STRABISME

OpératioB ooatre le strabûme.

Cette opération consiste dans la section ou la résection d'un ou plusieurs muscles de Tœil. Ordinairement on n'en coupe qu'un , et c'est celui du côté de la déviation. Ainsi le muscle droit interne pour le strabisme convergent, le droit externe pour le strabisme divergent.

Dans un livre qui ne doit reproduire que le côté digne et utile de notre art, je m'abstiendrai de dire toute Thisloire de cette opération. Yoici les documents et les noms que l'élève retiendra. Stromeyer publia le premier son procédé opératoire en 1838, dans un livre écrit en allemand : il vit, dans la déviation de l'œil, l'effet d'une rétraction muscolaire. L'identité étiologique le conduisit à l'identité opératoire, il proposa donc la ténotomie. La méthode de ce chirurgien resta ignorée pendant toute une année en Angleterre et même en France ! Elle tut importée chez nous en 1839 (1). Bientôt le bruit court à Paris que Dieffeobach vient d'appliquer cette méthode sur le vivant et avec succès. Mais en février 18/iO, aux soupçons succède la réalité. En effet, une lettre de Dieffenbach lui-môme, adressée à l'Académie des sciences, contient les relations de plusieurs succès. Celte lettre est suivie d'une autre communication qui relate, outre de nouveaux succès, des détails opératoires qui ouvrent la voie dans laquelle se sont précipités une foule d*inventeurs de choses parfaitement trouvées, et dont les chroniques chirurgicales doivent seules conserver les noms et les actes avec une part généreuse de ridicule et de blâme.

IIÉTHODBS OPÉRATOIRES.

A ceux qui auront lu une description convenable et surtout qui, ayant TU opérer une seule fois, se seront livrés à quelques exercices sur le cadavre, cette opération paraîtra d'une grande simplicité. Il s'agit de découvrir et de couper des muscles dont on connaît la position. J'ai montré leur insertion antérieure (voyez la figure 297, à TAnatomie), pour que l'opérateur les revoie avant de commencer. Trois temps principaux composent toute la méthode :

1« Avant tout, il faut tenir les paupières immobiles et écartées, et découvrir le plus possible le globe oculaire. On y parvient avec les deux crochets que la figure 299 représentera au moment de leur application, ou avec un dilatateur des paupières à ressort, comme celui qui est représenté figure 298.

(1) Annales d'ocuUstiquet t. XI, p. &4, et ces Annales parlaient d*iprès aoe feuille de BerUn, Saehiitehe Cm^tral-'Mtung.

Vl MALADIES DU GLOBB OCULAIRE.

2** Après avoir fixé les paupières, il faut fixer l'œil et le diriger de manière que le muscle soit le plus à découvert possible. On y parvient avec des crochets aigus, des érignes, comme on en voit figure 299.

3" Dans le troisième temps, il faut d'abord mettre le muscle à nu. Les deux crochets ou deux pinces pourront former un pli aux enveloppes du muscle, comme on fait un pli à la peau quand ou veut découvrir avec précaution un organe qu'elle recouvre. Les deux membranes qui recouvrent le muscle sont : l*" la muqueuse oculaire ; 2° une lame fibreuse. On peut les inciser toutes deux d'un coup, soit avec un bistouri, soit avec des ciseaux, ce qui est plus prudent. Il vaut encore mieux couper en deux fois les deux enveloppes. Le muscle doit être bien dénudé, bien embrassé par le crochet et coupé com))létemeut sans laisser une de ses fibres. D'ailleurs voici la méthode primitive, qui est encore la meilleure.

Méthode ordinaire. — C'est celle qu'on peut rapporter à Stromeyer et à Dieffenbach.

Seeiion ilu muscle droit Interne de rœiî. — Côté droit. — Les instruments nécessaires sont : un élévateur de Pellier, iin crocdet double mousse, supporté par une tige simple, pour abaisser la paupière inférieure, deux petits crochets aigus pour saisir la conjonctive, une paire de ciseaux courbes sur le plat pour l'incision de cette membrane, un crochet mousse simple pour glisser au-dessous du muscle qui sera coupé avec les mêmes ciseaux qui ont servi à faire la section de la conjonctive. t)ans la boite à opération se trouve encore un petit crochet aigu double, que l'opérateur réserve pour les cas où, comme dans l'essai de M. PauU, l'œil se tournerait convulsivement en dedans, et provoquerait, par ce mouvement,' la déchirure de la conjonctive déjà saisie par ce crochet simple ; dans ces circonstances, il implaiite ce crochet dans la sclérotique, et se rend ainsi maître de l'œil. Une éponge et de l'eau froide complètent l'appareil.

Deux aides suffisent, à la rigueur, quand il s'agit d'un adulte ; quand c'est un enfant, ou un individu des mouvements duquel on n'est pas sûr, il faut plus de deux aides. Le malade est placé, comme pour l'opération de la cataracte, sur une chaise, vis-à-vis d'une fenêtre bien éclairée ; l'opérateur est sur une autre chaise un peu plus élevée, pas tout à fait au-devant du malade, mais un peu de côté. Un des aides se tient derrière le malade et fixe la tôle de celui-ci contre sa poitrine, afin qu'elle y trouve un point d'appui ; un second aide est au-devant de lui, à côté et à droite de l'opérateur. J'ai supposé l'opération sur l'œil droit, et c'est pour un strabisme convergent qu'on va couper le muscle droit interne. Le chirurgien place l'élévateur de Pellier sous la paupière supérieure, et le donne à l'aide situé derrière le malade ; celui-là le prend de la main droite : l'abaisseur de la paupière intérieure est tenu par l'autre aide, qui s'assure en même temps des mains du malade, ou ^bien on se sert de

FIg. 268.

StRAHISUlR, 45

l'iiislrumeiit à ressort que je représente ici (rigure* 396) . Un voit un crodiet a qui représente l'élévateur, b l'abaisseur. Avec cet instrument de X. Velpenu, à la rigueur, on peut n'avoir <|U'un aille. L'opérateur ordonne au malade de porter sou œil en deliors (pour faciliter ce mouvement, il renne ou fait fermer l'œil sain]; alors il implante un petit crochet aigu dans la conjonctive, près delà caroncule lacrymale. Quand l'œil reste con- Tul«vement tourné dans l'angle interne, ce qui arrive assez souvent, l'opérateur prend le crochet de la main gauche, te glisse à plat sur le globe oculaire vers l'angle interne, au - dessous des pau- ''

pières ; après l'y avoir enfoncé à distance convenable, il imprime un l^r mouvement au manche, de manière à inclinerla pointe du crochet en arrière ; puis, saisissant la conjonctive, il peut tirer l'œil en dehors. Ce crochet est tenu parla main

gauche de l'aide situé der- ^'f- ^w-

rière le malade. Le chirurgien implante ensuite son crochet dans la conjonctive, plus prts de h cornée, à la distanced'uneligneet demie de celle-ci, et le tient luimême de la main gauche.

La tigure 3U9 représente ce

temps de l'opération, c'est-

Ji-dire,les implantations des

érignes. La conjonctive étant

alors soulevée en forme de pli par les deux crochets, l'opérateur, armé

de ciseaux courbes, coupe

sur ce pli, et continue ï

donner de petits coups de

ciseaux jusqu'à ce que le

muscle soit à nu, en même

temps qu'avec le crochet

tenu de la main gauche il

porte l'œil un peu plus en

dehors. Il dépose alors les

ciseaux, prend le crochet

mousse, et le glisse entre la

sclérotique et le muscle ; il

dégage ensuite son crochet

aigu al(»a inutile, et prend le crochet mousse de la main t^w:.\\A

flg. 300.

16 MALADIFS Dl f.l.OBE (»r.I]L\IRK.

devenue libre. La figure 300 représente ce temps de l'opération. On voit le muscle mis à nu et soulevé par le crochet Pour terminer, on coupe le muscle sur le crochet mousse, ce qui se fait avec les mômes ciseaux qui ont servi au premier lemps de l'opération. Au même instant, Tœil, comme délivré du lien qui le tenait enchaîné, doit se porter dans sa position normale. On fait ensuite quelques lotions d'eau froide pour enlever le sang, et Ton ordonne au malade d'ouvrir les deux yeux pour s'assurer s'ils sont en parallélisme.

Côté gauche. — Le procédé n'est que légèrement modifié, et l'opération peut se faire également de la main droite. L'aide situé derrière le malade tient l'élévateur de la main gauche et le crochet de la droite ; l'opérateur passe alors son bras gauche transversalement au-devant du front, prend un point d'appui sur cette région, et de in main courbée tient le crochet qui doit porter l'œil en dehors.

M. Phillips (1) opère comme Dieffenbach, mais il résèque une portion du muscle, et il attache une grande importance à cette résection.

H. Velpeau (2) a cru devoir modifier de la manière suivante le procédé de Dieffenbach : Les deux paupières étant préalablement écartées, soit avec un dilatateur des deux paupières, comme celui que j'ai représenté, soit avec un élévateur et un abaisseur ordinaires, ce chirurgien saisit du môme coup ^vec une pince à griffes la conjonctive et le muscle rétracté près de l'attache de celui-ci à la sclérotique ; une seconde pince à griffes est ensuite appliquée sur lu conjonctive, près de la cornée, et confiée à un aide. Une traction légère et en sens opposé de ces deux instruments détermine un repli de la muqueuse oculaire. C est sur ce point qu'avec des ciseaux droits et mousses M. Velpeau divise et la conjonctive, et la portion du muscle saisi par la première pince. Cela fait, pour que la division soit complète et qu'il ne reste aucune fibre capable de reproduire la difformité, il passe dans le fond de la plaie un crochet mousse semblable à celui de M. Phillips, et si cet instrument ramène une portion du muscle non divisée, il la sépare avec des ciseaux.

Seetion des muscles droit externe , droit sui»érieiir , droit Inférieur. — On divise le droit externe pour le strabisme divergent, qui est rare. L'opération est basée sur les principes que j'ai déjà exposés. Maison notera deux points essentiels pour que les premières incisions qui doivent découvrir les muscles soient convenables: 1* le muscle droitexteme s*insère à 9 millimètres de la cornée; donc, c'est un peu plus en arrière que le droit interne ; 2* le muscle se trouve immédiatement

(1) Voyez Tonvrige da doctear Ch. Phillips : De la lénotomie sous^uianée, ou des opéraliont qui $e pratiquent pour la guérison des pieds bots^ du torticolis, de la contradure de la main et des doigts, des fausses ankylosesy du strabisme^ de la myopie, du bégaiement, etc. Paris, idil, p. 227 et suiv.

(2) Annotes de larMrurgie françavie. Paris, 1342, t. IV, p. 318, 385; t. V, p. U.