte peut tenir à différentes causes. Qu'un coup porté sur l'œil détruise les adhérences naturelles de l'appareil cristallinien, le cristallin et sa capsule perdront leur transparence, et la cataracte qui en résultera sera flottante. Le cristallin sain ou cataracte, ainsi déchatonné, peut être jeté dans la chambre antérieure, luxé par l'effet d'une commotion. J'ai déjà parlé de ces luxations du cristallin. La dissolution de l'humeur vitrée (synchysis) et l'hy- «Iropbthalmie se lient à la cataracte branlante ; et l'on a vu, dans ces cas, la cataracte se renverser et s'abaisser spontanément dans le corps vitré. Le mouvement oscillatoire causé par la fluctuation de certaines cataractes liquides constitue une variété de cataracte branlante. Enfin M. Siebel parle d'une dernière variété observée par Sanson et attribuée par ce praticien au noyau du cristallin flottant dans une cataracte liquide.
. — Le diagnostic de la cataracte n'est pas toujours sans
(I) Yoyei Siebel, leonogfa'fhi$ophOia\moU>^iqvi9^ p. SIS et saiv.
T, lu. — 4* toiT, \^
\ii MALADIES Vti GLOBB OCULAIRE.
diffibalté. Gelté maladie pourrait, dans certains cas, être confondue,' par un observateur peu attentif, avec certaines affections que Béer a d^Htes sous le nom de fausses cataraeteSf avec le glaucome. A. son début, oH petit plus facilement encore la confondre avec l'amblyopie commençahte. Étudions les signes différentiels qui la feront distinguer de ces diverses affections.
Avec de Tattention» on distinguera la cataracte d'une fausse membrane oblitérant la pupille, de quelques flocons de pus concret qui, après Ttb^ sc^rption partielle d'un hypopyon, peuvent rester dans la chambre poa* térieure. Dans ce dernier cas la pupille est souvent resserrée et déforôiée, <H Ton voit quelquefois des prolongements de ces fragments qui flottent dans la chambre antérieure. On distinguera encore la cataracte d'un caillot iibrineux qui reste quelquefois dans la ehambre postérieure après l'absorption partielle d'un épanchement sanguin produit par une ooo-^ tuslon ou par toute autre cause, et qui ne diffère des flocons purulents que par un reste plus ou moins prononcé de coloration sanguine. Ce n'est pas le cas de parler de ces fausses cataractes albumineuse, aaa* ^inolente, purulente (Béer), qui sont toujours le résultat de Tiritis» d'une lésion traumatique, etc.
Une cataracte ordinaire et complète sera toujours facilement distinguée de l'amaurose ; il n'en sera pas ainsi d'une cataracte commençante ou d'une cataracte d'un brun foncé ou noire. Quelquefois, quand la vision commence à s'affaiblir, le chirurgien aperçoit dans l'oail un trouble léger qu'il croit exister dans le cristallin ; cependant la vue continue à s'affaiblir, et l'opacité n'augmente pas. L'erreur est alors reconnue : on avilit pris une amblyopie pour une cataracte commençante. J'engage le jeune chirurgien à bien noter cette circonstance. Cependant, avee de l'attention, l'erreur sera ordinairement évitée. Dans l'amaurose, le trouble du fond de l'œil est concave et situé beaucoup plus loin de la pupille que la cataracte, même la cataracte capsulaire postérieure; oette opacité est verdàtre ou rougeâtre, et non jaune-gris ou blanche; elle a peu d'intensité et est tout à fait hors de proportion auec l'affaiblissement (le la vue.
La cataracte noire est très rare. Quand elle existe, on peut la distinguer de Tamaurose aux caractères suivants : la pupille quoique noire, est loin d'avoir l'éclat de celle d'un œil sain, et même d'un œil affecté d'amaurose; elle ne laisse pas voir le reflet chatoyant qu'on distingue dans le fond d'un œil dont les milieux sont diaphanes. Elle est mate, présente une opacité convexe, plus marquée au centre que vers la circonférence, et sur laquelle on peut souvent, par un examen atteqtif, reconnaître l'ombre portée de l'iris.
Voici lin tableau au point de vue du diagnostic différentiel de la cataracte et de l'amaurose commençante, maladies qu'on peut le plus facilement confondre^ Comme les autres tableaux, celui-ci ne dira pas tout;
nais il classera dans la mémoire de l'élève un des points les plus impor- (ints de la pathologie oculaire.
jbîagnoftto diffëreotiel de l'aniauroie et de la oaUuraete.
rafaractp.
V Diaoïètres naturels; régu- Kère, mobile.
T Ceti UD nuage blanchâtre, « Toile ételida snr les objets.
3* Mleai aperças si Ton est placé taMralement qa*en face de rœil.
Obstacles à la Visio» .
Rapports
âês objets avec
Vœit.
V La fUnmie d*aae bougie semble entourée d*une auréole blan- Corps en tz/nif ton. (àétre.
5* Le demi-Jour est plus favorable.
S* Le malade marcbe la tète hHM d ionble chercher la lumière «ftaie.
7* Marche régalièrement lente lers les Unèbres qui ne se dissipmt jainais, même en partie.
Effets de la lumière.
Attitude du malade.
Marche de la maladie.
*• VertHres , étonrdissemcnts Symptômes
c<^rébrau.r.
Amniirosp.
i^ Dilatée, irré^ulièrr, immobile.
2" Ce sont des points, des taches, des plaques Sombres, noires.
3" Les objets ne sont pas mieux vus, quels que soient leurs rapports avec Tceil.
4* La flamme d*une bougie semble entourée d'une auréole irisée.
5" La lumière vive est plus favorable.
6** Le malade dirige les yeux vers le ciel et cherche la lumière directe.
7* Alteroatives dans le bien et le mal. Les taches quelquefois se dissipent en partie pour revenir
encore.
8" Vorligcs , étnurdis.semrnls extrêmement fréquents.
Cependant plusieurs de ces caractères différentiels sont loin d'être infiiiilibles : ainsi, dans quelques amblyopies sthéniques, la pupille peut eonaerver toute sa mobilité; il y a photophobie, et, dans ce cas, Tallure el le regard sont à peu près ceux des cataractes. J'ai dit que ces malades Toient mieux à un demi-jour qu'à une lumière vive. Cette assertion, vraie pour les cataractes lenticulaires dures, est fausse pour les cataractes oolles ou les liquides, et pour la plupart des cataractes capsulaires; mais il faut dire que dans ces dernières espèces les signes objectifs sont uses tranchés pour rendre l'erreur impossible. A son début, la cataracte peut être accompagnée de signes de congestion à l'œil et au cerveau, eomme dans beaucoup d'amblyopies. Ainsi, ce tableau ne peut s'appliqier qu'à la cataracte lenticulaire simple et commençante, comparée à l'amaurose qui est aussi à son début.
En résumé, si le doute et Terreur sur la nature de la maladie sont possibles au début, quand la maladie est confirmée, il n'y a que la cataracte noire qui pourrait être confondue avec l'amaurose, et, dans ce eis, si les signes différentiels que j'ai indiqués ne levaient pas tous les doutes, on devrait opérer comme si l'on avait la certitude de Ve\\s-
tence d'une cataracte. Wenzel , Petlier et plusieurs autres ont pratiqué, dans des cas de ce genre, des opérations qui ont été couronnées de succès.
Le glaucome présente aussi des points de ressemblance avec la cataracte; mais on Ton distinguera aux caractères suivants : cette affection attaque ordinairement des sujets goutteux ou affectés d*hémorrhoïdcs, elle est accompagnée de douleurs autour de Torbite; Topacité qu'elle présente est d'un vert sale, profonde; la cécité est bien plus complète que dans la cataracte. La cataracte lenticulaire rer/e pourrait seule être confondue avec le glaucome; mais dans la première, Topa^ cité est rapprochée de la pupille, d'une nuance un peu plus claire que le glaucome; les membranes de l'œil sont saines, la pupille est très mobile ; et comme la cataracte verte est toujours dure et peu volumineuse, la cécité n'est pas complète ; la vue s'améliore dans l'obscurité et par la dilatation artificielle de la pupille. Dans le glaucome, au contraire, la texture, la couleur de l'iris sont altérées; la pupille est immobile, ovalaire; la vue est complètement perdue.
Pour lever les doutes, on examine l'œil d'après la méthode de Sanson. En présentant une bougie à un œil diaphane, on distingue trois images de la flamme, deux droites, une renversée. Si le segment postérieur de la capsule ou la face postérieure du cristallin était opaque, l'image renversée manquerait ; si le segment antérieur de la capsule ou la face antérieure du cristallin a perdu sa transparence , l'image droite antérieure sera seule apparente ; encore se montrera-t-elle sur la face antérieure du cristallin, large et avec des contours mal déterminés. Voilà qui paraît suffisant pour le diagnostic différentiel de ces maladies confirmées ; mais, à leur début, il y a plus de difficulté. Dans la cataracte lenticulaire commençante, l'image renversée est encore visible; mais elle est obscure, tandis qu'elle continue d'être très nette dans l'amaurose. Il paraîtrait résulter des recherches de M. Mackenzie que, dans le glaucome, il existe, entre autres altérations, une dégénérescence du cristallin consistant en dessèchement de son noyau, qui devient brun rougeàtre, quoique conservant en partie sa transparence. Cette altération de la lentille doit apporter des modifications dans la réflexion des images. Dans le glaucome, dit Mackenzie , Vimage renversée , très confuse , de la bougie placée en face de la pupille, se voit nettement vers la circonférence du cristallin , (|uand la bougie est présentée latéralement ; tandis que dans la catai-acte lenticulaire au début, cette image est é{^alement confuse au centre du cristallin et vers sa circonférence (1).
Compllciiiions de la cataracte. — La cataracte peut être compliquée de diverses lésions locales ou générales. Les lésions locales qui
(1) Voyez mes Prolégomènes, 1. 1, p. n, où j'ai cité M. Pigoé. M. Uagne vient aussi de lire à Tlnstitut un travail sur ce qu*on appeUe les images de Saiiioo%
CATARACTB. iSl
compliquent quelquefois la cataracle sont : les inflammations de TiriSf du corps ciliaîre, de la rétine ou de quelque autre partie de l'appareil visuel; les taies, les cicatrices de la cornée, le ptérygion, les adhérences de l'iris avec la cornée (synéchie antérieure) ou avec la capsule cristalline (synéchie postérieure): ie rétrécissement persistant de la pupille, l'obturation plus ou moins complète de cette ouverture par une fausse membrane ; l'amaurose, le glaucome, la dissolution de l'humeur vitrée, l'hydropbthalmie , l'atrophie de l'œil , le fongus médullaire de cet organe.
Les complications générales sont les diverses diathèses ou dyscrasies.
Je vais examiner à part les principales complications.
!• Phlegmasies et leurs conséquences. — La phlogosc de quelque partie de l'appareil visuel est une des complications les plus fréquentes de la cataracte. Cette plilogose est souvent l'eflet d'une diathèse. Aussi est-il important, surtout quand la cataracte est chez un sujet jeune encore, de remonter au commémoratil' et d'observer le malade avec beaucoup d'attention. Des douleurs sourdes dans les yeux , des céphalalgies habituelles, la photopsie, la photophobie, même légères, un peu d'injection de la conjonctive et de la sclérotique, ont, dans ces cas» une grande importance. Je ne dois pas revenir sur l'exposé détaillé des symptômes de l'iritis, delà rétinite, de la lentite, de la capsulite, etc.; la présence de la cataracte ne rend pas le diagnostic de ces affections beaucoup plus dilTicile. La pupille peut être très rétrécie ; elle peut être oblitérée en partie ou en totalité par des productions pseudo-membraneuses qui finissent par s'organiser. La barre de la cataracte trabéculaire n'est qu'une production pseudo-membraneuse organisée ; elle est plus ou moins épaisse, d'un blanc tantôt mat, tantôt éclatant, se porte d'un point de la circonférence de la pupille à un autre point opposé. La direction de cette bride varie; elle est solidement attachée à l'iris; on prévoit facilement ses effets sur cette membrane : elle rétrécit la pupille et la rend irrégulière, anguleuse, souvent immobile. Les adhérences de l'iris, soit avec la cornée,soit avec la capsule, qui compliquent quelquefois la cataracte, entraînent une irrégularité de la pupille, une immobilité de l'iris complète, si les adhérences sont générales, limitée à quelques points, si elles sont partielles. Uans ce dernier cas, la solution d'extrait de belladone, en dilatant la pupille, rend les irrégularités plus prononeées. Quand on rencontre dans un œil cataracte une de ces complications, conséquences de Tiritis , on doit bien s'assurer si l'inflammation qui les a produites n'existe plus.
2* Dissolution de l'humeur vitrée [synchysis), — Cette complication n'est pas commune. Quand elle existe à un degré avancé, pendant les mouvements de la tête et de l'œil, on voit la cataracte et l'iris éprouver des oscillations prononcées d'arrière en avant (variété de la cataracte branlapte). Dans ce cas, l'œil est presque toujours ramolli et atrophié;
\êi MALADIES DU GLOHH OCULAIRK.
ja sclérotique est bleuâtre, Ih perception de h lumière est très faible on nulle.
, 3* Glaucome, — La cataracte qui présente cette complication est vohipipeuse, proémine jusque vers la cornée, présente une teinte verl d'^au ou plus claire, et est souvent débiscente. Dans cette complication, la pupille, largement dilatée, est immobile, ovale, quelquefois anguleuse ; la couleur deTiris est altérée comme dans Tiritis. On voit sur l'œil des vaisseaux variqueux. Le malade ne distingue nullement la lumière, même lorsqu'il est en fdce du jour ; mais il voit des points lu* mineux fugaces. Cette affection est précédée de céphalalgies violentes et opiniâtres.
4* Amuurose. — Quelquefois des cataractes se forment dans un œil amaurotique, elles sont ordinairement molles; d'autres fois raroaurose survient après la cataracte. Cette complication est facile à reconnaître^ quand la pupille est dilatée, immobile, et qu'il n'y a aucune perception de la lumière ; mais si, malgré l'existence de l'amaurose, Tiris eon-r serve sa mobilité et sa régularité, le diagnostic sera moins faeile. i'ai déjà dit que les cataractes molles et liquides, toujours volumineuses et jonatea, repoussant en avant l'iris qu'elles compriment, peuvent dilater la pupille, la rendre immobile, et anéantir tout à fait la vision, et cependant il n'y aura pas amaurose. Voilà les circonstances qui pourront laisser du doute sur l'état de la rétine. Mais quand on rencontre une cataracte lenticulaire dure avec perte totale de la vision, bien que l'iris conserve sa mobilité, il y a lieu de croire que la rétine est paralysée. Dans certains cas, il peut rester du doute sur l'état de la sensibilité de la rétine. Alors on doit opérer, toutefois après avoir fait connaître le peu d'espoir qu'on possède de rendre la vue. L'observation prouve que les fragments de la cataracte sont absorbés dans un œil amaurotique comme dans un œil sain, et que l'opération pratiquée sur un œil atteint d'amaurose est bien moins souvent suivie d'inflammation grave que celle qu'on pratique sur celui dont la rétine conserve sa sensibilité.
5* Diathèits. — Les diathèses scrofuleuse» syphilitique, scorbutique^ rhumatismale ou arthritique, doivent être prises en considération, soit qu'elles aient causé l'inflammation qui a eu pour résultat l'opacité de l'appareil cristallinien, soit qu'elles coïncident seulement avec la cata-f racte ; car, dans ce dernier cas, elles peuvent aussi avoir de l'influence sur les suites de l'opération. Le diagnostic des diathèses s'établit, soit d'après les caractères particuliers de la cataracte, soit d'après le^ symptômes généraux existants, soit par le commémoratif. On aura plus d'ér gard à l'état général qu'à l'état local dans ce diagnostic, car ici les caractères de la cataracte sont bien trompeurs.
Wwmm99M^. — Quant au pronostic, on voit quelquefois la cataracte sénile ne détruire qu'incomplètement la transparence du cristallin , et rester stationnaire, lorsqu'elle e^t arrivée à cc|*tain degré. Quelques ca?
CâTAEAGTK. ISI
tanctes capsultires n'affeotent qu'un point très circonscrit de la capsulia : lelle est la cataracte centrale ; dans ces cas, la faculté visuelle est con* tênée en partie. L*opacité résultant de Tinflammation de la capsule peut se résoudre tant qu'elle est récente, comme je l'ai dit en traitant de la capsulite. Hais jusqu'à quel point l'opacité qui persiste après l'inflanir mation peut-elle se dissiper ? La solution de cette question est difficile, parce qu'il n'est guère possible d'établir le moment où la maladie cesse d'être une capsulite pour devenir une cataracte.
La guérison spontanée de la cataracte peut avoir lieu de trois manières, savoir : i"* l'opacité se dissipe ; cette terminaison n'est possible que dans la cataracte membraneuse récente ; 2" abaissement spontané ; 3* enfin, résorption de la cataracte. L'abaissement spontané a été observé dans la cataracte lenticulaire et dans la capsulo-lenticulaire, quand las liens d'union de l'appareil cristallinien avec les parties voisines avaient été détruits, soit par l'effet d'une commotion, d'une autre lésion externe, soit par la liquéfaction de l'humeur vitrée. La résorption de la cataracte peut avoir lieu. C'est un travail de ce genre qui transforme la cataracte capsulo-lenticulaire en cataracte siliqueuse. Les cataractes traum4tiques, dans lesquelles l'appareil cristallinien est décollé, la capsule déchirée, sont quelquefois résorbées ; on les a vues, dans certains cas, subir cette résorption à mesure qu'elles se formaient. Pott (1) pense que les cataractes qui guérissent spontanément ou à la suite d'un traitement médical, sont des cataractes capsulaires. 11 a observé trois cas de guéri- ;ion sans opération : c'était à la suite d'une inflammation déterminée par un Goup.
Ces guérisons spontanées de la cataracte sont de très rares exceptions. Presque toujours la cataracte, une fois développée, fait des progrès continuels jusqu'à ce qu'elle soit complète, et l'opération seule peut rendre la vue au malade. Le pronostic qu'on peut porter relativement aux suites de celte opération varie suivant les circonstances. Si la cataracle est exempte de toute complication, le pronostic est favorable; aussi obtienton plus de succès en opérant les cataractes lenticulaires séniles que les capsulaires provenant d'une inflammation souvent née sous l'influence d'une diathèk^. L'existence d'une ophthalmie ou d'une blépharite chronique non entièrement guéries avant l'opération, une synéchie postérieure étendue, l état variqueux des vaisseaux de l'œil, une prédisposition aux congestions cérébrales, aux ophthalmies, aux érysipèles, la rougeur habituelle de la face, l'existence des diathèses scrofuleuse, syphilitique, artiiritique ou rhumatismale, compromettent souvent le succès de l'opération. Les cataractes ayant des convulsions épileptiques ou hystériques sont souvent opérés sans succès. Qui ne conçoit les effels fâcheux que peuvent avoir, après l'opération, les convulsions des muscles des
• ;i; Ctuvm i-'hirurgicaln, t. il, p. 511.
48& MALADIKS DU GLOBE OCULAIRK.
yeux, et la congestion qui se fait vers la tête dans les accès convulsifs? Le résultat est douteux chez les hypocbondriaques, les sujets à passions vives. L'existence d'anciens ulcères aux jambes peut compromettre le succès de l'opération. Cependant Weller a réussi chez des sujets qui se trouvaient dans ce cas ; mais ce praticien conseille alors de ne pas faire cicatriser les ulcères. Si la cataracte est compliquée d'amaurose, de glaucome, d'atrophie de l'œil, d'hydrophthalmie bien prononcée, de dissolution avancée du corps vitré, de larges taies du centre de la cornée, l'opération ne saurait, en aucun cas, rétablir la vision ; on doit s'en abstenir. Quelques praticiens ont considéré la couleur verte de la cataracte comme une circonstance très fâcheuse. Mackenzie a avancé que la cataracte verte était toujours compliquée de glaucome. C'est une erreur* Si, dans la cataracte verte, la pupille conserve sa mobilité et sa régularite, si l'altération de la vue est en rapport avec le degré d'opacité du cristallin, cette nuance n'est pas de mauvais augure. Certaines dispositions de l'œil rendent l'opération plus diflicile, et, par suite, le succès plus incertain : tels sont la petitesse des yeux, leur mobilité, leur situation profonde, le défaut d'étendue de la fente des paupières. Dans les circonstances même les plus heureuses, l'opération ne rend pas ordinairement une vue aussi parfaite que celle qui existait avant la cataracte. C'est surtout chez les presbytes que la vue est imparfaite après l'opération. Les myopes sont plus heureux ; il en est même qui voient très bien sans lunettes après avoir été opérés.
TrAltement. — Le traitement de la cataracte est palliatif ou curatif« Le seul moyen palliatif applicable à la cataracte, c'est l'usage de lunettes à verres très convexes (entre 12 et 20 pouces de foyer, Weller). Ces lunettes doivent être garnies sur les côtés avec du taffetas vert, et surmontées d'une visière de la même étoffe. Ainsi disposées, elles garantissent l'œil de l'impression d'une vive lumière qui déterminerait le resserrement de la pupille. Ces verres, grossissant les objets, les rendent plus visibles. On conçoit que ce moyen n'est applicable qu'à la cataracte lenticulaire incomplète; car, dans la cataracte capsulaire, quand l'inflammation de l'appareil cristallinien se dissipe, l'opacité est déjà complète, et l'usage de verres pendant la durée de la phlegmasie qui donne naissance à la cataracte pourrait bien, dans quelques cas, améliorer la vue, mais il fatiguerait les yeux et aggraverait l'inflammation.
Le traitement curatif est médical ou chirurgical.
Par le premier, on cherche à obtenir la résolution de la cataracte, c'est-à-dire le retour dç la transparence de la lentille. Si l'on obtient des résultats avantageux, ce ne peut être que dans la cataracte inflammatoire récente. La cataracte cristalline sénile ne saurait, en aucun cas, parvenir à cette espèce de résolution. Des moyens employés pour le traitement médical de la cataracte, il en est beaucoup dont le choix a été fait sans mét|iode, et qui ne méritent aucune confiance : tels sont la ciguë, l'aço*
(:\TAUACTC. 185
ilit, la digitale, l'ariHca, la belladone, la poudre et le suc de cloporte (Demours), Textrait ou la poudre de pulsatille (Gra^fe et Bénédict), les aotimoniaux, l'usage répété de Téinélique, le galvanisme, Télectri* cité, etc. Les seuls moyens rationnels opposés à la cataracte sont, quand elle dépend d'une capsulite simple , le traitement antiphlogistique d*abord, plus tard les révulsifs, soit sur le tube intestinal, soit à la peau et dans le voisinage de l'organe affecté. Si la cataracte est survenue sous l'influence d'une diathèse, cette diathèse doit être combattue. A la suite du traitement de la contusion de l'œil, on a vu se dissiper une opacité quelquefois assez prononcée de l'appareil cristallinien, dépendant d'un coup. Gondret a cité des cas de guérison de quelques cataractes par la cautérisation sincipitale avec la pommade ammoniacale ou avec le cuivre incandescent. On a aussi attribué des succès aux purgatifs. Des cataractes ont encore été guéries par les mercuriaux. De pareils faits devront cependant être acceptés avec la plus grande réserve, et je répète que, s'il n'est pas très rare de voir se dissiper sous l'influence d'un traitement rationnel une cataracte capsulaire récente, laquelle n'est souvent qu'une capsulite, on ne doit plus du tout compter sur le traitement médical quand la cataracte est ancienne. Dans l'immense majorité des cas, c'est par l'opération qu'on rétablit la vision : ce n'est pas à dire , pour cela , qu'on doive opérer dès que la cataracte est reconnue, car il est des complications qui contre-indiquent absolument lopération.
opération de la oaUuraote.
Il est des circonstances qui doivent être favorables aux succès de l'opération , d'autres s'y opposent et la rendent même impossible. Il faut choisir, pour opérer, le moment favorable. 11 est souvent nécessaire de . soumettre le malade à quelques préparations. Enfin il est une foule de précautions qui contribuent autant au succès de l'opération que l'habileté de ropérateur.
MmMmmtïonm et contre-IndlcRtloiui. — On s'abstiendra d'opérer si l'œil cataracte est atteint en môme temps d'une lésion qui entraîne elle-même la cécité (amaurose confirmée, glaucome, dissolution avancée de l'humeur vitrée). Si cependant il restait du doute sur l'existence de ces complications , on pourrait opérer. Mais , quoi qu'on en ait dit , on ne comptera pas sur l'excitation produite dans l'œil par l'opération pour guérir l'amaurose. A plus forte raison , doit-on s'abstenir d'opérer, si la cataracte est compliquée d'une dégénérescence dont l'opération pourrait bâter les progrès (fongus hématode, mélanose, fongus médullaire de la rétine).
L'ftge du sujet n'est jamais une contre-indication à l'opération. On peut opérer des sujets de l'âge le plus avancé , si aucune autre circonstance ne s'y oppose. I^es anciens oculistes voulaient (^u'ou n'opérât le^
186 MALÀDIKS DU GLOBK OCULAIRE.
jeunes sujets qu'à l'âge de raison, parce qu'alors seulement on peut compter sur leur docilité. On est revenu de ces idées. La rétine perd û sensibilité si elle est trop longtemps soustraite à l'action de la lumière; tout le temps que les enfants restent privés de la vue est perdu pour leur éducation. S'il est vrai que les mouvements auxquels se livrent les enfants pendant l'opération rendent la manœuvre difficile ^ il est incontestable qu'à cet âge les accidents inflammatoires sont moins à craindre, et les fonctions de l'organe se rétablissent d'une manière plus parfaite. Aussi les chirurgiens s'accordcnt-ils aujourd'hui à copseiller d'opérer les enfants en bas âge. Suivant M. Lawrence (1), on peut opérer les enfants de six semaines à deux mois. M. Sichel veut qu'on les opère le plus tôt possible; il conseille cependant de ne pas agir pendant la dentition, craignant alors les congestions vers la tôtc. Sanson attendait, pour opérer, l'âge de trois ou quatre ans. J'ai vu à Aix, en 1835, une petite fille de deux ans que M. Goyrand venait d'opérer des deux yeux avec un plein succès.
Maturité de la eatariicte. — On a l'habitude de n'opérer qu'après la maturité de la cataracte, c'est-à-dire quand il ne reste plus au malade que la faculté de distinguer la lumière des ténèbres. Ce précepte est très ancien. Il est des modernes qui n'en tjennent pas compte. À la vérité, si on laisse trop longtemps la cataracte, la rétine, soustraite à l'inipression de la lumière, peut se paralyser. Mais il faut savoir qu'il est des opacités de l'appareil cristnllinien, dues à certains vices intérieurs, qui sont plus souvent suivies de cataractes secondaires , quand on n'attend pas la maturité pour opérer. D'ailleurs, comme l'opération de la cataracte est chanceuse , on ne devra opérer que quand la vue est entièrement perdMe. On se soumettra à cette règle pour les cataractes dans la production desquelles l'inflammation n'a joué aucun rôle. Mais, pour lu cataracte qui résulte de l'inflammation de l'appareil cristallinien , il ne suffit pas que l'opacité soit complète pour que le chirurgien soit autorisé à opérer; dans ce cas, la cataracte est mnre après l'extinction de la phlegmasie qui 4'a produite, ce que l'on reconnaît à la cessation des douleurs, ç)^ la pholophobie, etc. Qui ne prévoit les graves accidents qui surviendraient après l'opération , si on la pratiquait pendant que Tœil est sous l'influence d*une inflammation ?
Quand la cataracte est réellement mûre, l'opération ne doit pas être longtemps dilTérée ; car ou la rétine, longtemps soustraite à l'action de la lumière, devient extrêmement impressionnable, et les accidents inflammatoires consécutifs à lopération sont bien plus à craindre dans ux) œi| cataracte depuis longtemps ; ou bien , par Tancienneté de la catari^cte , la sensibilité de la rétine, au lieu d'augmenter, diminue et se perd.
BTe itolt-011 opérer que quand les deuiL yeux luiiit ^Iffe-
, (1) Traite inali'juc <lci mniadics des yciw, Farii^, 1830, p. iOO,
CATARACTK. 187
lésf — La plupart des chirurgiens n*opèreiit que lorsque les deux yeux sont affectés, et quand le malade ne voit plus assez pour se conduire, et cela dans la crainte de voir survenir, après l'opération qu'on pratique sur l'œil cataracte, une double ophtlialmie ou un strabisme résultant de llnégalité de la force de réfraction des yeux. D'abord la crainte de i'opbthaimie double, en cas d'opération pratiquée sur un seul œil , n'est nallement justifiée par Texpérience; j'en ai toujours entendu parler, ja 06 l'ai jamais observée; le strabisme peut survenir après l'opération» mais ce n'est pas ordinaire. Ici il faut distinguer les cas. A-t-on affaire k une cataracte accidentelle, traumatique , l'autre œil n'est pas menacé dans ce cas, et la perte d'un œil, l'autre étant parfaitement sain, ne porte qu'une faible atteinte à la faculté visuelle; mais, dans cette espèce de cataracte, la capsule est toujours opaque, la cataracte est, par conséqueot , blanche et très apparente , et constitue une difformité dont les malades, jeunes encore, désirent être débarrassés. L'opération , dans ce cas, est réclamée plutôt dans un but de coquetterie que dans un but d'utilité. C'est alors que l'opération peut être suivie de strabisme. On ne doit rien entreprendre sans faire connaître au malade toutes les chances favorables et défavorables de l'opération, et, s'il insiste, on peut céder k ses désira. J'ai opéré avec succès deux malades qui, étant dans ce cas,. réclamèrent avec instance l'opération. Dans les cas de cataracte double, il est rationnel d opérer la cataracte qui s'est formée la première, dèa qu'elle est complète, sans attendre la maturité de l'autre. De cette manière, on évite au malade les désagréments d'une cécité complète, on ne donne pas à la rétine le temps de perdre riiabitude de la lumière. D'ailleurs, il résulte des observations de Scarpa et de John Stevenson, que l'opération pratiquée dans de pareilles circonstances, sur l'œil d'abord adecté, arrête quelquefois le développement de ia sexonde cataracte, qui reste ensuite stationnaire, et disparaît même quelquefois. A. Bérard se profionce très nettement pour l'opinion de Scarpa.
ii^it^ii ii|iérer lc« deux yciiiK le mèiiie Jour ? — Beaucoup de praticiens font ainsi. Scarpa n'opérait le second que quand le premier était guéri. Il avait remarqué <|ue la seconde opération était moins souvent .suivie d'accidents que la première. Dupuytren avait adopté les idées de Scarpa sur ce point. Il opérait d'abord l'œil qui avait été le pre* nier affecté, et quelquefois il n'attendait pas, pour pratiquer cette première opération, la maturité de la seconde cataracte; il n'opérait l'autre qne quand le malade était bien rétabli des suites de la première opération. Cette pratique e^t adoptée par presque tous les élèves de Dupuytren. En agissant ainsi, ils craignent moins une inllammation violente que quand on opère les deux yeux le môme jour.
Béer conseille d'opérer les deux yeux le môme jour. Boux suivait cette pratique. Suivant ce dernier chirurgien, quand on agit ainsi, il est rdTc que les deux yeux soient tittoints d'une inllannnation dangereux;
188 MALADIES DU GLOBB OCOLAIRB.
s'il survient des accidents inflammatoires graves, toute Tinflammation se concentre dans un seul œil, dont la perte assure la conservation du congénère. M. Sichel opère les deux yeux le même jour, à moins que le malade ne soit très impressionnable, les yeux disposés à l'inflammation {vulnérables), la manœuvre très difficile, par suite des adhérences de la cataracte, de la petitesse, de la situation profonde et de la mobilité de l'œil, ou à moins que quelque diflërence dans la nature ou la consistance des cataractes n'oblige d'extraire l'une et d'abaisser l'autre. Je suis l'exemple de Béer et de Roux, et je m'en trouve bien.
PrëpM*atlon«. — Le temps à l'orage prédispose aux accidents nerneux ; le froid humide favorise le développement des ophthalmies, des catarrhes, des afiections rhumatismales et arthritiques, qui, comme on sait, portent souvent sur les yeux leurs fâcheux effets. Il va sans dire qu'on n'opérera pas pendant une épidémie. La fin du printemps et le commencement de l'été sont les saisons qui conviennent le mieux. Il importe que l'habitation du malade ne soit point humide.
Avant d'opérer la cataracte, il faut, autant que possible, détruire ses complications. Est- il nécessaire de recommander de faire cesser les congestions cérébrales ou oculaires, les ophthalmies, le|' biépharites qui compliquent certaines cataractes, avant d'attaquer celles-ci? Une cataracte capsulairCi due à une inflammation idiopathique ou dyscrasiqqe, ne doit être opérée qu'après la cessation de la phlegmasie. Si la diatbèse sous rinfluence de laquelle la cataracte s'est formée est de nature à être guérie par un traitement approprié, elle doit être traitée avant l'opération. On ne doit jamais opérer une cataracte chez un sujet atteint de goutte ou de rhumatisme pendant une attaque même légère de ces ma* ladies, ni pendant les saisons qui y disposent.
Il est certaines préparations immédiates qui peuvent contribuer puissamment à prévenir les accidents qui surviennent trop souvent après l'opération. Ainsi, si le sujet est pléthorique, on le saigne; s'il a les premières voies embarrassées, on fait cesser l'état saburral par l'usage des évacuants. Alors môme que les premières voies sont libres, il est souvent convenable de donner un laxatif Tavant-veille de l'opération, car le lit, que le malade devra garder pendant quelques jours, produit souvent la constipation. La veille de l'opération, la malade sera à la diète, ou ne prendra que des aliments très légers et en petite quantité. Les jours qui précèdent l'opération, il évitera les diverses causes de catarrhe.
Quelques heures avant l'opération, un instille entre les paupières une ou deux gouttes de solution d extrait de belladone ; la dilatation de la pupille obtenue par ce moyen fait que l'iris est moins exposé à être lésé par l'instrument ; elle facilite la sortie du cristallin dans l'extraction, permet au chirurgien de suivre de l'œil tous les mouvements de l'aiguille^ et de faire passer les fragments de la cataracte dans la chambre antérieure, s'il fait l'abaissement ou le broiement.
Quelques praiiciens appliquent un vésicatoire à la nuque la veille ou le jour de l'opération ; par le mouvement fluxionnaire qu'il détermine vers la tête, le vésicatoire semble plutôt propre à favoriser qu'à prévenir les accidents qui suivent l'opération.
Méthodes et procédés.
Ijq but de l'opération de la cataracte est d'éloigner de Taxe visuel le corps opaque qui intercepte les rayons lumineux et les empêche d'arriver à la rétine. On y parvient par trois méthodes : le déplacement en masse» le broiement et l'extraction ; j'y ajouterai la succion. La première consiste à détourner le corps opaque de l'axe visuel, en le laissant dans l'œil ; dans la seconde » on broie la cataracte, qu'on livre ainsi morcelée à l'action dissolvante de l'humeur aqueuse et à la force absorbante des chambres de l'œil ; dans la troisième, enfin, on fait à cet organe une incision à travers laquelle on extrait le cristallin et sa membrane.
Quelle que soit la méthode, la situation du nialade et de l'opérateur, la manière de découvrir et de fixer l'œil étant les mômes, je vais les indiquer d'abord. La plupart des chirurgiens font asseoir le malade sur un tatx>uret (Béer), ou sur une chaise à dossier élevé et perpendiculaire, près d'une fenêtre; ils ont soin de le placer de telle manière, que la lumière tombant obliquement sur l'œil, il n'y ait pas de reflet sur la cornée. Le chirurgien se place en face du malade. Il faut que la tête de celui-ci soit à la hauteur de la poitrine de l'opérateur, dont la vue peut ainsi facilement plonger dans le fond de Tœil. H est des chirurgiens qui s'asseyent sur un siège élevé, et appuient le pied correspondant à la main qui opère sur un tabouret dont la hauteur doit être telle que le genou puisse fournir un point dappui au coude |)endant l'opération (Scarpa). D'autres préfèrent se tenir debout; leurs mouvements sont plus libres dans cette position, mais ils n'ont pas de point d'appui. Enfin, quelques chirurgiens font coucher le malade, et se placent à droite du lit, s'ils opèrent l'œil gauche, eivicc versa. Dans cette position, le coude prend un point d'appui sur le lit, la tète du malade est bien fixée. Dupuytren ne faisait jamais autrement. Si l'on opère un jeune enfant, on doit l'envelopper dans ses langes ou dans un drap de lit; les membres supérieurs seront enveloppés avec le tronc.
On applique une bande sur l'œil qu'on n'opère pas ; il est bon d'interfuser entre l'œil et la bande du linge ou de la charpie, de manière à exercer sur l'organe une légère com|)ressioii qui empêche ses mouvements. On diminue ainsi beaucoup la mobilité de Tœil qu'on va opérer. il est inutile de dire que quand on opère les deux yeux par extraction, on ne doit exercer aucune compression sur un œil dont la cornée a été
incisée.
Un aide placé derrière le malade fixe la tête de celui-ci contre sa poU
IM MALADIES DU GLOBB or.ULAlKB.
trille, embrassant le menton de la main opposée à VœU qu'on opère^ et applique sur le front Tnutre main qui est cliargée de relever la paupière Supérieure. Si le malade est couché, la tête est fixée encore plus solidement sur Toreiller. L'aide se sert, pour relever la paupière, des doigts index et médius, dont la pulpe, appliquée sur le bord libre de ce voile, le fixe contre la partie supérieure de la base de Torbite. Les doigts de Taide doivent être placés de manière à ne pas comprimer l'œil, mais à pouvoir arrêter cet organe, s'il se portait en haut. Le chirurgien fixe de même la paupière inférieure contre la partie inférieure de la base de Torbite avec l'index et le médius : le premier doit être appliqué sut* la partie moyenne du bord libre de la paupière, l'autre sur la partie interne de ce bord et sur la caroncule lacrymale. Ces deux doigts retiennent aussi rdeil, s'il tend à se porter en bas ou en dedans. De cette manière, les paupières sont bien écartées, l'œil est bien fixé. Les crocheta élévateurs de la paupière supérieure, de Pellier, la pique de Pamard, seront employés surtout quand l'opérateur ne sera pas sûr de son principal aide.
Je ne conçois pas un cliinirgien qui aurait la prétention de pratiquer des opérations de cataracte, et qui ne serait pas ambidextre. Ces opérations n'étant pas d'urgence, on devrait les refuser quand on ne p(»sèdê pas une certaine habileté bimanueile. L'opération se fait sur l'œil gauche avec la main droite, et sur le droit avec la main gauche. Cependant la kératonyxis peut être aussi pratiquée sur les deux yeux avec la main droite.
A . DÉPLACBMENT ET saoïBMBNT. — Ces deux méthodes ne diffèrent entre elles que par le dernier temps de l'opération. Je vais donc les décrire ensemble. Elles s'exécutent avec l'aiguille qu'on introduit à travers la sclérotique [Rcléroticonyxitt) , ou à travers la cornée transparente {kérù-tonyxis).
UérotimonjJLim, — Avant de décrire les opérations ayant pour but d'attaquer la cataracte avec l'instrument introduit par la sclérotique, je dirai un mot sur les différentes aiguilles dont on se sert pour cette opéra* tioh. Autrefois l'abaissement se pratiquait avec des aiguilles droites, cylindriques, coniques, ou en fer de lance à deux tranchants; on les vissait sur un manche si pans qui leur servait d'étui. Celles dont on se sert aujourd'hui sont droites et terminées en fer de lance, ou courbes, bien entendu seulement vers leur pointe.
L'aiguille de Béer est droite : c*est une tige d'acier, conique,- longue de 30 à 35 millimètres, qui va en diminuant d'épaisseur à partir du manche, et se termine, en s'aplatissant, en un fer de lance rhomboîdal, long de 5 millimètres, à pointe aiguë, à bords tranchants. Cette aiguille est montée sur un manche à pans, marqué d'un point de couleur diffê^ rente sur le pan qui répond à une des faces du fer de lance. L'aiguille eourbe a subi d'assez nombreuses modifications entre les mains de Hev,
Fig. 310.
CATARACTfi. 4 #4
Sarpa^ Dapuytren, Scbmidt, etc. ; mais ces modiHcatiotis n'ont porté que sur la lame. Toutes sont montées sur un manche octaèdre, long de lO cenlimëlres environ» marqué d'un point de couleur dift'érente sur le pan répondant à la convexité de la lance. Celle de Hey, longue de 28 à SI millimètres, conique, aplatie et recourbée à l'extrémité dans l'étendue de 3 à & millimètres, se termine par un trandant semi-circulaire très affilé. Celle de Scarpa, un peu plus longue» très déliée, se termine par une lamé recourbée fort aiguë, dont les bords latéraux sont bien tranchants ; la face concave est divisée longitudinalement par ne arAte pen saillante qui se prolonge jusqu'à la pointe. Dttpajrtren a adopté la courbure de l'aiguille de Scarpa ; il donne on peu plus de largeur à la lame, supprime l'arête (te la face concave, rend cette face tout à fait plane d'un bord à Tautre. La lame de son aiguille est aplatie, présente drax bords bien tranchants et une pointe fort acérée. Cette dgoille est la plus usitée en France. Elle est représentée Igore SiO, grandeur réelle : a, aiguille vue de, face; il y a sar an pan du manche le point qui correspond à la face eoBvexe de la lance; 6, aiguille vue de profil pour montrer iâ courbure de la lance.
Avee les aiguilles à longue tige dont on se sert ordinairement, si la pcrinte eat cachée par la cataracte, on ne peut, en voyant la portion de (a lige restée au dehors, juger d'une manière précise à quelle profondeur l'instrumenta pénétré dans l'œil. Grœfe a remédié à cet inconvénient au inoyen d'une petite barre transversale qui divise la tige de l'aiguille à ane certaine distance de sa pointe. Dans le même but, on a diminué la longueur de l'aiguille. Celle de Schmidt modifiée présente la disposition suivante: Sa tige n'est pas conique, mais cylindrique, et aussi déliée que passible sans devenir flexible. Cette tige, longue de 18 ou 20 millimètres seulement, dans la partie mince, se termine par une lance longue de 3 ou à millimètres, pointue, très acérée, un peu courbe sur le plat ayant une largeur double ou triple de celle de la tige.
Les aiguilles courbes sont généralement préférées aux droites. Leur oancavité s'accommode bien mieux à la surface du cristallin que la surhce plane des dernières. Les angles latéraux tranchants de la lance de raiguille de Béer peuvent blesser l'iris et le corps ciliaire. Les aiguilles I pointe aigué de Scarpa, Dupuytren, Schmidt, etc., pénètrent bien plus facilement dans l'œil que celle de Hey, et y occasionnent moins de Mlabrement. Celle de Dupuytren, sans arête sur sa concavité, plus large quecelles de Scarpa, Schmidt, abaisse plus facilement, sans le diliser, un cristallin dont la consistance n'est pas très prononcée. La plupart des chirurgiens avaient donné à la tige de leur aiguille une forme conique, afin, disaient-ils, que l'ouverture de la sclérotique étant
toujours exactement remplie par elle, il ne se fit pas, pendant l'opéra* tion, un écoulement des humeurs vitrée et aqueuse, qui aurait rendu l'œil flasque, et exposé l'iris et les procès ciliaires à quelque lésion : mais la piqûre faite par les aiguilles qu'on emploie généralement est trop petite pour qu'on ait à craindre l'écoulement des humeurs, et une tige cylindrique et très déliée comme celle de Schmidt rend la manœuvre plus facile, et évite à l'œil bien des tiraillements qui peuvent donner lieu à de graves accidents.
Premier temps. — L'aiguille est tenue par l'index, le pouce et le médius, comme une plume à écrire ; l'annulaire est fléchi dans la paume de la main, afin qu'il ne gène pas ; le petit doigt, appuyé sur la joue du malade, sert de point d'appui. On ordonne au malade de regarder son nez ; l'aiguille pique la sclérotique, à /i ou 5 millimètres de Tunion de cette membrane avec la cornée, et à 2 millimètres au-dessous du diamètre transversal de l'œil. De cette manière Taiguille pénètre derrière le corps ciliaire, au-dessous de l'artère ciiiaire longue et du grand nerf dliaire. Si l'on se servait d'une aiguille droite, on tournerait un de ses bords en avant, l'autre en arrière. L'introduction de l'aiguille courbe se fait autrement: quelques chirurgiens tiennent l'instrument horizontalement, le manche dirigé vers la tempe, la convexité de l'aiguille tournée en avant, un bord en haut, et l'autre en bas ; ils présentent ainsi la pointe à la sclérotique, et la font pénétrer en ramenant le manche en avant ( Scarpa). Mais, de cette manière, on fait aux membranes de l'œil, perpendiculairement à la direction des vaisseaux et nerfs principaux de l'organe, une incision égale à la largeur de la lame de Taiguille. Il est préférable de donnera cette petite incision une direction parallèle à celle des vaisseaux et nerfs. On présente donc l'instrument à peu près dans la direction de l'axe du corps ; le manche est en bas, la pointe vers l'œil, la convexité de la lame en haut; on fait pénétrer l'aiguille en lui imprimant un mouvement d'arc de cercle de bas en haut. La pointe de l'aiguille, en pénétrant dans l'œil, doit être dirigée vers le centre du globe. Cette modification, peu importante si l'on se servait de Taiguille prismatique de Scarpa, l'est davantage quand on fait usage de celle de Dupuytren (voyez la figure 310) laquelle est plate et plus large.
Deuxième temps, — Dès que la lance de l'aiguille a pénétré dans l'œil, le manche est porté horizontalemant en dehors, puis un peu incliné vers la tempe; la convexité de Taiguille toujours tournée en avant, la pointe de l'instrument est poussée entre la capsule cristalline et le corps ciliaire et l'iris, jusqu'à ce qu'elle arrive sous le bord interne de la pupilleet que l'opérateur puisse laperc^voir. (Voyez c, (/, de la figure 311, page 194.)
Troisième temps, — Dans ce temps on incise la capsule. Il s'exécute de diverses manières. La plupart des chirurgiens déchirent la capsule avec la pointe de l'aiguille, par de simples mouvements de haut en bas, ou des mouvements en arc de cercle répétés. Il importe de commencer
CATARACTB. 193
relto déchirure vers la partie interne de la circonrérence delà membrane, ain qu'on puisse en déplacer de grands lambeaux avec le cristallin. M. Sichel exécute autrement ce temps de l'opération. Dès que la lance de l'aiguille est arrivée dans la chambre postérieure, il la dirige obliquement en haut et en dedans, puis tourne le bord supérieur en arrière, Ters la capsule, qu'il tâche d'inciser par une pression combinée avec un ■ouvement de scie qu'il imprime à l'instrument, en le retirant un peu. Ce praticien divise la membrane le plus largement possible, et y fait lOQvent plusieurs incisions parallèles. Les mouvements de scie conseillés par H. Sichel, qu'on dit faciles avec l'aiguille à tige cylindrique, le servent moins avec une aiguille à tige conique. M. Sichel sait mieux que personne que ces détails sont plus difficiles à exécuter qu'à décrire.
Si, dans le second temps, l'aiguille n pénétré entre le cristallin opaque et sa capsule encore diaphane, la pointe de l'aiguille se verra assez distinctement; un chirurgien peu expérimenté pourra sans s'en apercevoir abaisser le cristallin, en laissant en place le segment antérieur de la capsule, qui, frappé ensuite d'inflammation, perdra sa transparence, et fonnera une cataracte membraneuse secondaire. Il faut éviter cet inconrénient. Pour cela, quand l'aiguille sera arrivée devant la cataracte, si Ton n'a pas la certitude qu'elle est au-devant de la capsule , on la poussera doucement à travers la pupille, vers la chambre antérieure. Si elle ne rencontre aucune résistance, c'est que la capsule est déchirée. Si le feuillet membraneux résiste, on le traverse vers sa partie externe avec la pointe de l'aiguille qu'on pousse jusque dans la chambre antérieure ; puis l'instrument, ramené en arrière, est poussé horizontalement entre l'iris et la capsule, et celle-ci est déchirée par un mouvement semblable à celui par lequel le cristallin est renversé. Pour Texécution de cette manœuvre, l'aiguille courbe a des avantages incontestables sur raigoitle droite.
Ce troisième temps de l'opération n'existe pas quand on agit sur une cataracte capsulaire ou capsulo-lenticulaire. On doit alors chercher à déplacer 1h capsule en même temps que le cristallin. Quelques chirurgiens ont enfin voulu déplacer en masse le cristallin et sa capsule, dans le cas où celle-ci conservait sa transparence ; mais la grande ténuité de cette membrane à l'état sain fait qu'elle se déchire toujours sous l'aiguille, et il est douteux qu'on puisse réussir.
Quatrième temps, — Ce temps varie selon qu'on opère le déplacemetU ou le broiement.
DéptecemenS. ^ On déplace le cristallin en le déprimant {aàais^ 9emeni) ou en le renversant [rtidinaison). Pour Vabaissement^ quand la capsule est déchirée, la lance de l'aiguille est portée sur la partie supérieure du cristallin; elle est appliquée par une de ses faces si cest une aiguille droite, par sa concavité si elle est courbe, sur la partie supé* neuredela circonférence de ce corps ; alors ramenant le manche en haut
T. m. — 4* *DIT, \v\
194 MALADIES DU GLOBK OCDLAIBI.
et un peu en avant (fig. 311,^), on dépriioe 1& calaracls vers la partie inférieure du globe oculaire, entre les membranes de l'œil et le corpt vitré ; là on la retient avec l'aiguillo pendant vingt ou treute secondes. Il est des praticiens qui ordonnent au malade de tourner l'œil en haut pendant qu'ils dépriment la cataracte. Je préfère recommander l'immobilité de l'œil pour faire tout par moi-même. On dégage ensuite l'aiguille en lui imprimant de légers mouvements de rotation , et la retirant unpeu.puison la reporte derrière la pupille; si la cataracte reste ofi elle a été plongée, on retire l'instiLimenl, en lui imprimant des mouvements inverses de ceux par lesquels on l'a fait pénétrer ; en sortant il suivra donc le même trajet qu'il a parcouru en entrant. La figure 311 représente les mouvements et le trajetde l'aiguille, d'après H. Bouger;.
Fig. 31t.
La pointe, fini a pénétré d'abord au point a, suivant la ligne ai, ae trouve, au commencement de l'opération, au-devant du cristallin, suivant la ligne cd ; puis, par une série de mouvements de bascule sur le pointu, aprcs Bvoir incisé I» capsule, elle se trouve en haut du cristallin, suivant la ligne c/; enfin élevant le manche de l'instrument en haut, en avant et eu dehors suivant la ligne 'j A, la pointe abaisse le cristallin en bas, en dehors et en arrière, sous le corps vitré.
Laplupart des chirurgiens ne font plus l'abaissement direct ; ils déplacent la cataracte par réclinaison. Cette manœuvre consiste à renverser la cataracte en arrière, en même temps qu'on la plonge dans la partie inférieure exlenie du corps vitré. Dans ce procédé, après avoir déchiré la capsule, on tourne la concavilé de l'niguille vers le cristallin, on l'applique sur la face antérieure de ce corps, un peu au-dessus desa partie moyenne. M. Sichel veut qu'on saisisse la cataracte lout a fait à sa partie moyenne; on porte ensuite le manche de l'atguilleobliquementen haut, en avantet en dedans, vers le front et la racine du nés, et la cataracte est ainsi ren-
lenée et plongée dans le corps vitré, vers le point correspondimtà Tintenrtlle qui sépare les muscles droits externe et inférieur. De môme que pour rabaissement, la cataracte doit être retenue dans le fond de rœil pendant quelques instants. On dégage l'aiguille et ou la retire comme U a été dit plus haut.
Elnfin H. Pauli, chirurgien de Landau , a conseillé, en 1838, d'opérer le umlèvement. Il veut faire remonter le cristallin au-dessus du champ de la pupille au lieu de l'abaisser. Suivant ce chirurgien, la légèreté spécifique du cristallin et de sa capsule serait la cause principale de la réascension de la cataracte; et Ton n'aurait plus à craindre cet accident ai opérant ainsi. M. Pauli opère par kératonyxis (1). H. Hervez de Chéfoin , qui a proposé tout récemment le soulèvement comme procédé entièrement nouveau ^ l'a exécuté par scléroticonyxis (2). Attendons de nouveaux faits pour formuler un jugement sur ce mode de déplacement de la cataracte.
Si, pendant qu'on déplace la cataracte, la pupille se déforme, s'allonge, on peut en conclure que la capsule adhérait à l'iris. On continue, dans ce cas, de presser sur la cataracte, jusqu'à ce que la pupille ait reprisse forme circulaire; si les tractions qu*on exerce de cette manière ne rompent pas les adhérences, on porte sur elles la pointe de raiguille pour les détruire.
Si quelque fragment de cristallin ou quelque lambeau membraneux opaque est resté derrière la pupille, après avoir dégagé l'aiguille et avant de la retirer, on cherche à les abaisser; si l'on n'y parvient pas, on les divise autant que possible, et on les pousse dans la chambre antérieure.
Tel est le procédé ordinaire d'abaissement, de réclinaison et de soulèvement. Si la cataracte est membraneuse, capsulo-ienticulaire, solide, siliqueuse, on n'a point à s'occuper de l'incision de la capsule ; mais le dernier temps de l'opération s exécute de la môme manière. Seulement, si la cataracte est membraneuse et secondaire ou siliqueuse, son bord supérieur ne saurait donner assez de prise à l'aiguille, et la réclinaison se fait alors bien plus facilement que l'abaissement direct. Comme ces cataractes sont légères et ont une grande tendance à remonter, on les retiendra avec l'aiguille, dans le corps vitré, plus longtemps que les cataractes lenticulaires. La capsule cristalline opaque est ordinairement si dure et si coriace, que le dépècement doit en être fort difficile, quoi qu'eu dise Scarpa.
Quelques chirurgiens ont apporté au procédé ordinaire de déplacement des modifications qui n'ont pas toutes une grande importance; je ne ferai connaître que les principales. Ainsi j'indiquerai seulement le
(1) GoMftte médicale f 1838, p. 502, ^fivue des journaux de médecine aUemands, (S) Fmoo iTtit d^ trèi bien parlé da MulèTeincot.
IM màlàdiks du globi oculadul
procédé de Petit et FerreîD, que M. Bowen a reproduit en le modifiant: il consiste à déplacer le cristallin, en laissant en place le segment anté* rieur de la capsule. Ce procédé serait toujours suivi d'une cataracte membraneuse secondaire. Je ninsisterai pas non plus sur le procédé d'abaissement par la curette, de M. Gensoul , qui est depuis longtemps renié par son auteur.
Il existe d'autres procédés qui , différant les uns des autres sous certains rapports, se ressemblent en ce que, au lieu de faire pénétrer l'aiguille directement devant la cataracte, leurs auteurs introduisent l'aiguille dans le corps vitré, et, lui faisant contourner l'appareil cristallinien , la ramènent au-devant de la cataracte , en la glissant par un bord entre le corps ciliaire et la capsule cristalline. Tel est le procédé de Scarpa, adopté par Sanson, dans lequel la lame de l'aiguille, portée d'abord vers la partie supérieure de l'appareil cristallinien , est ensuite ramenée de haut en bas derrière la pupille , en passant entre la capsule et le corps ciliaire; tel est aussi celui de M. Mackenzie, qui consiste à porter l'aiguille derrière le cristallin , à diviser de haut en bas le segment postérieur de la capsule avec la pointe, à ramener l'aiguille dans la chambre postérieure , en contournant en bas la circonférence du cm* . tallin, et à déplacer enfin la cataracte; celui de MM. Bretonneau et Velpeau, lesquels portent d'abord leur aiguille derrière le cristallin , pour faire dans le corps vitré une large déchirure, dans laquelle ils plongeront la cataracte, puis ramènent l'instrument au-devant du cristallin, en passant au-dessous de ce' corps pour terminer comme dans les autres procédés; enfin celui de MM. Bergeon et Goyrand, dans lequel l'instrument, porté d'abord derrière l'appareil cristallinien, détache la capsule du corps vitré (Goyrand), puis, ramené au-devant de la circonférence du cristallin, détache la capsule du corps ciliaire, et plonge enfin le cristallin enveloppé de sa capsule dans le corps vitré.
Le procédé le plus usité , celui que suivent encore HH. Weller, Sichel et Stœber, et qui consiste à faire arriver l'aiguille directement dans la chambre postérieure, en la poussant de dehors en dedans, a deux inconvénients graves : il rend inévitables la piqûre et la déchirure des procès ciliaires externes, et expose à traverser la cataracte, ou à pénétrer entre le cristallin et sa capsule : or la lésion des procès ciliaires est la cause ordinaire des accidents nerveux (vomissements, douleurs névralgiques, etc.) qui surviennent à la suite de la scléroticonyxis ; de plus» le passage de l'aiguille à travers la cataracte ou la capsule diaphane rend souvent la manœuvre très difficile, oblige de replonger à plusieurs reprises dans le corps vitré la cataracte, qui toujours remonte, entraînée par l'aiguille. On conçoit que cette manœuvre laborieuse produise de grandes déchirures du corps hyaloïdien et expose à de graves accidents inflammatoires. •
Les procédés dans lesquels l'aiguille, arrivée dans l'œil , contourne
CATABACTE. f97
l'appareil cristallinien pour parvenir au-devant de lui, exposent beaucoup moins à ces accidents, et cette particularité, commune aux procédés de Scarpa, de Mackenzie, de Brelonneau et Velpeau, Bergeon et Goyrand, fait le principal mérite de ces procédés; car je ne crois guère à ruttiité de la déchirure du feuillet postérieur de la capsule (Mackenzie), de la destruction préalable des faibles liens qui unissent, dans l'état normal, la capsule cristalline saine au corps ciiiaire, et surtout au corps Titré (Bergeon et Goyrand). Je ne crois pas non plus à l'utilité de la déchirure que Bretonneau et Velpeau font dans le corps vitré avant d'y plonger le cristallin. Des essais nombreux tentés sur des yeux de cadavres et d'autres animaux m'ont bien prouvé que jamais le corps vitré u'oppose de la résistance aux corps qu'on veut plonger dans sa masse. Si, dans certaines circonstances, la capsule diaphane peut être déplacée avec le cristallin, tous ces procédés conduiront à ce résultat. Le plus simple de ces procédés est celui de Scarpa, adopté par Sauson (t) : cependant je ne vois guère quel est l'avantage qu'il y aurait à passer audessus du cristallin pour arriver derrière la pupille, et comme il vaut à peu près autant y arriver en passant par-dessous, ce qui est beaucoup plus facile, parce que la ponction de la sclérotique est plus près de la partie inférieure de la circonférence de ce corps que de sa partie supérieure, je préfère suivre cette voie. Ainsi donc, parvenu derrière le cristallin, je dirige en avant la convexité de l'aiguille; puis relevant le manche et l'inclinant en arrière, je contourne ce corps inférieurement, comme MM. Bretonneau, Velpeau, Bergeon et Goyrand; arrivé derrière la pupille, par des mouvements d'arc de cercle, je déchire largement la capsule dans le point correspondant au bord interne de la pupille dilatée et j'opère la réclinaison. De cette manière, une partie de la capsule est ordinairementdétachée et déplacée avec le cristallin, et si elle reste en place , elle subit au moins une très large déchirure en h .
L'abaissement et la réclinaison ne sont pas applicables à toutes les espèces de cataractes. Celles qui sont très molles ou liquides ne peuvent être déplacées de cette manière, et nécessitent le broiement ou l'extractiou. On conçoit encore que la forme de l'aiguille a de l'influence sur l'extension qu'on peut donner aux procédés de déplacement en masse. Telle cataracte se divise sous la pression d'une aiguille très déliée, ou de l'aiguille prismatique (Scarpa), qui peut être déplacée par l'aiguille plus large et sans arête à sa face concave (Dupuytren). La curette déplacerait en masse'des cataractes que l'aiguille de Dupuytren diviseraiL
Les cataractes cristallines dures sont celles qui se dépriment le plus facilement. La manœuvre est toujours plus difficile quand on a affaire à une cataracte capsulaire oucapsulo-lenticulaire solide; car alors la cap-
(i) DkUotm0irfdfni4i^^ ^ ^ chirurgie praliquWj sri« cAàiiAcn, V,N ^ ^.^K^
fi9 MALADIES DO GLOBI ÛCULAIRB.
suie coriace est souvent unie par des adhérences pathologiques aux parties environnantes. Le décollement préalable (Befgeon, Goyrand)est alors rationnel et avantageux. Il faut, dans des cas particuliers, chercher à déplacer ensemble le cristallin et la capsule. Si Ton ne réussit pas, on est obligé de répéter plusieurs fois la manœuvre du déplacement. L'opération est donc plus compliquée et Tinflammation consécutive plus à craindre.
Broiement. — L'humeur aqueuse a sur le cristallin une action dissolvante si énergique, que chez un sujet jeune encore, et qui se tronte dans des conditions de vitalité favorables, il suffit que le segment antè» rieur de la capsule soit déchiré pour que le cristallin soit détruit en peu de temps. Aussi, la cataracte cristalline traumatique résultant d'une déchirure, ou même d'une simple piqûre de la capsule, disparatt-elle Spontanément, pourvu que les bords de la division de la capsule ne se téit^ nissent pas de manière à empêcher l'action de l'humeur aqueuse sur là lentille. C'est la connaissance de ce fait qui a donné à Jungken Tidéé d'un procédé consistant à détacher le segment antérieur de la capênie au tnoyen d'un crochet introduit dans l'œil par une petite incision faite à la cornée. Jungken a opéré ainsi une jeune fille faible et amaigrie {Rutilé Magazine, 1835) ; le cristallin opaque, ainsi déshabillé, a élé dlsAUus et absorbé dans l'espace de quelques semaines.
Dans ces faits se trouve la justification du broiement , méthode à l'invention de laquelle se rattachent les noms de Warner et de Pott, dont Âdams a voulu plus tard faire une application générale, Scarpa a aussi préconisé cette méthode en restreignant toutefois son lipplîeation aux cataractes liquides, molles et membraneuses, et qUi ne s'appllqde guère aujourd'hui qu'aux cataractes liquides ou trop molles potfr étns déplacées en masse.
Le broiement consiste à déchirer largement le segment antérieur de la capsule, et à diviser le cristallin en fragments qu'on disperse dans les deux chambres de l'œil. Les mêmes aiguilles qui sont employées pour la dépression et la réclinaison servent aussi pour le broiement. Il importe, pour cette opération, que la pupille soit largement dilatée. Dans tous les cas, il est avantageux que Taiguille arrive au-devant de la capsule, ce qui est plus difficile dans les cataractes qu'on doit broyer qdft dans les cataractes dures, parce que les premières, toujours tfès tûlu* mineuses, sont souvent en contact avec l'iris. On y parviendra cependant en faisant arriver l'aiguille derrière le cristallin, et la glissant ensuite avec lenteur et précaution entre la capsule et le corps ciliaire. Quand l'aiguille est arrivée derrière la pupille, si l'on a affaire à une Cfttiiracte liquide, on applique contre la partie supérieure de la capsule la pointe et le bord supérieur de l'instrument, et, par un mouvement un peu brusque, on déchire largement la membrane de haut en bas, de manière à détacher un lambeau. Au moment où le sac est ouvert, l'humeur laiteuse qu'il contenait trouble la transparence de l'humeur aqueuse. Si ce trouble
CATARACTS. 199
est assez coosidérsbie pour cacher Taiguille et la cataracte, la plupart des chirurgiens conseillent de faire exécuter à l'aiguille des mouvements propres à déchirer en différents sens ce qui reste de la capsule, et à déprimer le noyau encore solide du cristallin, s'il existe ; mais il est, je crois, plus prudent de retirer l'aiguille et d'ajourner toute autre manœuvre joiqu'à l'époque où l'humeur aqueuse, redevenue diaphane, permettra de juger des effets de l'ouverture de la capsule. Si cette membrane i été largement déchirée, souvent, après la disparition du trouble de l'hameur aqueuse, on .'trouve la pupille bien nette et la vision rétablie. S'il en est autrement, quand l'irritation, suite inévitable de TintroductiOD de Taiguille, se sera entièrement dissipée, on introduira de nouveau l'aiguille pour déchirer et détacher les restes de la capsulé, qu'on fera passer dans la chambré antérieure ou qu'on plongera, ainsi que le noyau in cristallin, dans le corps vitré.
Si la cataracte qu'on veut broyer est molle, après avoir déchiré largôflwnt la capsule, on tournera un des bords de l'aiguille vers le cristallin, qu'on divisera, autant qu'il sera possibIe,'par des sections dirigées d'avaùt en arrière et d'arrière en avant, de haut en bas et dans tous les sens, et iatsi par des mouvemetits de rotation imprimés à l'instrument quand sft lame sera au milieu de la substance du cristallin. On tâchera ensuite de pousser les plus gros fragments de la cataracte avec le dos de l'aiguille dans la chambré antérieure, où ils seront plus proraptement absorbés, comme l'a observé Scarpa (i). Si la cataracte est demi-molle, le noyau central sera plongé dans le corps vitré.
WLérmtmujiLim. — Cette opération, déjà connuedeschirurgiens arabes, était oubliée, lorsqu'elle fut pratiquée par Turquet, vers la fin du xviir siècle. Saunders en fit plus tard l'application aux cataractes congénitales. Plusieurs chirurgiens français et allemands l'avaient pratiquée à la fin du siècle passé; mais c'est à Buchorn, Langenbeck, Walther, Dupuytreu, que cette opération doit le rang qu'elle occupe parmi les méthodes chirurgicales.
Cette opération se pratique avec des aiguilles de diverses formes. On peut la faire avec les différentes aiguilles droites et courbes que j'ai déjà décrites. Langenbeck la pratiquait avec une aiguille court)e en fer de lance, à bords très tranchants. L'aiguille de Walther, très déliée, est terminée par un fer de lance long de 2 millimètres, ayant moins de 1 millimètre de largeur, régulièrement courbe et très acéré. Celle de M. Sichel difière de la précédente par la forme de la tige, qui est plus déliée et cylindrique, comme celle de son aiguille à scléroticonyxis, et en ce que, au lieu d'être coarbée régulièrement à son extrémité, la tige et la lance se réunissent en formant un angle très obtus, dont la saillie et le sinus répondent aux faces de la lance. Suivant M. Sichel, cette disposition rend l'introduction
(1) Traité praîtiue des maladies é$$ yêw, trad. par M. Bégin, l. \\, p. 4%.
(le raiguilie beaucoup plus facile, et présente, sous les autres rapports, les mêmes avantages (|ue les aiguilles courbes. Mais il me semble qu6 la ténuité et la forme cylindrique de la tige doivent déterminer Técoulement de Thumeur aqueuse, ce qui n'est point à craindre dans la scléroticonyxis, où l'aiguille passe à travers la partie antérieure du corps vitré. Les aiguilles courbes et celles légèrement anguleuses sont préférables aux droites, en ce qu'elles rendent la manœuvre plus facile.
La dilatation préalable de la pupille a une très grande importance dans cette opération ; on doit l'obtenir aussi complète que possible, si l'on veut éviter de piquer l'iris au moment de l'introduction de raiguille, ou de le contondre dans les manœuvres de l'abaissement de la réclinaison ou du broiement.
La kératonyxis peut être pratiquée aux deux yeux avec la main droite : cependant un nez très saillant pourrait gêner pour opérer l'œil droit avec la main droite, surtout si l'œil était enfoncé dans l'orbite.
Le malade et l'œil sont fixés comme il a été dit plus haut. Avec un des doigts de la main qui fixe la paupière inférieure, le chirurgleD fixe aussi le globe de l'œil, de manière à l'empêcher de rouler en dedans. L'aiguille est tenue comme dans la scléroticouyxis, et la maui prend ud point d'appui par le petit doigt sur la pommette, sur le côté gauche du pez, si l'on opère l'œil droit avec la main droite.
Quel est le point de la cornée par lequel on doit introduire l'aiguille? Les uns la font pénétrer à 2 millimètres de la circonférence de la cornée, soit vers sa partie externe, soit vers sa partie inférieure ; d'autres percent cette membrane au centre. M. Siebel (1) établit à cet égard les principes que voici. 11 veut que, dans tous les cas, on traverse la cornée sur une ligne mesurant son diamètre vertical : au milieu même de cette ligne, si l'on veut broyer la cataracte; un peu au-dessous, pour la réclinaison; un peu au-dessus, si l'on fait la dépression directe. La piqûre pratiquée près du centre de la cornée expose bien moins à léser l'iris, et présente en outre l'avantage de porter facilement l'aiguille sur tous les points de la cataracte. On objectera peut-être le crainte qu'une cicatrice opaque, succédant à cette piqûre , n'intercepte les rayons lumineux ; mais la cicatrice qui résulte de la piqûre faite a une cornée saine par une aiguille bien déliée est imperceptible, pourvu que la membrane n'ait pas été tiraillée par des manœuvres grossières.
Premier temps, — La pointe de l'aiguille est présentée perpendiculai* rement au point de la corné qu'on veut piquer, la concavité de sa courbure ou le sinus de son angle est tourné en haut. On la fait pénétrer rapidement en abaissant le manche vers la joue, jusqu'à ce que la lance soit tout entière dans la chambre antérieure ; elle s*y trouve la convexité tournée en arrière.
Deuxième temps. — On fait exécuter à l'aiguille un léger mouvement
(i; Iconographie ophihalmoiogiqHC^ FiirU, t855,
de rotation qui dirige un des bords de sa lance en haut, l'autre en bas, puis ou porte le tranchant et la pointe de Tinstrument sur le bord su* périeur de la capsule, qu'on incise de îiaut en bas, en élevant le manche* Oo répète ce mouvement deux ou trois fois, alternativement de haut en bas et de bas en haut, sur d'autres lignes parallèles à celles qu'on a d*abord tracées. Après chaque incision, on tire un peu à soi l'aiguille pour la dégager. On tourne ensuite un de ses bords en dehors, l'autre eo dedans, et la pointe, appliquée sur le côté de la capsule, est portée alternativement et à plusieurs reprises de droite à gauche et de gauche adroite. La capsule est ainsi incisée en travers avec les mêmes précau* tiens que tantôt.
Les deux premiers temps de l'opération doivent être exécutés avec beaucoup de précautions. Si, dans le premier, Taiguille avait traversé la capsule, il se pourrait que le chirurgien, croyant inciser celle-ci, n'agit en réalité que sur le cristallin, qu'il sillonnerait à travers la ponction faite à son enveloppe. Alors la capsule, restant en place, deviendrait le siège d'une cataracte secondaire. Cette méprise peut aussi rendre très difficiles la dépression et la réclinaison, parce que le cristallin, étant accroché à l'aiguille, remonte toujours quand on va retirer celle-ci. Si l'on s'aperçoit que l'aiguille est ainsi engagée dans la capsule, on l'en retire en la ramenant dans la chambre antérieure ; on ne passe au second temps de l'opération qu'après avoir bien dégagé l'instrument. On doit éviter avec soin de déplacer le cristallin pendant qu'on incise son enveloppe.
Troisième temp$, — Dans ce temps on opère le déplacement ou le broie^ ment comme pour la scléroticonyxis.
Déplaceincitt. — On abaisse, on renverse ou l'on soulève le cristallin. Pour V abaissement^ la surface convexe de la lance de l'aiguille étant appliquée par le milieu de sa longueur sur le bord supérieur du crbiallin, ou relève le manche en le dirigeant vers le front. Le cristallin est ainsi abaissé directement. On le retient quelques instants dans sa nouvelle position, puis on dégage Taiguille, en lui imprimant de légers mouvements de rotation, et, sans changer la direction du manche, on la retire dans la chambre antérieure, où on la laisse encore un instant, pour s'assurer si le cristallin ne remonte pas. S'il remontait, on répéterait la manœuvre de l'abaissement, jusqu'à ce qu'il fût bien fixé. La lance de l'aiguille ne doit jamais être relevée en sens inverse de l'abaissement, de peur que, sa pointe étant engagée dans le cristallin, elle ne reporte ce corps vis-à-vis de la pupille. L'instrument est enfin retiré de Tœil par un mouvement inverse de celui par lequel on la fait pénétrer.
La plupart des chirurgiens ont conseillé d'appliquer la concavité de l'aiguille sur le bord du cristallin ; mais en faisant ainsi, on s'expose à engager la pointe de l'aiguille dans la capsule et le cristallin, ce qui ren-» drait le déplacement de ce corps très djfficilç.
202 MALÀDIBS DU GLOBE OCULAlRB.
Si l'on veut opérer la réclinaison du cristallin au lieu de rabaisser directemenl, après avoir incisé sa capsule, on applique la convexité de Taiguille contre sa face antérieure, et Ton relève le manche vers le front. De cette manière, le cristallin est renversé en arrière et prend une direction horizontale au-dessous du champ de la pupille. On le relient là quelques instants pour donner à Thumeur vitrée le temps de venir occuper sa place. On dégage ensuite Taiguille, et on la retire comme dans l'abaissement par kératonyxis.
M. Pauli fait ici le soulèvement. Pour cela, il traverse brusquement la cornée à son centre, la concavité de Taiguille tournée en haut. Quand la pointe est parvenue dans la chambre antérieure, il abaisse le manche et pousse lentement la lame, la convexité tournée en arrière, jusque vers la partie supérieure de la circonférence du cristallin. Il tourne alors la pointe en arrière, et fait dans ce point au corps vitré une incision en croissant, d'une étendue au moins égale à la largeur du cristallin. Il retire ensuite un peu l'aiguille pour ramener sa pointe dans la chambre antérieure, tourne de nouveau sa convexité en arrière, et, relevant le manche, porte la pointe vers le bord inférieur du cristallin sur lequel il applique la concavité delà lame; puis abaissant le manche, il soulève le cristallin qu'il enfonce, entouré de sa capsule, dans l'incision supé- )*ieure du corps vitré. L'auteur assure avoir obtenu de cette méthode de fort beaux résultats. Sur quarante-quatre yeux qu'il a opérés, il n*a ea, 'dit-il, que deux insuccès.
Broiement. — Si la cataracte est liquide ou molle, on ne saurait la déplacer en masse ; on la broie. On ne peut pas donner pour le broiement des cataractes liquides des règles bien positives. L'opération consiste, dans ce cas, à déchirer la capsule dans tous les sens. Au moment où la membrane est incisée, le liquide formant la cataracte s'épanche dans les chambres de l'œil, et trouble la transparence de l'humeur aqueuse à tel point, que quelquefois la lame de l'aiguille ne peut plus être aperçue. Souvent, au milieu du liquide laiteux, se trouve un noyau solide dont il faut opérer la réclinaison ; car, s'il est dense et dur, il ne serait que très difficilement absorbé. Si le trouble de l'humeur aqueuse empêche qu'on ne distingue ce noyau, H. Siebel imprime à Taiguille les mouvements par lesquels il doit être plongé dans le corps vitré. D'autres chirurgiens préfèrent, dans ce cas, suspendre l'opération pour y revenir plus tard, s'il le faut.
Le broiement de la cataracte molle s'opère par des mouvements verticaux et horizontaux, semblables à ceux par lesquels on incise la capsule. Ce broiement est facile si le cristallin est cassant, déhiscent ; il est, au contraire, difficile, si ce corps, uniformément ramolli , est de c6n« distance gélatineuse. Dans ce cas, l'aiguille le traverse en tous sens sans y laisser de traces de son passage. C'est alors surtout qu'il importe que la capsule soit bien déchirée. Si la cataracte, molle à sa surface, pré*
CATAEACT8. SOS
sente un noyau consistant, on opère la récHnaison de ce noyau; quant aux parties molles de la surface, après les avoir bien divisées, on en éloigne tant qu*on peut de la pupille, en plongeant des parties dans le corps vitré, tandis que d'autres sont poussées dans la chambre antérirare. On conçoit les avantages qu'offre pour cette opération la forme courbe de l'aiguille. Les mouvements de rotation imprimés à l'aiguillé quand sa lance est dans le cristallin divisent largement celui-ci ; cette courbure Tacilite aussi l'introduction des fragments de la cataracte dans Il chambre antérieure. Si la tige de l'aiguille est conique, en la retirant an peu, on donne lieu à un écoulement de l'humeur aqueuse qui, en s'échappant, entraîne dans la chambre antérieure les fragments les plue légers.
Après avoir divisé le cristallin, déblayé la pupille le mieux possible,' 00 relire l*aiguille et l'on confle à l'absorption les fragments qu'on à laissés dans les chambres de l'œil. Plus la division de la capsule est cornplèle et plus les fragments du cristallin sont petits, mous et isolés, plu^ aussileur absorption est facile. Si la capsule est incomplètement diviséei ses lambeaux peuvent se réunir, et former une poche membraneuse opaque qui s'oppose à la dissolution des fragments par l'humeur aqueuse.
C'est ainsi que se pratique le broiement de la cataracte par kérato^ njrxis. Si quelque circonstance de nature à rendre l'opération longue et laborieuse, l'excessive susceptibilité du sujet, s'oppose à ce que l'opéra^ tion soit terminée en une fois, on peut la suspendre pour y revenir pltttf tard.
Dans certains cas de cataracte avec adhérences de la capsule à l'uvée, chez des sujets entachés de scrofule, de rhumatisme ou de goutte; Weller, craignant les accidents inflammatoires qui pourraient résulter de la réclinaison ou du broiement complet, a broyé par kératonyxis le centre seulement du cristallin et de sa capsule, et a pratiqué à travers ces parties une perforation d'un diamètre égal à celui d'une pupille de moyenne dimension, en réduisant leur centre en parcelles très fines qu'il entraînait autant que possible dans la chambre antérieure. Celte opération lui aurait parfaitement réussi. J'éprouve malgré moi, et malgré mon estime pour Weller, quelque méfiance à l'endroit de ce fait.
Telles sont les différentes manières d'attaquer la cataracte avec l'ai-' guille introduite par la cornée ; mais la méthode de broiement est aujourd'hui à peu près la seule qu'on pratique par kératonyxis.
IPréciiutl«ii« p«ur toutes les opërations avee rni- C«llle. — Il est des précautions particulières qui contribuent beaucoup à assurer le succès des opérations de cataracte qui se font avec l'ai* guille, précautions qu'on ne négligera jamais impunément.
1* Pour que l'aiguille ne produise dans l'œil que les lésions inséparables de l'opération, on doit, quand elle a pénétré, ne pas la faire mon^ toir en masse, mais à la manière d'un levier du premîet ^nt^, 4L(^ti\.\^
iQU MALADIES DU (iLÛBfi OCULAIRE.
point d*appui est au point de jonction de Torgane et de Taiguille. La tige et le manche doivent décrire en dehors des mouvements inverses de ceux de la lame. Cette précaution, importante dans la scléroticonyxis» Test bien plus encore dans la kératonyxis; car Tinflammation dans la cornée que des tiraillements violents détermineraient serait suivie d'une opacité qui gênerait la vision.
2"* S*il existe des adhérences entre la capsule et l'iris, on devra porter sur elles la pointe et le tranchant de l'aiguille, et n'inciser la capsule qu'après les avoir détruites. Si l'on négligeait cette précaution, on s'expo* serait à décoller la grande circonférence de l'iris, à tirailler violemment cette membrane.
Z*" En déplaçant le cristallin, on doit éviter de Tappuyer rudement contre les parois du globe oculaire; car la compression de la rétine et de la choroïde, par des manœuvres violentes, donne lieu à des inflam-* mations profondes de l'œil, quelquefois à l'amaurose. Au reste, cette lésion des membranes intérieures de l'œil est bien plus à craindre dans l'abaissement direct qui fait descendre le cristallin entre la coque oculaire et le corps vitré que dans la réclinaison.
&* Quand on a plongé le cristallin dans le corps vitré, ou doit l'y tenir pendant quelques instants, une demi-minute à peu près, a par l'espace de dire une paienostre ou environ, » dit Paré, afin de donner au corps vitré le temps de se refermer sur le cristallin, et de venir remplir la place que cet organe occupait dans l'œil. C'est une des précautions par les* quelles on empêche la cataracte de revenir vis-à-vis de la pupille.
Accidents pcndRiit l'oii^rution nTce l'uiffuillc. [ — Quelquefois l'opération de la cataracte pratiquée avec l'aiguille est entravée par certains accidents qui surviennent pendant la manœuvre. Ainsi il peut arriver, quand la pupille est très dilatée , qu'un cristallin dur, saisi trop haut et brusquement renversé en arrière, glisse, le bord inférieur en avant, dans la chambre antérieure. Ceci arrive plus souvent encore dans les cataractes demi-molles ou liquides, renfermant un noyau dur qui se rapproche toujours plus ou moins de la forme sphérique. Cet accident est plus particulier à la scléroticonyxis qu'à la kératonyxis. Si le cristallin ou le fragment de ce corps qui s'est ainsi déplacé est abandonné dans la chambre antérieure , on peut prévoir les effets de la pression qu'il exercera sur l'iris et les parois de la chambre antérieure. Une inflammation rebelle aura lieu, car sa cause sera persistante Cependant, si le corps déplacé n'est qu'un noyau assez peu volumineux du cristallin, il pourra être résorbé, et la vue se rétablira, comme l'ont observé Pott et Sanson. Si, au contraire, c'est le cristallin entier, l'inflammation , par sa longue durée, finira par altérer profondément Torgane visuel, et alors, même après une résorption entière, mais tardive, du cristallin, la vue serait perdue. J'ai constaté cet accident chez un vieillard qui survécut si^ an^ à çon opération ; pendant tout ce temps son œil re$t9
càtaeacti. 205
enflammé, et le volume du cristallin n'éprouva jamais une diminution sensible. II Tant donc remédier à cet accident sans attendre l'inflammationqui doit s'ensuivre. Dupuytren , dans ce cas, passait son aiguille à travers la pupille, piquait le cristallin par derrière , et le ramenait derrière l'iris pour le plonger dans le corps vitré. Il est des praticiens qui préfèrent retirer l'aiguille de l'œil, inciser tout de suite la cornée, saisir le cristallin avec un crochet ou une pince à érigne, et l'extraire ainsi sans exercer aucune pression sur l'œil.
5* La piqûre de l'iris peut ordinairement être évitée; si cet accident a lieu , on devra tout de suite dégager l'aiguille en la retirant un peu , et continuer l'opération. Hais la piqûre de Tiris peut déterminer un resser* rement subit de la pupille ou un écoulement de sang qui détruit la transparence de l'humeur aqueuse. Le resserrement de la pupille n'empêchera pas de continuer l'opération si l'on opère par la scléroticonyxis; miis il en sera autrement dans la kératonyxis. On conçoit, en effet, que dans les manœuvres l'iris serait violemment tiraillé, ce qui n'a jamais lieu impunément. Aussi devrait-on s'arrêter un instant, couvrir l'œil avec la main pour voir si la pupille se dilate de nouveau ; et si le resserrement persistait, on suspendrait l'opération, on retirerait l'aiguille. Si U piqûre de l'iris donne lieu à un écoulement de sang assez considérable pour masquer la cataracte à l'aiguille, on devra retirer celle-ci et remettre l'opération à un autre temps.
6* Dans certains cas , la catarnctr^ plongée dans le corps vitré tend sans cesse à reprendre sa place. Cette tendance tient tantôt à ce qu'il existe des adhérences solides entre la capsule et l'uvée ou le corps vitré, tantôt à ce que l'aiguille s'est enfoncée dans le cristallin ou sa capsule. Quand l'accident tient à la première de ces causes, on détruit les adhérences en portant sur elles un des bords de l'aiguille , puis on replonge la cataracte dans le corps vitré. Quand il tient à ce que le cristallin est attaché à l'aiguille, on cherche à dégager l'instrument en le retirant un peu, puis on déplace de nouveau la cataracte. Si l'on ne peut parvenir à dégager l'aiguille après avoir plongé la cataracte dans le fond de l'œil, on ne relève plus l'instrument derrière la pupille; mais après lui avoir imprimé quelques légers mouvements de rotation, on le retire directement. Les procédés dans lesquels on décolle de toutes parts la capsule avant de déplacer la cataracte doivent rendre cet accident fort rare; le procédé qui consiste à pousser directement l'aiguitlede dehors en dedans, au-devant de la cataracte, doit, au contraire, y exposer bien plus que les autres.
Siiltcfi de l'epérution nvee l'nlffullle. — Les suites des opérations delà cataracte pratiquée avec l'aiguille sont très simples, s'il ne survient point d'accidents.
Si la cataracte est déplacée en masse, souvent le malade croit voir, au moment de l'opération et après, des flammes bleuâtres analogues à
celles qui résultent de la combustion du soufre. Cette sensation est surtout prononcée si le cristallin comprime la rétine. Quelquefois , avant môme que l'aiguille soit retirée de Toeil, le malade voit distinctemeut. Quelques heures suffisent à la cicatrisation de la piqùra Deux ou trois jours après, un léger degré d'inflammation rend la vision moins nette. Douze ou quinze jours après l'opération , les fonctions de l'œil sont réta« blies. La cataracte est entourée de tous côtés par l'humeur vitrée qui la retient à l'endroit où on l'a transportée. Si elle est cristalline et molle, elle sera absorbée; mais il faut plusieurs mois, quelquefois plus d'un an, pour que l'absorption la détruise. Les cataractes cristallines dures et les cataractes capsulaires ne sont, à ce qui parait, jamais entièrement absorbées, quoi qu'en ait dit Pott. Béer a retrouvé des ^cataractes de ce genre dans le corps vitré, vingt ans après qu'elles y avaient été plongées; mais, dit-on, leur présence dans le fond de l'œil ne gène eu aucune manière les fonctions de l'organe. Scarpa opéra un malade de soixante ans qui mourut un an après; le cristallin trouvé dans le corps vitré était réduit à un tiers de son volume. Chez deux autres sujets encore âgés» morts, l'un trois ans, l'autre trois ans et demi après l'opération , on trouva le cristallin réduit à un noyau comme la tôte d'une épingle ordinaire.
Quand la cataracte est broyée, qu'elle soit molle ou liquide, le malade ne voit pas au moment de l'opération. Ce n'est qu'après que l'absorption a fait disparaître le trouble de l'humeur aqueuse ou les fragments de la cataracte dépecée, que la vision se rétablit. Quinze jours peuvent suffire pour le retour des fonctions de l'organe, dans les cas de cataracte liquide ; mais si la cataracte est molle, on doit s*estimer heureux quand la pupille devient nette dans l'espace de trois à six semaines. L'absorption n'est souvent complète qu'après six mois et plus. On peut, au reste, hâter la disparition des fragments de la cataracte par l'usage des spiritueux dirigés sur l'œil à l'état de vapeur ou entrant dans la composition des collyres. On peut aussi favoriser l'absorption en donnant issue à l'humeur aqueuse par la ponction de la cornée (Werneck), et en revenant à plusieurs reprises au broiement. Si l'on est obligé de répéter ainsi le broiement, on peut, dit Weller, pour le rendre plus efficace, après avoir bien divisé les fragments, dilater la pupille par Tinstillation de l'extrait mydriasique, et faire passer les fragments dans la chambre antérieure en faisant coucher le malade sur le ventre, la tôte basse, et imprimant des secousses répétées à la tôte. Ce moyen n'est pas sans inconvénients, et l'on se gardera de l'employer, s'il existe la moindre inflammation.
B, Extraction. — Cette méthode consiste à faire sortir la cataracte à travers une incision faite à la cornée. Sprengel cherche à prouver que les anciens pratiquaient l'opération et par abaissement et par extraction. Selon Peyrilhe, ce serait au iv" siècle et au commentateur de Rhazès, nommé Galentius, qu'on devrait l'opération par extraction. Quoi
CiTARACTB. ^Ql
qu'il en soit, il n*y a guère qu*un siècle et demi que rextraction est réelleinent entrée dans la pratique chirurgicale. Suivant S. Cpoper, Freytag fut le premier à la faire vers la fin du xvu* siècle. Elle fut ensuite tellement répandue par Saint- Yves, Daviel, J.-L. Petit, Wenzel, qu'elle fit presque oublier l'abaissement.
Les procédés d'extraction furent d'abord très imparfaits. Petit incisait hooniée au-dessous de la pupille avec une lancette dirigée à la faveur (Tnn stylet cannelé ; il détachait la cataracte avec une curette. Daviel eommençait l'incision de la cornée par la partie moyenne inférieure de eette membrane avec une aiguille en fer de lance ; il l'agrandissait avec une aiguille à deux tranchants, étroite, mousse à sou extrémité, et se KTvait aussi d'une curette pour extraire le cristallin. Lafaye incisa la eomée avec un kératotome et imagina un kystitome pour l'incision de Il capsule, lequel est une espèce de pharyngotome en miniature. Cette opération a ensuite subi, entre les mains des chirurgiens modernes, des modifications plus ou moins importantes ; je les ferai connaître.
Aujourd'hui l'opération se divise en trois temps : l** incision de la amée ; 2* incision de la capsule ; 3" extraction de la cataracte.
Le premier temps s'exécute avec beaucoup de petits couteaux connus 30QS le nom de kératotomes. Les kératotomes les plus usités aujourd'hui sont ceux de Wenzel, de Richter et de Béer. Celui de Wenzel a à peu piès la forme d'une lancette à grain d'orge (fig. 312) ; il est cependant un peu moins large et plus long. Son Fig. 312. bord inférieur est tranchant dans toute sa longueur ; le supérieur ne l'est que dans un sixième de son étendue, en eommençant par la pointe. 11 est représenté ici grandeur réelle. Le kératotome de Richter est triangulaire ; ses bords sont droits : le supérieur est horizontal, tranchant vers la pointe, dans un sixième de son étendue ; l'inférieur, oblique, est tranchant dans toute son étendue. La lame Ta s'élargissant rapidement de la pointe à la base. Ce kératotome est le plus usité en France. Il est représenté page 209 (fig. 313) au moment où il incise la cornée. Le couteau de Béer est aussi triangulaire; mais sa lame, plus courte, un peu convexe sur ses deux faces, s'élargit plus rapidement de la pointe au talon. Son dos, tranchant vers la pointe, est arrondi sans être trop épais dans la plus grande partie de sa longueur. L'épaisseur de cet instrument augmente insensiblement de la pointe à la base. La section de la cornée s'opère par le seul fait de It progression de ce couteau , sans qu'on soit obligé d'exercer aucune pression sur les points qui doivent être divisés; les deux ouvertures étant exactement remplies jusqu'à àt que cette section soit terminée, l'humeur aqueuse est con*
208 màlaoibs du globb oculairk.
servée tout entière dans les chambres de Toeit, jusqu'à la fin du premier temps de Topération. Presque tous les chirurgiens allemands se servent de ce kératotome.
Tous ces couteaux sont montés sur des manches à pans, longs de 10 à il centimètres. L'instrument dont on se sert pour inciser la cornée doit être bien affilé. Wenzel et Béer recommandent avec raison de ne jamais se servir deux fois de suite d*un couteau, qui est toujours un peu émoussé par la section d'une cornée.
La dilatation artificielle de la pupille est nécessaire dans cette opé* ration. L'instillation mydriasique est surtout indispensable si la pupille est étroite, la chambre intérieure peu profonde , et l'iris poussé en avant par une cataracte volumineuse. Dans ce dernier cas, si l'on négligeait cette précaution, l'iris serait fort exposé. Cependant une dila* tation excessive de la pupille rend plus facile la procidence de l'humeur vitrée.
Premier temps. — Il consiste à inciser la cornée. Les premiers chirurgiens qui ont pratiqué l'extraction incisaient la cornée dans sa moitié inférieure. Wenzel incisa cette membrane dans sa partie externe inférieure. Ce procédé fut généralement adopté, et est à peu près le seul usité en France. C'est celui que je vais décrire. Le couteau, tenu avec les trois premiers doigts, comme une plume à écrire, est dirigé obliquement en bas et en dedans, le tranchant tourné en bas et en dehors ; l'annulaire est fléchi ; le petit doigt prend un point d'appui sur la pommette. La pointe de l'instrument est présentée perpendiculairement à la surface de la cornée, au milieu de l'inlervallequi sépare en dehors le diamètre vertical de cette membrane de son diamètre transverse, à un demi-millimètre de son union avec la sclérotique. Par un léger mouvement d'extension des doigts, on fait pénétrer la pointe du couteau dans la chambre antérieure (c'est la ponction) ; on reconnaît qu'elle y est arrivée à l'aspect brillant qu'elle présente, comparé à l'aspect terne de la partie de la lame engagéç dans l'épaisseur de la cornée ; alors on incline le manche en arrière jusqu'à ce qu'il soit sur une ligne parallèle à la face antérieure de l'iris, puis on pousse l'instrument en bas et en dedans, audevant de l'iris, à travers la chambre antérieure, par un mouvement égal, ni trop lent, ni trop rapide, jusqu'à ce que la pointe touche au point (le la circonférence de la cornée diamétralement opposé à celui par où elle est entrée. Arrivé là, on incline le manche en arrière; la cornée est percée autant que possible perpendiculairement à son épaisseur 4^6 dedans en dehors (c'est la contre-ponction), encore à un demi-millimètre de la sclérotique (la figure 313 représente ce moment de l'opération) (1);
(1) J*ai foit écarter les poupières par des crochets, parce que les doigta des aîdea et de Topérateur auraieat compliqué la figure. D'ailleurs, quand on n*est pas parfaite* ment sûr de l'aide, des crochets sont bien préférables aut doigta.
C&TAUm. 309
puù on contiDue àe pousser le couteau, le inancbe toujours un peu indinéen arrière, jusqu'àce que, parla seule progresstOD et l'introduction des ptrties de plus en plus
Ijrp» de la lame, les ou- *' '"'
lertures d'entrée et de sortie, les deux ponctions se nient conrondues en une iacisî<Hi exactement semilunaire. La moitié inférieure ulerne de la cornée se trouve ainsi détachée à l'2 millimètre de son union »ec la sclérotique. Au moment de terminer la section de la cornée, on abandonne lespanptëres et le globe de l'œil, pour éviter une compression de cet organe qui pourrait déterminer la sortie de l'humeur vitrée.
Après la section de la cornée, on laisse le malade se remettre de son émotion. Si l'on opère les deux yeux, on incise la coniéi; de l'autre œil innt de passer au second temps de l'opération du premier œil. Si l'an terminait l'opération d'un cdté avant de passer à l'autre œil, l'humeur Titrée ne serait plus retenue dans le premier, et il serait à craindre qu'une contraction brusque des muscles des yeux et des paupières, occasionnée par l'émotion inséparable de la section de la cornée du second œil, ne Tidit le premier opéré. Quand la cornée du dernier est incisée, on termine l'opération sur celui-ci d'abonl, puis sur le premier.
Lincision de la cornée exige beaucoup de dextérité et d'altention de la part de l'opérateur. Le couteau doit être poussé sans secousse ; )a par* lie de la lame qui est dans la chambre miiérieure ne doit toucher ni la cornée ni l'iris : de cette manière, la section s'achève sans résistance. Si, au contraire, le plat de la inme Trotte contre l'iris ou la cornée, la section de cette dernière sera suuvent irrégulière, l'iris pourra élre blessé, l'iiistrunaent marchera diTricilement, poussera l'œil en dednns. et sa pointe pourra blesser le nez : pour éviter ce dernier accident, il l'aul, pcndtint l'iacision de la cornée, ramener l'œil en dehors en inclinant le manciie du couteau en arrière.
Il importe que la section de la cornée forme le biseau le moins étendu possible. Une section oblique donnerait une ouverture moins grande et souTent insuffisante pour la sortie de la cataracte, et serait suivie d'une àcatrice plus large. Pour éviter cet inconvénient, on aura soin de ne changer la direction du couteau, pour le faire cheminer à travers la cfaambre antérieure, que quand sa pointe a traversé toute l'épaisseur de la cornée.
Une ouverture insuffisante de la coraéealesplusgravesiaconvénwnU*. T. m, — 4* tim. \K
Fig. 314.
)iO MàLàDIBS du 6L0U OCULAIRE.
le cristaltin, en la franchissant, contond ses bords et la partie inférieura de riris, se dépouille de la couche molle qui forme sa surface, et si l'on veut ensuite en débarrasser VœW, on le fatigue beaucoup. Ainsi, quand Touverlure est faite, si on la juge insurfisaute, il faut Tagrandir dans le sensdeTincision primitive avec les ciseaux do Daviel, dont on dirige la convexité vers l'œil, et la pointé eri haut M. Carron du Villards se sert, pour agrandir l'incision, d'un Èiîriiiotoine à double lame, qui ressemble au double litliotome de Dupuytren. Les ciseaux sont plus faciles à ma*
nier. Au reste, cette section à deux temps n'est jamais sans inconvénients, et Ton doit faire en sorte de donner du premier coup une étendue sufKsante à l'incision de lA cornée.
Sif par l'efTet de quelque mouvement mal entendu de rop^ratôuf ou involontaire du malade, l'humeur aqueuse s'écoule avant la section complète de la cornée, celle-ci s'affaisse, l'iris se porte en avant, quelquefois vers lé tranchant ou la pointe du kératotome; il est alon très dinicile d'inciser nettement la cornée sans blesser l'irb. Si l'oeil échappant au couteau au moment où il vient d'elle piqué, l'humeur aqueuse s'écoule, il faut suspendre l'opération et attendre, pour 7 revenir, que la piqûre soit cicatrisée, mais si l'humeur aqueuse s échappe quand l'instrument est profondément engagé dans la chambre antérieure, on cherche à terminer Topération.
Deuxième temps. — Pour l'incision de la capsule, cul se sert d'instruments de formes variées. Lafaye la faisait avec un kystitome renfermé dans une gatiie, et analogue, pour le mécanisme, au pharyngotome. Daviel se servait d'une aiguille en fer de lance. Béer employait un in* strument du même genre, à pointe très aiguë et à bords bien tranchants. F. Jaîger exécute ce temps de l'opération avec une aiguille à lance plus courte que celle de Béer, et dont les bords, mousses du côté de la tige, ne sont tranchants que des angles latéraux à la pointe. L'autre extrémité du manche de l'aiguille de Jieger porte une curette de Daviel. J'ai vu Boyer et Roux se servir d'une petite serpette montée sur un manche portant une curette à l'autre bout (fig. 313). Beaucoup de chirurgiens incisent la capsule avec une aiguille à cataracte ordinaire; d'autres le font avec le kératotome qui a servi pour l'incision de la cornée. Les paupières sont de nouveau écartées et fixées. Weller veut que le chirurgien presse légèrement sur la partie inférieure du globe oculaire avec l'extrémité de l'index qui sert à abaisser ta paupière inférieure. Le crisCalUn ,
CàtaràCtS. 211
vÉoda ainsi plus saillant, dilate la pupille, et l'on incise facilement là apsale, sans craindre la lésion de l'iris. L'instrument est engagé par le doi sous le lambeau qui doit être peu relevé, iebger présente sa lance à Tœil, un bord en haut, l'autre en bas, la pointe dépassant la partie inleme de la plaie de la cornée , la glisse sous le lambeau par le collet, fais la relire horizontalement jusqu'à ce que sa pointe soit arrivée vis-àmde lapopille. On fait passer la pointe de l'instrument à travera la pupille, jusqu'au Feuillet antérieur de la capsule. L*incision de cette mem- Inné se fait de diverses manières : les uns y font une simple incision le haut eu bas; Béer y pratiquait plusieurs incisions verticales ; de cette ■mière il en détachait plusieurs petits lambeaux, qui étaient entratnés pir le cristallin , ou qui, isolés et privés de la vie, étaient ensuite détruits pir Tabsorption. Weller fait plusieurs incisions horizootales et plusieurs vrtîoiles. Dans tous les cas. ce temps de l'opération doit être exécuté d'une main légère ; le cristallin ne doit pas être profondément divisé ivee la capsule; car s'il était réduit en plusieurs fra^'ments, il ne sortilait plus en masse, et son extraction exigerait une manœuvre difiicile et dangereuse. Je crois le temps qui consiste à diviser ta capsule trèj important J'ai la conviction que les succès nombreux de David tenaient nrtont au soin qu'il mettait dans rexécution de ce temps, et je pense fÊt les modernes ne l'exécutent pas toujours avec assez de soin.
Weinel faisait en un seul temps I incision de la cornée et celle de la capsule. Quand la pointe du kératotome était arrivée devant la pupille, il la portait, à travers cette ouverture, sur la capsule qu'il incisait, puis ruDenait rînstrumeiit au-devant de I iris, et terminait la section de là cornée. J'ai parlé dans ma première édition d'un instrument pour faciliter l'exécution du procédé (le WVnzel : c'est un couIohu deRichter,surle dos duquel glisse une très tlne lame qui est même une espèce d'aiguille ; etlefait d'abord la /xme/ton de la cornée, va déchàsser le cristallin , puis ïkamire-pcnction de la cornée; c'est alors que la grande lame avance pour réunir la/xmc^ion à la contre-ponction^ c'est-à-dire pour inciser la cornée. J'ai su depuis peu que cet instrument, inventé depuis 1838, ivail été inventé une seconde fois par un médecin de Marseille, et qu'il en fait beaucoup de cas. Malgré mes titres à la priorité, après quelques «Mais j'ai résolu de laisser à mon compatriote cet instrument, qui n'est pas assex simple pour moi.
Trot Jtâme temps, — Quand la capsule et la cornée ont été bien inci< iées, le plus souvent le cristallin sort de lui-même. S'il ne se présente pas tout de suite, on peut faciliter sa sortie en faisant mouvoir l'œil, surtout en le faisant rouler vers la voûte de l'orbite. Si ces mouvements ne suffisent pas pour le déplacer, on le dégage par une pression légère exercée avec la pulpe de l'index, à travers la paupière, sur la partie mpérieure du globe de l'œd. Le cristallin s'engage dans la pupille et l'ineiakMi delà cornée^ parla partie inférieure de sa circoufèveuce.Oxv
212 ItULADilS DU GLOBE OCULAIRK.
cesse toute pression dès qu*il se montre entre les bords de rincisiou de la cornée, d'où on le dégage avec la curette ou en le piquant avec la pointe de la petite serpette. (Voyez la flgure 313, qui réunit ces deux instruments).
Diverses circonstances peuvent rendre ce dernier temps de Topéralion difficile. 1* La contraction de la pupille. Ce resserrement de l'ouverture pupillaire est rare quand on a eu spin, avant l'opération, d'instiller entre les paupières la solution mydriasique. S'il se présentait, il faudrait pla« cer le malade le dos contre le jour, couvrir l'œil avec la main, et quand, par ces moyens, on aurait obtenu la dilatation de la pupille, exercer sur l'œil les pressions légères que j'ai conseillées. Quelquefois ces moyens ne suffisent pas, puisqu'on a été obligé de débrider la pupille. 2*" Si la capsule n*est pas assez largement incisée ou si elle adhère au cristallin, celui-ci sera retenu. Dans le premier cas, on revient au second temps de l'opération; dans l'autre, on cherche à dégager le cristallin au moyen de la curette ou d'un petit crochet analogue à celui des brodeuses (Wenzel, Demours), qu'on introduit la pointe en bas. 3^ Si le corps vitrées! diffluent, il se porte au-devant du cristallin ; il pourrait ainsi sortir tout entier, laissant le cristallin derrière lui. (H est arrivé à un chirurgien de tout faire sortir de l'œil, excepté ce qu'il voulait extraire, c'est-à-dire le cristallin.) Quand on voit s'échapper ainsi Thumeur vitrée, il faut cesser toute pression sur l'œil et aller saisir le cristallin avec le crochet, la curette ou la pince à crochet de H. Maunoir. Avec ce dernier instrument on saisit par sa circonférence le cristallin renversé. Ce mode d'extraction, queWeller appelle accouchement du cristallin, est souvent suivi d'intlammation. Si le cristallin, s'enfonçant dans le corps vitré, ne pouvait être saisi, on introduirait à travers la pupille une aiguille courbe et plate, et on le déprimerait dans la partie externe inférieure du corps comme dans la réclinaison. (Sanson.)
Si la cataracte est capsulaire ou capsulo-lenticulaire, il faut aussi extraire la capsule. Dans ce but, quelques-uns ont conseillé d'inciser circulairement la capsule, près de la marge de la pupille; mais la capsule opaque est dense, coriace et très difticile à inciser. Quand l'opacité de cette membrane est partielle, il suffit souvent de déchirer la capsule en tous sens, comme si elle était saine, en tâchant toutefois d'isoler entièrement les parties qui ont perdu leur transparence; mais dans les cas tropacité générale, il faut extraire la membrane avec le cristallin. C'est alors que Béer pique avec sa lance le cristallin et la capsule à leur partie moyenne, et leur imprime des mouvements légers en tous sens pour déchirer les vaisseaux, détruire les adhérences qui unissent la capsule aux parties voisines : l'appareil cristallinien, ainsi déchatonné, sort ou est extrait comme à l'ordinaire. On peut simplement saisir la cataracte avec le crochet, et extraire en masse le cristallin et la capsule. S'il existe des adhérences entre la capsule et Tiris, avant de chercher à ébranler
CATAHACTI. 21 S
It cataracte, on les détruit au moyen d'une aiguille à bords bien tranchants, en ménageant autant que possible l'iris et les procès ciliaires, dont la lésion pourrait donner Heu à une inflammation dangereuse.
Les cataractes liquides s'extraient avec le crochet. Si Ton pense qu'il reste un noyau assez volumineux du cristallin à l'état solide, l'incision delà cornée sera faite comme il a été dit plus haut; si, au contraire, M la croit liquide en totalité, on peut n'inciser la cornée que dans une petite étendue (un quart ou un tiers de sa circonférence) , vider le sac fur une ponction, le saisir enfln et l'extraire avec le crochet.
Dans la cataracte trabéculaire. Béer veut qu'on détache d'abord la krre de l'uvée avec l'aiguille en fer de lance, qu'on fasse l'extraction de cette barre avec la pince, et qu'on termine par l'extraction de la cataracte, qui est, dit-il, ordinairement liquide dans ce cas-là.
Si le segment postérieur de la capsule ou la partie correspondante de la membrane hyaloîde ( Béer, cataracte hyaloïdienne) est opaque, on détache ces parties avec le crochet ou la pince; mais on n'y réussit que tiès difficilement II faut, dans ce cas, user de grandes précautions pour ne pas vider l'œil.
Après la sortie du cristallin, il reste quelquefois dans les chambres de l'œil de l'humeur morgagnienne trouble et laiteuse, des flocons pultacés détachés de la surface de la lentille, ou des lambeaux opaques de la capsule : ce sont les accompagnements de la cataracte. La plupart des prati<» dens extraient les débris détachés du cristallin avec la curette; d'autres les entraînent au moyen des injections d'eau tiède faites avec une petite seringue (Forlenze). Weller désapprouve ces manœuvres; il veut qu'on laisse ces débris de la cataracte dans l'œil où ils sont promptement absorbés, et qu*on s'abstienne de toute tentative superflue. La cuiller, dit-il, qui est si habilement maniée par Béer, donne lieu, dans ses mains, à des accidents inflammatoires violents. Mais on ne peut pas laisser dans l'œil les lambeaux encore adhérents de la capsule opaque. Les meilleurs procédés, quand la capsule est opaque, sont, sans contredit, ceux qui consistent à extraire en masse la capsule et le cristallin. Si l'on n'opère pas ainsi, des incisions multipliées et en sens opposé de la capsule, qui isolent entièrement la partie moyenne de cette membrane, suffiront souvent ; car la partie détachée de la capsule sera entraînée par le cristallin, et les lambeaux de cette membrane qui resteront dans l'œil, subissant, après l'opération, une rétraction, un enroulement qui les éloignent de l'axe de l'organe, se trouveront en dehors du champ de la pupille, quand celle-ci sera revenue à ses dimensions naturelles ; mais s'il reste des lambeaux de capsule assez grands pour nuire à la vision, on les saisit avec de petites pinces à crochet, on les détache par des tractions propres à rompre leurs adhérences si elles sont faibles. Si ces lambeaux résistent à des tractions légères, on les excise avec des ciseaux déliés, courbes et boutonnés.
iik MALADIKS DU GLOBE OCULAIRE.
L*opération terminée, on luisse aller les paupières en recoromandaiii $iu malade de les fermer doiici^ment, afin que le globe oculaire ne soit pas comprimé. On couvre les yeux pour les soustraire à Taction de la lumière. Après quelques moments de repos, on place le malade le dos contre le jour, on lui fait ouvrir lentement les yeux, et on lui montre quelques objets de couleur foncée, grise ou verte, pour s'assurer que les rayons lumineux arrivent au fond de Tœil ; puis on applique l'appareil.
Tel est te procédé généralement suivi en France pour l'extraction de la cntaraçle. Les Allemands pratiquent encore la kéraiotomie inférieure; ils font la ponction et la contre-ponction de la cornée à un demimillimètre au-dessous du diamètre transversal de cette membrane. Leur lambeau comprend ainsi \ui peu moins delà moitié inférieure de la cornée. Weller ne décrit la kénitntomie oblique que comme un procédé exceptionnel, convenable surtout dnns les cas où l'œil est gros et saillant et les paupières peu fendues, disposition qui favorisait le passage du bord libre de la paupière inférieure sous le lambeau, liais cei accident est à craindre dans tous les cas, et Ton en prévoit les conséquences; il empécbera la réunion et fera naître une întlammation violente du lambeau qui compromettra le succès de l'opération. C'est pour éviter cet accident que Wenzel pratiqua la kératotomie oblique. Lç môme cliirurgien imagina, dans le même but, la kératotomie supérieure, qu'il exécuta en 1765. Cette opération fut plus tard pratiquée par le professeur Santarelli, de Rome, qui la décrivit en 1795. Elle l'a été, enfin, par Dupuytren, Lawrence, Green, Tyrrel, Jseger. Ce dernier chirurgien, qui, ainsi que Mackenzie, Ta adoptée comme méthode générale, a cru rendre cette opération plus facile en la pratiquant avec un kératptome formé de deux lames juxtaposées, dont l'antérieure, mobile, glisse sur la postérieure, instrument compliqué que son inventeur même n'emploie plus que dans des cas exceptionnels.
On ne peut se refuser à reconnaître que la kératotomie supérieure expose moins que l'inférieure à l'inflammation du lambeau, à la perte de rhumeur vitrée, à la procidence de l'iris; si la cicatrice de la plaie est large et opa(|ue, elle gênera moins quand elle sera située dans le segment supérieur de la cornée que si elle occupait sa moitié inférieure, e( ce sont là de grands avantages. Mais, d'un autre côté, l'incision supérieure est d'une exécution plus difficile, à cause de la saillie de l'orbite, de la tendance du globe oculaire à rouler en haut et en dedans, et elle laisse sortir bien moins facilement la cataracte et ses accompagnements.
Enfin je rappellerai comme souvenir historique les instruments compliqués au moyen desquels Uuérin (de Bordeaux), et après lui, DuiQont, incisait la cornée. Ces instruments étaient composés d'un anneau emr brassant la cornée, et d'une lame qui, cachée dans une boite, formait le corps {\c l'instrument ; cette lame passait rapidement au-d^yant de
GATAI AÇTB. MK
Tapneau et détachait en un clin d'oeil le lambeau de la cornée. On prénut les inconvénients d'un instrument mû par une force aveuglé dans une opération qui exige tant de précision. Aussi le procédé de Guérin al'ïl à peu près oublié.
AecMcMls iiendimt IVxtraction. — Des accidents peuvent servenir pendant l'opération de la cataracte par extraction. Quelquefois c'est l'humeur vitrée qui s'échappe en plus ou en moins grande quantité; la difDuence du corps vitré dispose à cet accident. Une opération de cataracte pratiquée avec l'aiguille a pour effet inévitable de diminuer la consistance du corps vitré à sa partie antérieure : aussi, quand après une opération faite sans succès avec Taiguille on veut pra« tiquer l'extraction, on doit se tenir en garde conti*e cet accident. La cause la plus ordinaire de la perte de Thiimeur vilrée est la compression du g'obe oculaire; elle peut ôlre produite par utie contraction forte et brusque des muscles de l'œil ou par Taction des doigts de l'aide ou da chirurgien qui fixent cet organe, ou qui cherchent à ébranler et à faire sortir le cristallin. Si l'humeur vitrée ne s'échappe qu'en petite quantité, s'il ne s'en perd qu'un huitième ou un quart, l'accident n'a pas de suites fâcheuses; cependant, dans ce cas même, une petite portion du corps vitré déplacé reste dans la chambre antérieure, comprime le bord inférieur de la pupille, et soulève un peu le lambeau de la cornée; souvent il en résultera une irrégularité de la pupille et une cicatrice large et opaque à la cornée. S'il s'est écoulé un tiers de l'humeur vitrée, il y a lieu de craindre que la vue ne soit perdue. Quelquefois, cependant, on a observé le rétablissement des fonctions de l'urgane, ipéme après la perte de près de la moitié du corps vitré. Quand une grande partie du corps viti*é s'est échappée, Toeil s'atrophie. S'il nc^s'en est écoulé qu'une petite quantité, celte humeur ne se reproduit pas ; elle est remplacée par une humeur aqueuse plus abondante.'
L'accident en question peut être prévenu par les précautions indiquées dans la description des différents temps de l'opération. Usera prudent de ne jamais opérer par extraction, quand on supposera le corps vitré dans un éta^ de diffluence plus ou moins prononcé : si. dans ce cas, 00 avait des raisons pour préférer cette méthode, on devrait choisir la (lératotomie supérieure, qui expose beaucoup moins à cet accident que l'incision inférieure ou oblique. Si, pendant l'opération on voit s'échapper une partie du corps vitré, à l'instant on doit cesser toute compression sur l'œil; si le cristallin n'est pas sorti, on l'extrait ainsi que nous l'avons dit, avec la curette, le crochet ou la pince.
L'iris peut être lésé par la pointe du kératotpme, au moment de la ponction de la cornée. Si l'humeur aqueuse s'échappe pendant le premier temps de l'opération, l'iris peut se porter au-devant de la pointe ou du tranchant du couteau et être piqué ou incisé; enfin, cette membrane peut ^tre lésée pendant qu'on divife la çapsi)|e. La blwui^ àc
316 MâLADIBS DO GLOBK OCULAIEB.
Tiris 68t rarement suivie d'accidents graves ; cependant on ne doit rien oublier pour l'éviter. Si la pointe du kéralolome a piqué Tiris en pénétrant dans Tœil, on la dégage en retirant un peu l'instrument» et quand elle est revenue au-devant de la membrane, on continue l'opération. Si, pendant qu'on traverse la chambre antérieure, Tiris se porte au-devant de la pointe ou du tranchant du kératotome, on s'arrête, on Tait avec le doigt quelques frictions sur la cornée (Wenzel), ou on repousse l'iris par une pression exercée avec le doigt sur la cornée (Weller). Si l'on ne parvient pas à dégager l'iris, la plupart des praticiens conseillent de retirer le couteau et de suspendre l'opération , ou de terminer la section de la cornée avec les ciseaux de Daviel ; mais , convaincus par l'expérience qu'une incision bien nette de l'iris n'est pas ordinairement suivie d'une réaction dangereuse, quelques praticiens aiment mieux, en ce cas, emporter une portion de cette membrane que de suspendre lopération.
La lésion de l'iris, quoique moins grave qu'on ne pourrait le supposer à priori^ n'est jamais exempte d'inconvénients. Si elle résulte de l'action de la pointe du couteau au moment de son introduction dans l'œil, elle peut donner lieu à un épanchement de sang, qui, troublant ta transparence de l'humeur aqueuse, rend l'incision de la cornée plus difficile, et peut même obliger de suspendre l'opération. Il est évident que la blessure de l'iris peut occasionner une inflammation de cette membrane dont on connaît les conséquences possibles. Si l'on emporte une portion de l'iris avec le tranchant du couteau, la pupille sera diffornrie, ou il existera une pupille artificielle au-dessous de la pupille naturelle.
Des tractions trop fortes exercées sur une cataracte adhérente ou sur des lambeaux de la capsule également adhérents à l'iris peuvent décoller partiellement la grande circonférence de cette membrane. Cet accident n'a pas ordinairement de suites fâcheuses; l'iris se recolle quelquefois, sinon le malade conserve une pupille artificielle elliptique et quelque irrégularité dans la pupille naturelle, ce qui gône peu la vision.
Enfin, quelquefois l'iris est entraîné entre les bords de Tincision de la cornée par une cataracte adhérente ; ou cette membrane, froissée, distendue par le passage d'une cataracte volumineuse, est dans un état de relâchement qui lui permet, de s engager dans la plaie de la cornée. Dès qu'on s'aperçoit de la procidence de Tiris, il faut repousser cette membrane avec la convexité de la curette ou un stylet boutonné, et laisser le malade couché sur le dos, jusqu'à ce que la plaie de la cornée soit cicatrisée. Si Ton négligeait de réduire l'iris, la présence de cette membrane entre les bords de l'incision de la cornée entraînerait des accidents et des suites dont nous nous occuperons en traitant des accidents consécutifs de l'opération de la cataracte par extraction.
$imÊM^m d0 l'extmcti^ii. ^Si aucun accident ne vient compro-
netlre le succès de l'extraction de la cataracte, la guérison complète ne se fera pas longtemps attendre. Au moment où l'opération vient d'être lehevée, la cornée est relâchée et plissée, ce qui nuit à la netteté de la rision. Si l'appareil a été bien appliqué, le lambeau se recolle quelquefois en vingt-quatre heures; mais le plus souvent il n'est bien réuni qu'après trois ou quatre jours. Tant que la réunion du lambeau n'est pas complète, l'humeur aqueuse s'écoule à mesure qu'elle est sécrétée. Pendant tout ce temps, il y a un peu de photophobie. Les premiers jours il j a un léger larmoiement, et, si tout va bien, pas d'autres douleurs qu'un peu de cuisson occasionnée par l'accumulation des larmes et de l'humeur •queuse au-devant de l'œil ; ce qui cesse dès que ces liquides s'écoulent. Du troisième au cinquième jour, les sujets irritables accusent une sensation à peine douloureuse, résultant du travail inflammatoire inséparable de l'agglutination des bords de toute solution de continuité. Les sujets peu attentifs et peu irritables n'éprouvent aucune sensation de ce genre (Weller). Après douze ou quinze jours, la guérison est complète, le ma* lide peut se servir deses yeux.
Les vieillards, chez lesquels Yarcus senilis est très prononcé, ne sont pas aussitôt guéris* Chez eux, le travail de cicatrisation est lent ; tant qa'il n'est pas terminé, la cornée reste affaissée, et il se fait un écoule* ment continu d'humeur aqueuse.
JLccMenUi conMcuilIb. — Quelle que soit la méthode employée», les suites de l'opération sont loin d'être toujours simples et heureuses. Dtfiërents accidents peuvent retarder ou empêcher la guérison. Parmi ces accidents, il en est de communs à toutes les méthodes. Ils se rapprochent par conséquent de la blessure de l'œil et doivent dépendre beaucoup de l'individu malade; d'autres sont particuliers aux méthodes. Ici le chirurgien joue un grand rôle.
1* Accidents communs à toutes les méthodes. — Ce sont des accidents inflammatoires nerveux et la cataracte membraneuse secondaire.
Les accidents inflammatoires, plus communs que les autres, sont souvent très graves ; ils entraînent fréquemment la perte de la vision, quelquefois la suppuration profonde et l'atrophie de l'œil. L'inflammation est bien plus fréquente et souvent bien plus intense à la suite de l'extraction qu'après l'abaissement et le broiement, surtout le broiement pratiqué par kératonyxis. On le concevra, si l'on considère retendue de la plaie qu'on fait à l'œil dans l'extraction, le peu d'irritabilité du corps vitré, qui est presque seul lésé, dans le déplacement en masse et le broiement par scléroticonyxis, la simplicité des lésions qu'entraîne le broiement par kératonyxis. Au reste, les diverses nuances d'inflammation de l'œil qui peuvent se montrer à la suite de l'opération de la cataracte et leur traitement ont été exposés plus haut; nous répéterons seulement que ces accidents doivent être traités avec beaucoup dénerpie.
319 «aLadibs du globb oculaikb.
Quant à la cataracte membraneuse secondaire, voici comment elle se forme : Si le segment antérieur de la capsule, sain au moment de l'opération, n'est pas largement déchiré et emporté , au moins en partie, dans la manœuvre * il pourra arriver que cette membrane, ayant conservé ses connexions organiques, ne perde pas sa transparence; mais, dans rimmense majorité des cas, la capsule, partiellement détachée, irritée par le contact des instruments, s'enflammera et deviendra opaque. En perdant sa transparence, la membrane augmente toujours d'épaisseur et de densité. Si elle a subi de grandes déchirures, la rétraction et l'enroulement des lambeaux élargissent ces Assures , et la vue se rétablit, au moins en partie. La cataracte membraneuse secondaire est un accident commun à toutes les méthodes; elle se présente, je crois, plus souvent après la scléroticonyxis qu'à la suite de l;i kératonyxis et de l'extraction. On l'évite en se conformant aux règles que j'ai établies pour l'incision de la capsule; mais, quand elle existe, on ne peut la guérir que par une nouvelle opération, qu'on ne doit jamais entreprendre avan( que l'œil soit bien rt^mis des suites de la première opération.
La cataracte membraneuse secondaire ne pourrait que difficilement être détruite par kératonyxis. On peut l'extraire comme une cataracte capsulaire primitive. Si l'on n'a à extraire que des lambeaux membraneux isolés, on peut le faire par une petite incision de la cornée, avec le crochet ou des pinces très fines. Nais ces lambeaux membraneux, difficiles à saisir, sont souvent déchirés par les instruments. On réusdi cependant à les extraire en entier quand la capsule est très épaisse; s'ils sont très adhérents, il vaut mieux, quand on les a saisis, les exciser avec les ciseaux. L'extraction est sans doute applicable aux cataractes membraneuses secondaires; mais le déplacement par scléroticonyxis leur convient beaucoup mieux.
La manœuvre de cette opération diffère peu de celle de la réclinaison de la cataracte primitive. Avant de déplacer la cataracte capsulaire secondaire, on détruit avec le bord et la pointe de Faiguille les adhérences qu'elle peut avoir contractées avec l'iris. On déplace la naembrane opaque par des pressions opérées avec l'aiguille sur sa face an^rieure. La capsule est légère et remonte facilement; aussi est-il souvent nécessaire de répéter plusieurs fois les pressions par lesquelles on )a déplace. Avant de retirer l'aiguille, on doit retenir pendant quelque temps la capsule dans le fond de l'œil. Ce précepte est ici de la plijis grande importance. De grandes difficultés se présentent quelquefois dans cette opération. Il est fort dilficile d'agir sur des lambeaux membraneux flottants. Scarpa veut que, par des mouvements de rotation imprima à l'aiguille , on les pelotonne sur la lame de l'instrument , pour les plonger ensuite dans le corps vitré , ou les faire passer dans la chambre antérieure. Mais ces manœuvres, d'une exécution difficile, ne réussissent [>as toujours.
Les aecideniê nerveux son) des douleurs névralgiques qui se font souvent M>ntir dans i'œil, le front, la tempe, la région postérieure de la tête. Elles surviennent ordinairement peu dlieures après l'opération » et ne sont point Teflet de rinflammation de Tœil. Elles sont probablement la suite des lésions du système nerveux ganglionnaire de cet organe. Une opération laborieuse y donne plus souvent lieu qu'une opéralion simple et facile. En contournant le cristallin pour arriver derrière la pupille, dans la scléroticonyxis, on les évite plus souvent qu'en poussant Taiguille directement de dehors en dedans. Ces douleurs ne sauraient, par elles-mêmes, compromettre le succès d'une opération; mais comme elles n'ont ordinairement une grande Tiolence que dans les cas où Tœil a été tourmenté par une manœuvre laborieuse, il arrive souvent que les désordres que Topération a occasionnés dans l'œil sont suivis d'accidents inflammatoires violents : ils se déclarent après les douleurs névralgiques, et les entretiennent souvent pendant plusieurs jours. Roux (1) croit ces douleurs de bon augure quand elles ne sont pas très violentes. Des frictions sur les parties douloureuses avec une pommade dans laquelle Textrait de belladone entre dans la proportion de 6 ou 8 grammes pour 30 grammes d'axonge, m'on| paru calmer assez bien ces douleurs.
Des vomissements spasmodiques surviennent assez souvent peu après l'opération , et peuvent ne durer que quelques heures ou se prolonger pendant un ou deux jours. Ils paraissent être, comme les douleurs névralgiques, la suite de la lésion de l'appareil nerveux ganglionnaire de Tœil, des procès ciliaires et de l'iris qui en reçoivent des filets. Ces vomissements peuvent survenir à la suite de toutes les méthodes; ils sont bien plus fréquents après la scléroticonyxis, quand surtout on a fait arriver l'aiguille directement derrière la pupille, sans contourner l'appareil cristal linien. Ils sont quelquefois très violents; alors les secousses qu'ils déterminent peuvent vider l'œil si l'on a fait l'extraction, ou faire remonter la cataracte si elle a été seulement déplacée. On préviendra ces accidents en évitant de léser l'iris et le corps ciliaire. Les procédés de scléroticonyxis dans lesquels l'appareil cristallinien est contourné par l'aiguille sont encore, sous ce rapport, très avantageux. Quand ces vomissements surviennent, on les combat par l'usage des antispasmodiques et des calmants , tels que la valériane, le musc , le castoréum , les opiacés y pris par l'estomac ou eu lavements.
2* Accidents particuliers aux opérations pratiquées avec l'aiguille. '— Ces accidents sont la réascension de la cataracte et l'amblyopie.
La réascension consécutive de la cataracte a ordinairement lieu dans les vingt-quatre heures qui suivent l'opération. Cependant Béer prétend avoir vu remonter le cristallin vingt ou trente ans après son déplacement. Cet accident s'observe plus souvent à la suite de l'abaissement
•i) Leç(m orales, 1827-1828.
direct entre le corps vitré et les membranes oculaires que dans les cas où la cataracte a été renversée et plongée dans le corps vitré (réclinaison). Alors, si la cataracte remonte, elle se trouve placée de champ derrière la pupille, qui reste libre en partie.
La réascension doit être plus fréquente à la suite de l'abaissement ou de la réclinaison par kératonyxis qu'après la scléroticonyxis, parce que dans le premier cas la cataracte ne peut pas être éloignée de la pupille autant que dans le second ; on Tobserve plus fréquemment à la suite du déplacement des cataractes membraneuses, qui ne sont pas retenues par leur pesanteur dans le fond de Tœil.
Les mouvements inconsidérés du malade, les mouvements brusques qu'entraînent les vomissements , favorisent le retour de la cataracte à sa place. Cet accident sera rare, si Ton se conforme aux règles que nous avons tracées pour la réclinaison. Il importe surtout de retenir la cataracte au fond de l'œil avec l'aiguille, assez longtemps pour que le corps vitré puisse se porter au-devant d'elle, et Temprisonner dans la nouvelle place qu'on lui a donnée. Si c'est un simple fragment du cristallin ou un lambeau détaché de la capsule qui est remonté derrière la pupille, il y a lieu d'espérer que l'absorption le fera disparaître ; on ne doit pas se presser d'agir en ce cas. Si c'est le cristallin entier ou toute la capsule opaque, il est indispensable de revenir à l'opération ; mais on ne le fera jamais que quand l'inflammation consécutive à la première opération se sera entièrement dissipée ; et il est à remarquer qu'une seconde opération pratiquée sur l'œil pour déprimer un cristallin remonté, ou une cataracte membraneuse secondaire, est moins souvent suivie d'accidents inflammatoires que la première.
Quelquefois, au moment où la cataracte a été déplacée, le malade a vu très distinctement, il n'est survenu aucune inflammation, et cependant quand on découvre les yeux, bien que la pupille soit nette, le malade ne voit p<)S du tout ; il existe une amblyopte. Cet accident est l'effet de quelque lésion éprouvée par la rétine pendant l'opération. Il est plus fréquent à la suite de l'abaissement direct qu'après la réclinaison, parce que dans la première méthode le cristallin, déprimé, est en contact immédiat avec la rétine, qui est môme quelquefois froissée et déchirée pendant qu'on le déplace. Il doit être plus fréquent à la suite du déplacement d'une cataracte lenticulaire que de la capsulaire. On pourra le prévenir en n'exerçant point une pression trop forte sur le cristallin qu'on déplace ; suivant Wellcr, on pourrait y remédier en faisant remonter ce cristallin par de grands mouvements imprimés à la tête. Je ne sais si ces secousses ont jamais réussi. L'amblyopie consécutive à l'opération de la cataracte est souvent incurable.
3* Accidents particuliers à r extraction. — Ces accidents sont : la procidence consécutive de l'iris et du corps vitré, la kératocèle, l'opacité de \fi cornée.
La procidence de Tiris, quelquefois même, mais rarement, du corps vitré^ peut avoir lieu tant que l'incision de la cornée n'est pas cicatrisée. Cet accident est ordinairement la suite des secousses de la toux, de Tétemument, des vomissements, des efforts que nécessite quelquefois la défécation. Il a lieu surtout quand la cornée a été incisée tout à fait à son union avec la sclérotique, et qu'on n'a pas laissé un rebord de cette membrane propre à soutenir l'iris. Il s'annonce par une photophobie soudaine, la sensation quelquefois très douloureuse d'un corps étranger lu-devant de l'œil. Quand on s'aperçoit de la procidence de l'iris au moment où elle a lieu, on doit chercher tout de suite à la réduire. On y réussit quelquefois en exposant l'œil à l'action subite d'une vive lumière. La solution d'extrait de belladone, conseillée dans ce cas par quelques chirurgiens, est plutôt propre à augmenter la procidence par son action excentrique qu'à la faire cesser. Si l'action de la lumière est insuffisante, OQ tàctie de réduire l'iris avec l'extrémité d'un stylet boutonné. Si l'on n'y parvient pas, la présence de cette membrane entre les bords de l'incision donnera lieu à une inflammation vive qui réclamera l'emploi large des antiphlogistiques, et il se formera un staphylôme de l'iris.
La kératocèle se forme ainsi : Quelquefois la cicatrisalion de la cornée ne s'opère d'abord que dans une partie de l'épaisseur des bords de l'incision ; alors on voit l'humeur aqueuse soulever la mince cicatrice qui s'est formée en une vésicule transparente qui est sans cesse irritée par le frottement des paupières, qu'elle irrite à son tour. Il h) résulte des douleurs, une inflammation, accidents qui sont les mêmes <|ue ceux qu'occasionne le staphylôme irien. Cette vésicule doit être excisée ; on aide ensuite la cicatrisation par des moyens appropriés.
EnGn, il est un accident consécutif de l'extraction, très grave et plus fréquent que les précédents : c'est Vopactiéde la cornée. Elle résulte de l'inflammation suppurative de cette membrane. Ce degré d'inflammation de la cornée peut être la suite d'une prédisposition fâcheuse (cacochymie^ arcus seniiiê), mais résulte souvent aussi de la section de la corj^ée en un trop large biseau, du soulèvement du lambeau par la paupière inférieure. La kératite, ses causes et son traitement ont été décrits ailleurs ; je n'y reviendrai pas.
Tels sont les différents accidents qui peuvent compromettre le succès de l'opération de la cataracte. Le traitement consécutif à cette opération doit avoir pour but de les prévenir.
L'inflammation est le plus fréquent de ces accidents; on doit tout faire pour en empêcher le développement. Le malade sera placé dans un appartement très peu éclairé, sous des rideaux sombres, les yeux couverts d'un bandeau vert ou noir, entourant la tête et tombant jusqu'au nez. Cependant on ne devra pas exagérer ces précautions jusqu'à plonger tout à fait le malade dans les ténèbres. Après l'extraction, il est pnident d'assurer le rapprochement et l'immobilité des paupières au mo^eu à»
deux bandelettes étroites de taffetas agglutinatif àpplî(|uéêj vèrtiôalement, et s'étendant du front à la joue. Ces bandelettes sont appliquées d'abord sur le front, le sourcil, la paupière supérieure; quand elles sont bien collées sur ces parties, on les applique de même sur la paupière inférieure et la joue. Avant de fermer ainsi les yeui , on doit s'assurer que le lambeau de la cornée est bien appliqué, qu'il n*est pas soulevé par le bord de la paupière inférieure ou par les cils. L*œil ne doit être soumise aucune compression. Le bandeau doit être léger, peu serré; il peut même être avantageusement remplacé, surtout après lesopérations faites avec Taiguille, par une compresse imbibée d'eau froide qu'on rénouvelle sans cesse. Je suis toujours plus partisan de ce moyen.
Sanson avait l'habitude de faire une saignée au pied, deux heures après l'opération, à moins que le sujet ne fût très vieux ou faibla 11 est préférable de pratiquer la saignée du bras, qu'on devra répéter, potir peu que le sujet soit jeune ou sanguin, surtout s'il survient la moindre douleur dans l'orbite ou autour de celte région.
Après l'extraction, l'œil doit rester fermé et dans une complété inaction pendant plusieurs jours. Weller recommande de n'enlever lès pré* mières bandelettes que deux ou trois joui*s après qu'a cessé l'écoulement de l'humeur aqueuse, c'est-à-dire le cinquième ou sixième jour. Ce chirurgien les laisse même huit ou dix jours, à moins qu'il ne survienne des accidents qui l'obligent à découvrir l'œil plus tôt.
Quand on veut découvrir l'œil, on décolle les bandelettes et les paupières au moyen d'une éponge fine imbibée d'eau tiède. Quelquefois les larmes s'amassent au-devant de l'œil, et occasionnent les douleurs qu'on fait cesser en décollant les paupières.
Il est des praticiens qui renouvellent les bandelettes de deux en deux jours, quelquefois même plus souvent. Chaque fois on donne aussi issue aux larmes. Quand le lambeau de la cornée est recollé, on peut supprimer les bandelettes.
Les précautions que je viens d'indiquer sont indispensables après l'extraction ; mais, après les opérations faites avec l'aiguille, on peut permettre au malade d'ouvrir de temps en temps les yeux pendant quelques minutes, et même de regarder, dans une demi-obscurité, des objets volumineux. De cette manière, les yeux ne deviennent pas sensibles à l'impression de la lumière, comme quand on laisse le malade dans une complète obscurité et les yeux fermés pendant six ou huit jours.
La position qui convient après l'opération n'est pas la même daii^les diverses méthodes. A la suite de l'abaissement et de la réclinaison, lé malade doit être placé la tête très élevée, pour prévenir la réascension. Weller conseille même de le faire rester assis. Il est des praticiens qiit lui permettent de se promener pendant une demi-heure le jour de ropératioD, et quelques heures les jours suivants. Mais après i'extcac-
ÛoBy la (lositiofi horizontale est indispensable pour prévenir la procidence de Tiris et de Thumeur vitrée.
Le malade ne doit faire aucun effort pour aller à la selle; il doit éviter les secousses de la toux, de Téternument, les éclats de rire, les UilleiDents, qui pourraient produire le retour du cristallin à sa place, oa la procideiice de l'iris et de Thumeur vitrée ; il ne doit pas trop parler, ■e doit ni priser ni fumer.
Je n'ai jamais pu imiter Dupnytren, qui, chaque jour, écartait les paupières pour examiner Toeil à la lueur d*une bougie. Cependant, diton, cet examen devient indispensable si Ton a lieu de soupçonner rexistence de quelque accident ; mais si aucune douleur vive, aucune céphalalgie n'existe, il est parfaitement inutile de soulever l'appareil.
On reod peu à peu au malade l'usage de ses yeux. On lui fait faire sa première sortie après le coucher du soleil. Pendant longtemps, il doit éviter avec soin de fatiguer ses yeux. Ces précautions sont d'autant plus Déoe88airt*8 que la cécité était plus ancienne.
L'opération a enlevé à l'œil un puissant réfracteur des rayons lumineux ; de là résulte une presbytie exagérée que l'on corrige par l'usage de Terres biconvexes, d'un foyer différent, selon que le malade était myope ou presbyte avant la formation de la cataracte. Huis, après l'opélalioD, la vision s'améliore par l'exercice, surtout chez les très jeunes sujets et chez les myopes. Dans ces derniers cas, la vision peut devenir parfaite. Aussi convient-il de n'en venir que très tard à l'usage des verres biconvexes, dont on ne doit, au reste, jamais se servir que quand H D'existé plus dans l'œil la plus légère irritation.
Parallèle des diverses iii^tliodeB. — La plupart des chirurgiens Dût adopté exclusivement une méthode. Il devait en être ainsi quand la science ne fournissait pas les moyens dedistinguer entre elles les diverses espèces de cataractes, de reconnaître les différents degrés de consistance d'uD cristallin opaque; mais nous n'en sommes plus là, grâce aux progrès récents de la chirurgie. S'il est vrai que beaucoup de cataractes peuvent être opérées presque indifféremment par extraction ou avec l'aiguille, il est incontestable aussi que certaines conditions particulières à la cataracte, à l'œil ou au malade, rendent une méthode bien préférable aux autres. Aussi, dans Tétat actuel de la science, les chirurgiens ne peuvent-ils se dispenser de s'exercer à la pratique des diverses mé-; tbodes, pour pouvoir faire l'application de l'une ou de l'autre, suivant les cas.
Je vais comparer les diverses méthodes sous le rapport des difficultés du roauuel opératoire, de la gravité des lésions résultant de l'opération, de la fréquence et de la gravité des accidents qui surviennent pendant ou après l'opération et des résultats de l'opération. J'indiquerai ensuite les diverses circonstances inhérentes au sujet qui doivent faire adopter une méthode de préférence aux autres ; enfin, passant en revue les dit-
224 MALADIIS DU GLOBE OCULàlU.
férentes espèces et variétés de cataractes, j'indiquerai les méthodes et procédés qui conviennent à chacune d'elles.
Si je compare les méthodes sous le rapport de l'exécution, je constate d'abord que toutes offrent de grandes difficultés, que tous les procédés exigent beaucoup de dextérité et d'habitude. On n apprend pas facilement une chose difficile : que le jeune chirurgien se souvienne de ce mol. Cependant on conviendra que l'inhabileté de l'opérateur et des aides sont des inconvénients bien plus graves dans l'extraction que dans les autres méthodes ; un faux mouvement du chirurgien ou de son aide fera plus souvent échouer l'extraction que les opérations pratiquées avec l'aiguille.
Pour l'extraction, on fait à l'œil une blessure bien autrement grave que celle des opérations par l'aiguille. L'accès de l'air dans les chambres de l'œil est une cause puissante d'inflammation. L'incision de la cornée peut ne pas se réunir par première intention, et déterminer une kératite suppurante qui sera suivie d'une opacité de la cornée. L'expérience prouve que les déchirures du corps vitré, produites par le déplacement en masse de la cataracte, sont peu dangereuses. Conçoit-on« enfin, une lésion plus simple que celle qui résulte du broiement par kératonyxis ?
Des accidents plus ou moins graves peuvent surgir pendant la manœuvre de toutes les méthodes. Pendant les opérations qui se font avec l'aiguille, le cristallin peut passer dans la. chambre antérieure, l'iris peut être piqué : il peut arriver qu'on ne parvienne pas à fixer la cataracte dans le corps vitré; que, dès qu'elle est abandonnée par l'aiguille, elle revienne derrière la pupille.
Pendant l'extraction, Tiris peut être piqué, incisé, décollé; il peut faire hernie par Tincision de la cornée ; l'humeur vitrée peut s'échapper.
Aucun des accidents qui surviennent pendant le déplacement ne peut être mis en parallèle avec la perte de l'humeur vitrée, qui, si elle est considérable, entraîne l'atrophie et la perte de l'œil. Malheureusement cet accident, qui n'est pas rare, peut survenir pendant une opération exécutée par le chirurgien le plus habile; la maladresse de Taide, ou une contraction brusque et involontaire des muscles de l'œil et des paupières, peuvent en être la cause. La division de l'iris par le couteau, la procidence de cette membrane à travers rincision de la cornée, autres accidents de l'extraction, arrivent pendant une opération exécutée avec habileté, et peuvent avoir des suites fftcheuses.
Qui pourra disconvenir que les accidents qui surviennent pendant les opérations qui se font avec l'aiguille sont moins graves? Le passage du cristallin dans la chambre antérieure est très rare. Cet accident et la piqûre de l'iris seront presque toujours évités par un opérateur d'une certaine habileté. Si Von se conforme exactement aux préceptes que j'ai établis plus haut, rarement on échouera dans les tentatives pour sur-
CATAiUCTI. 225
monter la teDdance de certaines cataractes à revenir à leur place après qu'on les a détournées de Taxe visuel. D'ailleurs aucun de ces accidents n'entraîne par lui-même la perte de l'œil. L'incision immédiate de la cornée fait justice du premier; le second, en déterminant le resserre* ment de la pupille ou un épanchement de sang dans les chambres de l'œil, peut obliger de suspendre l'opération, mais ne sera pas ordinairement suivi d'accidents bien redoutables ; enfin, on remédie au troisième par une nouvelle opération.
Parmi les accidents consécutifs communs à toutes les méthodes, il en est qui se présentent plus souvent à la suite des opérations faites avec Taigoîlle : tels sont les vomissements spasmodiques et la cataracte membraneuse secondaire. Les accidents inflammatoires, au contraire, sont plus fréquents après l'extraction. Je vais comparer ces différents accidents sous le rapport de la gravité.
L'inflammation est, sans contredit, la cause la plus fréquente d'insucces : or cet accident se présente bien plus souvent et avec des caractères bien plus graves après l'extraction qu'après l'abaissement et le broiement Les accidents inflammatoires consécutifs à l'extraction ont ordinairement une marche très aiguë; il n'est pas rare qu'ils aient assez d'intensité pour déterminer la suppuration et la fonte de l'œil, et souvent la thérapeutique la mieux dirigée est alors impuissante. A la suite des opérations faites avec l'aiguille, s'il survient de l'inflammation, elle est ordinairement moins intense ; sa marche, moins rapide, laisse au chinirgien le temps d'agir; elle cède souvent, sans trop de difficulté, à un traitement convenable. Au point de vue des accidents inflammatoires, l'opération faite avec l'aiguille a donc un avantage incontestable sur l'extraction.
Y a-t-il un rapport de compensation entre cet inconvénient de l'ex- Uaction et les vomissements spasmodiques, la cataracte membraneuse secondaire, qui peuvent être la suite des opérations par l'aiguille? Non, sans doute. Les vomissements spasmodiques sont ordinairement sans gravité, et Ton remédie par une autre opération à la cataracte membraneuse secondaire ; tandis que les effets des inflammations consécutives à l'extraction sont souvent sans remède.
Maintenant je vais comparer entre eux les accidents consécutifs particuliers à chaque méthode.
Ces accidents sont, pour les opérations faites avec l'aiguille : i'amblyopie, la réascension de la cataracte, et la persistance dans les chambres de l'œil des débris d'une cataracte broyée. Pour l'extraction, la procidence consécutive de l'iris, la kératocèle et l'opacité de la cornée.
L'amblyopie à la suite de l'opération de la cataracte par l'aiguille est ordinairement sans remède. La réascension consécutive de la cataracte ne se voit guère après une réclinaison bien exécutée ; au reste, on v vc'^
T. 111. — 4* ÉniT. \*»
116 MALADIES Dt! «LOBE OCULAIRE.
médie par une seconde opération, rarêmeht suivie d^àccidetiU. Les débris d'une cataracte broyée ne résistent à Tabsorfjtion que chez les ▼ieiliards et les sujets cacochymes, dans les cas où lé broiement n'a pas été assez complet, où la capsule n*a pas été bien incisée. Si l'insuccès tient à la première cause, il ne restera guère d'autre ressource que l'extraction , et la dissolution de la partie antérieure du corps vitré rendra cette extraction très chanceuse, si l'on a fait la première opération par scléroticonyxis; mais il y aurait injustice à mettre sur le compte de la méthode un insuccès dû au défaut de discernement du chirurgien. Si la persistance des fragments tient seulement à ce que la cataracte et la capsule n'ont pas été assez divisées, on répétera le broiement, et cette seconde opération présentera toutes les chances possibles de réussite.
La procidence de l'iris, consécutive à l'extraction, donne lieu à une ophtbalmie souvent violente, suivie d'un staphyMme de l'iris. Par un traitement convenable, on triomphera ordinairement de ces accidents ; cependant, dans ces cas, la pupille sera toujours difforme; il restera à la cornée une cicatrice qui, à la vérité, n'étant pas placée vis-à-viè de la pupille, ne généra pas beaucoup la vision, à moins cependant qu'elle ne soit large. Les effets et les suites des kératocèles sont, à peu près, les mêmes que ceux de la procidence de l'iris. Ces premiers accidents de l'extraction, quoique sérieux, ne font cependant pas échouer l'opération. II en est autrement de l'opacité de la cornée. Elle est, comme l'ambltopie qui survient après rabaissement, à peu près sans remède ; elle entraîne la cécité. Mais l'opacité de la cornée est beaucoup plus fréquente après l'extraclion que i'amblyopie à la suite des opérations faites avec l'aiguille. Ainsi, les accidents, soit primitifs, soit consécutifs, relatifs à l'extraction, sont plus fréquents et plus graves que ceux qui se rapportent aux opérations avec l'aiguille.
Quand le succès couronne l'opération, quelle est la méthode qui donne le résultat le plus complet, le plus satisfaisant? L'extraction a un immense avantage, c'est l'absence de tout reste de cataracte dans l'œil quand elle a été complètement exécutée. Le broiement se rapproche du résultat de rextraction. Ainsi , une fois les accidents primitifs passés, l'opéré par extraction a un graiid avantage sur l'opéré par abaissement. Les cataractes demi-molles qu'on plonge dans le corps vitré y sont aussi peu à peu absorbées ; les cataractes lenticulaires dures et les capsulaires résistent seules à l'absorption ; mais la présence de la cataracte dans le fond de l'œil, selon les partisans de l'abaissement» ne géue nullement les fonctions de cet organe.
Il faudrait maintenant pouvoir comparer les méthodes sous le rapport des résultats. Ici les faits bien observés manquent, et cependant les partisans exclusifs de chaque méthode croient que les faits ont sanctionné la supériorité de celle qu'ils préfèrent. On est étonné de lire dans
CATARACTfe. 557
Weihr qti'entra ses mains, rextractiou a, dans tous Us cas^ rétabli in vision. Cette assertion, par son étrangeté, empochera qu'on y ajoute foi*. D'ailleurs Weller a avancé d'au 1res énormit^ qui rendent celle-ci peu dangereuse. Personne ne contestera l'habileté de Roux, et cependant il reste bien loin de ces résultats. Je vois dans un compte rendu détaillé de la clinique de ce professeur, que, sur trente et un yeux qu'il a opérés par extraction, en avril et mai 1828, il a eu seize succès, deux deminoeès, et treize revers (1). Peut-être ce praticien a-t-il été malheureux eetta année-là : mais je puis affirmer que j'ai vu souvent, à cette époque, à l'hôpital de la Charité, des inflammations phlegmoneuses de l'œil el de violentes kératites faire échouer l'extraction, et que l'abaissement qui, pendant la même année, était pratiqué dans d'autres hôpitaux, était loin de donner lieu aux mêmes accidents. Au reste, pour que la comparaison des méthodes dans leurs résultats eût une véritable valeur, il faudrait qu'un chirurgien qui les pratiquerait toutes avec la même habileté fH des essais comparatifs en très grand nombre. Dupuytren a plusieurs Shs tenté des essais de ce genre^ et le résultat a toujours été favorable à la scléroticonyxis. Mais les balances tenues par Dupuytren étaient si peu justes I
Certaines dispositions de l'œil et de l'orbite, certaines conditions vitales inhérentes au sujet cataracte, rendent une méthode préférable aux autres. Ainsi, si la chambre antérieure est étroite, la cornée plate, l'iris adhérent à la cornée ou poussé en avant par une cataracte volumineuse ; û la pupille, étroite et adhérente par ses bords à la capsule, ne peut pas être dilatée par l'extrait de belladone ; si les paupières sont peu fendues, iea yeux caves ou très mobiles ; si les dimensions trop petites de la cornée ne permettent pas de donner assez d'étendue au lambeau, circonstance qui rendrait la sortie du cristallin difficile, et exposerait l'iris et les bords de l'incision de la cornée a un froissement dangereux; si ces circonstances existent, on ne devra pas faire l'extraction. Ctitle méthode ne conviendra pas non plus si la cornée est le siège d'opacités plus ou moins étendues, si cette membrane est disposée à l'inflammation, s'il existe un cercle sénile bien prononcé (l'incision pratiquée sur le cercle lénile suppure souvent). Lorsque les yeux sont très vuiiiérables, qu'il existe chez le cataracte une diathèse prédisposant aux ophthalmies, et dans les cas où une première opération faite par extraction a été suivie de la fonte purulente de l'œil qui y a été soumis, ou de l'opacité de la cornée, l'aiguille doit encore être préférée. On peut enfin considérer conune contre-indiquant l'extraction toutes les circonstances qui s'opposent à ce que, après l'opération, le malade reste couché horizontalement sur le dos, dans une immobilité complète : tels sont l'asthme, une loux habituelle, le caractère mobile de l'enfance.
(1) CUmq^edss hôpitaux, t. II, p. 64, 78 et 88.
228 MAUDIES DU r.LOBB OCULAIRE.
L'âge avancé, une grande débilité, rendant Fabsorption beaucoup moins active, contre-indiquent le broiement.
Je n'ai point ici à comparer sous le rapport de leurs inconvénients les méthodes de déplacement en masse et de broiement ; elles s'appliquent avec un égal avantage aux cas qui leur conviennent ; je reviendrai sur ce sujet quand j'établirai les indications d'après les espèces et les variétés des cataractes.
Quant au choix des procédés par lesquels on peut les exécuter, je rejette, par les motifs qui ont été exposés plus haut, le procédé de scléroticonyxisdans lequel on fait arriver l'aiguille directement de dehors en dedans, au-devant de la cataracte. Il faut, dans tous les cas, après avoir plongé l'aiguille à une profondeur suffisante, la faire arriver par un de ses bords entre le corps ciliaire et la capsule.
La réclinaison est incontestablement préférable à l'abaissement direct; elle expose bien moins à la lésion de la choroïde et de la rétine, à la réascension de la cataracte ; et si à la suite de cette opération la cataracte vient à remonter, placée de champ derrière la pupille, elle ne l'obstrue qu'en partie.
La kératonyxis ne saurait convenir quand la cornée est disposée à l'inflammation ; une synéchie la contre-indique également Chez les sujets dont les yeux très mobiles tendent sans cesse à se cacher sous la paupière supérieure (certaines cataractes congénitales), l'extraction serait souvent impraticable, la scléroticonyxis fort difficile, tandis que dans la kératonyxis Taiguille empêche que l'œil ne roule en haut ; il n'est jamais perdu de vue pendant l'opération. /
Mais quand la cataracte doit être déplacée en masse, la scléroticonyxis est préférable à la kératonyxis, parce que l'aiguille introduite par la cornée ne peut éloigner assez la cataracte de l'axe visuel sans faire subir à l'iris des tiraillements dangereux. La kératonyxis est au contraire fort avantageuse dans les cas où la cataracte, molle ou liquide, doit être entièrement broyée ; elle est alors préférable à la scléroticonyxis, parce que les lésions qu'elle produit dans l'œil sont beaucoup moins graves que celles qu'occasioime cette dernière méthode.
Je vais m'eflbrcer d'établir en peu de mots les données d'après lesquelles le chirurgien appliquera aux différents cas les méthodes et procédés qui leur conviennent.
Toutes les fois qu'on aura à opérer une cataracte assez consistante pour qu'on puisse la déplacer en masse, on en fera la réclinaison, à moins cependant qu'on ne vînt à lui reconnaître une dureté osseuse ou pierreuse. Ainsi, on opérera de celte manière les cataractes cristallines dures, demi-dures et demi-raoUes. Ces dernières, en se déplaçant, laissent derrière la pupille un nuage formé par l'écorce gélatiniforme du cristallin. Si cette substance est en quantité un peu considérable, il faudra la broyer avant de retirer l'aiguille. Il importe dans ces cas que la
capsule soit bien divisée. Le noyau de ces cataractes k surface gélatiniforme est sphérique, et roule facilement sous Taiguille. Pour empêcher le cristallin de passer dans la chambre antérieure pendant Topération, on conseille d'appliquer d'abord la concavité de Vaiguille sur sa partie supérieure» et on l'abaisse directement de 2 ou 3 millimètres pour placer le noyau au-dessous de la pupille; on saisit ensuite par sa partie antérieure pour en faire la réclinaison. On opérera aussi par réclinaison les cataractes capsulaires, et généralement les cataractes capsulo-lenticulaires solides et siliqueuses.
Le broiement sera généralement appliqué aux cataractes liquides. Beaucoup de cataractes congénitales, la plupart des cataractes trabéculaires sout dans ce cas , et dans ces deux espèces la kératonyxis présente, outre ces avantages ordinaires, celui d'être d'une exécution bien moins difficile.
Il est des cataractes qu'on opérera par broiement ou par extraction , suiyant l'âge et les conditions vitales du sujet. S'il est jeune et fort, l'absorption est active chez lui et fait bientôt disparaître de l'œil les débris du cristallin. S'il est dans des conditions opposées, les fragments de la cataracte ne seraient point absorbés. Dans le premier cas, le broiement convient; dans l'autre, c'est l'extraction. Ces cataractes sont les lenticulaires molles, et certaines cataractes liquides dans lesquelles la capsule dense et coriace pourrait résister beaucoup à l'absorption (C. cystique). Mais si l'on extrait ces dernières, on ne pratiquera à la cornée qu'une incision très peu étendue ; après avoir vidé la poche par une ponction, on en fera l'extraction avec un crochet.
Les cataractes capsulaires antérieure partielle et capsulaire postérieure , certaines cataractes de l'humeur de Morgagni , dans lesquelles le cristallin conserverait sa transparence, réclament encore un instant d'attention. Bien que le cristallin soit encore diaphane , dans ces cas on ne peut le laisser en place; car, après l'opération par laquelle on aurait enlevé la partie opaque de l'appareil cristallinien, la lentille perdrait inévitablement sa transparence, et formerait une cataracte lenticulaire secondaire. Or, dans ces cas-là, on ne sera jamais sûr d'avoir bien déplacé on assez broyé le cristallin , et si ce corps reste derrière la pupille ou remonte pendant l'opération , sa transparence empêchera qu'on ne le voie. L'extraction est plus sûre que les autres méthodes dans ces espèces de cataractes.
Enfin, on extraira les cataractes passées dans la chambre antérieure, les cataractes pierreuses, plâtreuses , si Ton peut les diagnostiquer. C'est ce diagnostic qui est difficile ; aussi ne sauraisje trop recommander aux élèves de réfléchir à ce que j'ai dit des différentes espèces, et à voir par eux-mêmes dans les hôpitaux.
La kératotomie oblique , la plus usitée en France, est , je crois, généralement préférable ; cependant une forte saillie du rebord 8U\\évteM\ At.
230* MALADIES DU (iLOBB OCULAIHE.
Vorbite pourrait en rendre Texécution trop difficile. On pratiquerait alors la kératotomie inrérieure. Si Toeil est très saillant ou affecté d'un synchysis commençant , on a lieu de craindre que le corps vitré ne s'échappe ; on doit, dans ce cas, donner la préférence à la kératotomie supérieure. Ce procédé devra encore être préféré , si la paupière supérieure, relâchée, couvre une grande partie de l'œil; car, dans ce cas, ime cicatrice opaque , même fort étroite, située à la partie inférieure de la cornée , générait beaucoup la vision.
C, Succion. — A toutes les époques chirurgicales on voit nattre et mourir Tidée de l'opération de la cataracte par succion. Elle est dans Albucasis (1] ; on la trouve dans Guy de Chauliac; J.-B. Verducen parle. J'ai connu au commencement de mes études, à Paris, un jeune chirurgien de Sienne qui, pendant les visites de Dupuytren, nous étoor* dissait, M. Goyrand et moi , de son invention. Il avait même î%\\ fabriq^uer un instrument ad hoc par M. Charrière. Enfin M. Laugier, ignorant tout ce qui est arrivé à la succion, Ta fait renaître. On pourrait peut-être lui prédire qu'il la verra remour/r. En attendant, je me vois obligée d'en donner une idée , dans la crainte de paraître incomplet aux yeux de quelques estimables lecteurs. Voici donc le procédé de M. LaugÎQr, décrit par lui-même :
(T Une aiguille cylindrique ou fusiforme terminée en fer de laqce i une extrémité est vissée par l'autre extrémité sur un petit corps de ppmpQ analogue à la seringue d'Anel ; elle sert de manche à l'aiguilla Celle-ci • introduite à travers la sclérotique, est plongée ensuite dans le cristalU|i « de manière à y loger la pointe jusqu'au delà de l'ouverture allongée qu'elle présente , et qui est l'orifice du canal creusé dans la tige de l'aiguille. Le cristallin a été ponctionné à sa partie inférieure externe et postérieure à travers la capsule postérieure. L'aiguille ainsi engagée et tepue immobile, on fait doucement le vide en tirant à soi le piston delà seringue. Les parties molles ou fluides du cristallin sont aspirées par l'aiguille , et extraites sans avoir touché à la capsule antérieure. Aussitôt que la partie molle opaque qui existait entre l'aiguille et U capsule antérieure a été absorbée . l'aiguille parait comme à nu daua la chambre antérieure, et l'on pourrait craindre qu'elle n'y eût pénétré si Ion ne faisait la réflexion qq'elle est restée immobile pendant le mouvement du piston. Qn peut alors la retourper sur son axe pour ofl*rir son ouverture aux portions opaques situées derrière ellQ, ^ToD continue à faire agir le piston , toujours avec ménag^mçnt et aann secousse (!2). »
Comme on le pense bien , c^tte méthode ne peut être tentées que dans les cas de cataractes molles plus ou moins fluides , lesquelles peuvent
<l) Dechirurgia, l. I", liv. ii, sect. 23. ; ,2) Laugier, Hewe médico-chirurgicale , ianyïer 1847.
ULCBHATIONS DK Là GOHNBB. 211
Irès bien être opérées par Taiguille simple. D'ailleurs attendons pour juger définitivement que des faits assez nombreux et assez concluants soient publiés.
ITMnitîonf dm la oomé*.
Sur 6,7&4 malades traités par Saunders à l'infirmerie ophthalmique de Londres, 1,983 avaient des ulcérations des yeux : cette proportion» comme on le voit, est considérable. Les ulcérations de la cornée sont donc très fréquentes.
Causes. — L'enfance y prédispose, car c'est l'âge des kératites» c'est l'âge des scrofules, des maladies éruptives qui influencent las yeux. La vieillesse y prédispose aussi. Ceci semble contradictoire , mais on remarquera que c'est à ces périodes extrêmes de la vie qu'on constat^ cette faiblesse constitutionnelle favorable au développement des ulcères de la cornée , qui ressemblent à ceux des chiens que l'on fait périr d'inanition , qu ^ ceu]^ qui surviennent à la suite d'une lésion des nerfs de U cinquième paire. Ce sont surtout ces espèces d'ulcérations qui ont été comparées aux pertes de substance des cartilages qui ont lieu par exfoliatipn. Ce qui rend l'analogie plus étroite, c'est l'observation de Travers : il a reinarqué que ces ulcères se produisaient surtout vers le centre delà cornée, là où la vitalité est le plus obscure.
BjmàpêéwÊikem. — Les ulcérations sont plus ou moins étendues» plus ou moins profondes. Les plus superficielles ont des bords irréguliers, s'étendent le plus; elles ressemblent quelquefois à une simple usure de la cornée, tellement elles sont peu profondes. On ne les apercevrait pas en regaixlant l'œil de face. Elles occupent la moltiéet plus de la cornée, quelquefois toute la surface. Il en est cependant de très limitées, celles-là sont encore plus difficiles à connaître. Les ulcérations superficielles occupent plus souvent les points les plus rapprochés de la circonférence de la cornée. Les ulcérations profondes sont surtout fréquentes au centre de la cornée ; elles ressemblent quelquefois aux petits chancres de la couronne du gland.
Les ulcérations ont pour point de départ la face externe, la face interne , ou les interstices de la cornée. Ce sont des pustules qui s'ouvrent, ou des abcès qui se vident , ou des menibranes qui sont érodées sans avoir été soulevées par aucune humeur. Cette dernière forme est ordinairement due à des causes anémiques. Il est des ulcères dont le fond est opaque, d'autres dont le fond est transparent : c'est là une différence importante. Les ulcères superficiels sont transparents. Ce sont ordinairement des ulcères provenant d'une érosion, qui est, pour ainsi dire, par inertie, qui présentent ce caractère d'une manière marquée. Ils ont l'aspect de petites pertes de substance qu'on fait éprouver avec un
bistouri bien tranchant à la cornée d'un animal récemment tué. Les ulcères qui s'étendent surtout en profondeur sont évasés en entonnoir, leur fond est grisâtre; quelquefois, tirant plutôt sur le blanc, ils versent une humeur acre, sanieuse : ils sont le produit d'une kératite liée à une diatbèse. Il y a donc dans leur voisinage des traces d'inflammation ; ils ont pour complications et pour conséquences des fongosités, Tbypopyon, Talbugo, etc.
La photophobie, le larmoiement, sont des phénomènes presque insé* parables de tout ulcère de la cornée. A la vérité, ils ne sont pas inhérents à toutes les périodes de Tulcération ; mais si ces symptômes ne sont pas observés sur le moment, on devra s'informer avec soin des antécédents. Presque toujours alors on trouvera qu'ils ont existé.
L'irritation causée ou entretenue par l'ulcère est augmentée par les mouvements des paupières et de l'œil : aussi les malades n'osent-ils pas mouvoir ces organes. Il y a un trouble de la vision en rapport avec l'étendue, la profondeur et la position de l'ulcération. Toutes choses égales d'ailleurs, l'ulcération profonde sera toujours plus nuisible à la vue que les ulcérations superficielles. J'ai déjà dit que le fond de cellesci était ordinairement transparent. D'ailleurs, les ulcères superficiels se réparent souvent d'une manière spontanée, sans laisser de traces sensibles. Au contraire, la terminaison des ulcères profonds est toujours plus ou moins nuisible à la vue, car, dans les cas les plus heureux, il reste une cicatrice qui constitue une des taies que j'ai étudiées dans un précédent article. Dans les cas plus malheureux, il y a fistule, procidence de l'iris, staphylôme, et les déformations de la pupille, suites inévitables de tout dérangement dans les rapports du diaphragme oculaire.
Tratteitient. — Dans le traitement des ulcérations de la cornée, on doit avant tout simplifier Taffection, et s'adresser à l'état de la constitution qui entretient ou cause la maladie. Ainsi, ou il existe une grande faiblesse de l'individu ou une diatbèse, quelquefois les deux en même temps. C'est donc de la thérapeutique médicale qu'il faut faire d'abord ; vient ensuite le traitement chirurgical. L'un et l'autre ne peuvent être bien dirigés que quand on a une connaissance positive des diverses formes d'ulcérations. C'est ce qui m'engage à traiter des variétés d'après M. Velpeau, et à déterminer le traitement de chacune d'elles, mais d'une manière plus concise. M. Velpeau en distingue six, dont il fait autant de variétés que voici :
V»rlëië«. — Première variété. -^EWe a son siégea quelque distance de la pupille; l'ulcère est presque constamment au sommet d'un paquet vasculaire de forme pyramidale ou triangulaire dont la base repose en dehors de la cornée sur la conjonctive. Le fond, qui a la forme d'une petite capsule, est inégal et grisâtre, se détergeant avec lenteur ; le tissu de la cornée est i\ l'abri du coMt'ïCl de l'air ; moins de douleur et de laf-
