CANCER

le siège d'une tumeur, il y a de grandes raisons de penser qu'il s*agit d'un cancer. Si une tumeur se reproduit sur le côté opéré , on doit aussi penser qu'il s'agit d'un cancer. Cependant, à la rigueur, l'opérateur peut avoir commis une faute en laissant une portion, une parcelle, un germe de Tancieune tumeur qui en a fait pousser une autre.

5» La circonstance d'une affection cancéreuse chez les ascendants directs de la malade est une des plus fortes présomptions en faveur de Texistence du vice cancéreux, quand il existe une tumeur dou teuse au sein •

Je dois maintenant revenir sur quelques tumeurs chroniques qui peu* vent ôtre confondues avec les tumeurs cancéreuses , afin d'établir un diagnostic différentiel.

i* Tuméfaction, A l'époque des règles, on trouve quelquefois une mamelle un peu plus volumineuse et plus sensible que l'autre; si la menstruation subit quelque dérangement , l'engorgement s'accroît, et il B*y joint une ou plusieurs indurations. La palpation, d'autres explora-^ tions intempestives développent certains engorgements. On a imprimé que les femmes de Besançon, alarmées par un opérateur ambulant, finirent presque toutes par découvrir dans leur sein des dureté^ que leurs attouchements réitérés y avaient fait naître. Il est des femmes goutteuses et rhumatisantes qui ont parfois dans le sein des tumeurs qui disparais* sent lorsque les articulations deviennent douloureuses ; alors le diagnostic est en général facile.

2* La tumeur irritable déjà décrite pourrait, à cause des douleurs dont elle est le siège, être confondue avec le squirrhe. Mais l'Âge des malades, leur constitution, le point de la mamelle où se développent ordinairemefit ces tumeurs, la possibilité de Tétat multiple, surtout leur état stationnaire pendant plusieurs années, si l'on trouve réunies ces circonstances sur le même sujet, on peut arriver à un diagnostic certain dans )e plus grand nombre des cas.

S"* Dans les antécédents des kystes, on trouve que, quelques mois avant l'apparition de la tumeur, la malade a reçu un coup au sein , et cette tumeur ne s'est pas développée immédiatement après ce coup. Ces présomptions sont faibles, le même commémoratif pouvant s'appliquer au squirrhe. De sorte qu'ici, à ce diagnostic rationnel il faut joindre le signe physique par excellence, la fluctuation, lequel malheureusement ne peut ôtre obtenu que fort tard. Hais en attendant, s'il s'agit d'un cancer, celui-ci revêt des caractères qui lèvent les doutes. S'il y avait urgence, on pourrait faire une ponction exploratrice. : h'* heA tubercules ^ les tumeurs cartilagineuses^ osseuses^ sont extrêmement rares ; je ne dois que les noter ici.

5* Bérard expose ainsi la partie du diagnostic qui a trait aux ttaneurs êéniles. La mamelle présente une dureté, des inégalités qui pourraient en imposer pour un cancer, si l'on n'explorait qu'un seul sein ; mais si l'on conipare l'un à 1 autre, on reconnaît la nature de la tumeur. En cffet^ Il

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7" (ye*t frurlout à Toceasion des abch ckroniqvet qa*oo cite les plos tuMtt*'\ tru'UT^. On les a pris pour des tumeurs squirrbeoses, et l'oai teiil/; ri»xlirpalioii du sein. Cette assertion, dit Bérard, poorrait bcile* nient /^frt* justifiée par le récit de qnelqui-s erreurs inévitables de dia- (rno«tic cornmivfs par les maîtres de l'art. Dans le cas où Texameu delà tumeur irnpprcnd rien, on devra s'enquérir avec soin de son mode de développement. A-l-elle été précédée des symptômes d'un engorgement clirriniqur? A-t-elle succédé à quelques contusions profondes de la niâhj<*lle? Plus tijrd, lors(|uo Tabcès présente une fluctuation profonde, un olwervatenr piMi attentif pourra lo méconnaître encore et s'en laisser imposer |)ar U?8 bosselures et la dureté de la tumeur. Si un examen minutieux fait naître des doutes dans Tesprit du chirurgien, une ponction rxplorairict; deviendra indispensable. Dans un cas où Marjolin et M. Lan- ;*ier se proposaient de pratiquer l'amputation du sein qu'ils considéraient romrnn squirrbeux, M. Laugier, à un dernier examen, crut sentir la lliictuation. Une ponction lit reconnaître que la tumeur n'était qu'un nbr^H enkysté, qui fut guéri par l'incision. On lit dans la Gazette des /tn/n'taiu: Tobsorvation d'un cas où les diFficuités d'un diagnostic étaient les niénH*s (|ue dans lo précédent, et où Ton parvint également à les lev(»r par une ponction exploratrice (1).

/.<».< tinnew'H mammaires ou adrnoïdes de M, Velpeau sont celles qui trompaient le pins souvent les praticiens avant les recherches du chiru^

(I) A. Hfrard, Uiaynoslic (Uffircnticl des tumeurs des mamelles , Thètt de con-

CANCKM. 809

gicn (le la Cliariié. J'ai eu soin déjà de les caractériser dans le paragraphe qui leur est consacré. Je vais maintenant les mettre en regard du cancer pour mieux faire ressortir les différences. On ne saurait trop revenir sur de pareilles questions.

Les tumeurs adénoïdes ou tumeurs mammaires se distinguent des tumeurs cancéreuses par leur souplesse, leur élasticité et leur grande mobilité. Presque toujours nées après une violence sur le sein, elles se développent très lentement, et ne sont presque jamais avec des engorgements ganglionnaires sous l'aisselle. Elles conservent leurs caractères pendant toute leur existence. Cest avec l'encéphaloide quMI faut comparer celte tumeur bénigne, parce que c*est avec cette forme de cancer qu'elle a le plus d'analogie. En effet, Tencéphaloïde est globuleux et a une certaine élasticité; il est mobile dès le principe; mais en le déplaçant, on déplace aussi des tissus qu'il entraine avec lui, tandis que la tumeur bénigne glisse entre eux. L'encr^phaloide, d'ailleurs, ne reste jamais des années stationnaire, il s'accrott du côté de la peau, se Tapproprie et l'altère. La tumeur bénigne reste dans les tissus, sans tendance à se l)orter dans un sens plutôt que dans un autre. Elle reste toujours mobile sous la peau qu'elle peut amincir «ans changer sa structure. J'ai déjà mentionné l'altération des ganglions axillaires dans les cancers. Ajoutez ici la fausse lluctuation de certaines bosselures de Tencéphaloïde, les champignons saignants qui succèdent à la tumeur ; tandis que s'il arrive, par extraordinaire, que l'adénoïde s'ulcère, la tumeur reste dure, élastique, et saigne très peu.

Le squirrhe, sous toutes ses formes, diffère bien plus de la tumeur bénigne, puisqu'il n'est jamais aussi globuleux que l'encéphaloîde, ni aussi mobile. Si l'on veut le déplacer, il entraine bien plus de parties que l'encéplialoîde, bien plus encore que la tumeur bénigne, puisque celleci est tellement mobile, elle glisse si bien entre les tissus, qu'on la dirait complètement indépendante. Quant aux caractères microscopiques, à la valeur de la cellule dans le diagnostic, voyez ce que j'en ai dit dans le tornc I'', pngeû93, quand j'ai traité dfs fumeurs fibro-plastiques (1).

Le docteur Richard, dont l'attention avait été éveillée par un fait observé h la clinique de M. Nélaton, rapporte, dans la Jievue médico-chirurgicale, six cas de tumeur du sein, dans lesquels il a constaté un écoulement par lé mamelon. Cet écoulement a varié depuis l'aspect du sang le plus pur jusqu'à celui de l'eau claire. Il est très abondant et spontané, dans certains cas ; tandis que, dans d'autres, c'est un suintement, une simple gouttelette qu'on ne fait sortir qu'en pressant. Malgré cette diversité d'aspect, le liquide peut être considéré comme une sécré-

(1) Voyez aussi le Traité des mcUadiesdu seifiy par M. Velpeau, le Traité des ma^ ladies cancéreuses et des affections curables confondues avec le cancer ^ par M. L.cbert, Taris, 18r>l , el la discussion de l'Académie de médecine sur le diagnostic et la ruralNlité du cancer [Bulletin de l'Académie de fnééecitsfiy ?lit\%, \%^V«V.lCk^^«A ^wibc^V

810 MALADIES DBS MAMBLLBS CHEZ LA IfBIfMK.

tfon habituellement lactiforme, mélangée ou non avec du sang. Un autre résultat important, c'est que toutes les tumeurs étaient de même nature; on avait affaire à une hypertrophie partielle de la glande mammaire; mais la forme et le degré de la maladie variaient. Le sang se rencontrait particulièrement dans les formes ramollies, avancées, avec commencement de kyste; la sécrétion laiteuse dominait, au contraire, dans les formes assez peu avancées, encore dures. Cet écoulement parait propre à l'hypertrophie mammaire simple : car sur 27 cas dé cancer du sein confirmés, examinés pour la plupart au microscope, pas un seul n'a offert d'écoulement par le mamelon. L'auteur conclut finalement de ses observations que l'écoulement du mamelon est un symptôme fréi|ueDt de l'hypertrophie partielle de la mamelle, et que son existence est d'un pronostic favorable dans les tumeurs du sein.

Vronottîe r\ traîtomont det tmneurt des mamellei en général.

Ces tumeurs sont humorales ou solides. Les tumeurs humorales ne sont jamais graves; les tumeurs solides le sont le plus souvent. Ainsi, la fluctuation bien constatée est un signe des plus favorables ; elle révèle un abcès ou un kyste, et les deux appartiennent aux tumeurs bénignes. Il est bien entendu qu'on ne confondra pas avec la fluctua* tion l'élasticité ondulante de l'encéphaloïde.

Parmi les tumeurs dures , il en est d'essentiellement bénignes : ainsi l'hypertrophie simple de la glande, qu'elle soit générale ou partielle, celle du lissu cellulaire, qui forme la tumeur mammaire chronique. Je considère comme moins bénignes les tumeurs tuberculeuses , car elles marchent ordinairement avec une autre dégénérescence du sein, ou bien il y a dans les autres régions, au cou, à l'aisselle, des tumeurs de môme espèce; la constitution est ordinairement détériorée, et tout porte à croire que les poumons sont tuberculeux. Je ne sais pourquoi M. Velpeau range parmi les tumeurs bénignes la dégénérescence buCyf^use^ puisque l'expérience lui a prouvé qu'elles récidivent et causent la mort.

Les vraies tumeurs malignes sont les dégénérescences cancéreuses; celles qui le sont au plus haut degré sont les encéphaloïdes.

En passant en revue et en décrivant les diverses tumeurs du sein, je n'ai jamais négligé de faire ressortir les indications qu'elles présentaient. Voici leur thérapeutique en général. La distinction en tumeur bénigne et en tumeur maligne, distinction toute pratique, servira ici à faire la part du régime, du traitement médical et du traitement chirurgical.

On a conseillé une diète des plus sévères, ce qu'on a appelé cura famis. Quelquefois on a ainsi fait disparaître des tumeurs bénignes, ralenti la marche du amcer; on a pu affaisser une tumeur maligne, diminuer son volume; mais jamais elle n'a complètement disparu sous l'influence de cette diète qui d'ailleurs peut avoir des inconvénients et même des dangci'Sj car un aU'iiiblit ainsi lu conslllulion.

PRONOSTIC KT TRAITEMENT DBS TUMEURS DBS MAUBLLES. 811

Les émimons sanguines iront pas eu d'autres résultats. J'ai vu , dans un hôpital de la capitale , employer les émissions sanguines avec opiniâtreté; sangsues en grand et en petit nombre , saignées répétées, pommades fondantes de toute espèce avec ou sansxompression. Quand, par exception, c(^ moyens ont réussi, c'est qu'ils étaient dirigés contre des tumeurs bénignes; c'étaient des hypertrophies, des indurations, avec ou sans névralgie; c'étaient des tumeurs adénoïdes, des kystes ou des abcès chroniques. Ce sont aussi de pareilles tumeurs qui ont été guéries par les pilules de cigué, les préparations arsenicales, l'iode, les opiacés, etc. Ainsi on ne devra pas négliger les moyens médicaux, les topiques fondants, car c'est toujours rendre un grand service à un malade que de lui faire disparaître une tumeur bénigne sans opération. On doit même tenter ces moyens contre les tumeurs malignes, puisque quelquefois on peut ainsi diminuer leur volume, et les rendre plus mobiles, et partant plus opérables. Mais on se gardera de promettre une guérison quand le volume seul de la tumeur aura un peu diminué, quand seulement son atmosphère celluleuse engorgée aura été rendue un peu plus souple, aura été plus ou moins affaissée.

De nos jours, la compression a été employée et prônée par un praticien d'une grande réputation, auquel je dois opposer une autorité. Je choisis donc le praticien qui a le plus répandu, le plus employé la compression comme moyen thérapeutique dans presque toutes les maladies chirurgicales : voici ce que dit M. Velpeau dans l'article déjà cité (1) :

(c Une ressource que, pour mon compte, j'eusse été très disposé à mettre en usage, c'est la compression, vantée autrefois par Young (2), et blâmée en 1809 par Gh. Bell, au nom des chirurgiens de l'hôpital de Middiesex. La compression, comme remède des tumeurs cancéreuses du sein, était complètement oubliée en France, lorsque H. Récamier (3) a tenté de la remettre en vogue il y a quelques années. Les expériences auxquelles je me suis livré, les observations assez nombreuses que j'ai recueillies, d'accord avec les données théoriques sur ce sujet, m'ont pleinement convaincu qu'elle est plutôt nuisible qu'utile dans les tumeurs positivement cancéreuses , avantageuse dans les cas d'hypertrophie simple, pouvant dissiper aussi quelques kystes, quelques dégénérescences phlegmasiques, quelques tumeurs fibrineuses, tuberculeuses ou laiteuses ; elle n'a aucune puissance contre les dégénérescences ligneuses ou fibro-squirrheuses, contre les tumeurs de mauvaise nature. En général, aucune des nombreuses observations rapportées par M. Récamier, dans son livre, n'est assez concluante pour infirmer cette proposition, pour altérer en rien la doctrine professée par Bayle, et que H. Gayol

(1) Article M amellk du Dictionnaire de médecine ea 30 volumes, ooav. édit.

(2) New mode of pression f etc. Lood., 1818.

(3) Hecherches sur le trcUtemeni du cancer , etc. Pari)», 1829, 2 \oL ia-H.

812 UALADIKS DES MaMKLLKS CUEZ LA FKMMB.

vient encoro de discuter longuement (i). L'erreur vient sans douta ici, d'abord de ce qu'on a confondu avec les sguirrhes et les encépAaUndes^ etc., des tumeurs de toute autre nature ; ensuite de ce que la compression, aplatissant, diminuant ep effet les tumeurs du sein, aura plus d'une fois permis de les réduire à un volume peu considérable, et le dégorgement des tissus voisins a fait croire à une guérison réelle. Au total donc, les émissions sanguines, soit générales, soit locales, les topiques émollientsou résolutifs, le régime le plus affaiblissant possible et les médicaments internes de toute sorte, seuls ou associés à la compression, sont complètement incapables do guérir les tumeurs cancéreuses du sein. 11 importe môme d'ajouter qu'alors ces moyens nuisent véritablement, en ce que, altérant plus ou moins la santé générale, ils donnent plus de prise au mal sur la constitution de l'individu. » Ceci est exagéré.

La disparition complète des tumeurs malignes est donc impossible, et celle des tumeurs bénignes ne s'opère pas toujours, quelle que soit l'habileté avec laquelle on les traite. Hais pour ces dernières, c*est-à*dire pour les tumeurs bénignes, restent des recours qui réussissent souvent, savoir: la destruclion, \ ablation : tandis que, pour le vrai cancer, un succès complet, c*est- à-dire une guérison sans récidive, est une bien rare exception: aussi s'est-on demandé si l'on devait opérer quand le cancer est réellement constaté. Je vais revenir sur cette question.

opérations motivéet par let maladief det mamellet.

L'importance et la gravité de ces opérations est en rapport avec le pronostic des maladies du sein que je viens d'étudier. Â ce point de vue, je les ni divisées en deux principales catégories : 1"^ les tumeurs humorales; 2*" les tumeurs non humorales ou solides.

l*" Dans la première catégorie se trouvent les abcès et les kystes. Je ne décrirai pas ici la médecine opératoire des abcès; elle est tout élémentaire et expos(';e avec détail dans le premier volume ; de plus, quand il a été question des suppurations du sein, je suis revenu sur quelques particularités relatives aux organes sur lesquels on avaità opérer. Quant aux kystes, on les traitera, comme toutes les cavités closes, par la ponction, l'incision, l'injection plus ou moins irritante, enfin, par les moyens que je décrirai avec détail quand il s'agira de l'hydrocèle : seulement, ici, le kyste peut avoir des parois tellement épaisses, tellement difficiles à réunir et à effacer, qu'on se trouve quelquefois dans la nécessité de procédera l'extirpation de la tumeur; quelquefois même l'extirpation du sein peut être indiquée ; c'est quand le kyste est dans la glande elle-même et que cet organe a été fortement compromis.

2*^ La seconde catégorie renferme les tumeurs non humorales, les tu-

■J) Clin.que mcdicak, Pî^ris, 1833, in-8, y. 331.