MALADIES DU C0R1*S THYROÏDE

méthode complexe les avantages de l'extirpation et ceux de la ligature, on devrait détacher le plus possible la tumeur et ne pratiquer la ligature 4ue quand ou a limité un pédicule ; ce qui est tout simplement un retour à la méthode de Desaull que je viens de citer. Une fois la ligature opérée, il faut se hâter d'enlever les parties situées devant le lien ; car si lu gangrène, inévitable avec une fbi-te constriction, Trappe une grande masse de tissu, on doit craindre une infection funeste.

Comme toute ligature du goître, quel que soit le procédé adopté, est une opération des plus graves, elle ne doit être entreprise qu*aux instantes prières du malade, après avis et approbation de confrères éclairés et surtout après s'être formé une conviction entière des dangers réels et prochains pour la vie du malade. Quand de pareils motifs ont déterminé le chirurgien à entreprendre l'extirpation, la ligature peut être appliquée avec utilité, si l'on craint qu'une extirpation complète tie prolonge trop l'opération pour la somme des forces restées au malade, ou si l'on redoute rhémorrhagic.

Extirpation.

• L'extirpation complète est très dangereuse. Je n'ai pas à redire les fiiotifs puissants qui doivent porter un chirurgien à entreprendre une pareille opération. En supposant un goitre qui occupe toute la glande thyroïde, voici le procédé à suivre : Incision sur la ligne médiane qui commence au-dessus et finit au-dessous de la tumeur ; incision perpendiculaire à la première, ce qui fait une incision en + • On détache les quatre lambeaux qu'on vient de tracer ; on coupe les rubans musculaires qui se présentent d'abord, s'il faut beaucoup de liberté, ou bien on se contente de les écarter. Tout vaisseau un peu important divisé doit être saisi de suite pat* une serre-fine. On détache la tumeur en écartant, en déchirant ces liens plutôt qu'en les coupant. Pour ce temps de l'opération, on se sert des doigts, du manche du scalpel, de pinces à disséquer, plutôt que de la lame du bistouri. Arrivé sous la tumeur, on découvre les quatre artères thyroïdiennes, qu'on coupe entre deux ligatures ; on ménage avec soin les grands et gros vaisseaux du cou, et les nerfs importants ; puis l'opérateur cerne bien les bords de la tumeur; il les renverse sur les côtés, en haut, en bas : reste la partie intimement liée au conduit aérifère par un tissu cellulaire très serré, qu'il faut couper avec ménagement. Quelques personnes préfèrent lier cette partie profonde de la tumeur; il en est qui préfèrent ne rien ajourner et achever l'extirpation dans une séance. On compte quelques succès après cette redoutable opération ; on compte encore plus de revers. Les jeunes chirurgiens devront surtout se rappeler ceux-ci. Ou ne devrait se décider, selon moi, à l'extirpation que quand la tumeur serait pédiculée.

MALADIES DES MAMELLES CHU LA PBMMIf. 767

SECTION VINOT-^QUATRIÈMi:.

Avant ma première édition, les maladies des mamelles tenaient une petite place dans les traités de chirurgie, même les plus modernes. Le manque de détails daiis l'exposition des caractères de ces maladies en a fait confondre une foule, et a accrédité, môme parmi la plupart des chirurgiens, l'opinion vulgaire qui considère toutes les tumeurs anciennes du sein comme cancéreuses : de là une pratique sans méthode et souvent erronée Depuis peu l'anatomie pathologique a jeté un véritable jour sur cette question, le scalpel a montré des différences, des analogies qui ont servi de base à des classifications dont les heureux résaltats se produiront tôt ou tard. Je ne m'abuse pas cependant sur ces résultats. Je sais parfaitement que les distinctions que le scalpel découvre ou crée ne seront pas toujours assez bien traduites à l'extérieur, sur le vivant, pour établir un diagnostic sûr; j'espère encure moins qu'il sorte de ces recherches une thérapeutique extrêmement riche en moyens efficaces. Cependant je constate, et ce chapitre en donnera la preuve, que ces deux parties de la pratique, le diagnostic et le traitement, ont déjà gagné et qu'ils sont en progrès. Le pronostic ne peut d'ailleurs que profiter de ces recherches, et l'on sait combien il importe à un praticien, surtout à celui qui pratique les opérations, de pouvoir prédire le sort d'une tumeur, de pouvoir dire si elle se résoudra, si elle suppurera, si elle persistera quoi qu'on fasse ; si elle se lie à un état général , ou si elle est locale ; si elle nécessite une opération légère, sans danger, ou une grave opération; s'il y aura récidive ou non, etc. Eh bien, toutes ces questions sont singulièrement éclairées par l'anatomie pathologique. Il faut Tavouer, les Anglais, ici encore , ont ouvert la voie. Nous ne pouvions tarder à les suivre et à les dépasser même dans des questions qui se lient à une science que nous avons réellement créée ; car Tanatomie pathologique, comme science, est réellement née dans la patrie des Dupuytren, des Laénnec.

A. Cooper, qui a bien étudié les maladies des mamelles, a adopté une classification pour les tumeurs de cet organe (1) ; H. Yelpeau a distingué leurs inflammations d'après leur siège (2). Je ferai connaître ces idées en temps et lieu. Pour moi, je vais soumettre toutes ces maladies à la méthode qui a servi à classer les autres maladies, et Ton aura, je crois, pour la première fois une classification méthodique de toutes les mala-

(I) (Bumr$$ compUm, traduction de Chatsaigoac et Richelot.

(S) PM îraUé â$$ maladies du sein. Paris, 1838, in-8. -^ Dans cet demierfl tempa^ M. VsIpeiQ i publié on ouvrage plein d^obsenrationi inr le même aqfet ; Je le iMttral aotloal à Rroflt gaaiid Je trailerii dea tumean ebrotàf^tMi.

dies du sein. Elles sont, comme on le sait, très nombreuses chez la femme, car, aux maladies que le sein subit comme les autres organes, se joignent les maladies propres à cet organe et provoquées par les fonctions temporaires qu'il remplit et les sympathies qui lui viennent des autres agents de la reproduction.

Jànatomie.

1° Mamelles, — Les mamelles sont deux organes glandnleox qui occupent, k droite et k gauche, la partie antérieure et supérieure du thorax. Une rainure les sépare sor la région sternale, et cette rainure va se perdre dans le creux de restomac. La forme ' générale de la mamelle est une demi-sphère, légèrement déprimée en hant, plus arrondie et un peu plus saillante en bas et en dehors, surmontée par une papille, le mamelon, qui est à peu près au centre de Torgane. Cette forme peut rarier : ainsi il j a des mamelles coniques dont la base est au thorax. Il en est, au contraire, qui sont rétrécies k leur racine. De nombreuses causes peuvent modifier la forme de ces oignes : les grossesses multipliées, Tallaitement répété, un amaigrissement rapide, des attouchements fréquents, etc. On sait que, chez certaines peuplades africaines, les mamelles des femmes finissent par ressembler k des sacs cutanés aplatis et pendants , et il est très vrai que des mères peuvent allaiter des enfants qu'elles portent sqr leur dos en leur lançant une mamelle par-dessus Tune ou Tautre épaule.

Voici le volume ordinaire d'une mamelle : diamètre vertical mesuré à la base, il ou 12 centimètres; diamètre transversal pris au même point, 12 ou 1 3 centimètres; diamètre antéro- postérieur, 9 ou 10 centimètres. Diverses causes peuvent faire varier ce volume. Je parlerai plus tard des hypertrophies , qui peuvent être portées très loin.

Une peau fine couvre les mamelles ; elle est blanche dans presque toute son étendue, excepté autour du mamelon, où sa couleur et sa structure changent.

2* Aréole. — C'est le disque coloré qui est autour du mamelon; il est rosé chex les nègres et brun chez les femmes ayant fait des enfants et même chez les filles ; elle porte, en outre, des rugosités, disposées en cercles concentriques, dont les aspérités du mamelon semblent une continuation.

3" Mamelon. — Au centre de cette aréole s'élève le mamelon , qui est un corps papillaire, le plus souvent cylindrique, quelquefois coooïde, et long de 10 à 15 millimètres environ et arrondi au bout. Chez les vierges , il est moins long que chez les femmes, surtout celles qui ont fait plusieurs enfants qu'elles ont nourris. Même chez les femmes, le mamelon peut varier, puisqu'il peut être absent ou avoir une longueur démesurée. Autour de la base du mamelon sont les tubercules papillaires , en général au nombre de six à dix, faisant une saillie de 2 à 3 millimètres. Les anatoroistes considèrent ces corps comme des agrégations de follicules sébacés.

A* Structure de la mamelle, — Deux éléments principaux entrent dans la composition des mamelles : r la glande mammaire; 2" le tissu cellulo-adipeux, dans lequel cette glande est plongée. On ajoutera ensuite la peau, les vaisseaux et les nerfs.

La glande mammaire est Télément principal de l'organe. Dépouillée du tissu adipeux au milieu duquel elle est placée , elle offre la forme d'une masse aplatie , irrégulièr«meut circulaire , et plus épaisse au centre qu'À la circonférence , laquelle est inégalement découpée et plus imparfaitement circonscrite en dehors qu'en dedans. La face postérieure ou base de la glande, très légèrement concave, est appliquée sur le muscle graud pectoral, dont elle dépasse quelquefois le bord inférieur; elle adhère aux muscles par un (issu cellulaire très \k\\e (vv\\ \xû ÀQMVft Tmt^tvtflft niAliUUé* La face «ntérieDre