INFLAMMATIONS DES MAMELLES

douloureuses; quelquefois même la douleur est portée au point d'arracber des cris à la femme, et à lui faire redouter le moment où l'enfant prendra le sein.

On prévient ces excoriations en faisant usage, avant Taccouchement, de lotions avec Teau salée, avec du vin, Teau-de-vie étendue d'une certaine quantité d'eau, et en changeant souvent de linge.

Quand on n'a pu prévenir les excoriations, on oint le bout du sein avec : borax, 1 gros {U grammes) ; alcool, demi-once (15 grammes); eau commune, 3 onces (9U grammes). Si Tonguent populéum, la pommade de concombre, ne suffisent pas, H. Velpeau conseille la solution légère de nitrate d'argent ou de sulfate de zinc. Pour les crevasses, mieux vaut les loucher légèrement avec le crayon de nitrate d'argent. On se gardera d'employer les solutions de sublimé qui pourraient nuire à l'enfant. On rendra, autant que possible, moins fréquent l'allaitement, ou l'on se servira d'un mamelon artificiel. Aloi*s, de légers astringents ou de simples soins de propreté guériront les excoriations, et les gerçures De résisteront pas à une ou deux cautérisations.

Les inflammations proprement dites du sein ont été appelées mastoUe^ mastite, mammite. Elles sont fréquentes ; car, aux causes ordinaires de l'inflammation, viennent se joindre, à une certaine période de la vie de la femme, des causés spéciales : menstruation, grossesse, allaitement, voilà tout autant de circonstances qui impriment des modifications à la circulation des mamelles, qui appellent vers elles la fluxion. En parlant des maladies des mamelons, je viens de les signaler comme causes d'inflammation ; on ne s'étonnera pas que je mette au rang de ces causes certaines qualités du lait, sa trop grande quantité, les obstructions des conduits galactophores. Ces dernières circonstances doivent imprimer des caractères particuliers à l'inflammation; elles doivent aussi modifier les produits, influencer les suites, les conséquences.

Le siège (le l'inflammation modifie aussi ses caractères. A une époque tout anatomique, cette circonstance devait être prise en grande considération. L'anatomie a donc servi de base à la classification des inflammations du sein. Je vais reproduire celle qui a été adopt()e par M. Velpeau (1).

Après avoir parlé de rérysipèlc du sein, qui ne présente rien de très remarquable, H. Velpeau admet : i"" des inflammations superficielles ou sous-cutanées; elles envahissent le tissu de l'aréole ou le tissu cellulograisseux ; 2° inflammations profondes ou sous-mammaires, lesquelles envahissent le tissu cellulaire qui matelasse les seins; elles sontidiopatbiquesou symptomatiques; 3" inflammations glandulaires : on comprend ici les engorgements laiteux, ce qu'on appelle le poil, avec les vraies inflammations.

(1) Dictionnaire en 30 \olunies, nouvelle édition.

780 MALADIES DBS MAMKLLES CUfcZ LA FEUME.

Voici le tableau qui représento ces divisious :

l"" Inflammations superQcielles on sous-cutanëes. • < . . . ' .

(6 du tissu celtulo-graisseui.

T — profondes on sous-mammaires. • f ^ idiopathiqucs.

\h symptomatiques.

3' - glandulaires ( « EngorgemcnU laiteux.

( h Inflammation proprement dite.

§1*'. — Inflammations superficielles.

Inflammation de l'aréole.

Ce sont les excoriations, les crevasses qui les produisent le plus souvent ; les nourrices et les nouvelles accouchées en sont presque exclusivement affectées. Le gonflement est sous forme de bosselures, de bourrelet ; le mamelon fait plus de saillie ; Tensemble du sein paraît conoîde; la rougeur tire sur le livide; douleur sourde, lancinante. La marche de cette inflammation est rapide ; elle se résout avec promptitude, si I oa supprime les causes, ou bien il se forme plusieurs petits foyers purulents irréguliers qui sont bientôt vidés, car la peau s'amincit, s'ulcère rapidement. C'est en traitant les gerçures, les crevasses par les moyens déjà indiqués, qu'on prévient, qu*on arrête cette inflammation : on ajoute des cataplasmes émollients : si la force de la réaction locale nécessitait des sangsues, il faudrait les appliquer autour de l'aréole, et non sur elle.

Lnflammatïon du tissu cellui.o-graisseux.

Cette inflammation peut être aiguë ou chronique. Elle s'établit de trois manières: 1° De dehors en dedans : c'est un érythème, un érysipèle ou toute autre maladie de la peau , un froissement, un vésicatoire, une brûlure, etc., qui la produisent. Cette forme s'observe donc à tout àgr. Ici les fonctions génératrices n'ont aucune influence particulière. 2* De dedans en dehors : c'est la glande elle-même qui est le point de départ du stimulus ; elle est engorgée ou enflammée, ou bien elle est le siège d'une tumeur qui agit comme corps étranger. Ici les fonctions génératrices ont une grande influence. 3" Le tissu cellulaire sous-cutané peut être envahi d'emblée, et, comme on le dit dans les écoles, spontanément on par une cause interne. Un corps contondant peut aussi porter son action principale sur ce tissu.

Quelle que soit la cause et son mode d'action, cette inflammation du sein ofl're presque toujours les mêmes caractères; ce sont ceux du phlegmon, comme on l'observe ailleurs. Quelquefois l'infiaramation occupe une grande étendue ; on dirait alors un érysipèle phlegmoneux.

En général, le gonflemcul a Vveu vi'vjibotd \ il seoible qu'un point de la

INFUMUATiONS PROFONDES OU SOUS-MAMMAIBES. 781

mamelle csl boursouflé du côté de la peau ; alors le mamelon paraît déprimé. Le sein n'est pas soulevé, comme je le montrerai pour les inflammations profondes. Je répète que les caractères sont ceux du phlegmon sous-cutané, lequel a été étudié ailleurs. C'est dire que la suppuration sera la terminaison la plus fréquente (1).

Ce que j'ai dit des différents points de départ de l'inflammation fait ressortir les premières indications. On détruira les mnladies de la peau, on agira sur les engorgements du sein. Une fois élablie, je doute qu'on empêche l'inflammation de produire la suppuration. Mais on peut la borner. Tempécher de se prolonger. Les moyens curalifs sont les ipêmes que pour le phlegmon : phlébotomie copieuse, si le sujet est fort et jeune; application de sangsues sur le lieu même de l'inflammation, pour peu qu'elle soit étendue, intense; cataplasmes émollients, fomentations de môme nature, dérivatifs sur le tube intestinal, boissons diurétiques.

§ 2. — Inflammaiious profondes ou sommammaires.

Elles ont aussi trois origines : T Le plus souvent c'est du sein que part le stimulus, le mal marche vers la poitrine. 2** C'est de la poitrine que yient le mal, lequel marche vers le sein : ainsi une vomique, une violente pleurésie, des tubercules dans les poumons, une fracture, une carie, une nécrose des côtes. 3' L'inflammation qui débute par le tissu cellulaire profond du sein, qui l'envahit spontanément, est très rare : on l'a observée chez des fennn(!S profondément débilitées; encore n'est-il pas certain qu'il n'existât aucune lésion chronique du côté de la poitrine. Un coup violent au sein peut porter ses eflets sur le tissu cellulaire profond, en laissant la glande intacte; il peut alors survenir une inflammation traumati(|ue qui commence par la couche profonde.

L'inflammation profonde du sein est accusée par des caractères parti* culiers. Le gonflement est considérable, il comprend toute la région; la mamelle est repoussécen avant; si on la comprime d'avant en arrière, il semblequ'elle repose sur une éponge. La peau est tendue, lisse, et sillonnée par de grosses veines; elle est chaude et légèrenient rouge. Les douleurs, sourdes, profondes, gravatives. ne sont que légèrement augmentées par lu compression. La réaction générale est vive; la fièvre a le caractère inflammatoire.

La marche est rapide : en quarante-huit heures, on a vu le sein acquérir le double, le triple de son volume. Au cinquième jour, au plus tard, rinflammation est parvenue au summum d'intensité. La suppuration est son effet presque constant, rarement la gangrène, encore plus rarement l'induration.

C'est encore ici le traitement du phlegmon qui sera employé, mais du

(I) Voyet Maladies du tissu cellulaire et Maladifs de la v«o!v^«V* V^ n^^^^^ ^^"V).^

780 Maladies dus mamelles cukz la feume.

Voici le tableau qui représento ces divisions :

-, - .. «... . 1 radcraréolc.

l"" InflammalioDs superQciellesoa sous-cutanécs.. { . , .

( b du tissa cellulo-graisseui.

2» — profondes oa sous-mammaircs . . f ^ idiopathiquc».

{h symptomatiques.

y - glandulaires h EogorgcmcnU lailcux.

( h Inflammation proprement dite.

§1"'. — Inflammations superficielles.

Inflammation de l*aréole.

Ce sont les excoriations, les crevasses qui les produisent le plus souvent ; les nourrices et les nouvelles accouchées en sont presque exciustvement affectées. Le gonflement est sous forme de bosselures, de bourrelet ; le mamelon t'ait plus de saillie ; Tensemble du sein paraît conoïde; la rougeur lire sur le livide; douleur sourde, lancinante. La marche de cette inflammation est rapide ; elle se résout avec promptitude, si i oa supprime les causes, ou bien il se forme plusieurs petits foyers purulents irréguliers qui sont bientôt vidés, car la peau s'amincit, s'ulcère rapidement. C'est en traitant les gerçures, les crevasses par les moyens déjà indiqués, qu'on prévient, qu'on arrête cette inflammation : on ajoute des cataplasmes émoilieiits : si la force de la réaction locale nécessitait des sangsues, il faudrait les appliquer autour de l'aréole, et non sur elle.

L^FLAMMATtON DIJ TISSU CELLULO-GRAISSEUX.

Cotte inflammation peut être aiguë ou chronique. Elle s'établit de trois manières : 1° De dehors en dedans : c'est un érythème, un érysipèie ou toute autre maladie de la peau , un froissement, un vésicatoire, une brûlure, etc., qui la produisent. Celle forme s'observe donc à tout àg*'. Ici les fonctions génératrices n'ont aucune influence particulière. 2* De dedans en dehors : c'est la glande elle-même qui est le point de départ du stimulus ; elle est engorgée ou enflammée, ou bien elle est le siège d'une tumeur qui agit comme corps étranger. Ici les fonctions génératrices ont une grande influence. 3" Le tissu cellulaire sous-cutané peut être envahi d'emblée, et, comme on le dit dans les écoles, sponlonément ou par une cause interne. Un corps contondant peut aussi porter son action principale sur ce tissu.

Quelle que soit la cause et son mode d'action, cette inflammation du sein offre presque toujours les mêmes caractères; ce sont ceux du phlegmon, comme on l'observe ailleurs. Quelquefois l'inflammation occupe une grande étendue ; on dirait alors un érysipèie phlegmoneux.

En général, le gonflemcul a Vveu v\* vîfco\vk \ vl «fâoible qu'un point delà

inflamuations profondes ou sous-mammaibes. 781

mamelle est boursouflé du côté de la peau ; alors le mamelon paraît déprimé. Le sein n'est pas soulevé, comme je le montrerai pour les inflammations profondes. Je répète que les caractères sont ceux du phlegmon sous-cutané, lequel a été étudié ailleurs. C'est dire que la suppuration sera la terminaison la plus fréquente (1).

Ce que j'ai dit des différents points de départ de l'inflammation fait ressortir les premières indications. On détruira les mnladies de la peau, on agira sur les engorgements du sein. Une fois élablie, je doute qu'on empêche l'inflammation de produire la suppuration. Mais on peut la borner, l'empêcher de se prolonger. Les moyens curalifs sont les ipêmes que pour le phlegmon : phlébotomie copieuse, si le sujet est fort et jeune; application de sangsues sur le lieu même de l'inflammation, pour peu qu'elle soit étendue, intense; cataplasmes émollients, fomentations de môme nature, dérivatifs sur le tube intestinal, boissons diurétiques.

§ 2. — Inflammations profondes ou sous-mammaires.

Elles ont aussi trois origines : 1" Le plus souvent c'est du sein que part le stimulus, le mal marche vers la poitrine. 2"* C'est de la poitrine que yient le mal, lequel marche vers le sein : ainsi une vomique, une violente pleurésie, des tubercules dans les poumons, une fracture, une carie, une nécrose des côtes. 3' L'inflammation qui débute par le tissu cellulaire profond du sein, qui l'envahit spontanément, est très rare : on Ta observée chez des fcnnn(;s profondément débilitées; encore n'est-il pas certain qu'il n'existât aucune lésion chronique du côté de la poitrine. Un coup violent au sein peut porter ses eflets sur le tissu cellulaire profond, en laissant la glande intacte; il peut alors survenir uneinflam* roation traumati(|ue qui commence par la couche profonde.

L'inflammation profonde du sein est accusée par des caractères parti* culiers. Le gonflement est considérable, il comprend toute la région; la mamelle est repoussécen avant; si on la comprime d'avant en arrière, il semblequ'elle repose sur une éponge. La peau est tendue, lisse, et sillonnée *par de grosses veines; elle est chaude et légèrenient rouge. Les douleurs, sourdes, profondes, gravatives. ne sont que légèrement augmentées par lu compression. La réaction générale est vive ; la fièvre a le caractère inflammatoire.

La marche est rapide : en quarante-huit heures, on a vu le sein acquérir le double, le triple de son volume. Au cinquième jour, au plus tard, rinflammation est parvenue au summum d'intensité. La suppuration est son effet presque constant, rarement la gangrène, encore plus rarement l'induration.

C'est encore ici le traitement du phlegmon qui sera employé, mais du

(I) Voyei Maladies du ihsu cellulaire et Maladifs de la v«»^»^ A*\^^^^^ ^\^^^^

782 MALAD1BS DES MAMRLLKS CDBZ LA FBMME.

phlegmon profond : ainsi, saignées ot sangsues largement employées et répétées coup sur coup, si Ton veut faire avorter l'intlammalton ou borner ses effets. Les sangsues seront appliquées non sur le sein, mais autour de cette glande. Quelle confiance peuvent inspirer les topiques, quand une inflammation est aussi profonde? Après les émissions sanguines, les dérivatifs sur le tube digestif seront indiqués : ainsi, calomel, sulfate de soude, tartre stibié.

§ 3. — Inflammations glandtdaxres.

Ces inflammations surviennent, lo plus souvent, aux femmes enceintes, en couches, aux nourrices. 11 est évident que la sécrétion laiteuse joue ici un grand rù'e, et que le point de départ doit être dans lo parenchyme même de la glande ou dans les conduits galactophores. Il peut être aussi dans le lissu intcriobuiaire; mais alors ce sont des causes externes, des coups et autres violences qui ont agi.

Engorgkmknt laiteux. — Poil.

Il y a un engorgement des mamelles qui n'est peul-ôlre pas complètement inflammatoire et qu'on appelle vulgairement ;>o«7 (1); on l'observe chez les nourrices ; il parait être dû à une vraie rétention du lait. Le passage brusque du chaud au froid, une sécrétion trop abondante des mamelles, un trop long temps entre les moments de la lactation, une montée de lait trop brusque, par saccades, une succion trop précipitée, voilà les principales causes de l'engorgemenl laiteux. Le lait retenu dans la glande lui donne un plus grand volume, mais elle n*est pas soulevée comme dans les dernières inflammations que j*ai décrites. Le sein est endurci, inégal et bosselé. La peau n'est pas colorée; elle est même (Quelquefois plus pâle que dans l'état normal. Il y a des douleurs assez vives, et même quelquefois une réaction générale. Cet engorgement peut se dissiper de lui-même, ou devenir la cause d'une vraie inflarpmation. Quand il n'y a qu'un sein de pris, il vaut mieux donner l'autre au nourrisson, et dégorger celui qui est malade par la bouche d'un adulte, d'un jeune animal ou d'une ventouse ad hnc On usera surtout de ces moyens si le nourrisson lelte avec avidité ; ou bien on ne lui donnera le sein malade qu'après lui avoir donné celui qui n'est pas engorgé.

Les fomentations chaudes, la ouate, un régime ténu, quelques diurétiques sulïiront souvent quand on aura mieux dirigé Ja lactation Si

(1) Il parait que c'est Aristote qui le premier a employé ce mol, parce qu'il attribuait à un poil avalé en bmant, Tengorgemcnt du sein, lequel ne devait être guéri qu'après l'éliminalion du poil. {Histoire des animatur, traduction de Camus, Uvre 7 ; X/ — 14, t.I, p. 447,lD.4.)

MAMMITE PROPREMENT DITE. 783

ces précautions sont insuffisantes, on emploiera les linîments suivants :

i Eaa de laurier-cerise. ... 60 grammes.

Uniment Banque . . . | Extrait de belladone. ... 2 grammes.

' Éther 30 grammes.

{ Jaaoes d'œuf n" 2.

Uniment Velpeau. . . J Ammooiaque 4 grammes.

\Campbre 32 grammes.

A. Cooper emploie Thuile d'ammoniaque et le camphre.

Si ces moyens, au lieu de diminuer Tengorgement, l'augmentent, si la douleur devenait plus vive et la réaction plus forte, il faudrait on venir aux antiphlogistiques.

Mammitk proprement dite.

Après Tengorgcment laiteux survient quelquefois rinllammation proprement dite de la glande: les canaux galactophores sont alors le point de départ le plus fréquent. La douleur et le gonflement apparaissent dans plusieurs points de la glande. Lu douleur est sourde et un peu lancinante, et non pongitive, comme dans les inflammations souscutanées, ni gravative et large, comme dans les inflammations profondes. Les bosselures apparaissent surtout au voisinage de l'aréole. C'est le doigt qui les constate plutôt que les yeux. Là aussi la rougeur est plus prononcée. Cette inflammation, se présentant d'abord sous forme de noyaux muitiples, s'étend au tissu cellulaire interlobulaire, au souscutané, au profond et quelquefois partout.

La marche de l'inflammation de la glande elle-même est moins rapide que celle du tissu cellulaire qui l'entoure. La suppuration a rarement lieu avant le huitième, le dixième jour. C'est celle qui passe le plus souvent à l'état d'induration. Comme elle parcourt plusieurs lobes, qu'elle s'étend d'une couche du tissu cellulaire à l'autre, la durée totale va à trois semaines, quelquefois plus. Le pronostic est donc plus grave que pour les autres inflammations.

Si c'est une nourrice qui a le sein ainsi enflammé, on se demande tout desuitesilon doit laisser teter l'enfant. Je répéterai ce que j'ai déjà dit pour l'engorgement laiteux, on devra éloigner le nourrisson pendarlt quelques jours, et Ton couvrira le sein de cataplasmes émollients. On donnera l'autre sein s'il n'est pas malade. Hais la garde-malade exercera une succion sur le sein enflammé; cette succion sera douce, peu prolongée et souveiit répétée, ou bien on se servira d'une ventouse ad hœ. Dès que les symptômes inflammatoires auront baissé, on donnera le sein malade à l'enfant, mais il ne le gardera pais longtemps : il vaut mieux qu'il le reprenne plus souvent. Avant et après l'allaitement, le boat sera lotionné avec une décoction émoVUetiVe.

Si la femme nourrit, on se dispiMisera, autant que possible, des émissions sanguines, des purgatifs, des tisanes dites dépuralives On diminue seulement la quantité des aliments, on donne du petit-lait, du jus de pruneaux, etc. Hais si la femme ne nourrit pas, les émissions sanguines ne seront pas épargnées, on répétera souvent les applications de sangsues, on agira plusieurs fols sur le tube digestif par des purgatifs salins et sur les reins par les diurétiques; le petit-lait de Weisse, la tisane de pervenche, de roseaux de Provence, sont ici très usités. Dans les commencements, on peut inciser le sein, le débrider, comme je le fais pour le testicule. On peut ainsi juguler l'inflammation.

ARTICLE m.

Abeès dei mamenAs,

Ils sont produits parles inflammations que je viens d^étudier : aussi présentent-ils des caractères analogues et peuvent-ils être divisés en autant de variétés. Ceux qui ont écrit le roman et non Hiistoiredela femme dans Tétat puerpéral, ont dit que les abcès du sein étaientplos fréquents chez celles qui ne nourrissaient pas. Rien de plus faux. Parmi les mille preuves do ce que j'avance, je ne présenterai que celleci : ce n'est pas. dans les huit ou dix premiers jours après Taccouclie* ment qu'apparaissent ordinairement les abcès ; or ce ne serait cependant guère que dans cet espace de temps qu'on pourrait les craindre chez les femmes qui ne nourrissent pas.

1* Abcès superficiels . , <

de l'aréole.

du tissu cellalo-graissoui.

. , (a idiopathiqucs.

— profonds. •••{ ,

{b syi

oo 1 j I fû primitifs.

3" — glanduleux. • j .

symptomatiques.

primitifs.

secondaires.

§ !"• — Abcès superficiels ou sous-cufanés.

Abcès de l'aréole.

Ils sont multiples et très circonscrits. Ce sont des bosselures qui dépassent rarement le volume dune noisette, d'une noix; il est extrêmement rare qu'ils soient comme la moitié d'un oeuf. La peau est lisse, un peu tendue, livide ou bleuâtre. Pour constater la fluctuation, ou comprime la mamelle dans le sons d*un de ses grands diamètres. Alors, s'il y a abcès, la tumeur deviendra plus livide, plus tendue ; elle présentera à l'index, qui la comprimera d'avant en arrière, la flexibilité d'une petite vessie que n'ont point les parties voisines dont le toucher fournit ]a sensation d'une é|>onge ou d'un corps solide.

il ne faudrait pas çrcuAvo. v^wt à<^.^ vj\i^^^ "^^^ ve^H^VAi^ naturelles,

ABCÈS SUPIBFICIBLS OU SOUS-COTANÉS. 785

certaines dilatations des conduits galactophores , Taspect fongueux que présente le sein de quelques femmes, les replis ou bourrelets que laisse parfois à sa suite un allaitement longtemps prolongé ou trop fréquemment répété. Règle générale : quand on explore un sein, il y aura toujours un grand avantage à se servir d'un aide. Il fixe la mamelle ou la comprime dans le sens voulu par la position de l'abcès; le chirurgien, ayant les deux mains libres, perçoit plus facilement la fluctuation. Ces abcès ne nécessitent pas Téloigneroenl du nourrisson : on peut lui donner le sein, excepté quand le pus est très voisin du mamelon.

Quoique l'ouverture spontanée de ces abcès s'opère promptement, il vaut mieux prévenir la nature, les ouvrir pour hâter et faciliter le recollement de la peau.

Abcès dd rissr cellulograisseck.

Ce sont de vrais abcès phlegmoneux, ils en ont tous les caractères. La fluctuation est obtenue par le procédé indiqué à l'article Abcès e» gènè- RAL, tome I*'. Pour faciliter cette exploration , la mamelle sera fixée en l'appliquant contre la poitrine. Les collections purulentes occupent le plus souvent la moitié inférieure externe de la mamelle; il n'est pas rare, cependant, de les voir en haut et en dedans; c'est surtout chez les femmes dont le sein est volumineux qu'ils ont ce double siège. Les premiers sont au point le plus déclive , les autres sont dus au tiraillement d'un sein lourd et non suffisamment soutenu. Le plus souvent, l'abcès est unique ; cependant M. Velpeau en a vu jusqu'à six sur une femme qui avait un érysipèle ambulant. Leur volume peut être considérable; il peut être comme un œuf, comme le poing, et même comme la moitié d'une tête d'enfant.

Abandonnés à eux-mêmes , ces abcès s'ouvrent vers le dixième jour, en détruisant les tissus , de Tintérieur à l'extérieur. Il n'y a presque jamais résorption purulente iH métastase. Par exception , le pus peut s'étendre en fusée vers l'aisselle , l'hypochondre, l'épigastre; l'humeur reste sous-cutanée; c'est un phlegmon diffus, ce qui suppose un déran* gement dans la constitution. De sous-cutané le pus peut devenir pro-> fond, en passant de maille en maille jusque derrière le sein. On doit craindre cette migration du pus quand l'abcès est très rapproché du pourtour de la glande.

L'abcès sous-cutané ordinaire ne nécessite pas l'éloignement du nourrisson, car le pus est complètement séparé du parenchyme de la glande et de ses canaux. L'incision est ici le meilleur, le plus court moyen pour évacuer le pus , faciliter la résolution des tissus environnants et le recollement de la peau. On incisera sur le point le plus dé« clive, on sondera le foyer, et l'on ne négligera pas les contre-ouvertures, pour peu que la poche ne puisse être facilement vidée par la première incision.

f . tu, — 4* rfDfT# "^^

786 MALADIES DBS MAMELLES CHEZ LA PEMMB.

§ 2. — Abcès profonds sous-mammaires.

Ils sont idiopatbiques ou symptomati(|ues. H y a une grande difTérenoe pour le pronostic de ces deux espèces, car les premiers ont été produits dans le tissu cellulaire qui matelasse le sein et peuvent dépendre d'une inflammation très simple; tandis que, pour les autres, le pus prend sa source plus ou moins profondément du côté de la poitrine : c'est un cartilage, une côte malade; ce sont des tubercules fondus dans la poitrine; c'est un épanchement pleurélique, etc.

Le pus peut avoir une source moins lointaine : ainsi j'ai parlé de celai qui se formait dans le tissu cellulaire sous-cutané , et qui fusait derrière la mamelle. Dans les abcès du tissu de cette glande ^ on voit aussi le pus gagner quelquefois la poitrine et passer derrière cet organe. Ces abcès, (fui ne sont pas simples , n'ont cependant pas la gravité de ceux dont la source est du côté de la poitrine.

Ordinairement ces abcès profonds sont volumineux : la quantité do pus devient rapidement considérable; elle peut aller Jusqu'à deux litres. Il semble alors qu'une vessie pleine de liquide est entre la poitrine et le sein. Ou éprouve une sensation qui donne Tidée de cet intermédiaire, soit que Ton comprime le sein d'avant en arrière, soit qu'on le pousse sur un des côtés. Cet organe , dont la rougeur n'est pas très prononcée, est soulevé, tendu, légèrement bosselé, quelquefois lisse, chaud, et a une rénilence toute particulière. Comme on le pense bien , il y a ici des obscurités , et il est probable que quand un abcès a simulé le cancer pour lequel on a entrepris l'extirpation , l'abcès était alors à cette profondeur. Une pareille erreur vient d'avoir lieu dans un grand hôpital de la capitale. Ce sont les abcès chroniques qui exposent le plus à ces méprises. On voit, en effet, des suppurations du tissu sous-mammaire avoir lieu sans susciter des phénomènes de réaction très saillants. 11 est d'ailleurs des femmes dont la sensibilité n'est pas vive; chez elles, le pus fprmé derrière la mamelle n^allume pas l'inflammation éliminatrice, ou ne l'allume que très tard. M. Velpeau cite plusieurs cas qui prouvent ce que j'avance ici. Je répète que ce sont de pareils abcès qui ont été la cause des méprises que j'ai signalées. Le toucher peut souvent tromper. On fera bien de s'enquérir, avec le plus grand scrupule, de tous les antécédents, et si aux symptômes passés d'une inflammation on peut joindre cet empâtement particulier qui entoure les suppurations profondes , on aura de grandes probabilités sur l'existence d'un foyer purulent.

L'enfant ne sera pas éloigné du sein, tant que la suppuration ne gagnera pas la glande. Et pour cela, le meilleur moyen, c'est d'ouvrir l'abcès sur le point le plus déclive. C'est en bas en dehors, ou en bas en dedans, ou tout à fait en bas qu'on pratique l'incisioni Si l'abcès proémioait davantage sur un poiulivou dèdvN^ et <\ue la fluctuation y fût plus

ABCÈS PARBNCRTIIATEUX 00 GLANDOLIUX. ?87

manifeste, c*est là qu'on devrait d*al)ord inciser, sauf à e» venir à une' contre-ouverture plus tard. Si l'abcès est borné au tissu cellulaire t>ro- Toiid, s'il ne s'est pas formé des foyers secondaires dans la glande, le |>us est bientôt complètement éliminé, le rapprochement et l'adhésion des parois de la nouvelle poche ne se fdrit pas attendre.

Quand l'inflammation suppuratite s'est propagée au tissu de la glande ou k celui <}ui entoure les lobes, il y a des inégalités du sein , plusieurs petites tumeurs qui augmentent de volutneen diminuant de consistance et offirent bientôt de la fluctuation. Si cette complication existe, c'est* à-dire s'il y a en même temps abcès sous-mamiiiaire avec abcès mammaire ordinairement multiple, comme tout le pus ne peut être évacué entièrement par la première incision dont j'ai déjà parlé, il Aiuten prati<}iier d'autres. On ouvrira d'abord chaque abcès formé dans la mamelle. Hais, même en multipliant ces ouvertures, on ne videra pas tous les foyers: les plus profonds, surtout celui qui est derrière la glande, retiendra tonjours une certaine quantité d'humeur. D'ailleurs, la petite ouverture pratiquée à la glande se refermerait bientôt et par l'élasticité de l'organe et par le gonflement des bords de l'incision. Il faut alors considérer la glande comme formant le paroi antérieure du grand foyer, et la fendre largement. Si l'on peut joindre parcette incision la première incision faite au pourtour de ta glande, on aura les plus grandes chances pour que l'abcès soit bientôt complètement vidé. C'est Hey qui» le premier, a bien apprécié les avantages de cette grande incision de la glande. M. Velpeau a adopté ses principes. Mais il est des praticiens recoromandables qui la repoussent ; A. Cooper est du nombre. La malade ne s'y soumet qu'avec la plus grande difficulté. Il faut alors placer des mèches et même une sonde de gomme élastique dans la plaie pour leur faire éconduire le pus contenu dans les foyers. C'est M. J. Cloquet qui conseille ce dernier moyen.

§ S. — Abcès parenchymateux ou glanduleux.

Ce sont les plus fréquents chez les femmes enceintes, les nouvelles accouchées, les nourrices. C'est de la glande, de ses conduits ou du tissu cellulaire qui lie les éléments de ces organes, que partent tous les abcès qui ne sont pas dus à des violences extérieures. On comprend ^que la rétention du lait, le poil, doit être pour beaucoup dans la production des abcès parenchymateux. Quand il y a un obstacle au cours du lait, il se fait derrière cet obstacle une accumulation de ce liquide, qui dilale, amincit et perfore quelquefois les canaux galactophores. De là des extravasations favorables à la formation du pus. Quelquefois le lait jie s'échappe que par suintement, par endosmose, ou bien l'irritation desconduits engorgés se transmet au parenchyme de la glande ou au. tissu cellulaire de Ja glande, etc. Tout cela peut être; mais ce qui est beaucoup plus réel, c'est que ces abcès sont ordiuavtemeul \V>\^ '^>[\\&x>^^

78A MALADISS DBS MAMBLLBS CBIZ LA FBIIIIB.

nombreux, mieux circonscrits que ceux du tissu cellulaire sous-cutané ou sous-mammaire.

M. Velpeau a vu survenir successivement jusqu'à trente- trois de ces collections dans le même sein. Cette multiplication d'abcès s'explique par le nombre des canaux galactopbores enflammés ou par des successions de pblegmasies attaquant les divers lobules qui composent le sein.

Ces abcès apparaissent ordinairement sous l'aréole et autour d*elle. Leur siège, l'existence sur plusieurs endroits du sein de douleurs profondes et lancinantes depuis six, huit ou dix jours, font penser à cette variété, laquelle est entièrement dévoilée si la peau s'amincit, devient bleuâtre, s'il y a fluctuation. La marche de ces abcès est beaucoup plus lente que celle des abcès du tissu cellulaire; il leur faut souvent dix jours, quelquefois quinze, pour se développer. Mais une fois que, du parenchyme ou des canaux galactopbores, l'inflammation suppuraUve a passé dans le tissu cellulaire, les choses vont plus vite.

C'est pour ces abcès qu'on doit empêcher l'allaitement, car il a été constaté par H. Donné (1) que le pus se mêlait au lait, ce qui donne des qualités très nuisibles à celui-ci. C'est encore pour ces abcès qu'on ne ckHt pas se hftter de faire l'ouverture ; il faut attendre que la fluctuation soit évidente. Cependant on ne devrait pas abandonner complètement ces collections et attendre l'ouverture spontanée, car, du parenchyme, l'abcès peut passer dans le tissu cellulaire profond, ce qui est une complication. Comme je l'ai dit, ces abcès sont ordinairement multiples et petits : aussi fera-t-on de petites incisions sur tous les points fluctuants. Il est des praticiens recommandables qui attendent l'ouverture spontanée. M. îf oreau est du nombre. Il prétend que quand on ouvre ces abcès» on n'en voit plus la fin, tandis que, quand ils s'ouvrent spontanément, ils s'épuisent et se tarissent plus tôt.

C'est contre ces abcès que la médication indirecte ou interne est réellement utile. Il arrive, en effet que les topiques et tout le traitement chirurgical n'empêchent pas la reproduction ou la persistance de la suppuration, caria sécrétion du pus et celle du lait s'influencent mutuellement, et le mal persiste. Il faut chercher à tarir la source du lait. C'est aloi*s qu'une diminution dans la quantité des aliments, que les préparations d'iode, le calomel à doses fractionnées, les différents purgatifs, et même le tartre stibié par la méthode de Rasori ; c'est alors que ces dérivatifs ou dépuratifs ont ordinairement un bon effet. Hais comme de pareils moyens ont une action générale, ils influencent la mamelle saine comme celle qui est malade, et dans les deux la sécrétion du lait peut être arrêtée, ce qui est un inconvénient pour les femmes qui tiennent à nourrir leur enfant et à conserver le lait à un sein. Ces femmes, en se bornant aux agents locaux directs, devront se résigner à attendre longtemps une guérison entière et complète.

(1) Cours dé nUmaûopiè. VKt\i, \%kK, v* *^^•

riSTULES DES MAMKLLES. 7êO

Il y a des abcès mulUIocuIaires avec clapierr et dont l'ouverture n'est pas sur un point déclive ; ces abcès se vident très lentement et par un trajet dont les parois s'épaississent. Quelquefois» le retrait des parois d'un foyer purulent se fait avec peine; ces parois s'épaississent aussi; la pseudo-membrane qui les tapisse sécrète continuellement une humeur éconduite par l'ouverture spontanée ou ariificielle de l'abcès. Si l'on appelle cela fistule, je conviens que les fistules de sein sont fréquentes. Mais je crois que c'est par abus du mot qu'on a ainsi appelé ces trajets anciens qui parcourent le sein quand les abcès ont la disposition que je viens d'indiquer. On n'avancerait rien, d'ailleurs, en agissant sur cea trajets, si on laissait persister le foyer. (Test lui qu'il faut modifier. Il suffira quelquefois de pratiquer une contre -ouverture pour rendre l'écoulement des humeurs plus facile ; on le fera surtout quand la première incision n'aura pas été pratiquée sur un point assez déclive. La compression peut être utile pour combler les clapiers, effacer les trajets et tarir aussi les fausses fistules.

Les vraies fistules sont celles qui ontlieu ici comme k la glande parotide. Elles peuvent être la suite d'une rétention de lait qui a dilaté et éraillé les canaux derrière l'obstacle; ou bien les mômes canaux ont été divisés, rompus par une violence extérieure, et leur solution de continuité a été entretenuepar la présence du lait. Hais, à la parotide, les canaux sont plus développés,rhumeur sécrétée estplus fluide, la sécrétion est continue. Au sein, il n'y a pas cette continuité dans la sécrétion : l'humeur est plus consistante, les canaux moins larges, toutes circonstances favorables à la guérison plus prompte, plus facile des fistules de cet organe. On a réussi presque toujours à obtenir cette guérison, soit par la cessation de Vallaitement, soit par la compression seule ou aidée de quelques cautérisations avec le nitrate d'argent. Les deux premiers moyens ne peuvent être employés que quand la femme veut abandonner le sein malade. Quand elle désire, au contraire, le donner à l'enfant, on se contentera de poudres astringentes, de quelques injections irritantes aidées de la cautérisation. On est quelquefois obligé d'agrandir l'ouverture exté* rieure de ces fistules, pour aller toucher le fond avec le caustique. On devrait pratiquer ici la cautérisation comme je le fais dans les cas de fistules vulvo-rectales. Je me sers d'une soude cannelée ordinaire ; dans la cannelure, je fais fondre du nitrate d'argent; j'introduis la sonde ainsi chargée dans le conduit fistuleux ; comme elle est flexible, je puis lui donner les dispositions de la fistule ; à mesure qu'elle la parcourt, je la tourne dans les doigts, pour que tout soit cautérisé*

79P MALADIKS DBS MAyELLES CUKZ LA FEMME.

L^hypertrophie peut porter sur les deux mamelles ou sur une seule, SÛT tous les éléments qui la composent^ sur deux d'entre eux ou un senl^ elle peut môme n*envahir qu'ut) point de la glande ou du tissa cellulaire. L'hypertrophie peut être précédée ou non d'un état morbide : par exemple, une inflammation. Les hypertrophies qui sont précédées oo produites par une inflammation ou tout autre état morbide,, sont ordinairement bornées à un élément delà mamelle: c'est une partie du titeu cellulaire. Elles forment tumeur ; c'est l'hypertrophie morbide. L^ypertrophie normale qui envahit ordinairement tout l'organe, le développe en entier : c'est un accroissement de celui-ci et non une véifUabie tumeur.

§ !•'. — Hypertrophie glandulaire.

i Celle qui consiste d&ns un développement exagéré du parenchyme du sein est plus souvent observée en Amérique, en Angleterre, en Air lemagoe qu'en France, pie est plus fréquente à l'âge de la puberté. A. Cooper dit que c'est de trente à trente-cinq ans; il en accuse le céli- )l>at. Cette hypertrophie n'est précédée d'aucune douleur ni d'aucun irouble dans les grandes fonctions. On voit les mamelles se développer, jet l'on dit que |a femme j>rfr<c/(;(e la gorge; mais bientôt elle en prend trop, puisque tous les jours les progrès se font remarquer ; ils peuvent être tels qu*à quinze ans, une fille a des mamelles qui se prolongent jusque sur l'abdomen (A. Cooper). MM. Chassaignac et Richelot, traducteurs des oeuvres de ce chirurgien, citent onze exemples de même genre, entre autres celui d'une femme dont la mamelle allait jusqu'aux genoux et pesait trente livres. En compulsant les annales de la science, on trouve beaucoup de faits qui se rapportent à l'hypertrophie du sein* (Voyez le fait que j'ai emprunté à Manget quand j'ai traité des anomalies du sein.)

En prenant un pareil développement, les seins se déforment. Ils tendent, à mesure qu'ils pepdent, à se pédiculer, à revêtir la forme d'une poire. 11 est rare <{u'avec un développement excessif la mamelle reste globuleuse et ne descende pas au-dessous de la poitrine. Quand on ob- :erve une pareille exception, c'est sur des femmes jeunes et vigoureuses. A mesure que les mamelles prefinent un accroissement aussi démesuré, les époques des règles s'éloignent et deviennent moins précises; souvent même elles sont supprimées. La voix subit des modilications; elle est rauque par moments, surtout pendant l'accroissement du sein. Selon M. Velpeau, le sein ainsi déveloççé \yem subir quelque transformai ion