OPÉRATIONS MOTIVÉES PAR LES MALADIES DES MAMELLES

meurs solides, do moins dans leur première période. Ces tumeurs sont divisées en deux classes: ce sont des tumeurs bénignes ou malignes; bénignes, quand elles nesont formées que par une hypertrophie, un engorgement chronique ou la reproduction d'un tissu qui a des analogues dans réconomie : ainsi ce qu'on a appelé la tumeur mammaire chronique ou adénoïde, les tumeurs cartilagineuses, osseuses. Ces tumeurs préoccupent souvent beaucoup les malades ; elles peuvent être le siège de quelques douleurs; par un développement considérable, elles peuvent gêner ou irriter comme corps étranger, mais elles n'infectent pas l'économie comme les tumeurs malignes. De sorte que les tumfurs bénignes pourraient être complètement négligées par la médecine opératoire ; quand d'ailleurs celle-ci est appelée à agir sur elles, quand enfin l'extirpation est indiquée, les résultats sont toujours plus satisfaisants: 1*" parce que souvent le sein peut être épargné, l'opération est alors moins grave ; 2** parce que, la maladie n'ayant pas des ramifications en dehors de la région, on n'est jamais obligé dVn sortir, et, par exemple, d'étendœ les incisions jusqu'à l'aisselle ou d'en pratiquer après coup dans celte région ; 3* parce que la constitution étant généralement en bon état, la femme d'un ftge peu avancé et sans aucune diathèse, les accidents primitifs et consécutifs, surtout la récidive, sont moins à craindre.

Les opérations qu'on pratique principalement pour les tumeurs ma« lignes sont la cautérisation ou l'extirpation laquelle consiste le plus souvent en l'ablation complète du sein. Ces opérations étant des plus graves, je dois revenir encore k la pathologie des tumeurs du sein, pour y puiser ce qu'on appelle dans les écoles les indications et les contre-indications, c'est-à-dire des préceptes qui puissent diriger les déterminations du jeune praticien dans une occurrence si grave.

Indication» et contre - Indicatlono de Topërotion du cfinccr de lo mnnicllc. — L'âge peu avancé de la malade, la régularité de la fonction menstruelle, l'origine du cancer pouvant être rapportée à une cause externe, l'absence dans l'histoire des causes de parents cancéreux, le peu d'ancienneté de la maladie, le volume modéré de la tumeur, un peu de mobilité, l'absence d'un développement morbide des ganglions de l'aisselle, peu de tissu cellulaire graisseux autour du sein : voilà des circonstances qui sont favorables au succès de l'opération, et qui peuvent être considérées comme des indications. Les circonstances opposées peuvent donc être considérées comme des contreindications. Cependant on irait trop loin si on les considérait d'une manière absolue; ce serait donc s'exposer à de nombreux mécomptes si l'on croyait que les premières considérations assurent toujours le succès, tandis que l'insuccès est inévitable quand on opère un cancer sur un sujet qui présente les contre-indications indiquées. Il faut donc entrer ici dans des détails et envisager la question tout à fait au point de vue pratique. Je vais par conséquent examiner ce (\ui h Iml ^ V^.m\^vccv^^

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de la tumeur, à son volume et à l'approche de Tàge critique ; puis j'apprécierai les complications formées par l'engorgement des ganglions aiillaires, Tulcéralion, la multiplicité des tumeurs cancéreuses, les adhérences, la récidive; enfin, je vais discuter les principales contre-indications.

Une femme qui a une tumeur ancienne et volumineuse au sein, si elle touche à l'âge critique ou si elle éprpuve quelque dérangement dans l'écoulement des règles, cette femme ne devrait pas être opérée, surtout si la tumeur a envahi toute la mamelle, s'il y a ulcération et engorgement des ganglions axillaires. Hais prises à part, isolées, ces diverses circonstances ne contre-indiquent pas l'opération d'une manière absolue, pas plus que la mamelle aplatie et d'une consistance pierreuse, pas plus que le mamelon rentré, pas plus que l'antécédent de parents cancéreux, circonstances qui, selon Boyer et ses élèves, ne permettent de concevoir aucune espérance. Quant à Tengorgemeut des ganglions axillaires, cette circonstance ne doitôtre un véritable obstacle qu'autant quecesganglions seraienten très grand nombre, très volumineux, situésà une telle profondeur qu'il deviendrait impossible de les emporter tous sans exposer la malade à la lésion de gros vaisseaux, ce qui fait supposer que quelques ganglions se perdent derrière la clavicule. Cette difticulte même est levée par quelques opérateurs qui considèrent souvent cet engorgement comme produit par une inflammation chronique et non par une dégénérescence cancéreuse. Ils laissent alors ces ganglions, et espèrent que, seulement produits par l'irritation, les engorgements pourront se résoudre après l'opération.

Pour ce qui est de l'ulcération du cancer, déjà Lecat avait démontré par un fait remarquable que cette circonstance n'était point un obstacle insurmontable à la guérisou. Le cancer opéré s'était propagé jusqu'aux côtes; la plaie mit quatre-vingts jours à se cicatriser. La publication déco fait eut lieu cinq mois après la guérisou complète de la plaie. Ues faits de cette nature se sont reproduits depuis.

La pluralité des tumeurs est encore une très forte contre-indication, mais elle ne doit pas être plus absolue que les autres : seulement, ici, pour opérer avec conscience, il faut être dans la possibilité d'attaquer toutes les masses cancéreuses. Ainsi, Foubert a pratiqué avec succès sur la même femme l'amputation simultanée des deux mamelles, et cependant un de ces organes était squirrheux ; l'autre était de plus ulcéré.

Les adhérences de !a tumeur, soit à la peau, soit aux muscles, ceb deux circonstances rendent le pronostic très défavorable et doivent singulièrement connnander rhésilation. Je crois que si. l'on a la conviction que la maladie s étend aux intercostaux ainsi qu'aux os de la poitrine, bien que quelques opérateurs hardis n'aient pas reculé aiors devant l'ablation des côtes et même de la plèvre, je crois qu'on fera toujours mieux de s'abstenir.

Après l'opération, la vécldv\e. est le fait le plus général, le résultat le

OPÈRATIOHS UOTIVBBS PAR LBS MALaDIIS DBS llAlfKLLES. 813

plas fréquent. Le cancer se reproduit en effet là où il a existé d'abord ou ailleurs. On a ajouté qu'alors sa marche vers une terminaison funeste était souvent plus rapide. La conclusion de ce fait si malheureux a été pour de grandes autorités le rejet de toute médecine opératoire. C'était déjà l'opinion d'Hippocrate, de Celse, de Galien , opinion qui a eu des représentants dans toutes les époques modernes, et qui nous a été transmise directement par Boyer, lequel, par parenthèse, opérait assez souvent pour de véritables cancers du sein.

Mais dans la question de la récidive, on a mêlé des éléments qui l'ont singulièrement obscurcie, ce qui fait qu'elle est entendue très différemment par les praticiens. Par exemple, après une extirpation d'une tumeur cancéreuse, l'affection reparaît : eh bien ! croit-on qu'il y a alors toujours récidive? Hais plus d'une fois, si vous assistez à l'opération , TOUS pourrez constater que la totalité du cancer n'a pas été enlevée t on a laissé sur place un germe qui s'est développé. Croyez-vous avoir complété l'opération quand , pour une affection du col de l'utérus » vous n'avez enlevé qu'une portion de cet organe? et quand, après une pareille opération, surviendra un autre cancer au corps de la matrice^ pourrez-vous considérer ce retour comme un accident identique avec la récidive qui arrivera quand tout le mal aura été réellement enlevé? lieu est de même du cancer du sein, quand on croit qu'il n envahit pas toute la glande et qu'on ne la sacrifie pas en entier; on s'expose alors à voir arriver une autre tumeur cancéreuse qui ne constitue pas une véritable récidive dans le sens que je donne ici à ce mot. Même quand on a sacrifié toute la glande, s'il s'agit d'un cancer rameux^ on peut avoir laissé un filon cancéreux qui s'est dérobé au bistouri.

On a voulu résoudre la question de la fréquence des récidives par des chiffres. Si l'on désire savoir ce que la statistique peut quelquefois produire, on n'a qu'à comparer les résultats obtenus par A. Monro et ceux de MacFarlane. Le premier dii que, sur 6i cancers qu'il a pu extirper, U malades seulement ont éprouvé des récidives. Mac-Farlane^ au contraire, cite 30 opérations pratiquées par lui et 80 par ses amis^ et sur ce grand nombre, aucune guérison définitive. Je crois, pour ma part que la question de savoir si les récidives sont fréquentes, quand on a opéré pour un véritable cancer, je crois que cette question est depuis longtemps résolue affirmativement, et qu'il n'y a plus à la poser. Ce qu'il faudrait plutôt chercher à savoir, c'est si ces récidives, c'est-àdire si la naissance ou le développement d'un second cancer est hâté par Topération. Eh bien, encore ici, il faut distinguer. U est certain que, sous ce rapport, il y a une grande différence entre les résultats consécutifs d'une opération faite pour un cancer encéphaloîde et ceux d'une extirpation d'un cancer squirrheux. Dans le premier cas, on peut très souvent voir renaître l'affection avant la cicatrisation de la plaie ; tandis que, pour lesquirrhe, il faut ordinairement beaucoui; !}luA U^^xici^.

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Pour le cancer squirrheux même, il y a une différence pour le temps que la récidive met à éclater entre la tumeur qui est opérée au moment de sa naissance et celle qui est opérée quand le ramollissement a eu lieu. Il y a même une différence pour le théâtre de la récidive selon l'espèce de cancer. La récidive s'observe dans la cicatrice de la plaie, principalement après les extirpations des tumeurs squirrheuses, et lorsqu'on a laissé une portion du tissu malade, ou bien le mal se reproduit dans un point plus ou moins éloigné, l'autre mamelle, l'aisselle, la peau delà poitrine, un organe intérieur ; ces dernières récidives sont plus à craindre après l'extirpation des tumeurs encéphaloïdes enlevées surtout pendant leur période d'ulcération. Mais enfin la guérison peut-elle être radicale? Après une opération faite à temps, complète, bien exécutée, peut-on espérer que la récidive n'aura pas lieu? Je crois qu'on peut l'espérer, et on peut l'admettre dans les deux hypothèses sur i'étiologie du cancer. S'il est d'abord local, en l'opérant de bonne heure on empêche sa propagation et l'on met la malade dans les circonstances les plus favorables pour éviter la récidive ; si le cancer est le produit d'une diathèse, comme toutes les diathèses, celle-ci peut s'épuiser sur une région. Là, le reste de la diathèse peut être enlevé par le chirurgien, du premier coup, ou après plusieurs opérations si la diathèse n'était pas complètement épuisée quand on a pratiqué la première extirpation. D'ailleurs les faits ont parlé ; il en est (à la vérité, ils sont extrêmement rares) qui prouvent qu'une opération pratiquée pour un véritable cancer n'a été suivie d'aucune reproduction cancéreuse, et cela chez des malades observées depuis plus de dix ans.

Cautérisation des tdmburs des mamelles.

Aujourd'hui, le cautère actuel n'est plus employé par les vrais chirurgiens. On fait encore usage des caustiques, tels que la poudre de Rousselot, la pâte du frère Côme, celle de Vienne, celle de Zing, le mélange de charpie et d'acide nitrique (1). On s'en servirait si la malade avait un éloignement invincible pour le bistouri , si le cancer était sous la forme, d'une plaque qui nécessite une destruction de la peau aussi étendue que celle des tissus sous-jacents ; quand le cancer est ulcéré et que l'ulcération est aussi large que la couche indurée qui l'a fournie; si, après l'opération, restent quelques points indurés, d'où s'élèvent des végétations fongueuses. Dans tous ces cas, selon l'épaisseur du caustique, en se servant, par exemple, de la pâte de Vienne ou de celle de Zing, on peut, en très peu do temps, aller jusqu'aux profondeurs que le bistouri aurait atteintes, et quelquefois on a l'avantage de voir plus tôt

(1) Voyez dans les Prolégomènes du premier volume la composition et le mode d*applicâtioa de ces caustiques.