OPÉRATIONS MOTIVÉES PAR LES CORPS ÉTRANGERS

pharynx. On limite la longueur et le degré de cette courbure en maintenant la sonde avec la main gauche et en appuyant plus ou moins sur la tige rigide. Ce temps de l'opération terminé, on continue à iqtroduire la sonde en ayant soin d'agir sur la rigide en sens inverse, c'est-à-dire, en la tirant à soi. Par ce moyen, le ressort se redresse et la portion articulée, non -seulement devient rigide, et par conséquent résistante, mais encore elle lend sans cesse à appliquer la soude sur la paroi postérieure du pharynx. : ainsi on évite nécessairement Torifice laryngé , et dans les cas où la base de la langue forme un obstacle, si Ton redresse davantage le ressort, le mandrin refoule la paroi postérieure du pharynx et fraie un passage à rinstrument.

Lorsqu'on est arrivé dans l'œsophage, on retire lentement le mandrin h l'aide des deux doigts engagés dans les anneaux latéraux et en abandonnant la tige rigide à elle-même. De cette manière, la portion articulée reprend toute sa souplesse ; elle se prête aux différentes courbures des parties qu'elle traverse, elle sort sans aucune difficulté du tube élastique, et la douleur de l'extraction du mandrin de fer est épargnée au malade.

Hais ce n'est pas là le seul avantage qu'offre le mandrin articulé ; il en a d'autres encore. Ainsi la sonde est dirigée à la volonté de l'opérateur, jusque dans l'œsophage ; en outre, le manuel opératoire est moins compliqué, puisqu'il n'y a qu'un seul mandrin au lieu de deux, et l'opération est beaucoup plus courte. Quant à la rupture du mandrin ((ans l'intérieur de la sonde, en admettant qu'elle ait lieu, elle serait toujours sans danger, car le diamètre des anneaux articulés est tel, que ceux-ci ne pourraient, en aucun cas, passer par les ouvertures dont est percé le tube élastique.

Opérations motivées par les corps étrangers de l'oesophage.

Pour régler sa conduite, le chirurgien doit savoir ce que deviennent les corps étrangers de l'œsophage abandonnés aux seuls efforts de l'organisme : l"" Us sont rejetés par le vomissement. 2" Complètement avalés, ils parviennent à l'estomac, et cela de deux manières : peu de temps après leur introduction dans l'œsophage par les efforts de déglutition, ou bien après que l'inflammation a cessé, (fuand le gonflement a disparu et que la suppuration ou une sécrétion abondante de la mu(|ueuse œsophagienne ont favorisé le glissement, la chute du corps dans l'estomac. y Le corps étranger s'ouvre une nouvelle voie par l'inflammation ulcérative; il va dans le tissu cellulaire former un abcès, lequel est percé sur un point de la peau plus ou moins éloigné de l'œsophage, et, avec le pus, le corps étranger est éliminé. U" Au lieu de suivre cette voie, il peut passer de Tœsopliage dans un autre conduit; des vovii^ d\s{^V.\N^&,

lUk MALADIES DE l'oESOPHAUE.

il passera dans les voies de la respiration ou de la circulation. Dupuytren a vu un corps étranger de Toeiopliage passer dans la trachée,. H. Bernest a observé la perforation de l'artère pulmonaire. MM. Laurent et Léger parlent du même accident arrivé à l'aorte. 5^ Les corps étrangers volumineux bouchent l'entrée du larynx, produisent une prompte suffocation (|uand ils sont à l'embouchure de l'oesophage, car alors ils compriment l'entrée du larynx ; la suffocation est moins prompte, mais non moins sûre, par les corps étrangers déjà engagés dans l'oesophage, qui compriment fortement le conduit aérifère. 6* On n'oubliera pas que l'inflammation du tissu cellulaire profond du cou, déterminée par le corps étranger, peut à elle seule tuer le malade, et qu'il n'est pas sans exemple que des congestions cérébrales aient été produites par une pareille cause.

Les partisans de la temporisation, ceux surtout qui s'opposent à l'œsophagotomie, puisent leurs arguments dans les trois premières éventualités. Les praticiens qui préfèrent une chirurgie plus active opposent les deux dernières qui sont des accidents. Le chirurgien de notre époque qui s'est le plus occupé de cette question est partisan de l'oesophagotomie. H. Bégin, auteur d'un travail déjà cité sur l'œsophagetomie, « sans faire de grands frais d'érudition, a ressemblé plus de vingt cas de mort récemment observés dans l'armée, sans qu*un seol exemple de guérison établisse la moindre compensation en faveur de l'inaction (1). »

A l'opinion de M. Bégin se réunissent la plupart des chirurgiens de nos jours. 11 faut donc agir dès qu'on a la conviction qu'un corps étranger un peu volumineux est engagé dans Tœsophage.

La médecine opératoire possède trois procédés pour débarrasser l'œsophage d'un corps étranger; ils correspondent aux trois premières éventualités dont il vient d'être question. Je les décrirai dans l'ordre déjà indiqué : 1*» Extraction par la bouche: ce procédé correspond au vomissement. 2° Propulsion : le corps étranger est poussé vers l'estomac; c'est une déglutition forcée. 3* Œsophagotomie : c'est l'extraction par voie accidentelle; le bistouri ouvre alors la voie d'élimination, laquelle est tracée par l'ulcération quand c'est la nature qui fait tous les frais.

A. Extraction par la bouche. — On peut opérer de deux manières. 1' Le corps est saisi par sa partie supérieure avec des pinces diversement configurées ; les plus simples sont les pinces courbes à polypes, celles deKavaton, dites de Hunter, destinées à extraire les corps étrangers de l'urètre. On a multiplié leurs branches et l'on a des gérano^ rhynques (Missoux), puis on leur a donné la forme des litholabes(Blondeau). Le but est de saisir le corps étranger en môme temps qu'on écarte les parois de l'œsophage afin de faciliter sa marche ascendante.

(t) Journal univers^ ?ieW(omoda\re do toM.Vv», ^%^^, v*^v, >è» ^a^ 124,

OPÉRATIONS MOTIVÉeS PAR LES COhPS ÉTRANGERS. 7Û5

Au lieu de so servir d'un seul instrument pour remplir ces deux indications, M. Gensoul, ayant à retirer un os de rœsopliage, le saisit d'abord avec une pince coudée appelée bec-de-grue, puis avec une autre pince très longue appelée aconialabolan, dont il écarta fortement les mors, il dilata Toesophage. A peine eut-il opéré ce mouvement de dilatation» qu'il put retirer un os pour l'extraction duquel tout avait échoué. H. Gensoul termine l'observation qui a trait à ce corps étranger par déclarer que toutes les fois qu'un corps étranger est engagé dans la partie supérieure de l'oesophage, il peut toujours être extrait par la bouche^ quel que soit son volume (1). 11 faut ajouter, selon moi, si le sujet est docile, si l'inflammation causée par le corps étranger n'est pas trop vive, et s'il n'y a pas gonflement des parties en contact avec le corps étranger,' Quelquefois, avant de retirer le corps étranger, il faut le décrocher.' Sans cette précaution, au lieu de le retirer on l'enfoncerait encore plus dans les parois de l'œsophage en tirant sur lui. Voici deux faits très sérieux, qui prouvent l'utilité d'un procédé que je conseille en pareil cas.

Une dame s'était profondément endormie par une journée fort chaude, lorsque son petit-flls, entrant dans sa chambre avec une li^ne à pécher, et Toyant sa grand'mère endormie la bouche ouverte, eut l'inconcevable idée d'y déposer son hameçon, comme s'il eût voulu pécher un poisson. Cette dame s'éveilla aussitôt, et, en fermant brusquement la bouche, elle arala l'hameçon qui pénétra de quelques pouces dans l'œsophage. La fiimille accourue à ses cris, essaya vainement de retirer le corps étranger, qui adhérait à la muqueuse de l'œsophage. Le docteur Antony Leroy mandé sur-le-champ, pensa que l'hameçon n'était pas enfoncé profondémentdansles chairs, et il chercha aussitôt à l'extraire parle procédé suivant : Le fil étant coupé à un pied ou deux de la bouche de la malade, il prit une balle de fusil, la perça à son centre, et, y faisant passer le fil, la glissa ainsi jusque sur l'hameçon. Il fit ensuite passer le fil par une tige de roseau dont il avait perforé les nœuds, et porta ce dernier jusque sur la balle. Il suffit de presser légèrement sur le roseau, l'hameçon se détacha, et l'opérateur amena au dehors le roseau, la balle et l'hameçon (2).

Voici encore un fait que le professeur Beaud de Louvain citait dans son cours de Pathologie chirurgicale.

« Deux enfants âgés l'un de cinq et l'autre de quatre ans, tous deux fila d'un batelier, jouaient à Baom au bord du canal. L'alné propose à son frère déjouer à la pêche, et se charge de remplir le rôle du poisson. Après bien des évolutions, il saisit l'hameçon et l'avale. Aussitôt le pécheur d'amener la ligne, et le crochet de s'implanter dans une partie assez profonde de l'œsophage. Aux cris poussés par l'enfant-poisson, le père accourut, mais ne pouvant parvenir à retirer le corps étranger, il fit

(i) Gaieite médicale, t. 1, p. 191. »

(2) Th9 mfd» examiner, et Journal im co.inaisiances mMMiWKîKVrur^VMk» A^^ A '^

Fig. 38i.

7A6 MALÀDIBS DE L'CBSOPHAGB.

appeler le chirurgien du village voisin. Celui-ci demanda au batelier un hameçon semblable à celui qui avait été avalé, choisit une balle de plomb d'un diamètre double de celui du crochet, y pratiqua une ouverture dans laquelle il engagea la ligne, graissa la balle et la fit glisser dans rœsophage. Le poids de la balle suffit pour dégager le crochet dont la pointe se fixa dans le plomb ; le tout fut retiré sans douleur et avec facilité (1). »

2* Les instruments qui ont pour but d'extraire le corps étranger en le poussant de bas en haut se rapprochent plus ou moins du crochet, d'une anse, d'un refouloir. Leur emploi offre quelquefois des difficultés et des dangers. Il faut d'abord que l'instrument passe sous le corps étranger, ce qui est difficile quand le corps est un peu volumineux, et quand l'œsophage, par les contractions ou par le gonflement inflammatoire, revient fortement sur lui-môme. Ensuite, quand on tire sur l'instrument, pour que le corps étranger le suive, il faut qu'il soit bien accroché : or quelquefois, au lieu d'accrocher le corps étraiiger, on accroche l'œsophage ; de là de nouvelles difficultés et de vrais dangers. Pour les éviter on a terminé le crochet par un bouton. Quelquefois le crochet, au lieu d'être simple, est double ; il est fixé sur une tige qui le supporte, ou il est mobile. J.-L. Petiteo avait fait un à anse avec un fil d'argent recuit dont la tige était en spirale et recourbée vers son an» comme l'élévateur des paupières de Pellier. Quel-

Aquefois ce sont des anses complètes, et alors OD cherche à extraire un corps étranger comme oo enlève un bouchon enfoncé dans le corps d'uoa bouteille. Dernièrement on a inventé un instrument représentant un parapluie que l'on introdaisait fermé; parvenu sous le corps étranger, on le déploierait pour le retirer ensuite. Quant aux instruments qui simulent un refouloir, c'est Téponge qui les représente le mieux : on hâte le temps de son introduction ; une fois derrière le corps étranger, elle se gonfle, et en la retirant on balaie tout ce qui est devant elle : c'est une espèce de ramonage. Pour que l'éponge ne se gonfle pas pendant son introduction , Hévin conseillait de l'enfermer dans une bourse de canepin ; Quéoaj proposait un boyau de mouton.

L'instrument le plus usité aujourd'hui est celui que je représente ligure 38^. C'est une tige de

(0 J^uc médico-^hiruTQicaUy l. UV,v* ^^<

OPéRATIONS MOTIVÉES PAR LES CORPS ÉTRANGERS. 7A7

baleine quatre fois plus longue que cette figure. A rextrémité a est une éponge qui peut servir à la propulsion ; à l'extrémité b est une double anse métallique qui est mobile; on voit, c, cette anse, grandeur réelle. La l'orme de cette extrémité b est très favorable à Tintroduction de l'instrument, et les deux anses, dont la convexité regarde en haut, sont très favorables pour ramasser tout ce qu'on trouve flans Tcesophagc. Quand les instruments sont engagés dans l'œsopl^ge, au lieu de tirer avec force, il vaut mieux leur imprimer des mouveii|ents de va-et-vient, des mouvements de demi-rotation ; enfin essayer tout^ les directions, tâtonner longtemps. On pourrait alors s'aider de la pincç employée par U. Gensûul pour dilater l'œsophage, afin de faciliter l'e^lraction de l'instrument quand il est accroché à l'œsophage.

3** Quand on ne peut extraire les corps étrangers par les moyenç que je viens d'indiquer, on a proposé de provoquer le vomissement f^our cela, on a titillé la luette, gorgé le malade d'eau chaude, administré des vomitifs. Mais ces moyens peuvent augmenter les difficultés de l'extraction, et Ton doit craindre, en les répétant trop, la rupture de l'œsophage, surtout si le corps étranger est fortement engagé dans une partie profonde de ce canal.

^. Propulsion. — Une tige de baleine, comme celle que je vieqs de représenter (un quart grandeur réelle) , une sonde de gomme élastique, terminée par un tampon d'épongé ou de linge, voilà les meilleurs moyens pour enfoncer les corps étrangers dans l'estomac.

On sait que Paré se servit d'une tige de poireau pour pousser ()ans l'estomac un gros morceau de tripe retenu dans l'œsophage. On aqussi conseillé de faire avaler au malade une grande quantité d'eau, d'h|iile, de grandes bouchées d'aliments, une figue retournée, des pruneaux sans le noyau, une éponge retenue par un fil, etc. Ces derniers moyens peuvent très bien devenir eux-mêmes corps étrangers, et, au lieu d'un, le malade en aurait deux. Il ne faut d'ailleurs repousser dans l'estomac que les corps qui ne peuvent lui nuire, que ceux qui ne peuvent nullement être extraits par la bouche.

C. OEsoPHAGOTOMiE. — Il ast réellement déplorable de voir les lenteurs des progrès de la médecine opératoire sur ce point important. B. Bell, Boyer, Kicherand, copient à peu près Guattani, lequel décrit une mauvaise méthode. Il faut à Chopart et à Desault que le corps étranger fasse saillie; ils n'incisent que sur lui. Vacca Berlinghieri, pour suppléera cette saillie du corps étranger, imagina un instrument basé sur la sonde dont se servent certains lithotomistes pour faire saillir le point de la vessie qu'ils veulent attaquer quand ils pratiquent la taille sus-pubienue (voyez fig. 385). a est la sonde demi-grandeur réelle qui, fendue dans le tiers de son étendue qui correspond au bec, laisse (échapper le mandrin b, qu'on introduit dans la sonde quand elle est parvenue au point qu'on veut inciser. La courbure que présente le maudruv s\iv \& >^\\\V

"** IHL1DIE8 DB l'cKSOPBWI.

OÙ il s'échappe de la sonde disiend l'œsophage, ce qui Tait qu'on le Cronve aprèa les premières incisions , et qu'on l'ouvre plu» facilement ansd. N'esl-il pas plus simple cependant, à une époque comme li nôtre, de se servir des lumières de l'anitomie poar Fig. 385. giigp ^ 1^ découverte de l'œsophage? Si le corps

étranger, par sa saillie, peut faciliter les redierches, ^^pBw (I t«nt mieux; si l'on n'a pas cette donnée, l'ana-

I J I iomio en fournit bien d'autres.

V^ f^ \j La bonne méthode pour parvenir à l'œsophage

consiste h pratiquer la première incision comme s'il s'agissait de la ligature de l'artère carotide primiiire. C'est entre les sterno-hyoldien et thyroïdien d'un côté, et le stcrno-mastoldien Ae l'autre, qu'il faut d'abord inciser. L'espace triangulaire formé en dedans par les premiers, en dehors par le dernier muscle, voilà le point de dépari; le poUa d'anivét est la colonne vertébrale [1].

C'est à gauche qu'on opère, parce que la portion cervicale de l'œsophage se porte à gauche à masure qu'elle descend. Le chirurgien est aussi placé ji li gauche du malade. Cette position lui permet de mieux voir les parties qu'il découvre, et sa main droite lïtant du côté de la tête, l'extraction du corpi élrunger est plus facila L'incision est donc pratiquée sur le sillon indiqué; elle est oblique de bai en haut; elle part à un doigt au-dessus de l'artico- Intion steino-clavtculaire, et s'arrête su niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde. A la figure 386, l'incision est plus étendue, parce que j'ai voulu montrer le plus de parties possible eu rapport avec l'ccsopltnge. On divise, on écarte les tissus comme je t'ai dit en parUuit de la ligature de l'artère carotide. Toujours l'index He la main gauche touche, explore, presse les tissus avant leur division : quand il ■ atteint la colonne vertébrale, l'incision est asset profonde ; il a alors, en dehors, l'artère carotide qu'il sent battre, puis lo veine jugulaire interne et des nerfs importants; il protège le tout et dirige le bistouri qui marche en dedans sous la triichée. Selon H. Bégin, il faut diviser l'omo hyoïdien ; on se donne ainsi plus de facilité pour les manœuvres. Cette division est représentée à lu figure 360. En se dirigeant, comme je l'ai dit, vers la trachée, l'œsophage se présente bientôt k l'opé-

(1) VoTM, diDi le premier volume, l'eiplinlion de eei termes à l'irtkle Ligatch; rojei lurtont le procédé pont Mcoaini VuV^t cvnKA».

WÈkATIONS MOTITiSS PiR LKS COBFâ AtKANGEBS. 746

nteur; on le reconnaît k sa surface Arrondie, à une certaine résistance et à des mouvements qui sont dus à la déglutition. On remarque qu'k la figure 386 l'incision est Irëa étendue, et elle est plus rapprochée du con-

Flg. S86.

doit aértf&re que l'incision destinée a la ligature de la carotide. Je crois qu'on doit prendre pour point de départ le point du conduit aérif%re où se trouve le doigt d un aide a Après ce conduit, en allant du doigt indiqué vers le muscle sterno-masloidten, arri\e I œsophage, puis î'srtère carotide primilivc. On ouvre l'œsopliage en long, dans l'étendue de ih millimètres, et sur le cdté gauche. L'incision d'ailleurs est proportionnée au volume du corps étranger; quelquefois ce n'est qu'un débridement d'une ouverture que In nature a déjà faite. Ainsi, flg, 386 b, on voit une portion d'œsophage qui contient un os dont les ntigles ont perforé cet organe. Ici on n'aurait qu'A agrandir en haut et en bas la perforation causée par le corps étrnngcr. Après l'oiivci'ture de l'œsophage, il sort des mucosités ; on ngrandit cette ouverture avec des ciseaux ou un bistouri boulonné, si l'on veut fucilemcnt introduire uu doigt, des instruments explorateurs, des tcncllos.

C'est entre les deux nrlères thyroïdiennes que l'œsophage est ordinairement ouvert; la supérieure est superlicielle, plus éloignée de la poitrine. Si donc il est nécessaire d'agrandir l'ouverture, on débridera plutôt en haut qu'en bas, car la lésion de l'artère thyroïdienne supérieure serait moinsgrave et sa ligature plus facile. J'ai fait représenter cesdeus artères il U figure ci-jointe. L'inférieure est indiquée par t'érigne qui écarte le muscle sterno-mastoldien ; l'autre est tout près du \«iVt% «a^te^v»» ^