ULCÉBATIONS DE IX CORNÉE. 25S

moiement que dans les autres espèces d'ulcères, les taches qui en résultent sont plus souvent opaques et plus larges. Les scrofuleux, les Tarioleax et les jeunes sujets semblent plus particulièrement disposés à ee genre d'ulcères.

Deuxième variété. — Les anciens l'appelaient caligo. Début par une tache nébuleuse située vers le centre de la cornée. Elle se couvre d'une pellicule disparaissant peu à peu, remplacée par une exulcération à fond blanchâtre. Les sujets lymphatiques, les femmes, les enfants y paraissent plus disposés que les autres sujets.

Troisième variété, — C'est d'abord une phlyctène demi-transparente, qui ne tarde pas à se rompre et à faire place à une excavation transpa* rente, tantôt superficielle, tantôt profonde. Dans le premier cas, l'ulcère est désigné sous le nom A'argemon ; dans le second, on l'appelle batte^ rion. Le fond diffère très peu du tissu cornéal ; on est obligé de regarder l'œil de profil pour constater son existence. Dans cette variété, le larmoiement et la photophobie sont portés à leur plus haut degré. Suivant que l'ulcère est superficiel ou profond , les vaisseaux viennent de la conjonctive ou du plan vasculaire profond. Dans la plupart des cas, ces vaisseaux sont plus forts et plus nombreux autour de l'ulcère que sur la conjonctive ou la sclérotique, ils partent quelquefois d'un tronc commun. Cette variété a une marche particulière : l'injection vasculaire diminue insensiblement, elle finit même par disparaître complètement. La photophobie et le larmoiement cessent aussi, mais l'ulcère conserve à peu près le même aspect et reste dans cet état pendant un temps plus ou moins long, quoique les malades se considèrent comme guéris. C'est là une cause incessante de récidives.

Quatrième variété, — L'ulcère succède quelquefois à un abcès large et profond, il est alors moins régulier. Son fond est plus ou moins grisâtre, et verse une petite quantité de matière demi-purulente. Quand le tissu propre de la cornée a été complètement détruit par l'ulcère, on voit s'élever peu à peu du fond de l'excavation une petite bulle qui fait bientôt saillie sur la surface libre de la cornée ; c'est là une hernie de l'humeur aqueuse qu'il est facile de ne pns confondre avec la hernie de l'iris.

Cinquième variété, — Les anciens la désignaient sous les noms d^epieauma^ d*ulcère Initiant, Ware l'indique sous le titre d^abrasion de la cornée. Au début, ce n'est pas à proprement parler un ulcère véritable, mais bien une simple excoriation des lames superficielles de la cornée, que l'on observe assez souvent conjointement avec la kératite aiguë.

Première apparition près de la circonférence de la cornée ; elle gagne le centre de cette membrane sans augmenter en profondeur. On l'a vue envahir ainsi la moitié de la cornée, et môme plus. Abandonné à luimême, ce genre d'excoriation peut gagner en profondeur et finir car

2lh MALADIES DU GLOBE OCULAIRE.

constituer un véritable ulcère ; aussi doit^on employer les moyens suggérés par l'art pour s'en rendre maître au début. Point de vascularisation de la cornée. La photopbobie et le larmoiement sont plus ou moins prononcés suivant les profondeurs de la lésion. Les malades éprouveqt des douleurs assez vives, mais superficielles, et neslrradiant point dans le fond de l'orbite. Guérison radicale rare. Il reste le plus souvent une tache un peu foncée qui est un obstacle plus ou moins grand à la vision ; mais cette tache diminue peu à peu, et finit môme le plus souvent par disparaître.

Sixième variété. — C'est l'ulcère que M. Velpeau compare à un coup d'ongle. Le plus souvent il a son siège près de la sclérotique; on l'observe quelquefois aussi sur d'autres points de la cornée. D'après les observations de M. Velpeau, cette lésion semblerait atteindre plus souvent les adultes que les enfants, les hommes que les femmes. La portion de la conjonctive qui forme ordinairement la lèvre externe de l'ulcère est taillée à pic, manifestement épaissie et d'un rouge livide. L'autre lèvre est, au contraire, taillée en biseau aux dépens de sa lame externe. Bientôt la petite plaie est entourée d'une vascularisation fine, il est vrai, mais qu'on distinguo facilement à l'œil nu. Il n'est pas rare môme de rencontrer dans la cavité ulcéreuse quelques vaisseaux parfaitemeqt isolés. Une remarque importante à faire ici, c'est que cet ulcère n*a pas une grande tendance à s'étendre ; tous ses progrès se font ordinairement (}ans le sens de la profondeur. Lorsqu'il en existe plusieurs, il arrive quelquefois qu'ils se réunissent ensemble pour envahir une plus ou moins grande partie de la cornée. C'est ici, sans contredit, l'ulcère le plus vivace, et qui donne le plus souvent lieu à des végétations qui se montrent sur la cornée: la photophobie et le larmoiement spnt aussi portés à leur plus haut degré.

L'obscurité de la thérapeutique des ulcères de la cornée est due en partie à la négligence des distinctions qu'il faut faire. J'ai déjà dit qu'il est des ulcères de la cornée qui disparaissent d'eux-mômes, et plus souvent encore sous l'influence du traitement de l'ophthalmie dont ils ne sont dans une foule de cas qu'un symptôme; mais il n'en est pas toujours ainsi. La thérapeutique spéciale à chaque lésion mérite d'ôt^ connue.

1° Comme la première variété est la plus bénigne, une solution d^ sulfate de zinc ou le calomel en triompheront facilement. On profère souvent à ces deux moyens la solution de nitrate d'argent. Il arrive pQ^-? tant quelquefois que ces moyens sont insuffisante. On a alors reco.nrs ^ la cautérisation ou à l'excision des vaisseaux. 2'' La seconde v^triété réclame aussi les mômes moyena Us amènent le plus souvent la guérison. Il faut mettre ici de côté les préparations de plomb. Ou a observé que des parcelles de cette substance, en se fixant dans le fond de l'ulcèrQ, ou rendent la cicatrice plus opaque et comme nacrée. Si la solution de

STiPHTLÔMKS D£ LA GOENÈB. 3SS

Di'lrtte d*argent était insufCsante, il faudrait encore avoir recours à la cautérisation ou à l'excision des vaisseaux. IV Comme ce sont les vaisseaux de la sclérotique qui alimentent Tulcération dans la troisième variété, il ne ferait pas rationnel d'attaquer les vaisseaux de la conjonctive. Ou tente d'abord des solutions de sublimé, puis d'autres solutions astringentes. Si elles échouent, on en viendra à la cautérisation avec le cnyon de nitrate d'argent taillé très Qn. On renouvelle cette opération deux ou trois fois après la chute de l'eschare, et avec les précautions souvent indiquées. Ici surtout on devra être très circonspect, surtout qaand l'ulcération est profonde, car on pourrait hàler ainsi la perforatioo de la cornée (1). Mais la guérison ne sera jamais complète, c'est-àdire qu'il restera toujours une tache plus ou moins prononcée qui nuim plus ou moins à la vision. U'' Dans la quatrième variété, les topiques son| généralement sans aucune espèce d'influence. Ce sont surtout les émissions sanguines qui sont applicables. On préférera la saignée générale. M. Velpeau ne désespère pas de l'emploi d'un collyre avec un grain de sulfate de zinc dans une once d'eau. Il espère encore ici du vésicatoire sur les paupières. La cautérisation avec le nitrate d'argent pourrait encore être appliquée quand les couches internes de la cornée font relief; mais ici surtout agissez avec les plus grands ménagements. 5'' et 6* Dans les fleux dernières variétés, les collyres au sulfate de zinc, le sublimé, le calomel, peuvent être employés avec avantage. Les frictions mercurielles autour de l'orbite ont eu aussi du succès. La cautérisation n'est presque plus employée dans ces cas. Les vésicatoires sur les paupières ont, ^^ contraire, été salutaires, quand la cornée avait une tendance ^ la suppuration. Que dirai -je de la pratique qui consistait à racler les ulcères de la corpéo pour prévenir l'albugo et le Icucoma? Je ne pençe pas que ce moyen puisse aujourd'hui être pris au sérieux. J'écrivais ces mots avant les tentative de M. Malgaigne.

ARTICLE XIIL

Btapbyl6ine.

On appelle ainsi une tumeur de la cornée ayant la forme d'un grain de rai^n. Le mot staphyle^ qui vient du grec, indique cette forme. Au-

(t) Tai foavent parlé de l'emploi da nitrate d'argent, car j*en sais partisan; Je Tai donc souvent employé. Je dois aYertlr les jeunes praticiens d*an désagrément qui peut leur irrirer. Le nitrate d'argent ne réussit pas toujours; trop souvent la maladie oMreke malgré lai, trop souvent la me se perd malgré lui. Eh bien ! comme le mot pêtrr$ mfÊmaU produit an effet effrayant dans le monde, comme d'ailleurs l'action de «•Doyco est très éaeraiqae etqo*il peut réellement nuire, Teffet du mal pourra bien Mrt al|rib«4 à It pierre infernale, et à celui qui a osé l'employer. Et si un confrère •alvcilltnt est consulté après, voos êtes atteint et convaincu d'avoir aveuglé votre malade. 4iDsi, prenex vos mesure}».

jourd'hui, on décrit sous ce nom à peu près toutes les tumeurs de l'œil qui s'élèvent sur la cornée ou la sclérotique.

Forniniioii. — Voici le mécanisme du staphylôme. L*œil est parfaitement plein, les parties qu'il renferme se contiennent mutuellement, et elles sont toutes maintenues par l'enveloppe dure (cornée et sclérotique), qui forme une espèce de coque; c'est cette coque qui résiste à l'action des muscles auxquels elle donne attache, et aux atteintes venues du dehors. Si cette coque est affaiblie sur un point, que ce soit par inflammation, par usure, ou tout autrement, elle cède, et un ou plusieurs éléments de l'œil sortent, font saillie, soit qu'ils se déplacent et fassent réellement hernie, soit qu'ils se développent et se produisent à l'extérieur par une espèce d'exubérance. Demours, pour expliquer la formation du staphylôme, rappelait l'expérience qui consiste à racler une vessie de bœuf, de manière à enlever un lambeau de la tunique externe ; si l'on souffle dans cette vessie, à l'instant s'élève sur le point aflaibli une tumeur qui ressemble à une petite vessie superposée à une grande.

C'est tantôt la cornée transparente qui fait défaut, qui cède, tantôt c'est la sclérotique ; de là deux principales espèces de staphylômes : l"" staphylômes de la cornée ; 2** staphylômes de la sclérotique. Ces deux variétés sont très diffiérentes ; elles méritent qu'on les décrive à part.

§ i. — Staphylômes de la cornée,

A. Stapbylôme transparent de la cornée.— On prend une bonne idée de cette maladie en lisant un fait raconté par Scarpa : « Chez une dame de trente-cinq ans dont les yeux étaient naturellement saillants, le centre de la cornée s'allongea tellement, que cette membrane, au lieu de former un segment sphérique enchâssé dans la sclérotique, se montrait sous la forme d'un cône terminé par une pointe saillante. Les deux yeux présentaient le même phénomène; la cornée, vue de côté, ressemblait à un entonnoir transparent appliqué par sa base à la sclérotique. Dans certaines positions, le sommet du cône paraissait moins transparent que sa base; dans d'autres, la différence n'était pas sensible. Cette légère opacité, illusoire ou réelle, n'empôcliait en rien la vision. Si la malade regardait une fenêtre, le sommet du staphylôme réfléchissait la lumière avec une telle puissance, qu'on l'eût pris pour un brillant. Ce phénomène, toujours accompagné do resserrement de la pupille, ne permettait plus l'admission de la quantité de lumière nécessaire à la vision. Aussi la malade ne voyait-elle distinctement que les objets modérément éclairés. » J'ai observé cette affection sur une femme de soixante-dix ans que j'opérai de la cataracte à l'hôpital Necker ; elle avait de très petits yeux très enfoncés dans l'orbite. Le succès de l'opération fut complet, puisque la malade put reprendre sn t fasse (elle apprenait à lire à des enfants).

STAPHTLÔMES DR Ik COBNÉE. 237

La coruée n*était pas précisément conique comme dans le cas observé par Scarpa ; mais au centre s*élevait une espèce de mamelon qui semblait de cristal. Avant l'opération de la cataracte, celte femme était myope ; die ue le fat plus après.

C^wcM. — Le staphylôme transparent de la cornée est rare, il se (orme le plus souvent à Tàge de la puberté ; on voit qu'il peut se prolonger jusqu'à la vieillesse, puisque la femme que j*ai opérée à Necker trait soixante-dix ans. Wardrop l'a observé à huit ans, et Middlemore l'i TU sur un enfant qui venait de naître. Ce stapliylônie peut donc être observé à tous les âges, et être congénital. Lawrence parle de quatre enfants de la môme famille affectés de cette conicité transparente de It cornée. L'observation de Scarpa, la mienne, celle de Sanson et de beaucoup d'autres chirurgiens prouvent que cette maladie affecte le plus ordinairement les deux yeux, soit successivement, soit en même temps.

Syaaptdaieai. — Sanson dit que quelquefois ce staphylôme apparaît subîtemeni à la suite d'efforts et de cris. Il est possible que ces circonstances déterminent la protubérance de la cornée, mais il faut qu'au préalable elle ait subi une modification dans ses propriétés physiques, pour qu'elle puisse ainsi céder tout d'un coup. Presque toujours la tumeur se développe lentement, et, à mesure que le cône se forme, la myopie se prononce. La surface du cône parait lisse ; cependant, selon Brewster, le microscope ferait découvrir de petites inégalités. Le sommet du cône parait plus brillant et a plus d'épaisseur. Cette déformation de la cornée doit nécessairement donner une autre forme et d'autres dimensions à la chambre antérieure ; comme les dimensions sont augmentées, l'humeur aqueuse est plus abondante. L'iris et la pupille sont à Tétat normal. Tant que la tumeur ne déborde pas les paupières, la transparence de la cornée est conservée; mais, dès que la tumeur est découverte, il y a opacité, dessèchement, puis ulcération de la cornée. J'ai déjà parlé de la myopie. La vision ne peut avoir lieu que quand le malade regarde de côté, c'est-à-dire que ce sont les rayons lumineux qui ne frappent pas le sommet du cône qui pénètrent dans l'œil.

Dans le plus grand nombre des cas, le développement du staphylôme transparent s'arrête avant de déborder les paupières. Restent alors des difficultés dans la vision ; mais elle est conservée. Quand au contraire la tumeur dépasse les paupières, de transparent, le staphylôme devient opaque, et la vue peut être perdue.

». — C'est cette circonstance qui rend le pronostic fâcheux. It. — Jusqu'à ce jour, il a été impossible de trouver un moyen de faire disparaître cette difformité en conservant la vue. Il est peut-être beaucoup plus sage de se contenter de l'usage des doubles verres concaves qui serviront à cacher la difformité et à aider la vision.

iii MAtUDlES DU GLOBK OCULAlRt.

On a proposé d'abaisser le cristallin ; on cite même deux cas de sticcis. Je ne sais si l'on doit le faire quand il n'est pas opaque, car l'opération de la cataracte a ses dangers ; et puisque le malade peut y voir, surtout avec des lunettes, on doit s'abstenir de toute opération. L'abaissement est, au contraire, parfaitement indiqué quand le cristallin est opÉque : c'est dans une pareille circonstance que j'ai opéré avec succès la femme dont il a déjà été question.

C'est à Ware que l'on doit le procédé qui consiste à évacuer h plusieurs reprises l'humeur aqueuse. Il incisait la cornée comme pour l'opération de la cataracte par extraction; il faisait ensuite la compression du c6në, et se servait de l'infusion de tabac comme topique, dans l'espoir d'obtefair une rétraction du tissu de la cornée.

On a employé le vésicatoire autour de l'orbite, des collyres de toute espèce, môme un collyre arsenical : rien n'a réussi.

B, Staphylome opaque de la counée. — Il entre toujours dans sa composition une portion plus ou moins considérable de l'iris.

€»ii«e«. — La cause la plus fréquente du staphylome opoque, c'est l'inflammation, surtout celle qui affecte la cornée. Il doit être très fréquent chez les enfants; car c'est surtout après les ophthalmies inort>illeuse, varioleuse, scrofuleuse, qu'on le remarque. Après l'opbthalmie d'Egypte et surtout rophthaimie blennorrhagique, on l'observe souvent aussi. Mais ce n'est pas seulement l'inflammation qui peut taire perdre à la cornée les propriétés qui la font résister à l'effort des parties contenues dans l'œil, et l'on sait que le ramollissement peut avoir plusieurs causes.

SyniptAines. — l' Il esipartiel quand une portion seule de la cornée est affectée ; l'iris n'est alors compromis qu'en partie, la chambre antérieure n'est pas complètement effacée. Le staphylome occupe plus souvent le segment inférieur de la cornée; c'est donc la partie supérieure de la chambre qui est conservée. 2* Il est général quand l'affection a commencé par la cornée; celle-ci a été complètement affectée, l'iris y adhère de toute part, et la chambre antérieure est effacée. Le volume de ce staphylome va d'un grain de raisin un peu fort à une petite prune. Il y a un exemple de deux staphylômes qui descendaient jusqu'au niveau de la bouche (1). 3* Il est conique quand c'est une ophthalmie interne qui l'a préparé; alors l'iris adhère à la cornée par sa face antérieure (synéchie antérieure), à la capsule cristalline par sa face postérieure (synéchie postérieure); les deux chambres sont effacées. L'humeur aqueuse n'est plus sécrétée, mais l'humeur vitrée devient plus abondante. Le cristallin est poussé en avant, soit par cette hypertrophie du corps vitré, soit par l'action des muscles de l'œil, k"" On l'appelle rocemotum quand il y en a plusieurs petits sur une même cornée. 5' H est dit com-posé quand sur un grand staphylome s'élèvent d'autres petits staphy-

(1) Burgmann, De singulari tnnicarum utriusque oculi eacpanskme, 1729.

^TAFBTLÔMES Dl LA CORNÉS. 330

lômeSy ce qui a lieu si la première enveloppe résiste inégalement; la tumeur a alors Taspect d'une mûre.

Le plus souvent, le staphylôrae a la couleur du raisin noir ; mais, idôn la disposition de Tiris, sa couleur, ses adhérences, la lymphe plastiqua qui le lie à la cornée, la couleur du staphylôme peut changer. Ainsi, il peut être grisâtre, verdàtre, rougeàtre ; parfois même il est d'un blanc mat.

■iir«lie et tevHilBAlaaiia. — La marche du staphylôme varie : ealui qui vient après les ophthalmies purulentes se développe rapideliant, c'est-à-dire qu'il est formé en quelques semaines: mais pendant {ilosiears mois il reste des traces de l'inflammation primitive. Dans les antres cas, il faut des mois et des années pour que le staphylôme soit formé. On Ta vu passer d'un œil à l'autre par irritation sympathique. Une fois formé, le staphylôme peut rester stationnaire ou s'accroître. Son teoroissement peut encore avoir des limites, car la tumeur peut toujours rester couverte par les paupières ou les déhorder, ce qui est différent et poar la diflTormité et pour les accidents qui compliquent les staphylômes. La premier cas est bien moins grave que le second.

La staphylôme se termine de différentes manières. La terminaison la plus heureuse lorsqu'il est général, c'est la perforation spontanée du somnet de la tumeur avec évacuation du contenu de l'œil : de là, suppuration de la coque oculaire, son affaissement ; il ne reste qu'un tubercule Uane snr lequel un œil artificiel peut être placé. L'induration est surtout désirable quand le staphylôme est petit, qu'il est partiel : quelquefois alors la vue est conservée, et il ne reste qu'une légère difformité. Hais ou peut craindre qu'une nouvelle ophthalmie ne vienne produire un antre staphylôme ou développer celui qui existe. Quelquefois on le voit alors prendre un aspect fongueux : en effet, des végétations s'élèvent sur sa surface, elles bourgeonnent très rapidement ; enfin, la tumeur dégénère, elle devient sarcomateuse, et de la tumeur la dégénérescence passe à l'œil lui-même.

Quand la tumeur a dépassé les paupières, il arrive souvent qu'elle s'ulcère, qu'il s'établit une fistule; cest surtout quand l'ouverture spontanée a lieu sur un point qui ne permet pas l'évacuation facile des humeurs de l'œil. L'ulcération alors s'ouvre et se ferme de temps en temps.

nrwMmwmeut. — Quand on traitera un staphylôme, on n'oubliera jamais que dans le plus grand nombre des cas il naît d'une inflammation, et que cette inflammation peut exister encore, qu'elle peut même être renouvelée parle staphylôme. Il faut donc souvent employer le traitement de l'ophthalmie, surtout celui de la kératite (1).

(1) Voya llackenzie

§ 2. — Staphylômes de la sclérotique.

La sclérotique peut aussi être affaiblie sur divers points, soit par des phlogoses répétées, des coups ou par un développement de l'appareil vasculaire qui est en rapport avec sa face interne.

Les tumeurs bleuâtres qui constituent ces staphylômes entourent la cornée transparente : c'est alors le staphylôme antérieur ou du corps ciliaire. Elles occupent un point plus reculé, sont cachées dans l'orbite : c'est le staphylôme postérieur. Les dissections faites de dehors en dedans offrent à peu près les dispositions suivantes : 1« amincissement delà sclérotique quelquefois extrême ; 2** la choroïde, au lieu d'être amincie, est souvent, au contraire, hypertrophiée. La même hypertrophie porte sur le plexus choroïdien, ciliaire, quand le staphylôme est antérieur. Dans des cas très exceptionnels, on a trouvé la choroïde détruite, résorbée ; 3* la rétine se trouve quelquefois dans le même cas, mais le plus souvent elle se prolonge dans la tumeur. Dans les deux cas, la rétine ne peut fonctionner ; il y a donc toujours cécité dans le sta* phylôme sclérotical ; ti"* quand la tumeur est ancienne, il y a toujours diminution dans la quantité et la consistance du corps vitré ; 5** on trouve quelquefois une humeur plus ou moins trouble entre la choroïde et la sclérotique, ce qui constitue une espèce d'hydrophthalmie.

La tumeur est de volume variable : elle va depuis un grain de chêne* vis jusqu'à un grain de raisin. Quand il y en a plusieurs, elles sont antérieures ; elles ressemblent à un chapelet qui entourerait la cornée ; elles sont bleuâtres.

Les tumeurs postérieures, quoique volumineuses, ne peuvent ôlrc re* connues sur le vivant. Elles ne se manifestent que par la cécité, qui est constante, mais qui malheureusement est observée dans beaucoup d'autres affections profondes de l'œil. Scarpa, Monteggia, Jacobson, ont rapporté plusieurs exemples de ce staphylôme. M. Desmarres dit en avoir observé un. Le staphylôme était placé en arrière, entre le muscle droit externe et le muscle droit inférieur. Les mouvements du globe étaient impossibles en dehors ; d'autres staphylônies, plus petits, se remarquaient sur la sclérotique.

Je ne parlerai pas du traitement du staphylôme postérieur, puisque rien ne peut le faire reconnaître sur le vivant.

Quand la difformité causée par le staphylôme antérieur est peu considérable, il est beaucoup de malades qui la gardent, et avec beaucoup de raison ; quand, au contraire, la tumeur est volumineuse, qu'elle gêne, qu'elle irrite fortement l'œil, on songe à la diminuer ou à l'enlever. On doit même extirper l'œil, quand on s'aperçoit qu'il y a dégénérescence.

On peut d'ailleurs appliquer ici les moyens dont je vais parler. Ainsi,

STAPITLOMBS DB LÀ SatROTIQUB. 2fti

on pourra faire des ponctions répétées de la tumeur pour évacuer une partie de l'humeur vitrée ou de celle qui est entre la sclérotique et la choroïde, ou bien on extirpera tout le slapbylôme pour évacuer complètement Toeil et le remplacer. Je viens de dire dans quelle circonstance on devait l'extirper.

Op&tatîoBi molivéM par l«f ttephylômef .

Ce sont presque toujours les staphylômes opaques de la cornée qui nécessitent les opérations que je vais décrire.

Voyant que le staphylôme disparaissait quelquefois par une solution de continuité spontanée, on a voulu imiter la nature : on a ouvert le staphylôme avec le caustique, par le séton, avec une aiguille ou avec le kératotome.

UtCiRATION ARTIFICIBLLE.

Richter, le premier, a sérieusement pensé à l'ulcération artlGcielle du staphylôme. Scarpa, qui ne le comprit pas, le blâma mal à propos. Richter employait le beurre d'antimoine ou la pierre inrernale. Ce dernier moyen est préférable. Ou en taille un crayon 6n, on l'applique sur le point le plus saillant ou le plus mince de la tumeur ; on lo tient ainsi pendant deux minutes ; on lave la tumeur avec de l'eau fraiche ; on répète le lendemain l'opération, et bientôt se forme une eschare dont la chute laisse une petite perte de substance : de là l'évacuation des humeurs de l'œil et l'afTaissement de la coque oculaire. Ce moyen ne doit être employé que pour le staphylôme général, car il enlève l'espoir de l'opération de la pupille artificielle, qui peut rendre la vue quand elle a été perdue par on staphylôme partiel.

Séton.

Par le séton on évacue aussi les humeurs de l'œil ; mais la présence du fil dans l'œil et sous les paupières doit provoquer trop souvent l'inflammation.

Ponction.

La ponction est faite avec une lancette quand la tumeur est le siège d'une douleur vive : l'évacuation d'une partie des humeurs donne lieu alors à une détente salutaire.

Incision.

L'incision demi-circulaire^ au bas de la cornée, était pratiquée par Deroours, quand la cornée était peu déformée et peu protubérante, quoique tachée ; lorsque les douleurs se faisaient sentir par accès et t. m. — 4* ÈDtt. \^

fekS MALAMBS DU 6L0BB OCOUlit.

si les miladéft tenaient beaucoup à ne point porter un œil d*éroail. Après l'incision, Demours excisait une petite portion du lambeau de là cornée.

Pupille AftTinciBLLE.

On a pratiqué la pupille artificielle dans les cas de staphylôme partiel. L'incision a été faite sur le point encore transparent de la cornée, et c'est par là qu'une portion de Tiris a été enlevée. Autenrieth a même eu ridée, dans le staphylôme, de pratiquer une pupille artificielle en attaquant la sclérotique pour faire pénétrer la lumière par là« G*est une idée indigne d'Autenrieth, si elle a été sérieuse.

Compression.

La compression du staphylôme a été proposée par Ware, par Woolhouse. On la pratique encore aVec une la'metnétallique appliquée sur la tumeur. Mais il vaut mieux faire fermer les paupières (si c'est possible), ppis appliquer sur elles une pyramide de compresses bien maintenues par le bandage appelé monocle. C'est pour comprimer le staphylôme et cacher la difformité qu'un chirurgien français a réuni par la suture les bords des deux paupières. Je ne jugerai pas moi-même une pareille opération; je laisserai parier un ami de l'inventeur. H. Rognetta dit: « Outre que cette opération laisse le loup enfermé dans la bergerie, et qu'on ne sait pas ce que la tumeur deviendra plus tard , il est évident qu'une pareille conduite ôte l'avantage immense de l'application d'un œil artificiel. D'ailleurs, l'opération de l'agglutination des paupières h'est-etie pas plus douloureuse et plus longue à pratiquer que l'incisiOD de la cornée (1)?»

Excision.

L'excisionest souvent le seul moyen et le plus utile au malade. Elle est complète ou incomplète, c'est-à-dire qu'on enlève toute la cornée et môme plus, ou bien un seul lambeau. L'excision partielle est pratiquée dans les cas de staphylôme partiel, quand on a l'espérance de conserver la vue ou de la rendre au malade. Le chirurgien laille un lambeau de la cornée comme pour l'opération de la cataracte par extraction ; il comprend toute la cornée malade ; avec une pince il saisit ce lambeau, qu'il excise avec de petits ciseaux courbes. Au préalable, Topérateur s'efforcera de détacher l'iris de la portion de cornée qui va èbe enlevée. Pour cela il se servira de l'aiguille spatule de Forlenze. Mais si les adhérences sont trop fortes, il vaut mieux exciser une portion de l'iris que d'opérer des tiraillements qui pourraient damier lieu and il

{%) Court d^oplukalmologie.

giaiioD qui compromettrait tout le globe oculaire. Cette opération ne réussit pas toujours comme on le voudrait, c'est-à-dire qu'il n'y a pas toujours possibilité d'établir une pupille artificiell& L'inflammation de la cornée peut aller du point opéré à la portion restée transparente et Tobscurcir ; l'œil peut aussi se vider.

C'est encore en taillant un lambeau comme pour l'opération de la catmncte qu'on pratique l'excision totale de la cornée ; mais le lambeau sstensuite agrandi et coupé dans une plus grande étendue. Ici s'est de DouTeau présentée la question de savoir si l'on devait ou non empiéter sur la sclérotique. Voyez ce que j'ai dit en parlant de l'hydrophtlialmie. Je rappellerai seulement que Scarpa ne veut pas qu'on dépasse les limites fie la cornée transparente. Il est bien entendu que, si le stapbylôme défessait lui-même ces limites , l'opérateur ne devrait pas les respecter ; car» en médecine opératoire, il est un principe qui veut que toujours les limites du mal à eaitirper soient franchies.

OUiMome.

On a appelé glaucome une maladie dans laquelle on voit au fond de f'œil un changement de coloration qui se rapproche plus ou moins du vert d*eau, avec altération marquée de la vue. Les opinions ont varié qnant au siège précis du glaucome : celle qui a trouvé le plus de partisans attribue cette maladie à une lésion du corps vitré. Middiemore la soutient encore. Mais ce corps a été trouvé sans changement de couleur dans des cas de glaucomes bien constatés. Aussi, Wenzel et Wel- 1er, qui ont fait l'anatomie pathologique de cette maladie , sont plus portés à penser qu'elle a son siège primitif à la rétine et au nerf optique.

Weller fait remarquer que la rétine présenle d'une manière bien plus marquée le changement de couleur constaté pendant la vie; il ajoute que dans le début de la maladie, quand la rétine est encore sensible, on Terrait les objets colorés si le corps vitré était réellement le siège primitif du glaucome.

Béer et Rosas attribuent le glaucome à une afl'ection de la choroïde qui a perdu son pigmentum : c'était l'opinion primitive de Mackenzie ; mais, dans une dissertation récente, cet auteur place le siège du glaucome dans le cristallin. Il cherche à prouver que ce n'est que par une illusion d'optique qu'on rapporte le changement de couleur de l'œil aux parties plus profondes. En parlant de la cataracte, j'ai fait mention de cet état du cristallin que l'on rencontre chez les vieillards; c'est une espèce d'atrophie de ce corps qui diminue son volume et lui fait prendre une couleur verte. Et, d'ailleurs, Galien a la priorité sur Mackenzie, puis qu'il a décrit le glaucome comme une maladie propre au cristallin.

Ce simple et court aperçu des principales opinions sur le glaucoTcv^ ^\

su MALADIES DU 6L0BB OCDLAIRI.

une preuve que sa cause anatomique n'est pas toujours la même et quey sous ce nom, on confond souvent des maladies diffërentes. Le mot glaucome indique une couleur anormale de rœil ; ce n'est donc qu'un symptôme dont on a fait une maladie ; de là la confusion, la diversité d*opinions, les descriptions différentes.

II est évident, par exemple, que Mackeozie a observé des cataractes vertes comme celles de certains vieillards. Or, quand le cristallin est seulement affecté, il n'y a pas là cette maladie grave qu'on appelle glaucome, car l'extraction ou le déplacement du cristallin peut rendre la vue au malade. Hais comme, chez les vieillards, il y a souvent, avec la cataracte, un affaiblissement de la rétine qui va en augmentant, ces deux affections réunies constituent une maladie vraiment grave de l'œil ; alors ni opération, ni topiques, ni moyens indirects ne pourront la guérir. Il est plus que probable que l'on a appelé glaucome des affections de la rétine décrites par les Allemands sous le nom d'amuuroses organiques : on voit, en effet, dans beaucoup de cas d'amauroses, au fond de l'œil, un changement de couleur avec des reflets vert d'eau, jaunâtres, etc. Il n'est pas douteux non plus que les lésions anciennes de la choroïde peuvent donner lieu au mémechangementdela couleur, aux mêmes reflets. Enfin l'opinion la plus accréditée a aussi son fondement, puisque Middlemore a vu réellement le corps vitré affecté. Ainsi, quand cette question aura suffisamment été creusée, on rapportera aux maladies du cristallin, de la rétine, de l'hyaloïde, ce qui a été dit du glaucome, et il ne sera plus nécessaire de faire un article à part pour décrire cette prétendue maladie, qui, comme je l'ai déjà dit, n'est qu'un symptôme.

D'ailleurs, il peut arriver que tous les éléments qui ont été considérés comme étant le siège du glaucome soient trouvés affectés. Rarement ils sont simultanément atleints ; il est plus rare encore qu'un seul le soit quand la maladie est ancienne. Je suis très porté à croire que dans ce qu'on appelle le plus généralement glaucome, c'est la rétine qui est altérée : elle l'est primitivement ou secondairement. Ainsi, quand on place la maladie dans le corps vitré, c'est la rétine qui en est primitivement le siège, et, dans les cas de cataracte verte, cataracte des vieillards, c'est consécutivement que la membrane nerveuse est affectée. Quoi qu'il en soit, voici comment les auteurs décrivent le glaucome.

Ofiuses. — Les femmes y sont plus disposées que les hommes ; on rencontre plus souvent le glaucome sur des yeux bruns ou bleus que sur les yeux dont l'iris a d'autres nuances. Les rhumatisants, les goutteux y sont plus exposés ; le froid humide, les grandes fatigues du corps et de l'esprit prédisposent au glaucome.

%jwmptéwmmm. — Quoique la maladie ne se développe que par des nuances très ménagées, cependant c'est souvent tout d'un coup et par hasard que le malade reconnaît que sa vue est altérée, car presque toujours le glaucome n'atteint d'abord qu'un œil ; or, ce n'est que quand il

GUCJCOMB. US

terme rœil sain on quand celui-ci s'affecte lui-même que le phénomène est produit.

Dans les cas où le malade peutconstaler les débuts de sa maladie, il croit voir autour des objets une fumée plus ou moins épaisse ; ou bien, au réveil, il lui semble qu'une poussière s'élève dans la chambre ; les phénomènes cessent et se reproduisent à des intervalles indéterminés; ceux qui se produisent au lever du malade cessent souvent dès qu'il a mangé. Ces alté* rations de la vue finissent toujours par être permanentes ; alors voici ce qui a lieu : La flamme d'une bougie semble au milieu d'un brouillard blanc bordé d'un arc-en-ciel ; douleurs de l'orbite d'abord gravatives et gênant les mouvements de l'œil ; l'œil sain lui-même éprouve de la fa* tigue. Bientôt les douleurs deviennent lancinantes; de l'orbite elles gagnent la pommette, le front, la tempe ; elles vont jusqu'au vertex et même à la nuque ; plus fortes le soir que le matin, elles sont exaspérées par les temps humides ; on a ajouté qu'elles devenaient plus aiguésquand le malade reposait sa tête sur des oreillers de plume.

La pupille perd ses mouvements et sa régularité ; elle est ordinairement agrandie, surtout selon son diamètre transversal ; elle peut aussi se rétrécir ; dans quelques cas, dit Sanson, son contour se renverse de manière que son bord noir cesse d'être apparent. L'iris finit par perdra ses couleurs. C'est quand la pupille est dilatée et immobile qu'on peut bien constater la couleur vert d'eau du fond de Tœil; cette couleur augmente progressivement de ton ; elle se nuance quelquefois en gris ou en d'antres qualités de vert.

Le cristallin, qui subit quelquefois ces altérations de couleur, est parfois aussi augmenté de volume au point de pousser l'iris en avant et de le faire saillir dans la chambre antérieure; il est inutile de dire qu'alors la lentille finit toujours par perdre sa transparence. Un pareil état physique suppose une altération grave de la vue ; elle est en effet complètement at>olie, puisque le malade ne distingue pas le jour des ténèbres, et cependant il a la perception d'une lueur blanche ou irisée qu'il rapporte au fond de l'œil.

Des vaisseaux variqueux de la conjonctive et de la sclérotique colorent en bleu noirâtre le blanc de l'œil ; ils forment ordinairement un cercle qui s'arrête brusquement à une petite distance de la circonférence de la cornée transparente; dans cet espace, le tissu de la sclérotique est d'un blanc sale. L'œil s'atrophie, se cadavérise, les paupières le recouvrent entièrement

La marche, la durée, le rapport des symptômes varient et doivent varier beaucoup, ce qui dépend de l'origine du glaucome, selon qu'il part de la rétine, de la choroïde ou de tout autre élément de l'œil; car, comme je l'ai dit, cette maladie peut avoir des origines très diverses.

JPr^Mosiic. — Le pronostic est essentiellement grave.

Tmltem^m . -r^ Qnwi %u tra^teiqenl, il ^st tpujours infructueux ;

Hé malàdiks do glôbi ocdlaiee.

cftr, quand l'œil prend la couleur glaucomnteuM, c'est qu'il eatpàrvfno à un dernier degré d'amanrose ou de choroïdite, ou bien lè cristalllH est atrophié; MUlemeilt, dans ce dernier cas, ôrt peut espérer, car Éi la Fétioe n'est pas affectée, par l'opération de la cataracte on pourra randre la vne au malade.

Synohytif oa ramollisiiemeni Au eôirpf vitré.

Cette affection profonde de l'œil porte principalement sur lé oorpé yitré. Il n'est aucun praticien qui n'ait observé le tremblement de Pirls, avec ou sans cataracte, avant ou après l'opération qui porte oe dernier nom.

Dans presque tous les cas de tremblement de l'iris, dit Mackensie; la ehambré postérieure semble être remplie par une quantité d'huitnear aqueuse plus considérable qu'à l'ordinaire, et, dans plusieurs, toute lA cavité située derrière l'iris est remplie de liquide par suite de la destràotlon dei cloisons de la membrane hyaloide. L'iris est flottant et iuit les ondulations de l'humeur aqueuse, qui ont lieu toutes les fois qtte l'œil est porté d'un côté à l'autre par l'action de ses muselés. C'est seulement alors, en effet, que le tremblement de l'iris s'observe. On ne l'aperçoit paé tant que le malade fiie son attention sur le hiéme objet; il ne parait pas être produit non plus par les actes en vertu desquels l'œil s'aeeom* mode aux différentes distances, pourvu que les objets inégalement dià^ tants soient sur la même ligne.

Cette affection a été regardée jusqu'à présent comme ineurable, et certainement elle dénote un état fftcheux de Thumeur vitrée et de là rétine (1).

Je crois, comme Mackenzie, que cette maladie n'a pas seulement pour siège le corps vitré. Il est probable que la choroïde, l'appareil cristallinien en sont quelquefois plus ou moins atteints ; aussi n'adopterai*je l'épithète de simple, appliquée ici par H. Desmarres, que pour établir deux variétés.

Tsirièié*.— i<» Synchyiisiimple.— Selon H. Desmarres, le synch^sis simple est une affection très fréquente. M. Rognetta range bette affection parmi les att*ophie6 oculaires.

L'œil, dans la plupart des cas, conserve le même volume qu'à l'état normal. Dans quelques cas sa consistance est un peu dirhinuée; diiià d'autres, elle est augmentée à tel point que, touché à travers la paopière supérieure, l'œil donne la sensation d'une bille de marbre. Lé ebirurgien qui va faire une opération de cataracte doit se défler des yeux ^ui présentent trop ou trop peu de consistance ; toujours alors le corps vitré est ramolli, en sorte qu'il y a danger de vider l'œil. Le synchisis secerec-

li) Msciièiiiie, Tf9M prèHfuê âm méMkt êm fsnar. fim, làéf.

STROITSIS OU BJUiOLLlSSKllKMT DU COETS VITES. 147

lêrise le plat ordinaireinent par un ensemble de symptômes faciles à saisir, et dana lesquels on a celui-ci h noter, bien qu'on Tobserve aussi dans d'autres maladies : c'est roscillation iridienne d'avant en arrière.

Chex plusieurs individus on a vu la lentille, encore transparente et renfermée dans sa capsule, se déplacer et descendre au-dessous de la pupille pendant que le malade se tenait dans la station verticale, tandis qu'elle remontait en face de cette ouverture lorsque la tôle était placée dans le sens boriiontal. Ce phénomène tenait évidemment à ce que le cristallin, ayant perdu ses attaches, flottait dans la chambre postérieure par le fait même du ramollissement du corps vitré. On comprend que, dans le premier cas, le malade est dans les conditions d'un opéré de U cataracte, tandis que dans le second la portée de la vue est ordinaire.

Le ayDcbysis, même celui que l'on appelle simple^ est une affection tfès compromettante pour la vue et qui déûe toute notre thérapeutique. lielon M. Desmarres, cette affection ne parait pas toujours aussi menaçante pour la vision que l'ont avancé quelques auteurs. Le malade est quelquefois atteint d'une presbytie qui peut ôtre asseï considérable, mais qu'on rectifie aisément par l'usage de lunettes biconvexes convenable- HCDt choisies. Les toniques a l'intérieur et les frictions alcooliques autour de l'orbite sont recommandés ; mais on comprend que ces moyens ne peuvent avoir une action directe suffisante sur les causes de la malaqie.

2* Synehysis éiincelani. — C'est M. Desmarres qui l'a décrit le premier* Cette variété offre un phénomène très bizarre : l'apparition au fond de l'œil d'une multitude de paillettes brillantes, semblables aux feux d'un dianuintt et cela sans aucune altération de la vue.

Je transcris ici en entier, et telle qu'elle a été publiée par H. Desnurres, l'observation la plus complète de synchysis étincelant; elle vaut une description (i).

« Madame Manfrina, âgée de cinquante-huit ans, ancienne fumiste, demeurant rue Thérèse, 11, à Paris, se présente à ma clinique le 22 septembre 4845. C'est une feiqme d'une excellente constitution ; jamais elle n'a été malade; elle a eu deux enfants, dont l'un a été tué accidentellement, et dont l'autre , marié, est âgé de trente-deux ans; elle se porte très bien; elle a éprouvé de violents chagrins par suite d'une maladie de son mari , qui, atteint depuis 1837 d'une aliénation mentale, vit renlermé à Bicétre.

M En 18)7 ou 1828, la malade a commencé à apercevoir de nombreuses mouches volantes , sans éprouver de maux de tête; ses règles allaient fort bien alors, et n'ont disparu que depuis trois ans. En 1830, peut-être avant, en plaçant par hasard la main sur son œil droit, elle décoavrit qu'elle ne voyait plus de l'œil gauche. Peu à peu la vue de

(1) Trëilé théorique et praliqiue àet maladies d$t yeux. Paris» 1S47, p. 661.

248 MALàDIBS DU GL,OBB OCULAIRE.

l'oeil droit commença aussi à faiblir, et en 1838 elle ne pouvait plus se conduire qu'avec difficalté. Elle alla consulter alors plusieurs chirur^ giens, et subit pour Tceil gauche lopération de la cataracte par abaisse* ment, le 9 juillet 1838, à Thôpital delà Charité (H. le professeur Velpeau). Il n'y eut aucune inflammation, et la malade sortit de l'hôpital le 2 août suivant. Elle voyait de l'œil opéré un peu mieux qu'avant l'opération , mais pas assez pour se conduire seule.

» L'œil droit se perdit complélement à son tour, et fut opéré de la môme manière, le 17 septembre 18^2, à la Pitié , par A. Bérard. Il n y eut pas davantage d'inflammation, et la malade sortit de l'hôpital le 25 du même mois. On espérait que les débris du cristallin se résorberaient, mais il n'en fut rien , ainsi que nous le verrons plus loin. La vue demeura nulle dans cet œil comme avant l'opération. Il résulta donc pour elle fort peu d'avantage de ce double abaissement; mais elle craignait de se soumettre à une nouvelle opération, et c'est là ce qui explique comment elle se résigna à demeurer si longtemps à peu près aveugle.

» 22 septembre 1865. — La patiente a une santé excellente. Les yeux présentent les phénomènes suivants : La pupille gauche , largement dilatée, déformée et immobile , est remplie complètement par une opacité blanc bleuâtre , parsemée de plaques d'un blanc mat. Çk et là la tache est moins épaisse , et , dans un endroit très petit , à peine assez grand pour le passage d'une épingle, il y a une lacune qui permet de voirie fond de l'œil. C'est par ce seul pertuis que s'exerce la vision. La malade, munie d'une lorgnette dont le petit verre a été enlevé, reconnaît quelques objets, mais ne peut pas se conduire. L'iris est agité d'oscillations d'avant en arrière ; il a la forme d'une bande annulaire, d'une ligne de large au plus dans certains endroits ; partout la marge pupillaire est adhérente à l'opacité secondaire de la capsule. La pupille droite, immobile et largement ouverte , de même que la gauche, est aussi déformée. Elle est complètement remplie par une opacité d'un blanc mat, qui prend ses points d'appui sur toute la marge de l'iris. La vision est nulle. L'iris est flottant. Toutes les autres membranes sont saines dans les deux yeux. L'abaissement à l'aiguille me paraissant très difficile, pour ne pas dire impossible, je me décidai à extraire les deux capsules , en ponctionnant la cornée ou la sclérotique. Après quelques réflexions , je préférai agir par cette dernière membrane, et, le 22 octobre 1865, la malade étant convenablement préparée, je pratiquai au côté externe inférieur de la fibreuse gauche une ponction dirigée d'avant en arrière, et large d'un demi-centimètre; puis, par cette ouverture, j'introduisis une pince jusqu'à la face postérieure de l'iris, et, saisissant la capsule opaque entre les mors de l'instrument , je l'entraînai parfaitement et sans difficulté au dehors. La pupille apparut nette , mais elle demeura dilatée, ce qui s'explique par la présence des fausses membranes qui l'avaient maintenue ouverte ^t in^mobile |)endant près de sept aqnées ; la vision