LÉSIONS ORGANIQUES DES PAUPIÈRES

Les paupières peuvent être le siège de toutes les lésions organiques dbservées ailleurs. Je dirai d'abord un mot des tumeurs enkystées, et je parlerai ensuite de l'encanthis, que je place ici parce qu'il me serait difficile de le placer ailleurs, et surtout parce que les opérations motivées par cette espèce de tumeur peuvent être décrites avec celles qui sont indiquées par les véritables lésions organiques des paupières. Je terminerai par un courti exposé du cancer de ces voiles organiques.

Tomeurfl enkysléei •

Ce sont de petites loupes dont le kyste est plus ou moins épais, plus ou moins adhérent. Quand elles adhèrent au cartilage tarse, elles ne sont pas mobiles ; autrement elles jouissent d'une certaine mobilité.

Ces tumeurs se forment sans cause connue ; c'est quelquefois le développement d'un follicule dont l'ouverture a été oblitérée; ce peut être anssi une hypertrophie du tissu cellulaire de la paupière. Aucune inflammation ne les précède, rien ne les annonce. H. Marchai a établi une division importante de ces tumeurs enkystées ; les unes, muqueuses, appartenant à la face interne de la paupière, doivent être attaquées de ce côté; les autres, cutanées et externes, doivent être opérées sans soulèvement de la paupière. Quand elles ont un certain volume et qu'elles marchent vers la membrane muqueuse, elles gênent les mouvements de l'œil et des paupières; et si ce volume est considérable, elles peuvent fenrerser ces voiles.

Hk MALAOIIS DI8 PÀUPlttlS.

Il s'agit d'une tumeur de Tangle interne de la paupière ; de là encûnthis, qui signifieangle. C'est une maladie delà caroncule lacrymale et du repli muqueux semi-lunaire qui représente la membrane clignotante, troisième paupière de certains oiseaux. Ce n*est donc pas tout à fait arbi* trairement que je décris les tumeurs de cet organe particulier avec celles de la paupière. D'ailleurs les maladies de la caroncule lacrymale sont trop peu nombreuses pour mériter un chapitre à part; ici je les crois mieux qu'ailleurs. Je dois dire cependant qu'il est de^ chirurgiens qui ont décrit Tencanthis en parlant des maladies de la conjonctive.

L'encanthis est une maladie rare ; elle a été très peu observée par les chirurgiens anglais, tandis que les Allemands etScarpa en donnent des descriptions assez étendues pour faire supposer qu'ils l'ont vue souvent. L'encanthis serait-il plus rare en Angleterre qu'ailleurs? En France il n'est pas fréquent. Pendant six ans d'observations dans les hôpitaux de Paris, je n'en ai vu qu'un exemple à la clinique de Dupuytren. M. Velpeau dit en avoir rencontré un exemple au mois de décembre 1817 ; c'était chez une jeune fille de six ans.

L'encanthis peut être inflammatoire : alors il est presque toujours dA à un corps étranger enfoncé dans la caroncule qui alors s'enflamme, se développe, rougit et suppure. La tumeur peut être due à l'hypertrophie de ce corps qui s'est développé ainsi que le repli muqueux semi-lunaire. Des tumeurs enkystées avec ou sans hydatide peuvent se développa* dans la caroncule et acquérir un volume considérable, car elles peuvent dépasser celui d'une pomme. Des concrétions calcaires sont quelquefois rencontrées dans la tumeur; ce cas est rare; c'est alors l'encanthis cnlculeux admis par Monteggia. On peut trouver dans la tumeur le corps étranger qui, implanté sur la caroncule, a donné lieu à sou développement. L'inflammation qu'il a suscitée a pu ne pas être assez vive pour produire son élimination. 11 a donc séjourné dans la caroncule et produit une subinflammation qui n'a fait qu'augmenter son volume et sa consistance. On distingue encore un encanthis fongueux qui est dû à des ophthalmies répétées ou à des ophthalmies gr^\e^ puruleniei. Il semble formé par une agglomération de ces bourgeons charnus luxuriants qu'on observe sur les plaies. Cet encanthis peut être guéri et est bien moins grave que le suivant.

. La tumeur peut passer par toutes les phases du cancer; apràs avoir été squirrheuse, elle se ramollit, s'ulcère, etc. Demours en a représenté un beau cas dans son ouvrage.

La caroncule lacrymale, plus volumineuse qu'à l'état normal, doit nccossai renient produire les phénomènes d'un corps étranger interposé

KNCANTUIS. 315

entre les paupières : une douleur à Tangle interne de l*œil, surtout quand le malade rapproche les paupières, de la rougeur, du larmoiement, soit parce que les larmes sont plus abondamment sécrétées, soit parce que les points lacrymaux étant comprimés, l'absorption des larmes est impossible ; au lieu donc de passer dans le sac lacrymal, elles sont versées sur la joue.

Le plus souvent Tencantbis inflammatoire se termine par résolution. La caroncule revient à son état normal après une sécrétion muqueuse qui dure pendant quelque temps. Il arrive aussi qu'au lieu de pâlir, la tumeur rougit davantage; il apparaît alors à la partie inférieure de la tumeur un point jaunâtre ou blanc : c'est là qu'elle va s'ouvrir; là va naître un ulcère d'abord à fond grisâtre, d'où s'élèvent i^arfois des fongosités rouges et molles prenant quelquefois un grand développement. Quelquefois l'ulcère envahit et détruit toute la caroncule lacrymale, ce qui peut donner lieu à une difformité et un épiphora incurables.

La rapidité du développement de l'encanthis inflammatoire^ la nature de la douleur qu'il fait naître, son aspect phlegmoneux le feront distinguer des autres encan this.

On pourrait encore le confondre avec une hydropisie du sac ou certaines tumeurs lacrymales. Hais l'encanthis n'est jamais fluctuant, et la compression ne peut vider la tumeur ni par le nez ni par les points lacrymaux.

D'ailleurs la guérison de l'encanthis est rapide et assurée quand une fois la cause de l'inflammation est enlevée. Cependant on se rappellera ce quej'aiditdes suites de la destruction complète de la caroncule.

Ce que l'on a appelé encantbis fongueux ou sarcomateux simjile n'est qu'un développement morbide ou une hypertrophie des glandules dont le groupe forme la caroncule lacrymale. Il peut être une suite de l'encanthis inflammatoire ou se développer spontanément.

La tumeur offre alors l'aspect d'une framboise ; elle est en effet mamelonnée et rouge. En se développant encore, la tumeur perd ce caractère : il parait que le tissu cellulaire qui réunit les glandules, participant luimême à l'inflammation, se gonfle à son tour et atteint le niveau des bourgeons formés par les glandules, ce qui égalise la tumeur. La membrane clignotante se prend aussi; elle s'épaissit, et quand l'encanthis fait encore des progrès, il s'avance sur la conjonctive et va quelquefois jusqu'à l'union de la cornée opaque avec la cornée transparente. Quelquefois il envoie un prolongertient sur chaque paupière, ce qui forme une queue d'hirondelle; quelquefois il se développe réellement des bourgeons charnus, de vraies fongosités, prenant une forme polypeuse et simulant, selon Travers, les caroncules myrtiformes qu'on rencontre à l'entrée du vagin des femmes qui ont usé du coït. Selon Scarpa, ces végétations débordent les paupières, ont un pédicule et pendent quelquefois sur la joue.

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Il n'en «it pas de même des antres formes. LlnfliMiilif se résoot <^f nairement quand le corps étranger qnî Ta prodvite a clé enlevé ; sll se forme ane nlcération, nous avcms tu qu'elle se bornait loat entière à la caroncule ou qu'elle renvabissait ; dans œ dernier cas, il resMe une infirmité. Quand une tumeur enkystée ou fongueuse simple forme l'encantliis, toutes les chances sont pour la réussite si Ton tenle une opération.

On ne s'y résoudra cependant qu'après avoir essayé des moyens plus doux. Osont ordinairement les moyens locaux employés contre lesconjonctivit#« clironii(ues ; et môme, dans le début de l'encauthis inflammatoire, les cataplasmes avec des pommades, leslotions avec la décocticmdes feuilles de mauve réussissent. Plus tard les sangsues appliquées sur la tumeur, les ajllyrcs astringents : sulfate de zinc, nitrate d'argent Enfin, on use des moyens les plus utilement employés toutes les fois que Toplithaimie va prendre une forme chronique ou l'a déjà revêtue.

Oaiio«r des paupières.

Lo cancer de Vœi\ peut commencer par les paupières, comme celui de la verge est souvent une extension d'une maladie du prépuce ; mais ce (|ul est exception pour l'œil est la règle pour la verge.

Les tumeurs dos paupières peuvent avoir primitivement le caractère squirrheux ou lo rev<Hir par la suite. Ainsi, oa voit des tumeurs des paupières qui sont (robord très dures, inégales, recouvertes par une peau livide; elles sont très lentes dans leur développement. Quelquefois ce sont des endurcissements des paupières dus à des hiépharites répétées ou des tumeurs par dépl^t de lymphe plastique ou d'une matière stéatomateuse qui deviennent inégales, livides, très dures, qui passent enfin au s(|uirrhe. C«ette transformation s'observe surtout chex des individus cachectiques, ohox lesquels la i^t^solution est si rarement franche et com-

CAMCBR DES PAUPIÈRES. 317

plète, et ce sont ordinairement les bords des paupières qui sont le plus souvent frappés de cette induration qui dégénère.

Il n'est pas facile de distinguer lesquirrhe de l'endurcissement simple des paupières, encore moins de saisir le moment où celui-ci dégénère. On n'a pour cela qu'une circonscription, une dureté plus prononcée de Ja tomeur, puis les inégalités, les vaisseaux variqueux environnants. Quand les douleurs s'avivent, quand elles sont lancinantes et que la fonte et l'ulcération se prononcent, il n'y a plus de doute.

On a constaté que des irritations répétées sur des tumeurs bénignes de la paupière pouvaient les faire dégénérer, ce qui doit nous rendre très pmdents dans l'application des topiques qui ont la réputation de fondre ces tumeurs, et qui, la plupart très irritants, les enflamment et hâtent ainsi leur dégénérescence.

Quelquefois la tumeur prend un volume très considérable avant d'être atteinte par l'ulcération; parfois, au contraire, elle est très petite, et déjà elle s'ulcère. Cette ulcération est inégale, elle bourgeonne fortement et rend un ichor fétide. Pour les tumeurs squirrheuses et pour les indurations simples, il vaut mieux s'abstenir de tout topique ; car ou ils sont inîpuissants, ou ils hâtent la dégénérescence cancéreuse ; et même quand il ne s*agit que d'une induration simple, on fait bien de s'abstenir de toute opération tant qu'elle n'a aucune tendance à dégénérer; mais dès que cette tendance se prononce, on doit enlever la tumeur. Ici, les caustiques sont généralement rejetés : la proximité de l'œil, la difficulté de borner leur action, les cicatrices qu'ils laissent, lesquelles peuvent produire une difformité, telles sont les raisons qu'on fait valoir contre ces moyens.

D'ailleurs, il est des cancers des paupières qui se développent dans lepaisseur même de ces voiles, et qui laissent la peau intacte : or, par le caustique on est obligé de sacrifier cette membrane, tandis que le bistouri peut la conserver. J'ai observé une tumeur méianique de la paupière inférieure qui paraissait parfaitement limitée. Un confrère, qui avait trop cédé à l'esprit méticuleux du malade, voulait la brûler. Je fus d'avis de pratiquer l'extirpation ; ce ne fut pas sans peine que je parvins à décider le malade à accepter le bistouri. Nous eûmes bientôt à nous féliciter tous de l'insistance que j'avais mise à rejeter la cautérisation ; car, après avoir découvert le corps de la tumeur, nous aperçûmes une traînée, une espèce de queue qui se dirigeait du côté de la pommette, et que nous poursuivîmes pour l'enlever complètement. Il est évident que par la cautérisation nous aurions laissé cette traînée, qui aurait été un germe de récidive.

Opérationf motivéei par lei létîoiis organique! des pMipîèref .

Ces opérations sont soumises aux principes généraux de médecine opératoire exposés dans le tome V*, page UliU et suivantes. Ici ce sont

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surtout les moyens qui détruisent ou enlèvent la tumeur qui sont le plus souvent employés, soit isolément, soit combinés ensemble.